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8/17/2019 PLANILLA _CRÉDITO _AGROPECUARIO _PN_ II.pdf
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Sello Oficina Receptora
Fecha de Solicitud: / /
SÓLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina Bancaria: Código: Gerente/
Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N°:
DATOS DEL CRÉDITOSector de Inversión: Agrícola-Animal
Agrícola-Pesquero Adquisición de Maquinarias
OtrosAgrícola-Vegetal Agrícola-Industrial Servicios
Especifique:
Monto Solicitado Bs.: Plazo: Forma de Pago y Amortización:Al
Vencimiento Amortización en Cuotas Otros
PLAN DE INVERSIÓNPARTIDAS DE INVERSIÓN UNIDADES APORTE PROPIO
Bs. FINANCIAMIENTO EN Bs.
TOTAL
Nota: Anexar facturas pro forma, presupuestos o cotizaciones que
soporten el plan de inversión señalado.
Las partidas de inversión deben ser desglosadas; ejemplo:
Capital de Trabajo, Maquinarias, Semovientes, etc.
DATOS DEL SOLICITANTEApellidos y Nombres: N°de Cédula de
Identidad: Nacionalidad:
Estado Civil:Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo (a)
Otros:
Grado de Instrucción: Sexo:M F
Condición de la Vivienda:De un Familiar Propia Alquilada
Hipotecada Otros:
Cargas Familiares:
Dirección de Habitación: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/
Urbanización/ Sector) Edificio/Quinta/Casa/Piso/Apartamento
Parroquia: Estado: Municipio: Telf. Habitación: Telf. Celular:
Fax:
Correo Electrónico: N°de Registro Nacional de Prod uctores:
Calificación del M.A.T.: Registro Tributario de Tierras:
Tiempo de Experiencia: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos:
Gastos Mensuales:
DATOS DEL CO-SOLICITANTE / CÓNYUGEApellidos y Nombres: N°de
Cédula de Identidad: Nacionalidad:
Estado Civil:Soltero (a) Casado (a) Divorciado(a) Viudo (a)
Otros:
Grado de Instrucción: Sexo:M F
Condición de la Vivienda:De un Familiar Propia Alquilada
Hipotecada Otros:
Dirección de Habitación: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/
Urbanización/ Sector) Edificio/Quinta/Casa/Piso/Apartamento
Parroquia: Estado: Municipio: Telf. Habitación: Telf. Celular:
Fax:
Correo Electrónico: Nombre de la Empresa: (Donde Trabaja) Cargo
/ Ocupación Actual: Antigüedad:
Dirección de Laboral: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/
Urbanización)
Parroquia: Estado: Municipio: Telf. Oficina: Teléfono: Fax:
Correo Electrónico: Ingresos Mensuales: Otros Ingresos: Gastos
Mensuales:
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INFORMACIÓN SOBRE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓNNombre: (Parcela,
Finca, Hacienda, Hato) Área Total (Hectáreas) Área Explotable
(Hectáreas):
Caserío: Municipio: Parroquia: Distrito: Estado: N°de
Catastro:
Punto de referencia para llegar a la Unidad de Producción:
Regimen de Propiedad Territorial: Privado Terrenos Entidades
Públicas I.N.T.I. Otros
Baldíos Terrenos Municipales Ejidos
Ingresos Anuales (Aproximados): Conducta de Ahorro:
Semanal Mensual Semestral Anual Otro:DATOS DEL PROYECTO
Nombre del Proyecto:
Empresas que conforman el grupo económico:
Breve descripción del Proyecto:
ASISTENCIA TÉCNICA
PropiaNombre y Apellido: N°de Cédula de Identidad:
Profesión:
Nombre de la Empresa: Registro N°: Teléfono:
EmpresaAsesora
Representante Legal: N°de Cédula de Identidad: Teléfono:
Dirección (Avenida / Calle / Esquina / Carrera):
Urbanización: Parroquia: Estado: Municipio:
OBLIGACIONES BANCARIASBanco Tipo de crédito Fecha de
emisión
Fecha de
vencimiento
Tasa de
interés
Monto
otorgado
Saldo a la
fecha
TotalesREFERENCIAS DEL SOLICITANTE
Banco: N°de Cuenta: Ciudad: Teléfono:
Bancarias
Razón Social: Dirección: Teléfono:
Comerciales
Nombre (s) y Apellido (s): Dirección: Teléfono:
Familiares
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Nombre (s) y Apellido (s): Dirección: Teléfono:
Personales
GARANTÍA (S)Tipo de garantía: Hipoteca Inmobiliaria Fianza
Persona Natural Fianza Solidaria Prendaría
Hipoteca Mobiliaria Fianza Persona Jurídica Fianza SOGAMPI
Otras
Descripción de la Garantía: (Sólo en caso de Hipotecarías y
Prendaría)
AUTORIZACIÓN DE COBRANZA DEL SOLICITANTE
Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a realizar
el abono y los cargos o débitos de las cuotas y comisiones que
pudiese generarla aprobación de la presente solicitud de crédito en
la siguiente cuenta:
Tipo de Cuenta: Corriente Ahorro Código Cuenta Cliente:
Nombre del Titular de la Cuenta:DECLARACIÓN JURADA DEL
SOLICITANTE
Manifiesto (amos) que todo los documentos escritos y anexos a la
presente solicitud, son ciertos y comprobables, en consecuencia
cualquier
información y/o recaudo que el Banco del Tesoro, C.A. Banco
Universal en su proceso de análisis e investigación detecte falso,
falsificado o
forjado quedará entendido sobre la resolución sin efectos de
pleno derecho de mi solicitud crediticia y la apertura de
investigación de los órganos
competentes a los fines de establecer las correspondientes
responsabilidades y sanciones, civiles, penales y disciplinarias.
En cumplimiento con
el articulo 321 del Código Penal (Gaceta Oficial N°5.768)
Extraordinario del 13/04/2005.
Firma de Solicitante Firma del Co-Solicitante o CónyugeNº de
Cédula de Identidad N°de Cédula de Identida d
Form.- 0106 (07/2013)
