PrematuridadeMário Dias Corrêa Júnior

Trabalho de parto pré-termo

Presença de contrações uterinas, levando a modificações cervicais, entre 20 e 37 semanas.

Definição:

Trabalho de parto pré-termo Recém-nascido prematuro

“Contrações” sem dilatação do colo provavelmente Braxton-Hicks

Conceitos

Importância 11% dos nascimentos ocorrem antes do termo. 35% de todos os gastos com saúde da criança

são consumidos pelo cuidado com prematuros A prematuridade é responsável por 80% da

mortalidade neonatal e 50% da morbidade neurológica. 1 em 5 crianças com retardo mental 1 em 3 crianças com problema de visão Quase metade das crianças com paralisia cerebral

Causas de mortalidade perinatal

33%

28%

24%

10%5%

INFECÇÕES ASFIXIA / TRAUMAPREMATURIDADE / BAIXO PESO ANOMALIAS CONGÊNITASOUTRAS

OMS, 2001

ClassificaçãoPré-termo: Entre 20 e 36 semanas e 6 dias

Pré-termo moderado: Entre 32 e 36 semanas

Muito Pré-termo: Entre 28 e 31 semanas

Pré-termo extremo: Entre 20 e 27 semanas

Mortalidade X Idade Gestacional

Morbidade X Idade Gestacional

Sequelas Neurológicas

Idade Gestacional em semanas

%

Epidemiologia

45% dos prematuros nascem em função de trabalho de parto pré-termo com membranas integras

30% por RPM 25% por parto pré-termo induzido

Etiologia

Fatores de RiscoFator de Risco ORIdade Materna > 30 anos 1,17Idade Materna < 18 anos 2,0Fumo 1,85IMC baixo 1,5Raça Negra 2,02Hipertensão Prévia 4,06

Moreau C, et al. BJOG. 2005;112(4):430 Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597

Krymko H, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:160Bakewell JM, et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997; 11 Suppl 1:119

Fatores de RiscoFator de Risco ORAborto Induzido 1,5Bacteriúria Assintomática 2,03Anomalia Uterina 7,02Intervalo entre gestações < 12 meses 5,13Parto pré termo anterior 8,25Gestação Múltipla 6,0

Moreau C, et al. BJOG. 2005;112(4):430 Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597

Krymko H, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:160Bakewell JM, et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997; 11 Suppl 1:119

Bloom SL, et al.Obstet Gynecol 2001;98:379

Incidência de Prematuridade em Gemelares

10,41,6

57,4

11,8

92,4

36,7

97,8

64,5

0102030405060708090

100

Única Dupla Tripla Quadrupla

<37 semanas <32 semanas

Martin JA, et al. National Vital Statistics Report, 2001

Conduta

Prevenção primária: Identificação e eliminação de fatores de risco Predição do risco de parto pré-termo Prevenção medicamentosa

Prevenção secundária: Inibição do trabalho de parto

Prevenção terciária: Preparação para o nascimento do prematuro

Detecção e tratamento de infecções Bacteriúria Assintomática Vaginose Bacteriana Infecção Periodontal

Prevenção primária

Identificação de fatores de risco

Identificação de fatores de risco Bacteriúria assintomática:

Smaill F, Vazquez JC. Cochrane Library, 2007

NS

Vaginose bacteriana: Tratamento X não tratamento: Parto pré-termo: OR: 0,91 (0,78 - 1,06)

Oral: OR: 0,90 (0,75 - 1,08) Vaginal: OR: 0,88 (0,64 - 1,21)

Mulheres com TPPT prévio: Parto pré-termo: OR: 0,83 (0,59 - 1,17) RPM: OR: 0,14 (0,05 - 0,38)

Identificação de fatores de risco

McDonald H, et al. Cochrane Library, 2006

Identificação de fatores de risco

Clindamicina

Metronidazol

32 % menor

31 % maior

Infecção periodontal Lopez et al., 2002

400 mulheres Tratamento antes de 28 semanas x pós-parto Incidência de TPPT de 1,84 X 10,9% (OR:5,5)

Xiong et al., 2005 Revisão de 25 estudos 18 mostraram risco aumentado de TPPT 57% de redução do TPPT com tratamento

Identificação de fatores de risco

Hábitos de vida Tabagismo: Parar diminui o risco de Prematuridade 12,5% X 2,3%

(Cnattingius S, et al. NEJM. 1999: 341: 943)

Programas para parar de fumar Redução de 6% no tabagismo Redução de 16% na incidência de parto < 37 semanas

(Lumley J, Cochrane, 2004)

Eliminação de fatores de risco

Afastamento do Trabalho Política de saúde na França Afastamento a partir de 35 semanas (33 se

necessário) Uso liberal de atestados durante a gestação Redução no nº de PPT:

6,38% (1972) 3,51% (1998)

Eliminação de fatores de risco

Papiernik E, Goffinet F. Clin Obstet Gynecol. 2004: 47(4):755

Intervalo entre gestações: < 6 meses OR: 1,4 (1,3-1,5) > 10 anos OR: 1,5 (1,3-1,7) Intervalo ideal: 18 a 24 meses

Eliminação de fatores de risco

Zhu BP, et al. NEJM, 1999; 340(8): 589

Miomatose Uterina (OR:2,5) Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 562 Sem evidências

Polidrâmnio (OR:1,6) Many A, et al. Obstet Gynecol. 1995; 86: 389 Sem evidências

Insuficiência cervical

Eliminação de fatores de risco

Insuficiência cervical

Cerclage Aquino-Sales MacDonald

Cerclage de urgência

Métodos Bioquímicos Avaliação do apagamento do colo:

Toque Ultra-sonografia

Predição do risco de parto pré-termo:

Marcadores bioquímicos: Fibronectina fetal Citocinas Prolactina Estriol salivar Metabólitos do óxido nítrico outros

Predição do risco de parto pré-termo:

Fibronectina fetal Glicoproteina presente entre as membranas Meta-análise com 27 estudos (3815 pacientes) Parto < 37 semanas

Sensibilidade: 78% Especificidade: 78%

Parto < 34 semanas Sensibilidade: 69% Especificidade: 74%

Predição do risco de parto pré-termo:

Leitich H, et al. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1169

US transvaginal

Predição do risco de parto pré-termo:

Predição do risco de parto pré-termo:

US transvaginal

Iams JD, et al. NEJM. 1996; 334:567

Predição do risco de parto pré-termo:

US transvaginal: Só em populações de risco

História de Prematuridade Malformações Uterinas Insuficiência Cervical (História Atípica)

Avaliação única com 24 semanas? Avaliações seriadas entre 16 e 26 semanas? ACOG: melhor para afastar risco do que para

confirmar (VPP baixo e VPN alto)

Predição do risco de parto pré-termo:

Predição do risco de parto pré-termo:

Parto Pré Termo Anterior

Colo < 25 mm

Fibronectina Positiva

Parto Pré Termo Anterior

Colo < 25 mm

Parto Pré Termo Anterior

Fibronectina Positiva

35% partos < 37 semanas8% partos < 32 semanas

48% partos < 37 semanas24% partos < 32 semanas

60% partos < 37 semanas50% partos < 32 semanas

Goldenberg RL, et al. Am J Pub Health. 1998; 88: 233

Prevenção Cirúrgica

Cerclage Baseada na história Baseada na medida do colo

Medicamentosa Progesterona

Repouso

Cerclage Baseada na História Parto < 37 semanas 4 estudos – 1062 pacientes

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cochrane 2003

NS

Cerclage Baseada na HistóriaSubgrupo Parto < 33 sem Parto < 37 sem

% %História de < 3 perdasCerclage 13 25Não 16 30História de ≥ 3 perdasCerclage 15 32Não 32 53História de cirurgia sobre o colo uterinoCerclage 19 36Não 22 32

MRC / RCOG. BJOG 1993; 100: 516

Cerclage Baseada na Medida do Colo

NS

Colo < 25mm

Cerclage Baseada na Medida do Colo

39 % menor

Colo < 25mm

Cerclage – Quando IndicarPerdas de Repetição

no 2º trimestre

≥3 ≤2

Cerclage USTV seriado entre 16 e 26 sem

Colo > 25mm

Acompanhamento Cerclage

≤ 25mm

Prevenção Medicamentosa Progesterona

Parto < 37 semanas

Parto < 34 semanas

Incidência de SARICoomarassamy A, et al. EJOG. 2006:111

49 % menor

58 % menor 45 % menor

Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix

Fonseca, Eduardo B.; Celik, Ebru; Parra, Mauro; Singh, Mandeep; Nicolaides, Kypros H. USTV em 24.620 mulheres

entre 20 e 25 semanas (média 22)

Colo ≤ 15mm em 413 (1,7%) 250 randomizadas para

progesterona 200mcg/noite ou placebo entre 24 e 34 semanas

Incidência de parto < 34 semanas: Grupo progesterona: 19,2% Grupo placebo: 34,4% RR: 0,56 ( 0,36-0,86)

NEJM, 357(5), 2 August 2007, 462

Prevenção Progesterona

Via vaginal: Progesterona natural micronizada 100mg/dia

Via IM: Caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona 250mg/semana

De 16 a 36 semanas Pacientes com fatores de risco

História de parto pré termo anterior Malformações uterinas Colo curto ao US ( ≤ 1,5 cm )

Dodd JM, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 526Fonseca EB, et al. NEJM. 2007; 357: 462

Progesterona em Gemelares

Rouse DJ, et al. NEJM. 2007; 357(5): 454

Repouso no leito Um estudo Randomizado Repouso por 3 períodos de 1 hora por dia

Repouso no leito domiciliar (n=432) 7,9% Controle (n=422) 9,7%

Taxa de PPT

Hobel C, et al. AJOG. 1994; 170: 54

Não existem evidências que o repouso no leito diminua a taxa de prematuridade

Repouso no leito: Gemelares

Crowther CA. Cochrane. 2000

NS

NS

Prevenção Secundária

Inibição do trabalho de parto pré-termo

Inibição do trabalho de parto pré-termo Entre 22 e 34 semanas Certeza do trabalho de parto

Dúvida: Observação / Hidratação Ausência de contra-indicações Avaliar índice de tocólise

Contra-indicações para a inibição Doenças maternas Malformações fetais Infecção intra-uterina Insuficiência placentária Óbito fetal Rotura de membranas Sangramento Dilatação superior a 4cm Maturidade fetal comprovada

Índice de tocólise

Resultado do exame Valores atribuídos

0 1 2

Posição do coloApagamentoDilataçãoAltura da apresentaçãoBolsa d’águaContrações

PosteriorImaturo

NenhumaAlta (móvel)Não formada

< 1 / hora

Intermediário30 a 50%2 a 4 cm

Média (fixa)Formada

1 / 10’/ 15”

Centralizado> 50%> 4 cmBaixa

Herniada> 2 /10'/25"

Corrêa, 1989

Índice de TocóliseTocólise > 5: VPP: 70,4 %

VPN: 64 %< 2: VPN: 71 %> 7: VPP: 100 %

USTV colo < 27mm: VPP: 83,7 %VPN: 89,9 %

Valadares JD. Tese de doutorado. UFMG, 2001

Agonistas ß adrenérgicos Inibidores da síntese de prostaglandinas Bloqueadores dos receptores de ocitocina Bloqueadores dos canais de cálcio Outros mecanismos

Inibição do trabalho de parto pré-termo

Tocolíticos

Droga Ataque ManutençãoNifedipina 30mg VO 10mg 6/6h

Salbutamol 10 – 48 mcg/min EV

Indometacina 100mg VR50mg VO

25 a 50mg 4/4h por 3 dias

MgSO4 4g a 20% EV 1 a 3g/h EVAtosibano 6,75 mg EV 300mg/min – 3h

100mg/min – 45h

Betamiméticos

Anotayanonth S et al. Cochrane, 2004

Parto em 48 horas

37 % menor

Betamiméticos Parto < 37 semanas

Anotayanonth S et al. Cochrane, 2004

NS

Bloqueadores dos Canais de Cálcio Parto em 7 dias

King JF et al. Cochrane, 2002

24 % menor

Parto < 34 semanas

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

King JF et al. Cochrane, 2002

17 % menor

TocolíticosMeta-análise de 16 estudos randomizados

(AJOG, jun, 2003): Não há diferença entre tocolíticos quanto ao

prolongamento da gestação. Todos tem um efeito pequeno, mas significativo.

Prolongamento da gestação de 48 horas a 7 dias

Todas apresentam algum tipo de risco materno ou fetal.

Os bloqueadores do canal de cálcio podem ser usados como primeira escolha por apresentarem menos efeitos colaterais

Nenhuma droga se mostrou efetiva, quando comparada ao placebo, como terapia de manutenção.

Tocolíticos

Tsatsaris et al. Obstet Gynecol, 2001

Prevenção Terciária Preparação para o nascimento do prematuro:

Avaliação da maturidade pulmonar Corticoterapia Prevenção da sepse neonatal Neuroproteção Cuidados Neonatais

Avaliação da maturidade pulmonar Relação Lecitina / Esfingomielina > 2 Teste de Clements anel de espuma na diluição de

1:1 Detecção de fosfatidilglicerol Relação Surfactante / Albumina (TDx FLM) > 50-70

mg/g Corpúsculos lamelares > 50.000/µL

Morbidade X Idade Gestacional

Fases de desenvolvimento do pulmão:

pseudocanalicular5 a 17 semanas

canalicular17 a 25

semanas

saco terminal

alveolar25 semanas até o termo

final da gestação e infância

Corticóides

Crowley, P. Cochrane, 1996.47 % menor

Corticóides Aceleram a maturidade pulmonar e protegem contra

enterocolite necrotizante e hemorragia intraventricular e diminuem a mortalidade neonatal. (ACOG PB 43, 2003)

Betametasona: 12mg, IM, 2 doses de 24/24 horas Dexametasona: 6mg, IM, 4 doses de 12/12 horas

Caso o parto não ocorra em 7 dias, o tratamento não deverá ser repetido

Antibióticos Não houve diferença entre os grupos que

usaram ATB ou Placebo quanto ao prolongamento da gravidez, prevenção de sepse neonatal ou SARI.

Os ATB não são recomendados exclusivamente para prevenir o parto pré-termo

ACOG Practice Bulletin 43, 2003

Antibióticos:Prolongamento do período de latência

Kenyon S, et al. Cochrane Library, 2003

Rotura Prematura das Membranas

20 % menor

Antibióticos:Diminuição de corioamnionite

Rotura Prematura das Membranas

43 % menor

Prevenção de sepse neonatalFatores de risco para infecção pelo Streptococcus ß: Trabalho de parto antes de 37 sem Febre intra-parto RPM > 18h Bacteriúria por Streptococcus ß Gestação anterior acometida

Penicilina cristalina 5.000.000 UI, EV como dose de ataque.

Penicilina cristalina 2.500.000 UI, EV, de 4/4h até o parto

No TPPT, sem cultura, colher a cultura e iniciar o tratamento. Manter o tratamento até o parto ou até o resultado negativo da cultura.

Se cultura positiva, manter o tratamento por 48 horas em caso de sucesso da inibição.

Se cultura negativa não é necessário fazer novo tratamento se o parto ocorrer nas próximas 5 semanas.

Prevenção de sepse neonatal

CDC, 2002

MgSO4 para neuroproteção

45 % menor

55 % menor

Condução Hospital com Unidade

Neonatal Via de parto: não

existem evidências de que a abdominal seja superior a vaginal.

Romper a bolsa só no período expulsivo.

Conclusões Prevenção Primária:

Tratamento de infecções pode ser útil Para vaginose preferir clindamicina

Redução do tabagismo Afastamento do Trabalho Intervalo entre partos de 18 a 24 meses

Predição História de parto pré termo US transvaginal Fibronectina fetal

Prevenção secundária: A Progesterona é útil em:

História de parto pré termo Malformações uterinas Colo curto ao US (≤ 1,5 cm)

A cerclage é útil em: História típica de insuficiência cervical História de 2 ou + perdas precoces e colo curto (≤2,5cm)

O repouso no leito não tem evidências de benefício Para Gemelares não existem medidas comprovadamente

eficazes

Conclusões

Prevenção secundária:

Tocólise Tocólise é efetiva por aproximadamente 48 horas a 7 dias Não existe tocolítico melhor que o outro A terapia de manutenção não é recomendada

Conclusões

Conclusões Prevenção terciária:

Corticóides: Reduzem a morbi-mortalidade neonatal

Antibióticos: Para prolongar período de latência na RPM Para a prevenção da sepse neonatal por Strepto β

MgSO4 para neuroproteção Parece ser método promissor

Obrigado !mariodcorrea@ufmg.br