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PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE BIOMEDICINA
Prevalência da tuberculose latente e de fatores de risco para o
desenvolvimento da tuberculose ativa em servidores de uma unidade
prisional do Oeste Paulista
Aluna de pós-graduação: Amanda Aparecida Silva de Aguiar
Aluno de iniciação científica: Fernando Nunes Gavioli Boni
Orientadora: Profa. Dra. Eliana Peresi Lordelo
Presidente Prudente - SP
2018
Prezado parecerista,
Foram realizadas as alterações sugeridas, que se encontram destacadas em amarelo no
texto.
1 – Resumo: Adequação do tamanho (302 palavras)
2 - Introdução:
- Adequação das informações sobre a sintomatologia da tuberculose;
- Acrescentado o número de participantes do estudo realizado (referência 8)
- Alteração da ordem do parágrafo sobre o tratamento
- Substituído ao longo do texto os termos “presídios” por unidades prisionais
3 – Justificativa: correção do texto
4 – Metodologia:
- Incluído o cálculo amostral
- Incluído os critérios de exclusão (os critérios de inclusão já se encontravam no
texto)
- Adequação das informações sobre o teste da tuberculina
- Adequação das informações sobre os fatores de risco
Sem mais, estimo pela sua aprovação.
Estou à disposição para eventuais dúvidas.
Profa. Dra. Eliana Peresi Lordelo
Resumo
A Tuberculose (TB) é uma doença com alta prevalência em indivíduos associados
ao sistema prisional, como os servidores penitenciários. A exposição ao Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis), aumenta o risco de TB latente, que, associada a fatores de
risco, eleva a chance para o desenvolvimento da TB ativa. O diagnóstico da TB latente é
realizado através da prova da tuberculina (PPD), mas possui limitações quanto à sua
efetividade e interpretação. Atualmente foram implantados os ensaios de liberação de
IFN-γ (IGRAs), que avaliam a resposta de células T CD4+ e T CD8+ frente a antígenos
do M. tuberculosis, apresentando melhores resultados em relação ao PPD. No Brasil
existem poucos estudos avaliando a TB latente através dos IGRAs e sua associação de
fatores de risco em servidores penitenciários, desse modo, o estudo pretende entender
melhor essa dinâmica. O objetivo é avaliar a prevalência da TB latente e de fatores de
risco para o desenvolvimento da TB ativa em servidores penitenciários. Para isso, serão
estudados servidores penitenciários de uma unidade prisional do Oeste Paulista (n = 250),
que serão submetidos ao teste intradérmico PPD, coleta de sangue periférico para a
avaliação do QFT e da síndrome metabólica (hemoglobina glicada, triglicérides, HDL e
colesterol total), tomada de medidas antropométricas e responderão a um questionário
estruturado para a avaliação socioeconômica, uso de álcool e tabaco, avaliação de
depressão, ansiedade e stress e conhecimento sobre a tuberculose. Os participantes serão
avaliados em dois momentos, com intervalo de um ano, para verificar a soro conversão
ou reversão dos testes para a TB latente e reavaliação dos fatores de risco. A relação entre
as variáveis será calculadas pelo teste qui-quadrado de Pearson e os fatores de risco
relacionados à TB latente serão avaliados pela regressão logística com o cálculo das odds
ratios (OR) e seus respectivos intervalos com 95% de confiança.
Palavras Chaves: Tuberculose latente, Fatores de risco, Unidade prisional, Diagnóstico.
SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................................. 01
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 02
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 06
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 07
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 07
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................................... 07
4. CASUISTICA E MÉTODOS ............................................................................................. 08
4.1 CASUISTICA ................................................................................................................. 08
4.2 MÉTODOS ................................................................................................................... 08
4.2.1AVALIAÇÃO DA TUBERCULOSE LATENTE ................................................. 08
4.2.2 AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCO ......................................................... 09
4.2.3 VACINAÇÃO BCG .............................................................................................. 11
4.2.4 BIORREPOSITORIO DE DNA, SORO E PLASMA ........................................... 11
4.2.5 ANÁLISE ESTATISTICA ........................................................................................... 11
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 12
ANEXOS .............................................................................................................................. 16
ANEXO A ......................................................................................................................... 16
ANEXO B ......................................................................................................................... 18
ANEXO C ......................................................................................................................... 20
ANEXO D .......................................................................................................................... 21
2
1. Introdução
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de evolução crônica, tendo como
agente etiológico a bactéria intracelular Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis),
que se dissemina pelo ar através de gotículas de saliva expelidas pela tosse, fala ou espirro
dos doentes, contaminando as vias respiratórias e se alojando nos pulmões (1). De acordo
com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), um terço da população mundial,
cerca de dois bilhões de pessoas, está contaminado pelo bacilo. A cada ano, surgem 10,4
milhões de novos casos de tuberculose e 1,8 milhões de pessoas (30% HIV positivos)
morrem em decorrência da doença. No Brasil, a incidência é em torno de 84 mil
indivíduos infectados e cerca de 7.700 indivíduos (incluindo indivíduos HIV positivo)
morrem por ano, mas calcula-se que este número possa ser maior, em virtude da
subnotificação (2).
A TB pode se manifestar nas formas clínicas: pulmonar, extrapulmonar e miliar.
A forma pulmonar se apresenta como: TB pulmonar primária (mais comum em crianças),
pós-primária (mais comum em adolescentes e adultos jovens) e miliar (mais comum em
crianças e adultos jovens). Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse por mais de
2 semanas podendo ser produtiva (com muco ou sangue) ou não, febre vespertina (atinge
no máximo 38,5°C), sudorese noturna, falta de apetite e perda expressiva de peso. (3) A
forma extrapulmonar pode-se manifestar, dentre diversas formas, como: TB pleural,
ganglionar periférica, meningoencefálica, pericárdica e óssea. (4) A forma miliar é o
resultado da disseminação linfo-hematogênico do bacilo, acometendo principalmente as
crianças e os imunossuprimidos (5)
De acordo com as recomendações da “III Diretrizes para Tuberculose da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia”, para que ocorra a busca ativa de casos
de TB considera-se indivíduos sintomáticos respiratórios aqueles com tosse igual ou
acima de 3 semanas, podendo apresentar outros sintomas, como febre noturna, sudorese
noturna, perda de peso, fadiga, e solicita-se radiografia de tórax e pesquisa direta de
BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) no escarro. (6,7)
O diagnóstico presuntivo da TB pulmonar se faz pelos dados clínicos, radiológicos
e a confirmação do diagnóstico é obtida pela baciloscopia, cultura e/ou teste molecular.
A baciloscopia identifica os bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), e por ser um
método rápido e barato, é o eleito pelos serviços de saúde pública, apesar de apresentar
uma baixa sensibilidade. A cultura, considerada o padrão ouro de diagnóstico, tem alta
3
sensibilidade, mas como a reprodução do bacilo é lenta, a definição do diagnóstico é
realizada de quatro até oito semanas, tempo muito longo, aspecto que pode influenciar no
controle da endemia, já que o diagnóstico e o tratamento precoces interrompem o ciclo
de transmissão do agente. (2)
Atualmente existe o teste rápido para a detecção do complexo MTB, o Xpert®
MTB/RIF, baseado na metodologia de PCR em tempo real, pode ser realizado
diretamente da amostra de escarro e outros fluidos corporais e libera o resultado dentro
de duas horas. Além de avaliar a presença do complexo MTB, este teste também avalia a
resistência da cepa à rifampicina, principal droga utilizada no tratamento antituberculose.
Entretanto, este diagnóstico é realizado em centros de referência, no Brasil, em 2014 foi
implantado o teste molecular na rede pública de saúde, onde foram fornecidos 160
equipamentos em todo o território nacional. (8)
O estudo comparando a baciloscopia e o Xpert® MTB/RIF, realizado em um
hospital de referência para TB na Bahia, demonstrou que o teste molecular detectou 254
casos de TB negativos na baciloscopia de escarro de um total de 424 casos que deram
positivos na baciloscopia, mostrando um aumento do diagnóstico confirmatório em
59,9% e em relação a resistência de rifampicina, foi de 8,8%(9). Estudos realizados em
diferentes lugares do mundo, mostraram um acréscimo no diagnóstico utilizando o
Xpert® MTB/RIF com uma grande variabilidade. (10,11)
A baciloscopia continuará a ser utilizada para os casos em que o Xpert® MTB/RIF
não pode ser usado, como amostras com quantidade insuficiente para processamento no
equipamento e, principalmente, para o controle de tratamento. (12)
Apesar destes esforços para a confirmação da presença do bacilo,
aproximadamente 26,7% dos pacientes brasileiros são tratados sem confirmação
diagnóstica de TB pulmonar, com base apenas no quadro clínico radiológico. (1)
Infelizmente o diagnóstico e tratamento da TB em atividade não são suficientes
para um controle efetivo da doença, devido aos muitos casos não detectados de TB
latente, que podem se desenvolver para a forma ativa da doença ao longo do tempo.
Durante muitos anos, na falta de um diagnóstico padrão para a detecção da TB latente,
tem-se utilizado a aplicação intradérmica da tuberculina, também conhecido como teste
do PPD (purified protein derivative).(13) O PPD possui uma série de limitações que
incluem: 1) interpretação da leitura; 2) falso-positivos, devido à reações cruzadas com
micobactérias não tuberculosas ambientais e ao BCG; 3) falso-negativos, devido à anergia
4
que indivíduos imunossuprimidos possam apresentar; e 4) inconveniência para os
pacientes, já que estes necessitam retornar para a leitura do teste. (14)
Para aprimorar o diagnóstico da TB latente foi desenvolvida uma nova geração de
ensaios baseados na liberação de IFN-γ por células T (T cell-based interferon-gamma
release assays - IGRAs): o QuantiFERON®-TB Gold in Tube (QFT-GIT) (Qiagen,
Hilden, Germany) e o T-SPOT®.TB (TSPOT) (Oxford Immunotec, Abingdon, UK).(15)
Os IGRAs medem a quantidade de IFN-γ liberado após exposição de células imunes
sensibilizadas com antígenos do M. tuberculosis. Estes antígenos incluem o ESAT-6
(Early secreted antigenic target 6) e o CFP-10 (Culture filtrate protein 10), que são
codificados por genes na região RD1 do genoma do M. tuberculosis. (10) Um antígeno
adicional, o TB7 foi incluído no QFT-GIT. Os IGRAs apresentam vantagens sobre o PPD:
1) não apresentam reações cruzadas com BCG e M. avium; 2) minimizam erros técnicos;
3) apresentam alta especificidade; 4) permitem avaliação de testes seriados sem pré-
estimular o indivíduo; e 5) são logisticamente convenientes(16,17), mas existem algumas
limitações nesses testes, como, a redução da sensibilidade em crianças e indivíduos
imunocomprometidos. (15)
Como estudos verificaram a participação do linfócito T CD8+ sensibilizado com
M. tuberculosis na produção de IFN-γ em indivíduos imunocomprometidos e em crianças
jovens com a TB (18,19) ,atualmente, uma nova geração de QFT-GIT foi desenvolvida, o
QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus), incluindo o tubo TB1, que contém peptídeos
derivados de EAST-6 e CFP-10, (TB7.7 foi removido), projetados para desencadear as
respostas imunes mediadas por linfócito T CD4 +e o tubo TB2, que contém peptídeos
mais curtos com a capacidade de ativar a produção de IFN-γ por células T CD4+ e T
CD8+. (20)
A quantidade de IFN-γ produzida nos IGRAs é avaliada através da técnica de
ELISA para o QFT e através da técnica de ELISPOT para o T-SPOT. Estudo comparado
os dois ensaios o T-SPOT mostrou maior sensibilidade de 91% do que o QFT que obteve
uma sensibilidade de 82%. (21) Os IGRAs são usados principalmente como teste para
diagnóstico da TB latente na prática clínica, não fazem o diagnóstico da TB ativa. (22)
A TB é letal sem tratamento que, por ter duração longa, de aproximadamente seis
meses, muitas vezes é interrompido pelo paciente, facilitando o desenvolvimento de cepas
resistentes às drogas. (1) Existem, atualmente, quatro antimicrobianos de primeira linha,
isoniazida, etambutol, pirazinamida e rifampicina, razoavelmente efetivos no tratamento
5
de indivíduos com TB em atividade, porém, ineficientes durante o estágio latente da
doença. (4)
O M. tuberculosis é caracterizado por uma alta taxa de infectividade e um longo
período de latência. Em áreas endêmicas, virtualmente todos os adultos susceptíveis se
encontram infectados. Entretanto, na maioria dos indivíduos a infecção terá poucos
efeitos, já que a bactéria desenvolveu a capacidade de viver em equilíbrio com a resposta
imune. Em indivíduos que se encontram com o sistema imune pouco desenvolvido,
geneticamente debilitado ou comprometido por outra doença concomitante, subnutrição
ou intervenção médica, o equilíbrio pode ser perturbado, levando ao aumento da
replicação bacteriana e consequente doença em atividade. (23)
A defesa contra M. tuberculosis se inicia através da ativação da imunidade inata
pela ação dos fagócitos, com posterior estimulação da imunidade adaptativa, conduzindo
à ativação do perfil Th1, produção de citocinas (TNF-α, IL-1β e IL-12), estimulação de
linfócitos, monócitos, células NK e linfócitos B, com a formação do granuloma e
eliminação de quase todas as micobactérias, permitindo o controle da replicação dos
bacilos que ainda permanecem viáveis. (23)
Dentre as condições que predispõem o desenvolvimento da TB, podemos citar
fatores importantes, como condição socioeconômica, uso de drogas e álcool, tabagismo,
idade, sexo, indivíduos privados de liberdade, comorbidades (Diabete mellitus, HIV,
estresse, ansiedade, depressão, hipertensão, insuficiência renal e outros) e resistência aos
medicamentos utilizados no tratamento. (24,25,26) Todos esses fatores acarretam
ineficiência do sistema imunológico ao combater o agente da TB e são considerados como
riscos para infecção latente e doença ativa. (2)
Estudos demonstram que a associação da TB com a Diabete mellitus promove
uma diminuição de citocinas do perfil Th1 e também uma redução na fagocitose (27,28). O
tabagismo é outra condição que diminui a resposta imune, prejudicando as funções
mucociliares e redução da resposta humoral. Indivíduos que possuem a TB latente e
algum fator de risco apresentam mais propensão ao desenvolvimento da doença ativa. (29)
Estudo realizado demostrou uma prevalência que indivíduos com cor e/ou raça
negra e parda possuem um elevado risco de adquirir a TB ou morrer, em comparação com
os indivíduos brancos. (30) Nesse mesmo estudo notou-se que a faixa etária com maior
acometimento da doença é em adultos entre 25 a 34 anos, em relação ao sexo, mostra uma
maior prevalência em pessoas do sexo masculino do que no sexo feminino. (30)
6
Um grupo considerado de risco para desenvolver TB ativa são indivíduos que
trabalham em locais com altas taxas de prevalência da doença, como os funcionários de
unidades prisionais, onde na população carcerária encontram-se elevados índices de
pessoas infectadas por TB.(31) Essa alta prevalência da TB nas unidades prisionais pode
estar associada a fatores como superlotação, celas mal ventiladas, padrões baixos de
higiene, má nutrição, alta prevalência para o HIV, comportamentos ilegais como o uso de
álcool e drogas, tabagismo, tratamento inadequado e detecção tardia dos casos de
tuberculose.(30,32)
Um estudo realizado em uma unidade prisional da Malásia, demostrou que a
prevalência de infecção latente entre os profissionais dessa instituição foi de 81% e 2,1
foram considerados sintomáticos respiratórios, com a exclusão de TB ativa em todos estes
indivíduos, após a realização de consultas no hospital civil local. (33) Outros estudos,
relatam que a alta incidência de TB dentro das unidades prisionais superlotados, mostra
um grande risco ocupacional para os profissionais desses ambientes. (33,34)
Os profissionais que trabalham nas unidades prisionais possuem contato com os
infectados por TB, isso significa risco de contaminação tanto para eles como para a
sociedade, podendo ocorrer a disseminação da doença, então essa epidemia de TB não
controlada dentro da unidade prisional, por motivo como, detecção tardia da doença, o
contato com outros infectados pode significar um grande risco para esses trabalhadores e
para a sociedade em geral. (35,36)
Dentre as diversas categorias profissionais, alguns fatores de risco foram
apontados, como o tempo de servido, contato direto com indivíduos infectados e o nível
de conhecimento sobre a TB. O controle da TB geralmente é difícil no ambiente prisional,
devido à sua fácil transmissibilidade em ambientes fechados, elevando a importância do
estabelecimento de rotinas e fluxos para exames admissionais e periódicos em
trabalhadores de penitenciárias em conjunto com os programas estaduais e municipais de
controle da TB.(31)
7
2. Justificativa
A TB é uma doença que apresenta elevada prevalência em indivíduos associados
ao sistema carcerário, como os servidores penitenciários. A elevada exposição desta
população a indivíduos com a doença ativa aumenta as chances da TB latente e a
associação com condições imunossupressoras, podendo promover a evolução para a
doença ativa.
Para o nosso conhecimento, não existem trabalhos no Brasil que avaliaram a TB
latente em servidores penitenciários utilizando os ensaios de quantificação de IFN-γ, que
apesar de seu alto custo, são muito mais específicos que o teste tradicionalmente utilizado,
a prova da tuberculina, permitindo definir com uma maior certeza o quadro latente da
doença.
Existem poucos trabalhos realizados com servidores penitenciários que avaliaram
a prevalência de TB latente associada a condições de risco, como diabetes mellitus,
ansiedade, estresse, depressão e outros, desse modo, aumentando as chances de
desenvolvimento da doença ativa.
Além disso, não foram encontrados trabalhos que avaliaram a soro conversão ou
reversão dos testes para a TB latente e sua associação com os fatores de risco para o
desenvolvimento da TB latente e ativa.
O presente projeto pretende compreender melhor a dinâmica da relação TB e os
fatores de risco, assim como, identificar fatores contribuintes para o desenvolvimento da
TB nesta população, podendo sugerir futuras ações extensivas para uma melhora na
qualidade de vida desta população.
8
3. Objetivos
3. 1. Objetivo geral
Avaliar a prevalência da tuberculose latente e de fatores de risco para o
desenvolvimento da tuberculose ativa em servidores de uma unidade prisional do Oeste
Paulista.
3.2. Objetivos específicos
3.2.1. Avaliar a tuberculose latente em servidores penitenciários através da prova
da tuberculina.
3.2.2. Avaliar a tuberculose latente em servidores penitenciários através do ensaio
QFT-Plus.
3.2.3. Avaliar a concordância entre os testes do PPD e QFT-Plus para o
diagnóstico da tuberculose latente.
3.2.3. Avaliar o custo-benefício entre os testes do PPD e QFT-Plus para o
diagnóstico da tuberculose latente.
3.2.4. Avaliar os fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa nos
servidores penitenciários e a associação do diagnóstico da tuberculose latente com os
fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa.
3.2.5. Avaliar a soro conversão ou reversão do PPD e QFT-Plus após intervalo de
um ano e a associação com os fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose
latente e ativa.
9
4. Casuística e métodos
Esta pesquisa será um estudo primário, observacional, transversal, prospectivo,
descritivo, acurácia.
4.1. Casuística
Serão estudados servidores penitenciários da Unidade Penitenciaria de
Junqueirópolis – SP, vinculados à Coordenadoria da Região Oeste do Estado (CRO),
localizada na Rodovia Comandante João Ribeiro de Barros, Km 638,2 Estrada Vicinal
Alcides Cânola, Km 2, com capacidade para 873 detentos, mas com a população atual de
2.041 detentos em regime fechado. (37)
4.1.1. Cálculo do tamanho da amostra
Considerando que a prevalência da tuberculose latente em funcionários de
unidades prisionais é de 31,81%, foi utilizado nível de 95% de confiança, com erro
amostral de 6%, para o cálculo amostral, resultando em um total de 160 indivíduos. (30)
Como a unidade prisional selecionada possui 250 servidores, da área da saúde,
administrativo, carcerário, o presente projeto pretende estender o convite da pesquisa aos
250 servidores, devido à possibilidade de não aceitação na participação da pesquisa e aos
benefícios que ela poderá trazer ao participante. Os participantes não terão nenhum
benefício financeiro, entretanto, com a pesquisa, terão como benefício direto a avaliação
de parâmetros associados à sua saúde e bem-estar, além do diagnóstico da tuberculose
latente. Os casos sugestivos de tuberculose latente serão orientados a realizar uma
avaliação clínica com um especialista da área. A compreensão da interação da tuberculose
latente e dos fatores de risco que predispõe ao desenvolvimento da tuberculose ativa,
permitirá conscientizar os participantes para medidas preventivas contra a tuberculose em
seu âmbito de trabalho.
Serão incluídos no estudo servidores penitenciários com idade maior ou igual a
18 anos, ambos os sexos, que concordarem em participar do estudo, após o devido
esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Serão excluídos do estudo os indivíduos que não concordarem e autorizarem a
pesquisa.
Após convite, explicação do projeto e assinatura do Termo de Consentimento
10
Livre e Esclarecido (TCLE) os participantes serão convidados a responder a um
questionário estruturado, realizar o teste da tuberculina e coletar 20 ml de sangue
periférico no momento do convite para a pesquisa, para a realização dos métodos
descritos abaixo.
Após um ano, os participantes serão reavaliados, respondendo ao questionário
estruturado, realizando novamente o teste da tuberculina e coletando 15 ml de sangue
periférico, para a realização dos métodos descritos abaixo.
4.2. Métodos
4.2.1. Avaliação da tuberculose latente
A avaliação da tuberculose latente será realizada em dois momentos, com
intervalo de um ano, para verificar a soro conversão ou reversão dos testes descritos
abaixo.
4.2.1.1. Teste da tuberculina (PPD)
Serão aplicados intradermicamente 0,1ml de tuberculina (PPD-RT23, STATENS
SERUM) na região interna do antebraço esquerdo. A leitura da enduração será realizada
após 72 horas da aplicação e o teste será considerado reator quando ≥ 10 mm para
indivíduos HIV negativo e ≥ 5 mm para indivíduos HIV positivo. O teste do PPD será
aplicado e interpretado pelo enfermeiro da unidade prisional de Junqueirópolis, habilitado
para realizar o procedimento e leitura da enduração.
4.2.1.2. QuantiFERON®-TB Gold PLUS in Tube test (QFT-Plus)
Para o QFT-Plus serão coletados 4 ml de sangue periférico, 1 ml em cada um dos
quatro tubos do kit, e a técnica será realizada conforme as normas do fabricante (Cellestis,
Carnegie, Australia). Brevemente, o sangue coletado nos tubos Nil (controle negativo),
TB1 (resposta de TCD4+), TB2 (resposta de TCD4+ e TCD8+) e Mitogen (controle
positivo) será agitado e incubado por 16-24 horas a 37oC. Após a incubação, será
centrifugado para obtenção do plasma, a partir do qual será realizada a técnica de ELISA.
A interpretação dos resultados será realizada conforme as normas do fabricante,
utilizando o SOFTWARE para análise do QFT-Plus, disponível no site
11
www.QuantiFERON.com. Os resultados serão classificados como positivos, negativos
ou indeterminados.
4.2.2. Avaliação de fatores de risco
A avaliação dos fatores de risco para a tuberculose latente e desenvolvimento da
tuberculose ativa será realizada em dois momentos, com intervalo de um ano, para
verificar se houve alteração destes fatore de risco no intervalo de tempo proposto.
4.2.2.1. Síndrome Metabólica
Para a avaliação da Síndrome Metabólica serão coletados:
- 4 ml de sangue periférico em EDTA para a dosagem da hemoglobina glicada
(HbA1c), através da técnica de cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC), conforme
as normas do fabricante (Bio-Rad). Os níveis de HbA1c serão utilizados para identificar
os participantes com Diabete mellitus.
- 8 ml de sangue periférico em tubo com gel, para a obtenção de soro. A partir do
soro, serão dosados o colesterol total, HDL e triglicérides pela técnica de colorimetria em
aparelho Labmax Plenno (LABTEST), segundo as normas do fabricante do kit
(LABTEST).
- medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal). A avaliação
da adiposidade abdominal será realizada através da mensuração da circunferência
abdominal (CA). O IMC será calculado segundo a OMS e classificado como: abaixo do
peso (>18,5); normal (entre 18,5 e 24,9); sobrepeso (entre 25,0 e 29,9); obesidade (entre
30,0 e 39,9) e Obesidade grave (maior que 40,0).
4.2.2.2. Questionário: socioeconômico, uso de tabaco e álcool, saúde mental e
conhecimento sobre a tuberculose
Os participantes responderão a um instrumento com questões estruturadas
divididos em quatro partes: caracterização (idade, sexo, estado civil, religião e
escolaridade) e a condição socioeconômica; dados comportamentais em relação ao álcool
e tabaco; saúde mental; e conhecimento sobre a tuberculose.
Para a variável socioeconômica, será utilizado um escore, a partir do número de
bens, utensílios domésticos, prestação de serviços e o grau de instrução, atribuindo uma
12
pontuação para cada item e assim chegando à distribuição dos indivíduos em oito classes
(A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E) que apresentam poderes aquisitivos diferentes.
Para a avaliação do comportamento em relação ao álcool e tabaco será utilizada
uma adaptação do questionário para triagem do uso de álcool, tabaco e outras substâncias
(Alcohol smoking and substance involvement screening test - ASSIST) da Organização
Mundial de Saúde (OMS). As questões abordam a frequência de uso, na vida e nos
últimos três meses, problemas relacionados ao uso, preocupação a respeito do uso por
parte de pessoas próximas ao usuário, prejuízo na execução de tarefas esperadas,
tentativas mal sucedidas de cessar ou reduzir o uso e sentimento de compulsão. Cada
resposta corresponde a um escore, que varia de 0 a 4, sendo que a soma total pode variar
de 0 a 20. Considera-se a faixa de escore de 0 a 3 como indicativa de uso ocasional, de 4
a 15 como indicativa de abuso e ≥ 16 como sugestiva de dependência.
Para a avaliação da saúde mental será utilizado a versão traduzida e validada do
DAAS 21, que avalia o estado de depressão, ansiedade e stress do participante, os
participantes indicam o grau que experimentaram cada um dos sintomas presente no
questionário durante a última semana, através da escala do tipo Likert de 04 pontos. A
pontuação para depressão, ansiedade e stress são determinados pela soma dos escores dos
21 itens. (38)
Para a avaliação do conhecimento sobre a TB será utilizado o roteiro KAP
(knowledge, attitudes and practices) adaptado, um questionário semiestruturado,
composto por questões fechadas e organizado em quatro blocos que abordam os seguintes
aspectos relacionados à TB: conhecimento da TB; Atitudes e comportamentos sobre a
TB; Atitudes e estigma em relação à TB; e Consciência e informação da TB. (39,40)
4.2.3. Vacinação BCG
Será verificado se o participante do estudo apresenta cicatriz de vacinação pelo
BCG e se tomou reforço da vacina BCG ao longo da vida.
4.2.4. Biorrepositório DNA, soro e plasma
Serão armazenados biorrepositórios: de soro a partir do tudo de soro coletado
para a análise bioquímica (nos dois momentos propostos); de plasma, a partir de cada um
dos quatro tubos do QFT (nos dois momentos propostos); de DNA a partir da coleta de
13
4ml de sangue periférico em EDTA (em um único momento, em tudo diferente do
utilizado para a análise da hemoglobina glicada).
Os biorrepositórios de soro e plasma serão utilizados para a avaliação futura de
marcadores inflamatórios e o biorrepositório de DNA para a avaliação futura de
polimorfismos gênicos em genes de interesse para a susceptibilidade à tuberculose.
4.2.5. Análise estatística
Para a relação TB-latente e fatores de risco será utilizado o teste do qui-quadrado,
considerando-se o nível de significância de p < 0,05. A associação será mensurada por
meio de razão de chances (ou odds ratio [OR]) e seus respectivos intervalos de confiança
de 95%.
Para a avaliação do questionário serão realizadas as análises das frequências das
variáveis, considerando como variável independente a condição TB-latente, TB-latente
com fator de risco e fator de risco. Para a comparação das categorias das variáveis
dependentes segundo a variável independente será utilizado o teste do qui-quadrado, com
significância estatística para p < 0,05.
14
Referências
1. Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian Journal of Medical Research. 2004. Vol.
120: 213–32.
2. WHO. WHO Global tuberculosis report 2016[Internet]. World Health Organization
Press. 2016. Disponível em: www.who.int/tb/publications/global_report/en/
3. Bertolozzi MR, Takahashii RF, Hino P, Litvoc M, França FO de S. O controle da
tuberculose um desafio para a saúde pública. Rev Med. São Paulo. 2014;93(2):83–9.
4. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no brasil.
Ministério da Saúde, Secr Vigilância em Saúde, Dep Vigilância Epidemiológica [Internet].
2011;284. Disponível
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tuberculose em prisões e no serviço público de saúde. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1): 100-
13. World Health Organization.
40. Advocacy, communication and social mobilization for TB Control. A guide to
developing knowledge, attitude and practice surveys. WHO/HTM/STB/2008.46
17
Anexos
Anexo A - Questionário sociodemográfico
Instruções: Por favor, leia cuidadosamente e responda as questões abaixo.
Data do preenchimento:_____/_____/_________
Código de identificação do participante:________________
Nome do Participante:_________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____
Idade: __________anos Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Raça/Etnia:
( ) Branco(a) ( ) Pardo(a) ( ) Preto(a) ( ) Amarelo(a) ( ) Indígena ( ) Outros
Estado civil:
( ) Solteiro(a) ( ) Companheiro(a) com união estável ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a)
( ) Viúvo(a)
Religião:
( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espírita ( ) Budista ( ) Judaica ( ) Ateu
( ) Outra:__________________
1 - Classificação sócio-econômica (Adaptado ABEP 2015/2016):
Item Quantidade de itens que possui na sua residência
Banheiros 0 1 2 3 4 ou mais
Empregados(as) domésticos 0 1 2 3 4 ou mais
Automóveis 0 1 2 3 4 ou mais
Microcomputadores 0 1 2 3 4 ou mais
Lava Louça 0 1 2 3 4 ou mais
Geladeira 0 1 2 3 4 ou mais
Freezer 0 1 2 3 4 ou mais
Lava Roupa 0 1 2 3 4 ou mais
DVD 0 1 2 3 4 ou mais
Micro – ondas 0 1 2 3 4 ou mais
Motocicleta 0 1 2 3 4 ou mais
Secadora de Roupa 0 1 2 3 4 ou mais
18
2 – Grau de Instrução do Participante (Adaptado ABEP 2015/2016):
Analfabeto
Ensino fundamental completo
Ensino fundamental incompleto
Ensino médio completo
Ensino médio incompleto
Superior completo/ Qual
Superior incompleto/ Qual
3 – Serviço Público na sua residência (Adaptado ABEP 2015/2016):
Não Sim
Água encanada
Rede de Esgoto
Rua pavimentada
4 – Há quanto tempo trabalha no sistema prisional?
_____anos _____meses Data de Admissão: ____/____/_____
5 - Qual a sua área de atuação? _____________________________________
6 - Já tratou ou está em tratamento da TB?
( )Sim, já tratou ( ) Sim, está em tratamento ( ) Não
7. Você tem tosse com catarro?
( ) Sim Há quanto tempo? ___________________
( ) Não
Obrigado(a) pela sua participação nesta pesquisa!
19
Anexo B - Questionário sobre uso de álcool e tabaco
Adaptado: Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test – ASSIST - WHO)
Instruções: Por favor, leia cuidadosamente cada uma das questões abaixo e marque com um X
na resposta sobre o uso de álcool e tabaco.
Legenda:
Derivados do Tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda)
Bebidas Alcoólicas (cerveja, vinho, champagne, licor, pinga uísque, vodca,
vermutes,caninha, rum, tequila, gin)
1. Na sua vida qual(is) dessa(s) substâncias você já usou? (Somente uso não prescrito pelo
médico)
Derivados do Tabaco ( ) Sim ( ) Não
Bebidas Alcoólicas ( ) Sim ( ) Não
• Se "NÃO" em todos os itens, pare a entrevista.
• Se "SIM" para alguma dessas substâncias, continue com as demais questões.
•
2. Durante os três últimos meses, com que frequência você utilizou essa(s) substância(s) que
mencionou?
Derivados do Tabaco
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
Bebidas Alcoólicas
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
3. Durante os três últimos meses, com que frequência você teve um forte desejo ou urgência
em consumir?
Derivados do Tabaco
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
Bebidas Alcoólicas
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
20
4. Durante os três últimos meses, com que freqüência o seu consumo de resultou em
problema de saúde, social, legal ou financeiro?
Derivados do Tabaco
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
Bebidas Alcoólicas
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
5. Durante os três últimos meses, com que freqüência, por causa do seu uso de (primeira
droga, depois a segunda droga, etc), você deixou de fazer coisas que eram normalmente
esperadas de você?
Derivados do Tabaco
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
Bebidas Alcoólicas
( ) 1 ou 2 vezes ( ) Mensalmente ( ) Semanalmente ( ) Diariamente
6. Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupação com seu uso
de?
Derivados do Tabaco
( ) Não, Nunca ( ) Sim, nos últimos 3 meses ( ) Sim, mas não nos últimos 3 meses
Bebidas Alcoólicas
( ) Não, Nunca ( ) Sim, nos últimos 3 meses ( ) Sim, mas não nos últimos 3 meses
7. Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou parar o uso e não conseguiu?
Derivados do Tabaco
( ) Não, Nunca ( ) Sim, nos últimos 3 meses ( ) Sim, mas não nos últimos 3 meses
Bebidas Alcoólicas
( ) Não, Nunca ( ) Sim, nos últimos 3 meses ( ) Sim, mas não nos últimos 3 meses
Obrigado(a) pela sua participação nesta pesquisa!
21
Anexo C - Questionário sobre Depressão, Ansiedade e Stress – DAAS 21
Versão traduzida e validada para o português do Brasil
Instruções: Por favor, leia cuidadosamente cada uma das afirmações abaixo e circule o número
apropriado 0,1,2 ou 3 que indique o quanto ela se aplicou a você durante a última semana,
conforme a indicação a seguir:
0 - Não se aplicou de maneira alguma
1 - Aplicou-se em algum grau, ou por pouco de tempo
2 - Aplicou-se em um grau considerável, ou por uma boa parte do tempo
3 - Aplicou-se muito, ou na maioria do tempo
1 Achei difícil me acalmar 0 1 2 3
2 Senti minha boca seca 0 1 2 3
3 Não consegui vivenciar nenhum sentimento positivo 0 1 2 3
4 Tive dificuldade em respirar em alguns momentos (ex. respiração
ofegante, falta de ar, sem ter feito nenhum esforço físico)
0 1 2 3
5 Achei difícil ter iniciativa para fazer as coisas 0 1 2 3
6 Tive a tendência de reagir de forma exagerada às situações 0 1 2 3
7 Senti tremores (ex. nas mãos) 0 1 2 3
8 Senti que estava sempre nervoso 0 1 2 3
9 Preocupei-me com situações em que eu pudesse entrar em pânico e
parecesse ridículo (a)
0 1 2 3
10 Senti que não tinha nada a desejar 0 1 2 3
11 Senti-me agitado 0 1 2 3
12 Achei difícil relaxar 0 1 2 3
13 Senti-me depressivo (a) e sem ânimo 0 1 2 3
14 Fui intolerante com as coisas que me impediam de continuar o que eu
estava fazendo
0 1 2 3
15 Senti que ia entrar em pânico 0 1 2 3
16 Não consegui me entusiasmar com nada 0 1 2 3
17 Senti que não tinha valor como pessoa 0 1 2 3
18 Senti que estava um pouco emotivo/sensível demais 0 1 2 3
19 Sabia que meu coração estava alterado mesmo não tendo feito nenhum
esforço físico (ex. aumento da frequência cardíaca, disritmia cardíaca)
0 1 2 3
20 Senti medo sem motivo 0 1 2 3
21 Senti que a vida não tinha sentido 0 1 2 3
Obrigado(a) pela sua participação nesta pesquisa!
Referência: Vignola, RCB, Tucci, AM. Adaptation and validation of the depression, anxiety
and stress scale (DASS) to Brazilian Portuguese. Journal of Affective Disorders 155 (2014)
104–109106.
22
Anexo D – Questionário sobre o Conhecimento da Tuberculose (TB)
Instruções: Este questionário, está dividido em 4 blocos: a) Conhecimento da Tuberculose, b)
Atitudes e Comportamento sobre a Tuberculose, c) Atitudes e Estigma em relação à
Tuberculose, d) Consciência e Informação da Tuberculose. Por favor, leia com atenção as
questões abaixo e marque com um X nos espaços correspondente a cada questão.
Bloco A - Conhecimento da Tuberculose
1. Você já recebeu alguma orientação sobre TB nesta unidade?
( ) Sim
( ) Não
• Se a resposta for NÃO pule para a questão 03.
2. Se sim, recebeu, foi através de:
( ) Folhetos
( ) TV
( ) Internet
( ) Rádio
( ) Treinamento
( ) Palestras
( ) Outros. Quais? __________________________
3. Em sua opinião, a TB é uma doença:
( ) Muito Grave
( ) Grave
( ) Não Grave
( ) Não Sabe
4. Quais os sinais e os sintomas da TB que você conhece?
( ) Tosse seca
( ) Tosse há mais de duas semanas
( ) Tosse com catarro
( ) Tosse com sangue
( ) Febre
( ) Febre sem causa há mais de sete dias
( ) Dor de cabeça
( ) Cansaço
( ) Náusea
( ) Dor no peito
( ) Perda de Peso
( ) Falta de ar
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
5. Como se pega Tuberculose?
( ) Através de aperto de mão
( ) Através do ar, quando uma pessoa com TB tosse ou espirra
( ) Compartilhando pratos e talheres
( ) Comendo no prato a mesma refeição
( ) Tocando em maçanetas, corrimãos e apoios de ônibus
( ) Outros. Quais? __________________________
23
6. Como uma pessoa pode prevenir a TB?
( ) Evitar cumprimentar outras pessoas com as mãos
( ) Cobrir a boca e o nariz quando espirrar ou tossir
( ) Evitar compartilhar pratos e talheres
( ) Lavar as mãos após tocar em maçanetas, corrimãos e apoios de ônibus
( ) Fechar as janelas
( ) Alimentar-se bem
( ) Rezar, orar e benzer-se
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
7. Em sua opinião, quem pode pegar com TB?
( ) Qualquer pessoa
( ) Apenas pessoas pobres
( ) Apenas moradores de rua
( ) Apenas alcoólatras
( ) Apenas usuários de drogas
( ) Apenas pessoas vivendo com HIV/AIDS
( ) Apenas pessoas que vivem nas prisões
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
8. A tuberculose tem cura?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
9. Como uma pessoa com TB poderia ser tratada?
( ) Através de tratamento com ervas medicinais
( ) Com repouso, sem remédios
( ) Através de orações, benzimentos
( ) Através de tratamento no posto de saúde
( ) Através de medicação com supervisão médica
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
Bloco B - Atitudes e Comportamento sobre a Tuberculose
10. Você pode pegar TB?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
11. O que você sentiria se soubesse que tem TB?
( ) Medo
( ) Surpresa
( ) Vergonha
( ) Constrangimento
( ) Desespero
( ) Tristeza
( ) Nenhuma
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
24
12. Você falaria sobre a sua doença, se tivesse TB?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
13. Para quem você falaria se tivesse TB?
( ) Médico ou outro profissional da saúde
( ) Esposo (a)
( ) Pais
( ) Filhos
( ) Amigo próximo
( ) Outro membro da família
( ) Ninguém
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
14. O que você faria se pensasse que está com os sinais e sintomas da TB?
( ) Procuraria o posto de saúde/ ambulatório
( ) Procuraria o padre, pastor, benzedeiro (a)
( ) Procuraria a farmácia
( ) Faria um tratamento próprio
( ) Tomaria remédios de outra pessoa
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
15. Se você tivesse os sinais e sintomas da TB, em que ponto você procuraria um serviço
de saúde?
( ) Quando meu tratamento por conta não funcionasse (siga para a questão
17)
( ) Quando os sinais e sintomas que se parecem com TB persistirem por mais
de duas semanas (siga para a questão 17)
( ) Assim que eu perceber que os sinais e sintomas podem estar relacionados com a
TB (siga para a questão 17)
( ) Eu não iria ao médico (siga para a questão 16)
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
16. Se você não for ao médico, qual o motivo?
( ) Não sei aonde ir
( ) Não quero saber se estou doente
( ) Não acredito nos profissionais de saúde
( ) Não gosto da atitude dos profissionais de saúde
( ) Outros. Quais? __________________________
17. Quanto você acha que custa o diagnóstico e tratamento da TB ?
( ) É de graça
( ) É muito caro
( ) É razoavelmente caro
( ) É caro
( ) Não sabe
25
Bloco C - Atitudes e Estigma em relação à Tuberculose
18. Você conhece alguém que teve ou tem TB?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
19. Qual a sua atitude sobre as pessoas doentes de TB?
( ) É solidário e deseja ajudar
( ) É solidário, mas prefere a ficar longe dessas pessoas
( ) Não pega TB e isso é um problema deles
( ) Tem medo porque eles podem infectar você
( ) Nenhum sentimento
( ) Outros. Quais? __________________________
20. Como uma pessoa que tem TB é geralmente considerada pelas outras pessoas nesta
unidade?
( ) Muitas pessoas a rejeitam
( ) Muitas pessoas são amigáveis, mas geralmente tentam evitá-la
( ) As pessoas na maior parte ajudam
( ) Não sabe
( ) Outros. Quais? __________________________
21. Para você, uma pessoa com HIV pode também ter TB?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sabe
Bloco D - Consciência e Informação da Tuberculose.
22. Você sente que está bem informado (a) sobre a TB?
( ) Sim
( ) Não
23. Você desejaria obter mais informações sobre a TB?
( ) Sim
( ) Não
24. Como você gostaria de receber mais informações a respeito da TB?
( ) Jornais e Revistas
( ) Radio
( ) TV
( ) Quadro de avisos
( ) Folhetos, cartazes e outros impressos
( ) Profissionais de saúde
( ) Conversas com a família, amigos, vizinhos e colegas
( ) Espaços religiosos
( ) Escolas
( ) Internet
( ) Outros. Quais? __________________________
25. Qual a sua maior preocupação quando você pensa em TB?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
26
Obrigado(a) pela sua participação nesta pesquisa!
Referências:
Ferreira Júnior S; Oliveira HB; Léon – Marin L. Conhecimento, atitudes e práticas sobre
tuberculose em prisões e no serviço público de saúde. Rev Bras Epidemiol 2013; 16(1):
100-13.
World Health Organization. Advocacy, communication and social mobilization for TB
Control. A guide to developing knowledge, attitude and practice surveys.
WHO/HTM/STB/2008.46.
