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PREDITORES DO RETORNO AO TRABALHO PÓS-
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE
2018
2
Tania Lúcia Hirochi
PREDITORES DO RETORNO AO TRABALHO PÓS-
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EM BELO
HORIZONTE - BRASIL
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Ciências da Reabilitação.
Área: Desempenho Funcional Humano.
Linha de Pesquisa: Estudos em reabilitação neurológica do adulto.
Orientadora: Luci FuscaldiTeixeira-Salmela, Ph.D.
Co-orientadora: Aline Alvim Scianni, Ph.D.
Belo Horizonte
Escola de Educação Física,Fisioterapia e Terapia Ocupacional/UFMG
2018
3
H668p 2018
Hirochi, Tania Lucia
Preditores do retorno ao trabalho pós acidente vascular encefálico[manuscrito] /
Tania Lucia Hirochi. – 2018. 80f.,: il.
Orientador: Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela Coorientador: Aline Alvim Scianni Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Bibliografia: f. 52-63
1. Acidentes vasculares cerebrais - Teses 2. Retorno ao trabalho– Teses. 3. Capacidade funcional - Teses. I. Teixeira-Salmela, Luci Fuscaldi. II. Scianni, Aline Alvim. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. IV. Título.
CDU: 615.851.3
Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
4
AGRADECIMENTOS
A minha família que soube compreender os momentos de ausência e
ansiedade durante os trabalhos dessa pesquisa.
A minha orientadora Dra. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, muito obrigada, por
todo carinho, atenção durante todo esse processo. Obrigada por compartilhar e
caminhar comigo. Agradeço pela disponibilidade que você teve nessa caminhada.
A minha co-orientadora Dra Aline Alvim Scianni pelos ensinamentos da linha
de pesquisa e por compartilhar seu conhecimento científico que auxiliaram muito
nessa caminhada .
A banca examinadora Dra.Christina Danielli Coelho de Morais Faria, Dra
Regina Yoneko Dakuzaku Carreta, Dra Renata Cristina Magalhães Lima , obrigado
por aceitarem compor essa banca e contribuírem para esse trabalho científico com
tanto carinho. Vou levar todos os ensinamentos para os trabalhos futuros e para a
vida.
Aos funcionários do colegiado de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação da UFMG, obrigada pelo auxílio prestado ao longo do doutorado.
Agradeço todos os hospitais por permitir a pesquisa dentro dos centros de
AVE. Especialmente, Dr. Romeu Vale Sant’anna chefe da unidade de Neurologia do
Hospital Risoleta Tolentino Neves, Dr. Paulo Caramelli coordenador do Serviço
Especial de Neurologia do Hospital das clinicas da Universidade Federal de Minas
Gerais, Dra. Glaucia Lara Resendo coordenadora da Unidade de Acidente Vascular
Cerebral do Hospital Odilon Behrens, Dr. Carlos Batista de Souza chefe da clinica
Neurologia e Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e não
poderia deixar de citar os colegas profissionais terapeutas ocupacionais que
compreenderam, auxiliaram no percurso da pesquisa.
Por fim agradeço a todos os indivíduos acometidos por AVE que participaram
gentilmente da pesquisa e contribuíram para desenvolver o trabalho proposto. Minha
eterna gratidão.
5
]-
A esperança tem duas filhas lindas, a indignação e a coragem; a indignação nos ensina a não aceitar as coisas como estão; a coragem, a mudá-las.
Santo Agostinho
6
RESUMO
O objetivo geral do presente estudo foi estimar a proporção de
indivíduos que retornam ao trabalho após um episódio de Acidente
Vascular Encefálico (AVE) no Brasil, bem como os fatores que
predizem esse retorno ao trabalho dentro de seis meses pós-AVE.
Foi conduzido um estudo observacional prospectivo, no qual os
participantes foram recrutados em quatro hospitais públicos da
região metropolitana de Belo Horizonte, que têm unidades de
tratamento de AVE. Participaram do estudo homens e mulheres com
diagnóstico clínico de AVE recente, com idade ≥18 anos, que
reportaram ter exercido trabalho remunerado no mês anterior ao
episódio de AVE. O desfecho de interesse foi o retorno ao trabalho
remunerado, dicotomizado em sim/não. Os potenciais preditores
investigados incluíram idade (em anos), sexo masculino/feminino),
escolaridade (baixa – nenhuma ou nível primário e alta ≥nível
secundário), estado civil (casado/não casado), contribuição para a
renda familiar (>50/≤50%), tipo de trabalho (colarinho branco/azul),
sintomas depressivos (com/sem sintomas) e independência
(dependente/independente). Estatísticas descritivas e análise de
frequência foram utilizadas para caracterização da amostra e
determinar a taxa de retorno ao trabalho. Testes t para grupos
independente e qui-quadrado foram usados para identificar, numa
análise univariada, os potenciais preditores do retorno ao trabalho. O
nível de significância estabelecido neste estágio foi de 0.10, para
garantir que nenhum potencial preditor fosse excluído. No período
de um ano, foram triados 1,095 sobreviventes de AVE, 142 foram
elegíveis e consentiram em ser contactados aos três meses pós-
AVE. Aos três meses, 16 participantes não puderam ser contactados
e oito tinham falecido, restando 118. Dados completos de 97
participantes foram utilizados para a análise univariada. Dos 118
participantes, 45 (38%) retornaram dentro de três meses e
totalizando 52 (44%) dentro de seis meses. Sessenta e seis (56%)
7
não retornaram ao trabalho. Os resultados da análise univariada
revelaram que ser o principal provedor da família, isto é, contribuir
com mais que 50% para a renda familiar (odds ratio de 1,8 ;IC95%:
1,1 a 3,9), ter uma ocupação tipo colarinho branco (odds ratio de 4,0;
IC95% 1,8 a 8,57), ser independente (odds ratio de 10,6; IC95% 2,9
a 38,3) e não ter sintomas depressivos (odds ratio de 4,9; (IC95%
1,7 a 14,27) aos três meses, predisseram o retorno ao trabalho
remunerado dentro de seis meses. Esses achados demonstraram
que a probabilidade de retornar ao trabalho após um AVE é maior
se a pessoa for fisicamente independente(MRS<3) aos três meses
pós-AVE, ter uma ocupação tipo colarinho branco, não apresentar
sintomas depressivos e ser o principal provedor da família, isto é,
contribuir com mais do que 50% para o orçamento familiar.
Nenhuma das variáveis demográficas interferiu no retorno ao
trabalho. Em conclusão, os resultados do presente estudo
demonstraram que a taxa de retorno ao trabalho remunerado foi de
38% aos três meses e aumentando para 44% aos seis meses pós-
AVE. O nível de independência funcional demonstrou ser o preditor
mais robusto para o retorno ao trabalho remunerado. Considerando
que essa variável pode ser modificável com programas de
reabilitação precoce, esses achados podem contribuir para a
formulação, sistematização de políticas de saúde e orientação da
prática clínica para o retorno ao trabalho. Estudos futuros devem
avaliar se uma redução do nível de incapacidade resulta em maiores
taxas de retorno ao trabalho pós-AVE.
Palavras chave: Acidente vascular encefálico, retorno ao trabalho, independência funcional.
8
ABSTRACT
The aims of this study were to estimate the proportion of individuals
who return to a paid work and the predictors of return to work within
six months, after a stroke in Brazil. A prospective observational study
was carried out and the participants were recruited from four public
hospitals, which have stroke units, of Belo Horizonte. Men or women
aged ≥ 18 years were eligible to participate in the study if they had a
clinical diagnosis of a recent (within 28 days) stroke, and undertook
any type of paid work in the month before stroke. The outcome of
interest, i.e., the dependent variable, was “return to work”, which was
dichotomized in yes/no. The potential predictors included age
(years), sex (men/women), schooling (low: none or primary only) or
high (≥ secondary), marital status (married or not married),
contribution to household income (main contributor: 50% of the
household income or partial contributor: (≤ 50% of the household
income), type of work (blue or white collar worker), depressive
symptoms (depressed or not depressed), and independence
(dependent or independent). Descriptive statistics and frequency
analysis were used to characterize the sample and to estimate the
rate of return to work. Independent t- tests or Chi-square tests were
first used to identify univariate predictors of return to work depending
on whether the predictor was continuous or dichotomous. The level
of significance was set at p<0.10, to ensure that potential predictors
were not excluded. In one year, 1,095 stroke survivors were
screened. Of these, 142 were eligible and provided consent to be
contacted at 3 months after their stroke. At three months, 16
participants were not contactable and 8 had died, leaving 118. Full
data were available for 97 participants. Of the 118 participants who
were contactable at 3 months, 45 (38%) had returned by 3 months,
52 (44%) had returned by 6 months, leaving 66 (56%) who had not
returned to work. The univariate analysis revealed that making a
large contribution to household income (odds ratio of 1,8; IC95% 1,1
9
a 3,9), being a white collar worker (odds ratio of 4,0; IC95% 1,8 a
8,57, being independent (odds ratio of 10,6; IC95% 2,9 a 38,3), and
having no depression (odds ratio of 4,9; (IC95% 1,7 a 14,27). These
findings demonstrated that the probability to return to work after a
stroke is higher if the person is physically independente (MRS<3) at
3 months after the stroke, has a white collar job, has no depressive
symptoms, and is the main provider to the household income.None
of the demographic variables influenced return to work. In
conclusion, the findings of the present study demonstrated that the
rate of return to work was 38% at three months and 44% at six
months after stroke. The level of Independence showed to be the
most robust predictor for the return to paid work. Considering that
this variable may be modifiable with early rehabilitation interventions,
these findings could contribute to the design and implementation of
health polices and guide clinical practice, in order to increase return
to work. Future studies are needed to investigate whether increases
in levels of Independence would result in higher return to work rates
after stroke.
Key-words: Stroke, Return to work, Independence.
10
LISTA DE TABELAS
.
Tabela 1 Características socio demográficas e clínicas dos participantes 40
Tabela 2 Dados Descritivos de Freqüência (%) das variáveis 41
Figura 1 Fluxograma temporal da coleta de dados
38
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE: Acidente Vascular Encefálico
Braztel - MMSE: Brazilian Telephone Mini – Mental State Examination
CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Saúde
CLT: Consolidação das Leis do Trabalho
MRS : Modified Ranking Scale
FGTS:Fundo de Garantia por Tempo de Serviço
HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale
IAPC: Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários
IAPETEC : Instituto de Aposentadorias e Pensões dos empregados em Transportes
e carga
IAPI: Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários
INSS: Instituto Nacional de Seguridade Social
LDB: Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional
MPAS: Ministério da Previdência e Assistência Social
OR: Odds Ratio
OIT :Organização Internacional do Trabalho
OMS: Organização Mundial da Saúde
DP:Desvio Padrão
TCLE: Termo de consentimento Livre e Esclarecido
UFMG: Universidade Federal de Minas Gerais
12
SUMÁRIO
PREFÁCIO 13
1 INTRODUÇÃO 15
1.1 Trabalho 18
1.2 Seguridade Social 21
1.3 Retorno ao trabalho 25
1.4 Fatores relacionados ao não-retorno 28
1.5 Objetivo . 30
2 MATERIAIS E METODO
2.1 Delineamento 31
2.2 Local de realização 31
2.3 Amostra 31
2.4 Instrumentos e Medidas 32
2.4.1 Questionário para coleta de dados demográficos, de saúde e financeiro 32
2.4.2 Brazilian telephone Mini-Mental State Examination (Braztel-MMSE) 33
2.4.3 Modified Rankin Scale 33
2.4.4 Hospital Anxiety and Depression Scale 34
2.5 Variáveis de interesse 34
2.6 Procedimentos 35
2.7 Análise dos dados 37
3 RESULTADOS 39
3.1 Fluxo dos participantes 39
3.2 Caracterização da Amostra 39
3.3 Retorno ao Trabalho 40
3.4 Preditores de Retorno ao Trabalho 40
4 DISCUSSÃO 43
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 49
REFERÊNCIAS 51
APÊNDICE 1 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG- COEP
APÊNDICE 2 Carta de Anuência do Hospital Odilon Behrens
APÊNDICE 3 Carta de Anuência do Hospital Tolentino Risoleta Neves
13
APÊNDICE 4 Carta de Anuência do Hospital das clinicas da UFMG
APÊNDICE 5 Carta de Anuência da Santa Casa de Misericórdia
ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO B Braztel-MMSE
ANEXO C Modified Rankin Scale
ANEXO D Hospital Anxiety and Depression Scale – Sub-escala de Depressão
APÊNDICE 6 Questionário para coleta dos dados clínico, social e demográfico
APÊNDICE 7 Mini Curriculum Vitae
14
PREFÁCIO
Na elaboração desta tese, foram seguidas as normas estabelecidas pelo
Colegiado de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG) para formato tradicional, em consonância com as normas
da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
A primeira etapa, realizada entre os anos 2013 e 2014, foi dedicada ao
cumprimento de créditos e elaboração do projeto de tese. A segunda etapa foi
dedicada à submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG no
ano de 2015 e a submissão e aprovação do projeto nos comitês de ética do Hospital
Odilon Behrens, Hospital das Clínicas da UFMG, Hospital Risoleta Tolentino Neves e
Hospital Santa Casa de Misericórdia, fundamental para acesso ás enfermarias e
leitos dos hospitais para inicio do recrutamento dos participantes. A terceira etapa foi
dedicada à coleta dos dados, realizada no período de 2016 a 2017, seguida do
processamento da tabulação e dos dados e elaboração da tese, em 2018.
Dentre os requisitos necessários para a obtenção do título de Doutor em
Ciências da Reabilitação, estão a elaboração e desenvolvimento de um projeto de
pesquisa e a produção de artigos científicos relacionados e não relacionados à tese.
Com o intuito de atender a estas exigências, participei como coautora de quatro
artigos científicos, que foram publicados em periódicos nacionais, conforme
disposto abaixo
1. Polese JC, Pinheiro MB, Machado GC, Faria CDCM, Hirochi TL, Teixeira-
Salmela LF. Chronic hemiparetic dubjects with higher physical activity levels
report better quality of life. Revista de Neurociências, 22:221-226, 2014.
2. Pinheiro MB, Polese JC, Machado GC, Scianni AA, Hirochi TL, Teixeira-
Salmela LF. Análise do equilíbrio durante o movimento de sentado para de pé
em hemiparéticos crônicos divididos pelo nível funcional. Terapia Manual,
12:656-670, 2014.
3. Avelino PR, Menezes KKP, Cesinando AC, Hirochi TL, Teixeira-Salmela
LF. Revisão das propriedades psicométricas de testes de coordenação
motora dos membros superiores em hemiparéticos. Revista de Terapia
Ocupacional da Universidade de São Paulo, 24: 273-280, 2014.
15
Um artigo relacionado à tese, intitulado: Retorno ao trabalho de indivíduos
pós- Acidente Cerebral: características sócio demográficas e clínicas foi submetido à
Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, no dia 03/04/2018 e
encontra-se em processo de revisão.
Esta tese é constituída de uma introdução, que abrange uma revisão
bibliográfica relativa ao tema, bem como a sua justificativa e os objetivos, o método
detalhado, os resultados, a discussão, a conclusão e as considerações finais, além
das referências bibliográficas. Por fim, estão os apêndices e anexos pertinentes a
presente tese. Este trabalho será submetido para publicação, após a defesa, em
formato de artigo, em revista especializada que será definida à posteriori.
Ao final da tese, encontra-se o mini currículum vitae da doutoranda, com as
atividades acadêmicas desenvolvidas e a produção científica gerada durante o
período de doutoramento.
16
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) pode ocorrer devido a
um vaso sanguíneo bloqueado no cérebro ou a hemorragias no
cérebro. Na primeira situação é classificado como isquêmico, no
qual o bloqueio do vaso interrompe fornecimento de sangue ao
cérebro danificando células cerebrais. No AVE hemorrágico o vaso
sanguíneo é rompido dentro ou na superfície do cérebro. Os
acidentes vasculares hemorrágicos na maioria das vezes são mais
graves e associados ao risco de morte quando comparados aos
acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (BHALLA et al., 2013).
Aproximadamente 6.7 milhões de óbitos ao ano são
decorrentes de AVE, sendo a segunda causa de morte no mundo
(WORLD HEALTH ORGANISATION 2014). A Pesquisa
INTERSTROKE que ocorreu em 22 países detectou dez fatores de
riscos associados a 90% do risco atribuível de AVE isquêmico ou
hemorrágico, a saber, hipertensão, ausência de pratica regular de
atividade física , apolipoproteina, dieta restrita, relação entre a
medida da cintura-quadril, tabagismo, fatores psicossociais,
consumo de álcool, diabete mellitus (O’DONNEL et al., 2016). “A
idade é o fator de risco mais importante para o AVE. O número de
pessoas com AVE entre 20 e 64 anos aumentou em 25% de 1990 a
2010 no mundo. O risco de ter um AVE duplica a cada década,
após os 55 anos. Aos 75 anos, uma em cada cinco mulheres e um
em cada seis homens terão AVE no Reino Unido” (STATE OF THE
NATION STROKE STATISTICS U.K.- ,2016).
Dados recentes indicam que mais de 30 milhões de pessoas
no mundo sobreviveram a um episódio de AVE (NORRVING;
KISSELA, 2011) e convivem com deficiências em estrutura e função
do corpo, limitações de atividades e restrições na participação social.
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF), participação social é definida como o
17
envolvimento do indivíduo em uma situação de vida e diz respeito à
relação que um indivíduo estabelece com a sociedade, na qual está
inserido (OMS, 2003)
Embora o AVE seja um evento de ocorrência súbita, o mesmo
cursa com déficits fisiológicos e sociais permanentes de variadas
intensidades. Após o AVE, a deficiência mais comum é a fraqueza
muscular contralateral à lesão encefálica (NASCIMENTO et al.,
2014; DORSCHE et al., 2012; HARRIS; ENG et al., 2007).
Entretanto, pacientes usualmente apresentam deficiências em
diferentes sistemas, tais como distúrbios de comportamento, de
linguagem, de sensibilidade, de deglutição, visuais, entre outros
(ROFES et al., 2013; POLLOCK et al., 2012; MACKENZIE, 2011).
Estudos na área de reabilitação, em sua maioria, concentram
esforços na identificação da magnitude das deficiências em estrutura
e função do corpo após o AVE, bem como na identificação de
estratégias para minimizar as limitações em atividades de vida diária
(NASCIMENTO et al., 2015; NASCIMENTO et al., 2014; LIMA et al.,
2014; ENG, TANG, 2007).
Em termos percentuais, é estimado que 20% dos indivíduos
vão a óbito após o AVE, 25% se recuperam plenamente, deixando
cerca de 55% com algum grau de incapacidade um ano após a lesão
(KAUR, et al., 2014; SAEKI, 2000). Pesquisas internacionais indicam
que o status socioeconômico dos indivíduos que sofrem AVE
demonstram que as populações de baixa e média renda são
afetadas de modo desproporcionalmente e diferem de acordo com a
idade, sexo e tipo, mas a desvantagem socioeconômica aumenta a
incidência (MARSHALL et al. ,2015). Este grupo de indivíduos com
diferentes níveis de incapacidade determinam uma sobrecarga para
a sociedade, e familiares. Nesse contexto, a promoção do retorno ao
trabalho após o AVE pode significar um meio efetivo para a redução
de custos indiretos relacionados à esta condição de saúde. O AVE é
atualmente, descrito como uma das condições de saúde onerosas à
sociedade contemporânea, determinando não apenas gastos diretos
18
com a provisão de recursos de saúde, mas também gastos definidos
como indiretos e relacionados à redução ou perda de produtividade
ao longo dos anos (KAUR et al., 2014; HACKETT et al., 2012;
TREGER et al., 2007; SAEKI, 2000).
A recuperação completa da função física é conquistada por
14% dos sobreviventes, enquanto 25% a 50% necessitam pelo
menos de alguma ajuda para a realização de atividades da vida
diária, em decorrência do descondicionamento cardiorrespiratório,
alterações do tônus, fraqueza muscular, déficits de equilíbrio,
comprometimento sensorial, afasia e confusão mental (GORDON et
al., 2004).Verifica-se a dificuldade e resistência dessa população à
prática de atividade física, que leva a maioria ao sedentarismo,
aumentando assim as complicações secundárias, como redução da
aptidão cardiorrespiratória, atrofia muscular, osteoporose e a
dependência de terceiros, reduzindo, assim, as interações sociais e
gerando um impacto psicológico negativo (GORDON et al., 2004;
TANNE et al., 2008).
Esses indivíduos, quando atingem a fase crônica (mais de 6
meses pós- AVE), tendem a apresentar um platô ou desaceleração
da recuperação motora, motivo que origina, muitas vezes, alta dos
serviços de reabilitação. A hipótese para esse platô é o fato de
existir uma prática mínima de treinamento específico no ambiente
clínico, que pode limitar a recuperação da função motora e contribuir
para a inatividade no ambiente doméstico (MOORE, 2010).
A sobrevida dos indivíduos acometidos por AVE pode estar
associada a melhoria dos atendimentos (OVBIAGELE et al., 2011;
CROTTY et al., 2008; YOUNG et al., 2007). Alterações
neuropsiquiátricas, comportamentais e afetivas podem estar
associadas a lesões vasculares do sistema nervoso central e podem
sobrepor aos déficits cognitivos, interferindo nos programas de
reabilitação e de reinserção social. (PEDROSO et al., 2014). A
ansiedade, a depressão, os distúrbios do sono e da função sexual,
déficits motores, sensoriais, cognitivos e de comunicação, e
alterações fisiológicas durante atividades físicas, como a dispnéia,
19
podem causar limitações para o retorno ao trabalho produtivo
(FALCÃO et al., 2004).
1.1 Trabalho
O trabalho é fundador do mundo dos homens, intermediador e
determinador da essência do ser social. A atividade humana
transforma a natureza nos bens necessários à reprodução social
(LESSA, 2002). O homem se constitui como indivíduo social, através
do trabalho útil, pela capacidade de planejar, projetar na mente o
que se pretende realizar, questionar saberes, descobrir, construir e
conhecer novos conceitos e adquirir novas habilidades mantendo a
vida humana (LESSA, 2002).
O trabalho possibilita o custeio da sobrevivência desde as
necessidades fisiológicas básicas, quanto às econômicas, portanto,
é vital, para a manutenção da auto-estima, sentimento de
pertencimento e facilitador das interações grupais (BERTANI, 2004)
A Constituição brasileira de 1988 tem o trabalho como um
dos princípios na base da ordem social e fundamento do Estado
democrático de direito. Considerado como alicerce da ordem social,
o trabalho está no texto constitucional no art. 1º, parágrafo IV; como
princípio da república, no art. 3º, incisos II e III, garantindo o
desenvolvimento nacional, erradicando a pobreza e marginalização,
bem como reduzindo as desigualdades sociais e regionais; como
direito social, no art. 6º, como garantia mínima ao trabalhador, no
art. 7º, como princípio da ordem econômica no art. 170 e, finalmente,
como princípio da ordem social, no art. 193.Observa-se assim que
o trabalho é reconhecido como base da formação de toda sociedade
brasileira e não, tão somente, do ser humano
individualmente(Constituição 1988).
A idade mínima para o ingresso no mercado de trabalho, de
acordo com a atual legislação brasileira prevista no artigo 7º, XXXIII,
da Constituição Federal e o artigo 403 da Consolidação das Leis do
Trabalho (CLT) é de 16 anos, à exceção do aprendiz, que pode
começar a trabalhar a partir dos 14 (CLT). Porém, a Convenção
20
138 da Organização Internacional do Trabalho (OIT), da qual
inclusive o Brasil é signatário é fundador, em seu no artigo 1º,
obriga todo país membro a “seguir uma política nacional, que
assegure a efetiva abolição do trabalho infantil e eleve,
progressivamente, a idade mínima de admissão a emprego ou a
trabalho a um nível adequado ao pleno desenvolvimento físico e
mental do jovem”. Já o artigo 2º desta mesma Convenção, além de
determinar que o país-membro deve estabelecer uma idade mínima,
acrescenta, no item três, que a idade mínima não poderá ser inferior
“... à idade de conclusão da escolaridade compulsória, isto é, deve-
se considerar que ninguém pode trabalhar antes de completar o
ensino médio no Brasil”. Brasil decreto nº 4.134, de 15 de fevereiro
de 2002.
A Emenda Constitucional 59 de 2009 apresentou nova
redação ao inciso I do artigo 208 da Constituição Federal, “o dever
do Estado com a educação será efetivado mediante a garantia de
educação básica obrigatória e gratuita dos quatro aos 17 anos de
idade, assegurada inclusive a sua oferta gratuita para todos os que a
ela não tiveram acesso na idade própria”. A Lei 12.796, de 4 de abril
2013,que altera a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional
(LDB) - Lei 9.394/96 e dispõe no “Art. 4º que o dever do Estado com
a educação escolar pública será efetivado mediante a garantia de
educação básica obrigatória e gratuita dos quatro aos 17 anos de
idade, organizada da seguinte forma (redação dada pela Lei 12.796,
de 2013: pré-escola, ensino fundamental e ensino médio”.
A educação básica desdobra-se, segundo a LDB 1996, em
educação infantil (até os cinco anos de idade), ensino fundamental
(com duração de 9 anos, ou seja, dos seis aos 14 anos de idade) e
ensino médio, que terá a duração de no mínimo três anos, o que
implica dizer que, em situação normal, sem reprovação, o
adolescente ingressará no ensino médio aos 15 anos e só o
completará com 17 anos de idade. Portanto conclui-se que o
ingresso no mercado de trabalho não ocorrer antes dos 18 anos (a
21
não ser na condição de aprendiz) (LDB 1996).
Por fim a Constituição da República Federativa do Brasil de
1988 no capítulo II, dos direitos sociais, define no Art. 7º que “São
direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que
visem à melhoria de sua condição social, um salário mínimo, fixado
em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender às suas
necessidades vitais básicas e às de sua família, com moradia,
alimentação, educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e
previdência social, com reajustes periódicos que lhes preservem o
poder aquisitivo, sendo vedada sua vinculação para qualquer fim”.
O mundo do trabalho em decorrência dos avanços técnicos e
tecnológicos, busca profissionais cada vez mais qualificados,
introduz mudanças no perfil das habilidades individuais e na
formação profissional dos trabalhadores, requerendo competências
profissionais que significam “um saber agir responsável e
reconhecido, que implica mobilizar, integrar, transferir
conhecimentos, recursos e habilidades, que agreguem valor
econômico à organização e valor social ao indivíduo”(Fleury,
(2001).Competência para o trabalho é ação que permite a prática do
desempenho de atividades, fundamentada em conhecimento ou
conjunto de recursos cognitivos no ambiente profissional de forma
geral e requer minimamente, habilidades básicas de leitura, escrita,
cálculo e interpretação, assim como habilidades específicas
relacionadas à área de trabalho e comportamentais (FLEURY, 2001;
SAUPE, 2006; PERRENOUD, 1999).
O mercado de trabalho procura um perfil profissional com
habilidades cognitivas, conquistada na formação escolar, que
envolve raciocínio lógico e abstrato, resolução de problemas,
criatividade, capacidade de compreensão, julgamento crítico,
conhecimento geral, domínio de língua estrangeira, conhecimento
das técnicas especificas da área, comportamentais e atitudinais,
cooperação, comportamento pró-ativo, motivação, responsabilidade,
participação, disciplina, ética e atitude permanente de aprender
(GONDIM, 2002). O indivíduo com empregabilidade deve apresentar
22
capacidade funcional, saber aplicar os conhecimentos obtidos na
escola, como a compreensão das leituras traduzidas em
planejamento de ações e consequente execução ou produção de um
trabalho (COSTA et al., 2014). Capacidade para o trabalho,
conceitualmente, refere-se às condições que o trabalhador tem para
executar atividade remunerada e envolve adequada saúde física,
boa capacidade funcional, bem-estar psicossocial, competência
individual, condições e organização do trabalho (MARTINEZ et al.,
2010).
Trabalho remunerado é “participar em todos os aspectos do
trabalho, seja uma ocupação, negócio, profissão ou outra forma
de emprego, em troca de pagamento, como empregado, a tempo
inteiro ou a tempo parcial, ou com o trabalhador autônomo,
nomeadamente procurar trabalho e conseguir um emprego,
realizar as tarefas decorrentes do trabalho, chegar pontualmente
ao trabalho, supervisionar outros empregados ou ser
supervisionado, e realizar as tarefas necessárias sozinho ou em
grupo pode ser trabalho independente, trabalho a tempo inteiro
ou a tempo parcial” (World Health Organization 2001).
1.2 Seguridade Social
A Constituição brasileira de 1988, no art. 194, estabelece que
“a seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de
iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade destinado a
assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência
social”. A Previdência Social tem como objetivo reconhecer e
conceder direitos ao trabalhador, independentemente do tipo de
trabalho realizado , que por algum motivo, perdeu a capacidade
laborativa, tendo direito aos benefícios, em forma de seguro social,
aqueles que contribuem durante o período da atividade produtiva. A
renda concedida pela Previdência Social visa substituir a renda do
trabalhador contribuinte, que perde a capacidade de trabalho, seja
por doença, invalidez, idade avançada, morte e desemprego
23
involuntário, ou mesmo na maternidade e reclusão (Ministério
Previdência Social, 2015). Para usufruir desse direito, é necessário
contribuir para o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS)
pelos prazos estipulados nas regras da Previdência Social e possuir
a idade mínima prevista.
A Emenda Constitucional nº 20, de 15 de dezembro de 1998
,atualizada em 30 de março de 2012, determina, em seu artigo 201,
que dentre outros pontos a previdência social será organizada sob a
forma de regime geral, de caráter contributivo e de filiação
obrigatória, observados critérios que preservem o equilíbrio
financeiro e atuarial, e atenderá, nos termos da lei: I - cobertura dos
eventos de doença, invalidez, morte e idade avançada e no §7º:” É
assegurada aposentadoria no regime geral de previdência social,
nos termos da lei, obedecidas as seguintes condições: I - 35 anos de
contribuição, se homem, e 30 anos, se mulher; II - 65 anos de idade,
se homem e 60 anos, se mulher, reduzido em cinco anos o limite
para os trabalhadores rurais de ambos os sexos e para os que
exercem atividades em regime de economia familiar, nestes
incluídos o produtor rural, o garimpeiro e o pescador artesanal”.
Sobre o benefício pecuniário que o trabalhador, quando
afastado da atividade profissional, recebe mensalmente, após
completar os anos estipulados em lei para exercício da atividade ou,
antes deste prazo, por invalidez. Esta conquista da classe
trabalhadora foi regulamentada em 1888, como direito dos
funcionários dos Correios. Em 1923 o decreto de nº. 4.682 criou a
Caixa de Aposentadoria e Pensões para os empregados das
Empresas Ferroviárias, extensivo aos familiares e após três anos,
esse benefício foi estendido para os trabalhadores marítimos e
portuários. A Lei Orgânica da Previdência Social foi criada em 1.960
para unificar a legislação e a gestão referente aos Institutos de
Aposentadorias e Pensões existentes, entre eles, o Instituto de
Aposentadorias e Pensões dos Industriários (IAPI) (Lei n° 367, de 31
de dezembro de 1936). O Instituto de Aposentadoria e Pensões dos
24
Empregados em Transportes e Cargas (IAPETEC), através do
decreto lei n° 651, de 26 de agosto de 1938, o Instituto de
Aposentadorias e Pensões dos Comerciários (IAPC), pelo decreto lei
n° 1.355, de 19 de junho de 1939, que também criou o Instituto de
Aposentadoria e Pensões dos Operários Estivadores. Em 1.974, foi
criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Em
1988 a Constituição Brasileira concedeu benefícios da Previdência
Social a todos os trabalhadores e garantiu renda mensal vitalícia aos
idosos e pessoas com deficiência.e em 1990, o então Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS) mudou de nome e passou a
se chamar Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).Logo em
seguida foi promulgada a Lei Nº 8.213, de 24 de julho de 1991, que
dispõe sobre os planos de benefícios da Previdência Social,
regulamentando e ampliando a concessão desses benefícios.Há
dois códigos e duas nomenclaturas diferenciando o tipo de benefício.
O auxílio doença comum (B31) é destinado àqueles
segurados que desenvolvem doença incapacitante para a atividade
laborativa sem nexo de causalidade com a atividade exercida, desde
que o evento danoso ocorra após a filiação do segurado ao Regime
Geral da Previdência Social. O auxilio doença acidentário (B91) tem
como evento determinante a incapacidade relacionada
obrigatoriamente com a atividade que o segurado exerce, podendo
ocorrer através de acidente de trabalho ou doença ocupacional. Os
dois benefícios são iguais quanto ao valor pago, sendo que a
Previdência Social paga 91% da média dos 80% dos maiores
salários do trabalhador.
A concessão de auxílio-doença requer carência de 12
contribuições mensais. Carência é o número mínimo de meses
pagos ao INSS, para que o cidadão tenha direito a receber o
benefício. A renda mensal do benefício de prestação continuada,
que substituir o salário ou rendimento do segurado não terá valor
inferior ao do salário-mínimo, nem superior ao do limite máximo do
salário-de-contribuição. A carência conta a partir do momento em
que o trabalhador passa a exercer atividade profissional e registra
25
filiação ao INSS. O auxílio-doença previdenciário, que decorre de
doença (B31), gera direito de estabilidade de até 60 dias, a partir da
alta do INSS e não tem direito a depósitos no Fundo de Garantia por
Tempo de Serviço (FGTS) durante o afastamento. Os trabalhadores
que sofreram AVE durante o período laborativo poderão pleitear
recebimento do auxílio-doença B31, em caráter temporário, cuja
concessão é analisada e determinada pelo Perito Médico
Previdenciário (PMP) do INSS (Lei Nº 8.213, de 24 de julho de
1991).
No Brasil, a Seguridade Social, através da previdência social,
é responsável pela concessão de benefício por incapacidade
laborativa, auxílio-doença ou doença profissional e acidente do
trabalho, cujo caráter de prestação poderá ser continuado e ou
temporária nas diferentes fases do processo desde o
reconhecimento, manutenção até revisão do benefício, realizada
pela perícia médica. O segurado trabalhador com emprego formal ou
autônomo deve estar em dia com a contribuição do sistema
previdenciário (Lei Nº 8.213, de 24 de julho de 1991).
Os peritos médicos do INSS, oficiais ou credenciados, são
especialistas em diferentes áreas, desde a clínica médica, medicina
do trabalho, e especialidades cirúrgicas. Cada perito atende e age
nas mais diversas condições de saúde, sem relação direta com sua
formação. No atendimento inicial, realizam anamnese ocupacional,
exames físicos, avaliam os exames diagnósticos e relatórios dos
médicos assistentes, para determinar o laudo pericial, que subsidia a
concessão do auxílio doença. Após a perícia inicial, se concedido o
auxílio-doença, o segurado passa por reavaliações (re-perícias)
periódicas, com o intuito de avaliar a permanência ou não da
incapacidade e a possibilidade de retorno do segurado ao trabalho
(MENDES et al., 2006).
Ao atender as condições de ausência de limitação funcional
ao exame físico, habilidade para o desempenho da função de
origem, experiência profissional compatível com o potencial residual
para o trabalho e não apresentar documentos médicos ou não estar
26
em tratamento médico, a perícia médica do INSS define que o
indivíduo está apto a retornar ao trabalho. Em contrapartida, a
condição de ausência de melhora do quadro clínico, a idade
avançada, e a limitação progressiva são importantes para o
recebimento de benefício por um longo período; repertório
profissional limitado, baixa escolaridade ou analfabetismo, sugerem
aposentadoria por invalidez (SANTOS, 2015).
1.3 Retorno ao trabalho e seguridade Social
Retornar ao trabalho exige capacidade laborativa, que se
traduz na relação de equilíbrio entre as exigências de uma dada
ocupação e a capacidade para realiza - lás (GOMES, 2009).
Portanto, exige do trabalhador desempenho ocupacional, para
realização das interações sociais e laborais, que requerem
integração das atividades motoras, cognitivas e de comunicação. O
desempenho ocupacional é formado por contextos de desempenho
(cultural, social, físico e institucional), por áreas de desempenho
(autocuidado, produtividade e lazer) e componentes de desempenho
(afetivo, cognitivo e físico) (LAW et al.,1998).
O retorno ao trabalho remunerado é considerado, por muitos
pacientes, um marco na recuperação pós-AVE e representa a
manifestação da reinserção desses indivíduos na sociedade
(HACKETT et al., 2012). Estudos prévios indicaram que indivíduos,
que retornaram ao trabalho apresentaram melhores indicadores de
bem-estar subjetivo, bem como maior satisfação com a vida
(DANIEL et al., 2009; VESTLING et al., 2003). Contrariamente,
indivíduos, que não retornaram ao trabalho após o AVE ficaram mais
propensos a vivenciar limitações no convívio familiar e social, bem
como problemas financeiros (DANIEL et al., 2009). De acordo com
GLOZIER et al. (2008), até mesmo a proporção de indivíduos que
são acometidos por AVE em idade produtiva pode ser diferente entre
países economicamente desenvolvidos e países em
desenvolvimento. Cerca de 20% dos indivíduos acometidos por AVE
27
em países economicamente desenvolvidos estão em idade
produtiva; este número é provavelmente maior em países com
economia em desenvolvimento, onde a média de idade de
acometimento por AVE é menor (KUAR et al., 2014; FEIGIN, 2007;
2009).
Três estudos, recentes, conduzidos em países
economicamente desenvolvidos, investigaram prospectivamente os
fatores relacionados ao retorno ao trabalho pós-AVE. GLOZIER et
al. (2008) investigaram a frequência e os determinantes do retorno
ao trabalho em 279 indivíduos regularmente empregados antes do
AVE oriundos de uma amostra de 1.423 possíveis participantes da
Nova Zelândia. Dentre os 210 indivíduos que sobreviveram seis
meses após o AVE, aproximadamente 50% retornaram a um
trabalho remunerado. Os principais fatores relacionados ao não-
retorno foram a presença de depressão aos 28 dias (OR: 0,39;
IC95%: 0,22 a 0,80), trabalho em tempo parcial (OR: 0,36; IC95%:
0,15 a 0,89) e dependência funcional (OR: 0,28; IC 95%: 0,13 a
0,59). Gabriele e Renate (2009) realizaram um estudo em menor
escala na Alemanha, e os resultados indicaram que, dentre uma
amostra de 16 indivíduos regularmente empregados antes do AVE,
aproximadamente 27% retornaram ao trabalho após um ano. Dentre
os principais fatores associados ao não-retorno, foram encontrados
baixa capacidade funcional, baixos salários e baixo nível cognitivo.
HACKETT et al. (2012) conduziram um estudo para
investigar se fatores psicossociais modificáveis (e.g., depressão),
fatores de saúde e fatores econômicos estavam associados com o
retorno ao trabalho um ano após o AVE. Da amostra de 441
participantes, 218 estavam regularmente empregados antes do AVE,
dos quais 202 (75%) retornaram a um trabalho remunerado. As
principais variáveis relacionadas ao retorno ao trabalho foram
apresentar alto nível educacional (OR: 2,2; IC 95%: 1,1 a 4,1),
possuir trabalho independente (OR: 2,2; IC 95%: 1,1 a 4,9), realizar
trabalho não manual (OR: 2,1; IC 95%: 1,2 a 3,6), ser independente
para atividades de vida diária (OR: 10,2; IC 95%: 4,9 a 21,2) e não
28
apresentar depressão (OR: 2,4; IC 95%: 1,1 a 5,4).
Ao revisar a literatura, observa-se uma considerável diferença
na proporção de indivíduos que retornam ao trabalho (variação entre
1% e 91%), bem como uma variação dos possíveis fatores
preditores desse retorno (MEDIN et al., 2006). Diferenças no
desenho dos estudos, definições operacionais de trabalho, períodos
de acompanhamento, entre outras, parcialmente explicam a alta
variabilidade encontrada nos estudos. A especificidade do trabalho
humano, fatores socioeconômicos, geográficos e culturais podem
explicar a variabilidade nos resultados entre os estudos e justificar a
necessidade de estudos nacionais para compreender melhor a
relação entre o AVE e o retorno ao trabalho em um dado país.
Embora os estudos citados forneçam indicações de possíveis
preditores do retorno ao trabalho pós-AVE, os resultados são
inconclusivos, sendo apenas o nível de incapacidade/dependência
funcional um fator preditor comum encontrado em todos os estudos.
Além disso, esses dados são relativos a países economicamente
desenvolvidos, nos quais a relação com o emprego e o tipo de
emprego, bem como as assistências governamentais a indivíduos
com deficiências são diferentes daquelas em países com economia
em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde pouco se sabe
sobre o número de indivíduos que retornam ao trabalho e a
influência de fatores que contribuem para o retorno ou não-retorno
ao trabalho remunerado após o AVE.
Relativamente poucos estudos investigaram fatores
relacionados ao retorno à participação social de indivíduos com
incapacidades decorrentes de AVE. A saúde de uma pessoa pode
ser descrita utilizando a Classificação Internacional de
funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). O modelo
multidimensional aborda todo o ciclo de vida, conceitualiza a
funcionalidade e a incapacidade, no contexto da saúde. A
funcionalidade envolve a interação entre o individuo, funções do
corpo, estruturas do corpo, atividades, participação e fatores
29
ambientais e pessoais. Os domínios da CIF relacionados com a
saúde estão descritos na perspectiva do corpo, do indivíduo e da
sociedade em duas listas básicas a saber : Funções e Estruturas do
Corpo, e Atividades e Participação, esse ultimo agrupa diferentes
domínios através de dois construtos, capacidade e desempenho em
interação dinâmica tanto na perspectiva individual como social , e
no capítulo 8 contempla Trabalho e emprego (OMS 2003).
A visão pluralista proposta pela CIF da OMS (2003), está
embasada na integração dos modelos biomédico, psicológico e
social, isto é, numa visão biopsicossocial. A CIF propõe uma
mudança de abordagem centrada na doença para a funcionalidade
como componente de saúde. Portanto, a funcionalidade e a
incapacidade da pessoa dependem da dinâmica entre a condição de
saúde e fatores contextuais e ambientais (RUARO et al., 2012). A
incapacidade não é um atributo da pessoa, mas sim um conjunto
complexo de condições, que resultam da interação do indivíduo com
seu meio (SIMONELLI et al., 2010).
1.4 Fatores relacionados ao não-retorno ao trabalho
A cognição integra processos de interpretação envolvendo
percepção, atenção, identificação e formação de conceitos,
categorização, representação, criação de conhecimento, memória,
linguagem, decisão, resolução de problemas, tomada de decisão,
construídos a partir de experiências e aprendizagem individual
(NOBRE et al., 2016). A habilidade funcional e função cognitiva na
admissão no processo de reabilitação foi associada ao retorno ao
trabalho em 26,7% dos pacientes após AVE (WILZ et al., 2009). A
capacidade cognitiva preservada demonstrou ser preditora do
retorno ao trabalho (VESTLING et al., 2003).
“Segundo o Manual de Diagnóstica e Estatística de Distúrbios
Mentais V (DMS-V), a depressão pós-AVE se caracteriza como um
transtorno de humor resultante de condição de saúde” (APUD
SANTOS, 2016). Sintomas psíquicos, fisiológicos e comportamentais
são avaliados para determinar o diagnóstico de depressão, tais
como humor depressivo, retraimento social, redução da capacidade
30
de experimentar prazer na maior parte das atividades, que antes
eram consideradas agradáveis, fadiga ou sensação de perda de
energia, diminuição da capacidade de pensar, concentrar ou de
tomar decisões, crises de choro, alterações do sono e do apetite,
comportamentos suicidas, retardo psicomotor e lentificação
generalizada ou agitação psicomotora (DEL PORTO, 1999),
Após AVE, sintomas depressivos são frequentes entre os
sobreviventes. O grau de dependência funcional demonstrou ser o
principal preditor da depressão pós–AVE em pacientes recrutados
em um hospital de reabilitação, sendo que 57% destes foram
avaliados 12 meses após o AVE (SANTOS, 2016). Estudos sobre a
incidência de depressão pós-AVE revelaram diferenças nos
resultados encontrados, provavelmente em razão da utilização de
diferentes populações estudadas, protocolos de avaliação, e tempo
decorrido do AVE. Preditores de depressão pós- AVE incluem
gravidade da lesão, histórico de depressão anterior ao AVE,
deficiência cognitiva, falta de apoio social ou familiar e ansiedade.
Estudos sugeriram que a depressão pós-AVE está principalmente
associada à experiência e às consequências do AVE, sendo que a
prevalência da depressão, em qualquer momento após o AVE, é de
29% (AYERBE et al., 2013), enquanto transtornos neuropsiquiátricos
apresentam prevalências de 18% a 60% (PEDROSO et al.,2014).
Fatores como idade (68 anos), nível de escolaridade menor
que oito anos de estudo, mulheres mais velhas e solteiras, homens
tabagistas e etilistas, foram associadas com maior dependência
funcional entre os sobreviventes após 28 dias e seis meses pós-AVE
(FERNANDES et al.,2012).
31
1.5 Objetivo
Os objetivos do presente estudo foram estimar a proporção
de indivíduos que retornam ao trabalho após um episódio de AVE no
Brasil em 3 e 6 meses, bem como identificar os preditores do retorno
ao trabalho após seis meses do episódio de AVE. As perguntas
específicas foram:
1. Qual a proporção de indivíduos que retorna ao trabalho
remunerado três e seis meses após um episódio de AVE?
2. Quais fatores predizem o retorno ao trabalho remunerado após uma AVE ?
32
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 Delineamento
Trata-se de um estudo observacional prospectivo, realizado
para investigar a proporção de indivíduos que retornam ao trabalho
remunerado após o AVE, bem como os fatores preditores para esse
retorno na cidade de Belo Horizonte, Brasil (Figura 1). Os
participantes foram recrutados em quatro hospitais públicos
imediatamente após o episódio do AVE. Neste momento, foram
coletados dados sócio-demográficos e de contato. As entrevistas
foram conduzidas por telefone por pesquisadores treinados aos três
e seis meses após o AVE, quando foram coletados dados clínicos e
de retorno ao trabalho. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da UFMG sob o parecer nº CAAE
46298015.9.0000.5149 (Apêndice 1) e dos comitês de ética dos
referidos hospitais ( Apêndice 2 a 4 )todos participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido ( Anexo A).
2.2 Local de realização
O estudo foi desenvolvido em quatro hospitais públicos do
município de Belo Horizonte, Minas Gerais, a saber: Hospital Odilon
Behrens, Hospital Risoleta Tolentino Neves, Hospital das Clinicas da
UFMG e Santa Casa de Misericórdia (APENDICE 2 a 4), onde os
participantes foram recrutados e inicialmente contatados, sendo os
demais contatos realizados por meio de entrevista telefônica.
2.3 Amostra
Todos os indivíduos com diagnóstico de AVE internados nas
enfermarias dos Hospitais citados anteriormente foram recrutados
para o estudo, sendo incluídos aqueles que atenderam aos
seguintes critérios:
1. Diagnóstico de AVE recente (até 28 dias);
2. Idade >18 anos (HACKETT et al., 2012);
33
3. Declararam ter exercido qualquer tipo de trabalho remunerado
no mês anterior ao episódio de AVE. Trabalho remunerado de
acordo com a WHO 2001 “ participar em todos os aspectos
do trabalho, seja uma ocupação, negócio, profissão ou outra
forma de emprego, em troca de pagamento, como
empregado, a tempo inteiro ou a tempo parcial, ou com o
trabalhador autonomo, nomeadamente procurar trabalho e
conseguir um emprego, realizar as tarefas decorrentes do
trabalho, chegar pontualmente ao trabalho, supervisionar
outros empregados ou ser supervisionado, e realizar as
tarefas necessárias sozinho ou em grupo pode ser trabalho
independente, trabalho a tempo inteiro ou a tempo parcial”
4. Assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
concordando com a participação no estudo (Apêndice 2).
Indivíduos com afasia, outros distúrbios de comunicação, ou
com baixo nível cognitivo, identificado pelo Brazilian
telephone Mini-Mental State Examination (Braztel-MMSE)
(CAMOZZATO et al., 2011) (ANEXO D), foram considerados
elegíveis para participação no estudo, caso seus cuidadores
ou responsáveis assinassem o termo de consentimento e
respondessem aos questionários em seus nomes.
2.4 Instrumentos e Medidas
2.4.1 Questionário para coleta de dados demográficos, de saúde e financeiro
Um questionário específico (APÊNDICE 6) foi desenvolvido
para o presente estudo, com o objetivo de obter informações para
caracterização e acompanhamento da amostra ao longo de seis
meses. O questionário foi composto por perguntas objetivas, no qual
os participantes responderam sobre dados demográficos, dados
relacionados à saúde antes e após o AVE, bem como dados
relacionados à situação econômica familiar e de trabalho antes e
após o AVE. A partir desse questionário, foram obtidas informações
sobre as variáveis independentes: idade, renda familiar e
recebimento de benefício do governo; assim como informações
34
sobre a variável dependente: retorno ao trabalho.
2.4.2 Brazilian telephone Mini-Mental State Examination (Braztel-
MMSE)
O Braztel-MMSE foi traduzido e adaptado culturalmente
para uso na população brasileira, originado da versão aplicável por
telefone do Mini-Exame do Estado Mental para rastreio de déficits
cognitivos (ANEXO B). O Braztel-MMSE é composto por 22 itens,
em comparação aos 30 itens da versão original, com adequadas
propriedades de medida e forte correlação com a versão original. O
Braztel-MMSE foi utilizado para determinar se os participantes e/ou
responsáveis apresentavam capacidade cognitiva para serem
incluídos no estudo e para responder às perguntas do questionário.
O ponto de corte utilizado foi de 15 pontos O teste inclui orientação,
domínios recentes e atrasados de memória, atenção e
compreensão. A pontuação de corte de 15 pontos demonstra um
valor preditivo positivo de 85% e um valor preditivo negativo de 93%.
O Braztel-MMSSE é administrado por telefone, tem alta
confiabilidade teste-reteste (r=0,92, p=0,01), correlação significativa
com o Mini Exame do Estado Mental (r=0,92, p = 0,01) e alta
capacidade geral de rastreamento de déficits cognitivos (AUC =
0,98, IC 95% 0,96- 1,00) (Camozzato et al 2011).
2.4.3 Modified Rankin Scale
A Modified Ranking Scale (mRS) foi desenvolvida com o
objetivo de mensurar incapacidade e nível de dependência de
indivíduos pós-AVE. A pontuação varia entre zero a seis pontos,
onde “zero” significa ausência de incapacidade/dependência e “seis”
significa óbito. Suas propriedades de medida são bem
documentadas, apresentando validade convergente com outros
instrumentos de avaliação de incapacidade, adequados valores de
confiabilidade interexaminadores (k=0,56 a 0,78) e altos valores de
confiabilidade teste-reteste (k=0,81 a 0,95) (BANKS, MAROTTA,
2007). No presente estudo, foi utilizada a versão em português,
35
traduzida e adaptada transculturalmente para uso na população
brasileira, aplicável por telefone, com adequada concordância com a
aplicação pessoal (k2= 0.82) e ponto de corte equivalente a três
pontos (BAGGIO et al., 2014) (ANEXO C).
2.4.4 Hospital Anxiety and Depression Scale
A Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) foi
desenvolvida com objetivo de auxiliar o clínico no reconhecimento de
componentes emocionais decorrentes de incapacidades físicas,
como uma ferramenta de rastreio para ansiedade e depressão. A
HADS é composta por duas sub escalas: a primeira, composta por
sete itens, avalia ansiedade e a segunda, também composta por
sete itens, avalia depressão. Cada item é respondido pelo
participante em uma escala de quatro pontos (variando de 0 a 3),
sendo que a pontuação final em cada sub escala varia entre 0 e 21
pontos. No presente estudo, foi utilizada a versão traduzida e
adaptada para o português, considerando apenas as questões
relacionadas à sub escala de depressão (questões oito a 14), com
ponto de corte equivalente a oito pontos (SOUZA, PEREIRA, 2008;
PAIS-RIBEIRO et al., 2007) (Anexo D).
2.5 Variáveis de interesse
A variável de interesse, isto é, variável dependente foi
“Retorno ao trabalho”, dicotomizada e operacionalizada como “sim,
retornou ao trabalho” ou “não retornou ao trabalho”, considerando a
definição de trabalho remunerado, apresentada previamente.
Oito variáveis independentes foram investigadas como
possíveis preditoras do retorno ao trabalho:
a) Idade: variável contínua, calculada a partir da data de
nascimento do participante e registrada em anos;
b) Sexo: variável dicotômica, categorizada em masculino ou feminino;
c) Escolaridade: variável dicotômica, categorizada como baixa
(nenhuma ou educação primária) ou alta ( ≥educação
36
secundária);reportada pelos pacientes
d) Estado civil: variável dicotômica, categorizada como casado
ou não casado (incluindo divorciado e viúvo);
e) Contribuição para a renda familiar: variável dicotômica,
categorizada como provedor principal (>50% da renda
familiar) reportada pelo paciente.
f) Tipo de trabalho: variável dicotômica, categorizada como
ocupação de colarinho azul ou branco; Ocupações de
colarinho branco são atividades profissionais técnicas e
gerenciais. As atividades de colarinho azul demandam ações
que suscitam maior esforço fisico e mobilidade (SAEKI 2000)
g) Nível de incapacidade/dependência funcional: variável
dicotômica, avaliada por meio da versão brasileira da mRS.
Participantes com pontuação < 3 pontos foram classificados
como “independentes” e aqueles com pontuação ≥ 3 pontos
foram classificados como “dependentes” (BAGGIO et al.,
2014);
h) Sintomas depressivos: variável dicotômica, avaliada por meio
da versão brasileira da HADS. Participantes com pontuação <
8 pontos foram classificados como “sem sintomas
depressivos” e aqueles com pontuação ≥ 8 pontos foram
classificados como “com sintomas depressivos” (SOUZA,
PEREIRA, 2008; PAIS-RIBEIRO et al., 2007).
2.5 Procedimentos
Profissionais da saúde, como fisioterapeuta e terapeutas
ocupacionais, diretamente responsáveis pelo atendimento dos
pacientes acometidos por AVE nas enfermarias de AVE previamente
informaram aos mesmos sobre a pesquisa. Os pacientes que
apresentaram interesse em participar do estudo foram contatados
pelos pesquisadores para verificar o atendimento dos critérios de
inclusão, e explicar os procedimentos do estudo bem como obter a
assinatura no Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Nesse
37
momento, informações sociodemográficos foram coletadas bem
como os contatos de telefone e endereço residencial para realização
das avaliações e reavaliações por telefone aos três e seis meses
após o AVE. Nesses contatos telefônicos, foram coletadas
informações clínicas e relativas ao retorno. Para determinar se o
participante exerceu trabalho remunerado no mês anterior ao AVE, a
pergunta realizada foi: “No mês anterior ao derrame, você esteve
envolvido em algum tipo de trabalho remunerado, em tempo parcial
ou integral, ou mesmo como trabalhador independente/autônomo? ”
(GLOZIER et al., 2008; OMS, 2003).
O fluxograma com as fases da coleta, bem como as variáveis
preditoras e dependente do estudo são apresentados na Figura 1.
As variáveis sócio-demográficas foram coletadas no contato inicial
após o AVE e as demais variáveis preditoras (nível de
incapacidade/dependência e sintomas depressivos), bem como a
variável dependente (retorno ao trabalho) foram coletadas aos três e
seis meses após o AVE.
38
Terceiro contato (telefone)
Desfecho de interesse: Retorno ao trabalho
0 mês
3 meses
6 meses
Figura 1. fluxograma temporal da coleta de dados.
2.7 Análise dos dados
A amostra foi calculada para incluir 15 participantes por
variável independente (STEVENS, 1996). Assim, o número mínimo
de participantes foi estimado em 120. Baseado no pressuposto que
poderia haver uma perda de 15% durante o curso do estudo, um
Contato inicial (hospital)
Inclusão: ≥18 anos, diagnostico de
AVE, trabalho remunerado anterior
ao AVE.
Exclusão: afasia ou déficits cognitivos, a não
ser que um familiar ou cuidador estivesse
presente
Coleta: nome, informação de
contato e assinatura termo de
consentimento
Preditores: idade, sexo, estado civil,
escolaridade, tipo de trabalho prévio, percentual de contribuição para a renda familiar.
Segundo contato (telefone)
Preditores: independência e depressão.
Desfecho de interesse: Retorno ao trabalho.
AVE
39
alvo de 140 participantes foi estabelecido.
Estatísticas descritivas (medidas de tendência central e
dispersão de freqüência) foram utilizadas para caracterização da
amostra, em relação às principais variáveis clínicas, demográficas
e outras variáveis-atributos de interesse do estudo. Testes t para
grupos independentes ou testes de qui-quadrado foram utilizados na
análise univariada para identificar preditores de retorno ao trabalho,
dependendo se o preditor era contínuo ou dicotômico. O nível de
significância estabelecido foi de 0,10, para garantir que preditores
potenciais não fossem excluídos neste estágio. Dessa forma, foram
determinadas as razões de chance (odds ratio), com respectivos
intervalos de confiança de 95% para cada preditor.
Os preditores significativos foram, então, colocados no
modelo de regressão logística para identificar uma relação
multivariada das variáveis que explicassem o retorno ao trabalho
com um nível de significância < 0.05.
40
3 RESULTADOS
3.1 Fluxo dos participantes
Um total de 1.095 indivíduos com diagnóstico de AVE foi
tríado em quatro hospitais públicos de Belo Horizonte, no período de
outubro de 2015 a outubro de 2016 (Hospital Odilon Behrens,
Hospital Risoleta Tolentino Neves, Hospital das Clínicas da UFMG e
Santa Casa de Misericórdia). Destes, 142, com tempo pós-AVE de
seis dias (DP3), foram elegíveis, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido e concordaram em ser contatados
aos três e seis meses após o AVE. Aos três meses, 16 indivíduos
não puderam ser contatados, em razão dos telefones estarem
desligados e oito tinham falecido, restando 118 participantes.
Entretanto, dados completos de apenas 97 participantes foram
utilizados para a análise univariada.
3.2 Caracterização da Amostra
As características dos 118 participantes incluídos na análise
univariada estão apresentadas na Tabela 1. A maioria era homem,
casado, tinha baixo nível de escolaridade e ocupação tipo colarinho
azul e não tinha plano de saúde privado. Aos três meses, a maioria
era independente e não apresentava sintomas depressivos (n=97)
41
Tabela 1: Características dos participantes
MRS= Modified Rankin scale, HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale
3.4 Retorno ao traba
3.3 Retorno ao trabalho
Dos 118 participantes que puderam ser contatados, 45
(38%) tinham retornado ao trabalho dentro de três meses e
totalizando 52 (44%) dentro de seis meses (Tabela 1). Sessenta e
seis (56%) participantes não retornaram ao trabalho em 6 meses .
Para os que retornaram ao trabalho, o número médio de
horas trabalhada por dia foi de 8,6 (DP 2,6) horas e este número
diminuiu para 7,1 (SD 2,6) horas. Vinte e sete (84%) participantes
mantiveram o mesmo número de horas trabalhadas após o AVE. A
renda mensal caiu 7%, de 1.383 (SD 726) para 1.286 (SD 631) reais.
Contudo, os participantes mantiveram a mesma percentagem de
contribuição para o orçamento familiar de 78%.
3.4 Preditores de retorno ao trabalho
A análise univariada (Tabela 2) revelou que os potenciais
fatores preditores de retorno ao trabalho aos seis meses pós-AVE
foram: apresentar uma contribuição maior que 50% para o
orçamento familiar, ter ocupação do tipo colarinho branco, ser
independente e não apresentar sintomas depressivos aos três
meses pós-AVE.
Caracteristicas n=118
Antes
do
AVE
Idade (anos), média (DP) 56 (12)
Sexo, n homens (%) 79(67)
Escolaridade, n >nível médio (%) 31(26)
Estado civil, n casado (%) 72(61)
Plano de saúde privado, n sim 3(2,5)
Renda mensal (Reais), mean (DP) 1383 (726)
Contribuição para renda familiar, n> 50% (%) 65(55)
Tipo de trabalho, n colarinho azul 67(57)
3 meses
pós- AVE
Independência (MRS 0-6), n<3 (%), n=97 60 (62)
Sem sintomas depressivos, (HADS 0-21), n<8 (%), n=97) 61(63)
Retornou ao trabalho, n sim (%) 45(38)
6 meses
Pós-AVE
Retornou ao trabalho, n sim (%) 52(44)
42
Na análise multivariada, ser o principal provedor da família
predisse positivamente o retorno ao trabalho com uma razão de
chance de 2,9 (IC 95% 1,0 a 8,2), apresentar trabalho do tipo
colarinho azul predisse negativamente o retorno ao trabalho com
uma razão de chance de 0,3 (IC 95% 0,1 a 0,8) e ser independente
aos três meses após o AVE predisse positivamente o retorno ao
trabalho com uma razão de chance de 8,5 (IC 95% 2,1 a 34,9)."
Tabela 2: Diferença média ou razão de chance (IC 95%) e
significância estatística (valor de p) para cada preditor de retorno ao
trabalho
OR= Odds ratio, MRS= Modified Ran OR=Odds Ratio,MRS=Modified Ranking scale, HADS= Hospital anxiety and depression
scale, Sombreado= Preditores significativos
Os resultados revelaram que as variáveis que positivamente
predisseram o retorno ao trabalho foram contribuição para o
orçamento familiar maior que 50% com uma odds ratio de 1,8
Preditores Retornou
ao
trabalho
(n=32)
Não
retornou
ao
trabalho
(n=65)
Diferença (retornou
menos não
retornou)
Idade (anos) média (DP)
56 (12) 56 (11) MD 0 (-4 a 4), p=0,99
Sexo, n homens (%) 35 (67) 44 (67) OR 1,0 (0,5 a 2,2), p=0,94
Escolaridade,
n>nível médio
(%)
14 (27) 17 (26) OR 0,94 (0,4 a 2,15), p=0.17
Estado Civil, n casado (%)
28 (54) 44 (67) OR 1,7 (0,8 a 3,62), p= 0.96
Contribuição para
renda familiar,
n>50% (%)
33 (63) 32 (48) OR 1,8 (1,1 a 3,90), p=0.10
Tipo de ocupação, n
colarinho branco (%)
20 (38) 47 (71) OR 4,0 (1,8 a 8,57), p=0.0006
Independência aos 3
meses (MRS 0-6),
n<3 (%)
29 (91) 31 (48) OR 10,6 (2,9 a 38,3), p=0.00004
Sem sintomas
depressivos aos 3
meses (HADS 0-21),
n<8 (%)
27 (84) 34 (52) OR 4,9 (1,7 a 14,37), p=0.002
43
(IC95%: 1,1 a 3,9), ter uma ocupação de colarinho branco (odds
ratio de 4,0; (IC95% 1,8 a 8,57),ser independente aos 3 meses pós-
AVE (odds ratio de 10,6; IC95% 2,9 a 38,3) e não apresentar
sintomas depressivos (odds ratio de 4,9; (IC95% 1,7 a 14,27). Esses
dados demonstraram que a probabilidade de retornar ao trabalho
após um AVE é maior se a pessoa for fisicamente independente
(MRS<3) aos três meses pós-AVE, ter uma ocupação tipo colarinho
branco, não apresentar sintomas depressivos e ser o principal
provedor da família, isto é, contribuir com mais do que 50% para o
orçamento familiar.
44
4 DISCUSSÃO
O primeiro objetivo do presente estudo foi determinar a
proporção de indivíduos que retornam ao trabalho remunerado após
o AVE, oriundos de hospitais públicos da região metropolitana de
Belo Horizonte, Minas Gerais. Os resultados demonstraram que 38%
dos participantes retornaram dentro de três meses e passando a
44% dentro de seis meses, 56% dos participantes não retornaram
ao trabalho em 6 meses.
Estes resultados corroboram com os resultados de uma
revisão sistemática sobre as consequências do AVE para adultos em
idade produtiva, cuja taxa média de retorno ao trabalho foi de 44%
(DANIEL et al., 2009). Segundo uma recente revisão sistemática, as
estimativas de retorno ao trabalho remunerado após um AVE são
muito variadas e isso se deve às diferenças metodológicas entre os
estudos, com relação ao delineamento, definições operacionais de
trabalho e principalmente às relacionadas ao tempo de
acompanhamento (EDWARDS et al., 2018).
O segundo objetivo nesse estudo foi identificar os fatores
preditores do retorno ao trabalho remunerado após o AVE. Os
resultados revelaram que quatro variáveis demonstraram ser
preditoras do retorno ao trabalho remunerado: Ser um provedor da
família, isto é, ter uma contribuição maior que 50% para o orçamento
familiar, ter uma ocupação de colarinho branco, ser independente e
não apresentar sintomas depressivos aos três meses pós-AVE.
Entretanto, quando essas variáveis foram analisadas em conjunto,
três foram suficientes para predizer o retorno ao trabalho, ser o
provedor da família, ter uma ocupação de colarinho branco e ser
independente. Nenhuma das variáveis relacionadas com a idade,
sexo, estado civil ou escolaridade interfiram no retorno ao trabalho
remunerado.
Ser o principal provedor da família tem uma probabilidade de
1,8 vezes de retornar ao trabalho, uma possível explicação para
45
esses resultados é a necessidade de dinheiro para o sustento da
vida e para as despesas no cuidado com a saúde após o AVE. O
acometimento pelo AVE de indivíduos responsáveis pela renda
familiar gera um impacto na vida dos familiares e da sociedade, já
que eles são responsáveis por gerar renda e apoiar os membros da
família (WEI et al., 2016). Na Índia, os indivíduos não recebem
qualquer apoio financeiro do governo devido à deficiência pós-AVE e
pouco apoio, no que diz respeito aos gastos de saúde nas doenças
crônicas (BONNER et al., 2016). Já em países desenvolvidos, não
há necessidade urgente de voltar ao trabalho porque os indivíduos
recebem uma compensação de renda durante a licença por doença
(VELZEN et al., 2009).
O tipo de ocupação dos participantes também demonstrou ser
um preditor do retorno ao trabalho remunerado. Ter uma ocupação
tipo colarinho branco resultou em uma probabilidade quatro vezes
maior de retornar ao trabalho. Esses resultados corroboram com os
de estudos prévios (HOWARD et al., 1985; SAEKI et al.,2010;
WOZNIAK et al., 1999), sugerindo que as pessoas empregadas em
trabalhos de colarinho branco são mais propensas a retornarem ao
trabalho . Estes indivíduos podem estar mais aptos a encontrar
empregos que requerem menos habilidades motoras, com horários
mais flexíveis (BONNER et al., 2016).
Retornar ao trabalho é uma das maiores restrições
sociais e preocupações após AVE, não apenas por razões
financeiras, mas por ajudar na reconstrução da confiança,
recuperação de independência e redução do estigma social
relacionado à doença. A maioria dos estudos que investigou os
fatores relacionados ao retorno ao trabalho pós-AVE foi realizado em
países desenvolvidos (EDWARDS et al., 2018).Poucos estudos
foram realizados em países com economia em desenvolvimento,
sendo que não foi encontrado nenhum estudo sobre essa temática
no Brasil( BUDIMKIC et al., 2016 BONNER et al., 2016, CHANG
et al., 2016 NTSIEA et al., 2015)
46
Em geral, os estudos sugerem aumento das taxas de retorno
ao trabalho ao longo do tempo, pelo menos dois a quatro anos pós-
AVE (EDWARDS et al., 2018). A especificidade do trabalho humano,
fatores socioeconômicos, geográficos e culturais podem explicar a
variabilidade nos resultados entre os estudos. Estudos realizados
em países em desenvolvimento, como o Brasil, reportaram taxa de
retorno de 42% na Sérvia (BUDIMKIC et al., 2016), 53% na Índia
( BONNER et al., 2016), 60% na KOREA(CHANG et al., 2016) e
40% na África do Sul (NTSIEA et al., 2015). Entretanto, o tempo de
acompanhamento foi diferente entre os estudos, variando entre três
meses e três anos pós-AVE e dificultando a comparação entre os
resultados.
Finalmente, o nível de incapacidade avaliado no terceiro mês
pós-AVE foi um importante preditor, sugerindo que os participantes
que eram independentes tinham uma probabilidade 10,6 vezes
maior de retornarem ao trabalho. A incapacidade representa um
grande desafio para a família e para a sociedade e diz respeito às
limitações específicas ao desempenho individual de papéis e de
tarefas socialmente definidas, dentro de um ambiente sociocultural e
físico. Estão envolvidas as atividades básicas e instrumentais de
vida diária, os papéis no trabalho e os papéis envolvidos com o
exercício de atividades de lazer.
Os dados do presente estudo concordam com os resultados
do estudo de Bonner et al. 2016, onde 52% dos sobreviventes de
AVE, anteriormente empregados e com incapacidade moderada e
leve, foram capazes de retornar ao trabalho na Índia. Verificou-se
que no emprego profissional ou empresarial, menores escores da
Escala Modificada de Rankin três meses pós-AVE foram associados
a um retorno ao trabalho bem sucedido. A incapacidade
/dependência mostrou ser um determinante importante na decisão
de um indivíduo retornar ao trabalho. Um estudo no Japão com 335
indivíduos que investigou os fatores clínicos, funcionais e
ocupacionais associados ao retorno precoce ao trabalho,
demonstrou que 30% dos indivíduos retornaram ao trabalho em até
47
um mês após AVE; 70% dos indivíduos considerados independentes
na alta hospitalar retornaram mais cedo ao trabalho e apenas 3%
daqueles considerados dependentes conseguiram retornar
precocemente (ENDO et al., 2016). Neste sentido, parece haver uma
relação entre a independência funcional do indivíduo e o seu retorno
ao trabalho pós-AVE. Além disso, estudos prévios sugeriram que a
interação entre a capacidade para o trabalho, independência
funcional e experiências iniciais no momento do retorno ao trabalho
podem determinar o retorno ao trabalho (HANNERZ et al., 2012).
No presente estudo, apesar da depressão ter demonstrado
ser preditora de retorno ao trabalho na análise univariada, com uma
odds ratio de 4, esta variável não se manteve no modelo de
regressão na análise multivariada, possivelmente pela sua
associação com o grau de incapacidade. A depressão é uma
complicação muito frequente pós-AVE, de etiologia multifatorial, que
está associada ao aumento da mortalidade, maior prejuízo no
funcionamento físico e da linguagem, hospitalização mais
prolongada e redução da qualidade de vida (BUSCH et al., 2009).
Alguns indivíduos, pelo fato de apresentarem deficiências motoras,
cognitivas e emocionais, podem apresentar limitações para o
desempenho de suas atividades profissionais.
É importante ressaltar que nenhuma das variáveis sócio -
demográficas, isto é, idade, sexo, estado civil e escolaridade,
interferiram no retorno ao trabalho remunerado. No presente estudo,
a média de idade de retorno foi de 56 anos. Em um estudo realizado
na Coréia, a taxa de retorno ao trabalho foi maior em indivíduos do
sexo masculino com menos de 65 anos, enquanto a taxa de retorno
ao trabalho em indivíduos do sexo feminino com menos de 65 anos
foi semelhante à de indivíduos do sexo masculino com 65 anos de
idade ou mais (CHANG et al., 2016). As características culturais da
Coréia, em que os homens em idade produtiva têm
responsabilidades de gerar renda e apoiar os membros da família,
podem justificar os resultados. O efeito do sexo sobre o retorno ao
48
trabalho também foi estudado na Austrália, onde o impacto da
doença anterior é mais pronunciado sobre a aposentadoria de saúde
em mulheres do que homens (PARADISE et al., 2012). No entanto,
no presente estudo, as variáveis, sexo e idade não interferiram no
retorno ao trabalho. A taxa de retorno ao trabalho de homens foi
maior do que das mulheres,possivelmente pelo fato da amostra ter
sido constituída por mais indivíduos do sexo masculino.
Historicamente, diferentes papeis sociais são atribuídos: aos
homens, poderes financeiros e político determinando o provedor
do lar, às mulheres destina-se o cuidado familiar e poder
doméstico. As mulheres em atividades profissionais idênticas as dos
homens, quando sem instrução, recebem em média, 32,2% a menos
que os homens e aquelas com curso superior completo ganham
39,5% a menos que os homens. A menor participação da mulher na
força de trabalho pode ser explicada pela necessidade de
remuneração adequada para subsidiar os gastos com a
infraestrutura doméstica quando da sua ausência. (BRUSCHINI et
al., 2000) (BRUSCHINI et al., 2007), (FONSECA et al., 2012)
O status de trabalho do parceiro foi um preditor do retorno ao
trabalho pós- AVE, a necessidade de trabalhar tanto pela renda
como por outros benefícios associados ao papel de trabalhador e o
desejo por parte do sexo masculino, de permanecer no papel de
provedor pelo maior tempo possível (SCHULZ et al.,2017)
Uma possível limitação do presente estudo refere-se ao curto
período de acompanhamento de seis meses. É documentado que a
taxa de retorno ao trabalho pode aumentar ao longo do tempo
(EDWARDS et al., 2018). Entretanto, este é o primeiro estudo
realizado no Brasil, sobre retorno ao trabalho pós AVE, estudos
futuros devem avaliar a taxa de retorno ao trabalho por um período
maior de acompanhamento. Em adição a esses achados se aplicam
participantes oriundos de hospitais públicos, cujo perfil pode ser bem
diferente daqueles atendidos em hospitais particulares e outros
fatores podem emergir como determinantes para o retorno ao
49
trabalho.
Os indivíduos pós AVE, que precisam de intervenção para
retornar ao trabalho, devem ter capacidade funcional mensurada
com esse foco, em todos os ambientes clínicos (NTSIEA et al,
2012). Quando essa realidade inexiste, os serviços de avaliação
para elegibilidade de subsídios por invalidez, têm listas de espera
muito longas, por sobrecarga de trabalho (COETZEE et al, 2011). Os
indivíduos com sequelas de AVE são muitas vezes forçados a
aposentaria precoce em razão da percepção de que a pessoa é
incapaz de realizar as atividades profissionais, por parte, do
empregador e/ou do prestador de serviços de saúde. (ALASZEWSKI
et al, 2007).
Tem sido reportado que trabalhadores de alta renda e
homens mais velhos foram mais propensos a retornar ao trabalho
(79,9%) em comparação com o grupo de baixa renda (69,9%)
(GLADER et al, 2016). Em adição, Brey et al, 2015 sugerem que
indivíduos de baixo nível socioeconômico têm mais dificuldade em
retornar para ao trabalho pós AVE.Maior retorno ao trabalho de
pessoas com classe social mais alta pode estar relacionado a
possibilidade de receber assistência médica de ponta e auto
financiar os serviços privados (TRIGGED et al, 2011).
Em conclusão, os resultados do presente estudo
demonstraram a taxa de retorno ao trabalho remunerado de
indivíduos avaliados nos quatro hospitais públicos, de Belo horizonte
que possuem unidades de referência estruturadas para o tratamento
de AVE e os que retornaram ao trabalho dentro de seis meses pós-
AVE apresentavam uma média de idade de 56 anos, todos eram
independentes e a maioria não apresentava sintomas depressivos.
Entretanto, o nível de independência funcional demonstrou ser o
preditor mais robusto para o retorno ao trabalho pós-AVE.
Considerando que essa variável pode ser modificável com
programas de reabilitação precoce, esses achados podem contribuir
para a formulação, sistematização de políticas de saúde e
orientação da prática clínica para o retorno ao trabalho. Estudos
50
futuros devem avaliar se uma redução do nível de incapacidade
resulta em maiores taxas de retorno ao trabalho pós-AVE.
Sugerimos, para que seja alcançado êxito no atendimento a
pessoa com sequelas de AVE, a construção e o desenvolvimento de
protocolos subdivididos, em: atendimento clinico, reabilitação
funcional e manutenção da vida social e doméstica. Por fim ,
entendemos ser importante que se dê outro foco para o retorno as
atividades profissionais, que devem ser oferecidas em programas
voltados especificamente para essa população em centros de
reabilitação, de forma sistêmica e contigua à alta hospitalar .
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo do presente estudo foi estimar a taxa de retorno ao
trabalho remunerado de indivíduos pós-AVE no Brasil identificar os
fatores preditores deste retorno dentro de seis meses pós-AVE. Os
resultados poderão fornecer maior visibilidade sobre esta condição
de saúde e favorecer a compreensão do reflexo desses fatores no
contexto da participação social destes indivíduos. Dessa forma, esse
estudo está de acordo com a linha de pesquisa de “Estudos em
Reabilitação Neurológica no Adulto” do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação da UFMG.
Os resultados permitiram estimar a taxa de retorno ao
trabalho remunerado de indivíduos pós-AVE no Brasil e 3 e 6 meses
após AVE e comparar os dados obtidos com de outros estudos
conduzidos em países desenvolvidos e em desenvolvimento. A
identificação dos fatores preditores do retorno ao trabalho
remunerado nesta população poderá auxiliar na formulação e
sistematização de políticas de saúde e na orientação da prática
clínica para o retorno ao trabalho de indivíduos pós-AVE. Dentre as
variáveis preditoras, apenas o nível de independência funcional pode
ser modificado pós-AVE através dos atendimentos reabilitadores.
51
Esse estudo alude à importância da reabilitação neurofuncional para
melhora da independência visando o aumento da probabilidade de
retorno ao trabalho pós- AVE.
Estudos futuros devem investigar se uma redução no nível de
incapacidade resulta em maiores taxas de retorno ao trabalho
remunerado pós-AVE.
52
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64
Anexos e Apêndices
Apêndice 1
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG- COEP
65
Apêndice 2
Carta de Anuência do Hospital Odilon Behrens
66
Apêndice 3
Carta de Anuência do Hospital Tolentino Risoleta Neves
67
68
69
70
Apêndice 4
Carta de Anuência do Hospital das clinicas da UFMG
71
Apêndice 5
Carta de Anuência da Santa Casa de Misericórdia
72
73
74
ANEXO A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Nº
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS Professora Tânia Lúcia Hirochi, M.Sc.
(31) 3409-4789 Professora Aline Alvim Scianni, Ph.D. (31) 3409-4791 Professor Lucas Rodrigues Nascimento, Ph.D. (31) 3409-4783
Orientadora: Professora Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D.
(31) 3409-4783
TÍTULO DO PROJETO
PREDITORES DO RETORNO AO TRABALHO PÓS-ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO
INFORMAÇÕES
Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa a ser
desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais,
para avaliar a quantidade de pessoas que voltam a trabalhar após sofrer um
Acidente Vascular Encefálico (derrame) e quais os fatores do dia-dia
influenciam essa volta. É uma pesquisa a ser conduzida para coletar dados
75
de, aproximadamente, 120 pessoas que sofreram derrame e voltaram a
trabalhar.
Endereço: Departamento de Fisioterapia: Avenida Antônio Carlos, 6627, 3o
andar – Campus Pampulha - Belo Horizonte – Minas Gerais - CEP: 31270-
901 - Telefone: (31) 3409-4783.
PROCEDIMENTOS
Este estudo irá avaliar se você voltou a trabalhar após o derrame e quais
razões que motivaram seu retorno ao trabalho. Caso você concorde em
participar do estudo, iremos, neste momento, apenas registrar seu interesse,
seu nome e seus números de telefone para entrarmos em contato em até 28
dias.
No período de um ano, você irá receber quatro telefonemas (após 28 dias,
após três meses, após seis meses e após doze meses) para que você possa
responder se em algum desses momentos você voltou a realizar algum tipo
de trabalho remunerado. Nesses contatos por telefone, iremos também fazer
perguntas utilizando um questionário e testes de memória para saber sobre
seus dados familiares, econômicos e sobre sua saúde. Caso você não
consiga responder a essas perguntas por telefone, uma pessoa próxima a
você poderá respondê-las. Todos os telefonemas serão realizados por
assistentes de pesquisas (alunos ou profissionais da área de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional) da Universidade Federal de Minas Gerais.
CONFIDENCIALIDADE E USO DA INFORMAÇÃO
Para manter a confidencialidade dos seus registros, o pesquisador que fizer a
ligação para sua casa, colocará uma identificação numérica no seu
questionário, sendo que apenas os responsáveis pelo estudo terão
conhecimento do nome correspondente a esta identificação, ou seja, sua
identidade não será revelada. Seus dados serão apresentados em relatórios
76
estatísticos agrupados, sem qualquer identificação individual. Os dados serão
armazenados sob cuidado e manejo restrito aos pesquisadores responsáveis,
para uso exclusivo desta pesquisa, com guarda em local apropriado no
Departamento de Fisioterapia da UFMG por cinco anos, após o qual serão
descartados.
RISCOS E DESCONFORTOS
Os testes e procedimentos adotados não apresentam riscos específicos além
daqueles presentes no seu dia-a-dia. Os procedimentos adotados nesta
pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos
conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e nenhum
dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade. Se ocorrer de você
se sentir desconfortável para responder a alguma pergunta, você tem o direito
garantido de não respondê-la.
BENEFÍCIOS
Você não receberá nenhuma forma de pagamento pela participação no
estudo, mas também não terá nenhum gasto adicional. Embora a informação
coletada neste estudo possa não beneficiar você diretamente, os resultados
podem ajudar os profissionais envolvidos com pessoas que sofreram derrame
a conhecer os fatores que podem interferir no processo de retorno ao
trabalho. Uma maior compreensão desses fatores poderá ajudar esses
profissionais a planejarem ações de maior impacto social durante o
tratamento de pessoas com derrame.
NATUREZA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO / LIBERDADE PARA SE RETIRAR
A sua participação no estudo é voluntária e você tem o direito de não
participar ou de se retirar por qualquer motivo e a qualquer momento, sem
necessidade de justificativa. Você não terá qualquer tipo de prejuízo caso
você se recuse ou desista de participar dessa pesquisa.
77
Depois de ter lido as informações acima, se for de sua vontade
participar, por favor, preencha o consentimento abaixo.
DECLARAÇÃO E ASSINATURA
Eu,
li e entendi toda a informação repassada sobre o estudo, sendo que os objetivos, procedimentos e linguagem técnica satisfatoriamente explicados. Tive tempo suficiente, para considerar as informações acima e tive a oportunidade de tirar todas as minhas dúvidas. Estou assinando este termo voluntariamente e tenho direito de agora, ou mais tarde, discutir qualquer dúvida que venha a ter com relação à pesquisa com:
Professora Tânia Lúcia Hirochi, M.Sc. (31) 3409-4789 Professora Aline Alvim Scianni, Ph.D. (31) 3409-4791 Professor Lucas Rodrigues Nascimento, Ph.D. (31) 3409-4783 Professora Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D. (31) 3409-4783
Assinando este termo de consentimento, eu estou indicando que eu concordo
em participar deste estudo.
Assinatura do Participante Data
Assinatura do Acompanhante Data
Assinatura do Pesquisador Responsável Data
Comitê de Ética em Pesquisa / UFMG: Av. Presidente Antônio Carlos, 6627
– Unidade Administrativa II - 2º andar – Sala 2005. CEP: 31270-901 – BH –
MGTelefax: (31) 3409-4592 E-mail: [email protected]
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ANEXO B
Braztel-MMSE
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PERFIL CLÍNICO SOCIO-DEMOGRÁFICO DE
RETORNO AO TRABALHO PÓS-ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO
APÊNDICE 6
Questionário para coleta dos dados clínico, social e demográfico
FICHA DE AVALIAÇÃO
DATA Entrevista:
1. DADOS DEMOGRÁFICOS
Nome: Sexo: Telefone:
Endereço:
Data de Nascimento: Idade (anos): Naturalidade:
Estado civil: mora com:
Número de filhos
Qual a raça auto intitulada:( ) Asiático ( ) Branco ( ) Negro ( ) Mulato ( ) Pardo
( )Indígena
Escolaridade - Qual o nível de escolaridade mais alto
1 - Sem estudo formal 2 – Fundamental incompleto 3 – Fundamental completo 4 - Médio
incompleto 5 – Médio completam 6 - Técnico incompleto 7 - Técnico completo 8 - Superior
incompleto 9 – Superior completo 10 – Pós-graduado
Endereço e telefone de familiar próximo: ( ) -
Endereço e Telefone de vizinho ou outro familiar: ( ) -
Nome do acompanhante: Telefone: ( ) -
Grau de parentesco desse acompanhante:
Endereço:
Nível de escolaridade do acompanhante 1 - Sem estudo formal 2 – Fundamental
incompleto 3 – Fundamental completo 4 - Médio incompleto 5 – Médio completo 6 - Técnico
incompleto 7 - Técnico completo 8 - Superior incompleto 9 – Superior completo 10 – Pós-
graduado
TRABALHO - Qual o principal trabalho nos últimos 12 meses
1 – Funcionário publica 2 - Funcionários de empresa privada 3 – Trabalho autônomo 4 –
Trabalhos informais 5 – Desempregado 8 - outro
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Ocupação:
Renda individual mensal:
Renda familiar total mensal:
2. DADOS CLÍNICOS GERAIS (Histórico pré-AVE)
Uso de medicamentos: Descrição:
Doenças associadas: Descrição:
Consumo de cigarros: Consumo de álcool:
Outras incapacidades:
3. DADOS DE TRABALHO (pré- AVE)
Ocupação (maior tempo da vida):
Ocupação mais recente:
Duração do último trabalho:
Renda principal:
Trabalho independente (negócio próprio):
Horas de trabalho (remunerado):
Meio de transporte ao trabalho:
Habilitado para direção:
4. DADOS CLÍNICOS GERAIS (Histórico pós-AVE)
Data em que ocorreu o AVE: / /
Data da Admissão no hospital: / /
Tipo AVE: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico Primeiro AVE ( ) Segundo AVE ( ) outro ( ) Dominância previa ( ) Direita ( ) Esquerda
Horário: /
Lado da seqüela: ( ) D ( )E ( ) sem seqüela Seqüela: ( ) motora ( ) sensitiva ( ) perceptual ( ) outra
Primeiro AVE ( ) sim
( ) não quantos AVEs, já ocorreram
Uso de medicamentos: () sim () não
Nome dos medicamentos:
Doenças associadas: Descrição:
Você bebe ( Alcoolismo) Raramente / nunca
( ) 1/3 doses mês ( ) 1 dose por semana ( ) 2/4 doses por semana
( ) 5/6 doses por semana ( ) Diariamente
81
Caso beba diariamente. Quantas doses
Você Fuma (Tabagismo) ( ) Sim Quantos maços/cigarros por dia? ( )Não
( ) Se ex fumante. Quanto tempo fumou? Quantos maços/cigarros por dia
5. DADOS DE TRABALHO (pós-AVE)
Deseja retornar ao trabalho: ( ) sim ( ) não
Retornou ao trabalho (tempo parcial ou tempo integral):
Retornou ao trabalho (mesmas condições, condições modificadas):
Horas de trabalho (remunerado):
Meio de transporte ao trabalho:
Habilitado para direção:
Orientado para não dirigir pós-AVE:
6. SITUAÇÃO ECONÔMICA (pré-AVE)
Qual a renda familiar
1 – Por semana 2 - por mês 3 – por ano 4 – informações negadas
Qual a sua contribuição para a composição da renda
1 – 100% 2 – 75% 3- 50 % 4 – menos de 40 %
Quantas pessoas contribuem para renda familiar :
Quantas pessoas moram na casa:
Dependente de outro membro da família:
Recebia assistência financeira ( ) não ( ) sim
Recebia benefício do governo ( ) não ( ) sim Qual?:
Possui Plano de saúde: ( ) sim ( ) não Qual ?
Renda familiar mensal:
7. SITUAÇÃO ECONÔMICA (pós-AVE)
Dependente de outro membro da família:
Recebe assistência financeira para cobrir gastos:
Recebe benefício do governo:
Renda Familiar mensal:
Qual a sua contribuição para a Renda familiar:
Possui Plano de Saúde: ( ) Sim ( ) Não
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8 . Variáveis pós-AVE
Entrevistador
Paciente
28 dias
Data
/ /
3 meses
Data
/ /
6 meses
Data
/ /
HAD ( Depressão)
Escala Modificada de Rankin
(nível de independência)
Minimental
(cognição)
telefone
Você passou pela Perícia do
INSS Sim Não
Você recebe auxilio do INSS.
Sim Não
Qual auxílio B31
Você está em tratamento de
Reabilitação. Sim não
Onde
Você está na fila de espera
desde quando
Quais serviços frequenta
Fisioterapia Fonoaudióloga
Terapia Ocupacional ,
Reabilitação INSS
Retornou ao trabalho sim
data / /
não
Qual trabalho ? anterior ao
83
AVE ou Novo trabalho
Qual atividade desempenha
a mesma anterior ao AVE
outra diferente e qual é ?
Recebe assistência
financeira
Qual ?
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ANEXO C
Modified Rankin Scale
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ANEXO D
Hospital Anxiety and Depression Scale – Sub-escala de Depressão
Este questionário foi desenvolvido para ajudar a saber como você se sente. Pedimos- lhe que leia cada uma das perguntas e faça uma cruz (X) no espaço anterior à resposta que melhor descreve a forma como se tem sentido na última semana. Não demore muito tempo pensando nas respostas. A sua reação imediata a cada questão será provavelmente mais correta do que uma resposta muito ponderada. Por favor, faça apenas uma cruz em cada pergunta.
1. Sinto-me mais lento/a, como se fizesse as coisas mais devagar:
(3) quase sempre (2) Muitas vezes (1) por vezes (0) nunca
2. Ainda sinto prazer nas coisas de que costumava gostar:
(0) Quase sempre (1) Muitas vezes (2) Por vezes (3) Nunca
3. Perdi o interesse em cuidar do meu aspecto físico:
(3) Completamente (2) Não dou a atenção que devia
(1) Talvez cuide menos que antes (0) Tenho o mesmo interesse de sempre
4. Sou capaz de rir e ver o lado divertido das coisas:
(0) Tanto com antes (1) Não tanto como antes (2) Muito menos agora (3) Nunca
5. Penso com prazer nas coisas que podem acontecer no futuro:
(0) Tanto como antes (1) Não tanto como antes
(2) Bastante menos agora (3) Quase nunca
6. Sinto-me animado/a:
(3) nunca (2) Poucas vezes (1) De vez em quando (0) quase sempre
7. Sou capaz de apreciar um bom livro ou um programa de rádio ou televisão:
(0) Muitas vezes (1) De vez em quando (2) Poucas vezes (3) quase nunca
86
Apêndice 7
MINI CURRICULUM VITAE DO DISCENTE
Dados pessoais Tania Lucia hirochi
Nascimento: 08/07/1956 São Paulo - Brasil Formação acadêmica/titulação
Doutorado - Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG, Belo Horizonte, Brasil Título: Preditores de retorno ao Trabalho pos AVE em fase de conclusão
2008 - 2010 Mestrado Profissional em Ciências Médicas.
Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Campinas, Brasil
Título: Trajetoria dos trabalhadores no CEREST do município
Betim – MG., Ano de obtenção: 2010
Orientador: Profa. Dra. Zélia Zilda Lourenço de Camargo Bittencou
1983 - 1983 Especialização em Educação Em Saúde Pública.
Instituo de Pesquisas Hospitalares, IPH, Brasil
1978 - 1981 Graduação em Terapia Ocupacional.
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, PUC Campinas,
Campinas, Brasil
Título: Estimulação Precoce do Portador de sindrome de Down.
Orientador: Ruth Yossiko
Atuação profissional
- Atual Enquadramento funcional: Professor Assitente 1 Dedicação exclusiva
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG1987
1984 - 1987 Vínculo: Celetista , Enquadramento funcional: terapeuta
Ocupacional , Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo - HCL-USP
- 1984 Vínculo: Celetista , Enquadramento funcional: Terapeuta ocupacional ,
Associação de Assistência a Criança Defeituosa - AACD1982
PRODUÇÃO BIBLIOGRÁFICA NO PERÍODO DO DOUTORADO
87
4. Polese JC, Pinheiro MB, Machado GC, Faria CDCM, Hirochi TL, Teixeira-
Salmela LF. Chronic hemiparetic dubjects with higher physical activity levels
report better quality of life. Revista de Neurociências, 22:221-226, 2014.
5. Pinheiro MB, Polese JC, Machado GC, Scianni AA, Hirochi TL, Teixeira-
Salmela LF. Análise do equilíbrio durante o movimento de sentado para de pé
em hemiparéticos crônicos divididos pelo nível funcional. Terapia Manual,
12:656-670, 2014.
6. Avelino PR, Menezes KKP, Cesinando AC, Hirochi TL, Teixeira-Salmela
LF. Revisão das propriedades psicométricas de testes de coordenação
motora dos membros superiores em hemiparéticos. Revista de Terapia
Ocupacional da Universidade de São Paulo, 24: 273-280, 2014.
Um artigo relacionado à tese, intitulado: Retorno ao trabalho de indivíduos
pós- Acidente Cerebral: Características sóciodemográficas e clínicas foi submetido à
Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, no dia 03/04/2018 e
encontra-se em processo de revisão.
