PRATICA DO CUIDAR

PRÁTICAS DO ■■

CUIDAR

Módulo

Professora Ana Patrícia Ricci

Unidade Didática – Sistematização da

Assistência de Enfermagem

mod03Uniderp66aulas1a2.indd 89 11/30/09 10:34:19 AM

Apresentação ■

Queridos alunos,Como vimos nos módulos anteriores, a enfermagem, assim como qualquer outra profissão, exige o de-

senvolvimento de um corpo de conhecimentos próprios que possam ser aplicados à sua prática. Você está se aproximando, dia a dia, dos conhecimentos de várias áreas que compõem a enfermagem. Conhecimentos biológicos, sociais e psicológicos buscam construir o ser humano como um ser complexo, mas também como único. A ciência chamada enfermagem está se desvendando para você e trazendo o conceito de cuidar como muito mais atenção que ajudar alguém que está com problemas de saúde. O cuidar em enfermagem, mais que um ato solidário ou humanista, é aplicar conhecimentos profundos, de várias naturezas e adotados de forma científica.

Esta unidade didática tem como tema central demonstrar o método científico que a enfermagem utiliza para colocar em prática o conhecimento que adquiriu por todos os anos de sua história. O cuidado visto de uma forma claramente científica proporciona ao profissional de enfermagem um trabalho de qualidade e, principalmente, leva aos pacientes o cuidado planejado e humanizado.

Então, vamos aos estudos!Professora Ana Patrícia Ricci


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AULA

1InTRODUçãO AO PROCESSO

Conteúdo■■

Introdução à • sistematização da Assistência de Enfermagem (sAE)História e desenvolvimento do processo da sAE•Legislação pertinente à sAE; principais conceitos•Primeira e segunda etapas do processo de enfermagem•

Competências e habilidades■■

Identificar a importância da aplicação da sAE•Descrever a legislação pertinente•Apontar os passos iniciais para a implantação do processo•Explicar a primeira etapa (histórico de enfermagem) e a segunda etapa do processo de enfermagem •(exame físico)

Material para autoestudo■■

Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

Duração■■

2h-a – via satélite com professor interativo2h-a – presenciais com professor local6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

Iniciamos nossas atividades neste módulo com muito orgulho em apresentar a sistematização da Assistência de Enfermagem. Alguns conceitos rela-cionados à sAE já foram vistos nos módulos iniciais

do nosso curso, iremos relembrá-los, e vários outros serão apresentados e discutidos. Tenha a certeza de que este conteúdo fará parte de sua vida cotidiana como profissional!

RELEMBRANDO AS TEORIAS

DE ENFERMAGEM

A tentativa de organizar o conhecimento da en-fermagem ocorreu a partir de 1950, quando várias enfermeiras iniciaram estudos com o objetivo de construir e organizar os modelos conceituais da profissão. Vários foram os modelos conceituais de-senvolvidos, porém os paradigmas amplamente dis-


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Unidade Didática – Sistematização da Assistência de Enfermagem

cutidos foram: o ser humano, o ambiente, a saúde, o cuidado e a enfermagem. A partir do referencial proposto pelos modelos conceituais, muitas teorias de enfermagem surgiram na tentativa de estabe-lecer uma relação entre os diferentes conceitos e, posteriormente, explicar e direcionar a assistência de enfermagem. E assim surgiram as teorias de en-fermagem que buscavam o enriquecimento e desen-volvimento da profissão, com a utilização de uma linguagem específica de enfermagem.

É muito importante que os enfermeiros estudem e compreendam as correntes filosóficas que apoiam as teorias de enfermagem, pois elas proporcionam suporte para o cuidado de enfermagem e são tão importantes quanto as técnicas.

Teorias são instrumentos de trabalho têm uma vi-são sobre o processo saúde-doença, definem a ação da enfermeira sobre o objeto e, ainda, especificam o papel da enfermagem e os conhecimentos que são aplicados na prática.

Para Garcia e Nóbrega (2001), a aplicabilidade das teorias é feita por meio do processo de enfer-magem, o qual é um instrumento metodológico de que se lança mão, tanto para organizar quanto para favorecer o cuidado em enfermagem.

O PROCESSO DE ENFERMAGEM –

ASPECTOS HISTÓRICOS

A expressão – processo de enfermagem apareceu pela primeira vez em 1955 com Lídia Hall durante uma conferência. Ela afirmou que “a enfermagem é um processo”, construído em quatro proposições: enfermagem ao pacien-te, para o paciente, pelo paciente e com o pa-ciente.segundo George – et al. (1993), o processo de enfermagem surgiu na literatura pela primeira vez em 1961, numa publicação de Ida Orlando, para explicar o comportamento do paciente, as respostas do paciente e do enfermeiro.Em 1963, Virgínia Bonney e Jude Rothberg –

empregaram os termos: dados sociais e físicos, diagnóstico de enfermagem, terapia de enfer-

magem, prognóstico de enfermagem – mas sem citar a expressão processo de enfermagem.Em 1967, a Universidade Católica dos Estados –

Unidos publicou pesquisas sobre o processo de enfermagem, dividindo-o em cinco fases: levantamento (assessment), diagnóstico, pla-nejamento, implementação e avaliação.Em 1970, Lucile Lewis estabelece um processo –

em três fases: levantamento (assessment), in-tervenção e avaliação, no qual a fase de diag-nóstico (identificação de problema) está rela-cionada com a coleta de dados.A Associação Norte-Americana de Enfermei- –

ros (American Nurse Association – ANA) es-tabeleceu as seguintes etapas para o processo de enfermagem: coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, estabelecimento dos objeti-vos, plano de cuidados, ação de enfermagem, renovação da coleta de dados (reassessment) e revisão de plano.

Após o surgimento das teorias de enfermagem e do desenvolvimento dos estudos e pesquisas, a apli-cação do processo de enfermagem foi adquirindo as características específicas de cada teoria: para Wan-da Horta o processo é composto por seis etapas; para King, são cinco; para Leninger e Rogers o processo ocorre em quatro etapas; Neuman afirma que o pro-cesso de enfermagem é composto por duas fases.

De qualquer forma, desde o seu surgimento, o processo de enfermagem tem sido percebido como uma necessidade premente para a melhoria da qua-lidade da assistência prestada ao cliente.

Em junho de 1986, com a Lei no 7.498 sobre o exercício profissional, estabeleceram-se como ati-vidade privativa do enfermeiro a consulta de en-fermagem e a prescrição da assistência de enfer-magem. Ainda assim, os enfermeiros não tinham a utilização do processo de enfermagem de uma forma completa, pois, para se prescrever, antes era necessário colher dados e fazer o diagnóstico dos problemas de enfermagem, porém, na prática, mui-tos enfermeiros faziam diretamente a prescrição de cuidados de enfermagem.


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AULA 1 — Introdução ao Processo

somente em agosto de 2002, o Cofen promulgou a Resolução no 272, que trata da obrigatoriedade da implantação da sAE em todos os estabelecimentos de saúde, tanto públicos como privados, onde se de-senvolvam ações de enfermagem. A partir desta re-solução, pôde-se conhecer as etapas da sAE, previs-tas pelo Cofen, que são composta por cinco etapas: histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolu-ção de enfermagem.

Para a aplicação prática da sAE, necessita-se da utilização de uma teoria de enfermagem, pois as teorias de enfermagem ajudam na busca de sistema-tização e organização das observações feitas na prá-tica e na estruturação das ações visando a alcançar os objetivos determinados.

As teoristas de enfermagem são unânimes em definir a teoria como um conjunto de conceitos inter-relacionados, definições e proposições que apresentam uma forma sistemática de ver os fatos/eventos pela especificação das relações entre as va-riáveis, com a finalidade de explicar e prever o fato/evento.

No Brasil, a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda de Aguiar Horta, é a que desde o seu início até os dias atuais mais influencia os méto-dos de trabalho dos enfermeiros.

BASES LEGAIS PARA A IMPLANTAÇÃO DA

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE

ENFERMAGEM

Constituição Federativa do Brasil•Art. 5o, Inciso XIIIÉ livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou

profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

Art. 197são de relevância pública as ações e serviços de

saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e con-trole, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Lei 7.498/86•Art. 11 – O enfermeiro exerce todas as ativida-

des de enfermagem, cabendo-lhe privativamente:[...]c) planejamento, organização, coordenação, exe-

cução e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem; [...]

i) consulta de enfermagem;j) prescrição da assistência de enfermagem.

Decreto n• o 94.406/86Art. 8o – Ao enfermeiro incumbe:I – privativamente:c) planejamento, organização, coordenação, exe-

cução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem; [...]

e) consulta de enfermagem;f) prescrição da assistência de enfermagem.

Resolução Cofen 159/1997 – Dispõe sobre a •consulta de enfermagem.Resolução Cofen 271/2000 – Regulamenta •ações do enfermeiro na consulta, prescrição de medicamentos e requisição de exames.Resolução Cofen 267/2001 – Aprova atividades •de enfermagem em domicílio (home care).Resolução Cofen 272/2002 – Etapas da sAE.•Resolução Cofen 311/2006 – Aprova o código •de ética dos profissionais de enfermagem e dá outras providências.Portaria Cofen 19/2006 – Constitui a Câmara •Técnica de sistematização da Assistência de Enfermagem.

Por que sistematizar a assistência de

enfermagem?

sistematizar a assistência de enfermagem é, antes de tudo, oferecer ao paciente/cliente uma assistência de enfermagem determinada em lei, que possa ga-rantir a biossegurança e a continuidade do cuidado nos três níveis de atenção à saúde, ou seja, primário, secundário e terciário.

A sistematização da assistência de enfermagem em qualquer uma das várias áreas de atuação não


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difere radicalmente, em seus respectivos conceitos, daquelas que são desenvolvidas na área assistencial hospitalar e de saúde pública, pois os princípios são os mesmos, diferenciando-se apenas quanto ao foco de atenção, ou seja, o tipo de paciente/cliente a ser assistido.

Mas, mesmo este paciente/cliente específico a uma das áreas de atuação do enfermeiro pode ser envolvido em um processo saúde-doença que ve-nha a ser estendido para suas demais áreas de con-vívio (familiar, social e comunitário), o enfermeiro precisa desenvolver o seu trabalho voltado para estes focos de atenção, o que implica relacionar-se com todas as áreas de atuação profissional.

A enfermagem, enquanto profissão, é de nature-za interpessoal, razão pela qual se faz de vital im-portância o bom relacionamento profissional do enfermeiro com o cliente/paciente. O enfermeiro, por força da característica de sua formação profis-sional, desenvolve uma visão holística do processo de cuidar, no qual o paciente/cliente é visto como um todo, e a mente e o corpo não são considerados separadamente, pois o que acomete a mente afeta o corpo, e vice-versa.

O processo de enfermagem possibilita ao enfer-meiro organizar, planejar e estruturar a ordem e a direção do cuidado, constituindo-se no instrumen-to metodológico da profissão, subsidiando o enfer-meiro quanto à tomada de decisões e na efetivação do feedback necessário para prever, avaliar e deter-minar novas intervenções.

Por isso mesmo torna-se o processo de enferma-gem uma prática intelectual deliberada, desenvolvida de maneira ordenada e sistemática. É uma prática de-liberada porque existe a intenção do fazer e também por sua forma organizada e por atender a uma lógica do raciocínio clínico, que leva à eficiência como re-sultado do processo – por tudo isso, é que dizemos ser esta uma prática ordenada e sistemática.

O processo de enfermagem, se efetivamente pra-ticado, proporciona a possibilidade plena de o en-fermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada, justificando a enfermagem como uma ciência pela aplicação de conceitos e teorias próprios, funda-

mentados nas ciências biológicas, físicas, compor-tamentais e humanas, sempre presentes no processo de cuidar.

segundo Horta (1979), o conhecimento científico passa a ser ciência quando se organiza num sistema de proposições demonstradas experimentalmente e que se relacionam entre si.

A sAE “é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abor-dada de uma maneira ordenada e sistemática” (GE-ORGE, 2000), tendo sido desenvolvida como um método específico de aplicação de uma abordagem científica ou de solução de problemas à prática de enfermagem. Ela avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo enfermeiro e ga-rante a prestação de contas e a responsabilidade do mesmo para com o cliente.

Deliberada – cautelosa, pensada, intencional.Intelectual – racional, inteligente, lógica, concei-

tual.Atividade – estado ou condição de funcionar, co-

meçar, modificar, agir.Ordenada – ajuste metódico, eficiente e lógico.Sistemática – intencional; relativo à classificação.Ainda segundo Horta,

“o que caracteriza uma ciência é a indicação clara de seu objeto, sua descrição, explicação e previsão. O objeto do conhecimento científico não é o ser, porque este, por si próprio, é inobjetivável. O ob-jeto da ciência é o ente concreto que se revela ao homem, e todo ente está no habitáculo do ser. Um único ser pode ter seus entes concretos como obje-to de várias disciplinas científicas. A psicologia, a sociologia, a história, a economia, a administração, a antropologia, a medicina e todas as demais ciên-cias têm seu ente próprio, um único habitáculo, que é o ser humano”.

A enfermagem, enquanto ciência, revela o Ho-mem como um ser humano composto e que com-põe o indivíduo, a família, a comunidade, e todas as influências que exerce ou sofre em termos sociais, profissionais e pessoais, atendendo ao indivíduo em suas necessidades afetadas, que caracterizam os en-tes da enfermagem.


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O enfermeiro, em seu papel primordial, desenvol-ve um trabalho voltado para o entendimento destes problemas, relacionando-os entre si e agindo sobre estes, caracterizando o aspecto científico do cuidar.

A enfermagem como ciência identifica, analisa e estuda os fenômenos reais e sempre passíveis de ex-perimentação, com muitas teorias já desenvolvidas e amplamente validadas, que estabelecem relaciona-mento entre os fatos e os atos existentes e identi-ficados. Considera, como base de suas conclusões, a certeza probabilística, em que todas as ciências estão presentes, das hermenêuticas às empírico-formais, inclusive a Física, caracterizando-se como uma ciência formal ou positiva.

O processo de enfermagem é descrito em cinco fases essenciais para a sua efetividade e eficácia, quais sejam:

Histórico•Exame físico•Diagnóstico•Prescrição•Evolução•

O histórico de enfermagem, fase inicial do pro-cesso, leva o enfermeiro a constituir sua base de da-dos, investigando, levantando problemas e necessi-dades afetadas, possibilitando a coleta e análise dos dados. É a conhecida consulta de enfermagem, na qual o enfermeiro coloca em prática sua competên-cia na abordagem do paciente, empregando técnicas de entrevistas adequadas ao que se pretende.

A coleta ordenada e sistemática de dados torna-se fundamental ao enfermeiro para a perfeita identifi-cação e classificação dos problemas, e o enfermeiro deverá avaliar se o conjunto de dados apurados aten-de ao desenvolvimento das fases posteriores e, se ne-gativo, deverá o enfermeiro realizar tantas quantas investigações se fizerem necessárias. Durante a co-leta de dados e a investigação, deverá o enfermeiro associar a esta fase o exame físico, aplicando seu co-nhecimento científico e validando as informações colhidas na entrevista (histórico) junto ao paciente.

O diagnóstico de enfermagem, por sua vez, possi-bilita ao enfermeiro o julgamento clínico das respos-

tas do indivíduo aos estímulos recebidos mediante os problemas reais ou potenciais de saúde ou de pro-cessos de vida. Este indivíduo deverá ser olhado, pelo enfermeiro, como ele próprio, como família, como comunidade, como profissional e todo o universo que o compõe. Essa é, pois, a base para a identifi-cação e determinação das intervenções de enferma-gem (prescrição de enfermagem) e estabelecimento de metas desejadas.

A prescrição de enfermagem, subdividida por alguns autores em duas fases, ou seja, a de planeja-mento e a de intervenção, constitui-se na determi-nação dos níveis de intervenção das ações de enfer-magem.

A última fase constitui-se na evolução de enfer-magem, em que o enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma retroalimentação contínua na intervenção ne-cessária ao alcance dos resultados esperados.

O enfermeiro, dentro dos princípios que regem o seu trabalho, deve associar estes conceitos à realida-de de sua atividade específica, procurando adaptar o ambiente ao indivíduo, considerando os agravos e agentes identificados que interferem no processo saúde-doença.

O processo de enfermagem nada mais é que o enfermeiro sistematizar e ordenar o seu trabalho, utilizando os instrumentos científicos aqui dispos-tos, associando-os ao seu conhecimento científico, com o propósito de identificar agentes e/ou agravos à saúde, seja em no ambiente de trabalho do pacien-te, seja em seu ambiente familiar ou social, determi-nando as intervenções necessárias, avaliando os re-sultados e determinando novas intervenções – o que resulta um processo aplicado em nível individual ou coletivo, num contínuo processo de retroalimenta-ção, visando à promoção, proteção, prevenção, re-cuperação e reabilitação da saúde. O enfermeiro, além de ter o seu papel centrado na promoção, pro-teção, prevenção, recuperação e reabilitação da saú-de, desempenha também um papel fundamental na prestação de cuidados primários e secundários, no atendimento e controle de urgências/emergências e na prevenção quanto aos acidentes do trabalho.


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IMPLANTAÇÃO DO PROCESSO DE

ENFERMAGEMReavaliar a organização do serviço de enferma-•gem.serviço planejado e organizado – facilitador.•

Gerenciar é a arte de pensar, de decidir e de agir: é a arte de fazer acontecer, de obter resultados (MOT-TA, 1991).

Instrumentos utilizados para a organização do

serviço de enfermagem (elaboração ou revisão)Regimento•Organograma•Normas•Rotinas•Protocolos•Procedimentos•Relatórios gerenciais diversos•Pastas de comunicados•Pastas de ordens de serviço•Portarias•Livro de ocorrência das unidades•Escala de serviço mensal•Escala de atribuições•Programação de férias•Censo diário•Ficha funcional•Tudo mais que o serviço de enfermagem achar •importante para o seu funcionamento

Papel do gerente de enfermagemFacilitador•Incentivador•Líder•

Competência do gerenteHabilidades técnico-científicas•Relacionamento•Comunicação•Obtenção de resultados•

Administração participativa

Filosofia ou política de administração de pesso-as que valoriza sua capacidade de tomar decisões e

resolver problemas. Aprimora a satisfação e a moti-vação no trabalho, contribui para o melhor desem-penho e competitividade das organizações.

O PROCESSO DE ENFERMAGEM – PASSO A

PASSO

Histórico e exame físico

Quando falamos em semiologia, em enferma-gem, estamos nos referindo ao estudo dos sintomas apresentados por nossos clientes. Esses sintomas podem ser subjetivos ou objetivos, verbalizados pe-los clientes ou observados pelo enfermeiro.

Na maioria das vezes, os sintomas de maior im-portância se apresentam ao enfermeiro por inter-médio do próprio cliente, que o procura para relatar suas queixas. Este vem buscar ajuda ou orientação com relação ao que está sentindo e procura, na grande maioria das vezes, respostas e/ou a execução de procedimentos que façam com que os sintomas desapareçam ou, minimamente, sejam amenizados.

Para que os enfermeiros possam propor ativi-dades que resultem em benefícios à saúde de seus clientes, existe a necessidade de se conhecer holisti-camente este cliente. Isto é, o enfermeiro deverá ter a habilidade de reunir as informações relatadas pelo cliente durante a entrevista com os dados coletados durante o exame físico, o que trará as reais necessi-dades físicas, psicológicas, emocionais, intelectuais, sociais, culturais e espirituais dos clientes.

Juntamente com a entrevista, o exame físico com-põe a primeira parte da sistematização da Assistên-cia de Enfermagem (sAE): o histórico de enferma-gem. Esta é a principal etapa da sAE, pois é onde o enfermeiro irá embasar todo o restante do processo, isto é, a partir do histórico de enfermagem, o enfer-meiro irá determinar o diagnóstico de enfermagem que, por sua vez, irá subsidiar as intervenções de en-fermagem propostas na prescrição de enfermagem. Após a decisão e a implementação das intervenções de enfermagem, periodicamente elas devem ser ava-liadas para se detectarem possíveis mudanças no es-tado geral dos clientes e, assim, suspender ou alterar estas intervenções. A esta etapa da sAE se dá o nome de evolução de enfermagem e nela o exame físico


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também é utilizado. Além de possibilitar a identifi-cação de problemas e o levantamento de percepções e expectativas que necessitem de intervenções de en-fermagem, o exame físico também possibilita: indi-vidualizar a assistência de enfermagem, estabelecer uma relação interpessoal de confiança, diminuir o nível de ansiedade do cliente e aumentar o grau de satisfação do enfermeiro no desenvolvimento de suas atividades.

O histórico de enfermagem

Todo o plano de cuidados é realizado com base nos dados coletados durante esta fase. Devem ser feitos todos os esforços para garantir que a informação seja correta, completa e organizada. A coleta de informa-ções (dados) é permanente. Inicia-se no primeiro con-tato com o cliente e continua a cada novo encontro.

O cliente (fonte de dados principais)•Pessoas significativas•Registros de enfermagem•Registros médicos•Consultas verbais e escritas•Estudos diagnósticos•Literatura relevante•Demais fontes•

Como assegurar a coleta de dados abrangente

Antes de contatar a pessoa: você descobre o •que é possível.Quando você vir a pessoa: realiza a entrevista e •o exame físico.Após contatar a pessoa: você revisa os recursos •usados e determina que outros recursos pos-sam oferecer informações adicionais.

Entrevista de enfermagem e exame físico

Complementam e esclarecem um ao outro.•Considerações éticas, culturais e espirituais •(respeito à dignidade humana, à individua-lidade do cliente, independentemente da si-tuação socioeconômica, atributos naturais e à natureza do problema de saúde, direito à privacidade do cliente, sigilo profissional, ser honesto com o cliente quanto à natureza do trabalho – dados para pesquisa científica, res-peitar as crenças culturais e religiosas do in-divíduo).saber fazer perguntas, saber ouvir e saber ob-•servar.

Diretrizes para a promoção de uma entrevista

solidária

Antes de ir para a entrevista:•1. Organize-se – saiba o que vai fazer.2. Não confie na memória – tenha um plano re-

digido ou impresso para orientar as perguntas a serem feitas.

3. Planeje um tempo suficiente.4. Garanta a privacidade – ambiente quieto, pri-

vativo, sem interrupções e distrações.5. Concentre-se – esvazie a mente de outras pre-

ocupações.6. Visualize-se como sendo confiante, calorosa e

útil.

Ao iniciar a entrevista:•1. Informe à pessoa seu nome e sua posição.2. Verifique o nome da pessoa e pergunte como

ela gostaria de ser chamada – favorece o seu reconhecimento pelo indivíduo que tem pre-ferências e desagrados.

Durante a entrevista:• 1. Dê à pessoa sua total atenção – evite a ten-

dência em envolver-se em suas anotações ou na leitura do instrumento de investigação.

2. Não tenha pressa – a pressa transmite a men-sagem de que você não tem interesse no que a pessoa tem a dizer.


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3. Ouça as palavras assim como os sentimentos. 4. Evite o impulso de interromper – se a entre-

vista estiver sendo desviada, permita que a pessoa termine a sua frase, depois diga: “Pa-rece que estamos nos desviando, vamos voltar para...?”

5. Permita pausas na conversação. 6. seja paciente, seja calma, não tenha pressa. 7. Pergunte sobre o problema principal da pes-

soa em primeiro lugar (por exemplo, motivo da consulta).

8. Foque suas questões sobre o que deseja sa-ber.

9. Não use perguntas indutoras que provavel-mente levarão a pessoa a uma resposta espe-cífica, como, por exemplo: “Você não bebe álcool, não é?”

10. Use frases que o ajudem a ver a perspectiva da outra pessoa, por exemplo: “Quais são os problemas na sua maneira de ver?”

11. Faça perguntas com o final aberto, por exem-plo: “Como você está se sentindo?”, em lugar de: “Você está se sentindo bem?”

12. Use os seus sentidos.13. Note a aparência geral.14. Observe a linguagem corporal: a pessoa pa-

rece nervosa, retraída ou confortável?15. Termine a entrevista solicitando que a pessoa

resuma suas preocupações mais importantes.

Exame físico

Requer competência técnica, sistematização (abordagem cefalopodálica ou por sistemas) e ha-bilidade. Etapas: inspeção, auscultação, palpação, percussão. O foco do exame físico realizado pelo médico é o diagnóstico da doença.

O exame da enfermeira concentra-se em:

1. Definir, detalhadamente, a reação do cliente ao processo da doença, especialmente aquelas reações tratáveis por ações de enfermagem.

2. Estabelecer os dados de partida para compa-ração, ao avaliar a eficácia das intervenções médicas ou de enfermagem.

3. Comprovar os dados subjetivos, obtidos du-rante entrevistas ou outras interações enfer-meira-cliente.

A verificação de exames laboratoriais e diagnós-ticos é essencial para a realização de uma investiga-ção compreensiva.

Como validar os dados coletados

1. Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.2. Dados objetivos: o que é observado.Ex.: Dados subjetivos: afirmação – “sinto meu

coração disparando.”Dados objetivos: Pulso 5 150 bpm, regular, forte.Os dados objetivos devem ser registrados usando

termos tão específicos (mensuráveis) quanto possí-vel. Ex.: t 5 38,5ºC é mais específico e mensurável que febril.

Registrar os dados subjetivos usando as pró-•prias palavras da pessoa entre aspas.

Identificação dos dados subjetivos e objetivos

Dados questionáveis: Verificar se o seu equipamento está funcio- –

nando adequadamente. Verificar novamente os dados que você cole- –

tou. solicitar que alguém mais, de preferência um –

especialista, colete os mesmos dados (por exemplo, verificação de PA). Procure fatores que podem alterar a exatidão –

dos seus dados. Cheque sempre duas vezes a informação ex- –

tremamente anormal ou inconsistente com os dados levantados. Compare os dados subjeti-vos e objetivos, verificando se o que a pessoa afirma é congruente com o que você observa.


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Esclareça as afirmações e verifique suas infe- –

rências.O exame físico, assim como as demais etapas da

sAE, somente poderá ser desenvolvido por enfer-meiros, pois solicita um amplo conhecimento cien-tífico e prático para sua realização eficaz.

Alguns cuidados devem ser tomados pelo enfer-meiro para que o exame físico seja realizado com eficiência e que se gaste o mínimo de tempo neces-sário. Alguns destes cuidados são:

Explicar o que será feito e o porquê ao pacien-•te, pedindo-lhe permissão e colaboração.Proporcionar ambiente adequado, tranquilo e •confortável, com iluminação homogênea e que permita privacidade.Evitar ao máximo as interrupções.•Manter as mãos limpas, aquecidas, com as •unhas curtas.Em relação ao enfermeiro, adequar a altura da •maca ou leito ao seu biótipo, para facilitar a execução do exame.Procurar realizar o exame físico no sentido ce-•falopodálico, deixando a região onde o cliente refere dor ou alguma alteração para ser exami-nada por último.Ficar atento à comunicação não verbal do •cliente, para se detectar possível desconforto e dor, principalmente quanto às expressões faciais.

Técnicas para exame físico

Para realização do exame físico, aplicamos quatro técnicas básicas: a inspeção, a ausculta, a palpação e a percussão. Nestas técnicas, utilizamos nossos sen-tidos de visão, audição, tato e olfato.

A inspeção é a mais importante de todas as téc-nicas. Por isso deverá ser utilizada no início de cada fase do exame físico. Inicia-se no primeiro encontro com o cliente, em que o enfermeiro começa a anali-sar o comportamento e o organismo do cliente. Por exemplo, verificar a simetria dos olhos, a coloração de pele, a distribuição dos cabelos, movimentos fí-sicos que possam indicar ansiedade etc. Utilizando

seus conhecimentos e adquirindo experiência, o enfermeiro poderá tornar-se sensível aos indícios visuais.

É importante realizar uma avaliação no local onde o exame físico irá ser feito. A iluminação é de fundamental importância, podendo em alguns momentos dificultar a inspeção realizada pelo en-fermeiro.

A ausculta é utilizada para ouvir os sons produ-zidos pelo nosso organismo. Geralmente usa--se o estetoscópio para ampliar o sentido da audição. Com a prática da ausculta, o enfermeiro torna-se sensível às alterações sonoras produzidas pelo nos-so organismo, conseguindo realizar a diferenciação dos sons normais dos anormais e, dentro dos anor-mais, quais são os indicativos de determinadas pa-tologias.

O enfermeiro necessita de um estetoscópio de boa qualidade, que seja adaptável a ele. As olivas de-vem ser confortáveis, o tubo deve medir cerca de 30 cm e sua cabeça deve possuir um diafragma e uma campânula. A campânula é utilizada para se ouvir sons graves (sopros cardíacos, por exemplo) e o dia-fragma para sons de alta frequência, como os sons respiratórios.

A técnica de palpação é utilizada para verificar a posição e forma de várias estruturas e órgãos. Isto implica o toque na região ou parte do corpo que se quer examinar. Com a utilização dos conhecimen-tos de fisiologia, fisiopatologia e principalmente anatomia, junto com a experiência da realização do exame físico, o enfermeiro terá capacidade de dife-renciar variações da normalidade. Existem várias técnicas de palpação, que são utilizadas de acordo com a região e o que se deseja examinar. As mais utilizadas são:

Mãos espalmadas, utilizando toda palma da •mão.Mãos espalmadas, sendo utilizadas apenas as •polpas digitais, com uma das mãos superpon-do-se à outra.Mãos em garra (para palpação de órgãos pro-•fundos).


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Em forma de pinça, utilizando o polegar e o in-•dicador.Digitopressão, comprimindo uma área corpo-•ral utilizando a polpa digital do indicador ou polegar.Palpação bimanual, em que uma das mãos •aproxima a estrutura, que será examinada pela outra mão.

sempre que certa região necessitar ser auscultada, é importante realizar esta técnica antes da palpação, pois, com a palpação, as estruturas são mobilizadas e estimuladas, interferindo na produção dos sons. Deste modo, podemos identificar sons que não são verdadeiros, os quais foram produzidos naquele momento, pelo estímulo que provocamos.

se o cliente verbalizar dor ou desconforto em uma determinada região, deixe-a para o final do exame, pois ele apresentará certo desconforto, além da possibilidade da irradiação da dor e, consequen-temente, verbalização de dor em local onde esta não se encontrava antes.

Quando o enfermeiro detectar certa ansiedade ou inquietação por parte do cliente, deverá iniciar a palpação com as mãos dele por debaixo das suas, até que este se tranquilize.

A percussão é utilizada quando o examinador deseja saber se a região examinada possui no seu interior ar, líquido ou se são sólidos. Por meio da movimentação de tecidos subjacentes, são produzi-dos sons audíveis e vibrações palpáveis, que podem ser distinguidos pelo enfermeiro.

Podem-se diferenciar três tipos de sons: o maciço, o submaciço e o timpânico. O som maciço é produ-zido quando se percute uma região sólida, despro-vida de líquido e ar, como, por exemplo, o fígado. O submaciço é produzido em regiões com quantidade restrita de ar, como a região localizada entre o parên-quima pulmonar e um órgão sólido. O som timpâni-co é identificado quando percutimos estruturas re-pletas de ar, como o estômago e as alças intestinais.

Para realização desta técnica utilizamos princi-palmente a percussão direta e a indireta. Na per-cussão direta, a polpa digital do dedo médio gol-

peia diretamente a região que está sendo examina-da. O dedo deve estar fletido e os movimentos de golpe são provenientes da articulação do pulso. Na percussão indireta, o examinador utilizar o dedo médio de uma das mãos para golpear a falange dis-tal do dedo médio da outra mão que se encontra posicionada sobre a região examinada. A mão uti-lizada para receber os golpes deve estar espalmada e apenas o dedo médio deve estar em contato com a região a ser examinada. Assim como na percus-são direta, os movimentos de golpe são provenien-tes da articulação do pulso.

Atividades■■

Após ter assistido à aula interativa e lido o mate-rial referente a esta unidade, responda às seguintes questões:

1. sobre o processo de enfermagem é incorreto afirmar:a) Possibilita ao enfermeiro organizar, pla-

nejar e estruturar a ordem e a direção do cuidado.

b) Proporciona a possibilidade plena de o en-fermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada.

c) Uma prática deliberada, desenvolvida de maneira intuitiva.

d) subsidia o enfermeiro quanto à tomada de decisões e na efetivação do feedback ne-cessário para prever, avaliar e determinar novas intervenções.

e) Possibilita ao enfermeiro o desenvolvi-mento pleno de sua função.

2. O processo de enfermagem é descrito em cinco fases, na seguinte sequência:a) Histórico, exame físico, prognóstico, in-

tervenção, evolução.b) Histórico, diagnóstico, intervenção, prog-

nóstico, planejamento.c) Evolução, prescrição, diagnóstico, exame

físico, histórico.d) Exame físico, prescrição, prognóstico, in-

tervenção, evolução.


101


e) Histórico, exame físico, diagnóstico, pres-crição, evolução.

3. O exame físico executado pelo enfermeiro requer competência técnica, sistematização e habilidade. Tendo isso em mente, leia as afir-mações a seguir, marcando V para verdadei-ro e F para falso.( ) são utilizadas as seguintes etapas: inspe-

ção, auscultação, palpação, percussão.( ) O foco do exame físico é o diagnóstico

da doença.( ) Define detalhadamente a reação do clien-

te ao processo da doença, especialmente aquelas reações tratáveis por ações de en-fermagem.

( ) Estabelece os dados de partida para comparação, ao avaliar a eficácia das in-tervenções médicas ou de enfermagem.

( ) Comprova dados subjetivos, obtidos durante entrevistas ou outras interações enfermeiro-cliente.

4. Cite quais são os objetivos do histórico e do exame físico na enfermagem?

5. É de grande importância a forma como o enfermeiro faz a entrevista com o paciente. A partir dela muitos dados são coletados e deles dependem a continuidade do processo de enfermagem. Existem algumas diretrizes para a realização de uma entrevista solidá-ria. Cite 10 diretrizes.

AnOTAçÕES**


102

Unidade Didática – Sistematização da Assistência de EnfermagemU

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emAULA

2ETAPAS DO PROCESSO

Conteúdo■■

Etapas do processo de enfermagem – 3• a etapa: diagnóstico de enfermagem; 4a etapa: intervenções de enfermagem; 5a etapa: evolução de enfermagem, classificações em enfermagemsistema NNN•

Competências e habilidades■■

Relacionar as etapas do processo de enfermagem•

Material para autoestudo■■

Verificar no Portal os textos e as atividades disponíveis na galeria da unidade

Duração■■

2h-a – via satélite com professor interativo2h-a – presenciais com professor local6h-a – mínimo sugerido para autoestudo

O raciocínio diagnóstico proposto pela aplica-ção da sAE inicia-se com a seleção dos principais problemas de enfermagem, colhidos na 1a fase e 2a

fase do processo, por meio do histórico e do exame físico. Para a seleção dos problemas de enferma-gem, é necessário que o enfermeiro analise as in-formações colhidas mediante o julgamento clínico e isso requer conhecimentos de anatomia, fisiolo-gia, patologia, psicologia, sociologia, antropologia, epidemiologia, microbiologia. Os dados devem ser constituídos pelas respostas do cliente aos proble-mas de saúde ou aos processos vitais – agrupados de acordo com os domínios e classificações da North American Nursing Association (Nanda), levantados os diagnósticos de enfermagem e propostas as pos-síveis intervenções de enfermagem.

BREVE HISTÓRICO DOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEM

A atividade diagnóstica na enfermagem se desen-volveu durante a Guerra da Crimeia (1954), na qual Florence Nightingale usou a sua ampla base de conhe-cimentos, sua compreensão da incidência e da preva-lência da doença e seu poder agudo de observação para desenvolver uma abordagem da enfermagem em que o principal enfoque era o controle do ambiente dos indivíduos e das famílias, tanto dos sadios quanto dos enfermos.

Na investigação dos clientes, Nightingale defendia dois comportamentos essenciais para as enfermeiras:

Primeira área de investigação, perguntar ao •cliente o que é necessário ou desejado: onde? quando? qual?


103

AULA 2 — Etapas do Processo

E a segunda área é o uso da observação (como •observar), isto é, do impacto do ambiente so-bre o indivíduo.

Os diagnósticos de enfermagem se baseavam na análise das conclusões obtidas das informações in-vestigativas. Acreditava-se que os dados deveriam ser usados como base para a formação de qualquer conclusão.

Hoje, entretanto, o conceito de diagnóstico de en-fermagem e a utilização de classificações diagnósticas tendem a ser vistos diferentemente, pois vêm se desen-volvendo de forma mais ampla nos últimos 40 anos.

O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado pela primeira vez em 1953, quando Vera Fry publi-cou um estudo em que foram identificadas cinco áreas de necessidades do cliente, considerando-as como domínio da enfermagem. Em 1960, Faye Ab-dellah introduziu um sistema de classificação para identificação de 21 problemas clínicos do cliente.

Na década de 70, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a necessidade de se desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados por enfermeiras e enfermeiros. Como consequência, em 1973 foi realizada a 1a Conferência Nacional sobre Diagnósticos de Enfermagem, na st. Louis Univer-sity school of Nursing, e criado o National Group for the Classification of Nursing Diagnosis, representan-do todos os elementos da profissão: prática, educa-ção e pesquisa. De 1973 até a atualidade, o National Group reuniu-se 16 vezes.

Na quinta conferência, o National Group passou a ser denominado North American Nursing Diagnosis Association (Nanda), constituindo uma organização mais formal, com representantes eleitos, um corpo de diretores e comitês fixos, encarregada de um sis-tema de classificação de diagnósticos de enfermagem único para a profissão de enfermagem. Na 9a Con-ferência, em 1990, a Nanda aprovou a definição de diagnóstico de enfermagem fundamentada nas de-finições de shoemaker, Roy e Gordon. Ela aprovou a seguinte definição (NANDA, 1990): “Diagnóstico de enfermagem é o julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou da comunidade aos proces-

sos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou po-tenciais, os quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”.

O grupo de teóricos dos comitês taxonômicos da Nanda produziu uma estrutura conceitual para o sistema de classificação de diagnóstico, denomina-da Taxonomia I dos Diagnósticos de Enfermagem da Nanda, publicada oficialmente em março de 1990, sendo revista anos mais tarde, na 14a Conferência Bienal, em abril de 2000, quando foi apresentada a Taxonomia II, com a mudança dos nomes de muitos diagnósticos, a inclusão de sete novos diagnósticos e seis diagnósticos revisados. E, em março de 1990, foi publicado o primeiro número do Nursing Diag-nosis, a publicação oficial da Nanda. A última edi-ção revisada foi em 2009.

Na reunião do Conselho Internacional de Enfer-magem (CIE), em seul, em 1989, foi aprovada uma resolução em que as associações de enfermagem en-volvidas desenvolvessem um sistema de classificação para o cuidado de enfermagem que proporcionasse os instrumentos que as enfermeiras em todos os pa-íses pudessem usar para descrever a enfermagem e suas contribuições para a saúde.

Na Classificação Internacional da Prática da En-fermagem (Cipe), a versão alfa desse sistema de classificação foi divulgada em 1996, vindo a ser alte-rada, corrigida e aperfeiçoada, originando um novo texto, a versão beta, apresentada pela primeira vez nas comemorações do centenário do CIP, em junho de 1999, em Londres.

No Brasil, Wanda Horta (1979) partiu do pressu-posto de que as necessidades são universais, porém a forma de manifestação varia de uma pessoa para outra, conforme idade, sexo, cultura, escolaridade, fatores socioeconômicos, ciclo de saúde, enfermida-de, ambiente, entre outros. sendo assim, seguindo João Mohana (1964), ela classificou as necessidades em psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.

Em sua teoria, Horta introduziu, em cada nível proposto por Mohana, subgrupos de necessidades de forma ajustar este modelo para a prática assisten-cial de enfermagem.


104


Em 1990, um grupo da Paraíba fez um trabalho pioneiro de publicação da classificação diagnóstica em português, no livro Diagnóstico de Enfermagem: uma abordagem conceitual e prática. Contribuíram também, para despertar o interesse por classifica-ções diagnósticas no Brasil, os simpósios sobre diag-nósticos de enfermagem realizados por iniciativa do Grupo de Interesse em Diagnóstico de Enfermagem (Gide), a partir de 1991.

A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) vem realizando um trabalho que inclui a tradução e o estudo da Cipe, desenvolvida pelo CIE. Além dis-so, há um projeto, ao nível nacional, denominado Cipesc, desenvolvido pela ABEn, e que tem como objetivo classificar as práticas de enfermagem em saúde coletiva no Brasil.

Desenvolvimento dos diagnósticos de

enfermagem

A enfermagem, historicamente, vem buscando o reconhecimento universal da profissão e, para tanto, necessita de um sistema de classificação ou uma taxonomia para descrever e desenvolver uma fundamentação científica confiável. Os requisitos geralmente exigidos do grupo ocupacional bus-cando status profissional são listados por styles (1982):

Ensino universitário amplo•Corpo de conhecimentos próprios•Orientação de serviços para outros•Associação profissional•Autonomia e autodeterminação•

Um sistema de classificação para a enfermagem define o corpo de conhecimentos pelo qual ela é responsável. Na elaboração de um diagnóstico com fundamentação técnico-científica, o profissional enfermeiro demonstra maior confiabilidade e, con-sequentemente, maior autonomia profissional.

O diagnóstico de enfermagem garante aos pro-fissionais uma linguagem própria, padronizada, um sistema compatível com a informatização, podendo ainda estabelecer mecanismos de reembolso das ati-vidades de enfermagem.

A palavra diagnóstico significa o estudo cuidado-so e crítico de algo para a determinação de sua na-tureza. Portanto, os enfermeiros devem considerar o diagnóstico em seu campo de atuação, buscando respostas para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem.

Desenvolvimento de uma taxonomia

O trabalho dos comitês taxonômicos da Nanda produziu os primórdios de uma estrutura concei-tual para o sistema de classificação de diagnósticos. Tal estrutura formulada é denominada de Taxono-mia I dos Diagnósticos de Enfermagem.

Nomenclatura: um sistema de designações (ter-mos), elaboradas de acordo com regras preestabele-cidas (ANA, Nanda).

Classificação: arranjo sistemático de fenômenos relacionados em grupos ou categorias com base em características que os objetivos têm em comum.

Taxonomia: é o estudo teórico de classificação sistemático, incluindo suas bases, princípios, proce-dimentos e regras. A taxonomia compreende nove padrões de resposta humana e cada padrão é segui-do de dois ou mais níveis de abstração, que são mais concretos e clinicamente úteis. Esses padrões exis-tem apenas para a finalidade classificatória.

Temos, também, como referência, as necessida-des humanas básicas de Wanda Horta (1970); os pa-drões funcionais de Gordon, que, da mesma forma que os padrões de respostas humanas (taxonomia Nanda), servem como referencial para o enfermeiro na investigação diagnóstica.

Padrões de respostas humanas – Nanda

1. Trocar/Metabolizar: nutrição, regulação física, eliminação, circulação, oxigenação e integri-dade física.

2. Comunicar/Expressar: envio de mensagens verbais e não verbais.

3. Relacionar: socialização, papéis sociais e sexu-alidade.

4. Valorização: estado espiritual.5. Escolher: participação e adaptação individual,

familiar e comunitária.


105


6. Movimentar: atividades físicas e sociais, re-pouso, recreação, manutenção do lar e da saú-de, autocuidado.

7. Perceber: autoconceito, sentido da vida e ór-gãos do sentido.

8. Conhecer: conhecimento, aprendizagem e processo de pensamento.

9. sentir: conforto e respostas emocionais.

Necessidades humanas básicas – Horta (1970)

Necessidades psicobiológicas•Oxigenação•Hidratação•Nutrição•Eliminação•sono e repouso•Exercícios e atividades físicas•sexualidade•Abrigo•

Mecânica corporal

Motilidade•Cuidado corporal•Integridade cutaneomucosa•Integridade física•Regulação: térmica, hormonal, neurológica, •hidrossalina, eletrolítica, imunológica, cresci-mento celular, vascularLocomoção•Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gus-•tativa, dolorosaAmbiente•Terapêutica•

Necessidades psicossociais

segurança•Amor•Liberdade•Comunicação•Criatividade•Aprendizagem (educação para a saúde)•Gregária•

Recreação•Lazer•Espaço•Orientação no tempo/espaço•Aceitação•Autorrealização•Autoestima•Participação•Autoimagem•Atenção•

Necessidades psicoespirituais

Religiosas ou teológicas, ética ou filosofia de vida•

Padrões funcionais de saúde – Gordon

1. Padrão de percepção e manutenção da saúde 2. Padrão nutricional metabólico 3. Padrão de eliminação 4. Padrão de atividade e serviço 5. Padrão de sono e repouso 6. Padrão perceptual cognitivo 7. Padrão de autopercepção e autoconceito 8. Padrão de relacionamento de papéis 9. Padrão sexual reprodutivo10. Padrão de tolerância ao estresse11. Padrão de crenças e valores

Estrutura da taxonomia II (2007/2008)

A nova estrutura da taxonomia difere da taxono-mia original, em que foram desenvolvidas definições para todos os domínios e classes da estrutura. Atu-almente a taxonomia está organizada em 13 domí-nios, 47 classes e 187 diagnósticos. O conhecimento da estruturação da taxonomia vai ajudar a enfer-meira a entender os diagnósticos nela inseridos.

Domínios e classes da taxonomia II

Promoção da saúde•Consciência da saúde•Controle da saúde•Nutrição•Ingestão•Digestão•


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Absorção•Metabolismo•Hidratação•Eliminação•sistema urinário•sistema gastrintestinal•sistema tegumentar•sistema respiratório•Atividade/Repouso•sono/Repouso•Atividade/Exercício•Equilíbrio de energia•Respostas cardiovasculares/pulmonares•Autocuidado•Percepção/Cognição•Atenção•Orientação•sensação/Percepção•Cognição•Comunicação•Autopercepção•Autoconceito•Autoestima•Imagem corporal•Relacionamentos de papel•Papéis do cuidador•Relações familiares•Desempenho de papel•sexualidade•Identidade sexual•Função sexual•Reprodução•Enfrentamento/Tolerância ao estresse•Resposta pós-trauma•Resposta de enfrentamento•Estresse neurocomportamental•Princípios de vida•Valores•Crenças•Congruência entre Valores/Crenças/Ações•segurança/Proteção•

Infecção•Lesão física•Violência•Riscos ambientais•Processos defensivos•Termorregulação•Conforto•Conforto físico•Conforto ambiental•Conforto social•Crescimento e desenvolvimento•Crescimento•Desenvolvimento•

Estrutura da taxonomia II

A taxonomia II possui sete eixos, são eles:Eixo 1: O conceito diagnósticoEixo 2: sujeito do diagnóstico (indivíduo, famí-

lia, comunidade)Eixo 3: Julgamento (prejudicado, ineficaz)Eixo 4: Localização (vesical, auditiva, cerebral)Eixo 5: Idade (bebê, criança, adulto)Eixo 6: Tempo (crônico, grave, intermitente)Eixo 7: situação do diagnóstico (risco, real, de

bem-estar, de promoção de saúde)Os eixos são representados nos diagnósticos de

enfermagem nomeados/codificados por meio de seus valores. Em alguns casos são denominados de forma explícita, por exemplo, enfrentamento co-munitário ineficaz e enfrentamento familiar com-prometido – nos quais o sujeito do diagnóstico (no primeiro caso, “a comunidade” e, no segundo, a “família”) é nomeado usando-se os dois valores, “a comunidade” e “família”, retirados do eixo 2 (sujeito do diagnóstico). “Ineficaz” e “comprometido” são valores contidos no eixo 3 (julgamento).

Em alguns casos, o eixo está implícito, como em intolerância à atividade, em que o sujeito do diag-nóstico (eixo 2) é sempre o indivíduo. Em outros casos, um eixo pode não ser pertinente a determi-nado diagnóstico, não fazendo parte do seu título ou código. Por exemplo, o eixo de tempo pode não ser relevante para todos os diagnósticos.


107


O eixo 1 (conceito diagnóstico) e o eixo 3 (julga-mento) são elementos essenciais em um diagnóstico de enfermagem. Em alguns casos, porém, o concei-to diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, dor). Nestes casos, o julgamento não fica explicita-mente separado no título diagnóstico. O eixo 2 (su-jeito do diagnóstico) também é fundamental, em-bora, conforme descrito, possa ficar implícito, não sendo parte do título. O Comitê de Desenvolvimen-to de Diagnósticos exige esses eixos para a submis-são de diagnósticos; os demais podem ser usados quando importantes para a clareza.

Definições dos eixos

Eixo 1 – O conceito diagnóstico

O conceito diagnóstico é a parte essencial e fun-damental da declaração diagnóstica. O conceito diagnóstico pode se consistir de um ou mais subs-tantivos. Exemplo: “tolerância à atividade”, sendo que cada substantivo contribui para um único sig-nificado.

Em alguns casos, o conceito diagnóstico e o diagnóstico são a mesma coisa, por exemplo, dor. Isso ocorre quando o diagnóstico de enfermagem é enunciado em seu nível mais útil clinicamente e a separação do conceito diagnóstico não acrescenta nenhum nível de abstração significativa.

Os conceitos diagnósticos da taxonomia II são:

Amamentação•Angústia espiritual•Ansiedade•Ansiedade relacionada à morte•Aspiração•Atividades de recreação•Autoconceito•Autocuidado•Autocuidado para a alimentação•Autocuidado para banho/higiene•Autocuidado para higiene íntima•Autocuidado para vestir-se/arrumar-se•Autoestima•Automutilação•

Bem-estar espiritual•Campo de energia•Capacidade adaptativa intracraniana•Capacidade de transferência•Comportamento de busca de saúde•Comportamento de saúde propenso a risco•Comportamento do bebê•Comunicação•Comunicação verbal•Conflito de decisão•Conflito de papel•Conflito de desempenho•Conflito do desempenho do papel pai/mãe•Conforto•Confusão•Conhecimento•Constipação•Contaminação•Controle do regime terapêutico•Crescimento•Deambulação•Débito cardíaco•Déficit de autocuidado•Deglutição•Dentição•Desempenho de papel•Desenvolvimento•Desesperança•Desobediência•Desobstrução das vias aéreas•Desuso•Diarreia•Dignidade humana•Disfunção neurovascular periférica•Disfunção sexual•Disreflexia•Disreflexia autonômica•Dor•Eliminação•Eliminação urinária•Enfrentamento•


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Envenenamento•Equilíbrio de líquidos•Esperança•Estilo de vida sedentário•síndrome do estresse por mudança•Fadiga•Função hepática•Função neurovascular•Função sexual•Hipertermia•Hipotermia•Identidade•Imagem corporal•Impotência•Imunização•Incontinência intestinal•Incontinência urinária de esforço•Incontinência urinária funcional•Incontinência urinária de transbordamento•Incontinência urinária reflexa•Incontinência urinária total•Infecção•Insônia•Insuficiência para melhorar•Integridade da pele•Integridade tissular•Interação social•Interpretação ambiental•Intolerância à atividade•Isolamento social•Lesão•Lesão perioperatória de posicionamento•Manutenção do lar•Manutenção da saúde•Medo•Memória•Mobilidade•Mobilidade com cadeira de rodas•Mobilidade física•Mobilidade no leito•Morte súbita do bebê•

Mucosa oral•Náusea•Negação•Negligência unilateral•Glicemia•Nutrição•Padrão do sono•Padrão de alimentação do bebê•Padrão respiratório•Padrões de sexualidade•Paternidade/maternidade•Perambulação•Percepção sensorial•Perfusão tissular•síndrome pós-trauma•Poder de decisão•Privação de sono•Processos do pensamento•Processos familiares•Processos familiares: alcoolismo•Proteção•Quedas•Recuperação cirúrgica•Religiosidade•Resposta alérgica ao látex•Resposta ao desmame ventilatório•Retenção•Retenção urinária•Pesar•sobrecarga de estresse•sofrimento moral•solidão•sono•sufocação•suicídio•Temperatura corporal•Tensão do papel de cuidador•Termorregulação•Transferência•Trauma•Trauma de estupro•


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Trauma de estupro: reação composta•Trauma de estupro: reação silenciosa•Tristeza•Troca de gases•Ventilação espontânea•Vínculo•Vínculo pais/filhos•Violência•Violência direcionada a outros•Violência direcionada a si mesmo•Volume de líquidos•

Eixo 2 – Sujeito do diagnóstico

O sujeito do diagnóstico é definido como a(s) pessoa(s) para quem é determinado um diagnóstico de enfermagem. Os valores no eixo 2 são o indiví-duo, a família, o grupo e a comunidade.

– Indivíduo: um só ser humano diferente dos demais, uma pessoa. – Família: duas ou mais pessoas com relações contínuas ou sustentáveis, que possuem obri-gações recíprocas, percebem um senso comum e partilham determinadas obrigações em re-lação aos outros; relacionadas por sangue ou por escolha. – Grupo: uma quantidade de pessoas com ca-racterísticas comuns. – Comunidade: um grupo de pessoas morando no mesmo lugar, tendo o mesmo governo. Os exemplos incluem as vizinhanças e as cidades.

Quando o sujeito do diagnóstico não é enuncia-do de forma explícita, é considerado como sendo o indivíduo.

Eixo 3 – Julgamento

Um julgamento antecipado ou modificador que limita ou especifica o significado do conceito diag-nóstico. Este, em conjunto com o julgamento do enfermeiro sobre ele, compõe o diagnóstico. Os va-lores no eixo 3 são:

Antecipado:• que realiza de antemão, prevêBaixo: • aquém da normaComprometido:• danificado, vulnerável

Defensivo:• usado para ou com a intenção de defesa ou proteçãoDeficiente:• insuficiente, inadequadoDesequilibrado:• fora de proporção ou equilíbrioDesorganizado: • não arrumado ou controladoDesproporcional:• grande ou pequeno demais em comparação com a normaDiminuído:• reduzido (em tamanho, quantida-de ou grau)Disfuncional:• com funcionamento anormalDisposição para:• em estado adequado para uma atividade ou situaçãoEficiente:• que produz o efeito buscado ou de-sejadoExcessivo:• maior do que o efeito desejado ou pretendido que o necessário ou o desejávelIncapacitado: • limitado, deficienteIneficaz:• que não produz o efeito desejado ou pretendidoInterrompido: • que teve uma ruptura na sua continuidadeMelhorado: • melhor em qualidade, valor, al-canceOrganizado:• adequadamente organizado ou controladoPercebido:• observado por meio dos sentidosPerturbado: • agitado, interrompido, com inter-ferênciasPrejudicado:• danificado, enfraquecidoRetardado:• adiado, lento, atrasadoSituacional:• relacionado a uma circunstância particular

Eixo 4 – Localização

A localização descreve as partes/regiões do cor-po e/ou suas funções correlatas – todos os tecidos, órgãos, locais anatômicos ou estruturas. Os valores no eixo 4 são:

Auditivo•Cardiopulmonar•Cerebral•Cinestésico•


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Cutâneo•Gastrintestinal•Gustativo•Intracraniano•Mucosas•Neurovascular periférico•Olfativo•Oral•Renal•Tátil•Vascular periférico•Vesical•Visual•

Eixo 5 – Idade

Refere-se à idade da pessoa que é sujeito do diag-nóstico (eixo 2). Os valores no eixo 5 são:

Adolescente•Adulto•Bebê•Criança de 1 a 3 anos•Criança em idade escolar•Criança em idade pré-escolar•Feto•Idoso•Neonato•

Eixo 6 – Tempo

Descreve a duração do conceito diagnóstico (eixo 1). Os valores no eixo 6 são:

Agudo:• com duração inferior a seis mesesContínuo:• sem interrupção, mantendo-se sem pausasCrônico:• com duração superior a seis mesesIntermitente:• com pausas ou reinício a inter-valos, periódico, cíclico

Eixo 7 – Situação do diagnóstico

A situação do diagnóstico refere-se à realidade ou à potencialidade do problema, ou à categoriza-ção do diagnóstico, como um diagnóstico de bem-estar/promoção de saúde. Os valores no eixo 7 são:

Bem-estar:• qualidade ou estado de saudável.De promoção de saúde:• comportamento mo-tivado pelo desejo de aumentar o bem-estar e realizar o potencial de saúde humana.Real: • existente de fato ou na realidade, existen-te no momento presente.Risco: • vulnerabilidade, em especial como re-sultado da exposição a fatores que aumentam as chances de lesão ou perda.

À medida que a taxonomia se desenvolve, o en-fermeiro poderá tanto escolher o conceito diag-nóstico/resposta humana que explica a situação do indivíduo paciente/cliente, como também esco-lher o descritor disponível no eixo de descritores. Por exemplo, se a resposta humana em questão for DOR, o enfermeiro tem a possibilidade de escolher: “indivíduo”, no eixo 3, unidade de cuidado; no eixo 2, de tempo, entre “aguda, crônica, intermitente, e contínua”; adolescente, no eixo 4, de idade; “incapa-citante”, no eixo 6, descritor; e no eixo 7, topologia, “gastrintestinal”.

Utilizar uma estrutura axial permite a constru-ção de vários diagnósticos que não possuem ca-racterísticas definidoras e que podem ser absurdos (como “atividades da vida diária prejudicada, feto”). Recomenda-se que se utilize apenas aqueles diag-nósticos que foram aprovados para teste e, portanto, possuem características definidoras.

COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS

DE ENFERMAGEM

Componentes

Título: estabelece um nome para um diagnósti-co. É um termo, ou expressão concisa, que represen-ta um padrão de indícios relacionados. Pode incluir modificadores (descritores).

Definição: oferece uma descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a diferenciá-la de diagnósticos similares.

Características definidoras: indícios/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar.

Fatores de risco: fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos


111


que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família ou comunidade a um evento insalubre.

Fatores relacionados: fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relação padronizada com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como antecedentes de, associados a, relacionados a, contribuintes para, ou estimuladores de. Apenas diagnósticos de enfermagem reais possuem fatores relacionados.

Tipos de diagnósticos de enfermagem

Diagnóstico de enfermagem real: descreve respostas humanas a condições de saúde/proces-sos vitais que existem em um indivíduo, família ou comunidade. É sustentado pelas características definidoras (manifestações, sinais e sintomas) que se agrupam em padrões de indícios ou inferências relacionados.

Diagnóstico de enfermagem de promoção de saúde: pode ser utilizado em qualquer condição de saúde, não necessitando de níveis de bem-estar atu-ais. Essa disposição é sustentada por características definidoras. As intervenções são escolhidas junto com o indivíduo/família/comunidade, para melhor assegurar a capacidade de alcance dos resultados enunciados.

Diagnóstico de enfermagem de risco: descreve respostas humanas a condições de saúde/processos vitais que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulnerável. É sustentado por fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade.

Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: é um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo ou comunidade em transição de um nível específi-co de bem-estar para um nível mais elevado. Para que um indivíduo ou grupo tenha um diagnóstico de enfermagem de bem-estar, dois indícios deve-rão estar presentes: desejo de um nível mais eleva-do e estado ou função eficaz presente. Como com-ponente presente somente o título. O título inicia com “potencial para melhoria”, seguido pelo nível mais alto de bem-estar que o indivíduo ou grupo deseja.

PRESCRIÇÕES/INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Conceito: conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações) de enfermagem planejado para um determinado período de tempo, com base nos diagnósticos ou problemas de enfermagem de-tectados com a finalidade de promover, manter ou restaurar a saúde do cliente.

As prescrições de enfermagem devidamente do-cumentadas no prontuário do cliente além de aten-der às exigências éticas e legais pertinentes à profis-são propiciam garantias a quem as cumpre, respaldo a quem as prescreve e coloca todas as pessoas parti-cipantes deste processo concretamente informadas do que foi ou deverá ser realizado.

Como existe uma classificação internacional para os diagnósticos de enfermagem, assim também existe uma classificação para as intervenções de enfermagem, a supramencionada Classificação das Intervenções de Enfermagem – CIE (ou, em inglês, NIC: Nursing Intervention Classification).

A CIE teve início em 1987, por um grupo de pesquisadores em enfermagem da Universidade de Iowa, Estados Unidos, e teve como objetivo pa-dronizar uma linguagem abrangente que nomeia e descreve as intervenções que os profissionais de en-fermagem executam na prática clínica em resposta a um diagnóstico de enfermagem.

A primeira edição foi publicada em 1992 e nela constavam 336 intervenções. A segunda edição saiu em 1996, com 433 intervenções, e a terceira edição, de 2004, tem 486 intervenções.

Algumas características da CIE: Estrutura taxonômica validada e codificada –

Voltada para a Nanda –

Inclui aspectos psicossociais e fisiológicos –

Reconhecida internacionalmente –

Intervenções direcionadas a tratamento de –

doenças, prevenção e promoção da saúde. Faz parte da Cipe. –

Propósitos da CIE: Documentação clínica. –


112


Comunicação acerca do cuidado realizado, –

quer entre profissionais, quer entre os diver-sos setores que o paciente percorre durante a atenção à saúde. Agregação de informações em pesquisas e em –

bases de dados relacionados. Avaliar a produtividade em termos da relação –

custo-benefício da intervenção de enferma-gem. Inclusão nos currículos de formação de pro- –

fissionais de enfermagem.

Quais os elementos das intervenções de enferma-gem?

– Título (não pode ser mudado) – Definição (não pode ser mudada) – Lista de atividades – mais de 12.000 – Bibliografia para consulta

Eis um exemplo de intervenção de enfermagem, segundo a CIE, para o seguinte diagnóstico de en-fermagem:

Diagnóstico de enfermagem: ansiedadeIntervenção de enfermagem: redução da ansie-

dade – Definição: minimização da apreensão, receio, pressentimento ou desconforto relacionados a uma fonte não identificada de perigo anteci-pado.

Atividades: Usar uma abordagem calma e segura –

Esclarecer expectativas de estado do compor- –

tamento do paciente Explicar todos os procedimentos, inclusive –

sensações que, provavelmente, o paciente terá durante o procedimento Buscar compreender a perspectiva do pacien- –

te sobre uma situação temida Oferecer informações factuais sobre diagnós- –

tico, tratamento e prognóstico Permanecer com o paciente para promover –

segurança e reduzir o medo

Como selecionar uma intervenção de enferma-gem?

– Resultado esperado do paciente– Características definidoras do DE– Base de pesquisa associada com a intervenção– Viabilidade para realizar a intervenção– A aceitação da intervenção pelo paciente– Capacidade (física, intelectual e legal) do pro-

fissional para executá-la

Como escolher as atividades de enfermagem? Modificar os fatores relacionados dos DE –

Atenuar ou eliminar as características defini- –

doras dos DE Alcançar, parcial ou totalmente, os resultados es- –

perados

OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE AS

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

As intervenções de enfermagem podem ser:Intervenções dependentes: as prescrições de

enfermagem englobam as diretrizes de implemen-tação visando a compor o conjunto de intervenções determinadas pelo enfermeiro e pelo médico, ou seja, são vinculadas à decisão de outro profissional. são tais como: prescrições medicamentosas, testes-diagnósticos, exigências alimentares e tratamentos. Por exemplo, o médico prescreve pesar o cliente três vezes por semana. O enfermeiro define a forma pela qual a prescrição deverá ser implementada, como, pesar na segunda, quarta e sexta-feira, utilizando balança de leito.

Intervenções interdependentes: são as que des-crevem as atividades que o profissional enfermeiro realiza em colaboração com outros membros da equipe de saúde, tais como assistentes sociais, nu-tricionistas, fisioterapeutas, médicos etc. Exemplo: cliente com insuficiência renal, com recomenda-ção médica de restrição hídrica de 600 mL via oral nas 24 h. A enfermeira e a nutricionista calculam a quantidade de fluidos que o cliente pode receber a cada turno – 7 h 30 min às 15 h 30 min, num total de 315 mL por via oral sendo 240 mL nas bandejas com refeição e 75 mL para medicamentos; de 15 h


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30 min às 23 h 30 min, total de 195 mL por via oral, sendo 120 mL na bandeja com refeição e 75mL para medicamentos; de 23 h 30 min às 7 h 30 min, total de 90 mL para medicamentos VO.

Intervenções independentes: são as atividades prescritas pelos enfermeiros aos membros de sua equipe após estabelecer os diagnósticos de enfer-magem.

Características das Intervenções

Coerência: as intervenções de enfermagem não devem conflitar com os métodos terapêuticos de outros membros da equipe de saúde. As diferenças de opinião necessitam ser solucionadas para pro-mover a coerência do tratamento.

Bases científicas: deve-se utilizar a fundamenta-ção científica que sustente as decisões do enfermeiro e componha a fundamentação científica das ações de enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos a partir da base de conhecimentos do enfermeiro, o que inclui as ciências naturais, comportamentais e as ciências humanas. Cada intervenção de enferma-gem deve estar apoiada em princípios científicos.

Individualização: ao elaborar as intervenções, a enfermeira seleciona métodos que tratarão das ne-cessidades físicas e emocionais específicas do clien-te, propondo um diagnóstico médico ou de enfer-magem semelhantes.

Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: um ambiente seguro é aquele em que as necessida-des fisiológicas do cliente são satisfeitas protegendo o paciente/cliente de danos potenciais, causados por importantes agravos à saúde, advindos, por exemplo, do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambien-tal. Quanto ao ar, temos a questão do ar condicio-nado (se existente), da circulação, ventilação, entre outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, conservação, deterioração etc. Quanto à acomoda-ção, temos a questão da higiene, conforto, prevenção de escaras etc. Quanto à água, temos a questão da temperatura, higiene corporal, entre outros.

Um ambiente terapêutico utiliza relações inter-pessoais eficientes de modo a auxiliar o cliente a so-lucionar sua reação humana alterada.

Oportunidade de ensino-aprendizagem: o pro-cesso de ensino-aprendizagem, por intermédio das ações de educação para a saúde do cliente, inclui a aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habili-dades e mudanças que propiciem a promoção, recu-peração e manutenção da sua saúde.

Diretrizes da prescrição de enfermagem

Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro, •sendo atividade privativa. A equipe de enfer-magem deve opinar com relação aos cuidados prescritos, aplicabilidade, dificuldades encon-tradas para efetivá-la, além de sugerir modifi-cações.Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em •branco, evitando-se interpretações errôneas, com plena identificação de seu autor.A prioridade de horário para a prescrição deve •ser caracterizada com estabelecimento de ro-tina, possibilitando ao máximo condições de adaptação aos costumes e hábitos do paciente, minimizando o desconforto e maximizando os benefícios.As prescrições que não necessitarem de horário •fixo para a execução podem ser recomendadas por período: M, T, N.Devem ser datadas e assinadas, refletindo a res-•ponsabilidade pessoal e legal do enfermeiro, além de proporcionar esclarecimentos quan-do necessário e retorno da eficiência da inter-venção.As intervenções devem incluir verbos precisos •de ação e listar atividades específicas para o al-cance dos resultados desejados. O verbo a ser utilizado deve estar sempre no infinitivo e in-dicar o grau de dependência do cliente (fazer, auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar, verificar etc.).As intervenções de enfermagem devem definir •Quem, o Que, Onde, Quando, Como e com que frequência ocorrerão as atividades plane-jadas e determinadas. Quanto mais detalhes houver, menores são as chances de erro.


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Exemplo: Irrigar com vigor a ferida. Faz-se neces-sário saber e indicar:

Que ferida (talvez o cliente tenha mais de –

uma). Quem irrigará. –

Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que –

for trocado o curativo).Como irrigar (vigorosamente, derramando a so- –

lução? Utilizando o bulbo de uma seringa? Com solução salina, água destilada, antibiótico?).Devem ser numeradas para designar uma •sequência, de acordo com os diagnósticos. Exemplos:

situação 1 – Cuidados ao paciente com IAM des-complicado:

Diagnóstico de enfermagem/prescrição de

enfermagem

1) Dor precordial relacionada a reduzido fluxo sanguíneo coronariano.

Observar, avaliar, registrar e comunicar ao •enfermeiro a localização, radiação e duração da dor.Administrar oxigênio conforme prescrição •médica, atentando para a fixação do cateter, umidificação e fluxo; observar irritação der-matológica à fixação do adesivo (esparadrapo ou outro).Manter repouso absoluto no leito M-T-N.•Auxiliar nas eliminações, oferecendo comadre/•compadre, além de promover a higiene íntima após s/n.Manter a cabeceira do leito elevada a 45º, •M-T-N.Fazer balanço hídrico, anotando no impresso •próprio entradas e saídas de líquidos, M-T-N.

Tipos de prescrição de enfermagem

Prescrição de enfermagem diária relacionada •aos padrões mínimos de enfermagem (PME): consiste no conjunto de cuidados relacionados aos diagnósticos padronizados; por exemplo, em serviços ou unidades que atendam a uma

especialidade médica – oncologia, cardiologia, obstetrícia, pediatria etc. Os cuidados padroni-zados são diretrizes detalhadas que represen-tam o atendimento indicado previsto para uma situação específica, porém este tipo de prescri-ção está sujeito a erros, uma vez que, por es-tar padronizado, corre-se o risco de prescrever ações desnecessárias. Exemplo: em uma clínica obstétrica, é comum que uma grande parcela das clientes apresente episiotomia, cujo cuida-do padrão indicado é o de observar o aspecto da episiorrafia. No entanto, pacientes com pe-ríneo íntegro poderão surgir, e esta prescrição não mais se aplica. Portanto, torna-se necessá-rio estar atento à individualidade de cada clien-te. Os cuidados padronizados poderão surgir por meio de impressos contendo as prescrições ou por intermédio de programas computa-dorizados que, ao clicar-se sobre a patologia/problema/diagnóstico, sugerem as prescrições padronizadas.Prescrição diária específica: é o conjunto de •cuidados relacionados com os diagnósticos de enfermagem individualizados de cada clien-te. A cada problema do cliente é emitida uma prescrição visando a atender à necessidade afe-tada. É comum nas instituições de saúde haver uma combinação destas duas prescrições, em que a específica complementa e individualiza a assistência a ser prestada.Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de •orientações escritas, recomendadas ao pacien-te por ocasião da alta médica. Deve ser rela-cionada com os diagnósticos de enfermagem individualizados. O plano de alta deve ser pla-nejado e sistematizado ao longo da internação, preparando o cliente para a alta, com informa-ções e orientações referentes à patologia, cui-dados, sequelas etc. O plano de alta tem como meta identificar as necessidades específicas do cliente e/ou familiar visando a proporcionar condições favoráveis de saúde. Ao fazer a abor-dagem, deve-se levar em consideração nível de entendimento e conhecimento, tanto do cliente


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como dos familiares. É ainda primordial discu-tir e estabelecer com este cliente um sistema de referência e contrarreferência para continuida-de do tratamento e avaliações necessárias da equipe de saúde.A referência e a contrarreferência – além de •constituírem um preceito legal e ético profis-sional para a garantia da continuidade da assis-tência de enfermagem, garantindo também ao paciente/cliente condições que evitem os agra-vos relacionados com a patologia – mostram à comunidade uma enfermagem efetiva, eficaz e eficiente quanto aos seus propósitos.

Exemplos de prescrição de enfermagem

situação 1 – Paciente submetido à cirurgia renal (nefrectomia à esquerda). Possíveis diagnósticos de enfermagem:

1. Mobilidade física prejudicada, relacionada à incisão cirúrgica.

2. Risco para alteração na função respiratória re-lacionada à dor ao respirar e tossir, secundária à localização da incisão.

3. Risco para controle ineficaz do regime tera-pêutico relacionado ao conhecimento insufi-ciente às exigências de hidratação.

4. Risco de infecção relacionado à incisão cirúr-gica.

5. Nutrição alterada: menos do que as exigências do corpo, relacionadas com o aumento das exi-gências proteicas e vitamínicas, para cicatriza-ção, e com a diminuição da ingesta secundária à dor, náuseas, vômitos e restrições dietéticas.

Prescrições de enfermagem1o dia

Manter repouso absoluto no leito – M-T-N. –

Auxiliar o paciente nas alimentações após li- –

beração da dieta, elevando o decúbito a 45º, e anotar a aceitação alimentar.

2o dia Manter repouso relativo no leito, auxiliando –

na deambulação para o banho de aspersão e eliminação – M-T-N.

Avaliar as condições respiratórias (frequência, –

ruídos, secreções) e estimular exercícios res-piratórios/expectoração e comunicar à enfer-meira, 8-14-20. Monitorar exames laboratoriais (gasometria, –

função renal – ureia, creatinina, Na e K), dia-riamente (para o enfermeiro). Orientar o paciente acerca do apoio com tra- –

vesseiro na região abdominal se houve presen-ça de tosse. Realizar balanço hídrico a cada plantão e co- –

municar ao enfermeiro – M-T-N. Pesar o paciente diariamente, pela manhã e –

em jejum – 8. Observar sinais de edema palpebral e de mem- –

bros inferiores, anotar e comunicar ao enfer-meiro – M-T-N. Observar e anotar sinais de ingurgitamento –

das veias do pescoço, PA e FR, relacionando com a avaliação do estado hídrico (para o en-fermeiro) – M-T-N. Orientar e controlar a restrição hídrica con- –

forme prescrição médica, s/n. Observar, anotar e comunicar aspecto da in- –

cisão cirúrgica (hiperemia, edema, secreções) – M-T-N. Fazer controle do sangramento, anotar e co- –

municar possíveis alterações no volume secre-tado – M-T-N. Fazer controle de temperatura, anotar e comu- –

nicar se temperatura . 37,5 ºC – 7-13-19. Utilizar técnica asséptica na manipulação do –

curativo, durante as trocas. Estimular, anotar e comunicar aceitação da –

dieta. Fazer controle de pressão arterial, anotar e co- –

municar se PA . 140 3 90 mmHg – 7-13-19. Observar, anotar e comunicar presença de –

anorexia, náuseas e vômitos. Avaliar evidências de ingestão proteica ina- –

dequada: formação de edema, retardo da ci-catrização e diminuição dos níveis séricos de albumina (para o enfermeiro) – M.


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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

A evolução de enfermagem consiste na análi-se diária das respostas do paciente frente às inter-venções de enfermagem em função de resultados atingidos. As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser prestada ao cliente e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas.

O enfermeiro desenvolve a avaliação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma re-troavaliação contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados esperados.

Mediante a evolução de enfermagem, eviden-ciam-se os efeitos, as repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a determinados parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a suspensão, modificação ou manutenção da pres-crição de enfermagem anterior. É um importante instrumento para o enfermeiro saber se realmente a assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação propriamente dita deste cliente.

Campedelli (1989) relata que evolução é o regis-tro feito pelo enfermeiro após a avaliação do esta-do geral do paciente. Nesse registro devem constar novos problemas identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os proble-mas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.

O conhecimento técnico-científico do profis-sional enfermeiro acerca da patologia do cliente é fundamental para uma evolução de enfermagem. Portanto, quanto mais o enfermeiro estiver instru-mentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e buscar soluções aos problemas apresentados.

Os principais instrumentos de que o enfermeiro dispõe para a realização da evolução de enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação.

É importante saber o que e como observar. se-gundo Horta (1970), a observação é a ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção para exami-nar com minúcia.

A avaliação é utilizada para subsidiar a manu-tenção e a necessidade de reformulação e ajuste no

planejamento da assistência. É o ato de fazer um levantamento ou verificação dos procedimentos de enfermagem realizados e dos resultados obtidos no atendimento das necessidades básicas da pessoa hu-mana.

A comunicação é o contato com o cliente reali-zado pela equipe de enfermagem e pela equipe de saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avalia-ção do cliente, com objetivo de coletar dados para a realização da evolução, direcionando, a partir daí, as ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvol-ver habilidades e aprimorar-se para fazer uso da co-municação não verbal, além da verbal, para interagir com o cliente, obtendo, assim, resultados positivos no desenvolvimento das ações de enfermagem.

O registro dos dados levantados por meio do his-tórico de enfermagem é fundamental para o registro da evolução, por ser o momento em que são colhidas as primeiras informações sobre o cliente. É a par-tir do histórico que serão direcionadas as ações de enfermagem, servindo inclusive como instrumento para comparação da real “evolução” do cliente.

Para a elaboração de uma evolução, alguns pon-tos devem ser adotados como normativos, a fim de facilitar seu entendimento e a comunicação entre a equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro para o registro das informações, além da clareza e objetividade do texto.

Na evolução de alta, é essencial o registro das •informações acerca das condições físicas e emocionais do cliente, todas as orientações emanadas e o retorno à consulta de enferma-gem, além da contrarreferência;Na evolução do óbito, devem estar registradas as •condições que levaram ao óbito, procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, além das orientações fornecidas aos familiares;Nas evoluções de transferência interna e/ou ex-•terna devem estar registrados todos os dados essenciais para nortear o planejamento e possi-bilitar a continuidade da assistência.

Completando o sistema NNN de Classificações em Enfermagem (Nanda, NIC e NOC), conhecere-mos a NOC (Nursing Outcomes Classification) ou


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sistema de Classificação dos Resultados de Enfer-magem. Assim como a NIC (ou CIE), a NOC teve início em 1991, por um grupo de pesquisadores em enfermagem da Universidade de Iowa, Esta-dos Unidos, e teve como objetivo padronizar uma linguagem para classificar os resultados da cliente-la (indivíduo, família ou comunidade) que são in-fluenciados pela execução independente quanto às do campo de ação interdependente.

Os resultados de enfermagem descrevem: O estado –

Os comportamentos –

As percepções ou sentimentos do cliente em –

resposta ao cuidado que lhe foi prestado

Variáveis que influenciam os resultados

As intervenções de enfermagem –

Ações de outros profissionais –

Variáveis organizacionais e ambientais –

Circunstâncias específicas do paciente, entre –

outras possíveis

O que é resultado alcançado? É o critério para julgar o sucesso de uma inter- –

venção de enfermagem em momentos especí-ficos do processo de cuidado (JOHNsON et al., 2001).

Estrutura da NOCLista de 260 resultados:•

247 relacionados ao indivíduo –

7 à família –

6 à comunidade –

Agrupados em 29 classes e divididos em:• 7 domínios: saúde funcional; saúde fisio- –

lógica; saúde psicossocial; conhecimento e comportamento de saúde; saúde percebida; saúde da família; saúde da comunidade.

Quais os elementos estruturais dos resultados de enfermagem?

Título –

Definição –

Lista de indicadores objetivos e subjetivos –

Escala tipo Likert, de cinco pontos, para ava- –

liar o estado, os comportamentos e percepções ou sentimentos do cliente. Em momentos es-pecíficos consulta-se bibliografia

Como selecionar um resultado de enfermagem?Levar em consideração:•

As características definidoras e os fatores –

relacionados As características do paciente que podem –

afetar o alcance dos resultados Os resultados devem estar de acordo com as –

preferências do paciente

Diretrizes gerais para a evolução de

enfermagem

A evolução de enfermagem é ação privativa e •exclusiva do profissional enfermeiro.Deve ser precedida de data e hora e concluí-•da com assinatura e carimbo do enfermeiro. O impresso próprio deve ser um facilitador, de-vendo ainda possibilitar a ciência dos demais membros da equipe de saúde, mas, no entan-to, não é fator essencial, podendo ser realizado em impresso simples, desde que componha o prontuário do cliente.Necessário realizar a evolução diariamente, pelo •enfermeiro, para todos os pacientes, quer inter-nados ou em observação, devendo ser refeito ou complementado quando ocorrerem alterações no estado do cliente.Na elaboração da evolução faz-se necessário •que o enfermeiro realize ou tenha amplo co-nhecimento do histórico, exame físico, pres-crições anteriores, anotações da equipe de enfermagem, prescrições médicas, condutas estabelecidas por demais membros da equipe de saúde e respectivos resultados de exames complementares.A evolução deve comparar dados anteriores, •reflexões e análise dos cuidados ministrados versus a resposta do cliente.


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A evolução deve conter indagações:• As metas e os objetivos foram atingidos? –

Houve modificações identificáveis no com- –

portamento do cliente? Em caso positivo, por quê? –

Em caso negativo, qual a razão? –

Estas indagações auxiliam o profissional na de-terminação dos problemas que foram solucionados e daqueles que precisam ser reavaliados e replane-jados.

são indicadores de avaliação: ausente, presen-•te, mantido, melhorado, piorado, resolvido...Tipos de evolução: diária, complementar ou de •alta.

Anotação de enfermagem

Conceito: são registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação en-tre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente de um modo global.

A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram realizadas com o cliente ou das res-postas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou, em determinado momento (informa-ções pontuais).

Aspectos legais da anotação de enfermagem: a anotação de enfermagem, além de garantir a co-municação efetiva entre a equipe de saúde, fornece respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois é o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao cliente.

As anotações de enfermagem atendem aos aspec-tos legais tanto da Lei do Exercício Profissional, no

7.498/86, regulamentada pelo Decreto no 94.406/87, quanto do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Direitos dos Usuários, no 10241.

Considerações gerais das anotações de enfer-magem: os dados contidos nas anotações de en-

fermagem irão subsidiar o enfermeiro para o es-tabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de fornecer suporte para análise no preparo da evolução de enfermagem, mediante reflexão do enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e res-pectivas respostas do paciente, comparando-se aos resultados esperados.

Assim, a anotação tem papel fundamental no desenvolvimento da sAE, pois são fonte de infor-mações para a elaboração da evolução e, por conse-guinte, da prescrição, pois assegura a continuidade da assistência, contribuindo para a identificação das alterações do estado e condições do paciente, faci-litando a detecção de problemas novos e a avalia-ção dos cuidados prescritos e, por fim, comparan-do as respostas do paciente aos cuidados prestados (CIANCIARULLO et al., 2001).

A anotação deve ser clara, concisa, objetiva, •pontual, cronológica e sem rasuras, linhas em branco ou espaços, descrevendo as observações efetuadas, os tratamentos ministrados e as res-postas do cliente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro.Devem ser evitadas suposições ou jargões •(BEG, MEG, REG, sem alterações, passando bem, segue sem intercorrências, eupneico, afe-bril, acianótico, normotenso...).A anotação deve sempre ser precedida por data •e horário e seguida de identificação profissio-nal, conforme a Resolução Cofen no 191.Devem ainda constar todos os cuidados pres-•tados ao cliente, sejam eles os já padronizados, de rotina, ou específicos.Devem ser referentes aos dados simples que •não requeiram um maior aprofundamento científico para a anotação dos dados. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exa-me físico do cliente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas etc., visto que para a obtenção destes dados é necessário ter realizado o exame físico prévio, o que constitui ação privativa do enfermeiro.


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Portanto, as anotações devem ser simples, claras, e referir-se à:

Todos os cuidados prestados –

Respostas dos pacientes às ações que foram –

realizadas Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos –

etc. sinais vitais (com valores exatos da aferição, e –

não normotenso, normocárdico etc.) Ações que foram realizadas de rotina ou em –

função de intercorrências ou ordens médicas, tais como: sedação, medicação fora de horá-rio, restrição, colocação de grades, encami-nhamento para cirurgia etc. sinais e sintomas relatados pelo cliente ou –

identificados por meio de simples observação Comportamento, reações do cliente frente aos –

estímulos (verbais, de movimentação à dor etc.) Medidas de segurança, como colocação de –

grades, identificação de alergias, entre outros Condições de sondas, drenos, cateteres, cura- –

tivos etc. Aceitação de líquidos, alimentação, elimina- –

ções, sono e repouso Transferência, alta ou óbito, com data, horário –

e resumo das condições do cliente Admissão, presença de acompanhante –

Data e horário de punção venosa ou sondagens –

O enfermeiro deve adotar em sua unidade estraté-gias, visando a desenvolver na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da anotação, que consequentemente denotam o grau de preparo dos profissionais na assistência de enfermagem.

Torna-se importante ainda garantir impressos próprios, rotinas e treinamento continuado visando a assegurar a responsabilidade profissional, a legali-dade e a objetividade das anotações.

Diferenças entre evolução e anotação de

enfermagem:

A anotação de enfermagem é realizada por •toda a equipe de enfermagem, enquanto a evo-lução é privativa do enfermeiro, de acordo com

o artigo 11 da Lei do Exercício Profissional, no 7.498/86.A anotação registra o momento presente, como •o cliente está. Por exemplo: “10h – Temperatura 38,2 oC”. A evolução, por sua vez, descreve como o cliente se apresentou durante um determina-do período, levando-se em consideração dados do passado; exemplo: “cliente com oscilação de temperatura variando entre 37,8 oC e 38,2 oC”. A evolução registra a resposta às intervenções determinadas pelo enfermeiro.Na anotação a informação é pontual. Por exem-•plo: “cliente apresentou 02 episódios de fezes líquidas sanguinolentas...” Na evolução, o en-fermeiro deve analisar a ocorrência, conside-rando o processo saúde-doença e suas implica-ções. Esta informação, portanto, é processada e contextualizada.A anotação deve registrar exatamente o que foi •observado ou realizado, sem comparações de dados; já a evolução exige que o enfermeiro re-flita, compare e contextualize a informação.

ANOTAÇÃO EVOLUÇÃO

Dados brutos Dados analisados

Equipe de enfermagem Enfermeiro

Momento Período

Pontual Processada e contextualizada

Observação Reflexão

Encaminhamentos, transferências, alta, ad-•missão, assim como os dados referentes a estes processos, como horário de entrada/saída, pre-sença de acompanhantes, locomoção, funcio-nário responsável.Intercorrências e providências que foram to-•madas (de emergência, comunicado ao médi-co, ao enfermeiro etc.).Integridade da pele, coloração.•sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos, •tração, prótese etc. (localização, condições, anormalidades, características gerais).


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Aspectos referentes à dieta e à hidratação (acei-•tação da dieta e de líquidos).Eliminações.•sono e repouso.•Locomoção.•Condições emocionais (choroso, ansioso, an-•gustiado, temeroso, apreensivo, etc.).Dados referentes às visitas e as respostas do •paciente frente a elas se houver alterações no estado geral.

A evolução de enfermagem, determinada em lei e de direito pleno do paciente, é um importante ins-trumento para o enfermeiro registrar e fundamentar as intervenções necessárias no cuidado ao paciente.

Atividades■■

Após assistir à aula interativa e ler o material di-dático, faça a seguinte reflexão:

Qual a importância da sAE para a profissão? Por que parece tão difícil a utilização da sAE? Por que exis-te a necessidade das classificações em enfermagem?

Discuta em sala de aula com os colegas. –

Elabore um texto sobre o tema (mínimo de 20 –

linhas), explorando as ideias discutidas. Adicione-o ao seu portfólio. –

Referências■■

Básicas

ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo a passo. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas sul, 2000.NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2007-2008/ North American Nursing Diagnosis Association. Tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, 2008.PARKs, s. R.; TAYLOR, C.M. Manual de Diagnósticos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

Complementares

CARPENITO, L. J.; Diagnósticos de Enfermagem. 6. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

TANURE, M.C.; GONÇALVEs, A.M.P. sAE: sistematização da Assistência de Enfermagem - Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

AnOTAçÕES**


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