PowerPoint Presentationbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2016_d21_HugoYoo.pdf · 2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48 Idade avançada Gravidez Traumas ... de Monyé et al

27/04/2016

1

Diagnóstico e Tratamento da

Tromboembolia Pulmonar (TEP) Aguda

Hugo Hyung Bok Yoo

Disciplina de Pneumologia

Faculdade de Medicina de Botucatu

Universidade Estadual Paulista-UNESP

1960

Hoje

1970

1980

1990

2000

2010

Métodos de Diagnóstico na TEP

Arteriografia pulmonar

Flebografia

Cintilografia V/Q

Ecocardiografia

Ultrassonografia MMII

Dímero D

Probabilidade Clínica

TC detector simples

TC multidetectora

RM

SPECT V/Q

Efeito da TC no diagnóstico da TEP

n=1880 com TEP 2005-2008 (EUA)

Angio TC: 88%

Arteriografia: 4,8%

Cintilo V/Q: 4,4%

TVP: 2,7%

Angio RM: 0,1%

Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706

27/04/2016

2

Cintilografia Pulmonar V/Q

• Gestantes, alérgicos, doença renal grave, mieloma,

claustrofóbicos e obesos

• Normal exclui TEP

• Alta probabilidade confirma TEP

• RX tórax normal: cintilografia perfusional

• Diagnóstico em 30-50% dos casos

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48

Ecocardiografia

• Estratificação de risco

• Se normal, exclui TEP como causa de instabilidade

hemodinâmica

• Diagnóstico diferencial (Choque)


Idade avançada

Gravidez

Traumas

Pós-operatório

Neoplasia

Estados Inflamatórios

Dímero D Normal

Pode ser TEP??

Dímero D Elevado

Elevado

Não deve ser TEP !

27/04/2016

3

de Monyé et al. AJRCCM 2002;165:345-8

Sensibilidade de Dímero D para TEP:

efeito da localização do êmbolo

• 3346 com suspeita de TEP

• Idade x 10 µg/l (>50 anos)

• Exclusão de 6,4% para 30% (≥ 75 anos)

Righini M et al. JAMA 2014; 311:1117-24

Dímero D ajustado para idade

Ultrassonografia Compressiva MMII

• Sensibilidade > 90% e Especificidade 95% (sintomáticos)

• Detecção TVP em 30-50% com TEP

• TVP proximal: anticoagulação sem teste adicional

• Instáveis, TC contra indicada (contraste, irradiação)

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2007; 146:454-458


27/04/2016

4

Sinais/Sintomas Com TEP

(n=1880)

Sem TEP

(n=528)

Dispneia 50% 51%

Dor Pleural 39% 28%

Tosse 23% 23%

Febre 10% 10%

Hemoptise 8% 4%

Síncope 6% 6%

Dor/Sinal TVP 30% 23%

Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706

Quadro clínico inespecífico

Suspeita de TEP na sala de emergência

Konstantinides SV, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67:976-90

• 65% Não Confirmados

• 35% Confirmados

Regra de Predição Clínica para TEP

Critério de Wells Original

TEP/TVP prévia 1,5

FC ≥ 100 bpm 1,5

Cirurgia/Imobilização < 4 semanas 1,5

Hemoptise 1

Cancer ativo 1

Sinais TVP 3

TEP provável 3

Simplificada

1

1

1

1

1

1

1

Baixa < 2

Intermediária 2-6

Alta > 6

TEP Improvável ≤ 4

TEP Provável > 4

0-1

≥ 2

27/04/2016

5

Confirmação de TEP (Probabilidade Pré-Teste)

• Alta Probabilidade: 65%

• Intermediária Probabilidade: 30%

• Baixa Probabilidade: 10%

• TEP Provável: 50%

• TEP Improvável:12%

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83:416-420

Ceriani E et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 957-970

Angio TC

• Sensibilidade 83%-100% e Especificidade 89-96%

• Superdiagnóstico

• Falsos positivos (26%)Stein PD et al. NEJM 2006;354:2317-2327

Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837

Hutchinson BD, et al. AJR 2015;205:271-7

1993 1994 200019991998199719961995 2001 2002 2003 2004 2005 2006

0

1

2

3

4

5

6 Angio TC

Taxa/1.000.000 adultos

Complicações da anticoagulação

Gerais

GI

Trombocitopenia

IC

Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837

27/04/2016

6

SPECT V/Q(single photon emission computed tomography)

SPECT V/Q vs Cintilo V/Q

• Melhor resolução

• SPECT V/Q :sensibilidade 100%; especificidade 87%

• Cintilo V/Q: sensibilidade 64%; especificidade 72%

Gutte H et al. Nucl Med Commun 2010;31:82-6

Mortalidade

hospitalar

Mortalidade

30 dias

20%

15%

10%

5%

0%

Smith SB, et al. Chest 2010;137:1382-1390

Heparina no PS

Heparina após a admissão

Anticoagulação precoce reduz a

mortalidade na TEP aguda

Risco de mortalidade precoce na TEP aguda


Instabilidade hemodinâmica

(Choque/Hipotensão)

PAS < 90mmHg

ou

↓PAS ≥ 40mmHg (pelo menos por 15 min)

27/04/2016

7

Instabilidade hemodinâmica

(Choque/Hipotensão)

Risco de mortalidade precoce na TEP aguda

Risco não alto

Intermediário

(3-15%)Baixo

(<1%)

Sim

Risco alto

(>15%)


Não

Índice de Severidade da Embolia Pulmonar (PESI) mortalidade em 30 dias/local do tratamento

Jimenez et al. Arch Intern Med 2010; 170:1383-1389

PESI PESI S-PESI S-PESI

Nº Pacientes 10.354 953

Baixo Risco I-II (≤ 85) 2,1% 0 1,0%

Alto Risco III-V (>85) 14% ≥1 11%

Choque/

Hipotensão

PESI III-V

sPESI ≥1

DVD

(Eco/TC)

Biomarcadores

Alto + + + +

Intermediário Alto - + + +

Baixo - + +/- +/-

Baixo - - - -

Risco de mortalidade

precoce

Parâmetros de risco e escores

Classificação de Risco de Mortalidade Precoce


27/04/2016

8

Suspeita TEP com instabilidade hemodinâmica

Angio TC disponível

Não Sim

Sobrecarga VD (Eco)

Sem outro teste

disponível/instável

Não Sim

+ -

Angio TC disponível

e estávelAngio TC

Procurar outra

causaReperfusão

primária

+ -

Procurar outra

causa


2014 ESC Guidelines

Trombólise vs Anticoagulação

Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421

(Mortalidade)

Desfecho Trombólise Anticoagulação

Sangramento Maior 98/1061 (9,24%) 36/1054 (3,42%)

HIC 15/1024 (1,46) 2/1019 (0,19%)

Recorrência 12/1024 (1,17%) 31/1019 (3,04%)

Idade > 65 anos


Risco Intermediário

Mortalidade 12/866 (1,39%) 26/889 (2,92%)


Trombólise vs Anticoagulação (p ≤ 0,05)

Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421

27/04/2016

9

Quando há sinais de deterioração cárdio-pulmonar:

piora da dispneia, troca gasosa, confusão, oligúria, DVD

progressiva ou aumento dos biomarcadores

Quando indicar trombólise em normotensos

(risco intermediário-alto) ?

Meyer G, et al. PEITHO. NEJM 2014;370:1402-11


10th ACCP Chest 2016;149:315-352

Sempre

monitorizados!

Probabilidade Clínica TEP

Baixa/Intermediária TEP/

TEP Improvável

Dímero D ajustado

Angio TC

Normal Elevado Angio TC

Sem

tratamento

Sem

tratamento/

Investigação

adicional

Tratamento

Sem TEP ConfirmadaSem TEP TEP confirmada

Tratamento

Suspeita TEP sem instabilidade hemodinâmica

Alta Probabilidade TEP/

TEP Provável

2014 ESC Guidelines

Risco Alto

(Maciça)

Trombólise (rt-PA)/

Embolectomia

Risco

Intermediário

(Submaciça)

Risco Baixo

(Não maciça)

HNF (IV/SC)

HBPM (SC)

Fondaparinux (SC)

Rivaroxabana (VO)

Apixabana (VO)

Dabigatrana (VO)

Edoxabana (VO)

Trombólise (rt-PA)

Meyer G, et al. PEITHO.NEJM 2014;370:1402-11


10th ACCP Chest 2016;149:315-352

Risco Intermediário/Baixo

27/04/2016

10

Fase Aguda

HNF IV ou SC

HBPM SC

Fondaparinux SC

Anticoagulante oral (AVK)

A longo prazo

Risco Intermediário/Baixo

3-7dias

≥ 3 meses


10th ACCP Chest 2016;149:315-352

Rivaroxabana VO

Apixabana VO≥ 5 dias

HNF IV

HBPM SC

Dabigatrana VO

Edoxabana VO

[email protected]

Documents

PowerPoint Presentationbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2016_d21_HugoYoo.pdf · 2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48 Idade avançada Gravidez Traumas ... de Monyé et al