Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais · PDF filemeninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 56% e 44%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi

Pontifícia Universidade Católica de Minas GeraisFaculdade de Odontologia

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GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIABRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAISReitor

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Antenor Araújo - UNESPAntônio Mourthé Filho – PUC/MG Carlos Roberto Martins – PUC/MGEstevão Tomomitsu Kimpara - UNESPEustáquio Afonso Araújo – U St LouisFernando Borba Araújo - UFRGSFlávio Zelante - USPFranca Arenare Jeunon – PUC/MGFrancisco Todescan - USPGerson Bonfante - USPJoão Humberto Antoniazzi - USPJosé Nelson Mucha - UFFMaria Ilma S. Gruppioni Côrtes - PUC/MGMartinho C. Rebello Horta – PUC/MGNadir Eunice Valverde B. de Prates - USPPaulo José Medeiros – UERJRicardo Santiago Gómez - UFMGSigmar de Mello Rode – UNESPVolnei Garrafa – UnBVinícius Eustáquio Jeunon – Prontocor

FICHA CATALOGRÁFICAElaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

A772 Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. – v.1, n.1- (2004)- Belo Horizonte: FUMARC, 2004.

Anual ISSN 1808-2998 1. Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia

CDU: 616.314(05)

Índice EDITORIAL ...................................................................................................................................................1

Prof. Paulo Franco Taitson

I FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA: ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO .........................09 Frequency of injuries in the primary dentition: a longitudinal descriptive study VERUSKA GUIMARÃES ROCHA, DIANA RIBEIRO DO ESPÍRITO SANTO JACOMO, VERA CAMPOS, LUIZ FLÁVIO MARTINS MOLITERNO

II AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES

ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS .................................................................................................................... 11 Effectiveness of dry heat and steam sterilization procedures on reusable endodontic aspirators KARLA SEMIM DE OLIVEIRA, VANESSA LUISA MENDES PEREIRA, ANA MARIA ABRAS DA FONSECA, JOSÉ ANTÔNIO VALLE FROES, MARIA RITA LOPES DA SILVA DE FREITAS, NELSON FERREIRA DE FIGUEIREDO,

MARIA EUGÊNIA ALVAREZ-LEITE

III ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO ....................19 Esthetics in prosthesis suported by implant with immediate loading, post-extraction: Case report GUSTAVO DINIZ GRECO, ISABELA MARIETA GUIMARÃES GÓES, WALKYRIA CAMISASSA, ALEXANDRE DINIZ GRECO

IV A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSA ..................24 The computed tomography utilization in the valuation of the oroantral communication VIRGÍNIA MELGAÇO SILVEIRA, BOANERGIS ARAUJO NETTO, MAURÍCIO GRECO CÔSSO, LUCIANA CARDOSO FONSECA

V EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICA ............................................................................28 Evolution of implants for orthodontic anchorage LEONARDO HENRIQUE DE LIMA ARAÚJO, ELTON GONÇALVES ZENÓBIO, FLÁVIO RODRIGO VILAÇA, WELLINGTON PACHECO, MAURÍCIO GRECO COSSO

VI TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA

GESSADA ...................................................................................................................................................32 A simplifi ed technique for boxing irreversible hydrocolloid impressions with plaster bandage ARNALDO HORÁCIO PEREIRA, PAULO ROBERTO GOMES DO NASCIMENTO, MARIA OTÍLIA ANDRADE,

WELLINGTON CORREA JANSEN

VII PRESENÇA ASSINTOMÁTICA DE CORPO ESTRANHO EM SEIO MAXILAR – RELATO DE CASO ...................................35 Asymptomatic presence of strange body in the maxillary sinus – Case Report MARIA EMÍLIA MURTA S. PAIVA, MÔNICA DE OLIVEIRA SANTIAGO

VIII MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA .....................................................................40 Oral manifestations of acute leukemia in children FERNANDA MEDEIROS CARNEIRO, LUIS CÂNDIDO PINTO DA SILVA, ROBERVAL DE ALMEIDA CRUZ

IX NORMAS EDITORIAIS ..................................................................................................................................55

Arquivo Brasileiro de Odontologia 1

Editorial

O extraordinário desenvolvimento da ciência acoplado à rápida passagem das descobertas para novas tecnologias está gerando novo problema entre os pesquisadores. Antigamente, era a busca pelo conhecimento que motivava as mentes. Hoje, busca-se ainda a utilidade dos resultados e com isso a pesquisa deixou de ser, em deter-minados momentos, neutra para ser vinculada aos interesses dos fi nanciadores. O exemplo claro dessa nova visão está nos estudos fi nanciados por grandes corporações, seja na obtenção de novos fármacos, seja no desenvolvimento de variedades transgênicas ou no emprego de células-tronco na terapia celular.

Na análise de mérito dos projetos é fundamental conhecer quem são os fi nanciadores, pois muitas vezes, além das agencias públicas, os projetos têm o apoio de recursos adicionais provenientes de empresas. Essa trans-parência é importante para os analistas terem a isenção sufi ciente para opinar sobre a originalidade e viabilidade dos projetos, independente de quem irá registrar a propriedade intelectual dos achados. Trata-se do confronto entre os interesses pessoais/particulares e as responsabilidades públicas/ofi ciais/sociais de um indivíduo em situação ou cargo de confi ança. Considerando a publicação científi ca, tanto autores quanto revisores e editores ocupam posi-ções em que interesses nem sempre completamente aparentes podem infl uenciar no julgamento sobre matéria a ser publicada. São, portanto, circunstâncias que estão sujeitas à ocorrência de viés ou que podem resultar em decisões parciais e inapropriadas.

Embora os confl itos de interesses de ordem fi nanceira sejam os mais evidentes e visados, aspectos subjetivos de ordem moral, religiosa, acadêmica, política, entre outros, costumam com freqüência permear a elaboração e o julgamento de uma publicação científi ca, comprometendo a esperada fi dedignidade e a desejável imparcialidade. Nesses casos, no entanto, a infl uência pode ser sutil a ponto de não ser percebida pelo próprio autor e identifi cada pelo avaliador e por leitores.

Deve ainda ser lembrado que não apenas os artigos resultantes de investigação científi ca são passíveis de confl ito de interesses. Outros tipos de artigos como revisões, editoriais e, eventualmente, até séries e relatos de casos também estão sujeitos à intervenção de interesses particulares.

Sendo geralmente difícil determinar-se a real ocorrência de interpretação ou julgamento parcial resultante de um confl ito de interesses, mais fácil se torna reconhecer o seu risco potencial. Por isso, a principal estratégia utilizada pelos editores de periódicos científi cos é a exigência de declaração de potenciais confl itos de interesses e informação da fonte dos recursos fi nanceiros aplicados na elaboração do trabalho. Dessa forma, editores e reviso-res, ao julgar determinado manuscrito, estarão cientes da possibilidade de ingerência de interesses particulares na interpretação dos resultados do estudo. Na maioria dos periódicos, essas informações costumam ser publicadas na primeira página do artigo, permitindo a seus leitores julgar com cautela os achados e conclusões do estudo e estar atentos a potencial maquilagem de uma publicação, quando interesses pessoais dos autores estão em jogo.

O conhecimento dos conflitos de interesses nas publicações

Prof. Dr. Paulo Franco TaitsonEditor Científico Associado


Arq bras odontol 2008; 4(1):3-10 ISSN 1808-2998

FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA:ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO1

FREQUENCY OF INJURIES IN THE PRIMARY DENTITION: A LONGITUDINAL DESCRIPTIVE STUDY

Veruska Guimarães Rocha2, Diana Ribeiro do Espírito Santo Jacomo3,Vera Campos4, Luíz Flávio Martins Moliterno5

Trabalho realizado na Disciplina de Odontopediatriada Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

RESUMO - Objetivos: Determinar a freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores em relação ao sexo e à faixa etária, suas causas e tipos, assim como, identifi car a freqüência das seqüelas nos dentes decíduos e seus sucessores após trau-matismo. Material e métodos: Foram avaliados 274 prontuários de pacientes com traumatismos nos dentes decíduos anterio-res. A amostra foi constituída de 446 dentes decíduos traumatizados de crianças entre 0 e 10 anos. Resultados: O número de meninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 56% e 44%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi a de 1 a 4 anos (82,1%), em ambos os sexos. As quedas (81,3%) foram as principais causas dos traumatismos dentários. Os tipos de traumatismos mais freqüentes foram as luxações (63,2%), seguido de fratura de esmalte (41,1%). A perda prematura do dente decíduo traumatizado (37,2%) e a alteração de cor (24,4%) foram as seqüelas que mais se destacaram na dentição decídua. A alteração de irrupção (8,2%) e a alteração de cor (5,30%) foram as principais seqüelas na dentição permanente. Conclusão: Os meninos foram os mais acometidos pelo traumatismo, e a faixa etária mais atingida foi a de 1 a 4 anos. As quedas foram as principais causas, e as luxações os tipos de traumatismos mais comumente encontrados. A perda prematura foi a seqüela mais freqüente na dentição decídua e na permanente foi a alteração de irrupção. DESCRITORES - Trauma dentário, dentição decídua, odontogênese, seqüelas

INTRODUÇÃO

O traumatismo dentário na dentição decídua não é raro, tendo uma prevalência que varia de 4 a 30%.1 Seu estudo torna-se relevante em função do potencial de gerar seqüelas tanto nos dentes decíduos traumatizados quanto em seus sucessores. Trata-se de uma experiência bastante desa-gradável do ponto de vista emocional para a criança e seus responsáveis, pois a sociedade atual valoriza sobremaneira as pessoas que possuem dentes brancos e perfeitos. Estar fora destes padrões estéticos pode causar alterações psicológicas e até mesmo exclusão social. Os incisivos superiores são os dentes mais visíveis durante o sorriso ou a fala e são justa-mente os mais atingidos pelo traumatismo.2-4

O odontopediatra deve estar apto para realizar o atendimento de urgência nos casos de traumatismo dentário e, posteriormente, controlar clínica e radiografi camente o paciente. A fi nalidade do acompanhamento pós-traumatismo é evitar ou minimizar possíveis seqüelas.

O presente estudo tem como objetivo determinar a freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores de acordo com o sexo, faixa etária, causas e tipos, assim como, identificar a freqüência das seqüelas nos dentes decíduos traumatizados e em seus sucessores em pacientes atendidos na Clínica de Traumatismo Dentário da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ (Projeto de Extensão).

REVISÃO DA LITERATURA

Os acidentes na primeira infância (0-3 anos) geral-mente acontecem quando as crianças estão desacompanhadas e principalmente dentro da própria casa.5-8 Na literatura, não existe consenso quanto ao sexo com maior freqüência de traumatismos na dentição decídua.9

As causas de traumatismo dentário são variadas e incluem lesões iatrogênicas no recém-nascido; choques contra superfícies duras; quedas de superfícies elevadas ou da própria altura; maus tratos; quedas de bicicleta; aciden-

1 Resumo de monografi a do Curso de Especialização em Odontopediatria2 Especialista em Odontopediatria pela FO/UERJ3 Mestre em Odontopediatria pela FO/UERJ4 Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ5 Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ

4 Arquivo Brasileiro de Odontologia

tes esportivos e automobilísticos; retardo mental; doenças convulsivas; agressões físicas, etc.4,10-14

A freqüência dos traumatismos dentários varia de acordo com a idade da criança na época do trauma, o sexo, a localização e com o tipo de trauma.15-18 A protrusão dos incisivos superiores pode favorecer o traumatismo dentário em ambas as dentições.19-21 Os incisivos centrais superiores, tanto na dentição decídua quanto na permanente, são os ele-mentos mais freqüentemente envolvidos nesses casos.16,17,22,23 A faixa etária mais atingida varia de 1 a 4 anos19,24. Esta alta freqüência é justifi cada pela imaturidade dos sistemas de co-ordenação motora e do equilíbrio nesta fase da vida.5,18,22,25

Na dentição decídua, os tipos de trauma mais comu-mente encontrados são a avulsão e a luxação.8,12,25,26 A razão de os traumatismos nos dentes decíduos poderem afetar seus sucessores deve-se às características peculiares dessa dentição, como: a grande elasticidade do osso alveolar, as raízes curtas dos dentes e o grande volume de dente para osso tanto na dentição decídua como na mista.9,18,27

Na maioria das vezes, o paciente com traumatismo dentário vai ao consultório apresentando ferimentos nos te-cidos moles. Inicialmente faz-se a limpeza da ferida com um anti-séptico suave. Nesta etapa pode-se utilizar um anestésico em spray, tendo o cuidado de proteger o nariz e a garganta da criança. Durante a execução deste procedimento observa-se a extensão da lesão, sendo depois iniciada a anamnese2,3,5,28, que consiste na coleta de dados pessoais e das circunstâncias detalhadas nas quais o acidente ocorreu. O local e o tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento inicial são fatores fundamentais para o sucesso do tratamento. Através destas informações pode-se determinar o grau de contaminação da lesão.24,27,29

O profi ssional deve estar alerta para a possibilidade do desenvolvimento de tétano e providenciar medidas ade-quadas de primeiros socorros.

É necessário obter outras informações, ou seja, sa-ber se a região da cabeça foi atingida e se há algum sinal de concussão cerebral, já que nesses casos o tratamento dentário deve ser postergado até o restabelecimento do paciente.1-3,11

O exame clínico é iniciado pela inspeção visual, ob-servando-se a presença de lesões cruentas, corpos estranhos, hematomas e edemas.1,5,24,30 Com relação ao dente, deve ser investigada a existência de fraturas, exposição pulpar e sua posição em relação aos dentes vizinhos.1,24 O exame de pal-pação permite detectar o grau de mobilidade do dente e de movimentação do rebordo, para perceber sinais de possíveis fraturas. O exame de percussão é realizado com o intuito de

testar a sensibilidade à dor. A oclusão deve ser verifi cada com o objetivo de observar interferências oclusais.2,11,24 Os movi-mentos da articulação têmporo-mandibular são avaliados, e em caso de ser detectada qualquer anormalidade devem-se utilizar exames radiográfi cos mais específi cos.2,24

O exame radiográfi co é considerado método auxiliar importantíssimo para complementar as informações adqui-ridas através do exame clínico e para o controle periódico dos casos.1,6,24 Através da radiografi a, pode-se detectar: fraturas radiculares, estágio de desenvolvimento do germe dentário, dimensão da câmara pulpar, radiolucidez periapi-cal, reabsorção interna e/ou externa, grau de deslocamento dentário, posição dos dentes não irrupcionados, fraturas maxilar e mandibular bem como a presença de fragmentos dentários ou outros corpos estranhos nos tecidos moles cir-cunvizinhos.1,18,24 Todas as tomadas radiográfi cas, quer sejam intra ou extra-oral, devem mostrar com clareza as estruturas anatômicas da região atingida. Quando houver suspeita de fratura radicular, deve- se realizar uma segunda ou terceira radiografi a com variação da angulação tanto no sentido vertical quanto no horizontal.18,26,31 Nos casos de luxação intrusiva parcial ou total do dente decíduo, a possibilidade de se verifi car a relação espacial entre o elemento intruído e seu sucessor aumenta aproximadamente 80% quando apenas uma radiografi a oclusal é realizada, e 91% quando são realizadas as radiografi as oclusal e a extra-oral lateral, não devendo ser esta última de realização rotineira.2,6,27,31 O exame radiográfi co de controle deverá ser realizado perio-dicamente, de acordo com a gravidade do caso, no decorrer de no mínimo 12 meses após o traumatismo, repetindo a técnica radiográfi ca anteriormente utilizada para possibilitar a comparação entre as imagens obtidas.8,10

Portanto o protocolo de acompanhamento radiográ-fi co deve ser rigorosamente seguido com a fi nalidade de se detectar o mais breve possível a ocorrência de alguma anormalidade, tanto no dente decíduo acometido por trauma como no seu sucessor.18,22,24,32,33

Após a coleta de todos os dados, há condições de defi nir o diagnóstico e, a partir daí, estabelecer o plano de tratamento adequado. Os sinais e sintomas relatados pelo paciente são valiosos para se determinar a existência ou não de seqüelas e estimar a capacidade da polpa e dos tecidos de suporte atingidos de suportar os efeitos provocados pela lesão.3

A polpa dentária apresenta maior probabilidade de se manter vital após uma fratura radicular do que após uma luxação sem fratura da raiz. Isto ocorre provavelmente pelo melhor restabelecimento do suprimento sangüíneo e pelo fato de que a própria fratura radicular pode impedir a transmissão do impacto proveniente do trauma para a área apical.3,22,34


Os dentes decíduos podem apresentar alteração de cor, podendo ou não estar relacionada com alguma mudança patológica pulpar. O dente mesmo vital pode apresentar uma cor rosa, cinza, azulada ou até escurecer e se tornar preto.9,24,31 A retração gengival pode ocorrer nos casos em que o trauma dentário for acompanhado de lesão no tecido gengival.19

A obliteração do canal radicular pode ser parcial ou completa, sendo comum após as fraturas radiculares. Em alguns dentes, parte do tecido pulpar, geralmente o terço cervical, pode se apresentar necrosado, e a porção apical obliterada. Os sinais clínicos podem ser observados como uma mancha amarelada na coroa, e o teste de sensibilidade geralmente é normal.1,19

Outra possível seqüela são as reabsorções radiculares que podem ser: externa superfi cial, externa infl amatória, externa por substituição, interna superfi cial ou interna em túnel.1

O desenvolvimento de abscesso e fístula nos casos de intrusão também são seqüelas freqüentes. Outra conseqü-ência nestes casos está associada ao ligamento periodontal, pois um dano severo durante a intrusão pode deixar o dente anquilosado e, conseqüentemente, ele pode precisar se remo-vido ou seu sucessor apresentar irrupção ectópica.32

A perda precoce do dente decíduo pode acontecer no momento do traumatismo ou no período subseqüente a ele. Em casos de anquilose, abscesso mucogengival ou reabsorções radiculares patológicas extensas, a exodontia é realizada, podendo acarretar a perda de espaço ou alterações de irrupção.2,10,19

Borum et al.19 realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi avaliar as seqüelas na dentição decídua, causadas por traumatismos dentários nos incisivos superiores. Foram avaliados 395 dentes. Não houve diferença signifi cativa entre meninos e meninas, e a média de idade na época do trauma foi de 3,2 anos. Dos dentes analisados, 53% apresentaram alteração de cor; 25% necrose pulpar; 36% obliteração do canal; 6% retração gengival; 22% deslocamento do germe do permanente após luxação; 10% reabsorção patológica da raiz; 4% distúrbios na reabsorção fi siológica da raiz e em 46% dos casos houve perda precoce do dente.

Na pesquisa de Holan et al.34, a amostra constou de 110 crianças com 172 dentes envolvidos com intrusão na dentição decídua. O número de meninos foi quase duas vezes maior do que o de meninas e a faixa etária média na época do trauma foi de 2 anos e quatro meses. Cinqüenta e sete por cento dos dentes tiveram intrusão completa, sendo que 45% deles reirromperam em posição ectópica e 64% apresentaram obliteração do canal radicular. Nos dentes com

intrusão parcial, 30% reirromperam em posição ectópica e 40% tiveram obliteração do canal radicular.

As conseqüências do trauma na dentição permanente estão relacionadas com o grau de reabsorção da raiz do dente decíduo traumatizado; o tipo e a extensão da lesão e com o estágio de desenvolvimento do sucessor. Isto ocorre devido à íntima relação anatômica entre os ápices dos dentes decíduos e seus sucessores permanentes em desenvolvimento.3,19

Podem ocorrer diferentes alterações na formação do dente sucessor, sendo as mais comuns: alteração de cor do esmalte variando do branco ao amarelo-castanho, hipo-plasia circular do esmalte, dilaceração da coroa, angulação vestibular da raiz, angulação lateral ou dilaceração da raiz e alterações de irrupção. Com menor freqüência pode-se encontrar as más-formações do tipo odontoma, duplicação da raiz, interrupção parcial ou completa da formação radicular e a involução do germe do dente permanente.1,11,32,35

A relação entre a idade do paciente na época do trau-matismo dentário e as seqüelas no dente em desenvolvimento mostra que o germe do permanente é sensível ao trauma, principalmente durante os estágios iniciais de desenvolvi-mento dentário. Quanto menor for a idade do paciente na época do traumatismo, mais severas serão as alterações de desenvolvimento envolvendo a coroa do dente permanente. Isto acontece porque nesta época a coroa do incisivo per-manente encontra-se em seus estágios iniciais de formação. As seqüelas sobre a formação radicular são mais comuns quando o traumatismo dentário acomete a criança com idade acima dos 4 anos, ocasião em que a raiz está iniciando o seu processo de desenvolvimento, isto é, a partir do estágio 6 de Nolla.11,20,36

No estudo de Alexandre et al.10 foi controlada a irrupção de 37 dentes permanentes, sucessores dos 59 dentes decíduos intruídos. As causas mais comuns dos traumatismos foram quedas da própria altura, contra objetos duros e quedas de superfícies elevadas. Os traumatismos dentários foram mais freqüentes em meninos, e a faixa etária mais afetada foi de 1 a 4 anos de idade. As luxações foram responsáveis por 60-73% dos traumatismos na in-fância, sendo que a luxação intrusiva correspondeu a 43% dos casos e a subluxação a 13%. Nesta pesquisa as seqüelas mais freqüentes nos sucessores foram: alterações de irrup-ção (49%), dilaceração coronária (19%) e a hipoplasia de esmalte (14%).

Bijella et al.17 estudaram uma amostra de 576 crian-ças brasileiras, das quais 174 haviam tido traumatismo nos dentes decíduos. A idade das crianças selecionadas variou de 10 a 72 meses. Das 174, apenas 157 compareceram para os


exames periódicos de controle. O traumatismo na dentição decídua afetou o desenvolvimento do dente permanente sucessor, e as seqüelas mais freqüentes foram: hipoplasia, hipocalcifi cação, dilaceração de coroa e raiz.

O tratamento multidisciplinar para os dentes decíduos traumatizados e para seus sucessores deve ser conservador, visando a manutenção do elemento no arco dentário e o resta-belecimento da função e da estética, sempre que possível.

METODOLOGIA

A população alvo foi constituída de 274 pacientes, dentre os 416 com traumatismos dentários que procuraram atendi-mento no Projeto de Extensão em Traumatologia Dentária, da Disciplina de Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, no período compre-endido entre março de 1996 a dezembro de 2003.

Foram avaliados os dados dos prontuários de 154 meninos e 120 meninas e uma amostra de 446 dentes decíduos traumatizados de crianças na faixa etária de 0 a 10 anos. O critério de inclusão utilizado foi a ocorrência de traumatismo nos dentes decíduos anteriores (incisivos e caninos).

As informações necessárias a este estudo (idade, sexo, causa e tipo de traumatismo, dentes afetados e reincidência, quando a mesma criança teve mais de um traumatismo) foram obtidas através de consulta ao registro de traumatismo dentário do paciente, elaborado segundo a classifi cação da Organização Mundial de Saúde (OMS) e modifi cada por Andreasen & Andreasen1. É importante ressaltar que, um mesmo elemento dentário pode ser aco-metido por apenas um tipo de lesão no tecido periodontal e, por até dois tipos de lesões no tecido dentário e na polpa.

Tanto o dente decíduo traumatizado, quanto o seu sucessor, pode ter apresentado uma ou mais de uma seqüela. Neste estudo foram contabilizadas todas as seqüelas.

O atendimento dos pacientes foi realizado por alunos do curso de pós-graduação em odontopediatria (especia-lização e mestrado), tendo sido os mesmos previamente treinados e supervisionados constantemente por um único docente da disciplina.

Tendo em vista a Resolução no 251, de 07 de agos-to de 1997, do Conselho Nacional de Saúde, que rege os princípios sobre pesquisa envolvendo seres humanos, foi solicitado aos pais ou responsáveis que assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi emitido também o parecer favorável à realização deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o no 748-CEP/HUPE.

O controle clínico e radiográfi co dos pacientes foi realizado semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, trimestralmente, semestralmente ou anualmente, de acordo com o tipo e a gravidade do traumatismo.

As informações obtidas dos referidos prontuários foram armazenadas e analisadas em banco de dados dos programas Epi-info 6.04, Excel 2000 e Word 2000.

RESULTADOS

A quantidade de meninos com traumatismo foi maior que a de meninas (Gráfi co 1).

Os traumatismos dentários ocorreram com maior freqüência nas crianças de 1 a 4 anos de idade (82,2%). Vinte e seis por cento estava com dois anos na época do trauma; 20,1% com três anos; 18,6% com 1 ano e 17,2% das crianças com quatro anos de idade (Gráfi co 2).

As causas predominantes dos traumatismos foram: queda da própria altura n=119 (43,4%), seguido de queda contra superfície dura n=53 (19,3%) e queda de superfície elevada n=51 (18,6%) (Gráfi co 3).

Os danos no tecido periodontal mais encontrados foram: luxação extrusiva n=100 (27,1%), luxação intrusiva total n=75 (20,3%) e luxação intrusiva parcial n=62 (16,8%) (Gráfi co 4).

Gráfi co 1 - Distribuição de freqüência dos pacientes atendidos, com traumatismos nos dentes anteriores. n=274)

Gráfi co 2 - Distribuição de freqüência dos pacientes em relação

à idade na época do traumatismo.


Os tipos de traumatismos no tecido dentário e na polpa mais comumente encontrados foram: fratura de es-malte n=53 (41,1%), fratura de coroa sem exposição n=30 (23,2%) e fratura de coroa com exposição n=20 (15,5%) (Gráfi co 5).

Foram controlados clínica e radiografi camente 355 dentes decíduos traumatizados durante 7 anos. Duzentos e setenta e seis dentes apresentaram seqüelas sendo a perda prematura a seqüela mais freqüente, n=166 (37,2%), seguida da alteração de cor, n=109 (24,4%) e a reabsorção patológica da raiz n=44 9,8%) (Gráfi co 6).

Duzentos e noventa e cinco sucessores foram também controlados clinica e radiografi camente até a completa irrup-ção. Cento e quarenta e seis dentes apresentaram seqüelas. As mais freqüentes foram: alteração de irrupção n=37 (8,2%) a alteração de cor n=24 (5,3%) e hipoplasia de esmalte n=24 (5,3%) (Gráfi co 7).

DISCUSSÃO

A literatura é controversa quanto à freqüência de traumatismos dentários na dentição decídua em relação ao sexo.9 Nesta pesquisa houve uma ligeira diferença, sendo os meninos os mais afetados.

No presente estudo, a faixa etária mais atingida pelo traumatismo variou de 1 a 4 anos. Este resultado vai ao encontro dos relatos descritos na revisão de literatura.19,24 Nesta fase as crianças ainda não possuem a coordenação motora plenamente desenvolvida, sendo, portanto, comum a perda do equilíbrio durante a execução de seus movimentos.5,18,22,25

As quedas são descritas na literatura como a maior causa dos traumatismos dentários.4,6,7,10,11,13,14 Os resultados deste estudo comprovam estes dados.

Nesta pesquisa, quanto aos danos no tecido periodon-tal, foi verifi cada a maior freqüência das luxações, enquanto que nos estudos relatados, as luxações e a avulsão foram mais comuns.8,12,25,34 O fato do osso alveolar apresentar grande elasticidade e ser mais delgado na dentição decídua justifi ca a razão das crianças de pouca idade serem mais facilmente afetadas por lesões no tecido periodontal, do que no tecido dentário.9,18,27 Dentre as lesões no tecido dentário e na polpa, as fraturas de esmalte se destacaram.

Gráfi co 3 - Distribuição de freqüência das causas mais comuns dos trau-matismos nos dentes decíduos anteriores.

Gráfi co 4 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos em relação ao tecido periodontal.

Gráfi co 5 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos no tecido dentário e na polpa.

Gráfi co 6 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes decíduos anteriores, após traumatismo.

Gráfi co 7 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes sucesso-res, causadas pelos traumatismos nos dentes decíduos anteriores


De acordo com a literatura pesquisada, os dentes mais afetados na dentição decídua são os incisivos cen-trais superiores.3,16,17,23 Um dos fatores que pode explicar esta propensão é a protrusão destes elementos dentários freqüente em muitas crianças.20,21 As seqüelas pós-traumatismo mais freqüentemente relatadas nos dentes decíduos são a alteração de cor, obliteração do canal e a perda prematura.1,2,10,31 Os resultados deste trabalho confirmam os dados da literatura. A falta do paciente às consultas de controle pode ser uma justificativa para o alto índice de perda do elemento dentário, uma vez que o dente pode ser perdido no momento do acidente ou em conseqüência de uma anormalidade não tratada.2,10,19 O controle clínico e radiográfico é essencial nos casos de traumatismos dentários para o diagnóstico de alguma anormalidade.6,15,26,27,30,33-35

Em grande parte dos estudos pesquisados, a hipo-plasia de esmalte se destacou como seqüela nos dentes sucessores.10,17,32,35 Tal fato se justifica pela maioria dos traumatismos em dentes decíduos ocorrerem em crianças na faixa etária de 1 a 4 anos, período em que a coroa do sucessor se encontra nos seus estágios iniciais de for-mação, ou seja, estágios de desenvolvimento dental de 1 a 5 de Nolla.36 Neste estudo a alteração de irrupção foi a seqüela mais freqüente. A diferença entre estes dados pode ser explicada pelo fato de algumas crianças ainda não terem os sucessores irrompidos.

O paciente com traumatismo dentário por vezes necessita de tratamento multidisciplinar e a Clínica de Traumatismo tenta proporcionar este tipo de abordagem. Além do tratamento realizado na própria clínica, depen-dendo das necessidades apresentadas pelos pacientes, são realizados encaminhamentos para clínicas de outras disciplinas da Faculdade e consistem em procedimentos nas especialidades de dentística, endodontia, perio-dontia, prótese dentária, cirurgia-buco-maxilo-facial e ortodontia.

CONCLUSÕES

Diante das informações obtidas neste estudo e de acordo com a literatura consultada, pode-se verificar que os meninos foram mais acometidos pelo traumatismo nos dentes decíduos anteriores do que as meninas. A faixa etária em que os traumatismos foram mais comuns foi a de 1 a 4 anos de idade, com pico aos 2 anos. As quedas constituíram as causas mais relatadas e as luxações os tipos de traumatismos mais freqüentes. A seqüela mais registrada nos dentes decíduos traumatizados foi a per-

da prematura, enquanto que nos dentes sucessores foi a alteração de irrupção.

ABSTRACT

Objective: To determine the frequency of trau-matism on the anterior deciduous teeth in relation to sex and age, as well as their causes and types and identify the frequency of sequelae related to deciduous and their succes-sors after tooth trauma. Methods: 274 records of all patients were evaluated, concerning about patients with injury on the anterior deciduous teeth. The sample was collected from 446 traumatized deciduous teeth of children from 0 to 10 years old. Results: The number of boys and girls with dental trauma corresponded to 56% and 44%, respectively. The most affected age period was from 1 to 4 years old (82,1%) in both groups. The falls (81,3%) were the main cause of tooth injury. The most common type of traumatism were the luxations (63,2%) followed by the enamel fracture (41,1%). The premature lost (37,2%) and the color change (24,4,8%) were the more frequent sequelae in the primary dentition. Disturbs in the tooth irruption (8,2,6%) and color change (5,3,%) were the main sequelae on the permanent dentition. Conclusion: The boys were more affected by tooth injury than the girls and the critical age period was from 1 to 4 years old. The falls were the main cause and the luxations were the most common type of tooth injury. The premature lost was the most common sequelae on the deciduous dentition, whereas in the permanent one was the irruption disturbance.

DESCRIPTORS

Tooth injury, primary teeth, odontogenesis, sequelae.

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Recebido em: 30/10/2007

Aceito em: 01/02/2008

Correspondência:Profa. Vera CamposBoulevard 28 de Setembro, 157 -, 2o andar20551-030 - Rio de Janeiro – RJTelefone: (021) 2587-6372E-mail: [email protected]


1 Cirurgiã-Dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas2 Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC Minas3 Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas.

AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO

E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS

EFFECTIVENESS OF DRY HEAT AND STEAM STERILIZATION PROCEDURES ON REUSABLE ENDODONTIC ASPIRATORS

Karla Semim de Oliveira1, Vanessa Luisa Mendes Pereira1, Ana Maria Abras da Fonseca2, José Antônio Valle Froes2, Maria Rita Lopes da Silva de Freitas2,

Nelson Ferreira de Figueiredo2, Maria Eugênia Alvarez-Leite3

Trabalho de iniciação científi ca - Projeto de Pesquisa PROBIC 2006/40

RESUMO - Avaliou-se a efi cácia de esterilização de sugadores endodônticos metálicos, através do método de cultura micro-biológica, com o intuito de garantir a prevenção e o controle da infecção cruzada entre os pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Os sugadores foram coletados na clínica de Endodontia e, após utilização e lavagem mecâ-nica orientada e não orientada, transportados até o laboratório de Microbiologia, onde foram processados. Para a avaliação da contaminação, 1 mL de cloreto de sódio 0,9% foi esgotado no lúmen do sugador e alíquotas de 0,2 mL foram semeadas em meio Brain Heart Infusion e incubados em condição de aerobiose, a 37º.C, por 24-48h. Após este período, realizou-se a contagem e observação das características morfológicas coloniais dos microrganismos. O artigo foi então levado para esterilização em calor seco (Estufa de Pasteur) e calor úmido (autoclave) e o mesmo processo foi repetido. Do total de 221 sugadores analisados, 22 sugadores novos foram considerados como grupo controle e após análise, nenhum apresentou contaminação depois de esterilizados; de 100 sugadores utilizados nas clínicas, lavados e esterilizados em calor seco, 32 permaneceram contaminados após a lavagem e 14 após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor úmido, 53 permaneceram contaminados após lavagem e 10 após autoclavação. Os resultados encontrados sugerem a inviabilidade de emprego desses sugadores reutilizáveis nas clínicas de Endodontia da FOPUC Minas, face à difi culdade de limpeza e con-seqüente comprometimento de sua esterilização.DESCRITORES - sugador, endodontia, esterilização.

INTRODUÇÃO

O risco de contrair infecção em estabelecimentos odontológicos está diretamente associado à inobservância das precauções padrão de biossegurança.1,2 As infecções cruzadas em Odontologia podem ocorrer de um paciente para o outro, devido ao uso de instrumentos não esterilizados, sugadores reutilizáveis e por outros meios como, por exem-plo, através de aerossóis formados durante o atendimento ao paciente, e da transmissão através das linhas de água e peças de mão contaminadas.3 Para assegurar seu controle, o profi ssional deve empregar processos que garantam a manu-tenção da cadeia asséptica como, por exemplo, a limpeza e desinfecção do ambiente do consultório, a esterilização dos instrumentais e o uso de materiais descartáveis.4,5,6

Inúmeros são os instrumentos utilizados pelo cirur-gião-dentista na prática odontológica que entram em contato

direto com saliva, pus e sangue contaminado de pacientes e que são reutilizados após desinfecção e esterilização. Dentre esses, agulhas para infi ltração, irrigação e aspiração oferecem risco de infecção cruzada, em especial pela presença do lúmen, de tão difícil acessibilidade aos agentes de limpeza. A impossibilidade de remover completamente, nestes ins-trumentos, resíduos orgânicos impede ou difi culta a ação do agente químico ou físico.7

No consultório odontológico, durante os procedi-mentos clínicos, vários microrganismos da cavidade oral são aspirados e depositados dentro das tubulações, podendo tornar-se colonizadas por bactérias, fungos e protozoários. Estes sistemas provêm um ambiente extremamente favorá-vel para a formação de um biofi lme nas superfícies internas da tubulação de água e, conseqüentemente, possibilitando a infecção cruzada. Esta infecção pode ser controlada pela adoção de alguns métodos de desinfecção e esterilização.8



De maneira similar, o biofi lme formado e deposi-tado nas paredes do lúmen dos instrumentais e sugadores apresentam altas contagens microbianas. A aderência das bactérias é facilitada pelas adesinas e, quando aderidas, crescem, formando microcolônias que permitem o desen-volvimento de um biofi lme maduro. As bactérias assim unidas são fi siologicamente distintas das individualizadas e desgarradas das superfícies e apresentam maior resistência aos antibióticos, desinfetantes ou sistemas imunológicos.3 Quanto mais espesso o biofi lme e mais complexas suas comunidades microbianas, mais inadequadas serão as res-postas à desinfecção, ou seja, mais difícil a eliminação desse biofi lme, devido às variações na fi siologia celular e à maior produção de polímeros.9

Os profi ssionais da Odontologia têm se preocupado com o risco de infecção cruzadas, pois, apesar do enorme avanço científi co e tecnológico, ela ainda representa um risco na prática, particularmente quando se considera a presença de biofi lme nas tubulações dos equipamentos odontológicos.10

A esterilização é uma das etapas mais importantes de um programa de controle de infecção, sendo defi nida como a destruição ou remoção de todas as formas de vida micro-biana. A efi cácia do método esterilizante depende de etapas prévias como a descontaminação, pré-lavagem, lavagem, secagem e empacotamento dos instrumentos antes da esteri-lização. Falhas cometidas durante estes passos preliminares comprometem a efi cácia da esterilização.11

Casos de infecção cruzada adquiridas em ambiente odontológico são pouco relatadas e registradas na literatura nacional e estrangeira, e podem estar subdimensionadas, pelo fato de, muitas vezes, ser de difícil comprovação.12 Portanto, o controle da população microbiana e da infecção no consul-tório odontológico é tarefa complexa que envolve aspectos clínicos, microbiológicos e adoção de alguns métodos de esterilização e desinfecção para, efetivamente, minimizar os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos.13

Sugadores endodônticos reutilizáveis são empregados durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares com o objetivo de aspirar restos pulpares e dentinários que se encontram em suspensão nas soluções irrigadoras utiliza-das.14 São instrumentos de aço inoxidável que possuem uma haste adaptada à mangueira do sugador e, na outra extremi-dade, apresentam uma ponta aspiradora fi na para viabilizar seu acesso à entrada dos canais radiculares (Figura 1). Seu uso é freqüente no Brasil por ser um artigo de baixo custo e boa disponibilidade comercial. Porém, pela sua conformação e pequeno diâmetro de seu lúmen, a limpeza no interior da

cânula torna-se um procedimento difícil e conseqüentemente, sua esterilização pode ser questionada.

Neste contexto, emerge a necessidade desta pesquisa. Ainda que os estudos nacionais questionem a efi cácia da esterilização de artigos com conformação similar, poucos são os trabalhos nacionais ou estrangeiros que abordam o problema da esterilização destes sugadores endodônticos;

Ante a escassez de dados microbiológicos regio-nais e nacionais, o objetivo desse trabalho foi avaliar, pelo método de cultura microbiológica, a efi ciência do método de esterilização através de agentes físicos em sugadores endodônticos reutilizáveis, empregados nas disciplinas de Endodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, procurando detectar possíveis fatores que podem interferir neste processo.

REVISÃO DA LITERATURA

Estudos fundamentados em ampla revisão bibliográ-fi ca sobre doenças ocupacionais em Odontologia mostraram que os agentes mecânicos, físicos, químicos e biológicos presentes no consultório dentário podem causar riscos ocupa-cionais ao cirurgião-dentista, que, em sua maioria, podem ser evitados pelo profi ssional. Para tanto, é indispensável que haja uma conscientização dos riscos que o cercam, e que façam uso de métodos simples e efi cazes de prevenção tais como: esterilização correta do instrumental, uso de equipamento de proteção individual e emprego de técnicas adequadas, tornando seu ambiente de trabalho higiênico e seguro.12

Almeida et al.15 avaliaram a efi cácia dos métodos de esterilização, utilizados, rotineiramente, no consultório odontológico, em agulhas de anestesia regional. Três tipos de agulhas, agulhas descartável curta, agulha descartável curta reutilizável e agulha tipo Mizzy, após a contamina-ção, foram submetidas a processos físicos de destruição de microrganismos, água em ebulição, autoclave, “estufa” e luz ultravioleta. Os resultados demonstraram ser a “estufa” 170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas um procedimento

Figura 1 – Sugador endodôntico reutilizável e pontas aspiradoras


seguro de esterilização. Entretanto, os autores concluíram que as agulhas descartáveis deveriam ser utilizadas rotineira-mente, pois o tempo e o custo dispensados para a limpeza e esterilização de qualquer tipo de agulha, tornariam inviáveis sua reutilização.

Milanezi et al.16 analisaram os métodos de este-rilização e desinfecção de agulhas de uso odontológico. Utilizaram-se agulhas gengivais 30 G, Mizzy e hipodérmica e submeteram as mesmas, após a contaminação de microrga-nismos não esporulados, à esterilização e desinfecção pelos métodos de calor úmido, calor seco e agentes químicos. Os resultados demonstraram que os métodos físicos eram alta-mente efi cazes quando comparados aos agentes químicos, e que persistia a idéia da inviabilidade da reutilização das agulhas para anestesia na prática odontológica.

Russo et al.2 avaliaram a intensidade de contaminação pela microbiota bucal, de pontas de seringa tríplice usadas no atendimento a pacientes na clínica de dentística. Foram avaliadas 50 pontas de seringa tríplice: 10 imediatamente após a abertura da embalagem; 30 seringas após o uso em pacientes e 10 após o uso e a desinfecção com álcool etílico 70%, friccionado por 1 minuto. Os resultados demonstraram que em todas as pontas usadas em pacientes, observou-se um numero incontável de unidades formadoras de colônias, revelando intensa contaminação. Nas pontas usadas e de-sinfetadas com álcool, verifi cou-se apreciável redução na contagem de colônias, mas incompatível com a segurança biológica. Com isso, os autores concluíram que o ideal era a utilização de ponta de seringa tríplice descartável.

Segundo Muller et al.17, a necessidade de desinfecção e esterilização apropriada de materiais reutilizáveis, com a fi nalidade de evitar infecções cruzadas, tem sido enfatizada. Assim como os endoscópios, os cateteres de manometria eso-fágica são considerados materiais semicríticos e devem estar livres de microrganismos. Em seu estudo, os autores tiveram o objetivo de padronizar o processo de limpeza e desinfecção do material e equipamento de manometria esofágica, a fi m de garantir a segurança dos pacientes na reutilização de ma-teriais semicríticos. Foi utilizado detergente enzimático para a limpeza do cateter, seguido de imersão em glutaraldeído a 2% por 20 minutos. Concluíram que a desinfecção de alto nível com glutaraldeído a 2%, precedido de limpeza com detergente enzimático, constituiu-se como técnica segura e simples para evitar transmissão de infecções cruzadas no material e equipamento de manometria esofágica.

Graziano et al.18 avaliaram a difi culdade de limpe-za de artigos de uso único e observaram o grau de risco envolvido neste processo. Concluíram que quanto maior a

difi culdade na limpeza, maiores implicações na qualidade da esterilização; considerando que a limpeza é o núcleo central do reprocessamento de artigos, este trabalho trouxe contri-buições importantes no contexto das discussões do reuso de artigos de uso único, cuja principal característica é possuir conformação complexa e não ser desmontável.

MATERIAL E MÉTODOS

Distribuição dos grupos

Foram analisados 221 sugadores endodônticos utili-zados por alunos de graduação das disciplinas de Endodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas e que foram agrupados da seguinte maneira:

Grupo Controle: 22 sugadores novos, sem utilização prévia, dos quais 11 foram submetidos à esterilização pelo calor úmido - vapor d’água saturado sob pressão (autoclave) - e os demais esterilizados pelo calor seco (forno de Pasteur – “estufa”). A análise microbiológica destes sugadores se deu em duas etapas: a primeira, para avaliar sua contami-nação quando de sua aquisição e antes de sua utilização e a segunda, após o processo de esterilização (autoclave ou forno de Pasteur).

Grupo Calor Úmido: 99 sugadores que, depois de utilizados na prática endodôntica, foram analisados em duas etapas: a primeira, após o procedimento de lavagem realizada pelos alunos. Este procedimento, por sua vez, foi subdividido em duas técnicas: 48 sugadores com lavagem sem orientação e 51 sugadores com lavagem orientada. Na segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi feita após esterilização pelo vapor d’água saturado sob pres-são (autoclave – na temperatura de 127°C, por um tempo de 1 hora e 30 minutos).

Grupo Calor Seco: 100 sugadores que, depois de utilizados, foram analisados em duas etapas: a primeira, após o procedimento de lavagem, que foi sub-dividida em duas técnicas: 49 sugadores com lavagem sem orientação da pesquisadora e 51 sugadores com lavagem orientada. Na segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi feita após esterilização pelo calor seco (Forno de Pasteur – na temperatura de 170°C, por um tempo de 1 hora).

Descrição do procedimento de lavagem dos sugadores dos grupos “calor úmido” e “calor seco”

A lavagem não orientada foi realizada pelos alunos sem qualquer recomendação da pesquisadora; o aluno em questão procedia à lavagem como de costume.


Já na lavagem orientada, o aluno colocava o sugador em posição inclinada, obtida através da colocação do mesmo dentro de um pote dappen (método indireto de lavagem me-cânica), e levado na cuba ultrassônica contendo detergente enzimático, por 3 minutos.

Transporte e processamento dos espécimes do grupo calor úmido e grupo calor seco

Após a utilização e a lavagem pelos alunos na clínica de endodontia da FOPUC Minas, os sugadores endodônti-cos foram coletados e transportados em recipientes estéreis (coletor universal estéril - Jprolab) ao laboratório de Mi-crobiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas, e processados em intervalo não superior a 20 minutos.

Em seguida, foram introduzidos em capela de fl uxo laminar, onde 1mL de solução salina foi esgotada pelo lú-men da ponta do sugador através de micropipetas de 100μL (Figura 2).

Os espécimes foram então armazenados em reci-piente esterilizado, homogeneizado e alíquotas de 0,2 mL foram semeadas com alça de Drigalski em meio de cultura enriquecido (Figura 3).

Para o crescimento dos microrganismos, utilizou-se o meio ágar Brain Heart Infusion - BHI (Mbiolog Diagnósticos Ltda) e as placas permaneceram incubadas a 37x C, por 48 h, em estufa bacteriológica e em condições de aerobiose. A leitura foi realizada em 24-48 horas através da contagem microscópica dos microrganismos (n° de UFC).

Após esta primeira etapa, os sugadores de cada grupo (calor úmido e calor seco) foram embalados e submetidos à esterilização, respectivamente, em autoclave e em Forno de Pasteur. Após a esterilização, o processo de avaliação microbiológica, acima citada, foi repetido.

Transporte e processamento dos espécimes do grupo controle

Os sugadores endodônticos considerados como do grupo controle foram também processados na capela de fl uxo laminar do laboratório de Microbiologia, seguindo procedimento semelhante aos dos grupos anteriores, com exceção da etapa de lavagem, que foi excluída.

Para a avaliação da efi cácia dos métodos de este-rilização, a análise foi feita comparando-se o crescimento microbiano dos espécimes nas placas semeadas na primeira etapa (antes da esterilização) e na segunda etapa (após a esterilização) dos três grupos estudados.

RESULTADOS

No grupo controle, foram avaliados somente su-gadores novos e, após essa análise, apenas um sugador se encontrava contaminado, na primeira etapa. Entretanto, após a esterilização, não houve qualquer contaminação (Tabela 1).

Os resultados mostraram que dos 100 sugadores utilizados na clínica de Endodontia, esterilizados em calor seco, 32 permaneceram contaminados após a lavagem e 14 após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor úmido, 53 permaneceram contaminados após lavagem e 10 após autoclavação (Tabela 2).

Considerando o tipo de lavagem executada, dos 97 sugadores lavados sem orientação prévia, 43 sugadores mantiveram-se contaminados; e depois de submetidos à esterilização nove sugadores permaneceram contaminados (Tabela 3).

Importa ressaltar que a lavagem realizada pelos alu-nos sem orientação prévia, foi observada pela pesquisadora e consistia, basicamente, na utilização da cuba ultrassônica contendo detergente enzimático onde o sugador era colocado

Figura 2 – Processamento

Figura 3 – Semeadura


em posição horizontal. A cuba era acionada por um tempo de três minutos.

Dentre os cento e dois sugadores submetidos à lavagem mecânica orientada, realizada pelos alunos, 52 sugadores apresentaram contaminação. Estes mesmos 102 sugadores submetidos ao processo de esterilização foram novamente analisados microbiologicamente, e os resultados mostraram que 15 sugadores permaneceram contaminados (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Nos consultórios odontológicos, inúmeras doenças po-dem ser transmitidas entre pacientes e profi ssionais, o que, em última instância, justifi ca a necessidade do estabelecimento de barreiras de proteção individual para impedir o risco de infecção cruzada. 8,19,20 Ademais, há a necessidade de adoção de métodos de desinfecção e esterilização de materiais, a fi m de minimizar os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos e, conseqüentemente, diminuir o risco de infecção cruzada.13

Tabela II - Avaliação geral da contaminação de sugadores submetidos ao CALOR ÚMIDO e CALOR SECO após lavagem e após a esterilização

Nº. de sugadores Nº. sugadores contaminados Nº. sugadores contaminados analisados após lavagem após esterilização

Calor úmido: 99 53 Autoclave: 10

Calor seco: 100 32 Forno de Pasteur: 14

Total: 199 85 Total: 24

Tabela III - Contaminação de sugadores submetidos ao CALOR ÚMIDO e CALOR SECO após lavagem não orientada e após a esterilização

No. de sugadores No. sugadores contaminados No. sugadores contaminados analisados após lavagem após esterilização




Tabela IV - Contaminação de sugadores do grupo CALOR ÚMIDO e CALOR SECO, após lavagem orientada e após esterilização.

Nº. de sugadores Nº. sugadores contaminados Nº. sugadores contaminados analisados após a lavagem após esterilização




Tabela I - Contaminação de sugadores endodônticos do grupo CONTROLE antes e após sua esterilização

Nº. de sugadores Nº. sugadores contaminados Nº. sugadores contaminados após esterilização

11 0 Autoclave: 0

11 1 Forno de Pasteur: 0



A limpeza manual ou automatizada empregada em materiais contaminados objetiva eliminar resíduos protéicos que possam gerar focos de contaminação, assim como a formação de biofi lmes aderidos ao lúmen de cateteres.21 A limpeza inefi caz interfere no processo de esterilização, pois os resíduos presentes protegem, de certa forma, a carga microbiana da ação do agente esterilizante.22

Em relação à limpeza dos artigos, os resultados deste experimento mostraram que a contaminação dos sugado-res foi acentuada, independentemente do tipo de lavagem (orientada ou não orientada). Neste caso, portanto, a lavagem mecânica orientada não foi efi ciente, não havendo diferença na efi cácia da limpeza quando se compara técnica orientada e não orientada. Tais achados podem ser justifi cados pelo tipo de instrumento em questão, pois os sugadores endodônticos apresentam um lúmen de difícil acesso às microbolhas da cuba ultrassônica, difi cultando assim, a ação do detergente enzimático e comprometendo a técnica de limpeza. Milanezi e colaboradores 7 concluíram, ainda em 1987, que agulhas de anestesia em odontologia são instrumentos de difícil desinfecção, devido à impossibilidade de limpeza efi caz no seu lúmen, difi cultando a ação de agentes químicos.

Os sugadores que obtiveram crescimento microbiano após a esterilização no forno de Pasteur foram aqueles que, na primeira etapa, apresentaram alta carga microbiana mesmo após a limpeza mecânica (cuba ultrassônica). Estes resultados corroboram os da literatura que afi rmam que a limpeza inefi caz compromete o processo de esterilização. Dentre os estudos, podemos citar Almeida et al.15 e Graziano et al.18, pois estes autores concluíram que para garantir a efi cácia do processo de esterilização é essencial a limpeza prévia do instrumental.

No grupo controle, os sugadores novos não apresen-taram sujidades em seu lúmen, portanto os agentes físicos e químicos conseguiram controlar a contaminação. Como foi observado nos resultados, apenas um sugador estava contaminado antes da esterilização; importa ressaltar que a carga microbiana era baixa e, após a esterilização, não houve crescimento microbiano.

A esterilização através do calor úmido – vapor d’água saturado sob pressão- é o meio mais confi ável e deve ser o método de escolha para esterilizar materiais e artigos que suportem as altas temperaturas. A autoclave é o equipamento disponível, no Brasil, que esteriliza através deste processo. O mecanismo de ação do vapor saturado sob pressão sobre os microrganismos reside na termocoagulação das proteínas mi-crobianas que ocorre através do calor latente úmido, liberado pela condensação do vapor e pressão. As moléculas de água vaporizadas participam da termocoagulação e da ruptura de

outras moléculas complexas dos microrganismos.3 A água, ou seja, neste caso, o seu vapor, afeta signifi cativamente a temperatura de coagulação das proteínas e, portanto, a tem-peratura em que os microrganismos são destruídos. O vapor ideal é aquele sem água de saturação na forma de névoa fi na. O vapor sob pressão penetra nas substâncias porosas e leva consigo calor. O vapor entrando em contato com a superfície fria dos instrumentais se condensa e libera calor latente que desnatura as proteínas dos microrganismos.3

Este método apresenta excelente penetração do vapor, alcançando todas as superfícies do instrumento, apresenta tempo de ciclo relativamente curto e pode esterilizar líquidos que contenham água.6

A esterilização pelo Forno de Pasteur é utilizada atu-almente para produtos que são danifi cados pela umidade da autoclave ou que não possa penetrá-los. Este método utiliza o calor seco e atua nos microrganismos através de oxidação de seus constituintes celulares.3 Sua penetrabilidade é baixa, pois o ar seco é pior condutor de calor, e se faz de forma lenta e irregular, com isso requer maior tempo de atuação.

No que se refere aos processos de esterilização, a literatura é unânime em considerar o vapor d´água satura-do sob pressão (autoclave) como método mais efi ciente e preconizado nos últimos anos devido à boa penetrabilidade do vapor nos instrumentos.3 Ainda assim, o método não foi efi ciente para a esterilização desses artigos. O presente trabalho confi rma ainda os dados da literatura que apontam para a inefi cácia do Forno de Pasteur; devido à baixa pene-trabilidade e a heterogeneidade da distribuição do calor, e por ser um método passível de falhas, tende a ser abandonado como método rotineiro de esterilização na área da saúde.3

A inefi cácia da esterilização (seja ela calor úmido ou calor seco) desses artigos se deu devido à difi culdade de limpe-za do mesmo, formando um biofi lme aderido, sendo resistente aos métodos de limpeza e esterilização, especialmente nestes casos onde o lúmen do artigo é muito estreito, difi cultando ainda mais o acesso dos agentes químicos e físicos.23

A literatura é unânime em afi rmar que a reutilização de agulhas na prática odontológica é hoje, uma pratica inaceitável, apesar de estudos da década de 80 afi rmarem que os métodos de esterilização físicos são efi cazes para tal procedimento, particularmente quando comparado com os métodos químicos.7 A esterilização preconizada por este e outros autores nesta década era pelo calor seco (forno de Pasteur) a 170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas e consi-derados, naquele momento, como métodos seguros.15

Ainda que os sugadores endodônticos tenham a função de sugar o material orgânico, diferentemente das


agulhas de metal, os resultados encontrados nesta pesquisa apontam para o risco eminente de infecção cruzada; portanto, faz-se necessário buscar maneiras de evitar esse risco po-tencial, através, por exemplo, da substituição destes artigos por sugadores descartáveis. Sugere-se também que novas pesquisas sejam desenvolvidas para comprovar a efi cácia dos sugadores descartáveis, recém incorporados no merca-do odontológico assim como novos estudos para analisar a microbiota que persiste nesses sugadores mesmo após a lavagem e esterilização.

CONCLUSÕES

Com base na análise dos resultados obtidos pode-se concluir que:

- A utilização da cuba ultrassônica (limpeza mecâni-ca, seja ela orientada ou não orientada) não foi efi ciente para a limpeza e descontaminação dos sugadores endodônticos.

- Os métodos de Calor Úmido (Autoclave) e Calor seco (Forno de Pasteur) mostraram-se inefi cientes para a es-terilização dos sugadores endodônticos, não sendo, portanto, métodos de escolha para esterilização desses instrumentos.

- Os resultados encontrados e os trabalhos existen-tes sobre artigos similares corroboram a idéia da inviabi-lidade da utilização desses sugadores de aço inoxidável usados rotineiramente nas clínicas de Endodontia da FO/PUC Minas.

AbstractAn important cause of spread of infection from one

patient to another is the use of contaminated dental instru-ments. This study investigated the effectiveness of cleaning and sterilization procedures to sterilize metallic endodontic aspirators used in patients treated by students of endodontics in the School of Dentistry at the Pontifi cal Catholic University of Minas Gerais. Following use, the instruments were mecha-nically cleaned in an ultrasonic cleaner. For microbiological evaluation, the interior lumen of each endodontic aspirator was fl ushed with 1ml of sterile saline solution. Amounts of 0.2 mL from each specimen were spread onto Brain Heart Infusion (BHI) broth. The agar plates were incubated aerobically at 37ºC for 48h. Plates were examined for colony morphology and colony-forming units per millilitre (CFU/mL) were cal-culated. Ninety nine endodontic aspirators were sterilized by steam sterilization (autoclave). One hundred instruments were subjected to dry heat sterilization. Twenty two new unused endodontic aspirators were used as control. The results de-monstrated that of 100 endodontic aspirators subjected to dry

heat sterilization 14 were deemed biologically contaminated. Bacteria could be detected from 10 of 99 endodontic aspirators subjected to a steam sterilization cycle. This present work showed that cleaning and sterilization procedures were ine-ffective to eliminate microorganisms from reusable endodontic aspirators. These instruments should not be used in the clinical practices in the School of Dentistry at PUC Minas.

DESCRIPTORS

Aspirators, endodontics, sterilization.

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Aceito em: 04/03/2008

Correspondência:Maria Eugênia Alvarez-LeiteRua Antônio Dias, 687 - apto 201Belo Horizonte - MGFone: (31) 99841662Email: [email protected]



1 Doutorando em Odontologia – Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da UFMG2 Aluna do Curso de Especialização em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG)3 Especialista em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG)4 Especialista em Periodontia (CEO-IPSEMG), Aluno do Curso de Especialização em Radiologia (PUC-Minas)

ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO

ESTHETICS IN PROSTHESIS SUPORTED BY IMPLANT WITH IMMEDIATE LOADING, POST-EXTRACTION: CASE REPORT

Gustavo Diniz Greco1, Isabela Marieta Guimarães Góes2, Walkyria Camisassa3, Alexandre Diniz Greco4 Trabalho realizado no Centro Odontológico Dra. Walkyria Camisassa Diniz Greco – Belo Horizonte.

RESUMO - A fratura radicular é um comprometimento comum em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre outros. Com a possibilidade de utilização de implantes osseointe-gráveis, o planejamento para estes casos, apresenta um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado precocemente. Este caso clínico apresenta uma fratura longitudinal no dente 21, em que foi planejado a exodontia com instalação de implante osseointegrável, com adaptação imediata da coroa provisória, buscando a manutenção da saúde e da estética dos tecidos periodontais, além da função e conforto psicossocial da paciente.

DESCRITORES - estética, implante dentário, prótese fi xa.

INTRODUÇÃO

A reabilitação oral de pacientes, total ou parcialmente edêntulos, através da terapia de implantes osseointegráveis, ad modum Brånemark revolucionou e expandiu os horizontes da odontologia.1 Por essa perspectiva, qualquer desvio deste protocolo equivaleria a introduzir fatores de risco, especial-mente para a obtenção da osseointegração. Porém, apesar dos altos índices de sucesso e previsibilidade do protocolo de dois estágios, muitos pacientes relutam em submeter-se a esse tipo de tratamento, porque o procedimento exige que se use uma prótese removível de transição ou, em muitos casos, nenhuma prótese por um longo período após o primeiro estágio, o que acarreta uma série de problemas funcionais e psicossociais para os pacientes.2

Conforme o protocolo de Brånemark, o período inicial em que os implantes devem permanecer sem qual-quer tipo de pressão é o mais importante para que ocorra a osseointegração na interface osso/implante, porém recentes trabalhos tem indicado a colocação de implantes com carga imediata em mandíbulas edêntulas.3 O princípio biológico que possibilita a aplicação de carga imediata é a estabilidade primária.4

A fratura radicular é um comprometimento comum em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos

intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre outros. Com a possibilidade de utilização de implantes os-seointegráveis, o planejamento para estes casos, apresenta um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado precocemente.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente DMR, do sexo feminino, com 32 anos de idade, com bom estado geral de saúde, procurou a clínica queixando-se que a coroa metalo-cerâmica do elemento 21 havia se deslocado por mais de três vezes em um curto espaço de tempo. (Figura 1) Após realizado os exames de anamnese, exames clínicos intra e extra-oral e exames imaginológicos detalhados, com radiografi as periapicais e panorâmica em

Figura 1: Caso inicial, fotografi a intra-oral.


oclusão dental, havia a suspeita de fratura longitudinal no remanescente radicular, suspeita esta confi rmada pela avaliação endodôntica.(Figuras 2 e 3) Foram realizados os procedimentos de moldagem, confecção dos modelos de estudo, jig, registro oclusal em cera, registro do arco facial

e montagem dos modelos em articulador semi-ajustável, em relação cêntrica. Durante o planejamento, o enceramento diagnóstico foi confeccionado. O enceramento diagnóstico resultou em uma possibilidade cirúrgica favorável, o que facilitou a opção pelo plano de tratamento com exodontia, cirurgia de instalação do implante e confecção de coroa provisória imediata (Figuras 4 e 5).

O procedimento cirúrgico iniciou-se com a exodon-tia do remanescente radicular do elemento21, procurando preservar ao máximo a tábua óssea vestibular e os tecidos periodontais de suporte. Orientado pelo guia cirúrgico, con-feccionado a partir do enceramento diagnóstico, foi instalado, dentro dos limites vestíbulo-palatino, o implante da marca comercial nacional Neodent®, com hexágono externo, com 3.75 mm de diâmetro por 13mm de altura (Figura 6). Ao fi nal

do procedimento de instalação do implante, foi instalado o componente protético tipo UCLA metálica, verifi cando-se sua adaptação clínica e radiografi camente, antes de suturar os tecidos e fi nalizar o ato cirúrgico (Figura 7).

O componente protético foi personalizado e a coroa provisória prensada, a partir do enceramento diagnóstico,

Figura 2 - Exame radiográfi co periapical inicial.

Figura 3 - Exame radiográfi co panorâmico inicial.

Figura 4 - Confi rmação da fratura no exame clínico.

Figura 5 - Remanescente coronário extraído, com linha de fratura longiotudinal.

Figura 6 - Instalação do implante, fase cirúrgica.

Figura 7 - Instalação do componente protético na fase transcirúr-gica e suturas.


foi adaptada e ajustada em boca, corrigindo as limitações do articulador semi-ajustável, conferindo os movimentos bordejantes e intra-bordejantes. A correta confecção da coroa provisória neste caso possibilita a manutenção da integri-dade marginal do periodonto e principalmente das papilas interdentais (Figura 8). Após o período de sete dias de pós operatório, as suturas foram removidas, os ajustes oclusais e a adaptação marginal foram verifi cadas (Figura 9).

Durante os seis messes em que respeitamos o período de osseointegração, a paciente foi avaliada semanalmente no primeiro mês e mensalmente do segundo ao sexto mês, com exames clínicos, avaliação da condição de higiene oral e com avaliação da neoformação óssea, com o auxilio de exames radiográfi cos.

Passado o período de osseointegração, foi feita a opção de confecção da coroa metalo-cerâmica cimentada. O caso foi acompanhado pelo período de 18 meses após a instalação do trabalho fi nal, tendo como resultado a pa-ciente bastante satisfeita com a estética e função. (Figuras 10 e 11)

DISCUSSÃO

O processo de osseointegração depende, em grande parte, da ausência de micro movimentações na interface implante/osso, durante o período cicatricial inicial.5 A esta-bilização primária dos implantes é fator preponderante e é obtida pela cobertura total do implante pelo osso, com um torque acima de 40 N e com o uso de implantes maiores que 10 mm de comprimento.6

A carga imediata é possível e oferece bom prognósti-co graças à estabilidade primária, contudo, renomados auto-res não citam como fator preponderante para a estabilidade primária o comprimento do implante como fator principal e sim, a colocação de implantes em osso que permita alta estabilidade inicial, componentes cirúrgicos e protéticos confi áveis do ponto de vista biomecânico, próteses bem ajustadas, conexão rígida entre os implantes por meio de infra-estrutura metálica, preferência por próteses fi xas ao invés de removíveis, seleção dos pacientes, técnicas cirúrgi-cas e protéticas precisas, seguindo protocolos bem defi nidos e manter a prótese por um período mínimo de quatro meses sem removê-la.7,8

Foi realizado um estudo comparativo entre implantes colocados “submersos e não submersos” nos mesmos pacien-tes. A colocação dos implantes foi feita de forma dividida, sendo que, do lado direito, os implantes foram colocados ad modum Brånemark, com os implantes permanecendo cobertos durante o período de cicatrização. Do lado esquer-do, a colocação dos implantes foi feita em um único estágio cirúrgico, juntamente com a instalação dos intermediários. Após três ou quatro meses as próteses foram confeccionadas. O acompanhamento, feito aos 12 e 18 meses, mostrou que não houve diferenças signifi cativas entre os dois grupos quanto à estabilidade clínica, profundidade de sondagem, índices de sangramento e reabsorção óssea. Os resultados demonstraram que implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico podem obter osseointegração e suportar a prótese fi xa pelo período de 18 meses.9

Tais estudos estão de acordo com resultados já publicados10,11 que realizaram o acompanhamento clíni-co, radiográfi co e com o Periotest®. Passado o período de cinco anos, 61 dos 63 implantes colocados (96,8%) encontravam-se estáveis, independente do procedimento cirúrgico adotado. Implantes colocados de acordo com o tradicional procedimento de duas etapas cirúrgicas rece-berão, indiretamente, carga das próteses provisórias reem-basadas, através da mucosa oral. Os implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico receberão diretamente alguma carga mesmo que suas próteses provisórias estejam

Figura 8 - Adaptação imediata da coroa provisória.

Figura 9 - Pós-operatório de sete dias, remoção das suturas.

Figura 11 - Caso fi nalizado, foto intra-oral.

Figura 10 - Aspecto gengival periimplantar com pós-operatório de 180 dias.


adequadamente ajustadas e reembasadas. Apesar disso, os implantes colocados em um estágio cirúrgico alcançam a osseointegração com o mesmo percentual de sucesso que os colocados em dois estágios. Conseqüentemente, a carga inicial e direta dos implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico, através de uma prótese ajustada e reembasada, obviamente não comprometem o processo de osseointegração dos implantes.12

Becker et al.13 mostraram dados sobre a colocação de implantes Brånemark em apenas um estágio cirúrgico para a maxila e mandíbula, total e parcialmente edêntulas (inclusive elementos unitários), ampliando, assim, a indicação descrita anteriormente, que incluía apenas a mandíbula totalmente edêntula.9,12 Aos 12 meses, o exame clínico e radiográfi co mostrou uma taxa de sucesso de 95,6%. A colocação de implantes em um estágio cirúrgico oferece vantagens para os pacientes, tais como: menos atos cirúrgicos, menor tempo entre a colocação do intermediário e a restauração protética fi nal e, potencialmente, menor custo. Foi concluído que “a colocação de implantes Brånemark em um estágio cirúrgico deve ser considerada como alternativa viável ao protocolo de dois estágios”.13

A carga imediata controlada sobre implantes não submersos instalados adequadamente, através de uma den-tadura modifi cada, não parece comprometer o processo de osseointegração na região anterior da mandíbula.14 O cresci-mento ósseo para dentro dos micro-poros do metal colocado dentro osso ocorrerá na presença de micro-movimentos e não ocorrerão na presença de macro-movimentos. Sendo que, alguma forma de fi xação mecânica suplementar inicial deve ser utilizada, devendo permanecer por, pelo menos, quatro meses.15, 16

Schnitman et al.17 foram os primeiros a apresentar um estudo de carga imediata em implantes padrão Nobel Biocare® (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e afi rma-ram que, apesar do sucesso alcançado, esta estratégia deve ser utilizada com cautela. Em outro estudo, no qual 63 implantes Nobel Biocare®, de diferentes comprimentos, foram colocados na mandíbula de 10 pacientes. Vinte e oito desses implantes receberam carga imediata através de próteses provisórias fi xas, enquanto os 35 restantes fi caram submersos. Após um período de três meses, os implantes submersos foram expostos e todos os implantes foram restaurados com próteses fi xas defi nitivas. A taxa média de sucesso foi de 93,4%. Após 10 anos, a taxa de sucesso para os implantes, que receberam carga imediata, foi de 84,7% e de 100% para os que foram restaurados, de acordo com o protocolo de dois estágios. Segundo os autores, essa dife-rença foi signifi cativamente alta.18

Foi demonstrado através de cortes histológicos, evidências de osseointegração de implantes rosqueados de titânio, que foram colocados em cães da raça beagle e receberam carga imediata através de próteses unilaterais. Apesar da carga imediata, os implantes osseointegraram, porém com uma menor área de contato direto entre o osso e os implantes.19

Com os métodos disponíveis para a determinação da qualidade óssea e estabilidade inicial dos implantes, já é possível estabelecer quando e como aplicar carga sobre os implantes. Assim, as diversas terminologias existentes – carga precoce e carga imediata – podem ser substituídas por: carga individual funcional.9

CONCLUSÕES

1. As técnicas cirúrgicas de carga imediata demonstram resultados promissores, especialmente quando são respeitados os pré-requisitos para a sua aplicação.

2. Protocolos simplifi cados de tratamento, redução do período de cicatrização, diminuição de procedimentos cirúrgicos e sessões de reembasamento de próteses pro-visórias, aumento da satisfação do paciente, bem como redução de custos, sem redução nas taxas de sucesso, são metas plenamente alcançáveis.

ABSTRACT

The root fracture is a common commitment in teeth showing endodontics treatment and pins intraradicular, espe-cially when they do not meet the dimensions and properties and also recommended by functional or nonfunctional invol-vement, among others. With the use of implants the planning for these cases presents a more favorable prognosis, when diagnosed early. This clinical case presents a longitudinal fracture in the tooth 21, which was planned to exodontist with installation of implant with immediate adjustment of the provisional crown, seeking the maintenance of health and esthetic tissue periodontal, in addition to psychosocial function and comfort of the patient.

DESCRIPTORS

Esthetic, Implant, Prosthesis fi xed

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Aceito em: 12/12/2007

Correspondência:Gustavo Diniz GrecoRua Pedra Bonita, 92430.430-390 – Belo Horizonte – MGfone/fax: 31 – 3334-3673 / 3334-3335 / 9209-7585Email: [email protected]


Virgínia Melgaço Silveira1, Boanergis Araujo Netto2, Maurício Greco Côsso3, Luciana Cardoso Fonseca4

Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Implantodontia - ABO-MG Seção Ipatinga


1 Cirurgiã-Dentista formada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas2 Cirurgião-Dentista3 Professor de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas4 Professor de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL

THE COMPUTED TOMOGRAPHY UTILIZATION IN THE EVALUATION OF THE OROANTRAL COMMUNICATION

RESUMO - A comunicação bucosinusal é uma comunicação incomum entre o seio maxilar e a cavidade oral. Ocorre principalmente após extrações dentárias na região maxilar posterior e é frequentemente diagnosticada radiografi camente. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico e descrever as vantagens da utilização da tomografi a computadorizada no diagnóstico desta condição sobre os métodos convencionais.DESCRITORES - comunicação bucosinusal, tomografi a computadorizada, radiografi a convencional.

INTRODUÇÃO

Os seios maxilares, por sua proximidade com os den-tes superiores, são os seios paranasais mais importantes na Odontologia. É uma cavidade aproximadamente piramidal, contém ar e é revestida por mucoperiósteo, com o epitélio colunar ciliado pseudo-estratifi cado ocupando a maior parte do corpo do osso maxilar. Está presente desde o nascimento, mas é pouco mais que uma bolsa externa à cavidade nasal, em forma de fenda, nesse estágio. Cresce rapidamente durante a erupção dos dentes decíduos, pelo processo conhecido como pneumatização e atinge cerca da metade do tamanho do seio maxilar de um indivíduo adulto, aos três anos de idade. O tamanho fi nal dos seios é muito variável1-5. Embriologica-mente são os primeiros seios paranasais a se desenvolverem e têm início por volta do septuagésimo dia da gestação, só estando completo na puberdade3.

Pode ocorrer a abertura do seio maxilar, quando os dentes são extraídos ou, ocasionalmente, em conseqüência de trauma. Neste caso, o seio maxilar fi ca propenso a se tornar pneumatizado, enfraquecendo todo o alvéolo e trazendo os ápices radiculares para a relação mais próxima com a cavi-dade sinusal. Outras causas de perfurações do seio maxilar incluem destruição de parte do assoalho e membrana do seio, pelo manuseio imprudente de instrumentos. O tratamento das comunicações bucosinusais pode ser feito imediatamente quando a abertura é criada ou, mais tarde, como no caso de fístula de longa duração ou no insucesso da tentativa de fechamento primário3. As doenças associadas com o seio ma-xilar incluem doenças intrínsecas, originadas primariamente no interior do seio e aquelas originadas fora do seio maxilar, mais comumente chamadas de doenças odontogênicas das cavidades sinusais.

As doenças odontogênicas das cavidades sinusais são condições patológicas que se desenvolvem nas regiões dos seios maxilares e que podem ser atribuídas aos dentes ou aos seus repercussores embriológicos. Podem incluir cistos, neoplasias, displasias ósseas, traumas e neoplasmas malignos6,7.

A sinusite odontogênica tem como etiologia a comunicação oroantral (pode ser criada acidentalmente, durante a extração dentária ou pode haver fístula oroantral não detectada), a osteite apical, cisto radicular ou residual, bolsas periodontais, dentes retidos e corpos estranhos reti-dos no seio maxilar. Frequentemente a sinusite ocorre, se a comunicação oroantral permanecer sem tratamento6. Os principais sintomas clínicos da sinusite são: passagem de líquido para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutição de líquidos, dor na face ou cefaléia frontal, corrimento nasal e tosse noturna devida à passagem de exudato para a faringe. Este exudato pode desenvolver a anorexia matinal, além do paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para assoprar a fumaça de um cigarro2.

Com o advento dos procedimentos modernos tera-pêuticos, tais como cirurgia funcional dos seios, as modali-dades seccionais de imagens assumiram grande importância no diagnóstico, bem como no plano de tratamento, espe-cialmente em pacientes com doença infl amatória crônica, tais como sinusite maxilar, etmoidal e frontal. Atualmente, é prática comum procedimentos de intervenções plane-jadas com exames de tomografi a computadorizada (TC), que permitem o máximo de resolução espacial para defi nir estruturas ósseas fundamentais e espaços aerados4,8. A TC é o método de diagnóstico por imagem que mais se desenvol-


veu nos últimos anos9. Sua aplicabilidade na Odontologia vem aumentando, com fi ns diagnósticos, planejamento de tratamentos e seu acompanhamento. A procura do exame de TC e o desenvolvimento de trabalhos na área buco-maxilo-facial está se tornando uma realidade entre os cirurgiões-dentistas9. Trata-se de uma técnica volumétrica, ou seja, que permite observar determinada estrutura tridimensio-nalmente. As imagens são geradas por raios-X que, por sua vez, atravessam os tecidos e são captados por receptores que codifi cam as informações recebidas pelo tomógrafo e as enviam para um computador interligado, transformando essas informações em imagens. A TC pode fornecer cortes axiais ou coronais de uma região de interesse, a partir dos cortes axiais iniciais, podendo-se obter reconstruções em segunda dimensão, denominadas reconstruções mul-tiplanares, (RMPs) da mesma região de interesse, sem a necessidade de expor o paciente a novo exame, facilitando a interpretação radiográfi ca. As reconstruções são imagens utilizadas quando se precisa obter visualização simultânea, em diferentes planos da estrutura anatômica. Outra grande vantagem consiste na obtenção de imagens de reconstruções em terceira dimensão9.

Antes restrita a poucos especialistas, a TC está in-corporada ao dia-a-dia dos dentistas, tornando-se exame de rotina e disponível em praticamente todos os grandes centros de diagnóstico, a um custo cada vez mais acessível. A evolu-ção dos tomógrafos computadorizados e o estabelecimento de protocolos específi cos para cirurgias, principalmente na área buco-maxilo-facial, fi zeram com que o tempo de reali-zação do exame e as doses de radiação fossem diminuídos consideravelmente10.

A TC associada a programas de reformatação de ima-gem é uma técnica efi ciente e precisa. A imagem da estrutura óssea pode ser analisada por completo, sem sobreposição e sem magnifi cação, o que é fundamental no diagnóstico da comunicação bucosinusal11,12.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO

Paciente MCAP, leucoderma, 57 anos, gênero feminino, compareceu à Clínica de Especialização em Implantodontia, da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) da cidade de Ipatinga-MG, para avaliação clínica e planejamento de implantes dentários. Na anamnese, a paciente relatou como queixa principal, a perda de vários implantes. Ela tinha sido submetida a enxertos ósseos, com a retirada da crista ilíaca (autógena), da calota craniana e área retro molar, na região de maxila, há aproximadamen-te dois anos atrás. Porém, os enxertos e alguns implantes

superiores foram perdidos, restando apenas um implante superior (Figura 1), cuja permanência foi indicada. Na radiografi a panorâmica observou-se a presença de um im-plante perfurando o soalho da fossa nasal esquerda (Figura 2). Posteriormente, solicitou-se um exame tomográfi co para complementação das imagens convencionais. Na TC obser-vou-se, no corte axial (Figura 3), a presença do implante perfurando o soalho da fossa nasal esquerda e a presença de um fragmento ósseo dentro do seio maxilar esquerdo. No corte coronal (Figura 4), observou-se a presença do implante perfurando o soalho da fossa nasal e no corte sagital (Figura 5), observou-se a descontinuidade óssea do assoalho do seio maxilar e um fragmento ósseo deslocado no interior do seio maxilar esquerdo.

Figura 1 - Imagem do aspecto clínico mostrando o tecido mucoso hiperplasiado e a presença de um implante

Figura 2 - Radiografi a panorâmica mostrando o rebordo alveolar atrofi ado da maxila e a presença de um implante inserido na fossa nasal

Figura 3 - Tomografi a computadorizada, janela para tecido ósseo, corte axial, mostrando a presença de um implante inserido na fossa nasal e a presença de um fragmento deslocado dentro do seio maxilar esquerdo


A paciente foi reabilitada com uma prótese total su-perior. O implante inserido na fossa nasal foi mantido pois está assintomático e sob acompanhamento.

DISCUSSÃO

A comunicação buco-sinusal aparece como uma descontinuidade do soalho do seio maxilar, associada com atrofia alveolar e, até, doença periodontal13. É um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar permanente. O diagnóstico pode ser feito através de métodos clínicos, radiográfi cos e endoscópicos. Os profi s-sionais devem se familiarizar com esta ocorrência, uma vez que o tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possível, evitando-se a infecção do seio e a instalação de uma sinusite maxilar2,14,15.

A imagem radiográfi ca da comunicação oroantral é limitada nas radiografi as convencionais, pois as imagens de radiografi as panorâmicas sofrem sobreposição das estruturas anatômicas, magnifi cação horizontal e vertical e pouquíssima informação no sentido vestíbulo-lingual. A radiografi a pano-râmica não permite a visualização de pequenos defeitos no soalho do seio maxilar e, principalmente, na parede anterior do seio, sendo inapropriada para este tipo de diagnóstico. Tradicionalmente, na maioria dos consultórios odontológi-cos, radiografi as panorâmicas têm sido feitas e interpretadas

para esse fi m mas, com a inovação tecnológica dos implantes dentários e a necessidade de exames mais completos em informações na área buco-maxilo-facial, fez com que o uso da TC desenvolvesse muito, tornando os cirurgiões-dentistas cada vez mais familiarizados com a comunicação oroantral e as doenças relacionadas16,17.

A TC é o exame de imagem indicado na solução das limitações presentes na radiografi a panorâmica neste tipo de diagnóstico, pois proporciona imagens multiplanares, sem magnifi cação, sem sobreposições, além de fornecer a visão tridimensional dos rebordos alveolares. Permite, ainda, avaliar parâmetros anatômicos, tais como osso disponível, relação entre o osso cortical e o trabeculado, grau de mine-ralização óssea e diferença entre tecidos não detectáveis em outras modalidades de diagnóstico4,10,11,17.

CONCLUSÃO

Tendo em vista o exposto, foi confi rmado que a TC é o exame indicado para avaliação da comunicação bucosi-nusal, pois fornece maior riqueza de informações, não sofre magnifi cação nem sobreposição, sendo indispensável neste tipo de diagnóstico.

ABSTRACT

The oroantral communication is an abnormal com-munication between the maxillary sinus and oral cavity. Most commonly, it occurs after dental extraction in poste-rior maxillary region, and is frequently diagnostic through radiographic methods. The purpose of this study is to relate a clinical case and describe the use advantages of Computer Tomography on conventional methods.

DESCRIPTORS

Oroantral communication, computer tomography, conventional radiographic methods.

REFERÊNCIAS

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Figura 4 - Tomografi a computadorizada, janela para tecido ósseo, corte coronal, mostrando a presença de um implante inserido na fossa nasal esquerda e um fragmento deslocado dentro do seio maxilar esquerdo

Figura 5 - Tomografi a computadorizada, janela para tecido ósseo, corte coronal, mostrando a presença de um fragmento ósseo deslocado para o interior do seio maxilar esquerdo.


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Aceito em: 04/02/2008

Correspondência:Virgínia Melgaço SilveiraRua Primeiro de Março, 19730315-190 – Belo Horizonte / MGFone: 3223.0635 / 9257.7777E-mail: [email protected]


Leonardo Henrique de Lima Araújo1, Elton Gonçalves Zenóbio2, Flávio Rodrigo Vilaça3, Wellington Pacheco4, Maurício Greco Cosso5.

Arq bras odontol 2008;4(1):28 - 31 ISSN 1808-2998

1 Mestre em Ortodontia pela PUCMinas2 Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas3 Mestrando em Ortodontia pela PUCMinas4 Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas5 Professor Assistente do Programa de Mestrado em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

ANCORAGEM ESQUELÉTICA NA ORTODONTIA

O controle da ancoragem é um dos aspectos de maior importância no tratamento ortodôntico. Neste sentido, pes-quisas foram realizadas com o objetivo de desenvolver um sistema de ancoragem que não dependesse da colaboração do paciente e que fosse o mais efi ciente possível.

Gainsforth & Higley (1945)1, de forma pioneira, in-seriram parafusos no ramo mandibular de cães, e aplicaram uma força utilizando elásticos de Classe II, que se estendiam do parafuso ao gancho no fi o maxilar, com o objetivo de distalização dos dentes superiores. Entretanto, o resultado não foi satisfatório, visto que todos os parafusos falharam entre 16 e 31 dias após sua inserção. Deste modo, tal forma de ancoragem não teve boa repercussão.

Após 24 anos sem publicações a respeito da utilização de implantes como forma de ancoragem, foi apresentado um caso clínico tratado com a inserção de implantes (lami-nados) na mandíbula. O tratamento consistiu na utilização de elásticos de Classe II, ligados diretamente dos implantes até os dentes superiores. Ao contrário do estudo anterior, os resultados aqui obtidos foram satisfatórios.2

Com o advento da osseointegração, diversos ortodon-tistas vislumbraram a possibilidade de se utilizar implantes osseointegrados como forma de ancoragem na movimenta-ção ortodôntica.3

Baseados no conceito da osseointegração, foi inserido um implante osseointegrado sob a cavidade nasal, com o intuito de obter uma ancoragem absoluta para o movimento de intrusão dos incisivos centrais superiores. Como resul-tado, os incisivos foram intruídos 6 mm sem que houvesse qualquer dano ao implante.4

Em 1984, Roberts et al.5 instalaram implantes de titânio com superfície tratada no fêmur de coelhos com três a seis meses de idade. Depois de um período de seis a doze semanas de cicatrização, uma força de 100 gramas foi aplicada por quatro a oito semanas utilizando uma mola de aço entre os implantes. Os resultados mostraram que os implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de força, o que confi rmou a utilização destes como forma de ancoragem ortodôntica.

Depois disto, foi apresentado um caso clínico, no qual o paciente possuía ausência do primeiro molar inferior esquerdo e, por meio da ancoragem em um implante endós-seo na região retro-molar, foi possível intruir e mesializar o segundo e terceiro molares inferiores esquerdos para a região de ausência dentária.6

No ano de 1995, foi desenvolvido um novo sistema para fornecer ancoragem ao movimento ortodôntico. Este dispositivo, denominado onplant, foi constituído de um disco texturizado e coberto com hidroxiapatita de um lado, com encaixe interno do outro. O onplant foi inserido no palato e, após a integração, pôde ser conectado aos dentes como

EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICAEVOLUTION OF IMPLANTS FOR ORTHODONTIC ANCHORAGE

RESUMO - As ausências dentárias vêm sendo tratadas com alta taxa de sucesso, com a utilização de implantes de titânio osseointegrados. No entanto, a utilização destes dispositivos na ancoragem ortodôntica apresenta diversas limitações, tais como: região de inserção, tempo de cicatrização, direção de aplicação de força e difi culdade de remoção. Com o intuito de superar essas difi culdades, foi sugerida a utilização de dispositivos de titânio, com o comprimento e diâmetro reduzi-dos em relação aos implantes convencionais. Estes dispositivos foram denominados mini-implantes e a sua utilização na ancoragem ortodôntica propiciou movimentação dentária com maior controle dos movimentos indesejáveis. Este estudo propõe revisar a literatura e discutir a evolução das formas de ancoragem esquelética na ortodontia.

DESCRITORES - ancoragem, ortodontia, implantes ortodônticos


forma de ancoragem. O estudo foi realizado em cães e foi observada movimentação unilateral de dentes em direção ao onplant.7

Posteriormente, foi descrito um novo sistema de implantes palatinos (Orthosystem), os quais funcionavam como forma de ancoragem indireta para a movimentação ortodôntica. O implante inserido no palato era conectado aos dentes posteriores e, desse modo, forneciam ancoragem para a movimentação ortodôntica8.

Contudo, percebeu-se que os implantes dentais apre-sentavam algumas limitações na ortodontia, como a região para a sua inserção; difi culdade no direcionamento da aplica-ção de força; gravidade da cirurgia; desconforto na cicatrização inicial; tempo de espera para o inicio da aplicação da força; difi culdade de sua remoção e elevado custo. Com o intuito de superar tais limitações, o autor descreveu um implante com tamanho reduzido e que poderia ser utilizado no tratamento ortodôntico. Este dispositivo, que é utilizado para fi xação de placas de titânio em cirurgias maiores, apresenta 1.2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento e, dessa forma, pode ser inserido entre as raízes de dentes adjacentes. Com a utilização de um mini-implante inserido no osso alveolar, mais especi-fi camente, entre os ápices radiculares dos incisivos centrais inferiores, foi tratado ortodonticamente um paciente apre-sentando mordida profunda. Três implantes adicionais foram implantados entre as raízes dos incisivos centrais superiores e no local de ambos os segundos pré-molares inferiores para futura tração. Após quatro meses da mecânica ortodôntica, os incisivos inferiores haviam sido intruídos 6 mm9.

Umemori et al. (1999)10 apresentaram um novo sis-tema de ancoragem esquelética (mini-placas de titânio), que possibilitava o tratamento de mordidas abertas por meio de intrusão de dentes posteriores.

Celenza & Hockman (2000)11 descreveram as duas formas de ancoragem (direta e indireta). A ancoragem direta consistia na utilização de implantes, os quais serviriam de suporte direto para a movimentação ortodôntica. Na ancora-gem indireta, os implantes seriam utilizados para estabilizar unidades específi cas de dentes, que serviriam de ancoragem direta para a mecânica empregada (Fig.1).

Kyung et al. (2003)12 apresentaram o primeiro mini-implante desenvolvido especifi camente para a Ortodontia. Este novo dispositivo possuía diversos diâmetros e com-primentos e, além disso, uma cabeça sobre a qual podem ser utilizados correntes elásticas, fi os de amarrilho e outros acessórios ortodônticos.

As complicações e as falhas associadas aos implantes ortodônticos foram avaliadas em 140 dispositivos de ancora-

gem (48 mini-implantes e 92 mini-placas). Nos resultados, foi constatado que 7 dispositivos falharam devido à infecções peri-implantares e em 15 foram detectadas mobilidade. Os resultados confi rmaram a efetividade destes dispositivos, embora seja necessária a melhora da técnica de inserção e dos cuidados de higienização destes dispositivos com o objetivo de aumentar as taxas de sucesso.13

As taxas de sucesso dos mini-implantes e os possíveis fatores que afetam o sucesso clinico foram avaliados em uma amostra composta de 86 pacientes que utilizaram durante o tratamento ortodôntico mini-implantes. A taxa de sucesso destes dispositivos foi de 91,7% e de acordo com os autores, o posicionamento ocluso-gengival, ângulo de inserção dos mini-implantes, método de aplicação da força ortodôntica e higiene oral representam alguns dos fatores que podem determinar o insucesso dos mini-implantes.

DISCUSSÃO

A difi culdade no controle da ancoragem é um aspecto de grande importância na ortodontia, sendo que os dispositi-vos de ancoragem convencionais, como aparelhos extra-orais e elásticos, dependem da cooperação dos pacientes, o que pode resultar no comprometimento do tratamento. A intro-

Figura 1 – A, Ancoragem direta na retração de canino. B, Ancoragem indireta na distalização do primeiro molar superior.Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de Odontologia da PUC Minas)


dução dos implantes na ancoragem ortodôntica resultou na diminuição da necessidade de cooperação dos pacientes em relação ao uso de aparelhos extra-orais e em uma mecânica associada a uma ancoragem absoluta9,15,16.

Além da questão da cooperação por parte do paciente, outra indicação da utilização dos implantes na ancoragem ortodôntica é em pacientes com perda de dentes posteriores e que necessitam de retração dos dentes anteriores (Fig. 2).

Com a evolução dos mini-implantes, as indicações foram ampliadas para os diversos movimentos ortodônticos, tais como: intrusão de dentes posteriores, distalização de dentes posteriores (Fig. 3), retração em massa dos dentes anteriores (Fig. 4) e outros17-22.

CONCLUSÃO

Os mini-implantes de titânio utilizados na ancoragem ortodôntica estão sendo desenvolvidos em diferentes dese-

nhos, superfícies e tamanhos por diversas empresas. Estes dispositivos ampliaram e criaram novas possibilidades para o tratamento ortodôntico, permitindo a realização de diversos movimentos de alta complexidade (intrusão de molares, me-sialização de molares) com um controle efetivo. No entanto, estudos a respeito da técnica de instalação dos mini-implan-tes, tempo de espera para aplicação de força, mecanismo de integração com o tecido ósseo e mecânicas ortodônticas associadas a estes dispositivos devem ser realizados, com o objetivo de fornecer um maior conhecimento científi co a respeito dos mini-implantes ortodônticos.

ABSTRACT

Dental absences are often being treated with high rates of success by using osseointegrated titanium implants. However, the use of these mechanisms on the orthodontic anchorage presents several limitations such as: region of insertion; healing process; direction of the force applica-tion and the diffi culty of removal. Therefore, in order to

Figura 2 – Retração dos dentes anteriores em paciente com perda dos dentes posteriores, utilizando mini-implantes como forma de an-coragem.Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de Odonto-logia da PUC Minas)

Figura 3 – Distalização do primeiro molar superior esquerdo com ancoragem em mini-implante.

Figura 4 – Retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorada em mini-implantes.


overcome those disadvantages, it was suggested the use of titanium mechanisms with reduced length and diameter when compared to conventional implants. These mechanisms are known as mini-implants and their use on the orthodontic anchorage offers a controlled dental movement. The aim of this study is to make a literature review and also discuss the evolution of the various forms of skeletal anchorage on the orthodontics.

DESCRIPTORS

Anchorage, orthodontics, orthodontic implants.

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Aceito em: 12/06/2008

Correspondência:Leonardo Henrique de Lima AraújoFaculdade de Odontologia da PUC MinasRua D. José Gaspar 500 - Prédio 4630.535-610 - Belo Horizonte - MGE-mail: [email protected]



1 Professor Titular da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas2 Professor Assistente da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas3 Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA GESSADA

A SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR BOXING IRREVERSIBLE HYDROCOLLOID IMPRESSIONS WITH PLASTER BANDAGE

Arnaldo Horácio Pereira1, Paulo Roberto Gomes do Nascimento2,Maria Otília Andrade2, Wellington Correa Jansen3

Trabalho executado na Disciplina de Prótese Total Removível da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

RESUMO - O objetivo de um molde é a obtenção do modelo fi el. O procedimento de encaixotamento (“boxing”) é a etapa crucial para preservar os detalhes do molde fi nal, especialmente com hidrocolóide irreversível. Este artigo descreve uma técnica alternativa de encaixotamento compatível com o material, que é efi ciente, econômica e prática.DESCRITORES - hidrocolóide irreversível, modelo, encaixotamento.

INTRODUÇÃO

Para se obter um modelo-mestre com forma e tama-nho corretos, uma prática comum é o encaixotamento do molde fi nal antes do vazamento do gesso1. O encaixotamento de moldes é defi nido como “o levantamento de paredes verticais em torno do molde para se obter a forma e tama-nho adequados da base do modelo e preservar os detalhes desejados”2. O encaixotamento do molde pode facilitar o vazamento do gesso, proteger as bordas do molde, regular a altura e o tamanho do modelo e evitar o desgaste indevido do modelo. Materiais e técnicas diferentes têm sido usados para o encaixotamento de moldes como lâminas de cera1,3, hidrocolóide irreversível4, folhas de papel5, materiais ter-moplásticos6 e hidrocolóide irreversível associado a tiras magnéticas7.

Este artigo descreve uma técnica simples de en-caixotamento utilizando tira de atadura gessada. Este material é compatível com o hidrocolóide irreversível. A atadura pode ser removida facilmente, revelando um modelo que preserva os detalhes do molde de maneira fiel.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

• Preparo da tira de atadura gessada

1. Recortar um segmento de atadura gessada de 28 cm de comprimento por 6 cm de largura (Figura 1 a,b,c);

2. Cobrir 1/3 deste segmento com fi ta adesiva (ex: fi ta crepe) de 2,5 cm de largura em ambos os lados, unindo as partes que fi caram além da atadura;

Figura 1: a) atadura gessada; b) abertura do rolo de atadura; c) segmento cortado de 28 cm.


3. Picotar os 2/3 restantes em espaços de 2 em 2 cm (Figura 2 a,b).

• Preparo do molde de hidrocolóide irreversível

1. Remover os excessos de alginato da moldeira;

2. Envolver o molde com a tira de atadura de modo que as tiras cortadas de 2 em 2 cm fi quem além da base da moldeira (Figura 3);

3. Prender as extremidades da tira com clips (Figura 4);

4. Borrifar com água a área picotada com o auxílio de uma seringa tríplice (Figura 5);

5. Dobrar a área picotada sobre a base da moldeira ali-sando o gesso para se conseguir uma maior aderência à moldeira e vedar as perfurações (Figura 6);

6. Colocar o molde em um umidifi cador até a presa do gesso da tira de atadura (Figura 7);

Figura 2 - a,b) picote da atadura em espaços de 2 em 2 cm.

Figura 3 - Molde envolvido com a tira de atadura com a parte picotada além da base do molde.

Figura 4 - Extremidades da tira de atadura presas com clips.

Figura 5 - Seringa tríplice borrifando a área picotada.

Figura 6 - Área picotada dobrada sobre a base da moldeira.

Figura 7 - Colocação do molde em um umidifi ca-dor até a presa do gesso da tira de atadura.

Figura 8 - Delimitação da altura da tira para a futura altura do modelo de gesso


7. Delimitar, na superfície interna da tira, a altura escolhida para o futuro modelo de gesso (Figura 8);

8. Vazar o gesso do molde usando as proporções corretas indicadas pelo fabricante (Figura 9);

9. Aguardar a presa fi nal do gesso;

10. Remover a tira de atadura gessada, separar o modelo do molde e examiná-lo quanto à presença de defeitos (Figura 10);

11. Recortar o modelo adequadamente (Figura 11).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta técnica é efetiva, simples e rápida, e resolve alguns problemas associados ao encaixotamento de moldes.

Evita a manipulação excessiva que pode induzir a distorção, diminuindo as chances da obtenção de modelos infi éis. Além disto, possibilita a obtenção de modelos consistentes que evitam as chances de fratura.

ABSTRACT

The goal of impression making is an accurate cast. The boxing procedure is a crucial step to preserve the details of the fi nal impression especially with irreversible hydrocolloid. This article describes an alternative boxing technique compatible with hydrocolloid, which is effi cient, simple, inexpensive and practicable.

DESCRIPTORS

Irreversible hydrocolloid, cast, boxing.

REFERÊNCIAS

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Aceito em: 13/07/2008

Figura 9 - Vazamento do gesso do molde.

Figura 10 - Remoção da atadura e do modelo do molde.

Figura 11 - Recorte do modelo fi nal.

CorrespondênciaArnaldo Horácio PereiraRua Martim Francisco, 845 - apto. 301 30430-220 - Belo Horizonte MGFone: 25264365 - 96143365E-mail: [email protected]

Arquivo Brasileiro de Odontologia 35 AT Arquivo Brasileiro de Odontologia

Mônica de Oliveira Santiago1, Maria Emília Murta S. Paiva2,Vinícius de Carvalho Machado3, Flávio Ricardo Manzi4

Trabalho desenvolvido na Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas


Presença assintomática de corPo estranho em seio maxilar – relato de caso

asymPtomatic Presence of strange body in the maxillary sinus - case rePort

Resumo - Na prática odontológica é comum serem observadas diversas iatrogenias. Na literatura, erros e falhas comumente identificados, relacionam-se mais com procedimentos de dentística, endodontia, odontopediatria e ortodontia. No presente caso, é relatada a presença de um corpo estranho, foi detectado durante a anamnese rotineira realizada na disciplina de Clínica Integrada I, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. A paciente apresenta-se, até o presente momento, sem sintomatologia ou outra manifestação clínica, que necessitasse de qualquer intervenção cirúrgica.DescRitoRes - doença iatrogênica/ prevenção e controle, corpo estranho, seio maxilar, cureta periodontal

1 Professora Assistente da Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas2 Graduanda do Curso de Odontologia da PUC Minas3 Aluno do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia da PUC Minas4 Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

introdução

É comum encontrar, tanto na prática médica, como na odontológica, erros antes, durante e depois de tratamen-tos. As iatrogenias podem ocorrer em todas as fases do ato médico ou odontológico, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, tratamento, até a prevenção das doenças. Os motivos mais comuns se referem à falta de planejamento, erro de diagnóstico, falhas humanas durante o tratamento, acidentes.

O termo Iatrogenia deriva do grego (iatros = médi-co/ gigesthai = nascer, que deriva da palavra gênesis) sig-nifica alguma alteração patológica provocada no paciente por tratamento médico errôneo ou inadvertido. Podem ser considerados. As iatrogenias podem ainda ameaçar a qualidade de vida do paciente, quando as seqüelas se mantenham definitivamente. E observa-se que o risco torna-se progressivamente maior na medida em que o número de opções terapêuticas e métodos diagnósticos surgem a cada dia. As Iatrogenias podem ser observadas em relação aos médicos, mas o mesmo raciocínio pode ser aplicado aos profissionais de saúde. E, portanto, vale ressaltar que o compromisso destes profissionais, médi-cos ou não, é com o atendimento correto ao paciente que o procura, tanto técnica quanto humanamente falando. O profissional deve preocupar-se não só com o sucesso terapêutico ou diagnóstico, mas buscar isso como conse-qüência da premissa inicial. A obrigação médica, ou dos

profissionais de saúde, para com seu paciente não é de resultados, mas sim de diligência1.

Para minimizar a ocorrência de iatrogenias, a seqüên-cia tradicional num atendimento clínico deve ser cumprida com rigor, ou seja, escutar a história; montar a anamnese, realizar exame físico cuidadoso, solicitar exames comple-mentares, construir as hipóteses diagnósticas e só a partir deste ponto decidir qual conduta a ser adotada. Além disso, o clínico deve ter conhecimento suficiente para saber quan-do, após uma suspeita clínica, deve solicitar exames e quais destes serão necessários, para fazer o diagnóstico adequado. O planejamento prévio, em caso de ato operatório, possibilita melhor desempenho do profissional, menor tempo cirúrgico e, em conseqüência resultados mais satisfatórios. E ao se de-parar diante de lesões iatrogênicas, deve-se analisar os vários aspectos que levaram o clínico a cometer deslizes, evitando sempre fazer comentários deselegantes, maldosos e que por vezes não revelam a verdadeira situação do paciente. Deve-se coletar a história objetivando antecedentes, mecanismo de produção da lesão, tempo de evolução, aspecto local, bem como as possíveis lesões associadas2.

Quando o clínico precisa lançar mão de métodos diag-nósticos complementares, nem sempre os métodos radiográ-ficos convencionais são suficientes para uma conclusão.

Atualmente tem-se utilizado um novo método para diagnósticos nas regiões de cabeça e pescoço, áreas de atua-ção da implantodontia, cirurgia buco-maxilo-facial, estoma-

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tologia, endodontia e outras especialidades da odontologia que é a tomografia computadorizada por Cone-Beam ou CBCT. Esta modalidade de imagem tem sido utilizada com a finalidade de minimizar algumas limitações da tomografia computadorizada, como o alto custo e elevada dose de radia-ção. Assim, a sua utilização na odontologia vem aumentando significativamente3,4.

A aplicação da Tomografia Computadorizada Cone-Beam para obtenção de imagens tridimensionais fornece informações adicionais para auxiliar em diversos diagnósti-cos. Dentre as informações estão o tamanho, forma e posição dos côndilos; largura da coroa de dentes não irrompidos; morfologia, inclinação, deslocamento, ou desvio das su-perfícies laterais e mediais do ramo e corpo mandibulares; posicionamento das raízes dos dentes; localização de dentes impactados, supranumerários e corpos estranhos5.

As iatrogenias têm uma freqüência relativa e sua identificação não é difícil. Alguns relatos se referem a pro-cedimentos de Dentística. Encontram-se relatos de casos considerados iatrogênicos durante a simples remoção de dentina cariada com brocas de alta rotação6,7. Uma lesão de cárie tratada inadequadamente pode evoluir desde uma pequena injúria à polpa até um tratamento de canal e/ou um trauma oclusal8. Neste caso, o dente fica vulnerável à fratura, que poderá acontecer quando da instalação de peça restauradora sem o correto e eficiente ajuste oclusal. Na En-dodontia são descritos casos de perfuração de dentes ou parte destes, ocasionados por movimentos intempestivos. Outras ocorrências são também consideradas iatrogênicas: casos de alterações cromáticas das coroas de dentes, relacionadas com tratamento endodôntico; reabsorções internas, fraturas dentárias, entre outros9. Em Odontopediatria são relatados casos de traumatismos e fratura de dentes permanentes e de-cíduos, perda de espaço, entre outros10. A descrição de casos de iatrogenias em Periodontia são mais raros. Existe relato de um caso de iatrogenia associado à Ortodontia e resultante do uso inadequado de borrachas, elásticos e bandas11.

Existe ainda o relato de um caso relacionando halitose com presença de corpo estranho em seio maxilar. O paciente foi tratado em um ambulatório de Otorrinolaringologia de uma Faculdade de Medicina. Ele apresentava queixa de odor fétido em uma das narinas, halitose constante e sinu-site maxilar crônica. Aproximadamente dois anos antes, o paciente fora submetido à extração de todos os dentes superiores e, imediatamente após, foi adaptada uma prótese total removível superior. Para realização do exame otorrino-laringológico solicitou-se ao paciente a remoção da prótese dentária superior, quando foi identificada presença de fístula oroantral. Houve a suspeita de presença de corpo estranho

de origem dentária na cavidade sinusal. A identificação do corpo estranho (restos dentários) ficou evidente após reali-zação de tomografia computadorizada de seios da face. O tratamento indicado foi a remoção cirúrgica do resto dentário e acompanhamento por três anos12.

Neste trabalho é apresentado o relato de caso de uma rara iatrogenia ocorrida durante o procedimento de raspagem subgengival, anterior ao atendimento ocorrido na Faculdade de Odontologia da PUC Minas.

relato de caso

A paciente C.M.C.F., 40 anos, sexo feminino, casa-da, brevilínea, procurou a disciplina de Clínica Integrada I, do curso de Odontologia da PUC Minas, no ano de 2006. Como queixa principal relatou: “Estou sentindo dificuldade de mastigar devido à ausência dos dentes superiores e infe-riores. Também estou sentindo que o espaço entre os dentes da frente está aumentando” (sic).

Procedeu-se à realização de radiografias periapicais boca toda, como norma das disciplinas de Clínica Integrada da FO PUC Minas. Durante o exame das radiografias, ob-servou-se a presença de um corpo estranho metálico no seio maxilar na radiografia periapical Orto-Radial (Figura 1a). Ao ser questionada quanto a tratamentos prévios, a paciente afir-mou que em 2000, um profissional de consultório particular,

Figura 1 – Radiografias Periapicais (a) Orto-Radial e (b) Mesio-Radial: Note que o corpo estranho realizou o mesmo movimento do tubo de raios X, concluindo que o mesmo apresenta-se posteriormente dos dentes.


fraturou uma cureta periodontal e não conseguiu removê-la. Para melhor avaliação radiográfica foram realizadas duas radiografias periapicais desta região, pela técnica do para-lelismo, sendo que a primeira com o feixe central dos raios X incidindo paralelamente às faces proximais dos dentes e a segunda com mudança na angulação horizontal para mesial (Figura 1b). Foi constatado que o corpo estranho metálico apresentava formato da parte de uma cureta periodontal que localizava-se posteriormente aos dentes 15 e 16. Uma vez, que este objeto deslocou-se no mesmo sentido do movimento da fonte de radiação, sugeriu-se que se encontrava no interior do seio maxilar.

Buscando apurar o diagnóstico, realizou-se uma ra-diografia panorâmica (Figura 2). Neste exame foi observada

imagem radiopaca na região de seio maxilar do lado direito, na região periapical entre os dentes 15 e 16, compatível com o corpo estranho metálico identificado anteriormente. Verificou-se, ainda, a extensão alveolar do seio maxilar nesta região. Foi realizada, ainda, a telerradiografia lateral na tentativa de se obter uma localização tridimensional do corpo estranho, e mais uma vez o objeto foi projetado no interior do seio maxilar (Figura 3). Finalmente, realizou-se a radiografia PA de Waters, técnica convencional mais indicada para avaliação dos seios maxilares, na qual se observou,

mais uma vez, a grande probabilidade do corpo estranho apresentar-se no interior do seio maxilar (Figura 4).

Apesar de todas as evidências, o objeto poderia não estar realmente no interior do seio maxilar, e sim no rebordo alveolar próximo da parede anterior do seio proporcionando a mesma imagem, devido a projeção de imagens. Assim, foi solicitada a tomografia computadorizada utilizando feixe cônico (Cone-Beam, I-cat) (Figura 5 e 6). Com este

Figura 2 – Radiografia Panorâmica. Note a presença do corpo estranho na região do seio maxilar do lado direito entre os dentes 15 e 16.

Figura 3 - Telerradiografia em norma lateral (a) e Zoom (b), para identificar que o objeto se projetou no interior do seio maxilar.

BA

Figura 4 – Radiografia PA de Waters, na qual identifica-se objeto provavelmente no interior do seio maxilar do lado direito (seta).

Figura 5. Tomografia computadorizada Cone-Beam mostrando que o corpo estranho (seta) encontra-se parcialmente no interior do seio maxilar e parcialmente no rebordo alveolar.

Figura 6 - Tomografia computadorizada Cone-Beam mostrando o corpo estranho metálico por meio da reconstrução em terceira dimensão com e sem a presença de tecido ósseo.


exame foi possível confirmar o diagnóstico obtido por meio das radiografias convencionais, ou seja, realmente havia um corpo estranho metálico no interior do seio maxilar compatível com ponta ativa de uma cureta periodontal e que o mesmo apresentava-se parcialmente no rebordo alveolar. Além disso, o seio maxilar não apresentava sinal de sinusopatia.

Pelo fato de tal condição apresentar-se assintomá-tica, e sem quadro de sinusite ou outro sinal ou sintoma que justificasse a remoção de tal instrumento, optou-se por realizar o acompanhamento periódico semestral para detectar qualquer alteração no interior do seio maxilar e/ou estruturas adjacentes.

discussão

A ocorrência de iatrogenias em Periodontia é rara, porém o caso relatado chamou a atenção devido ao tipo de instrumento e como foi fraturado durante uma raspagem feita há alguns anos.

Durante a revisão bibliográfica, foram achados di-versos casos de iatrogenias em várias áreas da Odontologia. Entretanto, nenhum artigo ou relato de caso que envolvesse fratura de curetas usadas durante procedimento periodontal (raspagem subgengival) foi encontrado. O presente caso é bastante interessante, uma vez que devido ao tipo de iatroge-nia e o local atingido, não apresentou sintomatologia, além do tempo de ocorrência da iatrogenia.

A cureta foi fraturada durante o tratamento perio-dontal, dentro do alvéolo e de alguma forma, foi parar no interior do seio maxilar. Apesar de a cureta ter perfurado o seio maxilar, não há comunicação evidente, provavelmente ela esteja vedando a perfuração. Isso é uma possibilidade já que a paciente não apresentou nenhuma complicação, como a sinusite, até o momento.

Neste relato de caso clínico, pode-se perceber que as radiografias convencionais permitiram uma boa visu-alização da maxila e auxiliaram no diagnóstico do corpo estranho metálico. Porém, muitas vezes, é necessário que sejam realizados exames de maior precisão, como a To-mografia Computadorizada Cone-Beam, que mostra além da localização exata dos corpos estranhos, a relação destes com estruturas adjacentes, permitindo um planejamento eficaz.

A decisão por acompanhamento foi tomada, devido ao tempo em que o corpo estranho se encontra presente no organismo da paciente. Além disto, tal condição apresenta-se assintomática.

conclusão

Diante deste relato pode-se concluir que iatrogenias podem ocorrer em vários campos da medicina e da odonto-logia, até mesmo em tratamentos menos passivos para tais situações, como na instrumentação periodontal. Assim, é importante o profissional utilizar todos os recursos disponí-veis de exame clínico e por imagem para obter um correto diagnóstico, para que seja realizado um tratamento mais adequado, mesmo que este seja apenas o acompanhamento radiográfico semestral.

abstract

In presented case, the authors relate the presence of a strange body detected during the routine anamnesis made in Dental Clinic in PUC Minas, Brazil. The patient presents her-self without any kind of symptom or clinical manifestation that requires any kind of surgical intervention. Nowadays it is quite common to observe, in the Dental Practice, many different types of iatrogenics. In literature, fails, mistakes and imperfections are commonly identified, in dentistry, endodontics, pediatric dentistry and orthodontics procedures. This paper relates a case of a strange body detected during a routine anamnesis carried out in discipline of Integrated Cli-nic I, in the Faculty of Dentistry, Catholic University, Brazil, in 2006. The patient presents no sintomatology or another clinical signal that requires any surgical intervention.

descriPtors

Iatrogenic disease, iatrogenics in dentistry.

referências

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Aceito em: 06/06/2008

Correspondência:Mônica de Oliveira SantiagoFaculdade de Odontologia da PUCMINASAvenida Dom Jose Gaspar, 500 - Prédio 45Belo Horizonte - Minas Gerais Telefones: 3319-4169/ 3319-4376e-mail: [email protected]


Arq bras odontol 2008; 4(1): 40-54 ISSN 1808-2998

MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIAORAL MANIFESTATIONS OF ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN

Fernanda Medeiros Carneiro1, Luis Cândido Pinto da Silva2, Roberval de Almeida Cruz3

Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da PUC MG

RESUMO - As leucemias linfocíticas agudas são as neoplasias mais comuns na infância. Ao mesmo tempo em que se observa o aumento de sua incidência, verifi ca-se também o aumento linear dos níveis de cura que, em determinadas si-tuações, podem chegar a 70% dos casos tratados. O conhecimento pelo dentista de qualquer tipo de alteração patológica, seja de ordem geral ou na cavidade oral de seus pacientes, é fundamental para o diagnóstico das manifestações bucais das leucemias. A terapia das leucemias determina alto índice de complicações sistêmicas e bucais e o seu conhecimento possibilita ao dentista determinar como e quando intervir nas diversas situações do cotidiano da odontologia, além de ter capacidade de instituir medidas preventivas e a terapêutica mais adequada para cada situação. A mucosite e infecções oportunistas são eventos extremamente comuns em pacientes submetidos a tratamento antineoplásico e a redução de seus efeitos colaterais na cavidade bucal pode representar notável melhora no nível de stress físico e emocional das crianças, com evidente melhora nos resultados terapêuticos da doença e na qualidade de vida dos pacientes.DESCRITORES - leucemia linfocítica aguda, diagnóstico e tratamento, pacientes especiais

1 Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela PUC Minas2 Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas3 Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

INTRODUÇÃO

O dentista deve estar atento para qualquer tipo de alteração, de ordem geral e principalmente, bucal em seus pacientes. Se apresentarem sinais e sintomas compatíveis com quadros de doenças sistêmicas ou se os achados são sugestivos de algum tipo de desordem, o profi ssional deve requisitar exames laboratoriais apropriados. Se o resultado observado revelar algum tipo de anormalidade, o paciente deverá ser, então, encaminhado ao médico.1

É sabido que existe grupo numeroso de pacientes acometidos por diversos tipos de câncer. No caso específi co de crianças, as leucemias representam fator de preocupa-ção, devido ao aumento de sua incidência. Recentemente foi publicada extensa revisão da literatura sobre o assunto, abordando inúmeros aspectos gerais da doença, com o objetivo de disponibilizar para o dentista o conhecimento necessário ao reconhecimento e o entendimento das leuce-mias da infância.2

Indivíduos com leucemia não diagnosticada podem desenvolver grave sangramento, depois de algum procedi-mento cirúrgico, podendo ter problemas de cicatrização de feridas e estarem sujeitos à infecção pós-operatória séria. Portanto, é importante que o dentista esteja atento para identifi car estes pacientes através da anamnese e do exame clínico, antes de iniciar qualquer tipo de tratamento.1

O objetivo deste trabalho é complementar as infor-mações essenciais ao dentista, para que possa diagnosticar com efi ciência as manifestações bucais da doença e manter apropriadamente os cuidados de saúde, durante a realização da terapia sistêmica antineoplásica.

MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS

As manifestações bucais das leucemias são muito mais freqüentes nas formas agudas, do que nas formas crônicas3-5 Os achados podem surgir como primeiros sinais e sintomas da doença6-11 Sua rápida detecção conduz ao precoce diagnóstico e tratamento, melhorando as chances do paciente atingir a remissão e reduzindo a freqüência e seve-ridade das complicações.4 Por isto, a anamnese completa é etapa importante para a promoção de saúde bucal. É essencial estar sempre atento a qualquer tipo de sinal ou sintoma, assim como à constante atualização da história médica.7

Na leucemia aguda, a cavidade bucal está sujeita às complicações que variam desde lesões de mucosa e infecções, até a exacerbação de condições patológicas preexistentes. O aumento na incidência de problemas bucais, como úlceras, infecções e hemorragias, têm sido associadas com doenças malignas. Infecções sistêmicas podem surgir a partir de complicações bucais, colocando em risco a vida do paciente.


Entretanto, as complicações estomatológicas causam, com maior freqüência, severo desconforto, o que pode interferir na nutrição e atrapalhar a conclusão da terapia.12

O comprometimento da cavidade bucal pode surgir no estágio inicial da leucemia, aumentando sua intensidade, com a indução de mielossupressão pela terapia antileucê-mica, tendendo a regredir com a remissão da doença.13,14

A freqüência e o tipo de sinais e sintomas encontrados no momento do diagnóstico variam muito de indivíduo para indivíduo e dependem do tipo de leucemia.10 Entre as mani-festações estomatológicas iniciais das leucemias agudas mais freqüentemente observadas estão: sangramento, presença de petéquias e equimoses, úlceras, hiperplasia gengival e palidez da mucosa.15,16

Estudo realizado em 180 pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA) demonstrou que, 17% procuraram ajuda médica devido a sintomas de origem bucal. Igualmente, 17% dos 149 pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA) procuraram primeiramente tratamento para problemas bu-cais e, a partir daí, chegou-se ao diagnóstico da leucemia. Nessa pesquisa, signifi cante número de pacientes com LMA procurou primeiramente o dentista e este foi o responsável pelos primeiros passos para se chegar ao diagnóstico de leucemia.10

As complicações bucais foram classifi cadas em lesões primárias, secundárias e terciárias (Quadro 1).17 As lesões primárias são resultantes da infi ltração direta dos tecidos bucais pelas células leucêmicas. As lesões secundárias estão associadas com a anemia, a trombocitopenia e a granulo-

citopenia, sendo o resultado da invasão da medula óssea e substituição das células saudáveis pelas células neoplásicas. As lesões terciárias estão relacionadas com a terapia adotada e incluem efeitos de citotoxicidade direta e indireta.

LESÕES PRIMÁRIAS

Células leucêmicas podem invadir o tecido gengival e, em menor freqüência, o osso alveolar. O aumento gengival, localizado ou generalizado, é causado pela infi ltração leucê-mica no tecido ou por hiperplasia infl amatória reacional.18 Lesões gengivais de origem hemorrágica, infl amatória ou de etiologia mista podem ocorrer em vários pacientes. O extravasamento de sangue ou de exudato infl amatório pode gerar inchaço da gengiva bem semelhante àquele causado por infi ltração e proliferação de células neoplásicas.19 O crescimento tecidual por infi ltração leucêmica é mais pre-valente na LMA do que na LLA. Embora maior incidência destas manifestações seja observada na LMA subtipos M5 e M4, o desenvolvimento destas lesões é altamente indivi-dual e imprevisível.20,21 Entretanto, pode haver relação entre hiperplasia gengival e número de glóbulos brancos atípicos no sangue periférico.17 Isto porque a leucocitose é um qua-dro muitas vezes observado em pacientes que apresentam aumento gengival por infi ltração de blastos, enquanto que a leucopenia pode ser encontrada em pacientes com crescimen-to gengival por reação infl amatória. Geralmente o aumento do tecido gengival é reversível e se resolve completamente ou, ao menos, parcialmente, com quimioterapia efetiva.22

O desenvolvimento das lesões gengivais não resulta apenas da diapedese e penetração no tecido. Também devem existir condições propícias na mucosa, para que a prolifera-ção das células cancerosas seja viável.19

As características histológicas do tecido infi ltrado são similares para todos os subtipos de leucemia, variando apenas a natureza da célula invasora, de acordo com o tipo de leucemia.22 A gengiva apresenta infi ltração densa e difusa, com predominância de células imaturas, tanto na gengiva inserida como na marginal. Figuras mitóticas podem ser observadas. O tecido conjuntivo da gengiva está deslocado pela presença de células leucêmicas e seus vasos sangüíneos estão distendidos pelo grande número de células neoplásicas. As células vermelhas estão em pequena quantidade. O tecido epitelial pode estar reduzido ou hiperplasiado. Comumente, na gengiva marginal pode ser vista grande quantidade de células infl amatórias e, também, leucêmicas. Muitas vezes, o aspecto interno da gengiva marginal é ulcerado.23

Clinicamente, o crescimento gengival por infi ltrado é generalizado e de gravidade variável, sendo caracterizado

Quadro 1 - Complicações bucais das leucemias

Lesões primárias Infi ltração gengival

Infi ltração óssea

Lesões secundárias Lesões associadas com anemia

Aumento da tendência ao sangramen-to

Aumento da susceptibilidade a infec-ções

Úlceras neutropênicas

Lesões terciárias Citotoxicidade direta (mucosa, tecido nervoso, glândulas salivares, estruturas dentais)

Citotoxicidade indireta (lesões associa-das com anemia, aumento da tendência ao sangramento, aumento da suscepti-bilidade a infecções)


pelo aumento seqüencial da papila interdentária, gengiva marginal e inserida.19 Em alguns casos, este aumento pode ser tão pronunciado que chega a cobrir quase por completo a coroa dos dentes.24,25 A gengiva pode apresentar-se ede-maciada, brilhante, destituída do aspecto pontilhado, com consistência esponjosa a fi rme e coloração que varia do cianótico ao vermelho claro ou escuro. A invasão gengival por blastos alterados pode se desenvolver em indivíduos com boa ou má higiene oral. Entretanto, nos casos de higiene bucal defi ciente, a freqüente presença de fator irritante con-tribui para que o tecido torne-se ainda mais inchado, friável e susceptível a infecções e hemorragias.19 Variados graus de infl amação podem ser observados e as infecções podem ser tão graves, a ponto de levar à necrose gengival aguda e formação de pseudomembrana. Quando presentes estas alterações, podem ser fonte de grandes difi culdades para o doente como, por exemplo, defi ciência na alimentação, perda de apetite, náuseas, sangramento gengival persistente.24

Em leucemia, qualquer tecido ou órgão pode ser infi ltrado. O tecido pulpar e periodontal não são exceção.26 Alguns pacientes relatam dor ou sensação de pressão no local onde há aumento gengival. Esta dor pode simular odontalgia e pode ser causada pela presença de grande número de células malignas nos capilares do espaço do ligamento periodontal e do tecido pulpar dos dentes da área envolvida.17

Apesar de freqüentemente relatado, o crescimento gengival devido à efetiva infi ltração leucêmica é relativamen-te incomum.20 A diferenciação entre o aumento causado por invasão do tecido por células cancerosas ou por hiperplasia reacional só é possível através de análise citológica da área afetada.18 Em indivíduos que sabidamente têm leucemia, a biópsia da gengiva revela até que ponto a infi ltração de células leucêmicas está relacionada com a aparência clínica da região afetada. Embora tal resultado seja interessante, o benefício da biópsia gengival para o paciente é insufi ciente para justifi car este procedimento, como rotina no diagnóstico da leucemia ou de sua recidiva.23,24

O diagnóstico diferencial de indivíduo com hiperpla-sia gengival generalizada deve incluir gengivite hiperplásica, hiperplasia induzida por drogas, fi bromatose gengival ou processos neoplásicos.11

A causa mais comum de aumento gengival é a infl a-mação crônica causada pelo acúmulo de biofi lme dentário e cálculo nos dentes.27 Entretanto, a gengivite hiperplásica secundária a fatores irritantes locais, incluindo também infecções periodontais e traumas, é, na maioria das vezes, localizada e não generalizada.11 Condições associadas a alterações hormonais, como as ocorridas durante a gravidez e ao uso de certos medicamentos, podem causar aumento

gengival excessivo e generalizado. A gengivite da gravidez é comum, acometendo 30 a 75% das gestantes. Clinicamente é caracterizado por edema, eritema, sangramento e hiperpla-sia gengival, podendo variar desde infl amações moderadas até hiperplasias graves com dor, sangramento e mobilidade dentária. A região anterior da boca é a mais afetada.28 O anticonvulsivante fenitoína foi a primeira droga relacionada a esta reação. Atualmente, sabe-se que o imunossupressor ciclosporina e os bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina, também podem induzir tal crescimento.29,30 O mecanismo através do qual estes medicamentos induzem a hiperplasia não está totalmente claro, porém acredita-se que a reação não seja diretamente proporcional ao tempo de uso ou à dose da droga. Este aumento pode ser exacerbado por infl amação causada por má higiene dentária. O crescimento gengival generalizado, quando associado à história de gravi-dez ou ao uso contínuo de medicação que sabidamente causa este efeito normalmente é sufi ciente para fechar o diagnóstico defi nitivo. O aumento gengival causado por alterações hor-monais é caracteristicamente mais hemorrágico, edematoso e eritematoso do que o causado por drogas.27

Uma forma idiopática de hiperplasia gengival é a fi bromatose hereditária. Esta condição pode ocorrer como anormalidade isolada ou como característica de algumas síndromes (Murray-Puretić-Drescher; Rutherfurd; Laband; Cross; Ramon, entre outras). Como achado isolado, ocorre freqüentemente por mutação esporádica, mas pode ocorrer forma autossômica dominante ou, mais raramente, recessi-va.29 O tecido gengival é bastante fi broso e, muitas vezes, pode cobrir quase totalmente os dentes. As características da fi bromatose gengival são semelhantes às causadas por medicamentos.27 Tanto nos casos isolados como nos casos associados a síndromes, a hiperplasia surge na infância, geralmente nos primeiros anos e sem a presença de fatores que possam desencadear o quadro.29

O aumento de volume gengival também pode surgir como manifestação de metástases localizadas ou sinal de doenças hematológicas malignas, como leucemias e linfo-mas.11 A leucemia aguda é a desordem mais importante a ser excluída em casos de crescimento gengival súbito. Neste caso, o tecido gengival encontra-se, na maioria das vezes, edematoso, sangrando facilmente. Características adicionais indicativas de leucemia incluem áreas de petéquias e equi-moses, palidez e linfadenopatia. Sinais e sintomas sistêmi-cos, como febre de origem inexplicada, mal-estar, perda de peso de surgimento simultâneo com o achado bucal, podem sugerir doença maligna.27

O mecanismo exato de destruição tecidual nos casos de leucemia não está claro. Uma das explicações considera


que a necrose da gengiva e do ligamento periodontal resulta da obstrução dos vasos sangüíneos pelo denso acúmulo de células anormais. O aumento na liberação de enzimas lisos-sômicas, juntamente com a interleucina 1α, pelas células leucêmicas, poderia levar à estimulação dos osteoclastos, sendo também outra possível razão para as mudanças des-trutivas.8

Em crianças, ainda há atividade hematopoiética na mandíbula. Por esta razão, alterações nas estruturas ósseas da cavidade bucal não são inesperadas em indivíduos jovens, em casos de doenças que envolvem tecidos produtores de células sangüíneas.17

A medula do osso alveolar pode sofrer inúmeras transformações como, por exemplo, necrose generalizada, trombose de vasos sangüíneos, infi ltração por células leu-cêmicas ou substituição da porção gordurosa da medula por tecido conjuntivo fi broso.23 Também tem sido relatado que súbita mobilidade dentária pode ser conseqüência da necrose do ligamento periodontal ou da destruição do osso alveolar.25

Crianças com leucemia aguda podem ter alterações radiográfi cas observadas na fase aguda da doença. Estas mudanças incluem diminuição da cortical da cripta óssea dos germes dentários e também da lâmina dura dos dentes já irrompidos, deslocamento patológico de elementos den-tários, alargamento do espaço do ligamento periodontal, perda da trabeculagem óssea e aumento da radiolucidez periapical dos dentes com rizogênese incompleta.31 Estas manifestações são mais freqüentes na região dos molares e, muitas vezes, podem ser acompanhadas de sintomatologia como dor e mobilidade.17

As mudanças ósseas são raras e, muitas vezes, não diagnosticadas. Áreas sugestivas de destruições ósseas, seguidas de cicatrização, mostram a resposta ao tratamento da neoplasia.13

LESÕES SECUNDÁRIAS

Os precursores das células vermelhas na medula óssea são substituídos por células malignas, resultando em anemia, devido à redução das células vermelhas no sangue periférico. Portanto, estes pacientes tornam-se anêmicos e podem apresentar atraso na cicatrização de feridas e palidez da mucosa bucal.5,17,21 Deve ser ressaltado que a palidez da mucosa pode ser conseqüência de quadro anêmico decor-rente de desnutrição, toxicidade farmacológica ou câncer e, por isto, a análise de história médica e sócio-econômica é fundamental para diagnóstico diferencial.16

Sangramento gengival é um achado presente em vários pacientes com leucemia, mesmo na ausência de gen-givite detectável clinicamente. Este achado pode ser sinal precoce da doença.10 Hemorragias gengivais, petéquias e equimoses na mucosa bucal podem ter como causas a trombocitopenia, defeitos nas plaquetas, fragilidade capilar e coagulação intravascular disseminada.31 Quando a função ou o número de plaquetas circulantes está reduzido, existe tendência para o surgimento de hemorragias espontâneas. Estas podem se manifestar como sangramento gengival ou como hemorragia submucosa (petéquias) e surgem a partir de traumas, mesmo que mínimos (escovação dental e mordia na língua ou mucosa). A hemorragia bucal pode ser agravada pela higiene oral defi ciente.1 Os sinais do maior risco de sangramento são: presença de petéquias e equimoses no palato, mucosa, língua e assoalho bucal, sangramento gengival e hemorragia prolongada após extração dentária ou outra injúria traumática.12 O sangramento é tipicamente intermitente e o coágulo formado é frágil, podendo ser fa-cilmente deslocado pelos movimentos bucais. Extrações ou outros procedimentos que causem lesões aos tecidos devem ser evitados em pacientes com severo comprometimento da hemostasia.17 Alguns pacientes com leucemia promielocí-tica desenvolvem coagulação intravascular disseminada e, por esta razão, passam a fazer uso de heparina, o que leva também ao maior risco de sangramentos.5 O dentista deve estar atento para o diagnóstico diferencial, já que alguns medicamentos como, por exemplo, os salicilatos, podem alterar a hemostasia.16

Função e contagem normal dos neutrófi los são essen-ciais na proteção do organismo contra infecções. A invasão da medula óssea pelos blastos leucêmicos causa granulocitope-nia e, conseqüentemente, pode resultar também no aumento da susceptibilidade a infecções fúngicas, bacterianas e viróti-cas.17 Os sinais de infecção estão, muitas vezes, mascarados em pacientes com leucemia não diagnosticada. Nestes casos, não se obtém resposta ao tratamento convencional ou, então, ocorrem recaídas após o tratamento fi nalizado. O inchaço e eritema usualmente associados a quadros de infecção oral, muitas vezes, são pouco marcantes. Estes pacientes podem ter infecção grave, apresentando poucos sinais clínicos.1

A Candida albicans é a principal responsável pela maioria das infecções causadas por fungos.31 A coloni-zação da cavidade oral por pequeno número de fungos desta espécie é comum, mesmo em indivíduos saudáveis. Quando a candidíase oral é detectada em exame de rotina, deve-se investigar a possibilidade de desordem maligna não diagnosticada.5 Entretanto, outras condições como fatores dietéticos, alterações endócrinas e imunológicas, também


podem predispor o indivíduo à candidíase.16 Clinicamente, a infecção por Candida apresenta-se como placas brancas com margem eritematosa, localizadas principalmente na região de gengiva, língua, palato ou mucosa bucal.17

Em pacientes neutropênicos, o quadro de gengivite pode se tornar grave. A necrose tecidual acontece e úlceras isoladas ou múltiplas surgem na cavidade bucal.5,16 As altera-ções neutrofílicas estão freqüentemente associadas à doença periodontal. Nestes casos, mais provavelmente, o indivíduo apresenta baixa resistência em relação à infecção periodontal e à microfl ora subgengival.30 Infecção bacteriana gengival em pacientes com leucemia pode surgir como infecção primária ou como um agravamento de doença periodontal ou gengival já existente. Em casos terminais de leucemia, ocorre a gengivite ulcerativa necrosante.24

Em indivíduos com grave neutropenia, uma forma es-pecífi ca de ulceração estomatológica pode surgir, a chamada úlcera neutropênica. A resolução deste quadro depende do aumento efetivo no número de neutrófi los sadios, presentes na circulação sangüínea.20 As úlceras são extensas, dolorosas e difíceis de tratar.5 Caracterizam-se por penetrarem profun-damente na submucosa e por terem suas bases cobertas por camada necrótica de coloração esbranquiçada e fi rmemente aderida. As lesões se desenvolvem após injúrias sofridas pela mucosa, sendo mais prevalentes nas regiões mais susceptí-veis ao trauma como, por exemplo, palato e mucosa da região de linha de oclusão.20,24 Geralmente, a resposta infl amatória é limitada ou ausente, o que leva à falta de cicatrização das lesões de tecido mole e à resposta inexpressiva aos proce-dimentos odontológicos.16

Outro achado passível de presença em pacientes com leucemia é do tipo de neuropatia sensorial restrito à região do queixo e lábio inferior, denominado “Síndrome do Queixo Dormente”. Esta é caracterizada pela perda de sensibilidade e parestesia (uni ou bilateral) da área inervada pelo nervo mentoniano e alveolar inferior.32,33 Também são observadas as seguintes anormalidades: percussão dental dolorosa, mo-bilidade ou extrusão de dentes, dor de dente. As alterações radiográfi cas visualizadas são: desaparecimento do canal mandibular, aumento do espaço do ligamento periodontal, perda ou redução da lâmina dura e destruição da crista óssea alveolar.34 Este quadro ocorre juntamente a tumores, cistos, desordens infl amatórias, traumas e, também, por iatrogenia durante a anestesia local. Apesar de ser um tipo de neuro-patia rara, a importância clínica desta síndrome é que ela pode estar associada a doenças malignas, seja como sinal inicial da doença, seja em conjunto com outros sinais de proliferação neoplásica.

Nos processos neoplásicos, a compressão do nervo mentoniano ou alveolar inferior pela metástase na mandí-bula, costuma ser a causa desta síndrome.32 Por esta razão, a combinação de neuropatia do nervo mentoniano com dor orofacial é considerada perigosa e deve ser rigorosamente avaliada, devido ao risco de metástase no osso mandibular. Porém, deve-se ter em mente que, na maioria das vezes, estes sintomas são de natureza crônica e benigna.

LESÕES TERCIÁRIAS

Existem três modalidades principais para o trata-mento de neoplasias malignas: cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Destas três opções de tratamento, apenas a cirurgia atua especifi camente sobre o(s) tecido(s) afetado(s). Ao contrário, a quimioterapia e a radioterapia atuam através da destruição ou inibição do crescimento de células com alto índice mitótico, interferindo na divisão celular. Entretanto, nestas duas formas de terapia, não existe diferenciação entre as células saudáveis que se reproduzem com rapidez (por exemplo, as da pele, membranas mucosas, cabelos, sistema hematopoiético) e as células neoplásicas que também apre-sentam alta taxa de divisão celular.9

Apesar da quimioterapia e da radioterapia causarem algumas complicações semelhantes, existem diferenças sig-nifi cativas entre os dois métodos. Essencialmente, a radiote-rapia tem, como objetivo, destruir células neoplásicas que se reproduzem em grande velocidade, com o mínimo de efeito danoso aos tecidos normais. Somente as células que estão na direção do feixe de radiação podem ser afetadas. A sensibili-dade celular à radiação depende da fase do ciclo mitótico na qual a célula se encontra. Estas são mais sensíveis, durante o aumento da atividade mitótica. Entretanto, doses muito altas de radiação afetam, inclusive, as células que não estão em fase proliferativa. Os efeitos da radiação são acumulativos e dose-dependentes. Se a dose de radiação exceder certo nível, as células irradiadas não serão mais capazes de reparar os danos que sofreram e morrem. As que estão longe do alvo da radiação ou que estão em áreas protegidas por barreiras sofrem pouco ou nenhum dano.35

A quimioterapia também tem como meta a destruição de células malignas, causando o mínimo de dano aos tecidos sadios. Os agentes quimioterápicos possuem toxicidade se-letiva para células em atividade mitótica elevada. Como as células cancerosas consistem primariamente em células de rápida proliferação, elas são mais sensíveis à ação do trata-mento. As células doentes se multiplicam de maneira desor-denada e podem estar em estágios não susceptíveis, durante a exposição inicial às drogas. Além disto, estes medicamentos


são rapidamente eliminados. Por estes motivos, a única dose de quimioterapia não elimina todas as células neoplásicas; logo, os agentes quimioterápicos devem ser administrados em doses múltiplas, para que as células não afetadas pela primeira dose possam ser posteriormente destruídas.35

A freqüência com que pacientes submetidos à qui-mioterapia apresentam complicações na cavidade oral pode ser infl uenciada por algumas variáveis. Estas podem ser divididas em variáveis relacionadas ao paciente e à terapia. Os fatores ligados ao paciente incluem idade, diagnóstico e condição da boca, antes e durante o tratamento. Já os fatores que dizem respeito ao tratamento são: tipo de droga, dose, freqüência e associação de terapias.9

Acredita-se que, quanto mais jovem o paciente, maior a chance do tratamento afetar a cavidade bucal. Isto parece acontecer, principalmente, devido ao índice mitótico elevado das células da mucosa bucal, em crianças abaixo dos 12 anos de idade.12 Doenças malignas do sangue por si só causam mielossupressão e, por isto, estão mais freqüentemente as-sociadas a complicações bucais. Aqueles doentes que apre-sentam higiene oral defi ciente e problemas periodontais ou odontogênicos preexistentes têm maior risco de desenvolver infecções, durante os períodos de mielossupressão.9

Os diferentes agentes quimioterápicos não possuem os mesmos efeitos tóxicos ou têm a mesma ação sobre o sistema estomatognático. Os efeitos colaterais parecem ser diretamente proporcionais à dose administrada por determinado período. O intervalo entre as administrações, provavelmente, é mais relevante do que a dose total utiliza-da. Por exemplo, certa dose pode causar alterações bucais signifi cativas, se administrada em porção única; porém, esta mesma dose pode não causar qualquer efeito colateral, quando utilizada em porções menores, em intervalos de tempo maiores. Finalmente, a associação de radioterapia e quimioterapia pode potencializar as complicações bucais causadas pela última.9

O tratamento das leucemias pode vir acompanhado de inúmeras complicações orais. Estas podem resultar de efeito citotóxico direto das drogas sobre os tecidos da boca ou de efeito citotóxico indireto. Neste último, a terapia induz complicações orais, a partir de sua ação em outros tecidos distantes, como a medula óssea.35

EFEITOS CITOTÓXICO DIRETOS

A mucosite é a forma mais comum de estomatotoxi-cidade direta, principalmente em pacientes jovens.36 Eles são mais propensos a desenvolver a mucosite que os pacientes

adultos, possuindo a mesma doença e recebendo o mesmo tipo de tratamento.37

A mucosite consiste na reação da mucosa bucal frente ao efeito inespecífi co dos medicamentos da quimioterapia sobre os tecidos de grande atividade mitótica, incluindo as células da camada basal do epitélio bucal. Isto leva, do ponto de vista histológico, à diminuição da capacidade de renovação celular e, conseqüentemente, ao adelgaçamento epitelial e, eventualmente, à ulceração.38-40 A pequena taxa de renovação epitelial da mucosa diminui a eliminação de microorganismos aderidos a ela e facilita a penetração de substâncias químicas no tecido. Aliado a isto, se tem a redução em número e em função dos componentes imunes da mucosa, como por exemplo, os linfócitos e mastócitos, devido à lesão destas células e/ou a mielossupressão induzida pela quimioterapia.14 Como a neutropenia ocorre freqüente-mente, como efeito secundário à mielossupressão induzida pela quimioterapia, a presença da mucosite torna-se, então, signifi cativo fator de risco para infecções sistêmicas, uma vez que pode funcionar como porta de entrada de microorganis-mos para o restante do organismo. Pacientes que apresentam mucosite têm risco quatro vezes maior de desenvolver septi-cemia, do que pacientes sem as lesões de mucosite.37

A mucosite se desenvolve com mais freqüência entre o sétimo e décimo quarto dia após a quimioterapia. Neste período, os efeitos da droga produzem maior queda no número de células brancas. A mucosa não queratinizada do lábio, assoalho bucal, palato mole e ventre da língua são mais severamente afetados do que a mucosa queratinizada do palato duro, gengiva e dorso da língua.1 Se a medula óssea não estiver muito afetada pela ação das drogas, as lesões são autolimitantes e se cicatrizam espontaneamente em cerca de 14 dias. O tratamento é apenas paliativo. por não haverem agentes específi cos que tenham se mostrado efetivos.41,42 A severidade das lesões está relacionada com a combinação de drogas empregadas, a dose total e o uso concomitante de radioterapia.17

Os sintomas iniciais da mucosite incluem sensação de queimação, boca seca, formigamento nos lábios e dor.36 A mucosa começa então a fi car eritematosa e há descamação do epitélio, semelhante ao que ocorre nos casos de queima-duras.43 Úlceras podem surgir como resultado da quebra da barreira epitelial que, normalmente, se torna muito frágil. Estas úlceras podem se fundir, resultando em grandes le-sões. Tipicamente, os pacientes afetados por este tipo de complicação queixam-se de dor, disfagia, perda de paladar, difi culdade de alimentação. Todo este quadro também leva ao aumento no risco de infecções orais e sistêmicas. Durante a fase aguda, o objetivo é manter a integridade da mucosa e


a higiene oral para evitar casos extremos.1 Algumas vezes, a dor pode ser tão intensa que afeta a qualidade de vida do paciente, de tal forma se fazendo necessária a administração de medicação analgésica potente ou, até mesmo, a interrup-ção e substituição da terapia planejada.36,40

Os efeitos da radiação ionizante sobre o tecido das glândulas salivares são bem documentados. Em muitos casos, os efeitos a longo prazo são defi nitivos e podem ocasionar a perda parcial ou total da capacidade de secreção salivar, o que resulta em xerostomia.14 Ao contrário, a quimioterapia exerce pouco efeito a longo prazo sobre este tecido glandular. Os pacientes em tratamento podem experimentar mudanças temporárias na qualidade e quantidade da saliva secreta-da.38,41 A xerostomia pode causar desconforto, alteração no paladar, perda de apetite e contribuir para o aumento no risco de infecções orais e de cáries, posto que a saliva exerce importante papel na manutenção da saúde e hemostasia da cavidade oral.40 É importante verifi car se o paciente está recebendo algum tipo de medicamento capaz de alterar a função salivar, como os antieméticos, anticolinérgicos ou antidepressivos tricíclicos.14

A neurotoxicidade é efeito colateral de alguns agentes quimioterápicos, particularmente da vincristina e da vimblas-tina. Com o envolvimento de nervos na região da cavidade bucal, o paciente pode experimentar dor odontogênica, que se assemelha à dor causada por pulpite aguda irreversível. Esta dor é mais prevalente na região de molares e pode ser bilateral.9 A neurotoxicidade pode ser um fator que limita a dose ou até mesmo o uso destas drogas. Por isto, o correto e imediato diagnóstico deve ser realizado. Exames dentais e periodontais apropriados podem eliminar a possibilidade de dor de origem dentária, pois, nestes casos, não serão encon-tradas anormalidades clínicas ou radiográfi cas. Muitas vezes, este é um achado passageiro e desaparece com a redução da dose ou suspensão da medicação.44

Alguns pacientes podem relatar hipersensibilidade dentária, principalmente a estímulos térmicos, durante o tratamento de quimioterapia. Normalmente, com o fi m da terapia, este sintoma desaparece em poucos meses e de maneira espontânea.14 Os dentes podem se tornar sensíveis também após radioterapia na região de cabeça e pescoço. O uso de fl uoretos ou de dentifrícios dessensibilizantes pode aliviar o desconforto em ambos os casos.1

Disfunção do paladar é uma alteração sensorial que pode surgir com o início da quimioterapia. Os receptores para o paladar são derivados do neuroepitélio e possuem taxa de renovação celular de aproximadamente 10 dias. Nor-malmente, estas células são capazes de se regenerar quando

não sofrem lesões irreversíveis. Nos casos de alterações de paladar deve-se considerar a possibilidade de danos nos receptores olfativos. Deve-se considerar também que, em alguns casos, o gosto desagradável pode ser resultado da difusão da droga na cavidade bucal.14 Em geral, os pacien-tes recebendo agentes quimioterápicos podem queixar-se de gosto amargo, odores desagradáveis e aversão a certos alimentos. Para reduzir a estimulação sensorial, o dentista deve evitar o uso de colônias ou perfumes, sempre que for entrar em contato com estes pacientes.1

Desordens temporomandibulares podem se manifes-tar nos pacientes em tratamento para o câncer. Em vários casos, estas pessoas apresentam parafunção (apertamento dos dentes, bruxismo) em conseqüência do estresse emocional e distúrbios do sono causados pela própria doença. Podem surgir, também, devido à toxicidade do SNC por certos medicamentos. Estas desordens podem se manifestar sob a forma de dor orofacial, cefaléia, disfunção da articulação temporomandibular ou, até mesmo, como dor de ouvido. No caso específi co de radioterapia na região, podem surgir síndromes músculo-esqueléticas, em conseqüência da fi brose da pele e do músculo irradiados.40,44

Atualmente as crianças vítimas de leucemia apre-sentam aumento no índice de sobrevida, graças aos avanços nas terapias de tratamento. Por este motivo, é crescente o interesse nos possíveis efeitos, em longo prazo, do tratamento sobre a qualidade de vida destes sobreviventes. Estas crianças podem sofrer de problemas relacionados com o crescimento, problemas cardíacos, disfunções da tireóide, além de seqüe-las psicológicas e cognitivas.35

Pacientes infantis que foram submetidos a tratamento contra o câncer, incluindo a leucemia, durante seu período de crescimento e desenvolvimento, são mais susceptíveis a sofrer alterações nas estruturas dentárias e esqueléticas em formação.14 Numerosos fatores têm sido sugeridos como capazes de afetar o crescimento e desenvolvimento da criança sob tratamento para leucemia. Estes fatores incluem: a doença por si só, os tipos de modalidades de tratamento empregadas e a idade do paciente no momento do diagnóstico e durante o período de terapia.35

Alterações na formação dos dentes é uma complica-ção freqüentemente observada em crianças que receberam altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia de cabeça e pescoço para tratamento das doenças malignas da infância. Os distúrbios do desenvolvimento dos dentes em crianças que realizaram este tipo de tratamento, antes dos 12 anos de idade, geralmente, afetam o tamanho, a aparência e a seqüên-cia de erupção, assim como o desenvolvimento craniofacial.


As anomalias dentárias se manifestam principalmente como redução no tamanho das coroas, raízes cônicas e curtas, microdontia e, ocasionalmente, agenesias.44

Embora a quimioterapia cause poucos danos defi ni-tivos à saúde bucal, existem evidências que esta, sozinha, seja capaz de causar aumento na incidência de distúrbios do desenvolvimento dentário.41 As complicações decorrentes do uso de quimioterapia são devidas principalmente ao fato de existir apenas pequena margem de segurança entre as doses terapêuticas e tóxicas, além de sua falta de especifi cidade.45,46

Os agentes quimioterápicos que normalmente estão envol-vidos com a ocorrência destes distúrbios são a vincristina, a ciclofosfamida, a mercaptopurina, a procarbazina.44

O órgão do esmalte dental pode ser lesado de tal maneira pelos efeitos do tratamento, que o desenvolvimento do dente pode falhar, sendo toda a porção coronária afetada. Se um grupo de ameloblastos é afetado durante a formação dentária, isto pode determinar a ocorrência de esmalte defei-tuoso ou hipoplásico. Se esta perturbação for muito severa, toda a formação pode ser prejudicada.35

A lesão provocada pelo tratamento antileucêmico sobre as estruturas dentais em formação pode incluir os seguintes defeitos: dentina e esmalte hipoplásicos, raízes curtas e/ou cônicas, alterações semelhantes ao taurodontis-mo, microdontia, formação incompleta do esmalte, agenesia de dentes.47 A erupção dos dentes pode ser atrasada, o que aumenta a incidência de caninos superiores impactados. A redução no comprimento das raízes dos dentes, associada ao pouco desenvolvimento dos processos alveolares, pode levar à diminuição da dimensão vertical de oclusão. Somada a isto, a lesão dos centros de crescimento mandibular e maxilar pode comprometer toda a maturação do complexo craniofacial, o que levaria a conseqüências ortodônticas e estéticas. Como estas alterações tendem a ser simétricas, os efeitos nem sempre são visíveis clinicamente, sendo necessário análise cefalométrica para determinação da extensão do dano.44

O comprometimento da qualidade de vida do pa-ciente também pode ser considerado complicação direta do tratamento para o câncer. Durante este período, o paciente apresenta, por exemplo, difi culdades para se alimentar e para manter bom nível de higiene oral. Em adição, a capacidade de cicatrização costuma estar limitada.48

EFEITOS CITOTÓXICOS INDIRETOS

Os principais problemas associados a estomatotoxi-cidade indireta são as infecções secundárias ao quadro de mielossupressão e imunossupressão induzido pela quimiote-

rapia. Trombocitopenia, anemia e toxicidade gastrointestinal (como náuseas e vômitos) são outras toxicidades indiretas que também podem causar alterações na cavidade oral.9,14

A trombocitopenia é efeito colateral comum entre os indivíduos que se submetem à quimioterapia. A importância deste efeito para o dentista é o risco de sangramento gengival espontâneo e de hemorragia, após procedimentos cirúrgi-cos. Embora o termo trombocitopenia signifi que redução quantitativa das plaquetas, deve-se ressaltar que a terapia também pode afetar qualitativamente a função plaquetária.9 Além do mais, hepatotoxicidade causada pelos agentes quimioterápicos ou por infecções, também podem resultar em coagulopatia.40

A severidade do sangramento oral refl ete o grau de trombocitopenia. A hemorragia gengival é exacerbada, quando a higiene oral é insatisfatória. Agressivo regime de higiene oral é recomendado, embora algumas modifi cações sejam necessárias, para aqueles indivíduos com severa trom-bocitopenia.36 A inadequada higiene oral leva à infl amação gengival e isto agrava ainda mais a pobre hemostasia.12

Lesões nos tecidos da mucosa, como nos casos de infecção por vírus da herpes simples e de doença periodon-tal podem aumentar ainda mais o risco de sangramento. As injúrias traumáticas relacionadas com a própria função mas-tigatória também podem induzir pequenas hemorragias.14

O sangramento submucoso geralmente é preocupante, quando ocorre na região sublingual. Isto porque a hemor-ragia intensa nesta região pode causar a elevação superior e posterior da língua, o que prejudicaria a respiração. Por este motivo, pacientes com trombocitopenia grave devem ser submetidos à avaliação bucal regular.9

Em geral, precauções adicionais como transfusão sangüínea são necessárias, quando a contagem de plaque-tas for inferior a 50.000/mm³.36 O surgimento de petéquias na mucosa ou hemorragias gengivais, ambas de maneira espontânea, está associado, na maioria das vezes, a valores plaquetários abaixo de 30.000 a 20.000/mm³.14

O sangramento oral em pacientes em quimioterapia difi cilmente torna-se uma complicação debilitante, apesar de ser alarmante para o paciente, para quem cuida do doente e para sua família.14

Durante o tratamento quimioterápico, os pacientes são mais susceptíveis à infecção. Se o indivíduo está mielos-suprimido devido à terapia, seu sistema imune estará menos hábil para combater infecções. Além disto, se há redução no fl uxo salivar ou alteração na composição da saliva, vários microorganismos podem infectar, de maneira oportunista, a cavidade bucal.1


Lesões cariosas com comprometimento do tecido pulpar, infecções gengivais e infecções periodontais também têm potencial para levar ao desenvolvimento de septicemia ou, até mesmo, de celulite, especialmente nos períodos que os pacientes estão muito imunossuprimidos.12

É importante ressaltar que a presença de infecção deve ser prontamente reconhecida, diagnosticada correta-mente e tratada de forma efi ciente o quanto antes, tendo em vista que o envolvimento sistêmico pode trazer conseqüên-cias graves ou, até mesmo, fatais.9

A freqüência e a severidade das complicações in-fecciosas dependem diretamente da extensão e do tipo de comprometimento sistêmico.48 Indivíduos muito imuno-comprometidos podem ter os sinais e sintomas clássicos da infl amação (rubor, edema, dor, calor, perda de função) pouco evidentes, o que altera o aspecto clínico das infecções orais nestes casos.14

O paciente leucêmico imunocomprometido pode desenvolver uma série de infecções orais com uma grande variedade de apresentações.20

Geralmente o tempo de permanência no hospital é maior para aqueles pacientes que desenvolveram algum tipo de lesão na boca. Além disto, dos pacientes que apresentaram cultura de sangue positiva para infecção, por volta de 25% parece ter sua origem relacionada com a cavidade bucal. Portanto, pode-se concluir que a boca é uma fonte poten-cial de infecção sistêmica e, por este motivo, não pode ser negligenciada durante o período de tratamento.21

A maioria das infecções em pacientes com leucemia é causada por microorganismos que fazem parte da fl ora resi-dente do próprio indivíduo, mas que, em condições normais, não são predominantes na cavidade oral.49

A colonização da cavidade bucal por espécies de Candida, especialmente a Candida albicans, é responsável por grande parte das infecções orais observadas nos pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico.50 A infecção da boca por outras espécies de fungos (Torulopsis, Aspergillosis, Mucormycosis) é incomum nestes pacientes.1,9 Entretanto, quando ocorrem, as infecções causadas por estes microorga-nismos possuem caráter inespecífi co e, muitas vezes, podem ser confundidas com outros tipos de toxicidade oral. Sendo assim, o diagnóstico depende de testes laboratoriais e o trata-mento deve ser iniciado o mais precoce possível já que elas, se disseminadas no organismo, podem ser fatais.14,44

A ocorrência de infecções oportunistas, como a can-didíase, está relacionada com alterações de fatores locais e sistêmicos que normalmente evitam a proliferação destes

microorganismos. Os fatores que afetam a colonização e as taxas de crescimento são alterações quantitativas e qualita-tivas da saliva, mudanças na composição da microfl ora oral (causada principalmente pelo uso de antibióticos de amplo espectro e de corticosteróides), além da imunossupressão, sobretudo a neutropenia.44,46,50

A candidíase oral pode produzir dor, sensação de queimação ou ardência, alterações no paladar e intolerância a certos tipos de alimentos, especialmente os condimentados e ácidos. Em crianças, a candidíase ocorre com maior freqü-ência na mucosa bucal, língua, gengiva e faringe.36,41

A infecção oral por Candida apresenta diferentes formas de apresentação clínica. O tipo mais freqüente é a candidíase pseudomembranosa. Ela é caracterizada pela presença de placas brancas, que correspondem à coloni-zação maciça da superfície pelo fungo. Estas placas são facilmente removidas e deixam à mostra área eritematosa onde podem ser observados, em alguns casos, pequenos pontos de hemorragia ou petéquias. Com a invasão das camadas celulares mais externas do epitélio pelo fungo, a superfície da mucosa pode tornar-se atrófi ca. Neste caso, placas pseudomenbranosas raramente estão presentes. Este tipo de candidíase, conhecido como atrófi ca ou eritematosa, compromete principalmente o dorso da língua, que pode per-der, em algumas regiões, as papilas fi liformes. Os pacientes acometidos podem se queixar de ardência ou sensação de queimação. Quando a invasão da mucosa é mais profunda, tem-se a candidíase hipertrófi ca. Esta forma de infecção se caracteriza por lesões hiperplásicas de coloração branco-amarelado e/ou por úlceras que apresentam eritema marginal. A infecção das comissuras labiais por Candida (queilite angular) normalmente se manifesta como rachaduras com dor e eritema em graus variados.1,14 A candidíase invasiva geralmente está presente em pacientes muito imunocompro-metidos, pode ser refratária ao tratamento e até letal já que é grande o risco de disseminação sistêmica.41

Pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre lesões por Candida e outras lesões de mucosa como mucosite, infecção bacteriana ou viral. Isto porque as manifestações clínicas são muitas vezes inespecífi cas. A correlação entre as manifestações clínicas e o resultado de testes laboratoriais, como culturas, é importante para a correta identifi cação e tratamento da infecção.36

A colonização da cavidade bucal por Candida pode ser fator de risco para infecção sistêmica.5 A candidíase oral não resolvida pode progredir para a candidíase dissemina-da, o que aumenta o índice de morbidade e mortalidade da infecção.41


A profi laxia da candidíase oral com o uso de nistatina tópica é controversa.9,14 O tratamento da cândida oral em crianças é semelhante ao realizado em adultos. O medica-mento e a forma de administração são determinados pela severidade da infecção. A utilização de agentes tópicos como nistatina tem sido efi caz no combate das infecções orais su-perfi ciais.36 O efeito da medicação pode ser potencializado, quando se prolonga o contato entre ela e a superfície afetada. Por isto, como forma alternativa, pode-se utilizar a suspensão de nistatina congelada em forma de cubos de gelo. Os cubos de nistatina promovem, então, o contato mais prolongado com a mucosa.42

Em indivíduos com grave leucopenia, o fungo pode proliferar-se excessivamente e invadir tecidos locais ou até estender-se para o esôfago. Uma vez estabelecida, a Candida albicans pode disseminar para outros órgãos, através da de-glutição, da aspiração ou por disseminação hematológica.42 Entretanto, a infecção esofagiana ou pulmonar também pode ocorrer na ausência de candidíase bucal. O tratamento de infecções fúngicas do esôfago, do pulmão ou sistêmicas nos pacientes mielossuprimidos deve ser agressivo, uma vez que infecções disseminadas de cândida são de difícil tratamento. Nestes casos, os pacientes devem ser hospitali-zados e medicados, geralmente com anfotericina B, por via endovenosa.44

As infecções por vírus também podem causar sérias complicações nos pacientes em tratamento para leucemia. Estas infecções são causadas predominantemente pelo vírus herpes simples (HSV). No entanto, infecções por citome-galovírus (CMV) e varicela-zoster (VZV) também podem ocorrer.12,40

Infecções por vírus que não fazem parte do grupo herpes vírus também podem estar presentes. Normalmente, são causadas pelo adenovírus ou pelo vírus papiloma humano (HPV) e se manifestam com mais freqüência nos períodos de imunossupressão mais prolongada e mais grave.44

A maioria das infecções por HSV e VZV é por reativação de vírus latentes, durante os períodos de mielos-supressão e de quimioterapia intensa. Já as infecções por CMV podem resultar tanto de reativação como de vírus recém adquiridos.14

A infecção provocada pelo HSV nos pacientes em tratamento antileucêmico apresenta comportamento mais agressivo (devido à imunossupressão) e, em raras ocasiões, pode causar pneumonia ou tornar-se disseminada pelo or-ganismo.39

Em indivíduos sadios, a infecção herpética recor-rente é mais comum em áreas extrabucais específi cas como

comissura labial, junção mucocutânea do lábio com a pele ou logo abaixo do nariz. Entretanto, nos casos dos pacientes em tratamento quimioterápico, lesões intraorais podem acontecer com maior freqüência.9 As lesões herpéticas nestes pacientes tendem a ser mais extensas, agressivas e, normalmente, levam mais tempo para cicatrizar que as lesões por herpes em pacientes não comprometidos sistemicamente.42

As lesões herpéticas intrabucais nos pacientes mielos-suprimidos estão, na maioria das vezes, presentes no palato e são, com freqüência, unilaterais.9 Podem acometer também a língua ou a gengiva.21 Normalmente, surgem 2 a 3 semanas após a dose de quimioterapia.44 Estas lesões se apresentam, inicialmente, como vesículas pontuais que rapidamente se rompem, induzindo o aparecimento de extensas úlceras que se tornam confl uentes.5,21 Estas úlceras possuem o centro necrótico de coloração branco-acinzentado são muito dolo-rosas e, embora raramente associadas à mortalidade, podem elevar a morbidade, pois facilitam a ocorrência de infecções secundárias por bactérias ou por fungos.41,50

Quando extrabucais, as lesões herpéticas também se caracterizam pela presença de inúmeras vesículas dolorosas que se rompem, podendo coalescer. Se o paciente apresenta grave trombocitopenia, pequenos pontos de hemorragia podem ser observados no interior da ferida. Além do mais, a lesão pode ser infectada de forma secundária, principalmente por estafi lococos. Em ambos os casos, intra ou extrabucal, a infecção por HSV pode causar linfadenopatia e febre. Os pacientes também podem ter sinais sistêmicos de viremia, como mal estar e anorexia.9

Quando há sobreposição entre mucosite induzida por quimioterapia e lesões intraorais por infecção do herpes recorrente, pode ser difícil a diferenciação clínica de ambas, sendo necessários exames de cultura.36,44

É recomendada a indicação do aciclovir sistêmico, de maneira profi lática, para os pacientes HSV positivos que vão iniciar a quimioterapia. Esta medida tem como objetivo a prevenção de infecções recorrentes.9 Quando a infecção ocorre, é de suma importância o rápido diagnóstico, posto que a infecção costuma responder bem ao tratamento com aciclovir sistêmico. Nestes casos, o antiviral tópico é de pouca efi ciência.14

A infecção por VZV também pode acontecer nos pacientes com mielossupressão, devido ao tratamento quimioterápico. Esta é muito contagiosa para os indiví-duos que nunca tiveram varicela na infância. Em casos de imunossupressão prolongada este vírus pode ser rea-tivado. Clinicamente, poderão ser observadas erupções


vesiculares muito dolorosas, confi nadas à distribuição, na pele, dos nervos envolvidos. Na região de cabeça e pescoço, geralmente, acompanha a distribuição de um dos ramos do nervo trigêmeo.9 Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, esta manifestação clínica clássica pode ser alterada. Nestes casos, vários nervos podem ser envolvidos simultaneamente e a distribuição das lesões pode ser mais difusa. Em pacientes recebendo altas doses de quimioterapia, as lesões orofaciais causadas pelo VZV são observadas principalmente várias semanas após o fi m da administração das drogas.44

O CMV sofre reativação em até 70% dos pacientes soropositivos. As lesões orais causadas por ele são, muitas vezes, inespecífi cas e caracterizadas por úlceras irregulares, persistentes, de profundidade superfi cial a moderada. O diagnóstico é obtido através da associação entre achados clínicos e identifi cação laboratorial positiva para o vírus no tecido acometido.14,21,44

As infecções bacterianas na boca podem envolver os dentes, as gengivas, as superfícies mucosas e os sulcos gengivais. Durante o tratamento, os pacientes que se tornam neutropênicos apresentam maior risco de desenvolver infec-ções bacterianas.14 Nestes casos, como já relatado, os sinais normais de infecção podem estar encobertos pela limitada capacidade de resposta infl amatória relacionada com a mielossupressão do paciente. Isto difi culta seu diagnóstico e o correto e rápido tratamento.36 Os sinais e sintomas mais freqüentemente presentes em indivíduos mielossuprimidos com infecção bacteriana na cavidade oral são a febre, a dor e a presença de certos tipos de lesão. Em geral o paciente descreve a dor como um desconforto localizado de inten-sidade variável. Normalmente a febre é superior a 38° C e é considerada o principal sinal de alerta para a presença de processo infeccioso.50

Quando a contagem absoluta de neutrófi los encon-tra-se inferior a 1000/mm³, a incidência e a severidade das infecções aumentam. Pacientes que fi cam neutropênicos por tempo prolongado têm maior risco de desenvolver sérias complicações infecciosas. O comprometimento da função salivar pode elevar o risco de infecções de origem bucal.44

Como anteriormente comentado, as defesas contra microorganismos em pacientes leucêmicos fi cam seriamente comprometidas, e, por esta razão, bactérias que fazem parte da microfl ora oral podem se tornar ameaçadoras à saúde do indivíduo doente.46 Entretanto, em pacientes imunossuprimi-dos, existe também a possibilidade de aquisição de bactérias não orais, como as adquiridas no ambiente hospitalar.14

Atualmente as infecções bacterianas têm menor signi-fi cado do que no passado. Possivelmente isto ocorreu devido ao uso rotineiro de antibiótico de largo espectro em pacientes neutropênicos. O diagnóstico precoce e a instituição do cor-reto tratamento é de grande importância para prevenir que qualquer infecção oral possa se tornar sistêmica.46

A microfl ora oral dos pacientes imunossuprimidos pela quimioterapia difere da microfl ora de indivíduos sau-dáveis. Durante a terapia, os pacientes que sofrem de leu-cemia apresentam a maior prevalência de bactérias Gram‾ como, por exemplo, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli.46,49 Entretanto, nos últimos anos, tem sido observada a redução na predominância de bactérias Gram‾ e o aumento no número de bactérias Gram+, prin-cipalmente espécies de estreptococos e de estafi lococos.39 Atualmente, as bactérias Gram+ estão freqüentemente associadas com infecções sistêmicas de origem bucal.44 Esta mudança pode estar relacionada à maior ocorrência de lesões severas de mucosite e também ao uso empírico de profi laxia antibacteriana com cobertura principalmente para microorganismos Gram‾ já que estes, durante muito tempo, representavam maior risco para o desenvolvimento de quadros infecciosos.50

As infecções bacterianas que surgem na mucosa bucal são causadas, normalmente, por bacilos aeróbios Gram‾.41

Os microorganismos anaeróbios são pouco freqüentes nos pacientes em tratamento para leucemia. Porém, eles podem estar presentes em infecções mistas, como no caso das gen-givites necrosantes agudas.50 Este tipo de gengivite pode ser considerado como sinal de doença hematológica maligna não diagnosticada, mas é relativamente incomum. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outros tipos de lesões como úlceras neutropênicas e herpes simples.20

A infecção primária da mucosa bucal se apresenta, mais comumente, sob a forma de ulcerações. É importante que o dentista proponha a realização de exames de cultura das úlceras bucais que não se cicatrizam nos paciente em tratamento para o câncer para o correto diagnóstico, já que estas e as úlceras induzidas por vírus podem ser bem seme-lhantes clinicamente.9

No entanto, grande parte das infecções bacterianas é secundária. Normalmente surgem a partir da colonização de lesões dos tecidos bucais, como as causadas por trauma ou por agentes quimioterápicos.41,46 Nestes casos, as feridas funcionam como reservatório de microrganismos, podendo se disseminar pelo organismo.37 Os traumas em mucosa devem ser evitados a todo o custo, reduzindo-se, assim, os riscos de contaminação secundária destas lesões.9


Pericoronarite e doença periodontal aguda podem prejudicar a terapia antileucêmica e a quimioterapia pré-transplante de medula óssea.43 Além do mais, estas duas condições são manifestações que podem estar associadas com a ocorrência de septicemia, que é causa comum de mortes em pacientes portadores de leucemia aguda.21,49

A infecção periodontal pode ser encoberta pela au-sência ou pela diminuição dos sinais e sintomas típicos da infl amação em indivíduos mielussuprimidos ou naqueles com neoplasias hematológicas.14 Entretanto, infecções pe-riodontais agudas também podem ter curso agressivo.20

A doença periodontal pré-existente pode servir como área de risco para o desenvolvimento de infecções em pacientes que se tornam neutropênicos.15 Nestes casos, o epitélio sulcular pode estar ulcerado, servindo de fonte para disseminação de ampla variedade de microrganis-mos.14,44

No paciente mielossuprimido, os tecidos moles podem ser infectados em qualquer região da boca. Quando a doença periodontal estiver presente desde o início do tratamento, a gengiva marginal, a papila interdentária e a gengiva inserida são freqüentemente acometidas por processo infeccioso. Nestes sítios, a lesão pode iniciar-se como área de necrose, que se assemelha com o aspecto clínico da gengivite ulcerativa necrosante aguda. Posterior-mente, a lesão pode se estender e envolver grandes áreas da gengiva e, até mesmo, da mucosa. Em geral, os pacientes relatam dor e queixam-se de gosto desagradável na boca. Podem ocorrer sangramento e febre. Deve-se destacar que este tipo de achado é mais freqüente nos períodos de grande queda na taxa de leucócitos.9

A infecção aguda das glândulas salivares maiores também pode surgir como complicação do tratamento quimioterápico. As glândulas parótidas são envolvidas com maior freqüência e, geralmente, de forma unilateral. As possíveis causas deste quadro são a estase salivar, pois muitos pacientes não conseguem se alimentar normalmente durante a terapia e há progressão de bactérias através do ducto. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum. No entanto, outros tipos de bactérias como os estreptococos também podem estar implicados neste tipo de infecção. Os achados clínicos são, principalmen-te, dores de início súbito e alterações como aumento de volume, eritema na região da glândula, além da presença de pus, que pode estar drenando pelo ducto. O paciente, muitas vezes, tem febre e pode queixar-se de boca seca. Para evitar este tipo de complicação, deve-se estimular a função da glândula através de, por exemplo, cubos de gelo

ou picolés. O tratamento da infecção deve ser realizado em ambiente hospitalar.9

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As neoplasias da infância, que têm como característi-ca a proliferação descontrolada de células anormais, podem afetar as células do sistema sanguíneo, linfático e de vários órgãos. As mais freqüentes são as leucemias, sobretudo a leucemia linfocítica aguda.

Atualmente verifi ca-se aumento progressivo das taxas de incidência do câncer infantil, principalmente das leuce-mias. No Brasil, de cada 15 casos de câncer em indivíduos menores de 15 anos, 30% são de LLA. Este quadro aumenta a possibilidade dos pacientes manifestarem infecções agudas, secundárias e oportunistas, sendo a boca uma das possíveis portas de entrada para estas infecções, levando à piora do estado geral do paciente e muitas vezes, prejudicando o tratamento médico adequado.

O dentista deve estar atento e preparado para reco-nhecer qualquer tipo de alteração, seja de ordem geral ou, principalmente, bucal em seus pacientes. Se estas alterações forem compatíveis com doenças sistêmicas, principalmente o câncer, deve ser pedido exames complementares, que se forem sugestivos de qualquer patologia sistêmica obrigato-riamente o paciente deve ser encaminhado para avaliação médica especializada.

Existem, além de tratamentos experimentais, três modalidades principais de terapia do câncer, a quimiotera-pia, a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia é a forma de tratamento mais empregada nas leucemias da infância, causando uma série de complicações locais e sistêmicas, com efeitos bucais imediatos, tais como, a mucosite, que é (reação mais comum e precoce), infecções oportunistas de natureza fúngica, e virótica, sangramentos gengivais espontâneos ou por pequenos traumas, inclusive na escovação diária.

O dentista, através de rigorosa anamnese e exame clínico, é elemento importante na abordagem e terapêutica do câncer, atuando de forma importante no diagnóstico precoce e em pacientes sob terapia antineoplásica. Higiene oral inadequada, dentes com atividade de cárie, infecções crônicas e agudas do sistema periodontal, potencializam as seqüelas da quimioterapia.

A orientação de higiene bucal, além de medidas terapêuticas, reduz o reservatório de patógenos na boca e aumenta a integridade da mucosa, diminuindo assim a pos-sibilidade de infecções locais que, em algumas situações, têm repercussão sistêmica.


ABSTRACT The acute lymphocytic leukemia is the most common

neoplasia in infancy. Nowadays is observed the increase of its incidence, but also linear increase of the cure levels, that can be estimated in 70% of the treated cases in determined situations. The dentist knowledge of any type of pathological alteration, either of systemic order or in the oral cavity of its patients, is basic for the diagnosis of the leukemia oral manifestations. The leukemia therapy means many systemic and oral complications and it is important to be determined how and when to approach the different clinical situations, besides having capacity to adopt prevention measures and more appropriate therapeutic for each situation. The mucosite and opportunist infections are extremely common events in patients submitted to the antineoplasic treat-ment and the reduction of its collateral effects in the oral cavity can represent notable improvements in the level of emotional and physic stress of the children, with good therapeutical results of the illness and in the patients quality of life.

DESCRIPTORS Acute lymphocytic leukemia, diagnosis and treat-

ment, special needs treatment

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Aceito em: 10/05/2008

CorrespondênciaProf. Luis Cândido Pinto da SilvaFaculdade de Odontologia da PUC MinasAv. D. José Gaspar, 500 - Prédio 46Belo Horizonte - MGFone: (31) 3319-4415E-mail – [email protected]


Normas EditoriaisI. INFORMAÇÕES GERAIS

A revista Arquivo Brasileiro de Odontologia é uma publicação científi ca da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com periodicidade semestral. Aceita trabalhos científi cos sobre temas relevantes para a Odontologia nas seguintes línguas: português, espa-nhol e inglês. As matérias para publicação devem ser inéditas, na forma de artigos originais, artigos de atualização, relatos de caso, resumos de tese e opinião, este último a convite do editor. Os conceitos e informações emitidos nos trabalhos, bem como a exatidão e procedência das citações bibliográfi cas, são de responsabilidade exclusiva dos autores, não refl etindo obrigatoriamente a opinião do conselho editorial. Os artigos que não estiverem dentro das normas não serão apreciados.

Os textos devem vir acompanhados de carta assinada pelo autor principal nos seguintes termos: Transfi ro para a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela Pró-reitoria de Extensão, e para a Fundação Mariana Resende Costa (Fumarc), isolada ou solidariamente, todos os direitos sobre a publicação (citar o título), caso seja aceita para publicação no Arquivo Brasileiro de Odontologia, publicação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Declaro que esta publicação é original e que seus direitos autorais não foram anteriormente cedidos a outra pessoa física ou jurídica.

Os trabalhos devem ser enviados para:

Conselho Editorial

Arquivo Brasileiro de Odontologia

Faculdade de Odontologia da PUC Minas

Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 - Coração Eucarístico

30.535-901 - Belo Horizonte – MG

II. APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS

Os trabalhos devem ser enviados em 2 vias, digitados em espaço duplo, com páginas separadas e numeradas, em papel formato A4, margens laterais de 2,5 cm x 2,5 cm, perfazendo um total de, no máximo, 20 páginas (não incluindo as referências). Deve ser enviada, também, cópia em disquete com o arquivo nos padrões “Microsoft Word 6.0” ou superior, fonte Times New Roman, tamanho 12.

Primeira página

Título do Artigo

Nome(s) do(s) Autor(es)

Nome do Serviço onde foi executado o trabalho

Endereço, número de telefone, fax e e-mail do autor principal.

Se o trabalho for subvencionado, o tipo de auxílio, nome da agência fi nanciadora e o número do processo.


Segunda página

Resumo de, no máximo, 250 palavras e indicação de até 5 palavras-chave (conforme a lista de descritores elaborada pela BIREME no site http://decs.bvs.br).

Terceira página

Título em inglês

Abstract

Descriptors

Texto

1 - Artigos originais devem obedecer à seqüência: Introdução, Revisão da Literatura, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográfi cas.

2 - Artigos de atualização poderão ter o número de referências reduzido.

3 - Relatos de casos devem obedecer a seguinte seqüência: Introdução, Descrição do caso, Discussão, Referências e Autores (5, no máximo).

III. REFERÊNCIAS

O estilo dos Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Periódicos Biomédicos, co-nhecido como Estilo de Vancouver, foi elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org) e baseia-se, em grande parte, no padrão ANSI, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM). Estes dados foram retirados e adaptados, em sua maioria, do documento original que pode ser acessado através do endereço: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

NORMAS GERAIS DE AUTORIA

Referencia-se o(s) autor(es) através de número sobrescrito por ordem de aparecimento no texto. Na lista de referências, as referências deverão ser numeradas consecutivamente, conforme a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto.

Autor(es) (pessoa física) - de um até seis autores - Quando o documento possui de um até seis autores, citar todos os autores, separados por vírgula. Exemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.

Autor(es) (pessoa física) – mais de seis autores - Quando o documento possui mais de seis autores, citar todos os seis primeiros autores seguidos da expressão latina et al.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARTIGOS DE PERIÓDICOS

� Somente a 1ª letra do título do artigo do periódico ou do livro deve estar em maiúscula;

� Os títulos dos periódicos devem ser abreviados pela lista de abreviaturas de periódicos do Index Medicus (base de dados Medline), que pode ser consultado no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals sendo que coloca-se um ponto após o título para separá-lo do ano. Exemplos: N Engl J Med., Neurology.


� Para abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consulte o site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos da abreviatura, com exceção do último ponto para separar do ano. Exemplos: Femina., Rev Bras Reumatol., Rev Bras Hipertens.

� Quando as páginas do artigo consultado apresentarem números coincidentes, eliminar os dígitos iguais. Ex: p.320-329; usar 320-9

� Denomina-se número (fascículo) a identifi cação da seqüência do volume, sendo que o algarismo fi ca entre parênteses. Ex.: 347(4).

� Periódico com paginação contínua em um volume: mês e número podem ser omitidos (opcional). Ex.: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

LIVROS E MONOGRAFIAS

� Na identifi cação da cidade da publicação, a sigla do estado ou província pode ser também acrescentada entre parênteses. Ex.: Berkeley (CA); e quando se tratar de país pode ser acrescentado por extenso. Ex.: Adelaide (Austrália);

� Quando for a primeira edição do livro, não há necessidade de identifi cá-la;

� A indicação do número da edição será de acordo com a abreviatura em língua portuguesa. Ex.: 4ª ed.

� “Editor” é um termo em inglês que se refere ao editor literário.

Autor(es) do livro. Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publi-cação. Ex., Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Capítulo de livro

Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. “In”: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página inicial-fi nal do capítulo.

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

IV. ILUSTRAÇÕES

As tabelas, fi guras, fotografi as e gráfi cos devem ser enviados em folhas separadas, numeradas em algarismos romanos e com legendas individualizadas. As fotografi as devem ter o formato mínimo de 9 x 12 cm. Eventuais despesas para scanner de cromos/slides devem ser discutidas. As fotografi as escaneadas deverão ser gravadas em formato TIFF com tamanho máximo de 500kb.

Documents

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais · PDF filemeninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 56% e 44%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi