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MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
POLIacuteTICA DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL
EDITAL Nordm 022017
DOS PROGRAMAS DA ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL
DO CAMPUS DE CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Programas de Auxiacutelios Alimentaccedilatildeo Moradia
Transporte Coacutepia Material Didaacutetico e Uniforme
Aos discentes dos Cursos do Ensino Meacutedio Integrado (Eletromecacircnica e Informaacutetica)
Teacutecnicos Subsequentes (Informaacutetica Eletromecacircnica e Mineraccedilatildeo)
Cursos Superiores (Engenharia de Minas Engenharia Mecacircnica e Sistemas de Informaccedilatildeo)
e Licenciatura em Matemaacutetica
O INSTITUTO FEDERAL DE EDUCACcedilAtildeO CIEcircNCIA E TECNOLOGIA DO ESPIacuteRITO SANTO Campus
Cachoeiro de Itapemirim por intermeacutedio de seu Diretor Geral torna puacuteblico o Processo de Seleccedilatildeo do
Programa de Assistecircncia Estudantil 022016 de acordo com as normas e as instruccedilotildees presentes neste
Edital
1 DO PROGRAMA
Os programas Institucionais de Assistecircncia Estudantil regulamentado pela Resoluccedilatildeo do Conselho
Superior nordm 192011 de 09 de maio de 2011 e Portaria Nordm 1602 de 30 de dezembro de 2011 tem por objetivo
apoiar os estudantes do Instituto Federal de Educaccedilatildeo Ciecircncia e Tecnologia do Espiacuterito Santo ndash Campus
Cachoeiro de Itapemirim visando agrave concessatildeo de auxiacutelios para os alunos regularmente matriculados nesta
Instituiccedilatildeo Federal de Ensino
2 DO OBJETIVO GERAL
Colaborar com a permanecircncia e a conclusatildeo do curso dos discentes em situaccedilatildeo socioeconocircmica
desfavoraacutevel assegurando-lhes os meios necessaacuterios para o pleno desempenho acadecircmico
21 ndash DAS FINALIDADES
Satildeo finalidades do Programa de Assistecircncia Estudantil
I ndash Minimizar os efeitos das desigualdades sociais e regionais e favorecer a permanecircncia dos estudantes no Instituto ateacute a conclusatildeo do respectivo curso II ndash Diminuir a evasatildeo e o desempenho acadecircmico insatisfatoacuterio por razotildees socioeconocircmicas III ndash Reduzir o tempo meacutedio de permanecircncia dos estudantes frente o ingresso e a conclusatildeo do curso
3 DO PUacuteBLICO ALVO
O Programa eacute destinado aos estudantes dos cursos presenciais do Ifes ndash Campus Cachoeiro de
Itapemirim em niacutevel teacutecnico integrado ao ensino meacutedio (informaacutetica e eletromecacircnica) teacutecnicos subsequentes
(informaacutetica eletromecacircnica e mineraccedilatildeo) cursos superiores (engenharia de minas engenharia mecacircnica
sistemas de informaccedilatildeo) e Licenciatura em Matemaacutetica que estejam regulamente matriculados e
prioritariamente em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja
renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO
Paraacutegrafos
I - Este edital eacute destinado aos alunos ingressantes ao Programa de Assistecircncia Estudantil dos respectivos
cursos e modalidades citados no paraacutegrafo anterior Ou seja os alunos desses respectivos cursos e
modalidades que nunca tiveram e ou participaram do Programa de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) podem
participar deste processo de seleccedilatildeo desde que se atendam aos criteacuterios estabelecidos neste edital
II - A concessatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) estaacute vinculada aos recursos disponiacuteveis
(dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria) para a Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil vigentes no ano de 2017 no Ifes ndash Campus
Cachoeiro de Itapemirim
OBSERVACcedilAtildeO Os alunos destes respectivos cursos e modalidades que por ventura tiveram sido
cancelados do Programa de Assistecircncia Estudantil por quaisquer motivos soacute poderatildeo participar deste novo
processo de seleccedilatildeo se este tiver ocorrido de um periacuteodo superior ou igual haacute 06 meses
4 DA DURACcedilAtildeO
Os auxiacutelios estudantis seratildeo ofertados pelo Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim de forma
simplificada com recursos provenientes do Programa Nacional de Assistecircncia Estudantil ndash PNAES e teraacute a
duraccedilatildeo de 06 (seis) meses para os cursos semestrais e um ano para os cursos anuais
41 DOS AUXIacuteLIOS E DAS FORMAS DE CONCESSAtildeO
Auxiacutelio-Moradia Este auxiacutelio visa garantir a permanecircncia dos discentes que residam ou possuam grupo
familiar em local que inviabilize o acesso diaacuterio ao Campus Eacute exclusivamente para os alunos oriundos de
outras cidades e que comprovem possuir imoacutevel alugado na cidade do campus em que estuda
Auxiacutelio-Alimentaccedilatildeo Objetiva fornecer ou subsidiar alimentaccedilatildeo aos discentes prioritariamente em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social a fim de propiciar condiccedilotildees para o complemento das atividades escolares
Auxiacutelio-Transporte Visa contribuir com parte das despesas de deslocamento em transporte coletivo da residecircncia ao Instituto O valor do auxiacutelio poderaacute variar de aluno para aluno e seraacute concedido nas seguintes modalidades
Modalidade A nos casos em que haacute a necessidade de utilizar o transporte diariamente para acesso ao Campus
Modalidade B Para os casos em que o discente natildeo resida com a famiacutelia por motivo de estudo e utilize o transporte para realizar visita ao grupo familiar
Auxiacutelio-Coacutepia eou Impressatildeo Eacute o subsiacutedio concedido ao aluno para auxiliaacute-lo nas suas necessidades relativas a coacutepias e impressotildees
Auxiacutelio Uniforme A concessatildeo do auxiacutelio uniforme dar-se-aacute parcialmente ou em sua totalidade preferencialmente por periacuteodo letivo por meio de repasse financeiro direto ao discente ou repasse do uniforme
Auxiacutelio Material Didaacutetico Tem por objetivo contribuir para o acesso a materiais necessaacuterios a sua formaccedilatildeo
Seraacute avaliada sua concessatildeo no decorrer do semestre de acordo com a demanda do discente
Paraacutegrafo uacutenico As modalidades de auxiacutelios descritas acima poderatildeo ser acumuladas pelo mesmo aluno
dependendo de sua avaliaccedilatildeo socioeconocircmica e da disponibilidade de recursos
5 DAS INSCRICcedilOtildeES 51 As inscriccedilotildees nos Programas sobre os quais se referem este Edital obedeceratildeo agraves seguintes instruccedilotildees
511 Periacuteodo 03 a 06 de Abril de 2017
512 Local Setor de Serviccedilo Social eou Setor da Enfermaria
513 Horaacuterio 9 h agraves 16 horas
Paraacutegrafo Uacutenico No ato da inscriccedilatildeo seraacute agendada a avaliaccedilatildeo social (entrevista) e na data e horaacuterio
marcados o estudante deveraacute apresentar o Requerimento da Assistecircncia Estudantil (Anexo II) e a
documentaccedilatildeo comprobatoacuteria (Item 12 deste Edital) na Sala do Serviccedilo Social
514 Fases do Procedimento de Inscriccedilatildeo
a) Ler atentamente este Edital
b) Imprimir e preencher os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III e declaraccedilotildees (quando este for o caso a qual
o discente se enquadra ndash conforme os modelos do anexo) deste edital
c) Entregar no dia e horaacuterio da entrevista preacute-agendada com o aluno os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III
devidamente preenchidos e os demais documentos comprobatoacuterios que se julgar necessaacuterio descrito neste
certame
d) No ato da entrevista seraacute realizada a conferecircncia do checklist (Anexo I) junto com toda documentaccedilatildeo
original do aluno (a) por um membro da CGPAE
e) O agendamento da entrevista no processo seletivo dos alunos ingressantes no Programa de Assistecircncia
Estudantil (auxiacutelios) deveraacute ser realizado exclusivamente pelo aluno salvo situaccedilotildees de atestado meacutedico cuja
original deveraacute ser apresentada por seu responsaacutevel legal
f) No entanto a etapa da entrevista social realizada com o profissional de serviccedilo social seraacute exclusivamente
com o aluno (a) candidato E seraacute vetada a presenccedila dos pais e ou responsaacuteveis na sala onde seratildeo
realizadas tais entrevistas
g) O aluno (a) candidato que natildeo comparecer agrave entrevista no dia e horaacuterio agendado estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do processo seletivo h) Natildeo seratildeo aceitas documentaccedilotildees posteriores ao periacuteodo de entrevistas e fora dos termos citados acima
e) Quando se tratar de declaraccedilotildees conforme modelos disponiacuteveis neste edital deveratildeo ser originais
i) O discente que natildeo apresentar todos os documentos solicitados dispostos em sua especificidade na
normativa deste edital seratildeo considerados INDEFERIDOS do Processo Seletivo de aquisiccedilatildeo dos Programas
de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios)
j) O discente declararaacute sob as penas da lei que as informaccedilotildees por ele prestadas satildeo verdadeiras
sujeitando ndash se na hipoacutetese de apuraccedilatildeo de falsidade agrave exclusatildeo do processo seletivo ou agrave imediata rescisatildeo
dos auxiacutelios e a devoluccedilatildeo dos valores recebidos caso tenha sido contemplado e jaacute esteja recebendo (Anexo
XII )
j) O discente poderaacute se inscrever em ateacute 03 (trecircs) modalidades nos Programa de Assistecircncia Estudantil
Podendo ser atendido ou natildeo nas referidas modalidades estando sujeito agrave avaliaccedilatildeo da Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Campus (CGPAE)
l) Havendo duacutevidas e necessidade de esclarecimentos o discente interessado poderaacute entrar em contato com
o Setor do Serviccedilo Social
6 DOS COMPROMISSOS DOS DISCENTES
61 Assinar o Termo de Compromisso do Discente e entregaacute-lo no Setor de Serviccedilo Social na data
discriminada no Cronograma (Item 11) EM CASO DE DISCENTE ADOLESCENTE O REFERIDO TERMO
DEVERAacute SER ASSINADO PELOS RESPONSAacuteVEIS
62 Ser assiacuteduo agraves aulas conforme prevecirc o Regulamento de Organizaccedilatildeo Didaacutetica (ROD)
63 Comparecer a todas as atividades de acompanhamento do programa assim como aos
atendimentos individuais e reuniotildees quando solicitado
64 Encaminhar em caso de desistecircncia ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil agrave solicitaccedilatildeo de
interrupccedilatildeo do auxiacutelio por escrito com justificativa
65 Natildeo cometer ato indisciplinar grave ou ato infracional previstos no Coacutedigo de Eacutetica e Disciplina do Corpo
Discente do Ifes
66 Assinar Lista de Recebimento do Auxiacutelio conforme prazo estabelecido pelos profissionais da Assistecircncia
Estudantil O periacuteodo de assinatura da Lista de Recebimento do Auxiacutelio seraacute entre os dias 01 a 15 de cada
mecircs
661 Aos discentes que forem contemplados com os referidos Programas de Assistecircncia Estudantil o auxiacutelio
transporte eou auxiacutelio moradia eou auxilio uniforme deveratildeo apresentar os respectivos comprovantes de
despesas (original e coacutepia) e assinar a listagem de acompanhamento de entrega dos referidos comprovantes
O periacuteodo de entrega e assinatura dos comprovantes de despesas seraacute entre os dias 01 a 15 de cada mecircs
662 Seraacute de responsabilidade do discente comparecer ao setor competente do campus no prazo
determinado para assinar as listagens e entregar os respectivos comprovantes de despesas
67 Apresentar justificativa por escrito ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil sobre situaccedilotildees que
inviabilizem o cumprimento de quaisquer compromissos em um prazo de ateacute 07 dias uacuteteis apoacutes as datas
previstas neste edital
68 Comunicar qualquer alteraccedilatildeo da situaccedilatildeo sociofamiliar por escrito ao setor responsaacutevel pela
Assistecircncia Estudantil apresentando nova comprovaccedilatildeo
681 Em caso de descumprimento de algum item acima o aluno poderaacute ter o auxiacutelio suspenso ateacute
regularizar a situaccedilatildeo ou cancelamento conforme orientaccedilatildeo do termo de compromisso do discente
682 Seraacute considerado desistente o aluno que natildeo assinar a Lista de Recebimento do Auxiacutelio e natildeo
apresentarentregar os comprovantes de despesas (transporte eou moradia) por 02 (dois) meses
consecutivos sendo desligado do programa
Paraacutegrafo uacutenico Em caso de descumprimento de algum dos itens acima o discente teraacute garantia do
contraditoacuterio e ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais
da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus eou Conselho de Eacutetica
7 DO ACOMPANHAMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DISCENTE
Seraacute realizado diretamente pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil por meio de reuniotildees
pedagoacutegicas atendimentos individuais e coletivos e demais atividades propostas considerando o processo
de formaccedilatildeo acadecircmica dos discentes
8 DO CANCELAMENTO
81 O cancelamento da participaccedilatildeo dos discentes no programa poderaacute ocorrer nos seguintes casos
812 Natildeo cumprimento (sem justificativa) dos requisitos dispostos nos itens 5 e 6 deste Edital avaliados
pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus
813 Automaticamente na conclusatildeo do curso ou teacutermino do programa
814 Omissatildeo prestaccedilatildeo de informaccedilotildees falsas ou incompletas por parte do discente no processo de
inscriccedilatildeo seleccedilatildeo e participaccedilatildeo no programa
815 Os discentes que tiverem o auxiacutelio cancelado soacute poderatildeo retornar ao programa no proacuteximo periacuteodo
letivo mediante nova avaliaccedilatildeo realizada pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia
Estudantil (CGPAE) do Campus
9 CRITEacuteRIOS DO PROCESSO DE ANAacuteLISE E JULGAMENTO DAS INSCRICcedilOtildeES
91 Os discentes devem estar regulamente matriculados no Ifes ndash Campus Cachoeiro de Itapemirim
92 Para fins de inserccedilatildeo nos Programas seratildeo atendidos prioritariamente os discentes em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO que seraacute identificada a partir de Estudo Social em consonacircncia com a disponibilidade orccedilamentaacuteria para execuccedilatildeo da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil neste Campus no ano de 2017 93 Entregar todos os documentos solicitados e devidamente preenchidos no ato da inscriccedilatildeo 94 O Processo de Seleccedilatildeo de aquisiccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) seraacute acompanhado pela Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus nomeada atraveacutes de Portaria pelo Diretor Geral (Portaria nordm 11 de 27 de Janeiro de 2017) 95 Na anaacutelise inicial da documentaccedilatildeo seratildeo desclassificadas e definitivamente eliminadas as
solicitaccedilotildees que natildeo estiverem em conformidade com este Edital
96 As inscriccedilotildees seratildeo submetidas agrave avaliaccedilatildeo mediante a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria
97 A seleccedilatildeo dos candidatos seraacute realizada pelo profissional de Serviccedilo Social considerando-se
- Estudo Social (anaacutelise de vulnerabilidade social de vulnerabilidade e risco social)
- Comprovaccedilatildeo dos requisitos definidos neste edital
- Visita domiciliar quando houver necessidade
98 A veracidade das informaccedilotildees prestadas no ato da entrevista ou durante a participaccedilatildeo no programa
seratildeo de inteira responsabilidade dos estudantes eou de seus responsaacuteveis ficando os mesmos sujeitos agraves
penalidades previstas na legislaccedilatildeo vigente quanto ao ato de fornecer informaccedilotildees falsas
99 Em caso de empate seratildeo utilizados os seguintes criteacuterios para o desempate - Menor renda per capita familiar - Maior nuacutemero de dependentes - Residecircncia familiar mais distante do Campus em que o candidato estaacute matriculado - Ser oriundo da rede puacuteblica de educaccedilatildeo baacutesica - Natildeo possuir outro auxiacutelio estaacutegio remunerado ou bolsa - Estar em periacuteodo mais avanccedilado no curso - Estar matriculado com maior nuacutemero de disciplinas 991 O aluno que natildeo comparecer agrave entrevista agendada estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do Processo Seletivo 10 DA ELIMINACcedilAtildeO DO CANDIDATO DO PROCESSO SELETIVO Seraacute eliminado do Processo Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil em qualquer tempo o candidato que
a) Natildeo cumprir as condiccedilotildees deste Edital b) Natildeo comparecer agrave entrevista agendada sem justificativa comprovada c) Perder os prazos estabelecidos no Edital d) Fraudar ou prestar informaccedilotildees falsas nos formulaacuterios e) Natildeo entregar toda documentaccedilatildeo necessaacuteria f) Natildeo comparecer agrave reuniatildeo inicial de participaccedilatildeo do(s) programas g) Durante a vigecircncia do processo seletivo deixar de cumprir algum dos requisitos definidos neste edital
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
Paraacutegrafos
I - Este edital eacute destinado aos alunos ingressantes ao Programa de Assistecircncia Estudantil dos respectivos
cursos e modalidades citados no paraacutegrafo anterior Ou seja os alunos desses respectivos cursos e
modalidades que nunca tiveram e ou participaram do Programa de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) podem
participar deste processo de seleccedilatildeo desde que se atendam aos criteacuterios estabelecidos neste edital
II - A concessatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) estaacute vinculada aos recursos disponiacuteveis
(dotaccedilatildeo orccedilamentaacuteria) para a Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil vigentes no ano de 2017 no Ifes ndash Campus
Cachoeiro de Itapemirim
OBSERVACcedilAtildeO Os alunos destes respectivos cursos e modalidades que por ventura tiveram sido
cancelados do Programa de Assistecircncia Estudantil por quaisquer motivos soacute poderatildeo participar deste novo
processo de seleccedilatildeo se este tiver ocorrido de um periacuteodo superior ou igual haacute 06 meses
4 DA DURACcedilAtildeO
Os auxiacutelios estudantis seratildeo ofertados pelo Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim de forma
simplificada com recursos provenientes do Programa Nacional de Assistecircncia Estudantil ndash PNAES e teraacute a
duraccedilatildeo de 06 (seis) meses para os cursos semestrais e um ano para os cursos anuais
41 DOS AUXIacuteLIOS E DAS FORMAS DE CONCESSAtildeO
Auxiacutelio-Moradia Este auxiacutelio visa garantir a permanecircncia dos discentes que residam ou possuam grupo
familiar em local que inviabilize o acesso diaacuterio ao Campus Eacute exclusivamente para os alunos oriundos de
outras cidades e que comprovem possuir imoacutevel alugado na cidade do campus em que estuda
Auxiacutelio-Alimentaccedilatildeo Objetiva fornecer ou subsidiar alimentaccedilatildeo aos discentes prioritariamente em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social a fim de propiciar condiccedilotildees para o complemento das atividades escolares
Auxiacutelio-Transporte Visa contribuir com parte das despesas de deslocamento em transporte coletivo da residecircncia ao Instituto O valor do auxiacutelio poderaacute variar de aluno para aluno e seraacute concedido nas seguintes modalidades
Modalidade A nos casos em que haacute a necessidade de utilizar o transporte diariamente para acesso ao Campus
Modalidade B Para os casos em que o discente natildeo resida com a famiacutelia por motivo de estudo e utilize o transporte para realizar visita ao grupo familiar
Auxiacutelio-Coacutepia eou Impressatildeo Eacute o subsiacutedio concedido ao aluno para auxiliaacute-lo nas suas necessidades relativas a coacutepias e impressotildees
Auxiacutelio Uniforme A concessatildeo do auxiacutelio uniforme dar-se-aacute parcialmente ou em sua totalidade preferencialmente por periacuteodo letivo por meio de repasse financeiro direto ao discente ou repasse do uniforme
Auxiacutelio Material Didaacutetico Tem por objetivo contribuir para o acesso a materiais necessaacuterios a sua formaccedilatildeo
Seraacute avaliada sua concessatildeo no decorrer do semestre de acordo com a demanda do discente
Paraacutegrafo uacutenico As modalidades de auxiacutelios descritas acima poderatildeo ser acumuladas pelo mesmo aluno
dependendo de sua avaliaccedilatildeo socioeconocircmica e da disponibilidade de recursos
5 DAS INSCRICcedilOtildeES 51 As inscriccedilotildees nos Programas sobre os quais se referem este Edital obedeceratildeo agraves seguintes instruccedilotildees
511 Periacuteodo 03 a 06 de Abril de 2017
512 Local Setor de Serviccedilo Social eou Setor da Enfermaria
513 Horaacuterio 9 h agraves 16 horas
Paraacutegrafo Uacutenico No ato da inscriccedilatildeo seraacute agendada a avaliaccedilatildeo social (entrevista) e na data e horaacuterio
marcados o estudante deveraacute apresentar o Requerimento da Assistecircncia Estudantil (Anexo II) e a
documentaccedilatildeo comprobatoacuteria (Item 12 deste Edital) na Sala do Serviccedilo Social
514 Fases do Procedimento de Inscriccedilatildeo
a) Ler atentamente este Edital
b) Imprimir e preencher os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III e declaraccedilotildees (quando este for o caso a qual
o discente se enquadra ndash conforme os modelos do anexo) deste edital
c) Entregar no dia e horaacuterio da entrevista preacute-agendada com o aluno os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III
devidamente preenchidos e os demais documentos comprobatoacuterios que se julgar necessaacuterio descrito neste
certame
d) No ato da entrevista seraacute realizada a conferecircncia do checklist (Anexo I) junto com toda documentaccedilatildeo
original do aluno (a) por um membro da CGPAE
e) O agendamento da entrevista no processo seletivo dos alunos ingressantes no Programa de Assistecircncia
Estudantil (auxiacutelios) deveraacute ser realizado exclusivamente pelo aluno salvo situaccedilotildees de atestado meacutedico cuja
original deveraacute ser apresentada por seu responsaacutevel legal
f) No entanto a etapa da entrevista social realizada com o profissional de serviccedilo social seraacute exclusivamente
com o aluno (a) candidato E seraacute vetada a presenccedila dos pais e ou responsaacuteveis na sala onde seratildeo
realizadas tais entrevistas
g) O aluno (a) candidato que natildeo comparecer agrave entrevista no dia e horaacuterio agendado estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do processo seletivo h) Natildeo seratildeo aceitas documentaccedilotildees posteriores ao periacuteodo de entrevistas e fora dos termos citados acima
e) Quando se tratar de declaraccedilotildees conforme modelos disponiacuteveis neste edital deveratildeo ser originais
i) O discente que natildeo apresentar todos os documentos solicitados dispostos em sua especificidade na
normativa deste edital seratildeo considerados INDEFERIDOS do Processo Seletivo de aquisiccedilatildeo dos Programas
de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios)
j) O discente declararaacute sob as penas da lei que as informaccedilotildees por ele prestadas satildeo verdadeiras
sujeitando ndash se na hipoacutetese de apuraccedilatildeo de falsidade agrave exclusatildeo do processo seletivo ou agrave imediata rescisatildeo
dos auxiacutelios e a devoluccedilatildeo dos valores recebidos caso tenha sido contemplado e jaacute esteja recebendo (Anexo
XII )
j) O discente poderaacute se inscrever em ateacute 03 (trecircs) modalidades nos Programa de Assistecircncia Estudantil
Podendo ser atendido ou natildeo nas referidas modalidades estando sujeito agrave avaliaccedilatildeo da Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Campus (CGPAE)
l) Havendo duacutevidas e necessidade de esclarecimentos o discente interessado poderaacute entrar em contato com
o Setor do Serviccedilo Social
6 DOS COMPROMISSOS DOS DISCENTES
61 Assinar o Termo de Compromisso do Discente e entregaacute-lo no Setor de Serviccedilo Social na data
discriminada no Cronograma (Item 11) EM CASO DE DISCENTE ADOLESCENTE O REFERIDO TERMO
DEVERAacute SER ASSINADO PELOS RESPONSAacuteVEIS
62 Ser assiacuteduo agraves aulas conforme prevecirc o Regulamento de Organizaccedilatildeo Didaacutetica (ROD)
63 Comparecer a todas as atividades de acompanhamento do programa assim como aos
atendimentos individuais e reuniotildees quando solicitado
64 Encaminhar em caso de desistecircncia ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil agrave solicitaccedilatildeo de
interrupccedilatildeo do auxiacutelio por escrito com justificativa
65 Natildeo cometer ato indisciplinar grave ou ato infracional previstos no Coacutedigo de Eacutetica e Disciplina do Corpo
Discente do Ifes
66 Assinar Lista de Recebimento do Auxiacutelio conforme prazo estabelecido pelos profissionais da Assistecircncia
Estudantil O periacuteodo de assinatura da Lista de Recebimento do Auxiacutelio seraacute entre os dias 01 a 15 de cada
mecircs
661 Aos discentes que forem contemplados com os referidos Programas de Assistecircncia Estudantil o auxiacutelio
transporte eou auxiacutelio moradia eou auxilio uniforme deveratildeo apresentar os respectivos comprovantes de
despesas (original e coacutepia) e assinar a listagem de acompanhamento de entrega dos referidos comprovantes
O periacuteodo de entrega e assinatura dos comprovantes de despesas seraacute entre os dias 01 a 15 de cada mecircs
662 Seraacute de responsabilidade do discente comparecer ao setor competente do campus no prazo
determinado para assinar as listagens e entregar os respectivos comprovantes de despesas
67 Apresentar justificativa por escrito ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil sobre situaccedilotildees que
inviabilizem o cumprimento de quaisquer compromissos em um prazo de ateacute 07 dias uacuteteis apoacutes as datas
previstas neste edital
68 Comunicar qualquer alteraccedilatildeo da situaccedilatildeo sociofamiliar por escrito ao setor responsaacutevel pela
Assistecircncia Estudantil apresentando nova comprovaccedilatildeo
681 Em caso de descumprimento de algum item acima o aluno poderaacute ter o auxiacutelio suspenso ateacute
regularizar a situaccedilatildeo ou cancelamento conforme orientaccedilatildeo do termo de compromisso do discente
682 Seraacute considerado desistente o aluno que natildeo assinar a Lista de Recebimento do Auxiacutelio e natildeo
apresentarentregar os comprovantes de despesas (transporte eou moradia) por 02 (dois) meses
consecutivos sendo desligado do programa
Paraacutegrafo uacutenico Em caso de descumprimento de algum dos itens acima o discente teraacute garantia do
contraditoacuterio e ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais
da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus eou Conselho de Eacutetica
7 DO ACOMPANHAMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DISCENTE
Seraacute realizado diretamente pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil por meio de reuniotildees
pedagoacutegicas atendimentos individuais e coletivos e demais atividades propostas considerando o processo
de formaccedilatildeo acadecircmica dos discentes
8 DO CANCELAMENTO
81 O cancelamento da participaccedilatildeo dos discentes no programa poderaacute ocorrer nos seguintes casos
812 Natildeo cumprimento (sem justificativa) dos requisitos dispostos nos itens 5 e 6 deste Edital avaliados
pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus
813 Automaticamente na conclusatildeo do curso ou teacutermino do programa
814 Omissatildeo prestaccedilatildeo de informaccedilotildees falsas ou incompletas por parte do discente no processo de
inscriccedilatildeo seleccedilatildeo e participaccedilatildeo no programa
815 Os discentes que tiverem o auxiacutelio cancelado soacute poderatildeo retornar ao programa no proacuteximo periacuteodo
letivo mediante nova avaliaccedilatildeo realizada pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia
Estudantil (CGPAE) do Campus
9 CRITEacuteRIOS DO PROCESSO DE ANAacuteLISE E JULGAMENTO DAS INSCRICcedilOtildeES
91 Os discentes devem estar regulamente matriculados no Ifes ndash Campus Cachoeiro de Itapemirim
92 Para fins de inserccedilatildeo nos Programas seratildeo atendidos prioritariamente os discentes em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO que seraacute identificada a partir de Estudo Social em consonacircncia com a disponibilidade orccedilamentaacuteria para execuccedilatildeo da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil neste Campus no ano de 2017 93 Entregar todos os documentos solicitados e devidamente preenchidos no ato da inscriccedilatildeo 94 O Processo de Seleccedilatildeo de aquisiccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) seraacute acompanhado pela Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus nomeada atraveacutes de Portaria pelo Diretor Geral (Portaria nordm 11 de 27 de Janeiro de 2017) 95 Na anaacutelise inicial da documentaccedilatildeo seratildeo desclassificadas e definitivamente eliminadas as
solicitaccedilotildees que natildeo estiverem em conformidade com este Edital
96 As inscriccedilotildees seratildeo submetidas agrave avaliaccedilatildeo mediante a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria
97 A seleccedilatildeo dos candidatos seraacute realizada pelo profissional de Serviccedilo Social considerando-se
- Estudo Social (anaacutelise de vulnerabilidade social de vulnerabilidade e risco social)
- Comprovaccedilatildeo dos requisitos definidos neste edital
- Visita domiciliar quando houver necessidade
98 A veracidade das informaccedilotildees prestadas no ato da entrevista ou durante a participaccedilatildeo no programa
seratildeo de inteira responsabilidade dos estudantes eou de seus responsaacuteveis ficando os mesmos sujeitos agraves
penalidades previstas na legislaccedilatildeo vigente quanto ao ato de fornecer informaccedilotildees falsas
99 Em caso de empate seratildeo utilizados os seguintes criteacuterios para o desempate - Menor renda per capita familiar - Maior nuacutemero de dependentes - Residecircncia familiar mais distante do Campus em que o candidato estaacute matriculado - Ser oriundo da rede puacuteblica de educaccedilatildeo baacutesica - Natildeo possuir outro auxiacutelio estaacutegio remunerado ou bolsa - Estar em periacuteodo mais avanccedilado no curso - Estar matriculado com maior nuacutemero de disciplinas 991 O aluno que natildeo comparecer agrave entrevista agendada estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do Processo Seletivo 10 DA ELIMINACcedilAtildeO DO CANDIDATO DO PROCESSO SELETIVO Seraacute eliminado do Processo Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil em qualquer tempo o candidato que
a) Natildeo cumprir as condiccedilotildees deste Edital b) Natildeo comparecer agrave entrevista agendada sem justificativa comprovada c) Perder os prazos estabelecidos no Edital d) Fraudar ou prestar informaccedilotildees falsas nos formulaacuterios e) Natildeo entregar toda documentaccedilatildeo necessaacuteria f) Natildeo comparecer agrave reuniatildeo inicial de participaccedilatildeo do(s) programas g) Durante a vigecircncia do processo seletivo deixar de cumprir algum dos requisitos definidos neste edital
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
5 DAS INSCRICcedilOtildeES 51 As inscriccedilotildees nos Programas sobre os quais se referem este Edital obedeceratildeo agraves seguintes instruccedilotildees
511 Periacuteodo 03 a 06 de Abril de 2017
512 Local Setor de Serviccedilo Social eou Setor da Enfermaria
513 Horaacuterio 9 h agraves 16 horas
Paraacutegrafo Uacutenico No ato da inscriccedilatildeo seraacute agendada a avaliaccedilatildeo social (entrevista) e na data e horaacuterio
marcados o estudante deveraacute apresentar o Requerimento da Assistecircncia Estudantil (Anexo II) e a
documentaccedilatildeo comprobatoacuteria (Item 12 deste Edital) na Sala do Serviccedilo Social
514 Fases do Procedimento de Inscriccedilatildeo
a) Ler atentamente este Edital
b) Imprimir e preencher os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III e declaraccedilotildees (quando este for o caso a qual
o discente se enquadra ndash conforme os modelos do anexo) deste edital
c) Entregar no dia e horaacuterio da entrevista preacute-agendada com o aluno os anexos obrigatoacuterios nuacutemeros I II e III
devidamente preenchidos e os demais documentos comprobatoacuterios que se julgar necessaacuterio descrito neste
certame
d) No ato da entrevista seraacute realizada a conferecircncia do checklist (Anexo I) junto com toda documentaccedilatildeo
original do aluno (a) por um membro da CGPAE
e) O agendamento da entrevista no processo seletivo dos alunos ingressantes no Programa de Assistecircncia
Estudantil (auxiacutelios) deveraacute ser realizado exclusivamente pelo aluno salvo situaccedilotildees de atestado meacutedico cuja
original deveraacute ser apresentada por seu responsaacutevel legal
f) No entanto a etapa da entrevista social realizada com o profissional de serviccedilo social seraacute exclusivamente
com o aluno (a) candidato E seraacute vetada a presenccedila dos pais e ou responsaacuteveis na sala onde seratildeo
realizadas tais entrevistas
g) O aluno (a) candidato que natildeo comparecer agrave entrevista no dia e horaacuterio agendado estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do processo seletivo h) Natildeo seratildeo aceitas documentaccedilotildees posteriores ao periacuteodo de entrevistas e fora dos termos citados acima
e) Quando se tratar de declaraccedilotildees conforme modelos disponiacuteveis neste edital deveratildeo ser originais
i) O discente que natildeo apresentar todos os documentos solicitados dispostos em sua especificidade na
normativa deste edital seratildeo considerados INDEFERIDOS do Processo Seletivo de aquisiccedilatildeo dos Programas
de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios)
j) O discente declararaacute sob as penas da lei que as informaccedilotildees por ele prestadas satildeo verdadeiras
sujeitando ndash se na hipoacutetese de apuraccedilatildeo de falsidade agrave exclusatildeo do processo seletivo ou agrave imediata rescisatildeo
dos auxiacutelios e a devoluccedilatildeo dos valores recebidos caso tenha sido contemplado e jaacute esteja recebendo (Anexo
XII )
j) O discente poderaacute se inscrever em ateacute 03 (trecircs) modalidades nos Programa de Assistecircncia Estudantil
Podendo ser atendido ou natildeo nas referidas modalidades estando sujeito agrave avaliaccedilatildeo da Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Campus (CGPAE)
l) Havendo duacutevidas e necessidade de esclarecimentos o discente interessado poderaacute entrar em contato com
o Setor do Serviccedilo Social
6 DOS COMPROMISSOS DOS DISCENTES
61 Assinar o Termo de Compromisso do Discente e entregaacute-lo no Setor de Serviccedilo Social na data
discriminada no Cronograma (Item 11) EM CASO DE DISCENTE ADOLESCENTE O REFERIDO TERMO
DEVERAacute SER ASSINADO PELOS RESPONSAacuteVEIS
62 Ser assiacuteduo agraves aulas conforme prevecirc o Regulamento de Organizaccedilatildeo Didaacutetica (ROD)
63 Comparecer a todas as atividades de acompanhamento do programa assim como aos
atendimentos individuais e reuniotildees quando solicitado
64 Encaminhar em caso de desistecircncia ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil agrave solicitaccedilatildeo de
interrupccedilatildeo do auxiacutelio por escrito com justificativa
65 Natildeo cometer ato indisciplinar grave ou ato infracional previstos no Coacutedigo de Eacutetica e Disciplina do Corpo
Discente do Ifes
66 Assinar Lista de Recebimento do Auxiacutelio conforme prazo estabelecido pelos profissionais da Assistecircncia
Estudantil O periacuteodo de assinatura da Lista de Recebimento do Auxiacutelio seraacute entre os dias 01 a 15 de cada
mecircs
661 Aos discentes que forem contemplados com os referidos Programas de Assistecircncia Estudantil o auxiacutelio
transporte eou auxiacutelio moradia eou auxilio uniforme deveratildeo apresentar os respectivos comprovantes de
despesas (original e coacutepia) e assinar a listagem de acompanhamento de entrega dos referidos comprovantes
O periacuteodo de entrega e assinatura dos comprovantes de despesas seraacute entre os dias 01 a 15 de cada mecircs
662 Seraacute de responsabilidade do discente comparecer ao setor competente do campus no prazo
determinado para assinar as listagens e entregar os respectivos comprovantes de despesas
67 Apresentar justificativa por escrito ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil sobre situaccedilotildees que
inviabilizem o cumprimento de quaisquer compromissos em um prazo de ateacute 07 dias uacuteteis apoacutes as datas
previstas neste edital
68 Comunicar qualquer alteraccedilatildeo da situaccedilatildeo sociofamiliar por escrito ao setor responsaacutevel pela
Assistecircncia Estudantil apresentando nova comprovaccedilatildeo
681 Em caso de descumprimento de algum item acima o aluno poderaacute ter o auxiacutelio suspenso ateacute
regularizar a situaccedilatildeo ou cancelamento conforme orientaccedilatildeo do termo de compromisso do discente
682 Seraacute considerado desistente o aluno que natildeo assinar a Lista de Recebimento do Auxiacutelio e natildeo
apresentarentregar os comprovantes de despesas (transporte eou moradia) por 02 (dois) meses
consecutivos sendo desligado do programa
Paraacutegrafo uacutenico Em caso de descumprimento de algum dos itens acima o discente teraacute garantia do
contraditoacuterio e ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais
da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus eou Conselho de Eacutetica
7 DO ACOMPANHAMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DISCENTE
Seraacute realizado diretamente pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil por meio de reuniotildees
pedagoacutegicas atendimentos individuais e coletivos e demais atividades propostas considerando o processo
de formaccedilatildeo acadecircmica dos discentes
8 DO CANCELAMENTO
81 O cancelamento da participaccedilatildeo dos discentes no programa poderaacute ocorrer nos seguintes casos
812 Natildeo cumprimento (sem justificativa) dos requisitos dispostos nos itens 5 e 6 deste Edital avaliados
pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus
813 Automaticamente na conclusatildeo do curso ou teacutermino do programa
814 Omissatildeo prestaccedilatildeo de informaccedilotildees falsas ou incompletas por parte do discente no processo de
inscriccedilatildeo seleccedilatildeo e participaccedilatildeo no programa
815 Os discentes que tiverem o auxiacutelio cancelado soacute poderatildeo retornar ao programa no proacuteximo periacuteodo
letivo mediante nova avaliaccedilatildeo realizada pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia
Estudantil (CGPAE) do Campus
9 CRITEacuteRIOS DO PROCESSO DE ANAacuteLISE E JULGAMENTO DAS INSCRICcedilOtildeES
91 Os discentes devem estar regulamente matriculados no Ifes ndash Campus Cachoeiro de Itapemirim
92 Para fins de inserccedilatildeo nos Programas seratildeo atendidos prioritariamente os discentes em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO que seraacute identificada a partir de Estudo Social em consonacircncia com a disponibilidade orccedilamentaacuteria para execuccedilatildeo da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil neste Campus no ano de 2017 93 Entregar todos os documentos solicitados e devidamente preenchidos no ato da inscriccedilatildeo 94 O Processo de Seleccedilatildeo de aquisiccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) seraacute acompanhado pela Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus nomeada atraveacutes de Portaria pelo Diretor Geral (Portaria nordm 11 de 27 de Janeiro de 2017) 95 Na anaacutelise inicial da documentaccedilatildeo seratildeo desclassificadas e definitivamente eliminadas as
solicitaccedilotildees que natildeo estiverem em conformidade com este Edital
96 As inscriccedilotildees seratildeo submetidas agrave avaliaccedilatildeo mediante a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria
97 A seleccedilatildeo dos candidatos seraacute realizada pelo profissional de Serviccedilo Social considerando-se
- Estudo Social (anaacutelise de vulnerabilidade social de vulnerabilidade e risco social)
- Comprovaccedilatildeo dos requisitos definidos neste edital
- Visita domiciliar quando houver necessidade
98 A veracidade das informaccedilotildees prestadas no ato da entrevista ou durante a participaccedilatildeo no programa
seratildeo de inteira responsabilidade dos estudantes eou de seus responsaacuteveis ficando os mesmos sujeitos agraves
penalidades previstas na legislaccedilatildeo vigente quanto ao ato de fornecer informaccedilotildees falsas
99 Em caso de empate seratildeo utilizados os seguintes criteacuterios para o desempate - Menor renda per capita familiar - Maior nuacutemero de dependentes - Residecircncia familiar mais distante do Campus em que o candidato estaacute matriculado - Ser oriundo da rede puacuteblica de educaccedilatildeo baacutesica - Natildeo possuir outro auxiacutelio estaacutegio remunerado ou bolsa - Estar em periacuteodo mais avanccedilado no curso - Estar matriculado com maior nuacutemero de disciplinas 991 O aluno que natildeo comparecer agrave entrevista agendada estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do Processo Seletivo 10 DA ELIMINACcedilAtildeO DO CANDIDATO DO PROCESSO SELETIVO Seraacute eliminado do Processo Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil em qualquer tempo o candidato que
a) Natildeo cumprir as condiccedilotildees deste Edital b) Natildeo comparecer agrave entrevista agendada sem justificativa comprovada c) Perder os prazos estabelecidos no Edital d) Fraudar ou prestar informaccedilotildees falsas nos formulaacuterios e) Natildeo entregar toda documentaccedilatildeo necessaacuteria f) Natildeo comparecer agrave reuniatildeo inicial de participaccedilatildeo do(s) programas g) Durante a vigecircncia do processo seletivo deixar de cumprir algum dos requisitos definidos neste edital
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
6 DOS COMPROMISSOS DOS DISCENTES
61 Assinar o Termo de Compromisso do Discente e entregaacute-lo no Setor de Serviccedilo Social na data
discriminada no Cronograma (Item 11) EM CASO DE DISCENTE ADOLESCENTE O REFERIDO TERMO
DEVERAacute SER ASSINADO PELOS RESPONSAacuteVEIS
62 Ser assiacuteduo agraves aulas conforme prevecirc o Regulamento de Organizaccedilatildeo Didaacutetica (ROD)
63 Comparecer a todas as atividades de acompanhamento do programa assim como aos
atendimentos individuais e reuniotildees quando solicitado
64 Encaminhar em caso de desistecircncia ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil agrave solicitaccedilatildeo de
interrupccedilatildeo do auxiacutelio por escrito com justificativa
65 Natildeo cometer ato indisciplinar grave ou ato infracional previstos no Coacutedigo de Eacutetica e Disciplina do Corpo
Discente do Ifes
66 Assinar Lista de Recebimento do Auxiacutelio conforme prazo estabelecido pelos profissionais da Assistecircncia
Estudantil O periacuteodo de assinatura da Lista de Recebimento do Auxiacutelio seraacute entre os dias 01 a 15 de cada
mecircs
661 Aos discentes que forem contemplados com os referidos Programas de Assistecircncia Estudantil o auxiacutelio
transporte eou auxiacutelio moradia eou auxilio uniforme deveratildeo apresentar os respectivos comprovantes de
despesas (original e coacutepia) e assinar a listagem de acompanhamento de entrega dos referidos comprovantes
O periacuteodo de entrega e assinatura dos comprovantes de despesas seraacute entre os dias 01 a 15 de cada mecircs
662 Seraacute de responsabilidade do discente comparecer ao setor competente do campus no prazo
determinado para assinar as listagens e entregar os respectivos comprovantes de despesas
67 Apresentar justificativa por escrito ao setor responsaacutevel pela Assistecircncia Estudantil sobre situaccedilotildees que
inviabilizem o cumprimento de quaisquer compromissos em um prazo de ateacute 07 dias uacuteteis apoacutes as datas
previstas neste edital
68 Comunicar qualquer alteraccedilatildeo da situaccedilatildeo sociofamiliar por escrito ao setor responsaacutevel pela
Assistecircncia Estudantil apresentando nova comprovaccedilatildeo
681 Em caso de descumprimento de algum item acima o aluno poderaacute ter o auxiacutelio suspenso ateacute
regularizar a situaccedilatildeo ou cancelamento conforme orientaccedilatildeo do termo de compromisso do discente
682 Seraacute considerado desistente o aluno que natildeo assinar a Lista de Recebimento do Auxiacutelio e natildeo
apresentarentregar os comprovantes de despesas (transporte eou moradia) por 02 (dois) meses
consecutivos sendo desligado do programa
Paraacutegrafo uacutenico Em caso de descumprimento de algum dos itens acima o discente teraacute garantia do
contraditoacuterio e ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais
da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus eou Conselho de Eacutetica
7 DO ACOMPANHAMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DISCENTE
Seraacute realizado diretamente pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil por meio de reuniotildees
pedagoacutegicas atendimentos individuais e coletivos e demais atividades propostas considerando o processo
de formaccedilatildeo acadecircmica dos discentes
8 DO CANCELAMENTO
81 O cancelamento da participaccedilatildeo dos discentes no programa poderaacute ocorrer nos seguintes casos
812 Natildeo cumprimento (sem justificativa) dos requisitos dispostos nos itens 5 e 6 deste Edital avaliados
pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus
813 Automaticamente na conclusatildeo do curso ou teacutermino do programa
814 Omissatildeo prestaccedilatildeo de informaccedilotildees falsas ou incompletas por parte do discente no processo de
inscriccedilatildeo seleccedilatildeo e participaccedilatildeo no programa
815 Os discentes que tiverem o auxiacutelio cancelado soacute poderatildeo retornar ao programa no proacuteximo periacuteodo
letivo mediante nova avaliaccedilatildeo realizada pelos profissionais da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica Assistecircncia
Estudantil (CGPAE) do Campus
9 CRITEacuteRIOS DO PROCESSO DE ANAacuteLISE E JULGAMENTO DAS INSCRICcedilOtildeES
91 Os discentes devem estar regulamente matriculados no Ifes ndash Campus Cachoeiro de Itapemirim
92 Para fins de inserccedilatildeo nos Programas seratildeo atendidos prioritariamente os discentes em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO que seraacute identificada a partir de Estudo Social em consonacircncia com a disponibilidade orccedilamentaacuteria para execuccedilatildeo da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil neste Campus no ano de 2017 93 Entregar todos os documentos solicitados e devidamente preenchidos no ato da inscriccedilatildeo 94 O Processo de Seleccedilatildeo de aquisiccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) seraacute acompanhado pela Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus nomeada atraveacutes de Portaria pelo Diretor Geral (Portaria nordm 11 de 27 de Janeiro de 2017) 95 Na anaacutelise inicial da documentaccedilatildeo seratildeo desclassificadas e definitivamente eliminadas as
solicitaccedilotildees que natildeo estiverem em conformidade com este Edital
96 As inscriccedilotildees seratildeo submetidas agrave avaliaccedilatildeo mediante a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria
97 A seleccedilatildeo dos candidatos seraacute realizada pelo profissional de Serviccedilo Social considerando-se
- Estudo Social (anaacutelise de vulnerabilidade social de vulnerabilidade e risco social)
- Comprovaccedilatildeo dos requisitos definidos neste edital
- Visita domiciliar quando houver necessidade
98 A veracidade das informaccedilotildees prestadas no ato da entrevista ou durante a participaccedilatildeo no programa
seratildeo de inteira responsabilidade dos estudantes eou de seus responsaacuteveis ficando os mesmos sujeitos agraves
penalidades previstas na legislaccedilatildeo vigente quanto ao ato de fornecer informaccedilotildees falsas
99 Em caso de empate seratildeo utilizados os seguintes criteacuterios para o desempate - Menor renda per capita familiar - Maior nuacutemero de dependentes - Residecircncia familiar mais distante do Campus em que o candidato estaacute matriculado - Ser oriundo da rede puacuteblica de educaccedilatildeo baacutesica - Natildeo possuir outro auxiacutelio estaacutegio remunerado ou bolsa - Estar em periacuteodo mais avanccedilado no curso - Estar matriculado com maior nuacutemero de disciplinas 991 O aluno que natildeo comparecer agrave entrevista agendada estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do Processo Seletivo 10 DA ELIMINACcedilAtildeO DO CANDIDATO DO PROCESSO SELETIVO Seraacute eliminado do Processo Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil em qualquer tempo o candidato que
a) Natildeo cumprir as condiccedilotildees deste Edital b) Natildeo comparecer agrave entrevista agendada sem justificativa comprovada c) Perder os prazos estabelecidos no Edital d) Fraudar ou prestar informaccedilotildees falsas nos formulaacuterios e) Natildeo entregar toda documentaccedilatildeo necessaacuteria f) Natildeo comparecer agrave reuniatildeo inicial de participaccedilatildeo do(s) programas g) Durante a vigecircncia do processo seletivo deixar de cumprir algum dos requisitos definidos neste edital
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
9 CRITEacuteRIOS DO PROCESSO DE ANAacuteLISE E JULGAMENTO DAS INSCRICcedilOtildeES
91 Os discentes devem estar regulamente matriculados no Ifes ndash Campus Cachoeiro de Itapemirim
92 Para fins de inserccedilatildeo nos Programas seratildeo atendidos prioritariamente os discentes em situaccedilatildeo de vulnerabilidade social eou risco social e vulnerabilidade social cuja renda familiar per capta seja INFERIOR ou ATEacute UM (01) SALAacuteRIO MIacuteNIMO que seraacute identificada a partir de Estudo Social em consonacircncia com a disponibilidade orccedilamentaacuteria para execuccedilatildeo da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil neste Campus no ano de 2017 93 Entregar todos os documentos solicitados e devidamente preenchidos no ato da inscriccedilatildeo 94 O Processo de Seleccedilatildeo de aquisiccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia Estudantil (auxiacutelios) seraacute acompanhado pela Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) do Campus nomeada atraveacutes de Portaria pelo Diretor Geral (Portaria nordm 11 de 27 de Janeiro de 2017) 95 Na anaacutelise inicial da documentaccedilatildeo seratildeo desclassificadas e definitivamente eliminadas as
solicitaccedilotildees que natildeo estiverem em conformidade com este Edital
96 As inscriccedilotildees seratildeo submetidas agrave avaliaccedilatildeo mediante a apresentaccedilatildeo de documentaccedilatildeo
comprobatoacuteria
97 A seleccedilatildeo dos candidatos seraacute realizada pelo profissional de Serviccedilo Social considerando-se
- Estudo Social (anaacutelise de vulnerabilidade social de vulnerabilidade e risco social)
- Comprovaccedilatildeo dos requisitos definidos neste edital
- Visita domiciliar quando houver necessidade
98 A veracidade das informaccedilotildees prestadas no ato da entrevista ou durante a participaccedilatildeo no programa
seratildeo de inteira responsabilidade dos estudantes eou de seus responsaacuteveis ficando os mesmos sujeitos agraves
penalidades previstas na legislaccedilatildeo vigente quanto ao ato de fornecer informaccedilotildees falsas
99 Em caso de empate seratildeo utilizados os seguintes criteacuterios para o desempate - Menor renda per capita familiar - Maior nuacutemero de dependentes - Residecircncia familiar mais distante do Campus em que o candidato estaacute matriculado - Ser oriundo da rede puacuteblica de educaccedilatildeo baacutesica - Natildeo possuir outro auxiacutelio estaacutegio remunerado ou bolsa - Estar em periacuteodo mais avanccedilado no curso - Estar matriculado com maior nuacutemero de disciplinas 991 O aluno que natildeo comparecer agrave entrevista agendada estaraacute automaticamente DESCLASSIFICADO do Processo Seletivo 10 DA ELIMINACcedilAtildeO DO CANDIDATO DO PROCESSO SELETIVO Seraacute eliminado do Processo Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil em qualquer tempo o candidato que
a) Natildeo cumprir as condiccedilotildees deste Edital b) Natildeo comparecer agrave entrevista agendada sem justificativa comprovada c) Perder os prazos estabelecidos no Edital d) Fraudar ou prestar informaccedilotildees falsas nos formulaacuterios e) Natildeo entregar toda documentaccedilatildeo necessaacuteria f) Natildeo comparecer agrave reuniatildeo inicial de participaccedilatildeo do(s) programas g) Durante a vigecircncia do processo seletivo deixar de cumprir algum dos requisitos definidos neste edital
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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28 3526-9000
ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
11 CRONOGRAMA
Etapa Local Periacuteodo
Divulgaccedilatildeo do Edital Mural do Serviccedilo Social e site do Campus Cachoeiro do Itapemirim
(httpwwwciifesedubrindexphpassistencia_estudantil)
20 de Fevereiro 2017
Periacuteodo de Inscriccedilotildees Setor do Serviccedilo Social e
Setor da Enfermaria
03 a 06 de Abril de 2017
(horaacuterio das 9 agraves 16 horas)
Entrevistas Mural do Serviccedilo Social 10042017 a 12052017
Divulgaccedilatildeo do Resultado Mural do Serviccedilo Social 29 de Maio de 2017
Reuniatildeo e Assinatura do
Termo de Compromisso do
Discente
Mural do Serviccedilo Social Seraacute divulgada a data
no dia do Resultado
OBSERVACcedilAtildeO Caso haja um nuacutemero expressivo de candidatos inscritos o cronograma poderaacute ser
alterado
12 DA DOCUMENTACcedilAtildeO (originais e coacutepias simples legiacuteveis)
121 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias do aluno (a)
a) Anexo I II III e XII (devidamente legiacuteveis e preenchidos)
b) 01 Foto 3x4 - (recente)
c) Carteira de Identidade e ou certidatildeo de nascimento (menor de 14 anos) do candidato (original e coacutepias
simples legiacuteveis)
d) CPF do candidato (original e coacutepia simples legiacutevel)
e) Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem desempregados que nunca tenham
trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples legiacutevel ndash frente e
verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso
o candidato (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo
possui carteira de trabalho (Anexo IV)
f) Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) devidamente preenchida e
assinada por duas testemunhas maiores de 18 anos com CPF e telefone de contato
122 Documentaccedilotildees Obrigatoacuterias dos Membros da Famiacutelia do aluno (a)
a) Carteira de Trabalho de todos os membros maiores de 16 anos ainda que estiverem desempregados
que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (original e coacutepia simples
legiacutevel ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco) Caso o familiar (maior de 16 anos) natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a
declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
I O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto
agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
II O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve
apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o
Anexo VIII
b) CPF de todos os membros da famiacutelia (original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser
apresentada a certidatildeo de nascimento (original e coacutepia simples e legiacutevel)
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
I Para os candidatos solteiros apresentar a certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel dos
pais Em caso de pais falecidos apresentar a certidatildeo de oacutebito e para aqueles cujos pais satildeo separados
deveraacute apresentar a certidatildeo de casamento averbada e comprovante de pensatildeo alimentiacutecia (original e
coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo (Anexo VII ndash caso este item seja pago)
II Para os candidatos casados Certidatildeo de casamento ou declaraccedilatildeo de uniatildeo estaacutevel Caso o cocircnjuge
seja falecido deveraacute apresentar a certidatildeo de oacutebito Se o candidato for separadodivorciado apresentar a
certidatildeo de casamento averbada (original e coacutepia simples e legiacutevel)
123 Outras Documentaccedilotildees (Obrigatoacuterias)
a) Comprovantes de Renda (de acordo com a categoria profissional que o candidato e ou familiar
se enquadra ao item 1233) b) Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica aacutegua e telefone despesas meacutedicas (plano de
sauacutede) aluguel da residecircncia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (originais e
coacutepias simples e legiacutevel)
OBSERVACcedilAtildeO se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor apresentar original e coacutepia
simples e legiacutevel do contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o
respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e o recibo de
pagamento referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
c) Contrato do financiamento da casa proacutepria (original e coacutepia simples)
d) Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os
membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que
natildeo consta declaraccedilatildeo presente no seguinte link
httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
e) Caso o grupo familiar seja preceptor do Programa Bolsa Famiacutelia deveraacute apresentar a coacutepia do cartatildeo
e do uacuteltimo extrato de recebimento dos meses de fevereiro ou marccedilo de 2017 (coacutepia simples
legiacutevel)
f) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
g) Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e
este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes
- Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses (original e coacutepia simples legiacutevel)
- Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico (coacutepia simples legiacutevel)
h) Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica
degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes
- Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico (coacutepias simples legiacuteveis)
- Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico (original e coacutepia simples legiacutevel)
1231 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Transporte (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o aluno (a) candidato que utilizar transporte escolar terceirizado (van ou afins) trazer a
DECLARACcedilAtildeO ORIGINAL (Anexo VI) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do
contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos
(mensal bimestral ou semestral) OBSERVACcedilAtildeO NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE
MENSALIDADES
b) Caso o aluno (a) candidato que utilize transporte puacuteblico (intermunicipal) favor trazer (colado numa folha
A4) os bilhetestickets de passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor
legiacutevel
c) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte puacuteblico de concessatildeo dentro do municiacutepio de
Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor apresentar a coacutepia (frente e verso)
do cartatildeo de transporte do estudante Caso o aluno (a) candidato (a) natildeo tenha o cartatildeo de transporte
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
do estudante favor apresentar a declaraccedilatildeo conforme edital Anexo XI
d) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) mais o transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) favor
apresentar os incisos ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item 1231 mais o comprovante de residecircncia atual que
comprove o deslocamento
e) Caso o aluno (a) candidato (a) que utilizar o transporte (intermunicipal) e ou transporte puacuteblico de
concessatildeo dentro do municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim (Consoacutercio NovoTransFlecha Branca) mais
transporte escolar terceirizado (van ou afins) favor apresentar os incisos ldquo Ardquo - ldquoBrdquo e ldquoCrdquo deste Item
1231 mais o comprovante de residecircncia atual que comprove o deslocamento
1232 Caso o candidato solicite a modalidade de Auxiacutelio Moradia (este deve apresentar os seguintes
comprovantes OBRIGATOacuteRIOS de gastos)
a) Caso o candidato resida sozinho
- Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
b) Caso o candidato que resida em repuacuteblica ou divida aluguel em apartamento e ou casa deveraacute
apresentar
- Comprovante do contrato de locaccedilatildeo atual (original e coacutepia simples legiacutevel) e
- Declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel informando que o mesmo reside em repuacuteblica ou divide
aluguel bem como os nomes dos respectivos moradores e o valor pago por cada um (Anexo V) e
- Comprovante do recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
(original e coacutepia simples legiacutevel)
c) Caso o aluno (a) candidato (a) menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia
deve apresentar a autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme modelo deste edital (Anexo X)
1233 Relaccedilatildeo de documentos (Obrigatoacuterios) para Comprovaccedilatildeo de Renda de acordo com a categoria
profissional do aluno (a) candidato (a) e dos demais integrantes do grupo familiar
a) Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (original e coacutepia simples legiacutevel) dos
meses de fevereiro e marccedilo de 2017
b) Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (Anexo VIII) de proacuteprio punho assinada
contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce
a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e
telefone E original e coacutepia simples legiacutevel da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada -
frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
c) Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento
fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio
auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples legiacutevel) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO
IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples legiacutevel)
d) Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo
(original e coacutepia simples e legiacutevel) ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a
renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano anterior com a ceacutedula correspondente e ITR
(quando se tratar das declaraccedilotildees estas deve ser apresentado as originais)
e) Desempregado ndash original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso contendo a
identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro
desemprego especificando o valor e o periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (original e
coacutepia simples legiacutevel) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado periacuteodo igual ou superior de 02 meses
apresentar declaraccedilatildeo (Anexo IX) relatando a situaccedilatildeo
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
f) Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (Anexo
VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda mensal com a assinatura de duas testemunhas
com nuacutemero de documento e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
g) Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (Anexo VIII ) especificando a renda mensal e a origem dessa renda
com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a original e coacutepia simples legiacutevel da carteira
de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em
branco)
h) Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma declaraccedilatildeo do imposto de
renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado
para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples legiacutevel)
i) Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash apresentar coacutepia simples
legiacutevel do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de
recibo do mecircs anterior (fevereiro ou marccedilo de 2017) que comprove o valor recebido Pensatildeo natildeo
legalizada ndash apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
1234 Documentaccedilotildees que o aluno (a) candidato (a) julgar necessaacuterio entregar para devidas comprovaccedilotildees
(documentos natildeo obrigatoacuterios)
a) Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais
membros da famiacutelia referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (original e coacutepias simples)
b) Comprovantes de despesas odontoloacutegicas (original e coacutepias simples)
c) Comprovantes de gastos com internet (original e coacutepias simples)
d) Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e
coacutepia simples)
Observaccedilatildeo Os documentos originais seratildeo devolvidos aos candidatos apoacutes conferecircncia com as coacutepias no
ato da entrevista
13 DAS CONDICcedilOtildeES PARA A PERMANEcircNCIA DO ESTUDANTE NO PROGRAMA INSTITUCIONAL DE
AUXIacuteLIO ESTUDANTIL
a) Possuir matriacutecula regular b) Possuir frequecircncia regular miacutenima de 75 em cada disciplina em que estiver matriculado c) Natildeo ser Reprovado por FALTA d) Natildeo trancar a matriacutecula e) Natildeo infringir qualquer regra do Ifes Campus Cachoeiro de Itapemirim conforme Coacutedigo de Eacutetica Discente vigente garantido o direito de contraditoacuterio e a ampla defesa desde que encaminhe por escrito justificativa a ser avaliada pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil do Campus eou Conselho de Eacutetica
14 DAS DISPOSICcedilOtildeES FINAIS
a) A submissatildeo das inscriccedilotildees implicaraacute a taacutecita aceitaccedilatildeo das condiccedilotildees estabelecidas neste Edital das
quais o candidato ao Programa natildeo poderaacute alegar desconhecimento
b) As informaccedilotildees constantes na documentaccedilatildeo apresentada pelo candidato poderatildeo ser verificadas in loco
pela Assistente Social do campus
c) As informaccedilotildees fornecidas nos formulaacuterios e o seu correto preenchimento satildeo de responsabilidade do
candidato
d) Todas as divulgaccedilotildees deste edital ocorreratildeo nos murais do campus Cachoeiro de Itapemirim
e) Cabe ao candidato a RESPONSABILIDADE em acompanhar todo o processoetapa do Programa
Institucional de Assistecircncia Estudantil vinculados neste Edital
OBSERVACcedilAtildeO Principalmente as REUNIOtildeES para assinatura do Termo de Compromisso do
Discente que eacute OBRIGATOacuteRIA e de CARAacuteTER ELIMINATOacuteRIO
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
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ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
f) Cabe ao candidato verificar se as coacutepias entregues de sua documentaccedilatildeo estatildeo devidamente
compreensiacuteveis ou seja com os dados legiacuteveis
g) O estudante selecionado pelo Programa Institucional de Assistecircncia Estudantil deveraacute comunicar
imediatamente agrave Assistente Social do campus qualquer alteraccedilatildeo ocorrida em sua situaccedilatildeo socioeconocircmica
eou de seu grupo familiar
h) Natildeo seraacute devolvida a documentaccedilatildeo aos candidatos
i) A documentaccedilatildeo entregue assim como as informaccedilotildees prestadas pelos candidatos seratildeo mantidas sob
sigilo cabiacutevel
j) O Ifes se reserva o direito de checar as informaccedilotildees e documentaccedilotildees apresentadas por diferentes meios
utilizados pela equipe da assistecircncia estudantil tais como entrevista visita domiciliar podendo rever o auxiacutelio
em qualquer eacutepoca
l) O Ifes natildeo se responsabiliza por quaisquer atos ou fatos decorrentes de informaccedilotildees incorretas ou
incompletas fornecidas pelo candidato (a)
m) A declaraccedilatildeo falsa ou inexata dos dados constantes na ficha do formulaacuterio bem como a apresentaccedilatildeo de
documentos falsos ou inexatos determinaraacute o cancelamento da inscriccedilatildeo do estudante ou a anulaccedilatildeo de
todos os atos decorrentes bem como devoluccedilatildeo do recurso ao eraacuterio por meio de Guia de Recolhimento da
Uniatildeo (GRU) em qualquer eacutepoca sujeito a sanccedilotildees em conformidade com a legislaccedilatildeo pertinente
n) Caso a qualquer tempo seja descoberto que o discente mentiu ou omitiu dados que implicaram fraude do
processo de seleccedilatildeo do presente edital ou que deixou de frequentar todas as disciplinas durante o periacuteodo
que estava recebendo auxiacutelio sem comunicar sua desistecircncia agrave equipe de assistecircncia estudantil o fato
poderaacute ser encaminhado ao Ministeacuterio Puacuteblico para averiguaccedilatildeo e adoccedilatildeo das medidas cabiacuteveis
o) Os casos omissos seratildeo resolvidos pelos profissionais da Assistecircncia Estudantil pela Comissatildeo Gestora
da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) ou quando se fizer necessaacuterio
Cachoeiro de Itapemirim 20 de fevereiro de 2017
_________________________________________
Carlos Cezar de Oliveira Bettero
Diretor Geral
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ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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ANEXO I (obrigatoacuterio e preenchido)
CHECKLIST DA DOCUMENTACcedilAtildeO NECESSAacuteRIA PARA O PROCESSO SELETIVO CHECKLIST DE DOCUMENTOS PARA ESTUDO SOCIAL
NOME DO DISCENTE _______________________________________________________ CURSO ___________________________________________________________________ Nordm DE MATRICULA __________________________________________________________ Observaccedilotildees O candidato deve assinar com um (x) as coacutepias das documentaccedilotildees que estatildeo sendo entregues
e estas seratildeo conferidas com as devidas originais no ato da entrevista Para maior otimizaccedilatildeo e agilidade do processo de conferecircncia favor colocar a documentaccedilatildeo em ordem discriminada da lista abaixo para facilitar sua conferecircncia
Este campo deve ser
preenchido pelo
Candidato
Lista de Documentaccedilatildeo Necessaacuteria para a Renovaccedilatildeo do Processo
Seletivo dos Programas de Assistecircncia Estudantil
Formato da
Documentaccedilatildeo
Este campo deve ser
preenchido pela
CGPAE
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria do aluno (a) candidato (a)
Checklist de documentos para estudo social ndash Anexo I Original
Requerimento de auxiacutelio Assistecircncia Estudantil com a justificativa preenchida ndash Anexo II
Original
Formulaacuterio de Identificaccedilatildeo ndash Anexo III Original
Declaraccedilatildeo de Ciecircncia e Participaccedilatildeo do PS de Renovaccedilatildeo dos Programas da PAE ndash Anexo XII
Original
01 (uma) foto 3x4 - (recente) Original
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
Declaraccedilatildeo de Natildeo Exerciacutecio de Atividade Remunerada (Anexo IX) Original
Documentaccedilatildeo Obrigatoacuteria dos Membros da Famiacutelia do aluno (a) candidato (a)
Carteira de Trabalho (maiores de 16 anos) ainda que estiverem
desempregados que nunca tenham trabalhado ou que exerccedilam alguma atividade informal (coacutepia simples ndash frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) Caso o candidato ou familiar natildeo possua carteira de trabalho deveraacute preencher a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho (Anexo IV)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(anexo IV)
O familiar do candidato que estiver desempregado que nunca tenha trabalhado deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo IX
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo IX)
O familiar do candidato que exerce alguma atividade informal e natildeo tem registro e carteira deve apresentar junto agrave carteira de trabalho e ou a declaraccedilatildeo que natildeo possui carteira de trabalho o Anexo VIII
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (anexo VIII )
CPF de todos os membros da famiacutelia Coacutepia Simples
Carteira de Identidade de todos os membros da famiacutelia Para os menores de 16 anos poderaacute ser apresentada a certidatildeo de nascimento
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Casamento do candidato ou dos responsaacuteveis ou Declaraccedilatildeo que comprove a Uniatildeo Estaacutevel do candidato ou responsaacuteveis
Coacutepia Simples
Em caso de divoacutercio apresentar a Certidatildeo de Casamento com a averbaccedilatildeo e ou protocolo de accedilatildeo judicial ou declaraccedilatildeo que comprove a situaccedilatildeo de
separaccedilatildeo dos pais assinada por um dos pais e duas testemunhas caso a separaccedilatildeo natildeo tenha sido homologada pela justiccedila
Coacutepia Simples
Certidatildeo de Oacutebito dos pais falecidos e ou de um membro familiar que residia
em sua mesma moradia Coacutepia Simples
Outras documentaccedilotildees Obrigatoacuterias
Comprovantes de gastos com energia eleacutetrica referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aacutegua referente ao aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
Comprovantes de gastos com telefone referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com aluguel referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 (observaccedilatildeo se o imoacutevel que a famiacutelia reside eacute alugado favor
apresentar a coacutepia contrato de locaccedilatildeo devidamente assinado pelo proprietaacuterio e inquilino com o respectivo valor contratual ou a declaraccedilatildeo de pagamento de aluguel (Anexo V) e os recibos de pagamento referente aos meses de fevereiro
e marccedilo de 2017)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo
(Anexo V)
Contrato do financiamento de casa proacutepria Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo completa de Imposto de Renda do exerciacutecio 2016 (ano-calendaacuterio 2015) de todos os membros maiores de 18 anos Caso algum membro seja isento apresentar a declaraccedilatildeo de que natildeo consta
declaraccedilatildeo presente no seguinte link httpwwwreceitafazendagovbrAplicacoesAtrjoConsRestAtualappindexasp
Coacutepia Simples
Comprovante de participaccedilatildeo do programa de transferecircncia de renda (ex Bolsa Famiacutelia) Coacutepia do cartatildeo e do uacuteltimo extrato de recebimento do mecircs de fevereiro ou marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com despesas meacutedicas (plano de sauacutede) referente aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) meses Coacutepia Simples
Caso algum membro da famiacutelia (que resida em sua casa) esteja fazendo uso de medicaccedilatildeo contiacutenua e este natildeo eacute fornecida nas farmaacutecias baacutesicas apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Receita com validade de no maacuteximo 03 (trecircs) Coacutepia Simples
Cupom fiscal de custos com essas medicaccedilotildees e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Caso algum membro familiar (que resida em sua casa) portador de doenccedila grave crocircnica degenerativa ou pessoa com necessidades especiais apresentar os respectivos comprovantes (documentos obrigatoacuterios)
Comprovante de gastos com medicaccedilatildeo e tratamento meacutedico Coacutepia Simples
Atestado relatoacuterio e ou laudo meacutedico Coacutepia Simples
Comprovantes de Renda de acordo com a categoria profissional que o candidato eou familiar ao item 1233 (documento obrigatoacuterio)
Assalariado ndash Contracheque ou outro demonstrativo salarial (coacutepia simples
legiacutevel) dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017 Coacutepia Simples
Trabalhador Informal Eventual Biscateiro - declaraccedilatildeo (anexo VIII ) de
proacuteprio punho assinada contendo as seguintes informaccedilotildees atividade desenvolvida endereccedilo telefone quanto tempo exerce a atividade e renda mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e telefone E coacutepia da Carteira de Trabalho ainda que nunca tivera assinada - frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco
Coacutepia Simples
Benefiacutecios Previdenciaacuterios (Aposentadoria Pensatildeo Auxiacutelio-doenccedila dentre outros) ndash documento fornecido pelo INSS ou outras fontes referentes agrave
aposentadoria auxiacutelio-doenccedila pensatildeo pecuacutelio auxiacutelio-reclusatildeo e previdecircncia privada (coacutepia simples) Na falta deste EXTRATO BANCAacuteRIO IDENTIFICADO com o valor do creacutedito do benefiacutecio (coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Agricultor Proprietaacuterio Rural Sitiante ndash comprovante de rendimento de trabalho cooperativo ou declaraccedilatildeo do sindicato associaccedilatildeo ou similar especificando a renda ou declaraccedilatildeo do imposto de renda relativa ao ano
anterior com a ceacutedula correspondente e ITR (original)
Coacutepia Simples
Desempregado ndash coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso
contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco) ou comprovante de seguro desemprego especificando o valor e o
periacuteodo Rescisatildeo do uacuteltimo contrato de trabalho (coacutepia simples) Se o prazo do seguro jaacute tiver passado o periacuteodo igual ou superior de 02 (dois) meses apresentar declaraccedilatildeo (ANEXO IX) relatando a situaccedilatildeo
Coacutepia Simples eou
Declaraccedilatildeo (Anexo IX)
Profissional Liberal ou Autocircnomo ndash inscriccedilatildeoregistro no oacutergatildeo competente e declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a atividade que exerce e a renda
mensal com a assinatura de duas testemunhas com nuacutemero de documento e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Vive de Renda ndash declaraccedilatildeo (ANEXO VIII ) especificando a renda mensal e a
origem dessa renda com assinatura de testemunhas com RG e endereccedilo e a coacutepia simples da carteira de trabalho (frente e verso contendo a identificaccedilatildeo e as paacuteginas do contrato de trabalho ndash mesmo em branco)
Coacutepia Simples e Declaraccedilatildeo (Anexo VIII )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
Comerciante ou Microempresaacuterio ndash contrato de sociedade ou de firma
declaraccedilatildeo do imposto de renda do ano anterior de pessoa juriacutedica ou espoacutelio Comprovante de propriedade de veiacuteculo utilizado para taacutexi frete dentre outros (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo legalizada ndash
apresentar coacutepia do documento judicial referente agrave pensatildeo acrescido de coacutepia de extrato bancaacuterio ou coacutepia de recibo do mecircs anterior (janeiro ou fevereiro de
2016) que comprove o valor recebido
Coacutepia Simples
Rendimentos oriundos de pensatildeo alimentiacutecia pensatildeo natildeo legalizada ndash
apresentar declaraccedilatildeo de recebimento de pensatildeo devidamente preenchida (Anexo VII)
Declaraccedilatildeo (Anexo VII)
Documentaccedilatildeo que o aluno candidato julgar necessaacuterio apresentar (documentos natildeo obrigatoacuterios)
Comprovantes de gastos com despesas escolares (cursos mensalidades) do candidato e dos demais membros da famiacutelia referentes aos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Comprovantes de despesas odontoloacutegicas Coacutepia Simples
Comprovantes de gastos com Internet Coacutepia Simples
Comprovante de financiamento de veiacuteculo eou moto no prazo igual ou superior a 12 meses (original e coacutepia simples)
Coacutepia Simples
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Transporte (documentos obrigatoacuterios)
Transporte Terceirizado (vans ou afins) declaraccedilatildeo original (Anexo VI ) assinada pelo responsaacutevel do transporte ou coacutepia simples do contrato de
prestaccedilatildeo de serviccedilo e nestes devem conter o valor a ser pago pela utilizaccedilatildeo dos serviccedilos (mensal bimestral ou semestral) NAtildeO SERAacute ACEITO COacutePIA DO CARNEcirc DE MENSALIDADES
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo VI)
Transporte Puacuteblico (Intermunicipal) comprovante dos bilhetestickets de
passagem referentes ao trajeto escolar (ida e volta) com o respectivo valor legiacutevel (colado numa folha A4)
Original
Transporte Puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim)coacutepia do cartatildeo do transporte do
estudante Caso o aluno natildeo tenha cartatildeo do transporte do estudante favor apresentar a Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Coacutepia Simples ou Declaraccedilatildeo (Anexo XI)
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) MAIS o transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) apresentar os incisos ldquoB e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante
de residecircncia
Original e Coacutepia
Transporte Puacuteblico (intermunicipal) eou transporte puacuteblico (Consoacutercio Novo
TransFlecha Branca dentro do Municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim) MAIS Transporte terceirizado (vans e afins) apresentar os incisos ldquo A ndash B e Crdquo do item 1231 MAIS o comprovante de residecircncia
Original e Coacutepia
Documentaccedilatildeo exigida para solicitaccedilatildeo da modalidade Auxiacutelio Moradia (documentos obrigatoacuterios)
Caso o candidato resida sozinho
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Caso o candidato resida em repuacuteblica ou divida apartamento eou casa
Comprovante de contrato de locaccedilatildeo atual e Coacutepia Simples
Declaraccedilatildeo de Pagamento de Aluguel (anexo V) Declaraccedilatildeo (Anexo V)
Comprovante de recibo de pagamento do aluguel dos meses de fevereiro e marccedilo de 2017
Coacutepia Simples
Para o candidato menor de 18 anos que requisitarsolicitar o Programa Auxiacutelio Moradia deve apresentar a Autorizaccedilatildeo dos pais eou responsaacuteveis conforme
o Anexo X deste edital
Autorizaccedilatildeo (Anexo X)
Assinatura do Candidato eou Responsaacutevel___________________________________________________ Assinatura Carimbo de Conferecircncia do Membro da CGPAE______________________________________
Data de Entrega ______________ Abril de 2017
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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28 3526-9000
ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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ANEXO II (obrigatoacuterio e preenchido com a justificativa)
Requerimento de Auxiacutelio da Assistecircncia Estudantil
NOME DO REQUERENTE _______________________________________________________
CURSO _______________________________________________________________________
PERIacuteODO__________________________TURNO____________________________________
Nordm de MATRIacuteCULA______________________________________________________________
Solicito
( ) Auxiacutelio Transporte
( ) Auxiacutelio Alimentaccedilatildeo
( ) Auxiacutelio Uniforme
( ) Auxiacutelio Coacutepia
( ) Auxiacutelio Moradia
( )Auxiacutelio Material Didaacutetico
Justificativa
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
Anexos ( )Natildeo ( )Sim Quais________________________________________
Data _____________________
________________________________________
Assinatura do requerente
________________________________________
Assinatura do responsaacutevel (em caso do estudante menor de idade)
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000 ANEXO III (obrigatoacuterio e preenchido em letra de forma)
FORMULAacuteRIO DE IDENTIFICACcedilAtildeO
Nome
Curso Nordm de matriacutecula
Estado Civil E- mail (vaacutelido)
RG CPF
Data de Nascimento Naturalidade
Procedecircncia Escolar ( ) Puacuteblica ( ) Privada ( ) Privada com Bolsa
Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone Residencial ( ) Telefone celular ( )
Responsaacutevel pelo aluno (a)
Telefone eou celular de contato do responsaacutevel ( )
Endereccedilo do candidato caso residam em repuacuteblica ou dividem aluguel com amigos no municiacutepio de Cachoeiro de Itapemirim ES
( o candidato que residir nesta condiccedilatildeo deve preencher o item acima com seu endereccedilo de origem) Endereccedilo (rua av travessa etc)
Edifiacutecio Bloco Apto Nordmcomplemento Bairro
Cidade
CEP Estado
Ponto de Referecircncia
Telefone da Repuacuteblica eou Aptordm ( )
Outras Informaccedilotildees do candidato
Trabalha atualmente ( )SIM ( ) NAO Vinculo Formal ( ) Viacutenculo Informal ( )
Atividade Desenvolvida
Telefone do Trabalho ( )
Participa de programa de monitoria ou pesquisa Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim eacute voluntaacuterio Sim ( ) Natildeo ( )
Valor da bolsaauxiacutelio R$__________ Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Realiza Estaacutegio Sim ( ) Natildeo ( ) Se sim qual o valor da bolsa R$___________
Qual Instituiccedilatildeo onde realiza a atividade
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato I
Com quem reside ( ) Sozinho ( ) PaisResponsaacuteveis ( ) Parentes ( ) Amigos ( ) Cocircnjuge ( ) Outros__________________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato II
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Financiada Valor da prestaccedilatildeo R$________________ ( ) Cedida pelo(a)_______________ ( ) Alugada ndash Valor do aluguel R$ _________________
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
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judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
Situaccedilatildeo de Habitaccedilatildeo do candidato que resida SEM a Famiacutelia
( ) Proacutepria ou Heranccedila ( ) Cedida pelo(a)____________________
( ) Financiada - Valor da prestaccedilatildeo R$____________
( ) Alugada ndash R$ _______________
( ) RepuacuteblicaPensatildeoOutros Tempo de Moradia________________ Quantas pessoas dividem o aluguel__________________________________
Situaccedilatildeo de Sauacutede
Plano de Sauacutede ( ) Sim ( ) Natildeo ( ) Particular ( ) Concedido pela empresa onde o aluno ou a familiar trabalha
Qual Valor R$
Sente dificuldades para enxergar ( ) Sim ( ) Natildeo
Usa oacuteculos ( ) Sim ( ) Natildeo
Algum membro de sua famiacutelia apresenta problemas de sauacutede graves ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual o problema
Faz tratamento ( ) Sim ( ) Natildeo Utiliza medicamentos ( ) Sim ( ) Natildeo
Recebe medicamentos do SUS ( ) Sim ( ) Natildeo Gastos com medicamentos R$
Haacute algum membro da famiacutelia (que resida com vocecirc) tem deficiecircncia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Haacute algum membro da famiacutelia que faz uso habitual de aacutelcool ou outras drogas (que resida com vocecirc)
( ) Sim ( ) Natildeo
Quem Qual
Informaccedilotildees sobre o grupo familiar
Nome do Pai e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do Pai e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome da Matildee e ou responsaacutevel
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo da Matildee e ou responsaacutevel
Salaacuterio R$
Nome do CocircnjugeCompanheiro (a)
Situaccedilatildeo empregatiacutecia ( ) empregado ( ) ativrural ( ) autocircnomo ( )aposentado ( ) desempregado ( ) pensionista ( ) trab informal ( ) empregador ( ) benefiacutecios assistenciais Qual________________ ( ) outros___________________________________
Profissatildeo do CocircnjugeCompanheiro (a)
Salaacuterio R$
Se o candidato tiver dependente
Nome do Dependente I
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente II
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
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Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Nome do Dependente III
Idade
Grau de Parentesco ( ) Filho ( ) Enteado ( ) Sobrinho ( ) Irmatildeo ( ) Outros
Gastos com Dependente ( ) Inferior a meio salario miacutenimo ( ) superior a meio salaacuterio miacutenimo ( ) Superior a um salaacuterio miacutenimo
Se houver mais dependente favor colocar ao final do formulaacuterio
Outros rendimentos recebidos
( ) Mesada R$_________ ( ) Auxiacutelios de parentes R$________ ( ) Aluguelarrendamento R$_______ ( ) Outros___________________ R$___________ ( ) Pensatildeo Alimentiacutecia R$__________
Outras Informaccedilotildees
Algum membro recebe benefiacutecios assistenciais ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
Qual Valor R$
Algum membro apresenta conduta que perturbe ou coloque em risco o bem estar da famiacutelia ( ) Sim ( ) Natildeo
Quem
De que forma
A famiacutelia recebe ajuda de terceiros ( ) Sim ( ) Natildeo
De quemcomo
A famiacutelia possui outro imoacutevel aleacutem do que reside ( ) Sim ( ) Natildeo
Possui veiacuteculo ( ) Sim ( ) Natildeo Quantos
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui Moto ( ) Sim ( ) Natildeo Quantas
ModeloAno Quitado ( ) Sim ( ) Natildeo Financiado R$
Possui computador ( ) Sim ( ) Natildeo Tem acesso a internet ( ) Sim ( ) Natildeo
Composiccedilatildeo familiar ou de moradia do aluno
Nome (primeiro nome) Data de Nasc
Est Civil
Parentesco Profissatildeo Salaacuterio R$ Estudante- Escola
PuacutebPart
Mensalidade
Observaccedilotildees (caso possua ou queira listar informaccedilotildees pertinentes)
Assinatura do Candidato (a) _________________________________________________________ Assinatura do Responsaacutevel________________________________________________________ (quando este for menor de idade) Data______________________ de 2017
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000 ANEXO IV
DECLARACcedilAtildeO DE QUE NAtildeO POSSUI CARTEIRA DE TRABALHO
Eu ___________________________________________________________________
portador do RG ___________________________ e CPF ___________________________
declaro sob as penas da lei para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que NAtildeO possuo
CARTEIRA DE TRABALHO Estou ciente de que a omissatildeo ou falsidade de informaccedilotildees poderaacute a
qualquer tempo eliminar o estudante do processo
Autorizo o IFES a certificar as informaccedilotildees prestadas acima
___________________________ _________de ___________________ de 2017
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
_____________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do candidato (quando este for menor de idade)
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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ANEXO V (preenchida responsaacutevel pelo pagamento do aluguel)
DECLARACcedilAtildeO DE PAGAMENTO DE ALUGUEL Eu ___________________________________________________________________ portador do RG ___________________________ e CPF _______________________ declaro para os devidos fins de apresentaccedilatildeo ao IFES que pago o valor total de R$______________ mensais referente ao aluguel de um imoacutevel residencial situado agrave Rua ___________________________________________________________ nordm______Complemento_______________Bairro______________________________________________ Municiacutepio____________________UF__________ cujo o proprietaacuterio eacute o Srordm____________________________________________________________________________________RG____________________________________________ CPF__________________________ O aluguel informado eacute referente agrave ( ) Aluguel familiar O aluno reside com a famiacutelia ( ) Aluguel familiar O aluno natildeo reside com a famiacutelia mas jaacute morava em Cachoeiro do Itapemirim ES antes de estudar no Ifes ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes tendo em vista que a famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES ( ) Aluguel de imoacutevel exclusivo para fins de estudo no Ifes sendo divido com uma ou duas pessoas tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$______________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) ( ) Aluguel de repuacuteblica tendo em vista que a minha famiacutelia natildeo reside em Cachoeiro do Itapemirim ES Cujo valor total eacute dividido entre a todos os moradores da residecircncia cabendo o valor de R$_________________________ reais para o aluno (ou responsaacutevel) Nome das pessoas que dividem a residecircncia (havendo mais pessoas favor identificar no verso) 1-________________________________________________CPF______________________________ 2-________________________________________________CPF______________________________ 3_________________________________________________CPF______________________________ 4-_________________________________________________CPF____________________________ Autorizo o Ifes a averiguar as informaccedilotildees acima fornecidas e declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicaratildeo a qualquer tempo na eliminaccedilatildeo do estudante deste processo seletivo ou em medidas judiciais Por ser expressatildeo da verdade firmo e assino essa declaraccedilatildeo para que a mesma produza seus efeitos legais e de direito
___________________________ _________de ___________________ de 2017
______________________________________________ _____________________________________________
Assinatura do declarante ou responsaacutevel Assinatura da 1ordf com CPF e telefone de contato
______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura proprietaacuterio do imoacutevel com CPF e telefone de contato Assinatura da 2ordf com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000 ANEXO VI
DECLARACcedilAtildeO DE CONTRATACcedilAtildeO DE SERVICcedilO DE TRANSPORTE TERCERIZADOS PARA FINS
DE ESTUDO NO IFES
Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome do proprietaacuterio do transporte ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm
____________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob
as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que
recebo o valor de R$ _______________________ reais referente ao
transporte________________________(mensal bimestral ou trimestral) de van ou afins do
aluno (a)_____________________________________________________________
Exercendo o itineraacuterio da localidade de __________________________ x IFES (ida e volta)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo
estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos
ou divergentes implicam na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica
de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante (proprietaacuterio do transporte da van ou afins) e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura do aluno (a)
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000
ANEXO VII
DECLARACcedilAtildeO DE RECEBIMENTOPAGAMENTO DE PENSAtildeO
Eu______________________________________________________________________
portador do RG ____________________ e CPF _______________________ nos termos do Edital
nordm 001 2016 referente aos Programas de Assistecircncia Estudantil especiacuteficos de atenccedilatildeo primaacuteria
declaro que
1- ( ) Recebo pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$__________________ proveniente da
guarda de ____________________________________________________________ (nome do
filhoa)
2- ( ) Pago pensatildeo alimentiacutecia no valor mensal de R$ __________________ para auxiliar nos
cuidados de _______________________________________________________(nome do filhoa)
Estou ciente que eacute de minha inteira responsabilidade a veracidade das informaccedilotildees prestadas
neste documento
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
__________________________________________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
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28 3526-9000
ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000
ANEXO VIII
DECLARACcedilAtildeO DE RENDIMENTO MEacuteDIO MENSAL Eu ___________________________________________________________ (informar o
nome da pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e
inscrito (a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de
apresentaccedilatildeo ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que recebo em torno de R$
________________ mensais referentes ao trabalho de ___________________________
(informar a atividade exercida) Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees
contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de
informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
_________________________________________________ (o nome do estudante) dos
Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus de Cachoeiro de Itapemirim
ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ___________________ _____de _____________de _________
_____________________________ Assinatura do declarante
___________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da
2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
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ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000 ANEXO IX
DECLARACcedilAtildeO DO NAtildeO EXERCIacuteCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA
Eu __________________________________________________________ (informar o nome da
pessoa que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF
sob o nordm ___________________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo ao
IfesndashCampus Cachoeiro de ItapemirimES que estou desempregado eou natildeo exerccedilo nenhum tipo de
atividade remunerada sendo dependente financeiramente
de_____________________________________ que eacute ______________________ (informar grau de
parentesco da pessoa) sendo portador (a) do RG nordm _________________ e inscrito (a) no CPF sob o nordm
___________________________ Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas
nesta declaraccedilatildeo estando ciente de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou
documentos falsos ou divergentes implicam na exclusatildeo de
___________________________________________ (o nome do estudante) dos Programas da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES aleacutem das medidas
judiciais cabiacuteveis
Autorizo o Ifes ndash Campus Cachoeiro de ItapemirimES a certificar as informaccedilotildees acima
Local e data ____________________________ _____de ________________de 2017
___________________________________________________ Assinatura do declarante
_____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
_____________________________________________________________ Assinatura da 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
___________________________________________________ Assinatura da 2ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000
ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000 ANEXO X
AUTORIZACcedilAtildeO
(Para menores de 18 anos)
Para fins de conhecimento por parte da Comissatildeo Gestora da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil
(CGPAE) e para viabilizaccedilatildeo da participaccedilatildeo no Programa de Auxiacutelio Moradia
eu_________________________________________________________________________
Brasileiro (a) portador(a) do RG ____________________ CPF ndeg______________________
residente e domiciliado a RuaAv_________________________________________________
nordm______ Bairro_________________________ Cidade Estado________________
AUTORIZO a(o) aluna (o)__________________________________________
parentesco_______________ a alojar-se em______________________________ (quarto
casa kitnete repuacuteblica) localizado na
RuaAv_____________________________________________________________________
nordm___________Bairro___________________________Cidade______________________
UF______ consoante estabelece a Lei Federal 80691990 (Estatuto da Crianccedila e do
Adolescente) em seu artigo 82 que assim dispotildee Eacute proibida a hospedagem de crianccedila ou
adolescente em hotel motel pensatildeo ou estabelecimento congecircnere salvo se autorizado ou
acompanhado pelos pais ou responsaacutevel
A presente autorizaccedilatildeo tem prazo de validade de um ano a contar desta data
_____________________ ________de________________________ de 2017
_______________________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel do aluno (a)
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28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
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28 3526-9000
ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO XI
DECLARACcedilAtildeO QUE NAtildeO POSSUI O CARTAtildeO DE TRANSPORTE DO ESTUDANTE
Eu ___________________________________________________________ (informar o nome do
aluno (a) ele que vai assinar a declaraccedilatildeo) portador (a) do RG nordm ____________________ e inscrito
(a) no CPF sob o nordm____________________ declaro sob as penas da lei para fins de apresentaccedilatildeo
ao Ifes - Campus Cachoeiro de Itapemirim ES que ainda natildeo possuo o Cartatildeo de Transporte do
Estudante referente agrave utilizaccedilatildeo do transporte puacuteblico do municiacutepio de Cachoeiro de ItapemirimES
Declaro que eacute de minha inteira responsabilidade providenciar (nos oacutergatildeos competentes) a confecccedilatildeo do
mesmo E apresentar no prazo maacuteximo de 03 (trecircs) meses a contar pela data de assinatura desta
declaraccedilatildeo a coacutepia (frente e verso) do cartatildeo de transporte do estudante no Setor do Serviccedilo Social do
Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES Para que assim possa usufruir do programa de assistecircncia
estudantil ndash auxiacutelio transporte (referente ao valor estipulado dentro do muniacutecipio de Cachoeiro de
ItapemirimES) caso este me seja concedido (a)
Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaccedilotildees contidas nesta declaraccedilatildeo estando ciente
de que a omissatildeo ou a apresentaccedilatildeo de informaccedilotildees eou documentos falsos ou divergentes implicam
na exclusatildeo de do aluno (a) citado acima dos Programas da Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil do Ifes ndash
Campus de Cachoeiro de Itapemirim ES aleacutem das medidas judiciais cabiacuteveis
Autorizo o IfesndashCampus Cachoeiro de Itapemirim ES a certificar as informaccedilotildees acima
OBSO aluno (a) que natildeo apresentar a coacutepia do cartatildeo de transporte do estudante no prazo estipulado implicaraacute
ao natildeo recebimento do programa de assistecircncia estudantil ndash auxiacutelio transporte
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017
__________________________________________________________ Assinatura do aluno (a) candidato (a)
____________________________________________________________ Assinatura do responsaacutevel (se o aluno for menor de idade)
___________________________________________________ Assinatura de 1ordf testemunha com CPF e telefone de contato
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
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28 3526-9000
ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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Rodovia BR-482 (Cachoeiro-Alegre) - Fazenda Morro Grande - Caixa Postal 527 - 29300-970 - Cachoeiro de Itapemirim - ES
28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
MINISTEacuteRIO DA EDUCACcedilAtildeO
INSTITUTO FEDERAL DO ESPIacuteRITO SANTO
CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
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ANEXO XII (obrigatoacuterio e preenchido)
DECLARACcedilAtildeO DE CIEcircNCIA E PARTICIPACcedilAtildeO DO PROCESSO SELETIVO DE RENOVACcedilAtildeO DOS PROGRAMAS DE ASSISTEcircNCIA ESTUDANTIL DO CAMPUS CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM
EDITAL 022017
Eu______________________________________________________________________________de
matriacutecula________________________ do curso__________________________________ declaro
que ao participar do PS de Renovaccedilatildeo dos PAE (Edital 022017) estou ciente que
1 As informaccedilotildees prestadas no Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil no Ifes ndash Cachoeiro de ItapemirimES satildeo verdadeiras
2 Natildeo receberei de volta os documentos entregues ficando a disposiccedilatildeo da Comissatildeo Gestora da
Poliacutetica de Assistecircncia Estudantil (CGPAE) e demais oacutergatildeos fiscalizadores e controle
3 Poderei ser desclassificado do Processo Seletivo de Renovaccedilatildeo dos Programas de Assistecircncia
Estudantil caso natildeo entregue os documentos solicitados ou apresente documentos preenchidos
inadequadamente com rasuras ou com ausecircncia de informaccedilotildees
4 Que tanto eu eou meus responsaacuteveis poderemos responder Processo Penal (crime de falsidade
ideoloacutegica) e Ciacutevel (ressarcimento por prejuiacutezo causado a terceiros) em caso de omissatildeo de
informaccedilotildees ou apresentaccedilatildeo de dados eou documentos falsos Conforme o artigo 299 do
Coacutedigo Penal (falsidade ideoloacutegica) transcrito abaixo
Art 299 ldquoOmitir em documento puacuteblico ou particular declaraccedilatildeo de que dele devia constar ou nele
inserir ou fazer inserir declaraccedilatildeo falso ou diversa da que devia ser escrita com fim de prejudicar direito
criar obrigaccedilatildeo ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevanterdquo
Local e data ___________________ _____de _____________de 2017 Assinatura do legiacutevel do aluno (a)_______________________________________________________
Assinatura do responsaacutevel____________________________________________________________
(se o aluno for menor de idade)
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ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )
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28 3526-9000
ANEXO XIII (Preencher com letra de FORMA e colar na frente do envelope de entrega das documentaccedilotildees)
IDENTIFICACcedilAtildeO DO ALUNO (A) CANDIDATO (A)
Nome do Candidato
Matriacutecula
Curso
AnoPeriacuteodo ou Moacutedulo
Turno ( ) Matutino ( )Vespertino ( )Integral ( ) Noturno
E-mail (vaacutelido)
Telefone celular ( )
Telefone (residencial) ( )