Faculdade das Ciências Sociais e Humanas

Universidade da Beira Interior

Licenciatura em Psicologia

1.º Ciclo, 3.º Ano – 2º Semestre

Esquizofrenia Paranóide –

Plano de IntervençãoUnidade Curricular:

Introdução aos Modelos e Métodos de Intervenção Psicológica II

Docente:

Carla Sofia Nascimento

Trabalho elaborado por:

Carolina Marques –

Carolina Sá – 31232

Inês Marques – 31232

Patrícia Matos – 31294

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ÍNDICE

Folha

INTRODUÇÃO........................................................................................................................

PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.......................................................................

1-ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE......................................................................................

1.1-ETIOLOGIA.........................................................................................................................

1.2-EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................................

1.3-DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL………………………………………………….10

1.4-MANIFESTAÇOES CLÍNICAS........................................................................................

1.5-TRATAMENTO.................................................................................................................

1.6-CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS..........................................................................................

PARTE II – PlANO DE INTERVENÇÃO...........................................................................

2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS)............................................................

2.2-HABILIDADES SOCIAIS.................................................................................................

CONCLUSÃO.........................................................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................

2

INTRODUÇÃO

A elaboração deste trabalho surge no âmbito da Unidade Curricular Introdução

aos Modelos e Métodos de Intervenção Psicológica II do 3º ano/ 2º semestre do – 1º

Ciclo de Psicologia, lecionada pela docente Carla Sofia Nascimento.

Segundo Hales e Yudofsky (2006), a Esquizofrenia é das doenças mais

enigmáticas dos dias de hoje, que se manifesta na juventude. Os indivíduos que sofrem

desta doença vivem muitos anos com a mesma e sofrem com os seus efeitos, que os

impede de levar uma vida considerada normal, como por exemplo estudar, trabalhar, ter

um grupo de amigos íntimos. Para além dos seus efeitos sobre a pessoa e a respetiva

família, a esquizofrenia é infelizmente considerada como sendo um fardo económico

para a sociedade.

De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranóide é caraterizada

por delírios de perseguição, de grandeza, ou outros como ciúme, místicos ou de

somatização. Os doentes caraterizam com uma atitude reservada, desconfiada,

suspeitando que lhe fazem mal, auto relacionando os acontecimentos e situações do dia-

a-dia como sendo dirigidos para si.

Relativamente aos nossos objetivos específicos consideramos os seguintes:

Aprofundar os conhecimentos teóricos/práticos anteriormente apreendidos, de

forma a reconhecer a importância deste modelo;

Desenvolver competências na realização de trabalhos, com recurso a

metodologia científica;

Reconhecer a importância do trabalho em equipa;

Servir de instrumento de avaliação.

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A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho, assentará no método

descritivo. Para a elaboração do mesmo, recorremos a alguma bibliografia

especializada,

Para terminar, o grupo espera com a realização do trabalho para atingir os

objetivos aos quais nos propusemos.

O presente trabalho foi dividido em duas partes. Na primeira parte abordaremos

a fundamentação teórica alusiva à temática em estudo em que iremos referir o conceito,

a sua etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, tratamento e consequências

sociais. Numa segunda parte abordaremos um exemplo de um plano de intervenção face

à patologia supracitada. A conclusão e as referências bibliográficas servem de suporte

para a realização deste trabalho.

Para a elaboração do mesmo, recorremos a alguma bibliografia especializada,

esclarecimento de dúvidas com a docente Carla Sofia Nascimento, entre outros

documentos pertinentes.

Após uma breve revisão bibliográfica sobre a sua patologia, estudo e pesquisa,

tivemos uma perspetiva desta patologia e de suas consequências.

Para terminar, o grupo espera com a realização deste trabalho consiga atingir os

objetivos aos quais nos propusemos.

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PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1-ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE

Afonso (2002) refere que a Esquizofrenia se caracteriza por distorções

fundamentais do pensamento e da perceção e por emoções impróprias. O transtorno

envolve as funções mais básicas que dão à pessoa normal um senso de individualidade,

singularidade e direção para o próprio. O comportamento pode mostrar-se gravemente

transtornado durante certas fases do distúrbio, levando a consequências sociais adversas.

De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranoide integra-se no

“modelo” mais comum dos esquizofrénicos. Surge em adultos acima dos 25 anos e

apresenta um melhor prognóstico relativamente à sua capacidade a nível profissional e

de autonomia do doente. O seu início pode ser abrupto ou insidioso, podendo surgir da

esquizofrenia do tipo hebefrénica em que a sua propensão é preservar as suas

características ao longo do tempo.

Segundo este mesmo autor, o doente com este tipo de esquizofrenia é

normalmente uma pessoa reservada, desconfiada, suspeita que lhe pretendem fazer mal,

autorelaciona acontecimentos e situações do dia-a-dia como sendo dirigidos para si,

procura defender-se de supostos inimigos, sendo que o isolamento social está

praticamente sempre presente. Apresentam delírios de perseguição, de grandeza ou

outras (ciúme, místicos ou de somatização), normalmente acompanhadas por

alucinações acústico-verbais.

Delírios são desordens primárias do juízo que não podem ser deduzidas de

outras experiências vivenciais, racionais e emocionais; são juízos infundados que

surgem como verdades incontestáveis e dos quais se retiram consequências vivenciais,

sejam elas racionais, comportamentais ou emocionais, tal como seria de esperar de um

juízo corretamente fundamentado (Cordeiro, 2005). De acordo com Matos (2003), as

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alucinações são perceções sem que esteja presente o estímulo sensorial respetivo,

podendo atingir qualquer um dos órgãos dos sentidos, o qual lhe atribui o seu

significado, ou seja são classificados de acordo com o órgão atingido em alucinações

visuais, auditivas, gustativas, olfativas, tácteis e somáticas, sendo as alucinações mais

frequentes as auditivas, podendo envolver a perceção de sons sem conteúdo verbal,

como assobios, zumbidos, risos ou vozes.

Nas fases iniciais da doença a pessoa pode conseguir adaptar-se à vida diária,

acabando por desvalorizar as ideias e os sentimentos absurdos, porém à medida que a

psicose avança as ideias delirantes e de referência invadem o “Eu” e doença evolui para

uma deterioração da própria personalidade. (Cordeiro, 2005).

1.1-ETIOLOGIA

De acordo com Videbeck (2012), muitos estudos têm sido realizados até à data a

fim de encontrar uma possível causa para o desenvolvimento de esquizofrenia. Na fase

atual do saber, a origem multicausal da doença continua a ser a hipótese mais válida,

aceitando-se também o facto de os aspetos biológicos e psicossociais interferirem no

processo de emergência da esquizofrenia.

Segundo Cordeiro (2005), a hipótese mais consensual para a explicação da

doença consiste no modelo diástese-stress, uma vez que relaciona o desenvolvimento da

esquizofrenia com a vulnerabilidade da pessoa associada aos fatores de stress aos quais

está sujeita no ambiente em que vive.

As teorias biológicas existentes sobre esquizofrenia focam fatores genéticos,

neuroquímicos e ainda imunovirológicos (Videbeck, 2012).

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Fatores genéticos: As investigações que têm sido feitas tentam

fundamentar a carga que a hereditariedade tem no desenvolvimento da

esquizofrenia. Os estudos mais importantes dirigem-se a gémeos, que

segundo os estudos efetuados têm 50 % de risco de desenvolver a

doença. Outros estudos evidenciam que filhos com um dos pais

biológicos com a doença têm um risco de 15 % para desenvolver

esquizofrenia, risco este que aumenta para 35% no caso de ambos os pais

estarem afetados (Videbeck, e2012).

Fatores neuroquímicos: Na atualidade as teorias neuroquímicas mais

importantes envolvem a dopamina e a serotonina, existindo uma teoria

que indica que o excesso de dopamina pode estar na causa do

desenvolvimento de esquizofrenia. Essa teoria fundamenta-se em duas

observações: a primeira consiste no facto de os fármacos que aumentam

a atividade no sistema dopaminérgico, como por exemplo as anfetaminas

e a levodopa, induzirem por vezes uma reação paranoide, muito

semelhante à esquizofrenia. A segunda observação feita indica que os

fármacos que bloqueiam os recetores pós-sinápticos da dopamina

reduzem os sintomas psicóticos, ou seja quanto maior for a capacidade

do fármaco para bloquear os recetores de dopamina mais êxito terá na

extinção dos sintomas da esquizofrenia. Atualmente existe também uma

teoria que indica que a serotonina pode ajudar a controlar e a diminuir a

dopamina em demasia, porém também é considerada por alguns autores

com um fator desencadeante de esquizofrenia quando existe em excesso

(Videbeck,2012).

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Fatores imunovirológicos: Por fim, existem também teorias que

indicam que a exposição a determinado tipo de vírus pode alterar a

fisiologia do cérebro das pessoas com esquizofrenia. As citocinas

constituem uma espécie de mensageiros das células imunológicas que

atuam nas respostas inflamatórias e imunológicas. Porém, as citocinas

também possuem um importante papel na produção de mudanças de

comportamentais e neuroquímicas quando a pessoa se encontra sob a

pressão de stress físico ou psicológico de modo a permitir a homeostase.

Deste modo, pensa-se que poderá haver uma ligação entre as citocinas e

o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, como a esquizofrenia

(Videbeck,2012).

1.2 – EPIDEMIOLOGIA

Segundo Hales e Yudofsky (2006), a esquizofrenia apresenta um desafio para a

epidemiologia devido as discordâncias quanto à definição das suas características

essenciais quanto à definição de suas características essenciais e amplitude do seu

espetro. O desenvolvimento de critérios operacionais, tais como os do DSM-IV-TR,

proporcionou maior especificidade ao diagnóstico da esquizofrenia e resultou no uso

mais cauteloso do conceito.

Incidência

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Segundo Amaro (2005), a incidência é o número de novos casos diagnosticados

num dado período de tempo e exprime-se sob a forma de uma taxa que representa o

número de casos novos numa dada população.

As duas principais dificuldades, para o cálculo da incidência da esquizofrenia

surgem devido aos seguintes fatores:

As estatísticas só revelam os casos hospitalizados;

A dificuldade em estabelecer o início de um novo caso;

As taxas de incidência divulgadas, por diversos autores, traduzem os

novos que chegam ao serviço;

As taxas de incidência são influenciadas pela disponibilidade das camas

e outros recursos, ou pela polícia de licença e altas e dos indivíduos;

Todos estes fatores podem alterar as taxas de forma substancialmente. Assim, as

estimativas brutas da incidência são calculadas habitualmente a partir das consultas e

dos internamentos nos hospitais psiquiátricos, e os estudos efetuados até 1980,

indicavam uma incidência anual bruta que variava entre 0,11 e 0,70 por cada 1000

pessoas, (Amaro, 2005).

Prevalência

Segundo Amaro (2005), a prevalência é o número total de casos existentes na

população em geral exprimindo-se por uma taxa que traduz o número de casos numa

determinada população, podendo referir-se a um dado momento (prevalência pontual),

ou a um período de tempo, observados em 1000 pessoas. Habitualmente varia entre os

0.2% e 1% de sujeitos da população geral, sendo os Estado Unidos o país com os

valores de prevalência mais baixos, (Dalery e Amato, 2001).

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Uma vez que, a literatura refere que a taxa de prevalência mais elevada de

pessoas com diagnóstico de esquizofrenia se situa na Suécia, Irlanda e antiga Jugoslávia

(taxa de 10%), e as com menor prevalência nos Hurteritas e Estados Unidos (Serra,

Pereira e Leitão, 2010)

Relativamente à prevalência em Portugal das pessoas com diagnóstico de

esquizofrenia, poucas investigações se têm realizado neste âmbito. Um estudo realizado

em 2006 pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Porto de

Pacheco Palha, assegura que a prevalência da Esquizofrenia em Portugal está estimada

entre 0.6% e 1%, sendo uma das doenças com maior prevalência no país e que afeta

entre 60 mil a 100 mil portugueses.

Risco de morbilidade

Segundo Amaro (2005), o risco de morbilidade representa a probabilidade de um

indivíduo vir a desenvolver a esquizofrenia durante a vida.

Diversos estudos apontam para uma taxa de risco de morbilidade na Europa

varia entre 0,36% e 1,37%, excluindo a Noruega e a Islândia a fim de considerar apenas

os países onde a metodologia dos estudos foram semelhantes, (Amaro, 2005).

1.3-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O transtorno de personalidade paranóide pode ser distinguido do transtorno

delirante de delírios fixos uma vez que indivíduos com este transtorno não têm

alucinações ou transtorno de pensamento formal. O transtorno de Personalidade

paranóide pode ainda ser distinguido do tipo boderline porque os de tipo paranóide, ao

contrário dos do tipo boderline, raramente são capazes de estabelecer relacionamentos

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desordeiros com outros. Distinguem-se ainda de indivíduos com personalidade

esquizoide uma vez que estes são reclusos e distantes, não tenho assim ideação

paranóide, Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J. (1997).

1.4-MANIFESTAÇOES CLÍNICAS

Segundo Hales e Yudofsky (2006), as manifestações clinicas da esquizofrenia e

dos transtornos esquizofrénicos são diversos e pode haver alteração destes ao longo do

tempo, devido à sua variedade. Enquanto muitos sintomas são óbvios, tal como,

alucinações, embotamento afetivo ou a incongruência, são relativamente sutis e podem

ser negligenciados por um observador causal. Foram então desenvolvidos vários

métodos para descrever e classificar a variedade de sintomas da esquizofrenia. Os

clínicos e cientistas tentaram simplificar a descrição das manifestações clinicas

dividindo-os em subgrupos. A subdivisão mais amplamente usada classifica os sintomas

como positivos e negativos.

Os primeiros, parecem refletir um excesso ou distorção das funções normais,

enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuição ou perda das funções

normais, (DSM IV-TR, 2002).

Vamos abordar apenas os sintomas positivos, pois são estes que predominam na

esquizofrenia paranoide, (Hales e Yudofsky, 2006).

Os sintomas positivos - são os sintomas floridos que incluem os delírios, as

alucinações, o discurso desorganizado e algumas manifestações comportamentais, tais

como, catatonia e agitação. Desenvolvem-se num curto espaço de tempo e

frequentemente acompanham um episódio psicótico agudo (Hales e Yudofsky, 2006).

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Figura 1: Sintomas positivos

Fonte: elaboração própria com base em Hales e Yudofsky (2006)

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Alucinações Auditivas;Vozes que fazem comentários;Vozes que conversam;Somáticas-táteis;Olfativas;Visuais.

Delírios

PersecutoriosCiúme;Culpa, pecado;Grandeza;Religiosos;Somáticas;Delírios de Referência;Delírios de ser controlado;Delírios de leitura da mente;Transmissão de pensamentosRoubo de pensamento

Comportamento bizarro

Roupas, aparência;Comportamento social, sexual;Agressivo, agitado;Repetitivo-estereotipado

Transtorno positivo do pensamento formal

Descarrilamento;Tangencialidade;Incoerência;Ilogicidade;Circunstancial;Premência da fala;Fala distraída;Verbigeração.

1.5-TRATAMENTO

Segundo Videbeck (2012), o tratamento médico primário para a esquizofrenia é

psicofarmacológico. No passado, era utilizada a eletroconvulsoterapia, a terapia de

choque insulínico e a psicocirurgia, mas, deste a criação da cloropromazina, em 1952,

todas as outras modalidades de tratamento se tornaram antigas. Os fármacos anti

psicóticos, também conhecidos por neuroléticos, são prescritos principalmente pela

eficácia na diminuição dos sintomas psicóticos. Não curam a esquizofrenia, são apenas

utilizados no tratamento de sintomas.

Os medicamentos anti psicóticos mais antigos, ou convencionais, são

antagonistas da dopamina. Os mais novos, ou atípicos, são os antagonistas tanto da

dopamina como da serotonina. Os anti psicóticos convencionais têm como alvo os

sinais positivos, como os delírios, alucinações, pensamento perturbado e outros

sintomas, mas não têm efeito observável sobre os sinais negativos. Os anti psicóticos

atípicos também diminuem os sintomas positivos, também abrandam, para muitos

doentes os sintomas negativos. Dentro deste grupo terapêutico, os mais recomendados

anti psicóticos atípicos, são a Risperidona, Olanzapina ou Clozapina, já que têm

atividade organizadora nos sintomas positivos e eficácia nos sintomas negativos e do

humor, e poucos efeitos secundários, principalmente a nível extrapiramidal, (Hales e

Yudofsky 2006).

A partir de meados do séc. XX, com a Revolução Farmacológica foram

descobertos medicamentos antipsicóticos que permitiram alcançar benefícios para os

pacientes psicóticos. No entanto, os pacientes continuaram a apresentar muitos sintomas

psicóticos positivos, e os prejuízos cognitivos e sociais não eram resolvidos, o que levou

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a uma grande insatisfação com a confiança exagerada nos tratamentos farmacológicos

(Costa & Calais, 2010).

Assim, a psicoterapia passou a ser fundamental na intervenção, ajudando o

paciente a adaptar-se ao meio em que vive, a contornar os prejuízos cognitivos e sociais,

a promover a aquisição de habilidades sociais e a reduzir as recaídas (Costa & Calais,

2010).

Apesar dos antipsicóticos serem fundamentais no tratamento da esquizofrenia,

estudos revelaram que as intervenções psicossociais favorecem a melhora clínica

(Sadock & Sadock, 2007).

Na psicoterapia, é fundamental o terapeuta estabelecer um relacionamento com o

paciente para que este confie nele, devem ser pontuais e marcar consultas regularmente.

Inicialmente, não deve questionar nem concordar com os delírios do paciente, deve

mostrar disposição para colaborar e ajudar na ansiedade e irritabilidade do mesmo

(Sadock & Sadock, 2007).

A gratificação excessiva deve ser evitada, uma vez que aumenta hostilidade e a

desconfiança dos pacientes. Para tal, o terapeuta não deve alongar o tempo de consulta e

muito menos oferecer consultas extra, a não ser que seja imprescindível. O terapeuta

deve ainda evitar comentários pejorativos no que diz respeito aos delírios do paciente,

podendo indicar apenas que a preocupação excessiva com os mesmos pode interferir na

vida construtiva do paciente. No entanto, sem concordar com as perceções delirantes,

reconhece-se que do ponto de vista do paciente estas geram muito sofrimento. Deste

modo, a meta é ajudar o paciente a questionar as suas perceções (Sadock & Sadock,

2007).

Quando o paciente começa a abandonar as crenças delirantes, o terapeuta deve

aumentar o teste de realidade, requerendo ao paciente que esclareça as suas

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preocupações. Quando sentimentos de vulnerabilidade surgem na consulta, pode-se

afirmar que foi estabelecida uma aliança terapêutica positiva e, consequentemente, a

possibilidade de se tornar possível uma terapia construtiva (Sadock & Sadock, 2007).

Para a terapia obter um bom resultado, o terapeuta tem de ter capacidade para

responder às desconfianças do paciente em relação aos outros, a frustrações e a

fracassos.

Terapia de manutenção

Dois anti psicóticos estão disponíveis na forma de injeção para a terapia de

manutenção: a flufenazina, nas preparações decanoato e o decanoato de haloperidol. O

transporte das injeções depot é o óleo de gergelim; portanto, os medicamentos são

absorvidos lentamente, ao longo do tempo, pelo sistema do doente. Os efeitos duram de

duas a quatro semanas, eliminando a necessidade de anti psicóticos orais diários. Para a

flufenazina a duração da ação é de sete a vinte e oito dias e de quatro semanas para o

haloperidol, (Videbeck 2012).

Segundo Videbeck (2012), podem ser necessários várias semanas de terapia oral

com esses fármacos, pois até se alcançar um ajuste na dosagem ideal para o doente. Só

depois será possível a transição para a injeção depot. Portanto, estes não serão muito

úteis no tratamento de episódios agudos de psicose.

Além destas medidas terapêuticas, é importante que haja um suporte familiar e

social que contribua para o bem-estar do doente e evite as recaídas frequentes.

Os medicamentos mais usados no tratamento da Esquizofrenia Paranóide são: o

cloropromazina, o Haldol e o Risperdal, capazes de combater os sintomas de maneira

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eficaz, em 4 entre cada cinco pacientes, ou seja, são eficientes em 80% dos casos,

(Hales e Yudofsky 2006).

De acordo com Sequeira et al. (2007), é essencial a complementaridade entre a

psicofarmacologia e as diferentes terapias de grupo e reabilitação cognitiva.

1.6- CONSEQUÊNCIAS SOCIAIS

O facto de a esquizofrenia se manifestar em idades bastantes jovens e de muitas

vezes se manter durante toda a vida do indivíduo, acaba por implicar consequências a

nível individual, familiar, social e económico (Amaro, 2005).

Muitas das vezes os indivíduos com esquizofrenia dependem da família ou de

instituições públicas, acabando por serem necessários custos elevados do ponto de vista

económico, mas também custos psicossociais para o próprio individuo e respetiva

família, uma vez que se geram muita tensão e conflitos associados à necessidade e às

carências subadjacente às famílias (Amaro, 2005).

Para Amaro (2005), no caso das doenças físicas é muito raro haver categorização

social das pessoas, o que não se verifica no caso das pessoas que sofrem ou já sofreram

de perturbação a nível mental. Estes rótulos criados em torno do doente psiquiátrico,

neste caso específico no doente com esquizofrenia, podem gerar atitudes negativas a

respeito da própria pessoa e da respetiva família.

Para o mesmo autor, existe também um grande impacto no seio familiar do

doente uma vez que a esquizofrenia pode representar um enorme fardo. Nestes casos as

famílias tendem a procurar acomodar-se à situação, tentando ajustar as rotinas

domésticas ao doente e a despender grande parte do seu tempo ao membro com a

doença, acabando por vezes por desistir da própria profissão para ter mais tempo para o

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mesmo. A família fica então sujeita a uma espécie de stress crónico que traduz um

ambiente por vezes pouco acolhedor e gerador de conflito (Amaro, 2005).

Amaro (2005) aborda ainda a relação que poderá eventualmente existir entre a

esquizofrenia e o crime, ou delinquência. Isto acontece porque existe a ideia de que o

indivíduo com esquizofrenia tem um potencial elevado de perigosidade. Até mesmo a

própria comunicação social se encarrega de fazer eco dessa ideia, mostrando crimes ou

atos delinquentes por exemplo, feitos por pessoas com perturbação mental. Apesar de

haver um pouco de verdade nestas ideias que são espalhadas na sociedade é preciso nos

desprendermos do mito de que uma pessoa que sofra de perturbação mental, como é o

caso da esquizofrenia, seja obrigatoriamente um potencial criminoso ou delinquente.

Hales e Yudofsky (2006) afirmam que na Esquizofrenia Paranóide os doentes

apresentam uma exagerada intensidade nas interações interpessoais, porém há uma

maior propensão para discussões, ansiedade e agressividade.

PARTE II – PLANO DE INTERVENÇÃO

2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS)

A esquizofrenia é um transtorno grave incapacitante e embora o tratamento

farmacológico seja bom, apenas 50 a 70% dos pacientes mostram uma resposta

insuficiente. Deste modo, as terapias psicológicas têm despertado muito interesse nos

pacientes com psicoses. O tratamento da esquizofrenia foi durante muito tempo sujeito

apenas a intervenções psicológicas, como a psicanálise, terapia de comportamento,

terapia de apoio e intervenções familiares, sendo que para os psiquiatras durante muito

tempo, acreditava-se que as intervenções psicológicas não teriam lugar no plano de

tratamento destes doentes. No entanto as terapias cognitivo-comportamentais têm sido

implementadas para compensar determinados défices e principalmente para

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complementar o tratamento farmacológico, assim como tratar sintomas positivos,

emocionais e negativos, sendo que neste momento as terapias psicológicas apresentam-

se como fundamentais no tratamento adequado da esquizofrenia. (Ciceri, Saldarriaga &

Franco, 2008).

Deste modo surgem assim as terapias comportamentais, logo que surgiu o termo

de condicionamento operante e a sua aplicação para a modificação de comportamentos,

que se integram no tratamento da esquizofrenia. Existem muitas estratégias

comportamentais porém a mais conhecida diz respeito à economia de fichas, que é

amplamente usada em contexto de hospitalização crónica e reabilitação.

Segundo Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martín, J. I. (2007) desde a década de

1950, o paradigma da aprendizagem operante foi aplicado a ambientes psiquiátricos,

com o objetivo de alterar o comportamento de doentes psicóticos internados (Lindsley

& Skinner, 1954), e progressivamente generalizado aos doentes institucionalizados, nos

anos 60, salientando-se então os estudos de Ayllon e Azrin (1965). Esse procedimento

baseia-se num controlo estrito sobre o ambiente, de forma a estruturar condutas

reabilitadoras de uma pessoa ou de um grupo de pessoas (Encinas & Cruzado, 1993), no

caso concreto, com finalidades de reabilitação psíquica. A Economia de Fichas foi

introduzida nos hospitais psiquiátricos com o nome de Token Economy e baseia-se nas

duas leis de comportamento operante, de Skinner (1953).

A primeira (lei do efeito) dita que a frequência dos comportamentos é em parte

determinada por suas consequências ou efeitos. Os custos de resposta e a punição são

menos eficazes na mudança de comportamento que os reforçadores. A segunda lei

(princípio do condicionamento operante) é a “lei de associação por contiguidade” e nota

que dois eventos se associam se ocorrerem em conjunto. Nesse caso, um estímulo

neutro emparelhado a um reforçador primário tornar-se-á um reforçador, pela

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associação com consequências reforçadoras. O dinheiro é um exemplo de um reforçador

não por suas características inerentes, mas por sua capacidade de nos satisfazer

comodidades obteníveis pelo seu uso (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005)

citado por Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martín, J. I. (2007).

Os autores Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martín, J. I. (2007) referem que, a

probabilidade de ocorrência dos comportamentos desejados aumenta se,

concomitantemente a seu surgimento, forem aplicadas ao sujeito consequências

favoráveis (Gonçalves, 1990). Assim, de forma a mudar o comportamento de

passividade ou desorganizador dos indivíduos-alvo dessa intervenção, usam-se fichas

que permitem a aquisição de reforços. Estas, por sua vez, aumentam a probabilidade de

ocorrência dos comportamentos desejados, dado poderem ser entregues imediatamente

após a ocorrência desses comportamentos. Adicionalmente, ao contrário dos

reforçadores primários, que são desejados apenas quando o sujeito sente sua falta (e.g.,

sede, fome), os doentes estão motivados a ganhar fichas mesmo que estejam a sentir a

falta do reforço que estas poderão de futuro fornecer.

Os principais objetivos desta técnica é desenvolver comportamentos de higiene,

comportamento social e cuidado pessoal, por exemplo no âmbito do vestuário. Pois,

pacientes com esta patologia não usam roupas adequadas à estação. Com o uso de fichas

muda-se o comportamento do indivíduo-alvo.

“O programa de economia de fichas diz respeito a um programa que tem como

objetivo o desenvolvimento e produção de comportamentos e competências adaptativas

e extinção de comportamentos indesejáveis”. Como tal, é um sistema de organização de

contingências, que é dirigido para estabelecer um controlo sobre determinado ambiente,

para assim modificar os comportamentos de uma pessoa ou grupo. Sendo que o que

diferencia esta técnica das descritas anteriormente é a introdução de um reforço

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generalizado (fichas) intercambiável por reforçadores naturais (prémios), Vallhonrat,

Vaquero, Vila (2010).

“Poderá usar-se a economia de fichas em todos os contextos do âmbito da

Psicologia, sendo que existem condições para a implementação da mesma, como:

Estabelecimento dos sujeitos-alvo;

Estabelecimento dos comportamentos desejáveis, observáveis e passíveis de

registo (produzir, aumentar ou eliminar);

Estabelecimento da entrega contingente de fichas (pontos) perante os

comportamentos e não a entrega quando não se observam comportamentos

estabelecidos, assim como a retirada de fichas face a comportamentos

antagónicos;

Estabelecimento dos reforços eficazes;

Estabelecimento do modo como podem ser equilibrados os ganhos em fichas e

os custos dos reforços”.

O programa de economia de fichas é um método que permite modificar os

comportamentos e objetivos, as tarefas domésticas e sociais, aumentando assim a sua

frequência. (Vallhonrat, Vaquero, Vila, 2010).

Como principais vantagens surge o facto de que o programa não é limitado pela

saciação e permite definir o papel ativo do sujeito; a responsabilização de todos os

intervenientes e do sujeito no seu processo terapêutico e ainda o auxílio no pensamento

de adiar a gratificação e a capacidade de tomar decisões a longo prazo. “Como

limitações surge o facto de existir uma grande dificuldade na generalização dos

comportamentos, dificuldade de identificação de reforços e ainda dificuldade no

controlo das fichas”.

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“Para se proceder à realização deste programa tem que se fazer um contrato de

contingência entre todas as partes envolvidas (terapeuta, sujeito alvo, pais/tutores),

sendo que neste contrato deve ficar explícito que os reforços não são dados mas sim

conquistados e que existe uma situação de reciprocidade”.

Programa de economia de fichas para um doente com esquizofrenia

O primeiro passo do programa de economia de fichas para um paciente com

esquizofrenia passa pelo estabelecimento das condições para a implementação da

mesma, tal como foi dito anteriormente:

Estabelecer sujeitos alvo;

Condutas terapeuticamente desejáveis, observáveis e passíveis de registo;

Entrega contingente de fichas perante as condutas e a não entrega quando não

se observam, assim como a retirada de fichas face a condutas antagónicas às

pretendidas;

Reforços eficazes;

De que modo serão equilibrados os ganhos em fichas e os custos dos reforços.

A avaliação por meio de Reabilitation Evaluation Hall and Baker (REHAB,

1983): explica o conhecimento através de heterorelatos dos comportamentos

inadequados e os comportamentos gerais, analisando assim a generalização das

aprendizagens e a modificação de outros comportamentos e, não os que entram no

manual de tratamento da economia de fichas. Consequentemente, aplicar-se-iam

subescalas, como por exemplo de “interação pessoal”, “atividade instrumental”,

“automanutenção” e “entretenimento individual”.

Após a compreensão dos comportamentos

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desejáveis ou indesejáveis dos doentes elabora-se uma listagem e atribui-se uma

pontuação a cada um deles. Por exemplo: Cumprimentar e iniciar uma conversa com

um membro do hospital ou outro doente – Atribuição de 1 ficha; ler um livro-3 fichas.

Cuidado pessoal, por exemplo: 2 fichas para pentear-se, 3 fichas para maquilhar-se e 5

fichas para a limpeza da roupa; ter capacidade de planificar o futuro – 3 fichas;

responsabilidade – 5 fichas; tomada de decisão – 2 fichas. Comportamentos passíveis de

punição, como agressões verbais (retirada de 5 fichas) ou sair da mesa durante as

refeições (retirada de 2 fichas). Estabelecimento de que, a manifestação do desempenho

mesmo que não seja bem sucedido deverá ser considerado como reforço contingente;

mais à frente do plano de intervenção, poder-se-ia receber fichas pelo comportamento

desejado, como por exemplo 1 a 3 fichas, conforme o esforço que empreguem para a

realização desse comportamento. Assim, poderão

estabelecer-se também hipóteses para a administração do reforço como a entrega de

fichas logo após o comportamento desejado, que são apontadas no cartão pessoal do

doente ou então uma administração de consequências positivas como ir ao cabeleireiro,

ao café, ir dar um passeio por cada número de fichas conseguidas, como por exemplo

por cada 5 fichas poderá ir ao cabeleireiro, por cada 7 fichas poderá ir sair com amigos,

por cada 8 fichas poderá ir jantar fora. Consoante o

tempo for passando e os comportamentos forem sendo adquiridos, aumenta-se a

dificuldade na obtenção de fichas. Poderá também retirar-se todas as fichas mas, por

exemplo, deixar oito ao final de cada semana para motivar assim, os doentes a

escolherem e a serem independentes nas suas escolhas (usar os créditos antes que o

tempo acabe). Poderá, eventualmente, também, trabalhar-se as alucinações, como por

exemplo o reforço positivo de comportamentos adaptativos incompatíveis com os

comportamentos associadas à experiencia alucinatória. Aplicação de um castigo

22

positivo a um comportamento operacionalizado, como uma alucinação e reforço social a

comportamentos que se tornaram adaptativos e que eram incompatíveis com a

alucinação. Uso da dessensibilização sistemática para o aparecimento de vozes se

associa a situações de stress, levando a um aumento da tensão emocional; Interrupção

do pensamento para quando aparece uma alucinação. Deve-se trabalhar também os

delírios através da modificação das contingências: uso de 3 fichas para o reforço, por

exemplo, quando não tiver uma atividade delirante ou de 5 fichas quando conseguir

controlar essa mesma atividade delirante.

2.2-HABILIDADES SOCIAIS

Terapias Psicossociais

As terapias psicossociais ajudam a aumentar as habilidades sociais, as

habilidades práticas e a comunicação interpessoal dos pacientes esquizofrénicos. A meta

a atingir neste tipo de terapias é a de habilitar os indivíduos a desenvolver habilidades

sociais e vocacionais para uma vida independente, onde o tratamento da mesma pode

ser feito em hospitais, centros de saúde mental, hospitais-dia, lares, etc.

Treino de Habilidades Sociais

Alguns dos sintomas mais evidentes na esquizofrenia dizem respeito ao

relacionamento com os outros, uma vez que é óbvio o escasso contato visual,

expressões faciais estranhas, retardo incomum das reações, entre outras. Assim, esta

terapia pode ser vantajosa e reproduzir um apoio direto para o doente, uma vez que

aborda esses comportamentos com o uso de vídeos de outras pessoas e do paciente.

Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J. (1997)

Terapias de Orientação Familiar

23

Habitualmente, os doentes com esquizofrenia têm alta em estado de remissão

parcial. Deste modo, pode ser benéfico para a família ter um curso de terapia familiar

breve, com o objetivo de conseguir resolver o mais rápido possível problemas que

surjam entre doente- terapeuta. O terapeuta deve ajudar a família a compreender e a

aprender sobre a doença. Os sintomas psicóticos assustam a maior parte das vezes os

familiares, pelo que falar com o terapeuta e com o doente ajuda a apaziguar os

envolvidos. Assim sendo, os terapeutas podem dirigir a terapia para a aplicação de

estratégias redutores de stress.

Psicoterapia Individual

Nesta terapia, é fundamental estabelecer uma relação que o paciente percecione

como segura. No entanto, esta relação nem sempre é fácil, uma vez que estes doentes

são a maior parte das vezes solitários, hostis, desconfiados e ansiosos. Assim, o

principal objetivo é transmitir a ideia de que o terapeuta é confiável, que o terapeuta está

efetivamente preocupado com o doente, que acredita no potencial do mesmo.

A psicoterapia para pacientes com esta doença deve ser pensada não em termos de

sessões nem de meses mas sim em termos de décadas.

Os terapeutas devem respeitar a distância e a privacidade do doente, demonstrar

simplicidade, franqueza e paciência. No entanto, em contexto de relação profissional, a

flexibilidade é essencial para estabelecer uma aliança de trabalho paciente-terapeuta. Os

pacientes que conseguem estabelecer esta relação, têm uma maior probabilidade de

continuar na psicoterapia, permanecer aderentes à medicação e ter bons resultados em

avaliação.

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Conclusão

Com a finalização deste trabalho é necessário refletir sobre todo o processo que

levou ao seu desenvolvimento, desde o empenho do grupo no mesmo e até mesmo a

metodologia usada durante o desenvolvimento do trabalho.

Em primeiro lugar é fundamental focar a importância que este trabalho tem para

o desenvolvimento pessoal e profissional do grupo, pois implica um estudo aprofundado

e utilização de conhecimentos lecionados em sala de aula para a realização do mesmo.

Por isso é tão importante a nossa compreensão sobre o insucesso ou sucesso, os erros,

os objetivos alcançados, os objetivos não alcançados, a colheita correta, entre outros

fatores. Esta retrospeção permitirá adquirir competências que possibilitarão realizar

futuros trabalhos, deste cariz, cada vez melhores e compreender o quão importante este

é para a vida de um psicólogo em contexto clínico.

Este trabalho, e, em particular devido ao plano de intervenção exigiu da nossa

parte uma grande evolução das capacidades de pesquisa (processo clínico da doença,

revisão bibliográfica) e capacidade de planeamento e compreensão dos cuidados

necessários a implementar.

Gostaríamos de evidenciar que a escolha do tema foi unânime, suscitando o

interesse de todos os elementos do grupo, sendo que, a realização do trabalho foi

enriquecedora e gratificante, uma vez que nos permitiu adquirir conhecimentos

fundamentais sobre a patologia abordada, o que nos permitiu uma melhor compreensão

acerca de um possível plano de intervenção a implementar.

É de salientar que o grupo sentiu algumas dificuldades na elaboração do plano

de intervenção face à patologia escolhida, uma vez que o grupo nunca realizou um

trabalho com esta temática pelo que exigiu um maior estudo e aprofundamento da

pesquisa bibliográfica.

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Com este estudo, concluímos que a elaboração deste trabalho não se limita

apenas ao estudo aprofundado de uma patologia, mas sim ao estudo de um plano de

intervenção com vista a minimizar as consequências que esta patologia reporta. Assim,

ao debruçarmo-nos sobre a diversidade de problemas que alteram as suas necessidades

humanas fundamentais, temos uma noção mais exata do seu estado geral.

Concluímos que conseguimos trabalhar em equipa e só assim foi possível a

realização deste trabalho com sucesso. A realização do mesmo foi e será para sempre

um marco no nosso percurso enquanto alunas de Psicologia e futuras profissionais da

área.

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Referências Bibliográficas

Afonso, P. (2002) Esquizofrenia: Conhecer a Doença. Climepsi Editores: Lisboa

Amaro, F. (2005). Fatores sociais e culturais da esquizofrenia. Lisboa: Instituto Superior

de Ciências Sociais e Políticas

Ciceria, C. G., Saldarriaga, M. V., & Franco, J. G. (Julho/Agosto de 2008). Terapia

cognitivo-conductual en esquizofrenia:. Revista Colombiana De Psicologia, 164-174.

Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martín, J. I. (Outubro/ Dezembro de 2007). UM

PROGRAMA DE Economia de Fichas Aplicado a Doentes Psiquiátricos Crónicos com

Deterioração Cognitiva. Psicologia USP, 18(4), 103-111.

Cordeiro, J. (2005).Manual de psiquiatria clínica.(3.ªed.).Lisboa: Fundação Calouste

Gulbenkian

Dalery, J., Amato, T. (2001). A Esquizofrenia investigações atuais e perspetivas.

Lisboa: Climepsi.

Encarnación, S., Salazar, A., Ibáñez, J. C., & Sánchez, M. J. (Novembro de 1999).

Aproximaciones Psicológicas Al Tratamiento de Las Esquizofrenias. Revista de

Psicopatología y Psicología Clínica, 4(3), 181-201.

KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de Psiquiatria: ciência,

comportamento e psiquiatria clínica. 9a Edição, Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

Matos, M. (2003). – Esquizofrenia de A a Z. Lisboa: Climepsi editores.

Hales, R., Yudofsky, S. (2006). Tratado de Psiquiatria Clinica (4.ªed.).Porto

Alegre:Artemed

Sequeira, C., Sá, L., Carvalho, J. e Pinho, J. (2007). Saúde Mental e Equilíbrio Social –

Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. Maia: Invulgar.

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Serra, A., Pereira, M., Leitão, J. (2010). Qualidade de vida em doentes

esquizofrénicos.Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian.

Videbeck, S. (2012). Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria. (5ªed.) São Paulo:

Artmed.

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