Premissas básicas para implementação da SAE

8/9/2010

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Por Vera Lúcia Regina Maria (*)  Quando se fala em Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) convém ressaltar que no Brasil estes termos estão intimamente ligados ao Processo de Enfermagem e algumas vezes são vistos como sinônimos.  No entanto, sistematizar tem o sentido de organizar ou ordenar cientificamente as ações de enfermagem em qualquer cenário, seja ele do cuidado direto ao cliente, da administração, do ensino ou da pesquisa em enfermagem. Todas estas áreas devem e são sistematizadas, porém quando falamos do cuidado direto ao cliente esta organização segue uma trajetória própria e tem um instrumento básico e particular denominado Processo de Enfermagem, organizado em etapas interligadas e interdependentes que exigem o relacionamento direto enfermeiro/cliente, entendido como indivíduo, família ou comunidade. A Resolução Cofen 358 /2009 dispõe sobre esta prática e legitima a sua implementação em ambientes públicos ou privados. Este trabalho é permeado por falsas crenças, dificuldades políticas e posicionamentos profissionais de resistência que têm inibido a sua implementação plena, solidificação e enraizamento. Quando o conjunto de ações para colocar em prática o Processo de Enfermagem é iniciado estamos realizando sua implementação e quando ele se torna enraizado e se estabelece, dizemos que ele está implantado. Apesar das dificuldades o movimento para fortalecer esta prática cresceu e avançou bastante na última década e atualmente várias instituições de saúde têm as etapas básicas do Processo de Enfermagem sedimentadas no seu cotidiano. Para chegar a esta fase o caminho é longo, árduo e exige planejamento de cada passo, compromisso, disciplina, lealdade, responsabilidade, persistência e principalmente conhecimento dos conceitos a serem implementados. A experiência é desafiadora e desgastante, mas não inviável. Todavia, almejar resultados rápidos pode interferir negativamente no resultado deste trabalho quando o grupo de enfermagem ainda está imaturo e despreparado para isto. Não é raro observamos situações de insucesso quando esta implementação é feita sem planejamento e com decisão centralizada, em que geralmente um dirigente de enfermagem em resposta a uma exigência de fiscalização ou de certificação, decide o que e como será feito, estabelece o modelo e impõe ao grupo sua prática sem ou então com capacitação insuficiente. Ambas as condições: a legal e a da qualidade são estimuladoras da implementação da assistência sistematizada, mas o que realmente decide, é a clareza dos profissionais de enfermagem sobre a essência da sua profissão, suas responsabilidades e seu papel perante a sociedade.  Para inspirar experiências de implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) com base no Processo de Enfermagem sugiro uma trajetória centrada em alguns pilares que tenho usado no meu trabalho de consultoria nesta área: Planejamento e execução da capacitação, Implementação e monitoramento na Clínica Piloto, Avaliação e Expansão e Socialização.

 Pilares da implementação  1 - Planejamento: etapa de preparo em que se elabora o plano de trabalho e busca-se apoio institucional e recursos humanos e financeiros para seu desenvolvimento. Nesta fase é negociada a contratação de consultoria ou de parcerias quando necessárias, a forma de participação do grupo de trabalho (liberação do horário de trabalho, horas extras ou banco de horas) e as exigências para aprovação no programa de capacitação. Esta etapa inclui algumas decisões fundamentais: 

1.1- Escolha de um coordenador do processo: quando não existe na instituição um enfermeiro líder com conhecimento avançado e experiência reconhecida na implementação da SAE, contrata-se um consultor com verba garantida pela administração ou negociam-se parcerias, por exemplo, com escolas de enfermagem, onde o consultor é um professor e a contrapartida é concessão de campo de estágio.

 1.2- Formação do Grupo Executivo de SAE e escolha da Cínica

Piloto: a constituição do grupo é por indicação e deve ser limitada, mas diversificada com representantes da educação continuada, das chefias/supervisão e da assistência direta de todos os períodos, incluindo técnicos de enfermagem/auxiliares. É pertinente que a liderança do grupo seja concedida a um enfermeiro com poder de decisão e influência positiva nos componentes do grupo, que devem atender ao perfil de envolvimento e valorização da SAE. A quantidade de participantes deve ser suficiente para cobrir às 24 horas da Clínica Piloto que é escolhida pela direção de enfermagem em consenso com o Grupo.

1.3 - Elaboração do Programa de Sensibilização e Capacitação do Grupo Executivo: o programa é orientado para cinco módulos básicos: Teorias, Classificações e Focos de avaliação, Avaliação Inicial/Histórico, Diagnósticos, Prescrição (planejamento e implementação) e Evolução de Enfermagem. A carga horária deve contemplar os assuntos em profundidade e incluir exercícios de raciocínio clínico.

 2 - Desenvolvimento da Capacitação: etapa em que o programa de Sensibilização e Capacitação do Grupo Executivo é colocado em prática e são tomadas decisões para estabelecer ou realinhar o modelo assistencial de enfermagem na instituição. 

2.1-Escolha e aprovação ou confirmação da teoria norteadora e das classificações: ao final da capacitação o grupo toma estas decisões e com base nos focos de avaliação da teoria promove o realinhamento ou a construção dos instrumentos de registro, que podem ser manuais ou informatizados.

 2.2- Elaboração do Manual Clínico de Enfermagem: é um guia com os

conceitos centrais, focos de atenção, normas para aplicação das etapas do Processo de Enfermagem e as técnicas básicas decorrentes desta aplicação.

 2.3-Elaboração do Padrão Assistencial de Enfermagem: o Grupo

Executivo determina os enfermeiros que vão conduzir este trabalho, que é

complexo e demorado, já que envolve experiência com o atendimento da clientela específica da Clínica Piloto, literatura e exercício de identificação dos diagnósticos e intervenções mais comuns, que depois são submetidos ao consenso de todo grupo.

 2.4- Preparo da Clínica Piloto: outro subgrupo faz análise crítica da

autonomia clínica da enfermagem na instituição estabelecendo os limites iniciais da atuação e submete ao consenso do Grupo Executivo. O modelo assistencial baseado no Enfermeiro Principal (adaptação do Primary Nursing) e a assistência baseada no cuidado integral são requisitos para o desenvolvimento do trabalho e são garantidos nesta fase. A coordenação de enfermagem assegura os equipamentos e materiais necessários à clínica e em conjunto com a Educação Continuada e chefia do setor, definem os enfermeiros administrativos e clínicos do Grupo Executivo que comporão a equipe da Unidade Piloto e que serão os principais responsáveis pela implementação do Processo de Enfermagem (PE). Também são escolhidos os técnicos/auxiliares e escriturários/auxiliares administrativos para cobrir as necessidades de assistência na unidade, nas 24 horas. As atribuições de todas as categorias são reforçadas com foco na SAE e o programa de treinamento dos Técnicos/Auxiliares e escriturários é elaborado e executado por mais um subgrupo, com todos aqueles lotados na unidade. Para finalizar a escala mensal é elaborada e feita a divisão dos pacientes para aplicação do PE por turno, considerando o principio da assistência integral. Os instrumentos de registro são apresentados à equipe de saúde (médicos, nutricionistas, assistentes sociais, fisioterapeutas e outros) e um programa de divulgação interna através de reuniões, cartazes, quadros, jornais, por exemplo, ajudam a conscientizar os profissionais de saúde sobre este papel da enfermagem e a aparar arestas antes da sua introdução ou realinhamento.

 3 - Implementação e monitoramento na Clínica e do Grupo Piloto: esta fase consiste na prática monitorada das etapas básicas do Processo de Enfermagem: Avaliação inicial/Histórico, Diagnóstico, Prescrição e Evolução. O Padrão Assistencial deve estar finalizado, a equipe capacitada e os instrumentos aprovados. O monitoramento ocorre através de informações estatísticas diárias (número de Históricos, prescrições e evoluções), de visitas diárias do supervisor discutindo qualidade dos dados registrados e periódicas do consultor/parceiro orientando e corrigindo inconsistências. Convém adotar ata de registro das sugestões, assinada por todos participantes a cada visita realizada.  4 - Avaliação e expansão: após o tempo de teste na Clínica Piloto (mínimo de dois meses) o processo passa por avaliação considerando as sugestões dos enfermeiros e técnicos/auxiliares, submetidas ao parecer dos integrantes do Grupo Executivo. Em conseqüência os instrumentos são corrigidos e ajustados à prática e estão prontos para serem usados nas clínicas de expansão, agora por um tempo maior (em média seis meses) antes de sofrer nova avaliação e modificação.  Enquanto a experiência de implementação se desenvolve na Clínica Piloto o restante do Grupo Executivo elabora o plano de capacitação da 2ª turma de profissionais que vai sustentar a implementação do Processo de Enfermagem nas clínicas escolhidas para expansão e trabalha na elaboração do Padrão Assistencial específicos para elas,

reiniciando o ciclo, só que agora de forma mais rápida e simplificada, já que o modelo assistencial está realinhado, os instrumentos de registro prontos para utilização e o Manual Clínico de Enfermagem finalizado.  5 - Socialização: várias experiências estão em andamento e com certeza, muitas delas com sucesso, mas desconhecidas da comunidade de enfermagem. É aconselhável que se desenvolva estudos científicos centradas nesta prática e que eles sejam disponibilizados através de publicações e apresentação em eventos de pequeno e grande alcance, contribuindo para o avanço do conhecimento específico desta profissão.  A carga horária de consultoria destinada a todas as etapas de implementação é variável e depende da disponibilidade de recursos negociados internamente pela enfermagem, do estágio de implementação e do desenvolvimento da equipe de enfermagem. A média tem sido XXXX horas/aula na capacitação, XXXh no preparo da Clínica Piloto e Implementação e 20h/a na orientação presencial de um artigo científico, além da carga horária de orientação à distância.  

(*) Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Consultora em Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Professora de pós-graduação em enfermagem.