Pescoço - Linfonodos e Lesões Císticas Cervicais

Linfonodos e Lesões Cís-cas

Cervicais Dr. Emanuel R. Dantas

Médico Radiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia

Fonte Principal: Lee

Linfonodos do Pescoço •  Os linfonodos estão geralmente incrustados em planos adiposos que circundam os vasos e separam os principais músculos cervicais.

•  São reconhecidos 10 grupos principais de linfonodos cervicais, sendo designados por estruturas próximas a eles.

•  Esses linfonodos formam um anel sen-nela em torno da base do crânio, que é drenado por 4 cadeias.

Dr. Emanuel R. Dantas

Linfonodos do Pescoço •  Conceitualmente, esse arranjo se assemelha a um banquinho apoiado em 4 pernas.

•  A superMcie do banco é formada pelos seis primeiros grupos: o  Occipital; o  Mastóide; o  ParoQdeo; o  Submandibular; o  Facial ; o  Submentoniano.



Diagram of the cervical lymph nodes. Notable groups of the neck include: occipital1, mastoid2, paro-d3, submandibular4, facial5, submental6, sublingual7, retropharyngeal8, anterior cervical9, and posterior cervical10. The sublingual and retropharyngeal nodes are concealed in the deep structures of the head and neck.

Linfonodos do Pescoço •  O grupo submentoniano se localiza inferiormente à porção anterior da mandibula e ao músculo milo-‐hiódeo e entre os músculos digástricos.

•  Esses linfonodos drenam o queixo, o lábio inferior, as bochechas e o assoalho da boca.




Submental lymph node. Enhanced CT in a pa-ent with right radical neck dissec-on (white arrowheads) reveals a submental lymph node (asterisk) embedded in the fat between the digastric muscles (white arrows).

Linfonodos do Pescoço •  O grupo submandibular se localiza no espaço submandibular e drena a parte lateral do queixo, lábios, bochechas, nariz, parte anterior da língua, glândulas salivares submandibulares, assoalho da boca e linfonodos submentonianos.



Dental abscess secondarily involving submandibular space. CT in a pa-ent with a lef mandibular molar abscess reveals a cluster of submandibular lymph nodes (asterisks) surrounding an enlarged, inflamed, and par-ally necro-c lef submandibular salivary gland (arrowheads). The platysma muscle is thickened (arrows) and the subcutaneous fat is edematous.

Linfonodos do Pescoço •  Os linfonodos retrofaríngeos estão localizados no espaço retrofaríngeo supra-‐hiódeo, ao longo das bordas laterais do músculo longo da cabeça, e são responsáveis pela drenagem da cavidade nasal, seios paranasais, nasofaringe e mucosa profunda.



CT in a pa-ent with lymphoma reveals a necro-c lef retropharyngeal lymph node (arrowhead). An enhancing intraparo-d lymph node (black arrow) is also evident.

Linfonodos do Pescoço •  Os linfonodos occipital, mastóide e facial drenam a pele do couro cabeludo, o ouvido e a face e desembocam nas cadeias cervical anterior e cervical lateral.

•  Os linfonodos sublinguais são encontrados no espaço sublingual e drenam a língua e o assoalho da boca.

•  Um grupo lateral acompanha o trajeto da artéria lingual e um grupo mediano se situa entre os músculos genioglossos.



Sublingual lymph nodes. CT in a pa-ent with lymphoma and extensive cervical lymphadenopathy demonstrates small collec-on of lymph nodes (arrows) in the sublingual space adjacent to the sublingual salivary glands and submandibular duct and in the median low density space between the genioglossus muscles.

Linfonodos do Pescoço •  A cadeia cervical lateral se subdivide nos linfonodos

cervicais laterais superficiais e profundos. •  O grupo superficial acompanha o trajeto da veia jugular

externa, é facilmente palpável e, por esta razão, geralmente não é examinado por imagens.

•  O importante grupo profundo se divide ainda nos grupos espinhais acessórios, cervical transverso e jugular interno.

•  O grupo jugular interno se situa profundamente ao músculo esternocleidomastóideo e acompanha o trajeto da veia jugular interna.


Linfonodos do Pescoço •  Os linfonodos jugulares internos altos se estendem da base do crânio até a bifurcação da caró-da ou, mais facilmente, até o osso hióide.

•  Os linfonodos jugulares médios se estendem da bifurcação da caró-da ao músculo omo-‐hióideo ou, mais facilmente, até a car-lagem cricóide.

•  Por fim, os linfonodos jugulares baixos vão do músculo omo-‐hióideao à clavícula.

•  Os linfonodos de Virchow são os linfonodos mais inferiores na cadeia cervical profunda.


Linfonodos do Pescoço •  Os linfonodos podem ainda serem divididos em uma série de níveis

que têm importância prognós-ca: o  Nível I: linfonodos submentonianos e submandibulares o  Nível II: linfonodos da cadeia jugular interna, estendendo-‐se da base do crânio até a bifurcação da caró-da (osso hióide) •  IIA: anteriores, mediais e laterais a veia jugular interna; •  IIB: posterior à veia jugular interna

o  Nível III: linfonodos jugulares internos, da bifurcação caroQdea (osso hióide) ao músculo omo-‐hióideo (car-lagem cricóidea)

o  Nível IV: todos os linfonodos no grupo jugular interno do músculo omo-‐hiódeo até à clavícula.


Linfonodos do Pescoço o  Nível V: linfonodos espinhais acessórios e cervicais transversos, que

ocupam o triângulo posterior; o  Nível VI: linfonodos pré-‐traqueais, pré-‐laríngeos e paratraqueias o  Nível VII: linfonodos no sulco traqueoesofágico e no medias-no

superior.



Lymph node levels based on the conjoint comminee on cancer (AJCC). Level I corresponds to the submental and submandibular nodes. Level II refers to the high jugular nodes of the deep cervical chain. Level III corresponds to the middle internal jugular nodes of the deep cervical chain. Level IV includes the lower deep cervical chain nodes. Level V includes the spinal accessory nodes and the transverse cervical chain nodes. Level VI contains the pretracheal and paratracheal nodes. Level VII includes the nodes in the tracheoesophageal groove and upper medias-num.


Linfonodos do Pescoço •  Nível I:

o  São os linfonodos submentonianos e submandibulares, que se situam acima do osso hióide, abaixo do músculo milo-‐hióideo e anteriormente à margem posterior da glândula submandibular.

o Os linfonodos do grupo IA são os linfonodos submentonianos e os linfonodos IB são os linfonodos submandibulares.


Linfonodos do Pescoço •  Nível II:

o  São os linfonodos da cadeia jugular interna, estendendo-‐se da base do crânio até a bifurcação da caró-da (osso hióide);

o  Eles se situam posteriormente à glândula submandibular e anteriormente à margem posterior do músculo esternocleidomastóideo.

•  Nível III: o  Corresponde aos linfonodos da cadeia jugular interna situados entre a bifurcação caroQdea a músculo omo-‐hióideo (car-lagem cricóidea).

o  Eles se situam anteriormente à margem posterior do músculo esternocleidomastóideo e lateralmente às artérias caró-das.


Linfonodos do Pescoço •  Nível IV:

o  Designa todos os linfonodos no grupo jugular interno do músculo omo-‐hióideo até a clavícula.

o  Eles se localizam anterior à margem posterior do músculo esternocleidomastóideo e lateralmente às artérias caró-das.

•  Nível V: o  Consiste nos linfonodos espinhais acessórios e cervicais transversos,

que ocupam o triângulo cervical posterior. o  Eles se localizam posteriormente à margem posterior do músculo

esternocleidomastóideo. o  O nível VA se estende da base do crânio até a margem inferior do arco

cricóide, e o nível VB se estende do arco cricóide à clavícula.


Linfonodos do Pescoço •  Nível VI:

o  Contém os linfonodos pré-‐traqueais, paratraqueais e pré-‐laríngeos. o  Se situam entre as artérias caró-das, do osso hióide ao manúbrio.

•  Nível VII: o  Contém os linfonodos no sulco traqueoesofágico e no medias-no

superior. o  Se situam entre as artérias caró-das abaixo do manúbrio e acima da

veia inominada.


Linfonodos do Pescoço -‐ Patologia

•  Os linfonodos dos níveis I e II não deve ultrapassar 1,5 cm e o diâmetro transaxial mínimo não deve ultrapassar 1,1 cm.

•  No casos dos níveis III a VIII, o diâmetro transaxial máximo e mínimo não deve ser maior do que 1,0 cm.

•  A heterogeneidade dos linfonodos internos é um dos critérios mais confiáveis para o reconhecimento da linfadenopa-a.

•  Os linfonodos cervicais normais parecem homogêneos e com atenuação ou intensidade de tecido mole na aquisição de imagens.



•  Regiões centrais nos linfonodos apresentando hipointensidade nas imagens ponderadas em T1 e hiperintensidade nas imagens ponderadas em T2 devem ser consideradas anormais e geralmente indicam necrose.

•  Os aglomerados linfonodos são definidos como 3 ou mais linfonodos conQguos mal definidos no mesmo nível, variando de tamanho de 8 a 15 mm.

•  Os aglomerados podem ser vistos em casos de inflamação, câncer ou linfoma.



Necro-c lymphadenopathy. CT in a pa-ent with transgloqc carcinoma of the larynx demonstrates large bilateral necro-c internal jugular lymph nodes (arrows) with central hypodensity.


Lymphoma with lymph node clusters. CT in a pa-ent with lymphoma showing numerous round lymph nodes (arrowheads) clustered in the lateral cervical chain. Although many of these individual nodes are normal in size, the large number of nodes aggregated within a nodal chain is abnormal. Extensive lymphadenopathy is present bilaterally.


•  A disseminação do tumor além da cápsula de um linfonodo se manifesta por realce capsular, margens linfonodais mal definidas, planos adiposos obliterados circundando o linfonodo e edema ou espessamento nos tecidos moles adjacentes.

•  A artéria caró-da deve ser cuidadosamente examinada na presença de invasão extracapsular de linfonodos jugulares internos, porque o tumor pode fazer contato com esta artéria e envolvê-‐la potencialmente, alterando assim o tratamento clínico.



Extracapsular lymphadenopathy. Enhanced CT shows a large, necro-c right internal jugular lymph node mass (asterisk). The enhanced margins are irregular (black arrowheads) and the skin is infiltrated (white arrows). The primary lesion (black arrows) originated in the base of the tongue and invaded the right tonsil.


•  Outros sinais de lanfedenopa-a no estudo por imagens incluem realce e calcificação em linfonodos.

•  A calcificação de um linfonodo pode ser vista em doenças granulomatosas como a tuberculose, em linfonodos neoplásicos já irradiados e carcinoma da -reóide metastá-co.



•  O linfoma é a 2 condição maligna mais comum do pescoço e é a condição maligna extralaríngea mais comum.

•  O linfoma do pescoço envolve comumente as adenóides e as amígdalas linguais e faríngeas (anel de Waldeyer).

•  Nas imagens, são observados freqüentemente aglomerados de linfonodos redondos, não-‐necrosados.

•  O linfoma de céls grandes pode causar linfonodos não-‐necrosados par-cularmente volumosos.



Lymphoma. Mul-ple enlarged nonnecro-c lymph nodes are seen. H, hyoid bone.


Lymphoma. An enlarged nonnecro-c lymph node (arrows) is seen on CT posterior to the right internal jugular vein (J). C, common caro-d artery.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  A linfadenopa-a é a causa mais comum de uma massa cís-ca no pescoço, sendo os mais comuns os dos grupos jugular interno e espinhal acessório.

•  As e-ologias de linfonodos necrosados podem ser carcinoma ou inflamação; o linfoma raramente produz alterações cís-cas.



Metasta-c lymphadenopathy. Enhanced CT shows a large cys-c appearing right internal jugular chain lymph node (asterisk) with a surrounding rim of enhancement. A second necro-c node (arrow) within the right submandibular space suggests the correct diagnosis of metastases rather than other causes of cys-c neck masses.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os abscessos em geral se desenvolvem rapidamente e são dolorosos, podendo se associar a febre e leucocitose.

•  Os abscessos envolvem freqüentemente os grupos de linfonodos que drenam o local primário de infecção.

•  Os abscessos têm freqüentemente realce periférico espesso e podem ser mul-loculados.



Abscess. Enahnced CT demonstrates confluent, necro-c submandibular lymph nodes (asterisk) draining the site of an infected dental procedure. Cultures grew Streptococcus. The subcutaneous fat is infiltrated (arrow) and the airway is encroached on.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  As lesões salivares podem ser cís-cas •  Os tumores de Warthin são encontrados geralmente em homens de idade avançada e podem ser bilaterais, mul-focais e cís-cos.

•  Os adenomas pleomórficos se evidenciam caracterisitcmente como lesões solitárias e também podem ser cís-cos.



Pleomorphic adenoma, submandibular salivary gland. Enhanced CT demonstrates a cys-c lesion (asterisk) within the right nontender submandibular salivary gland. The surrounding fat is normal.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os cistos de retenção cheios de muco, derivados de dutos salivares obstruídos ou trauma-zados, podem se tornar bastante grandes.

•  As lesões linfoepiteliais das glândulas paró-das são vistas em pcts com AIDS e são com freqüência mul-centricas e bilaterais.



Mucocele, right submandibular salivary gland. Enhanced CT reveals a large mass of water density (asterisk) in the right suprahyoid neck; normal residual por-on of the right submandibular salivary gland (s). At surgery, the mucocele extended eccentrically from the anterior border of a chronically inflamed right submandibular salivary gland.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os cistos do ducto -reoglosso compreendem 40% das massas

parenquimatosas primárias do pescoço e 70% das anormalidades congênitas do pescoço.

•  O cisto pode ter localização supra-‐hióidea (20-‐25%), ao nível do hióide (15-‐50%) ou ter localização infra-‐hióidea (25-‐65%).

•  Carcinomas no cisto ocorrem em menos de 1% dos pcts; quanto presentes, porém, 80% deles são da variedade papilar.

•  Uma massa excêntrica na parede do cisto ou uma massa sólida no trajeto esperado para o duto -reoglosso deve ocasionar a consideração de um câncer complicador, especialmente quando calcificada.



Lesões Cís-cas do Pescoço •  Uma mucocele laríngea é uma laringocele cheia de líquido e pode ser vista com obstrução do ós-o de um sáculo laríngeo.

•  Uma parede realçada pelo contraste geralmente indica infecção.

•  A origem endolaríngea desta lesão a diferencia de um cisto do duto -reoglosso lateral.



Infected laryngeal mucocele. Enhanced CT reveals a cys-c mass with peripheral enhancement (asterisk) straddling the thyrohyoid membrane and compromising the airway. The skin is thickened (arrows), the subcutaneous fat is infiltrated, and the platysma muscle is thickened (arrowheads) due to inflamma-on.


Infected laryngeal mucocele. A well-‐circumscribed cys-c mass (asterisk) perforates the thyrohyoid membrane and demonstrates both intralaryngeal and extralaryngeal components. The surrounding fat planes are obscured. The markedly compromised airway has required intuba-on (arrowhead). Calculi (arrows) are incidentally noted within the right submandibular gland.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  As rânulas são cistos de retenção das glândulas salivares

sublinguais e, por definição, ocorrem no espaço sublingual. •  As rânulas mergulhantes fazem deiscência pelo músculo milo-‐

hióideo ou posteriormente a ele e vazam para os espaços submandibular e parafaríngeo.

•  A aparência RM das rânulas em geral cís-ca; todavia a intensidade do sinal varia com o conteúdo protéico ou hemorrágico da rânula.

•  Os tumores epidermóides podem ser assemelhar as rânulas.



Plunging ranula. Enhanced CT demonstra-ng a bilobed thin-‐walled cys-c mass origina-ng in the lef sublingual space (arrowheads) and extending into the lef submandibular space (arrows). m, mylohyoid muscle; g, geniglossus muscles.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os tumores epidermóides e dermóides são cistos de inclusão com reves-mento epitelial e podem se evidenciar no assoalho da boca, órbita ou região nasal.

•  Os tumores dermóides são quase sempre na linha média ou na região submentoniana.

•  Os tumores epidermóides podem se localizar na linha média ou lateralmente.

•  Nas imagens de TC, os tumores epidermóides têm densidade baixa e são homogêneos.



Dermoid cyst. Enhanced CT demonstrates a large thin-‐walled midline cyst (asterisk) within the floor of the mouth. The water density contents are homogeneous. Loca-on suggests the correct diagnosis. Differen-al diagnosis includes epidermoid, ranula, and thyroglossal duct cyst.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  As malformações linfá-cas são consideradas malformações vasculares de baixo fluxo, ao contrário das lesões de alto fluxo com as MAV.

•  Essas lesões são mais comumente cís-cas e têm nomes como higromas cís-cos, linfangiomas cavernosos, linfangiomas capilares e malformações vasculolinfá-cas.

•  Aproximadamente 75% dessas lesões são encontradas no pescoço e com freqüência no triângulo posterior e no espaço cervical posterior.


Lesões Cís-cas do Pescoço •  Quase 90% dessas lesões já se evidenciam aos 2 anos.

•  Na aquisição de imagens, essas lesões podem ser solitárias ou cís-cas, sem uma parede cís-ca bem definida.

•  Os higromas cís-cos se infiltram com freqüência ao longo dos planos teciduais.



Cys-c hygroma. A: On T1-‐weighted MRI image, a mul-located mass (M), slightly lower in signal intensity than fat, is seen in the posterior cervical space, displacing the sternocleidomastoid muscle laterally (small arrowheads). The mass infiltrates between adjacent sof -ssues and separates the internal caro-d artery (large arrowhead) and internal jugular vein (arrow). B: The mass (M) is very hyperintense on the T2-‐weighted MR image, reflec-ng its fluid nature.


Cys-c hygroma. A: On T1-‐weighted MRI image, a mul-located mass (M), slightly lower in signal intensity than fat, is seen in the posterior cervical space, displacing the sternocleidomastoid muscle laterally (small arrowheads). The mass infiltrates between adjacent sof -ssues and separates the internal caro-d artery (large arrowhead) and internal jugular vein (arrow). B: The mass (M) is very hyperintense on the T2-‐weighted MR image, reflec-ng its fluid nature.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os tumores da bainha nervosa do pescoço podem o envolver o vago, o hipoglosso ou raízes cervicais.

•  Schwannomas e neurofibromas são os dois tumores da bainha nervosa mais comumente encontrados na prá-ca clínica.

•  O sinal do alvo na RM foi descrito em 50-‐70% dos tumores da bainha nervosa, consis-ndo em uma hipointensidade central circundada por uma orla hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 e na ponderação T1 após contraste.



Trigeminal nerve schwannoma. Enhanced T1-‐weighted (A) and T2-‐weighted (B) images reveal a large dumbbell-‐shaped mass within the right mas-cator space. The posterior wall of the right maxillary sinus (arrows) and the zygoma-c arch (arrowheads) are remodeled by this slowly growing lesion. The central component is hypointense on both the T1-‐weighted and T2-‐weighted sequences. The peripheral por-on of the lesion enhances and is hyperintense on the T2-‐weighted image. This appearance has been described as a target sign and may be seen in nerve sheath tumors.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  O sinal do alvo pode estar ausente quando o tumor apresenta necrose, hemorragia ou alteração cís-ca.

•  A degeneração central pode produzir uma aparência de alteração cís-ca nas imagens adquiridas em mais de 30% das lesões.



Vagus nerve schwannoma. CT demonstrates a large lef suprahyoid sof-‐-ssue neck mass (arrows) arising in the poststyloid compartment of the parapharyngeal space. The lesion displaces the caro-d artery and jugular vein anteriorly and encroaches on the airway. Cys-c components (arrowheads) are evident in the mass.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Os lipomas não são lesões cís-cas, mas podem imitar um cisto na TC quando misturados a feixes de tecido mole.

•  A assinatura do tecido adiposo às imagens adquiridas é diagnós-ca.

•  O triângulo é a localização mais comum na região cervical, embora os lipomas possam ocorrer no espaço paroQdeo, espaço parafaríngeo, espaço bucal, região anterior do pescoço e cavidade oral.



. Lipoma. CT shows a large homogenous fat density mass (asterisk) in the lef posterior triangle of the neck. The lesion displaces subjacent muscles and deforms the contour of the neck. CT anenua-on values dis-nguish lipomas from water density cysts.

Lesões Cís-cas do Pescoço •  Veias jugulares internas trombosadas também podem ter aparência cís-ca nos estudos por imagens.

•  O reconhecimento da configuração tubular geralmente assegura o diagnós-co.



Thrombosed internal jugular vein. On enhanced CT, the lef internal jugular vein (arrow) fails to fill with contrast. The lumen is hypodense. Surrounding sof-‐-ssue planes are preserved indica-ng a lack of radiologically evident inflamma-on. The tubular configura-on of the lesion, established with several con-guous slices, confirms the diagnosis. C, internal caro-d arteries; J, right internal jugular vein.

Pescoço Pós-‐Tratamento •  A laringectomia supragló-ca é realizada em lesões selecionadas da epiglote, aritenóide unilateral, prega ariepigló-ca e falsa corda vocal.

•  Nesse procedimento, são removidas a epiglote, as pregas ariepigló-cas, as falsas cordas vocais, a asa superior da -reóide e, com freqüência, uma parte considerável do osso hióide.

•  As contra-‐indicações à laringectomia supragló-ca incluem a invasão da car-lagem cricóide ou -reóidea, o envolvimento do ápice do seio piriforme ou a região pós-‐cricóide, etc.


Pescoço Pós-‐Tratamento •  A radioterapia é freqüentemente indicada para os cânceres cervicais.

•  Na aquisição de imagens, a pele e o pla-sma se mostram espessados.

•  A permeabilidade capilar aumentada contribui para o edema inters-cial, que causa estriamento e hiperdensidade do tecido adiposo subcutâneo na TC.

•  Na TC, as glândulas salivares maiores captam contraste e acabam se atrofiando.



Radia-on-‐induced sof-‐-ssue changes and sialadeni-s. Enhanced CT in a pa-ent receiving radia-on to the right neck. The subcutaneous fat of the right neck is edematous and stranded (arrows), the platysma is thickened (arrowheads), and the right submandibular salivary gland (asterisk) is enlarged and enhanced. Compare to the nonradiated lef neck.

Pescoço Pós-‐Tratamento •  A radiação dirigida à laringe e à faringe causa um espessamento generalizado de estruturas normais e aumento da atenuação dos espaços pré-‐epigló-cos e paralaríngeos, que contêm tecido adiposo.

•  O espessamento da epiglote, das pregas ariepigló-cas, das falsas cordas vocais e das cordas verdadeiras é geralmente difuso, simétrico e dependente da dose.



Radia-on-‐induced laryngeal edema. Enhanced CT demonstrates symmetric supragloqc swelling, irregular enhancement, and airway narrowing following radia-on therapy for a gloqc carcinoma.

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