PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS Secretaria Municipal …2009.campinas.sp.gov.br/saude/especialidades/impressos/ultrasson... · PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS Secretaria Municipal

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSecretaria Municipal de Saúde

Unidade de Referência: _______________________________________ Data: ____/____/____Nome do paciente: _______________________________________ Matrícula / FF: ______________Idade: _____ Médico solicitante: ___________________________ Unidade de Saúde: ____________

ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL

FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________Vasos hepáticos: ________________________________________________________________Sistema biliar: __________________________________________________________________Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________ Observação: ____________________________________________________________________

PÂNCREAS :Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________ Observação: ___________________________________________________________________

BAÇO:Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: _____________Parênquima: ___________________________________________________________________Observação: ___________________________________________________________________

RIM DIREITO: RIM ESQUERDO:Contornos: ___________________________ Contornos: ________________________Parênquima cortical: ____________________ Parênquima cortical: ________________Pelve: ________________________________ Pelve: ____________________________Medidas: ________x _________ cm Medidas: ________x _________ cmEspessura cortical: _____cm Espessura cortical: _____cmCálculo(s): ( ) presente(s) Cálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s) ( ) não evidenciado(s)Observação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

AORTA : _______________________________ VEIA CAVA: ______________________Observação: ___________________________________________________________________

RETROPERITÔNEO : _________________________________________________________

BEXIGA: Contornos: ____________________________ Parede: ________________________Conteúdo: ___________________________ Observação: _______________________________

CONCLUSÃO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________ Assinatura e carimbo do médico

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

Secretaria Municipal de Saúde


ULTRASSONOGRAFIA ABDOME SUPERIOR

FÍGADO: Parênquima: __________________________________________________________Dimensões: ____________________ Superfície: __________________ Bordas: _____________Vasos hepáticos: ________________________________________________________________Sistema biliar: __________________________________________________________________Observação: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VESÍCULA BILIAR: Contornos: _______________________ Parede: ___________________Dimensões: _________________________ Conteúdo: _________________________________ Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PÂNCREAS :Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________Parênquima: ____________________________ Ducto de Wirsung: _______________________ Observação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BAÇO:Dimensões: ______________________ Forma: ________________ Contornos: ____________Parênquima: ___________________________________________________________________Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS



ULTRASSONOGRAFIA RENAL E VIAS URINÁRIAS

BEXIGA:

Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________

Conteúdo: ____________________________________________________________________ Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RIM DIREITO: Contornos: ___________________________________________________________________ Parênquima cortical: ___________________________________________________________ Pelve: _______________________________________________________________________ Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cmCálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RIM ESQUERDO:Contornos: ___________________________________________________________________ Parênquima cortical: ___________________________________________________________ Pelve: _______________________________________________________________________ Medidas: ________x _________ cm Espessura cortical: ________ cmCálculo(s): ( ) presente(s) ( ) não evidenciado(s)Dilatação: ( ) presente ( ) não evidenciada Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

Pele: ______________________________________________________________

Tecido celular subcutâneo: ___________________________________________

Substituição fibroadiposa: ____________________________________________

MAMA DIREITA:Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________

Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________

Parênquima: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

MAMA ESQUERDA:Nódulos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________

Cistos : ( ) ausentes ( ) presentes: ______________________________________________

Parênquima: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

AXILAS: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA

1º TRIMESTRE: exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginalÚTERO: Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³Saco gestacional: ______x______x______cm Diâmetro médio: _____cm (___ sem e ___ dias)Comprimento cabeça/nádega (CCN): ______ cm ( ____ sem e ____ dias)Decídua: _______ mm Vesícula vitelina: _______ mm Translucência nucal: _______ mmBatimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________Movimentos embrionários: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2º e 3º TRIMESTRE:Batimentos cardíacos: ( ) ausentes ( ) presentes: ______________Movimentos fetais: ( ) ausentes ( ) presentesSituação fetal: ( ) longitudinal ( ) transversaApresentação fetal: ( ) cefálica ( ) pélvica ( ) córmicaDorso: ( ) anterior ( ) posterior ( ) lateral D ( ) lateral EPlacenta: Textura – ( ) homogênea ( ) heterogênea Inserção - ( ) fúndica ( ) anterior ( ) posterior ( ) lateral D ( ) lateral E ( ) cornual D ( ) cornual E ( ) alta ( ) baixa ( ) prévia

Grau: ( ) zero ( ) grau I ( ) grau II ( ) grau III Espessura: ____________ cm

Líq. amniótico: ( ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) bolsão – ILA: _____cm

CORDÃO UMBILICAL: ( ) 02 artérias e 01 veia ( ) não visualizado ( ) alteradoObservação: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BIOMETRIA FETAL: Diâmetro biparietal: _________________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Circunferência cefálica: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Circunferência abdominal: ____________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Comprimento do fêmur: ______________________ cm ( _____ sem e _____ dias)Peso estimado: ______________ gramas (+/- 10%)

CONCLUSÃO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA / TRANSVAGINAL

exame realizado por via: ( ) abdominal ( ) transvaginal

BEXIGA: Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________Conteúdo: _____________________________________________________________________ Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ÚTERO: Medidas: _______x________x________ cm Volume: ________ cm³Posição: ( ) anteversoflexão ( ) medioversoflexão ( ) retroversoflexãoLocalização: ( ) medianizado lateralizado à: ( ) direita ( ) esquerdaSuperfície: ( ) regular ( ) irregularMiométrio: ( ) homogêneo ( ) heterogêneoEndométrio: ( ) 1ª fase ( ) peri-ovulatório ( ) 2ª fase ( ) atrófico ( ) espesso Espessura: __________mmCavidade uterina: ( ) vazia ( ) contendo DIU ( ) outros: _____________________Observação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OVÁRIO DIREITO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Contornos: ( ) regulares ( ) irregularesEcotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólidaObservação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

OVÁRIO ESQUERDO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Contornos: ( ) regulares ( ) irregularesEcotextura: ( ) habitual heterogênea: ( ) cística ( ) sólidaObservação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

FUNDO DE SACO POSTERIOR: ( ) livre ( ) outros: ______________________________________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA DE TIREÓIDE

GLÂNDULA TIREÓIDE:Posição: _________________________ Contornos: _____________________________Parênquima: ________________________________________________________________Observação: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

LOBO TIREOIDEANO DIREITO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LOBO TIREOIDEANO ESQUERDO:Medidas: _______x_______x_______ cm Volume: ________ cm³Observação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ISTMO: Espessura: __________mmObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOLUME TOTAL: ___________ cm³

Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presenteObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mobilidade da glândula à manobra de deglutição: ( ) ausente ( ) presenteObservação: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Regiões paratireoideanas: ( ) sem alteração ( ) alterada: ____________________________________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA

exame realizado por via: ( ) supra-púbica ( ) transretal

BEXIGA:

Contornos: _______________________________ Parede: ______________________________

Conteúdo: _______________________________ Resíduo urinário pós miccional: ________cm³

Observação: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

PRÓSTATA:Medidas: ______x_______x______ cm Volume: ________ cm³ Peso: ________ g

Parênquima: __________________________________________________________________

Contornos: ____________________________________________________________________

Área suspeita: ( ) ausente ( ) presente: _________________________________________

Calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes: ________________________________________

Observação: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

VESÍCULAS SEMINAIS: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL

TESTÍCULO DIREITO:Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________

Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

EPIDÍDIMO DIREITO: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

TESTÍCULO ESQUERDO:Medidas: ______x_______x______ cm Posição: _________________________

Parênquima: __________________________ Volume: _________ cc

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

EPIDÍDIMO ESQUERDO: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Líquido em bolsa escrotal: ( ) ausente ( ) presenteObservação: ___________________________________________________________________

Cordões espermáticos: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA DE REGIÃO CERVICAL

GLÂNDULAS PARÓTIDAS:

Posição: _______________________________ Contornos: ____________________________

Parênquima: ___________________________________________________________________

Observação: ___________________________________________________________________

GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES:


Parênquima: ___________________________________________________________________

Observação: ___________________________________________________________________

GLÂNDULAS SUB-LINGUAIS:


Parênquima: ___________________________________________________________________

Observação: ___________________________________________________________________

Linfonodomegalia cervical : ( ) ausente ( ) presenteObservação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE COTOVELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Estruturas ósseas: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Recessos sinoviais anteriores do cotovelo: ( ) sem alterações ( ) alterados Observação: ___________________________________________________________________

Inserção comum dos tendões extensores: _______________________________Observação: ___________________________________________________________________

Inserção comum dos tendões flexores: _______________________________Observação: ___________________________________________________________________

Inserção do músculo tríceps: ( ) sem alterações ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________




ULTRASSONOGRAFIA DE OMBRO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO

Bolsa subacromial-subdeltoídea: ( ) sem alteração ( ) alterada Observação: ___________________________________________________________________

Tendão do bíceps – porção longa: ( ) sem alteração ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________

Manguito rotador: • Tendão do subescapular: ( ) sem alteração ( ) alterado

• Tendão do supra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado

• Tendão do infra-espinhal: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Cabeças umerais: ( ) sem alteração ( ) alterada Observação: ___________________________________________________________________

Músculo deltóide: ( ) sem alteração ( ) alterado Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE PUNHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tendões componentes dos compartimentos flexores: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tendões componentes dos compartimentos extensores: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Nervo mediano: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Líquido sinovial: ( ) sem alteração ( ) alterado

Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE TORNOZELO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tendões: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Estruturas musculares: ( ) sem alterações ( ) alteradas

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________

Coleções / calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE JOELHO: ( ) DIREITO ( ) ESQUERDO


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Recessos sinoviais posteriores, mediais e laterais do joelho: ( ) sem alterações ( ) alterados Observação: ___________________________________________________________________

Tendões patelar e quadríceps: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________

Bursa suprapatelar: ( ) sem alterações ( ) alterada

Observação: ___________________________________________________________________

Inserção dos tendões semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral: ( ) sem alterações

( ) alterada: ___________________________________________________________________

Ligamentos colaterais: ( ) sem alterações ( ) alterados

Observação: ___________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________

Calcificações / lesões expansivas: ( ) ausentes ( ) presentes

Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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Assinatura e carimbo do médico PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS



ULTRASSONOGRAFIA DE QUADRIL INFANTIL

PESQUISA DE LUXAÇÃO (DDQ)

Método de Graf:

QUADRIL DIREITO:

Ângulo alfa: __________________________________________________________________

Ângulo beta: __________________________________________________________________

Promontório: __________________________________________________________________

Classificação: __________________________________________________________________

QUADRIL ESQUERDO:

Ângulo alfa: __________________________________________________________________

Ângulo beta: __________________________________________________________________

Promontório: __________________________________________________________________

Classificação: __________________________________________________________________

AVALIAÇÃO DINÂMICA: _____________________________________________________

(pesquisa de instabilidade por manobras dinâmicas)

SINAL DO EQUADOR: ________________________________________________________

(pesquisa se mais de 50% da cabeça femoral encontra-se encaixada)

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE COXA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento anterior: _________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento lateral: __________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento posterior: ________________________________

______________________________________________________________________________

Músculos componentes do compartimento medial: __________________________________

______________________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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______________________________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE PERNA: ( ) DIREITA ( ) ESQUERDA


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________


Observação: ___________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA DE ARTÉRIAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

ARTÉRIA CARÓTIDA DIREITA:

Morfologia / Calibre: __________________________________________________________Camada intima-media: espessura _________________________________________________Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: ________________________Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sArtéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ___________________________________________________________________________________________________________________________

ARTÉRIA CARÓTIDA ESQUERDA:

Morfologia / Calibre: ___________________________________________________________Camada intima-media: espessura __________________________________________________Permeabilidade: ____________________________ Velocidade: _________________________Estenoses: ( ) ausentes ( ) presentesObservação: __________________________________________________________________

A. carótida comum - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida interna - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sA. carótida externa - Ps: ____________cm/s e Vdf : ______________cm/sArtéria vertebral - Fluxo / Velocidade: ___________________________________________________________________________________________________________________________

CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA

Parênquima cerebral: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Linha média: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ventrículos: ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Artérias: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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______________________________________________________________________________

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CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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ULTRASSONOGRAFIA PARTES MOLES

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CONCLUSÃO: _______________________________________________________________

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Documents

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