Por Ana Paula Vasconcelos, Giulianna Figueiredo e Thassa
Casagrande
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Sndrome que inclui o prejuzo da memria de curto e de longo
prazo, associado reduo da capacidade de pensamento abstrato, de
julgamento e a presena de outros distrbios de funes corticais
superiores (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders)
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Um tero da populao idosa morre com algum tipo de demncia
atualmente na Europa- e os pases em desenvolvimento devem seguir
este padro nas prximas dcadas. (Dados divulgados no 18 Congresso
Europeu de Psquiatria, em maro de 2010)
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PREVALNCIAINCIDNCIA 3-11% >65anos No Brasil 7% 65-69
anos0,7% 70-74 anos2,7% 75-79 anos5,2% 80-84 anos8,1%
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Doenas Degenerativas (Progressivas e Irreversveis) Doenas no
degenerativas (Reversveis e/ou evitveis) Alzheimer DCL DFT Demncia
Vascular Infeces do SNC DCJ TCE Hipotireoidismo
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Anamnese Perguntar incio, durao e ritmo de evoluo da demncia.
Exame Fsico Pesquisar sintomas de comprometimento do SN e indcios
de doena sistmica responsvel por um distrbio cognitivo. Exames
Laboratoriais TSH, VitB12, Hemograma completo, eletrlitos e HIV.
Neuroimagem TC e RM
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Sabemos hoje que existe a presena de uma sndrome que leva doena
e isso que as pesquisas esto focando. Buscamos entender o processo
para desenvolver teraputicas mais eficazes, capazes de mudar a
patogenia da demncia, atenuar seu processo natural, interrompendo,
quem sabe, a evoluo. (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)
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Declnio cognitivo maior do que o esperado para idade do
individuo e seu nvel de escolaridade sem que haja comprometimento
de suas atividades cotidianas. (Conversando com Especialistas|EPA
2010 |Pesquisa Mdica |N14|Abr/Jun 2010)
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Nos pases industrializados a prevalncia de 10-25% entre os
maiores de 65 anos.
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No modificveis idade, gentica, deficincia de B12 e reposio
hormonal acima de 65 de idade. Modificveis hipertenso,
hiperlipidemia, DM, tabagismo, sedentarismo, deficincia de vit D,
disfuno tireoidiana e doena renal crnica.
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1 - Queixa do paciente ou de algum que o conhea e exame do
estado mental. 2 - Classificao do CCL: a. amnsico puro (CCL-a) b.
amnsico, de mltiplos domnios (CCL-amd) c. no amnsico, de mltiplos
domnios (CCL-namd) d. no amnsico, de um nico domnio (CCL-naud)
Procurar a causa atravs de imagem e exames laboratoriais
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O uso continuado do Ltio est associado com a reduo das taxas de
demncia. (Lars Vedel Kessing )
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Existe uma srie de falhas relacionadas ao conceito: as pessoas
diagnosticadas hoje com CCL no tm Alzheimer incipiente, como se
imaginava anteriormente. De um grupo de indivduos diagnosticados
com CCL, alguns desenvolvero Alzhzeimer, mas muitos tero outros
desfechos (Orestes Vicente Forlenza- Psiquiatra)
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uma doena degenerativa e progressiva que compromete o crebro.
Leva a perda de memria, dificuldade no raciocnio e alteraes
comportamentais.
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Idade Historia Familiar Sexo Escolaridade
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Macroscopia
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Microscopia
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Anamnese
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Exame Fsico Teste de avaliao cognitiva MEEM e Escala de
Blessed
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TC
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RNM PET
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Cognio Terapia colinrgica Sintomas Antipsicticos Ansiolticos -
lorazepan (Lorax) Alucinao e agitao Zyprexa 15mg Depresso-
inibidores seletivos da recaptao de serotonina
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Hiptese Amielide os cientistas podero um dia ser capazes de
injetar uma substncia na corrente sangunea para extrair o amilide
atravs do lquido cefalorraquidiano. Isso pode acontecer com ratos
mas ns no sabemos se ser possvel em humanos. (diz Marcelle
Morrison-Bogorad,PhD., diretor do NIAs Neuroscience and
Neuropsychology og Aging Program.)
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AMPALEX A droga modularia os receptores AMPA (receptores de
glutamato). ALZHEMED Objetivo: Evitar a formao e o depsito de
amilide. ATORVASTATIN (LPITOR) Objetivo: Evitar a formao e o
depsito de amilide.
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Demncia por mltiplos infartos Doena de Binswanger
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Etiologia AVEDficit cognitivo crnico Fatores de Risco DM HAS
Hiperlipidemia Tabagismo Coronariopatia Aterosclerose difusa
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Neuropatogenia
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Menifestaes Clnicas Deteriorao neurolgica sbita Hemiparesia
Reflexo de Babinski unilateral Defeito dos campos visuais ou
paralisia pseudobulbar
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Etiologia Doena oclusiva das pequenas artrias e arterolas
cerebrais penetrantes
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Manifestaes Clnicas: confuso leve apatia alteraes de
personalidade depresso dficit de memria ou da funo executiva Quadro
inicial
Forma hereditria dominante da doena de Binswanger, causada por
mutaes no gene notch 3.
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Manifestaes Clnicas: Oftalmoplegia Degenerao da retina Surdez,
miopatia Neuropatia Diabetes
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Diagnstico: Bipsia do tecido afetado Nveis de lactato e
piruvato no soro e no LCR
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Tratamento: Anti-hipertensivos, Interrupo do tabagismo
Anticoagulantes como aspirina ( com ou sem dipiridamol, ou
clopidogrel para evitar futuros acidentes vasculares.)
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Doenas Relacionadas a Prons
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So transtornos neurodegenerativos raros, que possuem a demncia
como a principal manifestao clnica.
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0,5 a 1,5 casos por milho de habitantes por ano e de menos de
uma morte por milho por ano.
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Converso ps-traduo da protena prinica celular (PrPc), em uma
isoforma anormal (PrPSc).
Antecedentes histricos 1892 Arnold Pick: deteriorizao cognitiva
associada atrofia cerebral restrita aos lobos frontais e
temporais;
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1911 Alois Alzheimer: descreveu o quadro histopatolgico
(incluses neuronais, corpos de Pick) 1994 Foram propostos critrios
neuropatolgicos da DFT
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Critrios Neuropatolgicos Apenas 25% apresentam os
caractersticos corpos de Pick; Padro mais comum(60%): perda
neuronal e degenerao microvacuolar; 15% restantes: degenerao
microvacuolar com doenas do neurnio motor.
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Estudos epidemiolgicos realizados em servios universitrios
brasileiros identificaram a DFT como a segunda principal causa de
demncia degenerativa. (Revista de psiquiatria RS Jan/Abril
2006)
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Manifesta-se principalmente no perodo pr- senil 45 a 65 anos de
idade; Mais comum em HOMENS; Gentica exerce um papel significativo
na minoria dos casos; Mutaes de sentido errneo nos genes tau ou
progranulina, ambos nos cromossomos 17, causam neurodegenerao.
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Mutao no gene progranulina Quem quer que desenvolva uma mutao
neste gene ir desenvolver DFT em algum momento da vida, se viver o
suficiente A mutao causa uma incapacidade na produo direta desta
protena; A progranulina desempenha um papel importante na
sobrevivncia dos neurnios.
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Caractersticas Clnicas Incio insidioso, progresso lenta
Alteraes da personalidade e do comportamento precoces Linguagem
progressivamente afetada dificuldade de compreenso e na expresso
verbal Reconhecimento de objetos e pessoas afetados;
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Conduta estereotipata; Distrao e impulsividade; Sinais precoces
de desinibio; perda da insight Preservao das atividades
vsuo-espaciais Preservao da memria ( diagnstico tardio)
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Diviso do lobo frontal ORBITAL Desinibio, impulsividade e
comportamentos anti-sociais e estereotipados; MEDIAL Apatia,
passividade, perda da motivao e tendncia ao isolamento social;
LATERAL disfunes executivas
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A teoria da mente a habilidade de ver as coisas de diferentes
perspectivas, de prever como os outros interpretaro as suas aes e
agir de acordo com o meio social Frstl Cortex pr- frontal Polos
frontais do lobo temporal reas responsveis por mecanismos que
processam a teoria da mente no crebro
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Exames de neuroimagem Tendem a mostrar atrofia dos lobos
fronto-temporais
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Exames de neuroimagem Tendem a mostrar atrofia dos lobos
fronto-temporais
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Tomografia por emisso de fton nico (SPECT) pode revelar
hipoperfuso e hipometabolismo nas reas frontais e/ou temporais
exame mais sensvel. SPECT cerebral em um dos pacientes com DFT. Nas
imagens observa-se uma hipoperfuso fronto-temporal bilateral de
predomnio direito
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Ressonncia magntica cerebral em um dos pacientes com demncia
fronto-temporal. Nas imagens observa-se uma atrofia fronto-temporal
de predomnio direito.
Demncia semntica (15%) : o Comprometimento verbal o Agnosia o
Estrutura gramatical e fonolgica intacta o Alt. Comportamentais
menos proeminentes Afasia progressiva no-fluente: Reduo da fluncia
verbal, erros fonolgicos e sintticos e alt. comportamentais menos
proeminentes
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Doena de Alzheimer: Alterao da memria,
de funes cognitivas e de funes vsuo-espaciais. As alteraes
comportamentais da personalidade ocorrem mais tardiamente.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Demncia Vascular: O DD baseia-se na
histria (instalao sbita, presena de fatores de risco vasculares) e
nos exames clnicos (presena de sinais motores focais) e de
neuroimagem (infartos nicos ou mltiplos).
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Ao contrrio da DA, os neurnios colinrgicos encontram-se
preservados Os neurnios serotonrgicos e os glutaminrgicos
mostram-se reduzidos
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Teraputica Farmacolgica Estudos demonstram eficcia teraputica
de drogas serotoninrgicas inibidores seletivos da recaptao da
serotonina (PAROXETINA) Dose at 40 mg/dia Resultados aps 8
semanas
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Alt. no sistema serotoninrgico apatia/depresso
desinibio/impulsividade A serotonina afeta de modo seletivo as
tarefas realizadas parte rbito-frontal (tarefa de tomada de
decises)
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Teraputica Farmacolgica O papel da disfuno dopaminrgica na DFT
controverso; Agonistas dopaminrgicos, como a BROMOCRIPTINA, podem
melhorar o funcionamento cognitivo frontal; Distrbios de
comportamento (desinibio e agressividade) antipsicticos
atpicos
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Teraputica Farmacolgica Intervenes que inibam a agregao da
protena tau podem ser promissoras no futuro. Agregao da protena
tau: DA, DFT, degenerao crtico-basal e paralisia supranuclear
progressiva.
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A., 56 anos, sexo masculino, casado, engenheiro aposentado.
Histria de depresso h quase 2 anos, sem melhora clnica com o
tratamento antidepressivo com tricclicos e inibidores seletivos da
recaptao de serotonina. Desde sua aposentadoria, h 2 anos,
apresentava-se desanimado, sem interesse em participar de qualquer
atividade ldica, tentendo a isolar-se socialmente. Negava
sentimentos de tristeza, idias negativas ou de morte.
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Segundo a esposa, alm desses sintomas, A. passou a exibir
comportamento desinibido em ambiente social. Isso frequentemente
gerava situaes constrangedoras que A. no reconhecia como tal,
representando uma significativa mudana de personalidade, que sempre
fora discreto e tmido. A. tambm apresentou mudana de hbitos
alimentares, preferindo os alimentos adocicados. Repetidamente,
empregava palavras e gestos estereotipados, como ficar batendo o
dedo na mesa.
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O exame clnico-neurolgico no evidenciou sinais neurolgicos
focais, sendo que no teste de triagem, o mini-exame do estado
mental, A. executou adequadamente todas as tarefas, pontuando
escore total. A testagem neuropsicolgica, incluindo avaliaes de
inteligncia geral, linguagem, memoria e funes executivas, mostrou
desempenho fraco apenas em relao a funes executivas e na tarefa de
tomada de decisoes.
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RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente;
SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal
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RM: Hipotrofia dos lobos frontais e temporais bilateralmente;
SPECT: Hipoperfuso fronto-temporal DEMENCIA FRONTO- TEMPORAL
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Apatia e retrao social sndrome depressiva. Presena de alteraes
da personalidade (desinibio associada falta de crtica), processo
demencial. Comportamentos estereotipados comprometimento
fronto-temporal.
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O mini-mental incapaz de diagnosticar precocemente os casos de
DFT. A avaliao neuropsicolgica mostrou prejuzo em testes das funes
rbito- frontais (tomada de decises) e dorso- lateral (disfuno
executiva), e preservao das demais funes cognitivas. Os exames de
neuroimagem corroboraram o diagnstico de DFT.
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comum no idoso; O delrio requer: Distrbios na conscincia;
Alterao da cognio com dficits na memria, desorientao e distrbios na
fala; Desenvolvimento num curto perodo de tempo e com flutuaes
dirias
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Est associado a vrias doenas sistmicas, infeces e distrbios
txicos ou metablicos; Pacientes com demncia tm risco maior para o
desenvolvimento de delrio Delrio e demncia podem coexistir.
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CaractersticasDemnciaDelrio IncioLentoRpido DuraoMeses a
anosHoras a semanas AtenoPreservadaFlutuante MemriaPrejuzo na
memria recente Prejuzo na memria recente e antiga FalaIncapacidade
de encontrar palavras Incoerente(rpi da ou lenta)
PensamentoEmpobrecidoDesorganizado Nvel de alertaNormalHipovigil ou
hipervigil
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A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com
demncia Demncia e depresso so transtornos mais comuns em idosos 5%
dos idosos acima de 65 anos 20% dos idosos acima de 80 anos
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Sintomas principais: Tristeza persistente Distrbios do sono e
apetite Perda de energia, anedonia Lentificao psicomotora
Sentimento de culpa e pensamentos recorrentes sobre a morte Perda
ou ganho acentuado de peso, na ausncia de controle alimentar
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Dficits de memria esto muitas vezes associados depresso major
no idoso (Rev Port Clin Geral 2004) Depresso menor (2-3 sintomas
por 2 semanas) Distimia (3 -4 sintomais por 2 anos) Depresso maior
(5 ou mais sintomas por 2 semans)
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Lentificao psquica Apatia Irritabilidade Descuido pessoal
Dificuldade no comportamento Memria Mudanas no comportamento e
personalidade Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia
e, no raramente, ambas as situaes coexistem (Raskind, 1998)
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DELIRIUMDEMENCIADEPRESSO Ateno Dificuldade em manter Normal,
mas pode se distrair com mais facilidade Normal, mas apresenta
falta de interesse Nvel de conscincia DiminudoSem mudanas Humor Sem
mudanasGeralmente deprimido, ansioso Incio Geralmente abrupto
Lento, gradualRpido, semanas Os sintomas similares entre demncia e
depresso podem levar a uma confuso na hora do diagnstico, mas ns no
sabemos se eles esto biologicamente ligados, disse Rebecca Wood,
diretora-executiva do Alzheimers Research Trust
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O diagnstico diferencial entre demncia e depresso
frequentemente difcil e nem sempre excludente, o que evidencia a
necessidade da utilizao de instrumentos que permitama avaliao do
estado cognitivo (Trabalho realizado no Centro Psiquitrico da UFRJ)
Avaliao do estado cognitivo: Avaliao geral do idoso Diagnstico
etiolgico do quadro Medidas teraputicas e reabilitao adequadas
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Miniexame do estado mental (MEEM) : Avalia orientao, ateno,
concentrao, memria, clculo, linguagem e prxis. Escore: 0 a 30.
Considera-se demncia: 24 (alfabetizados) e 18 (analfabetos) CAMDEX
(Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly) :
inclui, alm dos 19 itens do MEEM, questes que se referem percepo e
ao pensamento abstrato. Tivemos por hiptese que, mesmo com queixas
de memria, os pacientes com depresso e com psicose que no
apresentassem demncia do ponto de vista clnico teriam um desempenho
cognitivo melhor do que os indivduos com demncia.
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Pessoas diagnosticadas com depresso tm duas vezes mais chances
de desenvolver demncia (Estudos publicados no peridico cientfico
americano Neurology.) A inflamao do tecido cerebral, que ocorre
quando uma pessoa est deprimida, pode contribuir para a demncia.
Certas protenas encontradas que aumentam com a depresso tambm podem
ser responsveis pelo desenvolvimento da doena, disse Jane
Saczynski, da Universidade de Massachusetts - VEJA
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. Depresso geritrica com dficits cognitivos transitrios
frequentemente evolui para demncia poucos anos depois Yaffe et al,
1999; Chen ET AL, 1999 Depresso um fator de risco independente para
a demncia. Histria de demncia em algum momento da vida aumenta o
risco de DA.
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Homem de 68 anos, sapateiro(aposentado h 3 anos), antes sadio,
apresenta desde h 4 anos esquecimento lentamente progressivo. Ele
esquece fatos do dia-a-dia e nomes de pessoas conhecidas e, quando
conversa, tem dificuldades para se lembrar das palavras de que
precisa; tem dificuldades com afazeres cotidianos; e perde-se nos
arredores de sua casa. Os familiares negam alteraes na marcha ou
mico. O exame neurolgico normal para idade.
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Os testes cognitivos mostram desorientao no tempo e espao,
amnsia, apraxia e afasia semntica. A RM mostra moderada atrofia
cortico- subcortical (com aumento de volume dos ventrculos
laterais), predominante nas regies associativas
parieto-tmporo-occipitais de ambos os hemisfrios. A cintilografia
da perfuso cerebral (SPECT) mostra hipoperfuso nessas mesmas regies
cerebrais. Os exames hematolgicos, bioqumicos e serolgicos so
normais.
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O diagnstico provvel de: a)Demncia Vascular b)Intoxicao crnica
por tolueno da cola do sapateiro c)DFT d)Doena de Alzheimer
e)Hidrocefalia de presso normal
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O diagnstico provvel de: a)Demncia Vascular b)Intoxicao crnica
por tolueno da cola do sapateiro c)DFT d)Doena de Alzheimer
e)Hidrocefalia de presso normal
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Paciente idoso com quadro insidioso de demncia, perda
progressiva das funes cognitivas; Prejuzo da memria antergrada,
evoluindo com perda do senso geogrfico e da destreza para afazeres
do cotidiano e exame neurolgico normal so caractersticas clssicas
de doena de Alzheimer.