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Gastroplastia AULA 45

PÓS GRADUAÇÃO EM DIREITO MÉDICO E DA … Tribunal de Justiça, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18.08.11). Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c com indenização por danos

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Gastroplastia

AULA 45

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Pacientes com ICM maior que 35 kg/m2

Portadores de comorbidezes (doenças agravadaspela obesidade)

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Maiores de 18 anos

Obesidade estabelecida conforme os critériosacima, com tratamento clínico prévioinsatisfatório de, pelo menos, dois anos.

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Não existem evidências na literatura médicaque permitam cirurgia bariátrica em menoresde 16 anos.

É considerada experimental

Precisa de autorização do CEP/CONEP

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IMC = Peso (em quilos)

Altura2 (em metro)

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O “caput” do artigo 4º da Lei nº 8.078/90estabelece que o objetivo da Política Nacional deRelações de Consumo deve ser “o atendimento dasnecessidades dos consumidores, o respeito à suadignidade, saúde e segurança, a proteção de seusinteresses econômicos, a melhoria da suaqualidade de vida, bem como a transparência eharmonia das relações de consumo”.

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O inciso I do artigo 4º da Lei nº 8.078/90, por suavez, é expresso ao aludir à necessidade deobservância do princípio da vulnerabilidade doconsumidor, demonstrando ser este a parte maisfrágil na relação de consumo.

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"A recusa injustificada de Plano de Saúde paracobertura de procedimento médico aassociado, configura abuso de direito edescumprimento de norma contratual,capazes de gerar dano moral indenizável"(AgRg no REsp nº 1253696 - SP, 4ª Turma doSuperior Tribunal de Justiça, Rel. Min. LuisFelipe Salomão, j. 18.08.11).

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Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c com indenização pordanos morais. Cobertura de cirurgia bariátrica. Recusa peloPlano. Cabimento. Existência de previsão de prazo decarência previa e adequadamente informado. Preexistência dadoença irrelevante na hipótese. Não é abusiva a recusa peloplano de cobertura de cirurgia se havia expressa previsão nocontrato a respeito da necessidade da observância do prazode carência. Ausência de prova da urgência. Sentençamantida. Recurso improvido. (Relator(a): Hamid Bdine;Comarca: Campinas; Órgão julgador: 4ª Câmara de DireitoPrivado; Data do julgamento: 25/05/2017; Data de registro:25/05/2017)

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AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA.AUSÊNCIA DE PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIAOU EMERGÊNCIA QUE ENSEJASSE O PROCEDIMENTO.SENTENÇA REFORMADA COM BASE NAS PROVASPRODUZIDAS. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 128, 300,315 E 400 DO CPC/1973. NÃOPREQUESTIONADOS. SÚMULAS 282/STF E211/STJ. 2. PEDIDO QUE DEMANDAREVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.

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SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. DIVERGÊNCIAJURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 4.

AGRAVO IMPROVIDO.

1. Da simples leitura do acórdão recorrido,observa-se que o conteúdo normativo dos arts.6º, VIII, 47, 51, IV, § 1º, do CDC e 128, 300, 315 e460 do CPC/73 não foi debatido pela Corteestadual, carecendo, portanto, do inafastávelprequestionamento, mesmo após a oposição deembargos de declaração.

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2. Afastar a conclusão do Tribunal “a quo”, dainexistência nos autos de documentos quecomprovem que o autor encontrava-se em situaçãode urgência/emergência, capaz de afastar acarência estipulada no contrato de adesão econstranger o plano de saúde à realização dacirurgia bariátrica, necessariamente demanda orevolvimento do conjunto fático-probatório,situação que encontra óbice nos enunciados dasSúmulas 5 e 7/STJ.

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3. A carência de prequestionamento e apretensão de reexame do conjunto fático-probatório inviabilizam o conhecimento dorecurso especial pela alínea c, ficando prejudicadoo exame da divergência jurisprudencial.

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4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp875.371/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIOBELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em23/06/2016, DJe 01/07/2016).

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AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DECIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL.DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERODESCUMPRIMENTO CONTRATUAL DECORRENTE DECONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA.REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ.AGRAVO NÃO PROVIDO.

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1. A jurisprudência desta Corte entende que,quando a situação experimentada não tem ocondão de expor a parte a dor, vexame, sofrimentoou constrangimento perante terceiros, não há falarem dano moral, uma vez que se trata decircunstância a ensejar mero aborrecimento oudissabor, mormente quando mero descumprimentocontratual, embora tenha acarretadoaborrecimentos, não gerou maiores danos aorecorrente.

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2. No caso, não ficou demonstrada nenhumahipótese de excepcionalidade. O Tribunal deorigem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, entendeu não estarempresentes elementos que caracterizem aindenização por danos morais, pois a recusadecorreu de controvérsia a respeito da extensão dacobertura contratada.

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3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-seinviável para esta Eg. Corte de Justiça, tendo emvista a necessidade de reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia,incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e7/STJ.

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4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTATURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016)

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CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NORECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.INDENIZAÇÃO. MONTANTE ADEQUADO. 1.Segundo a jurisprudência do STJ, é causa dedano moral indenizável a recusa injustificadada seguradora a cobrir o tratamento de saúderequerido pelo segurado.

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2. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia bariátrica,mostra-se justa e razoável a indenização fixadaem R$ 12.000,00 (doze mil reais), considerando aintensidade dos abalos psíquicos sofridos pelaconsumidora.

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3. Conforme o art. 20, § 3°, do CPC/1973, afixação dos honorários de sucumbência develevar em conta, entre outros parâmetros, anatureza da causa, observados o mínimo de10% e o máximo de 20% sobre o valor dacondenação.

4. Na hipótese, os honorários foramestabelecidos em 15%, em consonância com adisposição legal.

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5. Agravo regimental a que se negaprovimento. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel.Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016,DJe 09/06/2016)

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Agravo de Instrumento. Tutela Antecipada deferidadeterminando autorização para realização de procedimentocirúrgico (cirurgia bariátrica), conforme prescrição médica,sob pena de multa única de R$ 5.000,00. Sustentação dedoença pré-existente. Manutenção da decisão. Decisãoguerreada que não demonstra iminente perigo de lesãoirreparável para operadora ré ou de difícil reparação quejustifique a concessão da antecipação dos efeitos da tutelarecursal, até porque em sendo ao final vencedora poderáefetuar a cobrança das despesas

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. Ausência, neste momento processual, qualquercomprovação de ter a parte agravante exigido da seguradaexames clínicos quando da celebração do contrato deprestação de serviço de saúde, tampouco se desincumbiu doônus de comprovar, até este momento, de forma inequívoca,a má-fé da agravada/ré no momento da contratação, motivopelo qual não pode a demandada deixar de cumprir ocontrato baseada em incertezas e suposições. Conhecimentoe não provimento do recurso.

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0019028-56.2017.8.19.0000 - AGRAVO DEINSTRUMENTO Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA -Julgamento: 01/06/2017 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVELCONSUMIDOR

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"PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à cirurgiabariátrica em razão de excesso de pele. Negativa decobertura pela operadora. Ação julgada procedente, paradeterminar o custeio do procedimento e indenização pordanos morais, face à recusa indevida. Decisão acertada.Procedimento complementar necessário, de naturezareparatória e não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos moraisrazoavelmente arbitrados. Sentença mantida. Recursodesprovido. (Apelação: 1053566-47.2014.8.26.0100).”

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Súmula 97 do TJ/SP: “Não pode serconsiderada simplesmente estética a cirurgiaplástica complementar de tratamento deobesidade mórbida, havendo indicaçãomédica.”

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EX-EMPREGADO

APOSENTADO

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Plano de saúde coletivo – Autora demitida sem justa causa –Preliminares de ilegitimidade passiva e denunciação da lidenão acolhidas – Regime de coparticipação – Remuneraçãoindireta – Aplicação do artigo 30 da lei 9.656/98 – Direitode permanecer com o plano com as mesmas condições decobertura, desde que arque integralmente com as parcelas,observado o prazo máximo previsto em lei – Recursoimprovido, com observação. (Relator(a): Eduardo Sá PintoSandeville; Comarca: Osasco; Órgão julgador: 6ª Câmara deDireito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data deregistro: 08/06/2017)

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Ao consumidor que contribuir para produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,em decorrência de vínculo empregatício, no casode rescisão ou exoneração do contrato de trabalhosem justa causa, é assegurado o direito de mantersua condição de beneficiário, nas mesmascondições de cobertura assistencial de que gozavaquando da vigência do contrato de trabalho, desdeque assuma o seu pagamento integral.

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Plano de saúde coletivo – Autor aposentado – Legitimidadeconcorrente tanto da ex-empregadora, como do plano desaúde – Plano que era custeado pela ex-empregadora –Irrelevância – Remuneração indireta – Aplicação do artigo 31da lei 9.656/98 – Direito de permanecer no atual planoexistente para os funcionários da ativa, com as mesmascondições de cobertura, desde que arque integralmente comas parcelas – Recurso provido. (Relator(a): Eduardo Sá PintoSandeville; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador: 6ª Câmara deDireito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data deregistro: 08/06/2017)

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Ao aposentado que contribuir para produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,em decorrência de vínculo empregatício, peloprazo mínimo de dez anos, é assegurado o direitode manutenção como beneficiário, nas mesmascondições de cobertura assistencial de que gozavaquando da vigência do contrato de trabalho, desdeque assuma o seu pagamento integral.

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O artigo 30 da Lei n. 9.656/98 garante aoempregado demitido sem justa causa asmesmas condições de cobertura assistencial.A lei, portanto, não assegura aos demitidos omesmo plano de saúde, mas sim apenas amesma cobertura assistencial, repita-se.

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Art. 13. Para manutenção do ex-empregadodemitido ou exonerado sem justa causa ouaposentado como beneficiário de planoprivado de assistência à saúde, osempregadores poderão:

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I - manter o ex-empregado no mesmo planoprivado de assistência à saúde em que seencontrava quando da demissão ouexoneração sem justa causa ouaposentadoria; ou

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II - contratar um plano privado de assistência àsaúde exclusivo para seus ex-empregadosdemitidos ou exonerados sem justa causa ouaposentados, na forma do artigo 17, separado doplano dos empregados ativos.

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Dessarte, o reclamante não tem direito aomesmo plano de saúde que gozava quandoempregado, mas apenas à coberturaassistencial idêntica à oferecida durante acontratualidade.

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PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO A EX-EMPREGADO. LEI Nº 9.656/98. Os arts. 30 e 31 daLei nº 9.656/98 e respectivo regulamento nãoasseguram a manutenção do mesmo valor que oex-empregado vinha pagando ao plano de saúdeenquanto empregado, já que deve assumir opagamento integral, sendo assegurada apenas asmesmas condições de cobertura assistencial.

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Art. 14. A operadora classificada na modalidade deautogestão que não quiser operar diretamente plano privadode assistência à saúde para ex-empregados demitidos ouexonerados sem justa causa ou aposentados poderá celebrarcontrato coletivo empresarial com outra operadora, sendofacultada a contratação de plano privado de assistência àsaúde oferecido por outra operadora de autogestão, desdeque observadas as regras previstas na Resolução Normativa -RN nº 137, de 14 de novembro de 2006.

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O fato é que o autor deve arcar com o custointegral do plano de saúde, não tem direito àmanutenção do mesmo valor que vinhapagando enquanto empregado ativo,tampouco à manutenção exatada do mesmoplano, mas apenas da mesma cobertura, jáque não existe disposição legal ouregulamentar que obrigue a empregadoramanter os ex-empregados no mesmo plano.

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SEGURO SAÚDE - Pedido de manutenção de aposentado emplano empresarial por tempo indeterminado após demissãosem justa causa - Relação decorrente de contrato de trabalho- Benefício administrado por empresa do mesmo grupoeconômico da empregadora, a configurar a modalidade deautogestão - Competência da Justiça do Trabalho para análiseda matéria - Precedentes do Superior Tribunal de Justiça -RECURSO NÃO CONHECIDO. (Relator(a): Elcio Trujillo;Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10ª Câmara de DireitoPrivado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data de registro:08/06/2017)

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Plano de saúde coletivo empresarial. Insurgência contraprocedência do pedido com relação à operadora de saúde.Pleito de manutenção de ex-beneficiário no plano de saúdecoletivo, nas mesmas condições anteriores ao seudesligamento da empresa estipulante. Segurado que nãocontribui com o efetivo custeio de parcelas do seguro.Desembolso de valor variável calculado mediante efetivautilização dos serviços médico-hospitalares disponíveis.

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Desconto de fator de moderação por consultas e exames.Pagamentos que não configuram contribuição e simcoparticipação. Exegese do § 6º, do art. 30 da Lei nº9.656/98, e dos arts. 2º e 6º da Resolução ANS 279, de 24 denovembro de 2011. Requisitos do artigo 30, § 1º da Lei nº9.656/98 não preenchidos. Comprovação. Pagamentointegral das mensalidades pelo empregador. Hipótese quenão se afina à doutrina do salário indireto (in natura).Precedentes (TST). Sentença reformada. Recurso provido.

(Relator(a): Rômolo Russo; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador:7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:01/06/2017; Data de registro: 01/06/2017)