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Doenças nodulares cervicais não tireoideanas
Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Introdução
• Nódulo cervical: sinal mais freqüente de doença na região da cabeça e pescoço;
• Podem acometer qualquer faixa etária;
• Importância: diferenciação entre doença benigna ou maligna.
Introdução
• Deve ser levado em consideração os seguintes parâmetros para a diferenciação dos nódulos:
– Idade do paciente;– Tempo de aparecimento;– Localização;– Origem: linfonodal ou não-linfonodal.
Idade
Distribuição de categorias de doenças pela idade em ordem de freqüência
< ou = a 15 anos 16 - 40 anos > 40 anos
Inflamatórias Inflamatórias Neoplasias: Maligna/Benigna
Malformações congênitas Malformações congênitas Inflamatórias
Neoplasias: Maligna/Benigna Neoplasias: Benigna/Maligna Malformações congênitas
Tempo de aparecimento
• Anos: Congênito;
• Meses: Neoplásico;
• Dias ou semanas: Inflamatório ou Infeccioso.
Conduta clínica
1. História e Exame Físico Geral;2. Exame Clínico específico de Cabeça e
Pescoço;3. Exames endoscópicos;4. Exames de imagem;5. Sorologias;6. PAAF;7. Biópsia.
Categorias e Diagnósticos Diferenciais
• Congênito
– Cisto do ducto tireoglosso;– Cisto branquial;– Cisto dermóide;– Hemangioma;– Linfangioma.
Categorias e Diagnósticos Diferenciais
• Infeccioso
– Abscesso;
– Linfadenite: bacteriana, granulomatosa ou viral.
Categorias e Diagnósticos Diferenciais
• Neoplásico
– Benigno: vascular, quemodectoma, neural, lipoma, fibroma, miscelânea.
– Maligno: primário e metastático.
Doenças congênitas
Cisto do ducto tireoglosso
• Doença congênita mais freqüente em cabeça e pescoço;
• Nódulo na linha mediana anterior;• Móvel com a deglutição;• Pode infectar e fistulizar;• Diagnóstico: clínico (USG);• DD: Cisto dermóide, Teratoma, Ectopia de
Tireóide;• Tratamento: sempre cirúrgico.
Cisto branquial
• Localizado no terço superior e lateral;• Forma arredondada, liso, consistência
elástica e indolor;• Diagnóstico: clínico, pode ser realizado
USG e PAAF;• DD: Metástases cervicais, linfonodopatias
inflamatórias e tumores cervicais primários;
• Tratamento: cirúrgico.
Cisto dermóide• Situados na linha média do pescoço;• Presença de um ou mais anexos cutâneos
(folículos pilosos, gls. sudoríparas e sebáceas);
• São de crescimento lento, indolores e algumas vezes, podem apresentar sinais de inflamação;
• Diagnóstico: clínico;• Tratamento: cirúrgico.
Hemangiomas• Notados no período neonatal;• Massa mole, cística, indolor de cor
vinhosa, com ou sem pulsação; • Diagnóstico: clínico;• DD: MAV (USG), Meningiomas e Tumores
Glômicos (RNM), Linfangioma (clínico);• Costumam regredir espontaneamente até
o segundo ano de vida. • Tratamento: expectante, corticoterapia 2 -
4 mg/Kg.
Higroma cístico
• Incidência igual em ambos os sexos;• É um tumor benigno constituído de
espaços linfáticos dilatados; • Ocorre mais em crianças;• Características: multiloculados e
consistência mole;• Situados geralmente no triângulo posterior
da face lateral do pescoço e na região próxima à parte inferior da mandíbula.
Higroma cístico
• Diagnóstico: clínico (transluminação positiva);
• DD: cisto branquial, lipoma, cisto tireoglosso, cisto dermóide e hemangioma;
• Tratamento: cirúrgico.
Doenças inflamatórias e infecciosas
Linfonodopatia Cervical Inflamatória
• Representam a maioria dos casos de nódulos;
• Tradução clínica de uma doença geral ou localizada ou de uma manifestação normal do sistema imunológico;
• Podem ser classificados em infecciosos e não-infecciosos (agudos ou crônicos) e granulomatosos.
Linfonodopatia Cervical Inflamatória
• Os linfonodos podem estar aumentados isoladamente ou em conglomerados; são sensíveis à palpação, móveis, não aderentes, não supurativos, e têm consistência fibroelástica.
Linfonodopatia Cervical Inflamatória
• O diagnóstico diferencial das linfadenopatias é estabelecido através da interpretação e da avaliação de três fatores: – achados clínicos; – características clínicas;– localização dos linfonodos.
• Temos como métodos de investigação dos linfonodos aumentados:– linfadenectomia com biópsia;– PAAF.
Linfonodopatia Cervical Inflamatória
• O diagnóstico das linfadenopatias profundas é feito por métodos de imagem, que podem ser associados como guia para a punção de linfonodos profundos.
Mononucleose infecciosa
• Causada pelo vírus Epstein-Barr;• Cansaço, febre e dor de garganta;• Linfonodos únicos ou conglomerados;• Consistência fibroelástica, móveis, não-
aderentes aos planos superficiais ou profundos e não-supurativos.
Mononucleose infecciosa
• Diagnóstico baseado na sintomatologia. Teste sorológico detecta Ac contra EBV;
• DD: citomegalovírus, faringite estreptocóccica;
• Trat: Sintomático, aciclovir (?).
Linfadenite tuberculosa
• Infecção por M. tuberculosis;• Cadeia cervical anterior;• Nódulos isolados;• Consistência fibroelástica ou amolecida;• Podem apresentar sinais flogísticos;• Podem apresentar processo de fibrose e
cicatrização e tornarem-se endurecidos.
Linfadenite tuberculosa
• Diagnóstico: clínico;• Tratamento: acompanha o da Tuberculose
primária;• Paciente reator ao PPD: não deve-se
incisionar e drenar linfonodos;• Cirurgia: ressecção limpa dos linfonodos
envolvidos sem contaminação da incisão.
Glândulas Salivares
• Parótida;
• Sublingual;
• Submandibular.
Glândulas Salivares Maiores
Aumentos Não-Neoplásicos
• Distúrbios inflamatórios:– Agudos:
• Virais (Caxumba, HIV);• Bacterianos (Estafilocóccica, Estreptocóccica);
– Crônicos; – Crônicos recorrentes.
Caxumba• Doença viral mais comum das gls.
Salivares e causa mais comum de aumento da região parotídea;
• Agente: Paramyxovirus (PI: 18 dias);• Diag. Laborat: dosagem de Ac. para Ag. S
e V da Caxumba;• Tratamento: sintomático e prevenção de
complicações; • Vacina.
Sialoadenite supurativa aguda
• Gl. Parótida: mais acometida, infecção dá-se pela migração retrógrada de bactérias;
• QC: dor local, abaulamento progressivo e descarga purulenta dos d. excretores;
• Bactéria mais comum: S. aureus;• Diag: clínico, ex. de cav. oral e palpação;
US: complementação diagnóstica;• Trat: atb. com espectro para Gram +.
Sialolitíase
• 85% dos cálculos aparecem na gl. submandibular;
• Palpável em assoalho bucal;• QC: odinofagia, edema de gl.;• Diag: clínico;• DD: sialoadenite;• Tratamento: cirúrgico.
Tuberculose (Doença Granulomatosa Específica)
• QC: aumento de volume doloroso e rápido da gl.;
• Diag: meios indiretos, como o PPD – pesquisa dos bacilos de Koch nas secreções da gl.
• Biópsia confirma o diagnóstico;• Trat: esquema tríplice.
Sialoadenite Crônica Recorrente
• Mais comum na gl. Parótida;• Tríade: diminuição do vol. de saliva,
estase e alteração da característica da secreção;
• QC: aumento do vol. glandular, pouco doloroso;
• Diag: clínico + US;• Trat: cuidados locais e parotidectomia
(casos graves).
Neoplasias
Neoplasias
• Dentre os tumores benignos na região de cabeça e pescoço, devemos saber que qualquer tecido pode originar tumores benignos ou malignos.
Linfoproliferativos
Doenças Linfo-proliferativas• Há formação de tumor maligno primário do pescoço com origem no
tecido linfático. • Manifestação clínica mais importante:
– presença de nódulo cervical, indolor, de crescimento lento, progressivo;
– febre moderada por algumas semanas e emagrecimento. • Os linfonodos apresentam-se:
– com forma assimétrica, contígua e com tendência a confluir (aspecto de “cacho de uvas”);
– com superfície lisa;– com limites definidos;– indolores;– móveis;– com consistência fibroelástica.
Linfoma Hodgkin
• Aparece inicialmente em linfonodos e caracteriza-se, geralmente, por um crescimento assintomático, com distribuição de forma axial, principalmente na região cervical, mediastinal e/ou em linfonodos para-aórticos.
• Distribui-se em: região cervical (60-80%), região mediastinal (10-20%), região axilar (6-20%), região inguinal (6-12%).
Linfoma Hodgkin
• Sintomas sistêmicos associados: – febre de origem indeterminada;– emagrecimento de mais de 10% em 6 meses;– prurido;– sudorese noturna;– síndrome da veia cava superior;– dor torácica;– Dispnéia.
Linfoma Hodgkin• Diagnóstico: clínico;• A biópsia cirúrgica dos linfonodos fornece o
diagnóstico anatomopatológico, obtido através da história, morfologia e imunohistoquímica.
• Exames complementares: – exames laboratoriais;– RX tórax;– TC de tórax e abdome;– RNM;– cintilografia com Gálio;– Pet Scan.
Linfoma Hodgkin
I Uma região linfonodal ou estrutura linfática extranodal (baço, timo, anel de Waldeyer).
II Duas ou mais regiões linfonodais ou linfáticas extranodal do mesmo lado do diafragma.
III Duas ou mais regiões linfonodais ou linfáticas extranodais em ambos os lados do diafragma.
III 1 Abdome superior (baço, linfonodos esplênicos, celíacos e porta-hepáticos).
III 2 Linfonodos abdominais inferiores (paraórticos, mesentéricos, inguinais).
IV Doença multifocal, um ou mais órgãos parenquimatosos ou tecidos não linfáticos com ou sem linfonodos positivos.
I Uma região linfonodal ou estrutura linfática extranodal (baço, timo, anel de Waldeyer).
II Duas ou mais regiões linfonodais ou linfáticas extranodal do mesmo lado do diafragma.
III Duas ou mais regiões linfonodais ou linfáticas extranodais em ambos os lados do diafragma.
III 1 Abdome superior (baço, linfonodos esplênicos, celíacos e porta-hepáticos).
III 2 Linfonodos abdominais inferiores (paraórticos, mesentéricos, inguinais).
IV Doença multifocal, um ou mais órgãos parenquimatosos ou tecidos não linfáticos com ou sem linfonodos positivos.
• Estadiamento Ann Harbor:
Linfoma Hodgkin
• Tratamento:– Nos estadios iniciais favoráveis, de baixo risco (I/II A/B) o
tratamento é feito com RDT de campo estendido ou 4 ciclos QT+ RDT de campo envolvido.
– Nos estadios iniciais não favoráveis (I/II A/B com fatores de risco) o tratamento é feito com 4-6 ciclos QT+ IF RDT.
– Nos estadios avançados (IIB, IIIA/B, IVA/B com fatores de risco) o tratamento é feito com 6-8 ciclos QT com ou sem RDT.
Linfoma Não Hodgkin
• Grupo de doenças linfoproliferativas, caracterizando um conjunto de neoplasias malignas de expansão monoclonal de células B ou T.
• Apresentam-se disseminados em ambos os lados do pescoço, com infiltração para tecido celular subcutâneo e pele, têm consistência dura, são fixos, indolores, de superfície lisa ou lobulada, única ou múltipla, e podem localizar-se superficial ou profundamente.
Linfoma Não Hodgkin
• Fatores de risco:– sítio extranodal;– idade > 60 anos;– DHL elevada;– Performance Status
Linfoma Não Hodgkin
• Diagnóstico: clínico + biópsia;
• Estadiamento Ann Harbor:I Uma região linfonodal ou uma região extranodal.
II Duas ou mais regiões nodais ou uma extranodaldo mesmo lado do diafragma.
III Linfonodos de ambos os lados do diafragma ou doença extranodal, no baço ou em ambos.
IV Doença difusa ou disseminada nodal A ou B, extranodal, fígado, medula óssea, pulmão.
I Uma região linfonodal ou uma região extranodal.
II Duas ou mais regiões nodais ou uma extranodaldo mesmo lado do diafragma.
III Linfonodos de ambos os lados do diafragma ou doença extranodal, no baço ou em ambos.
IV Doença difusa ou disseminada nodal A ou B, extranodal, fígado, medula óssea, pulmão.
Linfoma Não Hodgkin
• Tratamento: depende do estadiamento e da apresentação clínica.– Linfomas indolentes: RDT local semanal ou
observação clínica;– Os de graus intermediário e alto: QT + RDT; – TMO: em alguns casos.
Tumores de Glândulas Salivares
Neoplasia benigna
• Adenoma pleomórfico– Tem origem em gls. Salivares;– Mais freqüente no sexo feminino; – Abaulamento visível na região parotídea
(mais acometida), região submandibular ou do palato;
– Raramente bilaterais.
Neoplasia benigna
• Adenoma pleomórfico– Crescimento lento, progressivo, indolor,
consistência elástica, superfície irregular, sem comprometimento nervoso;
– Tratamento: excisão completa do tumor com ampla margem (parotidectomia superficial com preservação do nervo facial).
Neoplasia benigna
• Tumor de Warthin (cistoadenoma papilífero linfomatoso)– Predominante na parótida, podendo ser
bilateral;– Qualquer faixa etária (incidência: > 40a.)– Mais freqüente no sexo masculino.– Fumo: forte fator causal.
Neoplasia benigna
• Tumor de Warthin– Massa de consistência macia de limites
definidos, indolor, móvel, com superfície irregular ou bocelado e de crescimento lento;
– Rara malignização;– Tratamento: parotidectomia superficial com
preservação do nervo facial.
Neoplasia maligna
• Podem ser primários ou secundários, tendo origem de qualquer tecido do pesçoco;
• Os mais comuns são os que se iniciam na mucosa de revestimento do TADA;
Neoplasia maligna• 10 a 15% de todos os tumores de glândulas salivares. Incidência:
– Gls. Salivares Menores: maior incidência de Tu. Maligno;
• Glândula Parótida– Carcinoma mucoepidermóide;– Tumor misto maligno;– Carcinoma de células acinares.
• Glândula Submandibular– Carcinoma adenóide cístico;– Carcinoma mucoepidermóide.
CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE
• Induzido por radiação;
• Parótida> salivares menores> submandibular;
• Mais prevalente no sexo ♀ na 5ª década de vida;
• Mais comum tumor maligno de gl. Salivar em criança;
• Origem: células epiteliais dos ductos salivares intra e interlobulares
CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE
• Tu de grau= Evolução rápida + úlceras + metástases;• Tu de grau = Evolução clínica de adenoma pleomorfo;
• Taxa de cura em 15a48% baixo grau e 25% alto grau.
• Parótida Parotidectomia total com preservação do n. facial- quando não estiver envolvido.
• Esvaziamento cervical eletivo seletivo tumores avançados.
Referências Bibliográficas• ALCADIPANI, F. A. M. C.; GONÇALVES, A. J. Clínica e cirurgia
de cabeça e pescoço. Ribeirão Preto: Tecmed, 2005 , parte 3, cap. 17-19, p. 171-212.
• CARVALHO, M. B. Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e otorrinolaringologia. São Paulo: Atheneu, 2001, vol. 2.
• GONÇALVES, A. J., DE SOUZA JÚNIOR, J. A. L. Diagnóstico e conduta nos nódulos cervicais. Disponível em: http://www.heliopolis.org.br/index.php?tipo=tumores. Acesso em: 07 ago.
• RAIA, A. A.; ZERBINI E. J. (Coord.). Clínica cirúrgica Alípio Corrêa Netto . 4. ed. São Paulo: Sarvier, 1994. v. 1, cap. 70-98, p. 519-708.
