UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁCENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃOESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO EM SAÚDE

LETÍCIA ROBERTA PEDRINHO

CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

MARINGÁ

MAIO DE 2011

LETÍCIA ROBERTA PEDRINHO

CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO

Trabalho apresentado para obtenção de nota parcial referente àdisciplina de Políticas de Saúde: Fundamentos e Diretrizes do SUS.

PROFESSORES: Regina Dalla Torre

MARINGÁ

MAIO DE 2011

A construção histórica do Sistema de Saúde Brasileiro

A década de 1970 foi marcada por um aumento de gastos resultante da ampliação da cobertura do sistema e aumento da oferta de serviços médico-hospitalares e juntamente intensificaram - se os esforços de racionalização técnica e financeira do sistema. A expansão foi resultado da incorporação de novos grupos ocupacionais e também pela extensão dos serviços à população não previdenciária.Em 1974 o Plano de Pronta Ação e em 1975 a Lei do Sistema Nacional de Saúde tentaram disciplinar a oferta dos serviços de saúde foram ineficazes já que se restringiam a delimitar os campos de ação dos provedores. A criação do INAMPS em 1977 evidenciou as contradições do sistema previdenciário. Assim como o Sinpas (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social) essa nova autarquia representou um projeto modernizante, racionalizador, de reformatação institucional de políticas públicas. O INANPS pretendia articular as ações de saúde entre si com o conjunto de políticas de proteção social. O Sistema Nacional de Saúde (SNS) foi criado em 1975 visando superar a descoordenação imperante no campo das ações de saúde, atribuiu ao Ministério da Saúde a sua formulação, promoção ou execução de ações voltadas para o atendimento de interesse coletivo. O Ministério da Previdência e Assistência Social foi responsabilizado pelas ações médico-assistenciais individualizadas. O SNS foi mais um protocolo de especialização de funções do que um mecanismo de integração dos dois principais órgãos responsáveis pela política de saúde. Embora fosse atribuída ao MS a função reitora na formulação da política de saúde, na prática, foi o MPAS que, por deter a maior parte dos recursos públicos destinados à área de saúde, predominou na definição da linha política eleitoral. O INAMPS teve suas ações condicionadas ou limitadas pela disponibilidadedos recursos existentes, já que os benefícios previdenciários, por sua natureza contratual¸ tinham primazia na alocação dos recursos do sistema.

O INAMPS na década de 80 enfrentou crise financeira do país, se mantendo não simplesmente como gestor da assistência médica aos segurados da Previdência Social, mas também como responsável pela assistência médica individual ao conjunto da população. A crise a ser enfrentada era sobre a extensão de benefícios a alguns setores e pela universalização progressiva do direito e do acesso aos serviços de saúde. A política econômica recessiva reduziu a oferta de empregos, a massa salarial, esgotando as fontes de financiamento. Neste contexto, gastos e serviços tornaram-se maiores. A estratégia racionalizadora tentou controlar os gastos pelo combate as fraudes e outras evasões e na contenção da expansão dos contratos com prestadores privados, passando a privilegiar o setor público das três esferas do governo.

Em 1981 foi criado o Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária (CONASP) composto por notáveis da medicina, representantes de vários ministérios, trabalhadores e empresários. Tinha como missão reorganizar a assistência médica, sugerir critérios de alocação de recursos, estabelecer mecanismos de controle de custos e reavaliar o financiamento da assistência médico-hospitalar. Os dois

programas mais importantes do CONASP foram o de implantação do Sistema de Atenção Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS)voltada a disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada e o de implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS) com a finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta do setor público, estabelecendo mecanismos de regionalização e hierarquização da rede pública das três esferas do governo. Enquanto o SAMHPS permitia melhorar os controles institucionais sobre os gastos hospitalares, as AIS constituíam o principal caminho de mudança estratégica do sistema. No interior da Previdência Social houve uma reforma que inicialmente movido pela necessidade de contenção financeira, terminou ampliando e incorporando elementos críticos sobre a estrutura do sistema. Embora as AIS fossem financeiramente um programa marginal do Inamps, por meio delas foram formulados os princípios estratégicos que resultaram nas mudanças institucionais ocorridas no final da década. A chamada Programação e Orçamento Integradas (POI) desempenhou papel pioneiro na consideração dos Estados e municípios como cogestores do sistema de saúde e não como vendedores de serviços ao sistema federal. As AIS demarcaram, também, o início de um processo de coordenação interinstitucional e de gestão colegiada entre as esferas de governo e entre os órgãos setoriais do governo federal. Os representantes institucionais não dispunham de autonomia decisória e também havia evidente assimetria de poder entre os parceiros. Isso ocorria porque o financiamento dos serviços era dado por meio de repasses do Inamps aos Estados e municípios convenentes, com base na sua produção de seu serviço, dentro de tetos orçamentários preestabelecidos de acordo com a capacidade instalada.

Com o advento da Nova República, em 1985, o comando do Inamps foi assumido pelo grupo progressista, que disseminou os convênios das AIS por todo o país. Esse período correspondeu ao de maior efervescência dos debates sobre as formas de organização das políticas sociais que terminaram por fazer prevalecer a estratégica da descentralização de competências, recursos e de gerência relativos aos diversos programas setoriais. O princípio da descentralização, ao mesmo tempo em que impulsionou e fortaleceu o modelo da reorganização da assistência, começou a colocar em cheque o próprio Inamps.

A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986 cumpriu o papel de sistematizar tecnicamente e de disseminar politicamente um projeto democrático de reforma sanitária voltado à universalização do acesso, à equidade no atendimento, à integralidade da atenção, à unificação institucional do sistema, à descentralização, à regionalização, à hierarquização da rede de serviços e à participação da comunidade.

Em 20 de julho de 1987, foi criado do SUDS (Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde), representou a extinção legal da ideia de assistência médica previdenciária, redefinindo as funções e atribuições das três esferas gestoras na saúde. O Inamps estabeleceu a progressiva transferência aos Estados e aos municípios de suasunidades; de recursos humanos e financeiros; das atribuições de gestão direta, de

convênios e de contratos assistenciais; e de sua completa reestruturação para cumprir as funções de planejamento, orçamentação e acompanhamento. A nova Constituição Federal de 1988 instituiu o SUS. Em 1989 o retrocesso político ocasionado pelo fracasso de sucessivos planos econômicos de combate à inflação assistiu ao recrudescimento das resistências do setor privado e da burocracia federal e à dissolução das atribuições e dos recursos do Inamps nas esferas estadual e municipal. Na última semana do governo de José Sarney, o Inamps foi transferido do Ministério da Previdência e Assistência Social para o Ministério da Saúde.

O novo modelo institucional do setor saúde começou a ser desenhado em 1986 por ocasião da VIII Conferência Nacional de Saúde realizada em Brasília em meio a amplos debates na imprensa, nos sindicatos, nos partidos políticos de oposição, nas instituições de ensino e pesquisa, em movimentos populares. Contribuiu para a formação da Agenda da Reforma Sanitária, consagrou a saúde como direito universal e dever do Estado. A estratégia das AIS e SUDS, prevaleceu como diretriz básica para assegurar a descentralização e a mudança do financiamento do setor. Com a Constituição de 1988 o arcabouço jurídico-institucional do SUS foi fundado e ficou estabelecido no capítulo sobre a Seguridade Social e detalhado na Lei nº8080/90 que dispõe sobre a organização dos serviços e na Lei nº8142/90, que dispõe sobre a participação comunitária e o financiamento do sistema. Fica claro que, o sistema deverá ser custeado por recursos governamentais das três esferas, o os serviços privados comprados devem ser complementares. As ações governamentais serão submetidas a organismos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde e serão consagradas à descentralização político-administrativa e a participação social.

A Lei nº8080/90 define os papéis institucionais de cada esfera governamental no plano da gestão, a estrutura de financiamento e as regras da transferência de recursos entre os diferentes níveis de governo, por meio dos Fundos de Saúde.O SUS passa a ser compreendido como responsabilidade de toda a sociedade, configurando-se como um novo modelo da Seguridade Social, em que as clientelas são beneficiadas independentemente de sua contribuição para o financiamento do sistema. O novo desenho político-institucional foi erguido sobre os eixos da descentralização e da participação. Quanto à unificação/descentralização, a legislação é bastante clara ao definir a direção única em cada esfera de governo. O processo de descentralização abriu novos espaços institucionais chamados de Comissões Intergestores: a Tripartite, no plano federal e a Bipartite. A participação fica clara na obrigatoriedade dos Conselhos de Saúde em todos os níveis de governo. O Conselho é um organismo oficial do Poder Executivo. O novo modelo técnico-assistencial é baseado em uma concepção ampliada do processo saúde-doença, que depende de políticas públicas mais amplas, capazes de promover a qualidade de vida. Diferente do modelo anterior procura fortalecer as ações preventivas.

A implantação do SUS foi desenvolvida em uma conjuntura diferente daquela em que se deu sua constitucionalização. Sua regulamentação gerou efeitos sobre a configuração institucional, muitas vezes, apontando para mudanças importantes em sua

lógica. Nascido no ambiente democratizante da Nova República enfrentou o desfavorecimento da economia, a crise fiscal e de legitimidade do Estado.

A NOB-SUS 91 expressava o novo clima político nacional caracterizado pela eleição do presidente Fernando Collor de Melo, em 1989. Seu objetivo era disciplinar e padronizar os fluxos financeiros entre as esferas de governo e combater a ineficiência das redes públicas federal, estadual e municipal, tão caras e ociosas. Universalizou o pagamento por produção de serviços em substituição do pagamento por orçamento. Foi o primeiro ato-normativo de abrangência nacional no âmbito do SUS e teve impacto sobre seu funcionamento. De outro lado, representou um retrocesso na medida que voltou a centralizar o sistema para o plano federal, submetendo os prestadores de serviço aos preceitos e tabelas federais, fazendo com que perdessem sua condição de cogestores estaduais. Estimulou um produtivismo médico-assistencial, onde foram embutidos os aumentos de exames negativos, procedimentos desnecessários e até mesmo fraudulentos. Impulsionou a gestão descentralizada, configurando municípios e Estados, exigindo para acesso aos recursos o cumprimento dos pontos considerados fundamentais para a implantação do SUS. Os efeitos positivos foram um incremento na capacidade institucional e técnica para a gestão da Saúde e a emergência de novos atores na arena da Saúde como os secretários municipais etc.

A NOB-SUS 93, foi publicada em um contexto político bastante diferente, momento em que o governo Itamar Franco procurava restaurar o compromisso com a implementação do SUS. Assim, as resoluções da IX Conferência Nacional de Saúde representaram a base política e técnica para a nova NOB. Em maio de 1993, o Ministério da Saúde emitiu a Portaria que originou a NOB-SUS 93, que instituiu os níveis progressivos de gestão local do SUS. Essa NOB estabeleceu uma municipalização progressiva e gradual, de forma a contemplar os diversos graus de preparação institucional e técnica dos municípios para assumir a gestão da Saúde. Teve sua execução por níveis de gestão, começando pela incipiente, seguida pela parcial, culminando com a semiplena. Foram consagrados os organismos colegiados com alto grau de autonomia, as Comissões Intergestores, que se firmaram como instâncias fundamentais de pactuação. Em meados da década de 90, o SUS apresentou um balanço positivo do seu processo de implantação. As discussões sobre saúde extrapolaram os limites acadêmicos a ganharam visibilidade nos meios de comunicação. Os pontos positivos foram a extensão dos programas de saúde pública e de serviços sociais para o conjunto da população, incorporando itens de alta complexidade; o desencadeamento de um efetivo processo de descentralização política e administrativa; a incorporação de usuários no processo de decisão, por meio dos Conselhos; ampla discussão das discussões sobre saúde na sociedade.

A NOB-SUS 96 que foi exaustivamente discutida surgiu no consenso sobre a necessidade de consolidar o modelo da gestão descentralizada e pactuada, de avançar na autonomia municipal, reforçando as instâncias colegiadas e de induzir em escala nacional, mudanças na lógica do modelo assistencial e na organização na oferta de serviços. Acelerou a descentralização dos recursos federais em direção aos Estados e

municípios, consolidando a autonomia de gestão das esferas descentralizadas e criou incentivos explícitos às mudanças na lógica assistencial. Fixou como primordial a consolidação do pleno exercício, por parte do Poder Público Municipal e do Distrito Federal, na função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes. Buscou de certa forma, a plena responsabilidade do Poder Público Municipal. Os poderes estadual e federal aparecem como corresponsáveis na respectiva competência ou ausência na função municipal. A NOB-SUS 96 estabeleceu uma divisão de responsabilidades entre as esferas de governo. O desempenho de seus papéis foi concretizado mediante um conjunto de responsabilidades de cada gestor, de cada instância de governo. Esse novo paradigma foi altamente favorecedor uma vez que, estimulou o princípio da atenção integral, abrangendo ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.

A NOB-SUS 02 surgiu a partir da avaliação do processo de descentralização. Foi importante para o aumento da capacidade gerencial dos municípios e para a melhoria no acesso às ações de saúde, que se tornaram mais descentralizadas, promovendo a expansão do SUS. Por outro lado, promoveu a limitação do acesso dos usuários à serviços de maior complexidade e a atomização dos serviços. No momento da criação da NOB-SUS 02 era necessário aglutinar municípios vizinhos, em sistemas de microrregionais de saúde, para garantir a oferta de todos os serviços e produzir a economia de escala, resgatando o papel de articulação das Secretarias Estaduais de Saúde. Foi editada então, com o objetivo de definir o papel do gestor estadual como articulador de uma política de integração entre os sistemas municipais de Saúde. As estratégias definidas foram a ampliação dos municípios quanto à atenção básica, o lançamento dos fundamentos de regionalização, a criação de mecanismos para o fortalecimento da gestão do SUS e a atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios.Alguns instrumentos devem ser utilizados para promover a regionalização dos serviços de saúde e de busca da maior equidade. O Plano Diretor de Regionalizaçãodivide os Estados em regiões/microrregiões e módulos assistenciais, com definição de municípios-polo e municípios-sede e fluxos de referência e contrarreferência intermunicipais. A ampliação da atenção básica institui como categoria mínima em cada município a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, que deverá garantir pelo menos ações de controle da tuberculose, da hipertensão arterial e da diabetes, da eliminação da hanseníase, ações de saúde da criança, da mulher e bucal e ainda ações mínimas de média complexidade. A Qualificação das microrregiões na assistência à saúde define um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade com referência intermunicipal.

CONSIDERAÇÕES

A construção do sistema de saúde brasileiro tal qual conhecemos hoje se fez de modo crescente de modo que a partir do contexto do momento havia a necessidade de novas transformações. Atualmente, o cenário mostra que embora tenhamos caminhado muito rumo a um sistema de saúde para todos os brasileiros, ainda existem entrepassos mal resolvidos pelo caminho. Persiste ainda hoje a influência da medicina curativa, e as ações preventivas são ainda deixadas em segundo plano mesmo na atenção básica. Os serviços de saúde ficam esperando que os pacientes o procurem com suas queixas, ao invés de trabalharem de forma intempestiva a prevenção. Quanto aos princípios, o cidadão ainda pena nas filas e listas de espera para procedimentos de maior complexidade e muitas vezes são deixados para tráz por fraudes e por favorecimento política. Um atendimento médico que exige procedimentos mais complexos enfrenta o tempo de espera para uma consulta especializada. Os profissionais especialistas estão saturados pelo sistema e salários baixos. Quanto ao controle social, os Conselhos de Saúde estão organizados maneira quesua estrutura e seu funcionamento fiquem entre portas fechadas, são pouco divulgados à população em gera, limitando o controle social.

Melhorias viram a partir do momento em que a prevenção seja efetivamente trabalhada, assim, as filas de atendimento nos hospitais diminuíram. É necessário também a gestão qualificada da saúde, sem interferência política, procurando realmente a garantia dos princípios do SUS. Para tanto, será necessário muito mais investimentos do que os atuais. Investimentos na gestão, nos profissionais, em qualificação, em medicamentos e pesquisa, só assim, o SUS será tão concreto quanto é na teoria.

REFERÊNCIAS

CARVALHO, Antônio Ivo; BARBOSA, Pedro Ribeiro. Políticas de Saúde: Fundamentos e Diretrizes do SUS. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração/UFSC: [Brasília]: CAPES:UAB, 2010.