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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
ANA CRISTINA TENÓRIO DA COSTA FERNANDES
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO
E NA MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
EM UMA UNIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO RIO
DE JANEIRO
Rio de Janeiro
2019
ANA CRISTINA TENÓRIO DA COSTA FERNANDES
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO
E NA MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
EM UMA UNIDADE DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO RIO
DE JANEIRO
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá
como requisito parcial para a obtenção do grau em
Mestre em Saúde da Família.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Claudia Leite Moraes
Coorientadora: Prof.ª Dr.ª Elizabeth Silaid Muxfeldt
Rio de Janeiro
2019
F363p Fernandes, Ana Cristina Tenório da Costa
Prevalência de hipertensão arterial no consultório e na
monitorização residencial da pressão arterial em uma unidade
da estratégia saúde da família no município do Rio de
Janeiro. / Ana Cristina Tenório da Costa Fernandes. – Rio de
Janeiro, 2019.
f.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) –
Universidade Estácio de Sá, 2019.
1. Hipertensão arterial sistêmica. 2. Monitorização
residencial da pressão arterial. 3. Prevalência.
4. Confiabilidade. I. Título.
CDD 362.14
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
A dissertação
PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO E NA
MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL EM UMA UNIDADE
DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NO RIO DE JANEIRO
elaborada por
ANA CRISTINA TENÓRIO DA COSTA FERNANDES
e aprovada por todos os membros da Banca Examinadora, foi aceita pelo Curso de Mestrado
MESTRE EM SAÚDE DA FAMÍLIA
Aos meus pais, Jorge e Ana Dulce, meu eterno
carinho.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Claudia Leite de Moraes, por toda a dedicação, empenho, carinho e pelos
ensinamentos inestimáveis.
À minha coorientadora Elizabeth Silaid Muxfeldt, por todo o apoio e pela generosidade em
partilhar seu conhecimento.
Às professoras Maria Tereza da Costa e Fátima Carvalho, por todo o apoio desde o início da
minha vida acadêmica.
Aos participantes do LapARC — Avaliação de risco cardiovascular da população da Lapa da
Faculdade de Medicina da Estácio de Sá —, pela acolhida e pelo apoio integral de todos os
alunos e professores participantes do meu trabalho.
Ao CSE (Centro Saúde Escola) Lapa, pela parceria e colaboração de toda a equipe e pela valiosa
participação das agentes comunitárias de saúde.
Às amigas Lilian Damiana de Carvalho, Janice Subilhaga e Lourdes Botelho, pela amizade e
apoio constante.
Aos colegas das disciplinas de Fisiopatologia, da Propedêutica e de Clínica Médica 1, pelo
apoio e incentivo incondicional ao meu trabalho.
Às professoras Claudia Piagge, Kátia Costa, Sandra Borges e Renata Machado, minha gratidão
pela inestimável ajuda na construção deste trabalho.
À Ilana Machado Braga e à Natalia Zanuto, pela ajuda na revisão de digitação.
À Teresa Maria Tenório da Veiga, pela revisão gramatical, e ao Marcio Eduardo Filho, pela
revisão de inglês.
Aos colegas da minha turma de mestrado, que tanto ajudaram e contribuíram para o meu
crescimento durante o curso.
RESUMO
A hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica que, a médio e longo prazo, leva a lesões
de órgãos-alvo e doenças cardiovasculares. Tanto no Brasil como no mundo, trata-se de um
importante problema de Saúde Pública pela sua alta morbimortalidade cardiovascular. O
objetivo desta dissertação é analisar a prevalência da hipertensão arterial sistêmica no
consultório e na monitorização residencial da pressão arterial, em uma unidade da Estratégia
Saúde da Família, no Rio de Janeiro, em uma população entre 20 a 50 anos idade, de ambos os
gêneros. O estudo foi realizado entre março de 2016 e outubro 2018, com 302 indivíduos que
vem sendo acompanhados no projeto “Avaliação do perfil de risco cardiovascular em uma
população adulta acompanhada na Estratégia Saúde da Família no centro do município do Rio
de Janeiro — estudo LapARC”. A seleção dos participantes foi realizada através de uma
amostra de conveniência, a partir de convite aos usuários da unidade de saúde e moradores
cadastrados. Foram registrados os seguintes dados: características sociodemográficas (idade e
gênero); avaliação antropométrica (índice de massa corporal, circunferência abdominal e
cervical) e os hábitos de vida (atividade física e tabagismo). Todos foram submetidos à medida
da pressão arterial de consultório e à Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA),
com protocolo de 7 dias e 4 medidas diárias. A prevalência de hipertensão arterial avaliada pelo
método convencional foi de 24,8%; pela MRPA, foi de 26,8%. Os hipertensos são, mais
frequentemente, do gênero masculino, mais velhos e obesos, com maior circunferência
abdominal e cervical. Apesar das prevalências semelhantes, a concordância do diagnóstico
pelos dois métodos foi baixa (Kappa = 0.28). Comparando os níveis pressóricos de consultório
e da MRPA, encontramos 75% de normotensos, 8% com HA do jaleco branco, 11% com HA
mascarada e 6% de hipertensos sustentados, evidenciando 19% de indivíduos que teriam um
diagnóstico não adequado quando feita única e exclusiva medição no consultório. Entre os
hipertensos do jaleco branco, houve um predomínio do gênero masculino, enquanto os
indivíduos com HA mascarada e sustentada eram mais velhos e com maior prevalência de
sobrepeso e/ou obesidade. Concluímos que se faz necessária a avaliação pressórica através de
medidas fora do consultório, vista que houve um percentual de indivíduos (19%) com HA do
jaleco branco ou mascarada ocasionando o tratamento inadequado ou o não tratamento desses
indivíduos, além de melhorar o controle do hipertenso sustentado.
Palavras-chaves: Hipertensão arterial sistêmica. Monitorização residencial da pressão arterial.
Prevalência. Estudo populacional.
ABSTRACT
Systemic arterial hypertension is a chronic disease that in the medium and long term leads to
lesions of the target organs and cardiovascular diseases. In Brazil as in the world, this is an
important public health problem due to its high cardiovascular morbidity and mortality. The
objective of this work is to analyze the prevalence of systemic arterial hypertension in the office
and in the residential monitoring of blood pressure, in a unit of the Family Health strategy in
Rio de Janeiro, in a population between 20 and 50 years old, and Both genders, totaling 302
individuals. The population study was conducted between March 2016 and October 2018 and
this research is inserted in the project called: Evaluation of the cardiovascular risk profile in an
adult population accompanied by the Family Health Strategy in the center of the city of Rio de
January — Study Laparc. The selection of participants was performed through a convenience
sample, from an invitation to the users of the health unit and registered residents. The following
data were recorded: sociodemographic characteristics (age and gender); anthropometric
assessment (body mass index, abdominal and cervical circumference) and life habits (physical
activity and smoking). All patients were submitted to the blood pressure measurement of the
office and to the Home blood pressure monitoring (HBPM) with a 7-day protocol and 4 daily
measurements. The prevalence of arterial hypertension assessed by the conventional method
was 24.8% by HBPM was 26.8%. Hypertensive patients are more often males, older and obese,
with greater abdominal and cervical circumference. Despite the similar prevalence, the
concordance of the diagnosis by both methods was low (Kappa = 0.28). Comparing the pressure
levels of the office and the HBPM, we found 75% of normotensive, 8% with ha of white coat,
11% with masked ha and 6% of sustained hypertensive, evidencing 19% of individuals who
would have an inadequate diagnosis as to the measurement being only and exclusively in the
office. Among the white coat hypertensives there was a predominance of males, while
individuals with masked and sustained HA were older and with higher prevalence of overweight
and/or obesity. We conclude that it is necessary to evaluate the pressure through out-of-office
blood pressure measurement, seen that there was a percentage of individuals (19%) with HA of
white or masked coat causing or inadequate treatment or non-treatment of these individuals, in
addition to improving the control of sustained hypertensive.
Key words: Systemic arterial hypertension. Home blood pressure monitoring. Prevalence.
Population study.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 — Representação esquemática do fenômeno do jaleco branco ..................................19
Figura 2 — Áreas Programáticas — Município do Rio de Janeiro ...........................................45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 — Características da População Estudada ................................................................51
Tabela 2 — Prevalência de HA de acordo com as diferentes medidas de Pressão Arterial ...52
Tabela 3 — Prevalência dos diferentes tipos de pressão arterial de acordo com as características
da população estudada ..............................................................................................................54
Tabela 4 — Concordância entre as medidas de consultório e as de MRPA na amostra como um
todo e de acordo com subgrupos ...............................................................................................56
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AB Atenção Básica
ACS Agente Comunitário de Saúde
AP Área Programática
AVC Acidente Vascular Cerebral
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CV Cardiovascular
DAB Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção Básica do Ministério
da Saúde
DAC Doença Arterial Coronariana
ESF Estratégia Saúde da Família
FR atores de Risco
HA Hipertensão Arterial
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IGF Fator de Crescimento Insulina-like
IMC Índice de Massa Corporal
MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial
OMS Organização Mundial da Saúde
OPAS Organização Pan americana da Saúde
PA Pressão Arterial
PDGF Fator de Crescimento Derivado da Plaqueta
PNAB Programa Nacional de Atenção Básica
PNAD Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
PSF Programa de Saúde de Família
SUS Sistema Único de Saúde
TGF Fator de Crescimento Transformador Tipo Beta
UBS Unidade Básica de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
2 APRESENTAÇÃO .............................................................................................................. 15
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ...................................................................... 15
2.1.1 Definição ......................................................................................................................... 15
2.1.2 Dados epidemiológicos .................................................................................................. 16
2.1.3 Fisiopatologia da Lesão Endotelial causada pela Hipertensão Arterial Sistêmica 177
2.1.4 Fenômeno do jaleco branco .......................................................................................... 19
2.1.5 Aferição da pressão arterial........................................................................................ 211
2.1.5.1 Pressão arterial de consultótio .................................................................................... 211
2.1.5.2 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ....................................... 222
2.1.5.3 Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ........................................... 233
2.1.5.3.1 Procedimento da Monitorização Residencial da Pressão Arterial ...........................24
2.1.5.3.2 Equipamento ..............................................................................................................25
2.1.5.3.3 Protocolo para a realização do exame .....................................................................25
2.1.5.3.4 Indicações, vantagens e limitações ...........................................................................25
2.1.5.3.5 MRPA como instrumento diagnóstico .......................................................................26
2.1.5.3.6 MRPA no acompanhamento do hipertenso ...............................................................28
2.1.5.3.7 MRPA como instrumento de prognóstico ..................................................................29
2.1.5.3.8 MRPA versus MAPA ..................................................................................................32
2.2 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ......................................................................... 33
2.2.1 Marcos históricos da Estratégia Saúde da Família .................................................... 33
2.2.2 PNAB como uma estratégia de direcionamento e organização da atenção primária à
saúde no Brasil ...................................................................................................................... 355
2.3 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA HA NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA ................................................................................................................................. 38
3 JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 422
4 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 433
4.1 GERAL ............................................................................................................................. 433
4.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 433
5 METODOLOGIA .............................................................................................................. 444
5.1 CENÁRIO DE ESTUDO ................................................................................................. 444
5.1.1 Características gerais da Área Programática e da CSE Lapa ................................ 444
5.2 DESENHO E POPULAÇÃO DE ESTUDO .................................................................... 455
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................................ 466
5.4 COLETA DE DADOS ..................................................................................................... 466
5.4.1 Avaliação clínica inicial e variáveis estudadas .......................................................... 466
5.4.2 Procedimentos para mensuração da pressão arterial .............................................. 477
5.4.2.2 Realização da Monitorização Residencial da Pressão Arterial .................................... 48
5.5 ARMAZENAMENTO, DIGITAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS .................................... 48
6 RESULTADOS .................................................................................................................. 500
6.1 DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO ............................................................. 500
6.2 PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA DE ACORDO COM AS
DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE AVALIAÇÃO ............................................................. 511
6.3 CLASSIFICAÇÃO DOS INDIVÍDUOS CONSIDERANDO O DIAGNÓSTICO
INDICADO PELA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL E PELA
MRPA ..................................................................................................................................... 522
6.4 GRAU DE CONCORDÂNCIA ENTRE O DIAGNÓSTICO VIA AVALIAÇÃO
AMBULATORIAL E VIA MRPA ........................................................................................ 555
7 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 566
7.1 PA DE CONSULTÓRIO VERSUS MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA PRESSÃO
ARTERIAL .............................................................................................................................. 59
7.2 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ............................ Erro! Indicador não definido.0
8 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 622
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 644
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 655
ANEXO A — TERMO DE CONSENTIMENTO ...............................................................77
ANEXO B — CADASTRO PARTICIPANTES DO LAPARC ..........................................79
ANEXO C — FORMULÁRIO DA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ..80
ANEXO D — MRPA — DIÁRIO DE ATIVIDADES .........................................................81
ANEXO E — INSTRUÇÕES PARA O USO DO APARELHO ........................................82
13
1 INTRODUÇÃO
A atenção básica é a porta de entrada do sistema de saúde brasileiro, que é o Sistema
Único de Saúde. As bases desse sistema são a universalidade, a equidade e a integralidade. A
ESF é orientada por um conjunto de diretrizes e normas que visam organizar a atenção para que
esta seja efetiva na melhoria da saúde da população. Essas normas e diretrizes encontram-se
dentro do Programa Nacional de Atenção Básica, na forma de Cadernos de Atenção Básica.
Dentre eles, temos um caderno que trata da Hipertensão Arterial Sistêmica (HA), em função de
este ser um grave problema de saúde pública, graças à sua elevada morbidade e mortalidade no
Brasil e no Mundo (BRASIL, 2012).
No Brasil, sua prevalência varia entre 22% e 44% em adultos (32% em média), chegando
a mais de 50% em indivíduos com 60 a 69 anos, e 75% em indivíduos com mais de 70 anos
(BRASIL, 2013).
A HA é um grave problema de saúde por ser uma condição clínica multifatorial e por ser
insidiosa, levando a alterações estruturais e funcionais de órgãos-alvo que se desdobram em
graves consequências cardiovasculares. Assintomática em sua fase inicial, muitas vezes só é
diagnosticada tardiamente com perda da qualidade de vida e maior mortalidade (FAUCI et al.,
2017).
A ESF tem um importante papel no cuidado ao paciente portador de hipertensão arterial:
rastreio e diagnóstico precoce e acompanhamento dessa população em busca de um melhor
controle pressórico e com consequente diminuição da morbimortalidade cardiovascular.
A primeira etapa para a elaboração de ações efetivas para prevenção e controle da HA
pela ESF é conhecer a magnitude do problema em sua área de abrangência. Logo, a expansão e
a capilaridade da ESF podem influenciar não só na detecção dos hipertensos, como também o
diagnóstico dos pacientes que não sabem ser hipertensos, por falta de atenção básica em seu
território.
Este projeto de pesquisa pretende avaliar a prevalência da hipertensão arterial na
população adulta, entre 20 e 50 anos, de ambos os gêneros, residente na área de abrangência do
CSE Lapa, utilizando dois métodos diagnósticos, quais sejam: método convencional que utiliza
o esfigmomanômetro digital validado (MALACHIAS et al., 2016) para aferir a pressão arterial
no consultório da unidade de saúde e a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA),
isto é, medida da pressão arterial (PA) fora do consultório (ou em ambiente domiciliar). Como
objetivos secundários, pretende-se avaliar o grau de concordância nos diagnósticos, segundo os
14
diferentes métodos, e estimar o grau de sub e superdetecção da HA pelo método de consultório,
tendo como referência a MRPA. O projeto está inserido no Estudo LapARC — Avaliação do
perfil de risco cardiovascular em uma população adulta acompanhada na Estratégia Saúde da
Família na Lapa — centro do município do Rio de Janeiro.
Este texto está dividido em nove seções: a primeira é a Apresentação, que apresentará a
Hipertensão Arterial Sistêmica, a Estratégia Saúde da Família e o diagnóstico e acompanhamento
da HA na ESF. A segunda é a Justificativa, que indica o porquê da ESF e da medição de
consultório e a MRPA para confirmar a HA mascarada ou descartar o fenômeno do jaleco branco.
A terceira refere-se ao Objetivo Geral e aos Objetivos Específicos. A quarta é a Metodologia
deste estudo através do cenário, desenho e população de estudo, fatores de exclusão e inclusão,
coleta de dados, banco de dados, banco de análise de dados. A quinta é a apresentação dos
resultados. A sexta seção é a discussão desses dados. A sétima seção é a conclusão do trabalho,
a oitava seção são as Perspectivas em relação à ESF e ao rastreamento e diagnóstico da HA, e a
nona são as Referências.
15
2 APRESENTAÇÃO
2.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
2.1.1 Definição
De acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, a hipertensão arterial (HA)
e uma condição clínica multifatorial, caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos
≥140 e/ou 90mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais
e/ou estruturais de orgaos-alvo, agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como
dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus (DM)
(MALACHIAS et al., 2016).
Em 2017, a American Heart Association, nas suas diretrizes, definiu a hipertensão arterial
sistêmica por uma elevaçao dos níveis pressoricos ≥130 × 80 mmHg. Tanto para a Sociedade
Europeia de Hipertensão Arterial quanto para a Sociedade Brasileira de Cardiologia, os níveis
definidores de hipertensao arterial sistêmica sao uma pressao arterial ≥140 e/ou 90mmHg, sendo
este o valor definidor de HA no Brasil (WHELTON et al., 2017; MALACHIAS et al., 2016).
Fauci et al. (2017) afirmam que de 80 a 95% dos pacientes hipertensos são portadores de
hipertensão arterial primária, ou seja, sem causa aparente e com uma tendência familiar. Com
base em mais de 98% de variantes genéticas, ela é consequência de uma interação de fatores
ambientais e genéticos, sendo maior sua prevalência com o avanço da idade (FAUCI et al., 2017).
Dos casos de hipertensão arterial sistêmica, de 5 a 20% possuem outras etiologias, tais
como doenças renais — doença renal parenquimatosa ou renovascular, endócrinas
(hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma e síndrome de Cushing) e outras como
coarctação da aorta, apneia obstrutiva do sono etc. (FAUCI et al., 2017).
Os fatores de risco cardiovascular são classificados em três grupos: não modificáveis —
gênero masculino, idade, história familiar de doença cardiovascular precoce —; modificáveis —
obesidade, sedentarismo e tabagismo —; e os controláveis — HA, dislipidemias, intolerância à
glicose e diabetes mellitus (MALACHIAS et al., 2016).
Por sua vez, a HA, isoladamente, é responsável por mais de 50% dos grandes eventos
cardiovasculares (doença coronariana e cerebrovascular e doença renal crônica com terapia
substitutiva) (MALACHIAS et al., 2016; WHELTON et al., 2017; WILLIAMS et al., 2018).
16
Pela sua alta morbimortalidade CV e por se tratar de uma condição clínica silenciosa, fica
clara a necessidade do rastreio e do diagnóstico da HA de forma mais precoce possível, para que
se possa estabelecer uma linha de cuidado que permita diminuir sua morbimortalidade. O
trabalho preventivo reduz em mais de 50% a mortalidade cardiovascular consequente à HA,
principalmente em indivíduos mais jovens, nos quais a disfunção endotelial ainda não está
completamente estabelecida.
2.1.2 Dados epidemiológicos
Fauci et al. (2017) relatam que a HA é uma patologia presente em todas as populações
mundiais, e que varia entre os países e as subpopulações em um país, à exceção de sociedades
primitivas que vivem em isolamento e utilizam pouco ou nenhum sal na alimentação. Segundo o
autor, a HA dobra os riscos de doenças cardiovasculares, incluindo Doença Arterial Coronariana
(DAC), Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico
e hemorrágico, insuficiência renal e doença arterial periférica.
O estudo feito pela Heart Disease and Stroke Stastistics da American Heart Association
indicou que a taxa de mortalidade por HA no mundo aumentou cerca de 13,2% entre 2001 e 2011
(BENJAMIN et al., 2018).
Segundo o Global Burden of Disease, ocorreram 17,7 milhões de óbitos por doenças
cardiovasculares em 2017, sendo 75% em países de baixa e média renda, em função do seu
reduzido acesso à atenção básica. Tal estimativa em termos de número absoluto equivale a 31%
das mortes globais, sendo o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e o Acidente Vascular Cerebral
(AVC) as causas de óbito por agravos cardiovasculares mais prevalentes (PAHO; WHO, 2017).
Com base nos dados acima, a Pan American Health Association criou, em 2011, um
documento (Priorities cardiovascular health in the Americas) com as diretrizes para a prevenção
da HA, que indica como pontos-chave a redução do sal, alimentação saudável, atividade física e
prevenção da obesidade. Segundo o texto, ocorreram 1,5 milhão de mortes por causas
cardiovasculares na América Latina em 2007, sendo a HA, a hipercolesterolemia e o fumo
associados a 80% dos casos (PAHO; WHO, 2017). O mesmo documento indica que, dentre os
casos não fatais de HA, 23% são obesos, 20% são tabagistas, 14% têm hipercolesterolemia e 7%
têm DM (PAHO; WHO, 2017).
A World Health Organization, em setembro de 2016, alertou que os níveis elevados de
glicose são um importante fator de risco para as doenças cardiovasculares, por produzirem
17
aterosclerose e formação de placa de ateroma, potencializando esse risco quando associadas à
hipertensão arterial sistêmica. Com isso, a WHO preconiza a prevenção e o tratamento precoce
da diabetes mellitus para a diminuição do risco de doença cardiovascular (PAHO; WHO, 2017).
No Brasil, a HA atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, tendo maior
prevalência entre mulheres (26,9%) do que entre homens (21,3%) (MALACHIAS et al., 2016).
Dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico (VIGITEL, 2014), entre 2006 e 2014, estimam que a prevalência de HA autorreferida
em indivíduos com 18 anos ou mais, residentes nas capitais, variou de 23% a 25% nesse período.
Esse perfil epidemiológico fortalece o papel da ESF em relação a doenças crônicas. Esse
papel é demonstrado em um estudo realizado por Arantes, Shimizu e Merchen-Hamann (2016),
que realizaram uma revisão da literatura entre os anos de 2002 e 2011, sinalizando as
contribuições e os desafios da ESF na atenção primária à saúde no Brasil. Foram encontrados
197 artigos, sendo analisados 98 artigos que demonstraram que desde a implementação da ESF
no país houve vários resultados favoráveis à saúde da população. Dos artigos analisados, 71%
abordaram pesquisas em municípios brasileiros, e a Região Sudeste apresentou o maior
quantitativo de municípios pesquisados. Quanto à dimensão político-institucional, este estudo
sinalizou que a ESF favoreceu os cuidados primários e a equidade do atendimento da população.
Já na dimensão organizativa, ampliou a oferta de atendimento, e no âmbito técnico--assistencial,
melhorou o trabalho interdisciplinar, ressaltando a importância do Agente Comunitário de Saúde
(ACS). Conclui-se que a ESF tem um vínculo mais forte com a comunidade, permitindo um foco
maior na população, tornando evidente a amplitude das ações que podem ser oferecidas pela ESF
para a população abrangendo todos os ciclos de vida (ARANTES; SHIMIZU; MERCHAN-
HAMANN, 2016).
2.1.3 Fisiopatologia da Lesão Endotelial causada pela Hipertensão Arterial Sistêmica
A pressão arterial é controlada essencialmente por dois mecanismos: regulação neural —
sistema nervoso autônomo — e humoral — várias substâncias liberadas por diferentes tipos
celulares. Alterações de um ou de ambos podem desencadear HA (PORTH; GROSSMAN,
2016).
As células endoteliais desempenham um relevante papel no controle do tônus
cardiovascular e regula a vasopressina, a permeabilidade vascular, o metabolismo de substâncias
endógenas e exógenas, a atividade plaquetária e leucocitária. Essas células são capazes de
18
sintetizar várias substâncias vasoativas, que foram classificadas em fatores relaxantes e
contráteis. Os fatores relaxantes derivados do endotélio são o óxido nítrico, a prostaglandina e o
fator hiperpolarizante, derivado do endotélio; já os fatores contráteis são a endotelina e o
tromboxano (ZANESCO; ANTUNES, 2005).
Dentre os fatores acima, o óxido nítrico tem importante papel no controle cardiovascular
por ter ação na resistência vascular periférica (potente vasodilatador) e na agregação plaquetária,
inibindo a agregação plaquetária e, consequentemente, a formação de trombos. Com isso, o óxido
nítrico tem um importante papel protetor na HA, na aterosclerose, na doença arterial coronariana
e nas doenças tromboembólicas (VANHOUTTE, 2003).
O papel protetor do óxido nítrico demonstra-se aumentado quando da sua liberação pelo
exercício físico, pela liberação de substâncias vasoativas, e diminuído quando se tem patologias,
tais como HA, DM ou outros fatores de risco cardiovascular — obesidade, tabagismo (PORTH;
GROSSMAN, 2016).
O óxido nítrico tem ainda outra função: a reparação celular e tissular. A reparação da
lesão endotelial ocorre por autocontrole ou, se houver a perda dessa função, desencadeando,
assim, a remodelação vascular que ocorre através do fator de crescimento derivado da plaqueta
(PDGF), do fator de crescimento insulina-like (IGF) e do fator de crescimento transformador tipo
beta (TGF) (PORTH; GROSSMAN, 2016).
A lesão endovascular que a HA acarreta ocorre através da produção de radicais livres de
oxigênio que destroem o óxido nítrico com a formação de lesões subclínicas por remodelação
arterial, evoluindo com a lesão de órgãos-alvo. Quando ocorre a remodelação vascular, temos o
espessamento e a rigidez da parede arterial com consequente aumento da resistência vascular
periférica, que se apresenta na forma de rigidez aórtica, de espessamento da carótida, na alteração
do índice tornozelo braquial e na lesão renal — redução da função renal, clearence de creatinina,
albuminúria moderadamente elevada (PORTH; GROSSMAN, 2016).
Caso essas lesões subclínicas não sejam identificadas e devidamente tratadas, visando à
sua regressão, aumenta o risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares, por exemplo,
doença coronariana, doença cerebrovascular e doença renal crônica (PORTH; GROSSMAN,
2016).
Dessa forma, na estratificação do risco cardiovascular de pacientes hipertensos, devemos
levar em consideração os fatores de risco tradicionais como gênero, idade, obesidade, tabagismo,
sedentarismo, diagnóstico prévio de diabetes e dislipidemia, mas também a identificação de
lesões subclínicas em desenvolvimento (PORTH; GROSSMAN, 2016).
19
2.1.4 Fenômeno do jaleco branco
O efeito do jaleco branco foi descrito em 1983 como um fenômeno que ocorria em
indivíduos normotensos e hipertensos, quando a PA apresentava uma elevação imediata na
presença do médico. Grandes diferenças individuais foram observadas, e as repetidas visitas com
o mesmo médico não pareciam atenuar a resposta hipertensiva (MANCIA et al., 1983). Os fatores
fisiológicos, psicológicos e comportamentais envolvidos no fenômeno do jaleco branco são ainda
controversos, não tendo sido identificadas diferenças demográficas, de condicionamento físico,
resposta pressórica ao exercício e ao estresse mental nem características psicológicas que
expliquem o efeito do jaleco branco (SIEGEL; BLUMENTHAL; DIVINE, 1990; NIIRANEN et
al., 2012).
O fenômeno do jaleco branco manifesta-se de várias maneiras, sendo importante
distinguir os diversos conceitos. A hipertensão do jaleco branco ocorre no paciente normotenso
que apresenta níveis tensionais elevados na presença do médico. O efeito do jaleco branco ocorre
no paciente hipertenso que, diante do médico, eleva ainda mais a sua pressão arterial, dificultando
o adequado acompanhamento e controle dos níveis tensionais. Já o fenômeno descrito mais
recentemente, a hipertensão mascarada, ocorre quando a PA de consultório é normal, porém na
MAPA as médias da PA estão elevadas (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
Figura 1 — Representação esquemática do fenômeno do jaleco branco
Fonte: Parati, G. et al, 2014.
20
A prevalência do fenômeno do jaleco branco varia de 18% a 60%, de acordo com
diferentes definições e populações (TAKAH et al., 2014, PARATI et al., 2014; DE LA SIERRA
et al., 2017). Muitos estudos demonstraram que a hipertensão do jaleco branco implica menor
risco cardiovascular do que a hipertensão sustentada, porém maior risco do que em indivíduos
normotensos (OHKUBO et al., 1998, OHKUBO, et al. 2004, MANCIA et al., 2006, NIIRANEN
et al., 2010; NIIRANEN et al. 2012; KOLLIAS; NTINERI; STERGIOU, 2014). Por sua vez, a
HA mascarada, implica alto risco CV por se tratar de uma condição de difícil diagnóstico
(ANGELI; REBOLDI; VERDECCHIA, 2010; STERGIOU et al., 2014).
A ocorrência do fenômeno do “jaleco branco” so pode ser diagnosticada com segurança
através das aferições fora do consultório, sendo a MAPA ou a MRPA os métodos de escolha. A
HA do jaleco branco (PA de consultório elevada e domiciliar normal), a HA mascarada (PA de
consultório normal e medidas domiciliares elevadas) e a HA sustentada (PA de consultório e
domiciliar elevadas).
É esperado que todos os indivíduos apresentem algum grau da hipertensão do jaleco
branco, geralmente dentro da margem de 5mmHg, o que justamente contempla os valores de
normalidade da PA de vigília da MAPA e da média de pressão da MRPA <135 × 85mmHg. Os
valores de normalidade propostos pelas diretrizes brasileiras atuais (NOBRE et al., 2018) para a
MAPA sao a PA de 24 horas ≤130 × 80mmHg, PA de vigília ≤ 135 × 85 mmHg e PA de sono
≤120 × 70mmHg (NOBRE et al., 2018). Enquanto o ponto de corte para MRPA é abaixo de 135
× 85mmHg.
Com base em diversos estudos populacionais, estima-se que a prevalência da hipertensão
do jaleco branco na população global seja em torno de 13% (9% a 16%), já o efeito do jaleco
branco, caracterizado pela elevação da pressão arterial além do habitual na medição de
consultório, ocorre em aproximadamente 32% dos pacientes que já são hipertensos. Segundo
alguns autores, este é mais frequente entre os hipertensos resistentes (de mais difícil controle
pressórico) (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
Por sua vez, a prevalência de hipertensão mascarada é mais difícil de estimar, parecendo
corresponder a 13% (10% a 17%) da população. Este tipo de hipertensão caracteriza-se por
valores de pressão arterial normais nas medições de consultório e valores de pressão arterial
elevados, tanto na MAPA quanto na MRPA. Apesar de a hipertensão do jaleco branco, durante
muito tempo, ter sido considerada uma condição com baixo risco CV, sabe-se atualmente que o
risco de desenvolver HA e eventos cardiovasculares nesses indivíduos é maior do que de
normotensos. A HA mascarada pela dificuldade de diagnóstico tem um risco CV bastante
21
aumentado, com alguns estudos mostrando uma maior prevalência de lesões subclínicas nesses
indivíduos e uma incidência de eventos CV comparável ao risco de pacientes com hipertensão
sustentada (PARATI et al., 2014).
Em um estudo italiano recente, que avaliou uma grande coorte de indivíduos
encaminhados para a avaliação diagnóstica de HA com base na PA de consultório e na MAPA,
sem fazer uso prévio de anti-hipertensivos, a prevalência de normotensão foi de 17,1%, de
hipertensão do jaleco branco de 15,9%, de HA mascarada de 6,7% e de HA sustentada de 60,3%.
Em um follow-up médio de 10 anos, a HA do jaleco branco dobrou o risco de hospitalização —
OR 1,93; IC95%: 1,23–3,01 — e aumento de 3,5 vezes o risco de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) — OR 3,45; IC95%: 1,32–9,01. Por sua vez, a HA mascarada aumentou o risco
de IAM — OR 5,06; IC95%: 2,22–11,55 —, de hospitalização — OR 2,55; IC95%: 1,45–4,51
— e de ICC — OR 4,21; IC95%: 1,45–12,25 (TOCCI et al., 2017).
No registro espanhol de hipertensão, avaliando 115.708 pacientes, a prevalência de HA
do jaleco branco foi de 41,3% em pacientes não tratados, e de 45,8% em tratados. Não foi
avaliada nesse estudo a prevalência de hipertensão mascarada (DE LA SIERRA et al., 2017).
Outro estudo recente, brasileiro, avaliou 1.024 adolescentes, encontrando uma
prevalência de 7,5% de HA jaleco branco, 2,2% de HA mascarada e 1,7% de hipertensão
sustentada. Sexo masculino (OR 2.68; 95%CI: 1.58–4.54; p < 0.001) e IMC de sobrepeso (OR
1.23; 95% CI: 1.16–1.30; p < 0.001) relacionaram-se ao diagnóstico de HA do jaleco branco
(JARDIM et al., 2018).
Em uma metanálise de estudos populacionais africanos, a prevalência de hipertensão
mascarada foi de 11% (95% CI: 4.7–19.3) em 10 estudos com 7.789 indivíduos, e da hipertensão
do jaleco branco foi de 14,8% (95% CI: 9.4–21.1) em 8 estudos com 4.451 indivíduos
(NOUBIAP et al., 2018).
2.1.5 Aferição da pressão arterial
2.1.5.1 Pressão arterial de consultório
Como apontado anteriormente, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a HA é
definida como uma PA sistólica maior ou igual a 140mmHg, e diastólica maior ou igual a
90mmHg. O critério clínico atual para definir um paciente hipertenso baseia-se em duas aferições
em posição sentada com a perna descruzada e com o braço na altura do precórdio, durante cada
22
uma, duas ou mais consultas. Tal aferição deve ser feita, pelo menos, 30 minutos após o início
da consulta. O paciente deve estar há 30 minutos, no mínimo, em repouso, sem se alimentar, sem
ingerir álcool ou café, sem fumar ou fazer exercício físico, além de estar com a bexiga vazia
(MALACHIAS et al., 2016).
Já para a American Heart Association e a Sociedade Britânica de Hipertensão, a
hipertensão arterial sistêmica pode ter seu diagnóstico por uma única aferição, sendo solicitada
logo após a detecção ou a MAPA ou a MRPA (MALACHIAS et al., 2016; WHELTON et al.,
2017; WILLIAMS et al., 2018).
No Brasil, grande parte dos diagnósticos, bem como o mapeamento e o tratamento, são
feitos através da Estratégia Saúde da Família por ser o modelo de atenção primária brasileiro,
sendo, assim, a porta de entrada do SUS. O rastreamento e o diagnóstico são realizados durante
a triagem nas unidades de saúde. Depois há o acompanhamento do médico e de toda a equipe de
saúde da família. O rastreamento deve ser feito em todos os indivíduos, com 18 anos ou mais,
que vierem na Unidade Básica de Saúde para consulta, atividade educativa ou procedimento que
não tiver sua pressão arterial registrada em seu prontuário. Quando da detecção de hipertensão
arterial, este usuário será acompanhado pela equipe multidisciplinar da unidade, e quando não
puder se locomover, a monitorização será feita pela equipe médica e de enfermagem através de
consulta domiciliar (BRASIL, 2013).
2.1.5.2 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (NOBRE et al., 2018), com relação
à aferição da PA fora de consultório, o paciente é classificado como hipertenso quando os valores
obtidos por diferentes métodos (MAPA ou MRPA) se mantêm iguais ou maiores que 135 ×
85mmHg.
No Brasil, de modo geral, o diagnóstico de HA é baseado na média de duas medidas
realizadas em uma mesma consulta na prática clínica. Quando há um nível pressorico ≥140 e/ou
90mmHg, caracteriza-se a hipertensão arterial, apesar de todas as diretrizes reforçarem que, à
partir deste nível pressórico elevado, há a indicação da realização de medidas domiciliares,
preferencialmente a MAPA ou a MRPA (MALACHIAS et al., 2016; BRASIL, 2013).
Além de estabelecer o diagnóstico de forma mais precisa, a medida da PA fora do
consultório identifica esses indivíduos que sabidamente têm um risco CV maior do que os
normotensos em geral (WOJCIECHOWSKA et al., 2016; TIENTCHEU et al., 2015).
23
Hipertensos do jaleco branco e mascarados desenvolvem mais lesões subclínicas do que os
normotensos, entre elas maior espessura da carótida e maior índice de massa de ventrículo
esquerdo (WOJCIECHOWSKA et al., 2016) e maior rigidez arterial (TIENTCHEU et al., 2015;
WOJCIECHOWSKA et al., 2016). Também apresentam mais disfunção renal e evoluem com
maior incidência de eventos CV, e esses fatos aumentam a importância da detecção precoce e
precisa desses dois diagnósticos (TIENTCHEU et al., 2015).
O exame considerado padrão-ouro para diagnóstico da hipertensão é a Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA), segundo a European Society Hypertension, a British
Hypertension Society (PARATI et al., 2014) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (NOBRE
et al., 2018). Tal recomendação se deve ao fato de se fazer a aferição da pressão arterial por 24
horas, gerando um grande número de medidas no período, além de avaliar o comportamento
noturno da PA, garantindo maior fidedignidade no diagnóstico e tendo um grande valor
prognóstico avaliado em diversas populações (SALLES et al., 2016).
A MAPA é uma ferramenta que necessita de um equipamento próprio e validado, pessoal
qualificado para a instalação do aparelho no paciente, para a leitura e a interpretação do resultado
e um software específico para essa leitura. Com isso, o custo desse método é elevado e, muitas
vezes, mesmo com orientação correta, ocorrem erros de posicionamento do aparelho no braço do
paciente, erros de anotação que são necessárias para a análise final dos resultados e baixa adesão,
devido ao desconforto gerado pelas diversas medições, principalmente no período de sono
(NOBRE et al., 2018).
Na verdade, hoje em dia, a MRPA é considerada um método complementar à MAPA
como veremos adiante (PARATI et al., 2014; KANG, 2015; NOBRE et al., 2018).
2.1.5.3 Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA)
A MRPA é o método destinado a fazer registro da PA fora do ambiente de consultório,
pelo próprio paciente ou pessoa capacitada para tal, com equipamento validado e calibrado,
durante o período de vigília, por um longo período de tempo, obedecendo a um protocolo
previamente estabelecido e normatizado (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
24
2.1.5.3.1 Procedimento da Monitorização Residencial da Pressão Arterial
A MRPA é um registro da pressão arterial durante 5 a 7 dias, de acordo com os diferentes
protocolos adotados. O paciente recebe um esfigmomanômetro digital com memória para as
medidas realizadas e com manguito adequado à circunferência do braço. As medições devem ser
realizadas da seguinte forma: com medidas diárias matinais (entre 6 e 10 horas) e
vespertinas/noturnas (entre 18 e 22 horas) (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018)
a) Técnica para a aferição da MRPA e orientações ao paciente
A técnica para a aferição residencial da PA baseia-se em todo o conhecimento já
adquirido com as técnicas de aferição em consultório. Sendo assim, não podemos
ignorar fatores externos que influenciem sobre a variabilidade da PA. O grau de
atividade de cada indivíduo, emoções, estressores ambientais, fatores farmacológicos
e outras variáveis fisiológicas, devem ser consideradas, sob pena de erro diagnóstico
e manejo inadequado dos pacientes, caso não respeitemos regras rígidas.
Contudo outras questões são de suma importância no procedimento. Recomenda--se
efetuar as medidas antes da tomada dos medicamentos anti-hipertensivos e antes do
desjejum e do jantar, ou após duas horas. Guardar pelo menos 5 minutos de repouso,
sem estar de bexiga cheia, 30 minutos sem fumar, sem ingerir cafeína ou bebida
alcoólica e sem ter praticado exercícios físicos. O paciente deve estar na posição
sentada, em sala confortável, costas apoiadas e braço colocado sobre uma mesa com
a palma da mão voltada para cima e sem movimentação. Dentre as medidas, deve
permanecer imóvel, relaxado, com as pernas descruzadas, não falar e realizar as
medidas com intervalos de 1 minuto. Quanto à seleção do braço, é recomendado que
a aferição em ambos os braços ocorra somente no dia da primeira visita ao consultório,
para exclusão de doença arterial oclusiva. Nos indivíduos com diferenças consistentes
e significativas entre os braços, >10mmHg na sistólica e >5mmHg na diastólica, em
diversas medidas, utiliza-se o braço com a maior PA com aferições realizadas de
forma sequencial sempre no mesmo braço (PARATI et al., 2014; NOBRE et al.,
2018).
25
2.1.5.3.2 Equipamento
A MRPA deve ser realizada com aparelhos automáticos ou semiautomáticos, digitais e
que utilizem a técnica oscilométrica, com possibilidade de armazenamento dos dados para
posterior impressão e/ou envio para “software” específico.
Existem diferentes dispositivos no mercado e de várias marcas e modelos, os aparelhos
de braço são os recomendados para a MRPA, especialmente os automáticos, eletrônicos e
submetidos à validação. O certificado de validação é fornecido por entidades que utilizam
protocolos internacionalmente aceitos, como a American Association for the Advancement of
Medical Instrumentation (AAMI) e a British Hypertension Society (BHS) (PARATI et al., 2005).
2.1.5.3.3 Protocolo para a realização do exame
Diferentes protocolos para a MRPA estão recomendados em diretrizes internacionais e
artigos de especialistas, ainda havendo uma ausência de consenso e mesmo de uniformidade entre
os diversos estudos nessa área. A reprodutibilidade da MRPA está diretamente relacionada ao
número de medidas realizadas (NIIRANEN et al., 2012). Com base nessas observações e
considerando os diversos estudos de prognóstico com o método e a opinião de pesquisadores no
assunto, a Sociedade Europeia de Hipertensão recomenda que o número ideal de medidas esteja
entre 12 e 25 aferições, distribuídas idealmente ao longo de sete dias, porém tolerando três dias
como número mínimo, com pelo menos duas aferições matinais e duas noturnas. Deve ser
utilizada a média entre todas essas aferições e descartar os valores do primeiro dia (PARATI et
al., 2014). A Sociedade Brasileira de Cardiologia, em sua última diretriz, sugere protocolos de 5
a 7 dias (NOBRE et al., 2018).
Os parâmetros habitualmente avaliados são: média geral da PA (média dos últimos seis
dias), média da PA no primeiro dia de aferição (que normalmente é descartada por refletir o
fenômeno do jaleco branco), média das medidas da manhã e da noite dos últimos seis dias.
Considera-se a média da pressão arterial anormal quando esses valores são >135 × 85mmHg
(NOBRE et al., 2018).
2.1.5.3.4 Indicações, vantagens e limitações
Com o avanço no conhecimento da técnica de MRPA e o advento de diretrizes para
nortear o uso da MRPA, esse exame possui indicações precisas, apesar do desconhecimento de
26
diversos profissionais de sua existência. O exame está indicado nas seguintes situações:
confirmação do diagnóstico da hipertensão, identificação e seguimento da hipertensão do jaleco
branco, identificação e quantificação do efeito do jaleco branco, identificação da hipertensão
mascarada, verificação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo e confirmação diagnóstica de
hipertensão arterial resistente. Também tem se utilizado o método na tentativa de buscar melhor
adesão à terapia (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
Quanto às suas vantagens, comparativamente a outros métodos, especialmente a medida
da PA de consultório, observamos que o grande número de medidas realizados na MRPA
(idealmente um mínimo de 14 medidas e, possivelmente, 25) em ocasiões diversas, garantem
uma maior reprodutibilidade das atividades usuais do paciente e permitem alcançar um melhor
controle pressórico. Além disso, ela minimiza a reação de alarme, tem boa reprodutibilidade,
baixo custo, boa aceitação pelos pacientes (inclusive crianças, adolescentes e idosos), melhora a
adesão medicamentosa, aumenta a taxa de controle da PA e auxilia na avaliação prognóstica
(OHKUBO et al., 2004).
Dentre as limitações do método, encontram-se a dificuldade de seu uso em pacientes com
arritmias ou extrassístoles frequentes e em obesos, o risco de induzir ansiedade ao paciente no
momento que ele tiver medidas fora da normalidade, o que pode inclusive determinar o autoajuste
de forma inadequada das medicações. Outro limitante fica por conta da variação dos pontos de
corte adotados pelas diferentes sociedades e ausência dessa definição em algumas populações
específicas, como diabéticos e renais crônicos (NIIRANEN et al., 2012). Pontuaria talvez como
a principal limitação do método a ausência de aferições do período noturno, que já demonstrou
ser uma importante ferramenta de prognóstico cardiovascular no manejo da hipertensão arterial
(PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
2.1.5.3.5 MRPA como instrumento diagnóstico
Foi publicada uma revisão sistemática avaliando a eficácia da PA de consultório e da
MRPA, comparadas à MAPA, no diagnóstico de HAS. Dos 20 estudos inicialmente elegíveis,
apenas 7 relacionados à PA de consultório e 3 relacionados à MRPA, puderam ser utilizados para
comparação com a MAPA. Comparado com os cortes de 135/85mmHg na PA média da MAPA,
a PA de consultório acima de 140 × 90mmHg teve sensibilidade e especificidade médias, ambas
de 74,6%. Já a MRPA, com corte acima de 135 × 85mmHg, teve sensibilidade e especificidade,
respectivamente, de 85,7% e 62,4%. Com esses valores, os autores concluíram que nem a PA de
27
consultório nem a MRPA tiveram sensibilidade ou especificidade suficientes para serem
recomendadas como um único teste diagnóstico. Tomando-se a MAPA como padrão-ouro,
decisões a respeito de tratamento baseadas na MRPA ou na PA de consultório sozinhas poderiam
resultar em número exagerado de diagnósticos. Sugeriram que a realização de MAPA, antes do
início de um tratamento que é de uso contínuo, poderia levar ao alcance dos alvos de forma mais
apropriada, particularmente para aferições próximas ao corte dos outros métodos
(HODGKINSON et al., 2011).
Desde 2005, o Programa Canadense de Educação em Hipertensão, após estudos clínicos
que duraram dez anos, passou a preconizar como recomendação, não só o uso da MAPA, mas
também da MRPA como um exame complementar necessário para o diagnóstico da HA, pois as
evidências disponíveis demonstraram que a melhor precisão do diagnóstico com as medidas
foram de consultório e que esses exames se tornaram melhores preditores de eventos
cardiovasculares do que somente a medição da PA de consultório (MYERS et al., 2005).
Outros estudos, posteriores ao do Programa Canadense, continuaram enfatizando e
credenciando a MRPA como alternativa de rastreamento, diagnóstico e acompanhamento da HA,
dentre eles, o National Institute for Health and Clinical Excellence NICE guidelines (UK).
Nessas diretrizes há um enfoque na realização da MAPA ou MRPA, principalmente quando os
níveis pressóricos são muito variáveis ou muito elevados em mais de uma aferição (NICE, 2011).
Em 2014, a Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension
também indicava nas suas diretrizes a realização da MRPA ou da MAPA para os pacientes que
tivessem alto risco CV, independentemente de serem portadoras de hipertensão ou não,
configurando essa indicação como uma das principais diferenças das diretrizes asiáticas e
ocidentais (SHIMAMOTO et al., 2014).
Mais recentemente, Cloutier (2015), no Canadian Diagnostic Algorithm for
Hypertension, preconizou que após qualquer medição de PA elevada, tanto no consultório (igual
ou maior a 140 × 90mmHg) quanto na medição domiciliar ou em farmácia (igual ou maior a 135
× 85mmHg), deve-se indicar a MAPA ou a MRPA para confirmação diagnóstica.
A última diretriz da American Heart Association considera hipertenso todo o indivíduo
que apresente PA sistólica igual ou maior a 130mmHg e PA diastólica igual ou maior a 80mmHg.
A recomendação desta diretriz para o diagnóstico é que após uma única medição da PA elevada
seja indicada a realização da MAPA ou da MRPA para a confirmação diagnóstica e para a
classificação desse paciente como normotenso, hipertenso mascarado ou do jaleco branco e
hipertenso sustentado (WHELTON et al., 2017).
28
No Brasil, a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão preconiza que, em indivíduos com risco
CV baixo ou moderado, o diagnóstico pode ser feito com duas aferições da PA de consultório
elevadas ou uma medida de consultório seguida de MAPA ou a MRPA, sempre que disponível,
refinando, desta forma, o diagnóstico da hipertensão arterial (MALACHIAS et al., 2016).
Zhang (2015) demonstrou em seu estudo realizado entre janeiro de 2010 e novembro de
2012, com 850 pacientes, a necessidade da classificação do paciente hipertenso, que pode ser
feita pela MAPA ou pela MRPA. Neste estudo há a confirmação da MRPA como opção eficaz
para a classificação da hipertensão, visto que houve a confirmação desses diagnósticos com a
realização de MAPA.
Martin-Riboó et al. (2018), em um estudo realizado entre maio de 2016 e fevereiro de
2017 na Espanha, com 2.221 médicos da atenção básica, em diferentes cidades espanholas,
demonstrou que 67% dos participantes indicam a MRPA no dia a dia do serviço de atenção básica
para o diagnóstico de HA. Este estudo ressalta também que 7 entre 10 médicos acreditam que a
MAPA ou a MRPA são métodos eficazes de detecção de HA e que têm capacidade para avaliar
a presença de hipertensão do jaleco branco e da hipertensão mascarada.
Vários estudos também demonstraram que o fenômeno do jaleco branco tem maior
magnitude quando a aferição da PA é feita pelo médico dentro do ambiente de hospital terciário.
Há uma redução gradativa quando a aferição é realizada pelo pessoal da enfermagem, bem como
quando a PA é aferida em unidades básicas de saúde (WANG et al., 2017; MAYORAL et al.,
1997; GUERRA, 2004).
Essa forma de detecção e de controle é usada para o diagnóstico de HA sustentada, para
avaliar o fenômeno do jaleco branco e a hipertensão mascarada. Parece ser um método mais
plausível, e uma boa alternativa quanto a métodos mais caros para o diagnóstico da HA, além de
vir ao encontro das necessidades e da estrutura da Estratégia Saúde da Família, trazendo
benefícios aos pacientes e facilitando a aderência e o controle das doenças cardiovasculares.
2.1.5.3.6 MRPA no acompanhamento do hipertenso
Existem fortes indícios na literatura que confirmam o papel da MRPA no controle da
hipertensão arterial. Em uma metanálise de 18 estudos randomizados controlados, 1.359
pacientes alocados em grupos de MRPA foram comparados com 1.355 pacientes em grupos de
controle avaliados no sistema de saúde por 2 a 36 meses. A PA sistólica foi menor no grupo da
MRPA do que nos controles da PA de consultório (diferença média 4,2 [IC 95%: 1,5–6,9]
29
mmHg), assim como a PA diastólica (diferença média 2,4 [IC 95%: 1,2–3,5] mmHg) e a PA
média (diferença média 4.4 [IC 95%: 2,0–6,8] mmHg). O risco relativo da PA ficar acima de
alvos predeterminados foi menor nas pessoas submetidas à MRPA (RR 0,9 [0,8–1,0]). Além
disso, a MRPA foi associada com maior número de pacientes atingindo as metas pressóricas
(CAPPUCCIO et al., 2004).
Em estudo conduzido por McManus et al. (2005), avaliou-se o quanto o controle da PA
na atenção primária pode ser melhorado com o uso da automonitorização e definição de metas
dos níveis tensionais. Um total de 400 pacientes com PA não controlada, todos em tratamento,
foram randomizados em dois grupos e seguidos por um ano. O grupo de intervenção recebeu
alvos de tratamento e instrumentos para a automonitorização da PA. Também foram instruídos a
procurar seus médicos ou enfermeiros se sua PA estivesse repetida vezes acima do alvo desejado.
O grupo controle recebeu o tratamento usual (baseado em controle no consultório). A PA sistólica
no grupo da intervenção reduziu após 6 meses (diferença média de 4,3mmHg; IC 95%: 0,8–
7,9mmHg), porém não após um ano de acompanhamento (diferença média de 2,7mmHg; IC
95%: 1,2–6,6mmHg). Nenhuma diferença global foi evidenciada na PA diastólica quanto ao
nível de ansiedade, comportamento quanto à avaliação da própria saúde ou número de drogas
prescritas. Pacientes submetidos à automonitorização perderam mais peso do que os controles e
consultaram-se com menos frequência. Além disso, a automonitorização não alterou o custo do
tratamento.
Uma revisão conduzida pela Cochrane, em 2010, que avaliou 72 estudos, todos de
intervenções diversas em pacientes hipertensos, voltadas para tentar melhorar a adesão ao
tratamento. O segmento de análise que avaliou o efeito do automonitoramento como estratégia
de melhora de eficácia terapêutica, determinou, após análise ponderada dos dados, que aquele
foi associado à redução moderada na PA sistólica (diferença média ponderada -2,5mmHg, 95%
IC: -3,7 a -1,3mmHg) e PA diastólica (diferença média ponderada -1,8mmHg, 95% IC: -2,4 a -
1,2mmHg. Concluiu-se que, apesar do efeito moderado, o automonitoramento da PA é uma das
poucas estratégias eficazes no aumento da taxa de controle da pressão arterial (GLYNN et al.,
2010).
2.1.5.3.7 MRPA como instrumento de prognóstico
Estudos prospectivos mostraram um melhor papel da MRPA na avaliação do prognóstico
em relação à medida de PA de consultório (FAGARD; VAN DEN; DE CORT, 2005,
30
STERGIOU; BAIBAS; KALOGEROPOULOS, 2007) e alguns estudos populacionais
confirmaram que as medidas da MRPA se correlacionam melhor com risco cardiovascular que a
PA de consultório (OHKUBO et al., 2004; McMANUS et al., 2005).
Um dos estudos mais emblemáticos avaliando mortalidade e MRPA foi conduzido no
Japão, chamado de estudo de Ohasama (conduzido na comunidade rural de Ohasama). Um total
de 1.789 pacientes foi acompanhado, por um período médio de 6,6 anos, e determinou-se que a
média de múltiplas aferições na PA sistólica realizadas na residência (média de 20 aferições) foi
mais significativamente relacionada à mortalidade cardiovascular total, mortalidade não
cardiovascular e morbidade por acidente vascular encefálico do que a PA de consultório,
demonstrando que a MRPA consegue mapear melhor os riscos cardiovasculares. Cada 1mmHg
de elevação da PA sistólica da MRPA elevou o risco em 2,1% (IC 95%: 0–4,2%) sobre a
mortalidade cardiovascular (OHKUBO et al., 1998). O mesmo estudo populacional, em análise
posterior, já com 10 anos de follow-up, demonstrou que o aumento de 10mmHg na média da PA
obtida através da MRPA aumentou o risco de acidente vascular cerebral em 35% (OHKUBO et
al., 2004).
Uma metanálise sobre estudos que avaliam prognóstico e lesões de órgão-alvo,
comparativamente em relação à MRPA e PA de consultório, foi publicada. Quatorze estudos (n
= 2.485) avaliando a massa ventricular esquerda ao ecocardiograma evidenciaram correlações
similares entre a MAPA e MRPA, sendo ambas superiores à PA de consultório. Outras lesões de
órgão-alvo, avaliadas através da taxa de filtração glomerular, dosagem de proteinúria, espessura
médio íntima carotídea e velocidade de onda de pulso não demonstraram diferenças nos
coeficientes de correlação entre as medidas de MRPA e PA de consultório (BLIZIOTIS;
DESTOUNIS; STERGIOU, 2012).
O Pressioni Arteriose Monitorate e Loro associazioni (PAMELA) foi um estudo de
coorte e comparou a PA de consultório e MRPA em uma população geral, recrutando 2.051
indivíduos com idades entre 25 e 74 anos, em Monza, na Itália, a partir de 1990. No início do
estudo, todos os pacientes tiveram três aferições da PA no consultório. Durante os dias
subsequentes, eles realizaram MRPA da seguinte forma: uma única aferição pela manhã e uma à
noite. No período de acompanhamento médio de 10,9 anos, tanto a PA de consultório quanto as
medidas da MRPA basais foram significativamente relacionadas com o risco de mortalidade por
todas as causas e mortalidade cardiovascular. Para qualquer nível de PA analisado
(comparativamente entre os métodos), a razão de risco, para ambas as categorias de mortalidade,
foi sempre maior para a MRPA do que para a PA de consultório (SEGA et al., 2005). Uma análise
31
posterior da coorte PAMELA, estudando o prognostico de pacientes com hipertensao do “jaleco
branco”, hipertensao mascarada e hipertensao sustentada, quando comparadas à normotensão
(PA de consultório < 140/90 e MRPA < 135 × 83mmHg), encontrou uma tendência significativa
e crescente no risco de morte cardiovascular (p = 0,015) progredindo da normotensão em direção
à hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada e hipertensão sustentada, mesmo após o
ajuste para outros fatores de risco cardiovascular. Não houve diferença significativa entre essas
categorias de hipertensão para mortalidade por todas as causas (MANCIA et al., 2006).
Stergiou, Baibas e Kalogeropoulos (2007), em um estudo de coorte, compararam PA de
consultório e MRPA na população geral, recrutada em uma aldeia na Grécia a partir de 1997. No
início do estudo, 662 pacientes tiveram a PA de consultório aferida (três medidas em duas
consultas diferentes), utilizando-se a média dessas medidas para análise. A MRPA foi realizada
utilizando um aparelho oscilométrico com duas aferições no período da manhã e duas à noite,
durante três dias, também utilizando a média das aferições para análise. Durante o período de
acompanhamento médio de 8,2 anos, 67 pacientes tiveram ao menos um evento cardiovascular.
Depois do ajuste para os tradicionais fatores de risco cardiovascular, o valor da MRPA não
demonstrou relação significativa com eventos cardiovasculares. Somente a PA diastólica de
consultório apresentou relação significativa com eventos cardiovasculares, cada aumento de
1mmHg na PA diastólica correspondeu a 3,4% (IC 95%: 1,008–1,061, p = 0,01) de aumento no
risco. De todos os estudos de avaliação prognóstica, este é o único em que a PA de consultório
foi superior à PA residencial.
Outra coorte importante, analisando a população geral finlandesa, foi a do estudo FINN-
HOME. Avaliou-se o prognóstico da PA de consultório e residencial através do recrutamento de
2.081 indivíduos com idades entre 45 e 74 anos, a partir do ano de 2000. Todos os pacientes
tiveram a PA de consultório aferida por uma enfermeira, usando o método auscultatório,
calculando a média de duas aferições. A MRPA foi realizada utilizando um aparelho
oscilométrico, sendo aferida a PA duas vezes no período da manhã e duas vezes à noite, durante
sete dias consecutivos, e a média desses valores foi usada para análise. O número médio de
aferições em domicílio foi de 26 por paciente. Durante o período de acompanhamento médio de
6,8 anos, a PA de consultório e a MRPA foram significativa e independentemente relacionadas
a eventos cardiovasculares. Elevações da MRPA conferiram um maior risco de eventos
cardiovasculares, sendo que um aumento de 10mmHg na PA sistólica na MRPA corresponderam
a um aumento de 23% no risco (95% CI: 13% a 34%), em comparação com apenas 13% no risco
(IC 95%: 5% a 22%), observado com um aumento de 10mmHg na PA sistólica de consultório.
32
Após o ajuste, apenas a PA sistólica na MRPA foi significativamente relacionada com a
mortalidade por todas as causas. Além disso, quando a PA de consultório e a MRPA foram
inseridas no mesmo modelo multivariado, apenas a MRPA permaneceu como preditor
significativo de evento cardiovasculares (p < 0,001) (NIIRANEN et al., 2010).
2.1.5.3.8 MRPA versus MAPA
Apesar de a MAPA ser considerada o padrão-ouro da aferição da pressão arterial, a
MRPA é cada vez mais vista como um método capaz de substituir a MAPA quando esta não está
disponível. Mais do que isso, é um método complementar à informação fornecida pela MAPA,
principalmente no acompanhamento do hipertenso, melhorando a sua compreensão sobre a
doença e estando relacionada à prescrição de menor número de anti-hipertensivos do que em
hipertensos acompanhados somente com a PA de consultório (PARATI et al., 2014; NOBRE et
al., 2018).
A acurácia diagnóstica da MRPA em comparação à MAPA em pacientes com e sem
tratamento para hipertensão arterial foi avaliada por Nasothimiou et al. (2012), que conduziu um
estudo com 613 indivíduos atendidos em uma clínica de hipertensão (idade média de 53 + 12,4
anos, 57% homens e 59% sem tratamento), todos submetidos à medida da PA de consultório,
MRPA (seis dias com duas medidas manhã e noite) e MAPA no período da vigília. A hipertensão
arterial sustentada foi identificada em 50% dos participantes, tanto pela MAPA quanto pela
MRPA (concordância 89%, к = 0.79), já a hipertensao com efeito do “jaleco branco” em 14% e
15%, respectivamente (concordância de 89%, к = 0.56) e a hipertensão mascarada em 16% e
15% (concordância 88%, к = 0.52). Apenas 4% dos indivíduos demonstraram discordância,
clinicamente significativa, com desvio >5mmHg, acima do corte diagnóstico (para MRPA ou
MAPA). Tendo a MAPA como referência, a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo
positivo e negativo da MRPA em detectar hipertensão sustentada foi de 90%, 89%, 89% e 90%.
Para hipertensão com efeito do jaleco branco, essas medidas foram de 61%, 94%, 64% e 94%, e
para hipertensão mascarada foram de 60%, 93%, 60% e 93%. A concordância foi muito
semelhante, tanto em pacientes já previamente tratados quanto naqueles sem tratamento. Neste
estudo, a MRPA mostrou-se um método confiável no diagnóstico de hipertensão, assim como na
identificação de efeito do jaleco branco e hipertensão mascarada.
A MRPA apresenta algumas vantagens em relação à MAPA. Trata-se de um método com
menor custo, que gera menos desconforto e, portanto, tem maior aceitabilidade por parte dos
33
pacientes. Além disso, as aferições são feitas durante vários dias, evitando fatores referentes a
um único dia, por exemplo, um maior estresse que pode ser confundido no caso da MAPA. Outra
vantagem atribuída a esse procedimento é o caráter educativo em relação à própria doença e a
adesão à terapêutica, já que o paciente observa a evolução da sua pressão arterial, em função do
uso de medicamentos adequados, estresse etc., com uma melhor compreensão do comportamento
dos níveis pressóricos dentro da sua rotina e do efeito da medicação anti-hipertensiva
(OGEDEGBE, 2006; PARATI et al., 2014).
A maior desvantagem é que a MRPA não avalia o comportamento noturno da pressão
arterial (PARATI et al., 2014; NOBRE et al., 2018).
2.2 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
2.2.1 Marcos históricos da Estratégia Saúde da Família
Um dos principais marcos históricos mundiais da atenção primária em saúde foi a
Conferência Internacional sobre a Atenção Primária em Saúde, realizada em Alma-Ata em 1978,
organizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a
Infância (UNICEF). Nesta conferência, debateu-se intensamente o sistema vertical de saúde nos
países em desenvolvimento, especialmente os da América Latina e da África, que dificultava as
intervenções da OMS para o combate de endemias, e o modelo médico cada vez mais
especializado e intervencionista, sendo confeccionada uma carta com essas recomendações que
se denominou de Carta de Alma-Ata (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2009).
A concepção da Carta de Alma-Ata torna a atenção primária à saúde ponto central de um
sistema nacional de saúde, com métodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovadas
e com acesso garantido a todas as pessoas e famílias de uma comunidade e com plena
participação da mesma. Tal participação pressupõe a democratização dos conhecimentos,
inclusive com a inclusão de práticas tradicionais e agentes comunitários de saúde treinados para
tarefas específicas em contraponto ao elitismo medico. Essa “nova” atenção primária à saúde
seria responsável pela prevenção, promoção, cura e reabilitação (GIOVANELLA;
MENDONÇA, 2009).
Segundo Starfield (2002), os atributos essenciais dos serviços de atenção primária são:
prestação de serviço do primeiro contato; responsabilidade longitudinal pelo paciente com ação
contínua entre médico e paciente ao longo da vida; cuidado integral e coordenação de ações e
34
serviços. Essa visão coloca a atenção primária voltada para a comunidade, reconhecendo,
portanto, suas necessidades de saúde e as diferentes necessidades de diversos grupos sociais.
Assim, o serviço de atenção primária se torna a porta de entrada obrigatória (gatekeeper) do
sistema de saúde, tendo uma função de filtro para os outros níveis.
Starfield (2001) enfatiza também que a localização geográfica do serviço, os horários e
dias de funcionamento, bem como o processo de utilização dos serviços por parte da população,
são elementos essenciais para que a atenção primária seja considerada a porta de entrada do
sistema de saúde.
No Brasil, na década de 1970, com o aprofundamento da crise financeira, emergiram
algumas experiências sanitárias que difundiam um projeto de reforma da estrutura assistencial
que era controlado pelo setor privado. Essas experiências que foram executadas nas escolas de
medicina, através da disciplina de medicina preventiva, acabaram por desenvolver programas de
integração docente assistencial voltados para a medicina preventiva. O êxito de algumas
experiências fez com que, em 1974, a previdência social modificasse o relacionamento com os
hospitais de ensino, revendo convênios e financiamentos, e permitindo às escolas médicas contar
com maior aporte financeiro. Com isso, as escolas médicas fizeram modelos de atendimento
médico para as comunidades com a realização de atividades de atenção primária. Dessa forma,
ocorreram propostas de reforma da saúde passando a atingir grupos populacionais sem acesso
aos cuidados diretos ou indiretos (DONNANGELO; PEREIRA, 1976; OLIVEIRA; TEIXEIRA,
1986).
Em decorrência desses movimentos que se iniciaram na década de 1970, a Constituição
de 1988 fixou as bases legais para a organização do Sistema Único de Saúde seguindo os
princípios das diretrizes da universalidade: descentralização, integralidade de atenção,
resolutividade, humanização do atendimento e participação social.
Em 1990, através das Leis Orgânicas de Saúde I e II de 1990, criando o Fundo Nacional
de Saúde que se compõe de recursos fiscais e o Conselho Nacional de Saúde, garantindo a
participação social que complementou a estrutura do modelo (GIOVANELLA; MENDONÇA,
2009).
Em 1990, foram adotados mecanismos de descentralização da gestão, transferindo a
responsabilidade da atenção básica para o governo municipal. Esse trabalho, durante a década de
1990, fortaleceu as ações de caráter preventivo, e visando atender aos pequenos municípios criou-
se a Portaria MS nº 692, de dezembro de 1993, originando o Programa Saúde da Família (PSF),
absorvendo, assim, a demanda reprimida de atenção primária, mas ainda sem condições de
35
garantir a sua continuidade (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2009). Em 1994, o Programa foi
transformado em uma estratégia de governo, visando à reorganização da atenção primária no
Brasil (BRASIL, 2012).
A concepção de atenção primária da Estratégia Saúde da Família preconiza uma equipe
multidisciplinar trabalhando com definição de território de abrangência, adscrição de clientela,
cadastramento e acompanhamento da população (BRASIL, 2012). Com a expansão desse
programa, sob a tutela do Ministério da Saúde, em 2007 foram cobertos pelo programa mais de
90% dos municípios brasileiros. Essa trajetória contribuiu para a preservação do papel do Estado
brasileiro na organização dos serviços de saúde, tal qual preconizado pela OPAS, conforme
Giovanella e Mendonça (2009).
Esta expansão confirma-se através de pesquisa de diferentes órgãos tais quais a Pesquisa
Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD) que indicou uma cobertura de ESF correspondente a
50,9% da população brasileira (IBGE, 2008). Já a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013
apontou um aumento da proporção de domicílios cadastrados em Unidade de Saúde da Família
no Brasil de 53,4%, sendo maior na área rural (70,9%) que na urbana (50,6%), onde a Região
Nordeste apresentou o maior percentual, com 64,7%, seguida da Região Sul (56,2%); o Sudeste
teve o menor valor, com 46% de cadastros. Os dados da Pesquisa Nacional de Saúde para o Brasil
são muito próximos aos informados pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de
Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB), de dezembro de 2013, cuja cobertura estimada
era de cerca de 109 milhões de pessoas ou 56% da população, em 5.346 municípios e 34.715
equipes (MALTA et al., 2013).
2.2.2 PNAB como uma estratégia de direcionamento e organização da atenção primária à
saúde no Brasil
O Programa Nacional de Atenção Básica foi criado pelo Ministério da Saúde, através da
Portaria MS/GM nº 2.488, de 21 outubro de 2011, promovendo alterações no bloco de
financiamento, dando flexibilidade ao número de usuários e à atuação dos agentes comunitários
de saúde (BRASIL, 2011).
Através dessa portaria, fica deliberado que a atenção básica é um conjunto de ações de
saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, seus
agravos, o seu diagnóstico, o tratamento, a reabilitação ou a redução do dano e a manutenção da
36
saúde, tendo como objetivo principal uma atenção integral à saúde, levando à autonomia dessas
comunidades em relação à sua saúde e à saúde coletiva (BRASIL, 2012).
Esses mecanismos de ação ocorrem de forma descentralizada e com grande capilaridade,
promovendo os princípios da universalidade, acessibilidade, do vínculo, da continuidade do
tratamento, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e participação
social (BRASIL, 2012).
Para que haja a efetivação da Unidade Básica de Saúde (UBS), tem de haver definição de
território, programação e implementação das atividades da atenção básica, desenvolvimento das
ações que priorizem os grupos de risco e os fatores de risco clínico-comportamentais,
acolhimento, classificação, avaliação das necessidades da população para prover atenção integral
à população adscrita e ir aos domicílios e aos locais dos territórios (BRASIL, 2012).
Para que isso possa ocorrer, o PNAB indica as atribuições de cada um dos profissionais
das equipes de atenção básica no sentido de construção de vínculo com a população, do
mapeamento da situação territorial e de protocolos específicos para cada região (BRASIL, 2012).
Essas ações geram reuniões de equipe, que sinalizam os problemas que demandam
agravos de doenças com notificação compulsória ou não, fazendo com que se implemente
modificações ou ampliações de atividades em seu território, tais quais a realização de atividades
educativas, controle de vetores, controle das patologias que possam ser prevenidas ou
acompanhadas para evitar seus agravos (BRASIL, 2012).
A Estratégia Saúde da Família visou reorganizar a atenção básica, de acordo com os
preceitos do Sistema Único de Saúde, sendo uma forma de expansão, qualificação e consolidação
da atenção básica, resultando uma importante relação custo-efetividade (BRASIL, 2012).
Ficou estabelecido que a ESF deve realizar suas ações através de uma equipe
multidisciplinar composta por, no mínimo, um médico de família ou generalista ou especializado
em Saúde da Família, um enfermeiro generalista ou especializado em Saúde da Família, auxiliar
ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo ser acrescentados
profissionais de saúde bucal, cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família
e auxiliar ou técnico de saúde bucal (BRASIL, 2012).
Os ACS devem cobrir 100% da população cadastrada, e cada equipe será responsável por
até 3.500 pessoas, de acordo com a equidade. De acordo com as características da ESF ou da
UBS, serão orientados, através da PNAB, o número de profissionais, os tipos de profissionais e
a carga horária dos respectivos profissionais, havendo diferentes cargas horárias para os
37
diferentes profissionais. A quantidade de equipes de ESF, na mobilidade transitória, ficará
condicionada a uma série de critérios, tal qual o número de habitantes (BRASIL, 2012).
Como sintetizado abaixo, a PNAB apresenta diretrizes que dizem respeito a populações
específicas:
• Equipe de consultório de rua: são itinerantes desenvolvendo ações na rua em
parceria com as equipes de atenção básica do território (UBS e NASF), dos Centros
de Atenção Psicossocial, da rede de urgência e de outras instituições públicas e da
sociedade civil, estando vinculado ao NASF.
• População ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal sul-mato-grossense: onde a
Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (ESFR) tem acesso por meio fluvial e as
Equipes de Saúde da Família Fluviais (ESFF) exercem suas funções em Unidades
Básicas de Saúde Fluvial (UBSF). Esta equipe necessita de um microscopista na
composição da sua equipe para as regiões endêmicas. Para as Equipes de Saúde da
Família Fluviais, é preciso ter técnico de laboratório e/ou bioquímico.
• Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): foram criados com o objetivo de
ampliar a abrangência e a resolutividade das ações da atenção básica. São constituídos
por grupos de profissionais de diferentes áreas de conhecimento que atuam de forma
integrada e apoiando as equipes de ESF e UBS para populações específicas e para as
academias da saúde. O encaminhamento para o NASF efetua-se através de referência
e contrarreferência, tornando mais amplo e longitudinal o acompanhamento e
responsabilizando as equipes como um todo. Quando há profissionais sanitaristas no
NASF, este deve reforçar ações de apoio institucional e/ou matricial.
• Programa Saúde na Escola (PSE): foi instituído pelo Decreto Presidencial nº 6.286,
de 5 de dezembro de 2007, que surge como uma política intersetorial entre os
Ministérios da Saúde e da Educação.
• Quanto à implementação e ao credenciamento das equipes de atenção básica, devem
seguir as regras que se encontram no anexo III da PNAB. O cálculo do teto de
financiamento das equipes de atenção básica utiliza do cálculo do recurso per capita
definida pelo IBGE e publicada pelo Ministério da Saúde. O financiamento da atenção
básica é tripartite e regido por regras específicas.
38
2.3 DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA HA NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA
Os Cadernos de Atenção Básica têm como objetivo auxiliar os profissionais de saúde da
atenção básica (AB) e da ESF no processo de diagnóstico e de educação permanente, apoiando
a construção de protocolos locais que organizem a atenção à pessoa com doença crônica. Esses
cadernos têm na Saúde Baseada em Evidências ferramentas úteis para instrumentalizar o
profissional na tomada de decisão com base na Epidemiologia Clínica, na Estatística e na
Metodologia Científica. Já o Caderno nº 37, de 2013, aborda a Hipertensão Arterial Sistêmica
(HA) e a define como uma condição clínica multifatorial, caracterizada por níveis elevados e
sustentados de pressão arterial. A publicação ressalta a importância dos profissionais de AB e da
ESF nas estratégias de promoção, prevenção, diagnóstico, monitorização e controle da HA.
A importância das ações voltadas para a prevenção, detecção precoce e controle da HA
justifica-se pela alta prevalência do problema em populações adultas, por suas consequências
nocivas e por ela ser um dos principais problemas de saúde nas populações que frequentam a
ESF. Na Alemanha, por exemplo, cerca de 40% dos usuários da atenção básica são portadores
de há, e apenas 18,5% estavam com a PA controlada (SHARMA et al., 2004).
Grandi et al. (2006) afirmam que a média europeia de controle de HA em serviços de
atenção básica é de 8%. Já nos EUA, tem se mantido em torno de 18%, enquanto na América
Latina e na África há uma variação de 1% a 15% de controle desse problema.
Campbell et al. (2003) demonstraram, através de um estudo de prevalência e manejo dos
hipertensos, realizado em Ontário, Canadá, que havia uma prevalência de 22% de HA na
população geral, sendo esta de 52% na população acima de 60 anos. Os autores relatam que 87%
dos hipertensos haviam sido diagnosticados, tornando a região com maior cobertura em termos
de detecção do problema. Os dados sobre a qualidade do acompanhamento surpreendem: 82%
dos pacientes fazem tratamento, e 66% têm a HA controlada. Para os autores, esses dados são
atribuídos à execução de um sistema de saúde baseado na atenção básica e ao The Canadian
Hypertension Education Program, um programa de educação permanente dirigido aos
profissionais da AB. Os autores evidenciam que a educação permanente agregada às medidas de
controle e tratamento da HA é eficaz para seu controle.
O segundo país com melhores índices de diagnóstico e acompanhamento é Cuba, que
apresenta uma prevalência de HA de 20%, dos quais 78% são diagnosticados, 61% utilizam a
medicação de forma regular, e 40% têm a HA controlada. Considerando apenas os pacientes em
39
acompanhamento regular na rede de atenção básica, o percentual de pacientes com HA
controlada atinge 65%. (CAMPBELL et al., 2003; MCLISTER, 2006; ONYSKO et al., 2006).
O processo de trabalho pressupõe vínculo com a comunidade e a clientela adscrita,
levando em conta a diversidade racial, cultural, religiosa e os fatores sociais envolvidos, nos
quais o Ministério da Saúde preconiza que sejam trabalhadas as modificações no estilo de vida.
Assim como o Ministério da Saúde, o Grupo Hospitalar Conceição indica que o consumo de sal,
o controle do peso, a prática de atividade física, o abandono do tabagismo e a redução do uso
excessivo de álcool são fatores que precisam ser adequadamente abordados e controlados, sem
os quais os níveis desejados da pressão arterial não serão atingidos, mesmo com doses
progressivas de medicamentos (BRASIL, 2013; 2009). Para que possamos efetivamente
promover a saúde, a literatura preconiza estabelecer um processo de educação permanente.
Portanto, fazer uma intervenção educativa, sistematizada e permanente com os profissionais de
saúde é um aspecto fundamental para mudar as práticas em relação a esses problemas
(CAMPBELL et al., 2003; DROUIN, 2006; ONYSKO et al., 2006; BONDS et al., 2009).
Como preconiza o Caderno nº 37 (BRASIL, 2013), todo usuário da atenção básica (AB)
e da Estratégia Saúde da Família (ESF) que tenha 18 anos ou mais deve ter sua PA verificada e
registrada (Grau de Recomendação A, proposto pela Oxford Centre for Evidence Based
Medicine) sempre que for à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta, atividades educativas,
procedimentos, entre outros, e não tiver registro no prontuário com ao menos uma verificação da
PA nos últimos dois anos. O Caderno também enfatiza que, havendo a suspeita de HA mascarada
ou o fenômeno do jaleco branco, deve-se realizar a Monitorização Ambulatorial da Pressão
Arterial (MAPA) ou a Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) — Grau de
Recomendação D, proposto pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine (BRASIL, 2013).
Para a estratificação do risco cardiovascular na AB, preconiza-se a utilização do escore
de Framingham. Tal método avalia o risco de doença cardiovascular considerando a presença ou
não de certos fatores de risco, por exemplo, idade, gênero, colesterol total e HDL colesterol,
tabagismo. Estando o usuário hipertenso em tratamento, são selecionados os indivíduos com
maior probabilidade de complicações, os quais se beneficiarão de intervenções mais intensas;
depois dessa estratificação, há o acompanhamento também do médico da atenção básica (AB)
(BRASIL, 2013).
Quando o diagnóstico é estabelecido, o usuário deve ter um acompanhamento
multiprofissional com a manutenção de níveis pressóricos controlados conforme as
características do paciente, tendo por finalidade reduzir o risco de doenças cardiovasculares,
40
diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos. O tratamento
abrange a educação permanente do usuário através de ações promovidas pela equipe
multidisciplinar, além do acompanhamento e tratamento medicamentoso (BRASIL, 2013).
O médico e a enfermeira farão o acompanhamento das pessoas com hipertensão, sendo
solicitado o apoio de equipe multiprofissional de acordo com as necessidades de cada caso e
recursos disponíveis. Uma vez controlados os níveis pressóricos, deve-se acompanhar o paciente
conforme suas necessidades individuais e o seu risco cardiovascular, enfatizando as ações de
promoção de saúde. Sugere-se que as consultas sejam mensais, até atingir o nível pressórico
desejado — Grau de Recomendação D, proposto pela Oxford Centre for Evidence Based
Medicine (BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2008; BRASIL, 2006).
Quando, na consulta de acompanhamento, se verifica que não foi atingida a meta
pressórica, recomenda-se adicionar outro fármaco ou aumentar a dose do fármaco utilizado ou
substituí-lo se não houver nenhum efeito, reavaliando em intervalos mensais — Grau de
Recomendação B, proposto pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine (BRITISH
HYPERTENSION SOCIETY, 2008).
Recomenda-se também que, anualmente, o usuário da atenção básica portador de HA
passe por uma avaliação odontológica e nutricional e acompanhamento pelo serviço de nutrição,
para estabelecer uma promoção de melhoria do seu hábito alimentar, indicação e incentivo à
atividade física e a monitorização pelos ACS para o acompanhamento dos pacientes portadores
de HA (BRASIL, 2013).
Kleimanman (1988 apud MENDONÇA; NUNES, 2015) afirma que para uma maior
efetividade da atenção aos portadores de HA e DM se faz necessária uma prática dialogada,
interativa e cuidadora.
Para Gazzinelli et al. (2013) e Besen et al. (2007), conforme citado por Mendonça e Nunes
(2015), o processo de transmissão de conhecimento verticalizado das instituições de ensino
superior acaba por negligenciar o ensino-aprendizagem, refletindo-se, desta forma, na interação
entre os profissionais de saúde e os usuários da rede de saúde.
Já um estudo feito avaliando a assistência a pessoas com HA em ESFs de Blumenau, SC,
demonstra a adesão de 46,9% dos usuários portadores de HA às consultas e ao tratamento
medicamentoso, e que 53,1% da população que não aderiu ao tratamento eram de classe C/D/E,
e conjugavam o sedentarismo aos seus hábitos. Aliado a esse dado, foi constatada uma abstenção
muito grande dos usuários às atividades de grupo, quando comparadas às consultas individuais,
41
o que demonstra que o paciente valoriza mais a consulta do que as atividades de promoção ou de
educação permanente (SANTA-HELENA; NEMES; EFULF NETO, 2010).
Um estudo feito entre agosto e dezembro de 2006 em Ribeirão Preto, SP, visando a
aderência de 109 pacientes ao esquema de tratamento farmacológico da HA, demonstrou que
houve 50% a 70% de aderência ao tratamento, e que os mesmos pacientes alegaram ter feito uma
mudança nos seus hábitos de vida, em especial no uso de sal, e no estilo de vida. Ungari e Fabbro
(2006) afirmam que há várias formas de se tornar viável a adesão medicamentosa da HA. Os
autores ressaltam a necessidade de simplificação da administração das drogas, da educação ao
paciente e de intervenções motivacionais de estratégias de promoção da saúde.
Já um outro estudo, executado em Recife por Costa, em 2007, para a avaliação da atenção
à HA pelas equipes da Saúde da Família, que abrangeu 213 equipes de Estratégia Saúde da
Família do município de Recife, Pernambuco, em dezembro de 2005. Essa avaliação foi feita
através de um questionário estruturado que foi aplicado a médicos e enfermeiros da ESF. Para
58,8% dos profissionais, a implementação foi insatisfatória, e a estrutura física foi apontada como
o maior problema. Outro problema sinalizado foi a baixa realização de campanha para a captação
dos usuários hipertensos em comparação a outro município de Pernambuco, chamado
Camaragipe, que obteve 85,8% de adesão dos usuários ao tratamento da HA, comprovando a
necessidade da capilaridade da ESF junto à sua população adscrita (COSTA, 2007).
Radgonda (2016) sinaliza que desde a implementação da Estratégia Saúde da Família em
2000, através do acompanhamento periódico dos indivíduos portadores de HA e/ou DM,
apresentaram expressivo resultado do controle pressórico em Salvador na Bahia entre 2003 a
2005.
Radgonda (2016) demonstra que em um estudo feito em Cambé, no Paraná, em 2012,
avaliou o acompanhamento de adultos com hipertensão arterial sistêmica e/ou Diabetes mellitus
pelas equipes de saúde da família neste município. Também que as áreas com cobertura da ESF
realizaram acompanhamento regular de 94% da população das áreas de abrangência dessas
equipes, conseguindo rastrear o risco cardiovascular de sua população e concluindo que há
dificuldade na cobertura integral dos indivíduos com HA/DM, já sinalizada em outros estudos.
42
3 JUSTIFICATIVA
A HA é uma patologia de início assintomático e que acomete grande parte da população
mundial e brasileira, gerando lesões cardiovasculares importantes e sendo a primeira causa de
mortalidade no Brasil e no mundo. Com isso, o seu diagnóstico precoce e acompanhamento são
de extrema relevância, tanto no Brasil como no mundo.
No Brasil, o SUS concretizou a Estratégia Saúde da Família, como sendo o programa
responsável pelo atendimento da maior parte da população brasileira. A ESF é a porta de entrada
do nosso serviço de saúde, podendo detectar as comorbidades que se iniciam de forma insidiosa,
como a HA, a dislipidemia e a intolerância à glicose. A expansão e a capilaridade da ESF podem
ter influenciado não só a detecção dos hipertensos, como ter feito o diagnóstico dos pacientes
que não sabiam ser hipertensos, por falta de suporte da atenção básica em seu território.
O Ministério da Saúde, através do seu Caderno de Atenção Básica nº 35, preconiza a
medição da pressão arterial de qualquer usuário a partir dos 18 anos. Quando detectada a elevação
pressórica em duas medições realizadas em diferentes avaliações, está feito o diagnóstico de HA.
Porém, devido à alta prevalência do fenômeno do jaleco branco (HA do jaleco branco) e HA
mascarada na população, sugere-se a realização de medidas domiciliares, preferencialmente com
uso da MAPA ou da MRPA, evitando diagnósticos errôneos que impliquem tratar
desnecessariamente o paciente (HA do jaleco branco) ou deixar de tratar indivíduos com risco
CV elevado, como os hipertensos mascarados.
Confirmado o diagnóstico de HA, a equipe multidisciplinar da ESF poderá não só iniciar
o tratamento, bem como inserir o usuário em programas de promoção de saúde, indicando a ele
diferentes formas de mudar hábitos de vida que possam sensibilizar a população quanto a
mudança de seus hábitos diários, interferindo, assim, nos fatores de risco modificáveis da HA.
Este estudo pretende estimar a prevalência do fenômeno do jaleco branco em uma
população de adultos entre 20 e 50 anos da área de abrangência do CSE Lapa, visando à indicação
de realização das medidas domiciliares nesta população como forma de rastreio e diagnóstico da
HA.
43
4 OBJETIVOS
4.1 GERAL
Estimar a prevalência de HA na amostra de estudo de uma população com idade entre 20
e 50 anos, de ambos os gêneros, usuária da Estratégia Saúde da Família (ESF) em uma unidade
na Área Programática 1.0 (AP 1.0), na cidade do Rio de Janeiro, e avaliar a concordância do
diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica de acordo com a medição no consultório e na
Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA).
4.2 ESPECÍFICOS
• Estimar a prevalência de hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada e
hipertensão sustentada na amostra de estudo.
• Avaliar o grau de concordância entre os diferentes métodos diagnósticos com relação
ao diagnóstico de HA nos subgrupos, de acordo com gênero, idade, IMC, hipertensão
arterial referida e história familiar de HA.
44
5 METODOLOGIA
5.1 CENÁRIO DE ESTUDO
5.1.1 Características gerais da Área Programática e da CSE Lapa
O CSE Lapa localiza-se na Rua do Riachuelo, 43, no centro da cidade do Rio de Janeiro,
RJ, na AP 1.0, com duas equipes de Estratégia Saúde da Família (Figura 2). A Unidade Saúde da
Família da Lapa iniciou suas funções em janeiro de 2001, a partir de convênio firmado entre a
Secretaria Municipal de Saúde e a Defesa Civil do Rio de Janeiro e o Curso de Medicina —
Campus Arcos da Lapa da Universidade Estácio de Sá. Seu regimento interno é regulado pelo
Projeto Político-Pedagógico do curso e pelo convênio firmado por ambas as partes.
O funcionamento da unidade é garantido pela equipe contratada pela universidade e
constituída por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde.
Integram-se à equipe mínima preconizada pelo Ministério da Saúde os profissionais que são
provenientes de outros cursos da área da saúde da Universidade Estácio de Sá, consoante os
projetos pedagógicos dos respectivos cursos. A unidade tem uma área de abrangência de
2.450.000 m2 e 4.724 usuários. A área de abrangência do CSE Lapa foi definida a partir da
orientação da coordenação da Área Programática 1.0.
As atividades voltadas à HA envolvem ações de promoção de saúde, rastreamento para a
detecção precoce de casos, tratamento e acompanhamento de casos. Tais ações se desenvolvem
de acordo com o que é recomendado pelo Caderno de Atenção Básica nº 37 do Ministério da
Saúde, que orienta a ESF com relação aos cuidados para a pessoa com doença crônica —
Hipertensão Arterial Sistêmica. De modo geral, as ações de promoção de saúde voltadas para o
controle da hipertensão arterial envolvem os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), enfermeiros
e médicos. O rastreamento de casos novos é realizado pelos ACS em visitas domiciliares e pelos
profissionais de saúde em consultas agendadas ou de demanda espontânea da população assistida
por essa unidade. Após o diagnóstico, os pacientes entram para a agenda de visita dos ACS e são
incorporados nos eventos voltados à promoção de saúde de forma geral e naqueles que visam ao
controle da HA. Dentre a população cadastrada, 1.117 usuários têm o diagnóstico de HA.
Entretanto, apenas 208 (18,1%) vêm sendo acompanhados através de visitas domiciliares pelos
ACS.
45
Figura 2 — Áreas Programáticas — Município do Rio de Janeiro
Fonte: http://cre6-rjrj.blogspot.com/2012/02/areas-programaticas-bairros.html. Acesso em: 8 maio
2017.
5.2 DESENHO E POPULAÇÃO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal que foi realizado com a população total de 302
participantes, de idade entre 20 e 50 anos, de ambos os gêneros, cadastrados na Estratégia Saúde
da Família — CSE Lapa, e que aceitaram participar do estudo. A seleção dos participantes foi
realizada através de uma amostra de conveniência, a partir do convite à participação de usuários
da unidade de saúde e moradores cadastrados dessa população. O convite foi realizado no
momento da consulta na Estratégia Saúde da Família e através de campanha feitas com a
população da área de abrangência e por meio de panfletos distribuídos pelos ACS e demanda
espontânea da população.
Os indivíduos que foram incluídos no estudo durante o período de março de 2016 a
outubro 2018 farão parte desta pesquisa.
Esta pesquisa faz parte do projeto denominado: Avaliação do perfil de risco
cardiovascular em uma população adulta acompanhada na Estratégia Saúde da Família no centro
do município do Rio de Janeiro. Aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa (CEP) na
Universidade Estácio de Sá em 15 de janeiro de 2016, CAAE 50605215.4.0000.5284 (Anexo A).
46
5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos indivíduos, com idade entre 20 e 50 anos, cadastrados nas Estratégia
Saúde da Família.
Foram usados como critério de exclusão as pacientes gestantes e pacientes com patologias
graves, tais como: acidente vascular cerebral com sequelas que limitem a deambulação, doença
renal crônica em tratamento com hemodiálise, portadores de câncer em tratamento
quimioterápico, pacientes com déficit cognitivo e/ou deficiência física que impeçam sua
participação na pesquisa e pacientes que sejam usuários de drogas ilícitas ou de drogas que
possam alterar a pressão arterial.
5.4 COLETA DE DADOS
5.4.1 Avaliação clínica inicial e variáveis estudadas
A coleta das informações de interesse foi realizada através da entrevista face a face e de
uma avaliação clínica (Anexo B). Os indivíduos passaram por uma avaliação inicial que incluiu
a coleta de dados sobre as características sociodemográficas e antropométricas (para avaliação
de sobrepeso e obesidade), fatores de risco cardiovasculares tradicionais (sedentarismo,
tabagismo) e presença de doenças conhecidas previamente (HA, dislipidemia, intolerância à
glicose e diabetes) (Anexo C).
Para a coleta de dados gerais e sobre alguns fatores de risco para a hipertensão arterial,
foi utilizado um questionário multidimensional estruturado com as seguintes subseções:
• Características sociodemográficas: idade (colhida a partir da diferença entre a data da
entrevista e a data de nascimento); e gênero (pergunta aberta ao entrevistado);
medidas antropométricas: peso (aferido em balança comum, que sempre é tarada
antes da próxima pesagem), altura (a altura é aferida por medidor que se encontra
acoplado à balança), circunferência abdominal (com uma fita métrica, mede-se a
circunferência abdominal a partir de um ponto médio entre o rebordo costal e a crista
ilíaca) e cervical (com uma fita métrica mede-se a partir de um ponto médio entre o
ângulo da mandíbula e a base do pescoço);
47
• Hábitos de vida: atividade física (por pelo menos 150 minutos por semana), tabagismo
(pergunta direta ao entrevistado — fumante x não fumante).
O IMC foi calculado dividindo-se o peso pela altura ao quadrado.
Neste estudo, foram utilizadas as seguintes variáveis: gênero, idade, sedentarismo,
tabagismo, dislipidemia referida, Diabetes mellitus referida, IMC, HA referida e história familiar
de HA.
5.4.2 Procedimentos para mensuração da pressão arterial
5.4.2.1 Avaliação de medida de consultório
a) Primeira aferição da pressão arterial:
A pressão arterial considerada normal é menor ou igual a 139mmHg de sistólica e menor
ou igual a 89mmHg (MALACHIAS et al., 2016).
A medida da PA de consultório seguirá as seguintes orientações: em posição sentada com
a perna descruzada e com o braço na altura do precórdio. Esta aferição é efetuada, pelo menos,
30 minutos após o início da avaliação, e há uma série de perguntas a serem feitas antes da
aferição, tais como: se o paciente ingeriu álcool, café ou alguma medicação nos últimos 30
minutos, se fumou, se sofreu estresse, se fez algum exercício físico, se está com a bexiga cheia
(MALACHIAS et al., 2016; NOBRE et al., 2018). Se alguma das respostas for afirmativa,
aguarda-se por mais alguns minutos para executar a aferição.
É utilizado o esfigmomanômetro digital tipo oscilométrico da marca Microlife BP
EBTO-A, validado pela Sociedade Britânica de Hipertensão (CUCKSON 2002), utilizando
manguito adequado à circunferência do braço. São realizadas as medidas em ambos os membros
superiores e no braço, com valores mais elevados. Uma segunda aferição é feita com intervalo
de 5 minutos. Será considerada a média entre essas duas medidas.
b) Segunda aferição da pressão arterial
Nova medida de PA realizada no braço com maiores valores pressóricos (obtidos na
primeira avaliação), seguindo a mesma metodologia da medição anterior, com intervalo de 3 a 4
semanas.
Para o estudo, foi considerada medição única.
48
5.4.2.2 Realização da Monitorização Residencial da Pressão Arterial
Os indivíduos que se submeteram à realização da MRPA receberam um folheto de
instruções (Anexo E) que foi lido e explicado aos mesmos pelos alunos da graduação que
participam do estudo. As instruções explicam como colocar o manguito, considerando a
circunferência do braço, e a aferição é feita no braço que apresentou maior nível pressórico na
medição do consultório. É orientado ao usuário que o aparelho de pressão da MRPA deve ficar
na tomada de energia elétrica durante os sete dias de medições, para que não se perca os registros,
e o aparelho também é munido de pilha para que em uma ausência de energia elétrica os dados
não se percam. A primeira aferição é feita pelo indivíduo dentro do consultório, sob a supervisão
dos alunos de graduação para melhor orientação do participante do estudo.
O aparelho de MRPA é o Omron HEM-705 CP, validado pela Sociedade Britânica de
Hipertensão (ARTIGAO et al., 2000). As medidas ocorrem no braço cujas medidas mais elevadas
foram encontradas na aferição da PA de consultório. São realizadas 4 medidas diárias, sendo
duas matinais (entre 6 e 10 horas) e duas no período vespertino/noite (entre 18 e 22 horas),
durante sete dias. É entregue ao indivíduo um diário (Anexo D) para que ele registre eventuais
intercorrências clínicas ou de vida diária, bem como uso de qualquer medicação de uso contínuo
ou eventual.
O registro da MRPA é considerado de boa qualidade quando atingidas, pelo menos, 12
medidas válidas, e que existam medidas válidas todos os dias de exame. Logo, os exames que
não contemplarem um número mínimo de medições nos fazem convidar os indivíduos a
realizarem um novo procedimento (Anexo C).
Os parâmetros avaliados são: medida geral de PA (média dos últimos seis dias), média
de PA no primeiro dia de medição, média das medidas da manhã e da noite dos seis dias. O valor
de normalidade considerado para todos os períodos é PA sistólica <135 e PA diastólica
<85mmHg. Os laudos da MRPA foram emitidos por médico experiente que desconhecia os dados
dos pacientes (NOBRE et al., 2018).
5.5 ARMAZENAMENTO, DIGITAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS
O estudo LapARC dispõe de um sistema composto por bancos relacionados que foi
desenvolvido no programa Access — Microsoft. É um sistema de informação para cadastro dos
49
indivíduos com o registro dos dados coletados e atualizado, semanalmente, por alunos da
iniciação científica. Os dados desta pesquisa foram provenientes desse banco de dados.
Nas análises de dados, utilizamos as variáveis:
• Pressão arterial de consultório: pressão arterial aferida no consultório no mesmo dia
da entrega do aparelho para avaliação da MRPA.
• Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA):
Média geral dos 6 últimos dias;
Média das medidas da PA sistólica dos seis últimos dias;
Média das medidas da PA diastólica dos seis últimos dias.
• Variáveis:
Idade, gênero, IMC, sedentarismo, tabagismo, HA referida, Diabetes mellitus
referida, dislipidemia referida e história familiar de HA.
A avaliação da concordância entre as medidas de pressão arterial sistólica, diastólica e
média dos métodos de avaliação da pressão arterial ambulatorial e da MRPA foi realizada através
do coeficiente Kappa (STREINER; NORMAN; CAIRNEY, 2008).
O valor do coeficiente de concordância Kappa pode variar entre 0 e 1. Quanto mais
próximo de 1 for o seu valor, maior é o indicativo de que existe uma concordância entre os
métodos avaliados, e quanto mais próximo de zero, maior o indicativo de que a concordância é
aleatória.
Neste estudo, consideraremos os valores de Kappa acima de 0,75 como concordância
“excelente”, entre 0,40 e 0,75 como concordância “aceitável” e abaixo de 0,40 como
“inadequada” (SAM; WRIGTH, 2005).
Ainda que de forma exploratória, optamos por calcular valores de sensibilidade e
especificidade da avaliação da pressão arterial ambulatorial, considerando as medidas de MRPA
como padrão-ouro.
Para a análise estatística foi utilizado o programa STATA 15. As variáveis contínuas
foram descritas como médias desvio padrão quando apresentaram distribuição normal, ou como
mediana (faixa) naquelas com distribuição assimétrica. Inicialmente, foram calculadas as
prevalências de HA referida, HA no consultório e na MRPA, PA sistólica e diastólica não
50
controlada, bem como no diagnóstico dos diferentes grupos de hipertensos (normotensão, HA do
jaleco branco, HA mascarada e HA sustentada).
Foram feitas análises bivariadas entre os pacientes dos diferentes grupos em relação ao
gênero, idade e fatores de risco CV tradicionais, através do teste t (variáveis contínuas normais),
teste de Mann-Whitney (variáveis contínuas assimétricas) e teste do Qui-Quadrado (variáveis
categóricas).
Foram feitas subanálises de concordância em relação ao gênero, idade (categorizada em
menor de 40 anos, entre 40 e 49 anos e > 50 anos), IMC (categorizada em desnutrido/eutrófico e
sobrepeso/obeso) e HA referida e história familiar de HA.
6 RESULTADOS
6.1 DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO DE ESTUDO
Como mostra a Tabela 1, a população de estudo foi constituída por 302 indivíduos. Como
pode ser visto, quase 2/3 da amostra se identificou como sendo do gênero feminino. Em relação
à faixa etária, a amostra teve uma proporção semelhante e elevada entre menores de 40 e entre
40 e 49 anos. Já quanto aos hábitos de vida, identificamos que pouco mais de 40% da amostra
era sedentária e cerca de 15% era tabagista. Em termos da morbidade referida, quase 20% referiu
ser dislipidêmico; apenas 3,3% referiu diabetes. No que diz respeito à situação nutricional dos
pesquisados (IMC), observou-se uma predominância de indivíduos com sobrepeso ou obesidade,
correspondendo a 2/3 da amostra. Cerca de 3/4 referiu história familiar de Hipertensão Arterial
Sistêmica.
51
Tabela 1 — Características da População Estudada
Variáveis Frequência % (IC 95%)
Gênero
Feminino
Masculino
191
111
63,12 (58,45–65,79)
36,88 (33,21–40,55)
Idade
< 40 anos
40 a 49 anos
50 anos
138
136
28
45,70 (40,53–50,87)
45,03 (43,11–47,22)
9,27 (4,26–14,28)
Sedentarismo
Não
Sim
169
133
56,15 (52,12–60,18)
43,85 (39,82–47,88)
Tabagismo
Não
Sim
256
46
85,05 (82,59–87,51)
14,85 (10,82–18,88)
Dislipidemia referida
Não
Sim
245
57
81,13 (77,34–84,92)
18,87 (15,08–22,66)
Diabetes mellitus referida
Não
Sim
292
10
96,69 (91,74–00)
3,31 (0,00–8,53)
Situação nutricional
Desnutrido
Eutrófico
Sobrepeso
Obesidade
7
97
119
79
2,32 (0,00–7,82)
32,12 (8,45–35,79)
39,30 (37,38–1,22)
26,16 (22,03–30,29)
História familiar de HA
Não
Sim
70
232
23,18 (18,85–27,51)
76,82 (72,49–81,15) Fonte: elaborada pela autora.
6.2 PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA DE ACORDO COM AS
DIFERENTES ESTRATÉGIAS DE AVALIAÇÃO
A Tabela 2 apresenta a prevalência de hipertensão arterial sistêmica de acordo com as
diferentes medidas de PA, bem como as PA sistólica e diastólica, tanto de consultório como da
MRPA. Como pode ser visto, dentre os pesquisados, 16,56% referiram ser portadores de HA.
Considerando as medidas de consultório, cerca de 15% dos participantes foram classificados
como hipertensos, já com as medidas de MRPA; tivemos uma prevalência levemente mais
elevada (17,22%).
52
Na medição realizada em consultório, cerca de 13% dos participantes tiveram a PA
sistólica elevada, tanto considerando a de consultório quanto a da MRPA. Já ao observar as
medidas de pressão diastólica, observou-se uma grande diferença na prevalência de alteração, já
que cerca de 7% foi considerada elevada na de consultório, enquanto que cerca de 12% teve esta
classificação.
Tabela 2 — Prevalência de HA de acordo com as diferentes medidas de Pressão Arterial
Tipos de Medições da Pressão Arterial Frequência % (IC 95%)
HA Referida
Não
Sim
252
50
83,44% (77,84–89,04)
16,56% (20,75–12,37)
Hipertensão Arterial Consultório
Normal
Elevada
248
44
85,43% (79,85–91,31)
14,17% (9,93–18,41)
Hipertensão Arterial MRPA
Normal
Elevada
250
52
82,78% (78,11–87,45)
17,22% (12,55–21,88)
PA Sistólica de Consultório
Normal
Elevada
263
39
87,09% (81,85–92,99)
12,91% (9,68–16,14)
PA Sistólica MRPA — Média
Normal
Elevada
264
38
87,42% (81,85–92,99)
12,58% (7,01–18,15)
PA Diastólica de Consultório
Normal
Elevada
281
21
93,05% (90,59–95,51)
6,95% (4.49–9,41)
PA Diastólica MRPA — Média
Normal
Elevada
266
36
88,08% (85,02–91,14)
11,92% (8,86–14-98) Fonte: elaborada pela autora.
6.3 CLASSIFICAÇÃO DOS INDIVÍDUOS CONSIDERANDO O DIAGNÓSTICO
INDICADO PELA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL E PELA
MRPA
A Tabela 3 descreve a prevalência de pacientes normotensos, hipertensos mascarados,
portadores da hipertensão do jaleco branco e hipertensos sustentados na amostra como um todo
e em subgrupos formados a partir das variáveis: tipo de hipertensão, gênero, idade, sedentarismo,
53
tabagismo, dislipidemia, diabetes referidas, IMC, hipertensão arterial referida e história familiar
de HA.
Como pode ser visto na referida tabela, cerca de 1/4 dos indivíduos teve sua pressão
arterial elevada de acordo com pelo menos uma das medidas, enquanto que cerca de 7% teve
pressão arterial elevada em ambas as medidas (pressão arterial sustentada). Em relação aos tipos
de hipertensão, cerca de 11% dos indivíduos foram classificados como tendo hipertensão arterial
mascarada; e cerca de 8% como apresentando hipertensão do jaleco branco. Com relação à
análise de subgrupos, nota-se que a hipertensão do jaleco branco foi cerca de quatro vezes maior
entre homens quando comparados às mulheres. Tanto a hipertensão mascarada como a sustentada
foram ligeiramente maiores entre os homens. Com relação à faixa etária, nota-se uma maior
prevalência de hipertensão mascarada entre os maiores de 40 anos, já na hipertensão do jaleco
branco, os percentuais se mantiveram semelhantes nas faixas etárias menor de 40 anos e entre 40
e 49 anos, dobrando aos 50 anos, enquanto que a hipertensão arterial sustentada cresce com a
idade.
Com relação ao estado nutricional, de modo geral, conforme aumenta o IMC, aumentam
os níveis pressóricos. Nota-se que as maiores diferenças entre as categorias de IMC foram entre
indivíduos com sobrepeso e obesos com hipertensão mascarada e sustentada. Não houve
diferença significativa com relação à hipertensão do jaleco branco. Já com relação à análise
considerando o conhecimento prévio do diagnóstico de hipertensão, como esperado, as
prevalências de todos os tipos de hipertensão arterial foram mais elevadas entre os que referiam
saber serem hipertensos, sendo a maior diferença na hipertensão sustentada. Vale notar que cerca
de 20% dos indivíduos que referiram não serem hipertensos apresentaram algum tipo de
hipertensão.
54
Tabela 3 — Prevalência dos diferentes tipos de pressão arterial de acordo com as
características da população estudada
Variáveis HA
mascarada
HA
Jaleco branco
HA
Sustentada
p-valor
n % n % n %
Tipos de HA 33 10,93
(7,05–14,81)
25 8,28
(3,22–13,34)
19 6,29
(1,17–11,41)
Gênero
Feminino
Masculino
19 10,00
(6,09–12,91)
13 11,71
(6,59–16,83)
7 3,68
(0,00–8,94)
18 16,22
(11,55–20,89)
11 5,79
(1,2–11,58)
8 7,21
(2,62–11,80)
0.002
Idade
< 40 anos
40 a 49 anos
50 anos
10 7,25
(2,37–12,13)
18 13,24
(8,42–18,06)
5 17,86
(13,95–21,77)
11 7,97
(6,05–9,89)
10 7,35
(1,97–12,73)
4 14,29
(9,17–19,41)
3 2,17
(0,00–6,41)
13 9,56
(3,96–15,16)
3 10,71
(5,59–15,83)
0.023
Sedentarismo
Não
Sim
20 11,83
(7,59–16,07)
13 9,85
(5,82–13,88)
19 11,24
(6,42–26,06)
6 4,55
(1,06–10,16)
11 6,51
(0,87–12,15)
8 6,06
(3,38–8,74)
0.163
Tabagismo
Não
Sim
26 10,16
(6,03–14,29)
7 15,56
(9,96–21,16)
23 8,98
(7,4–10,56)
2 4,44
(0,00–10,04)
14 5,47
(0,00–11,10)
5 11,11
(7,58–14,64)
0,249
Dislipidemia
Referida
Não
Sim
29 11.84
(7,71–15,97)
4 7,02
(5,44–8,6)
19 7,76
(2,94–12,58)
6 10,53
(4,9–16,16)
15 6,12
(2,47–9,79)
4 7,02
(5,44–8,6)
0.687
Diabetes
Mellitus
Referida
Não
Sim
32 10,96
(8,71–13,17)
1 10,00
(6,62–13,38)
24 8,22
(3,55–12,89)
1 10,00
(6,62–13,38)
17 5,82
(1,49–10,15)
2 20,00
(15,49–24,51)
0,330
Índice Massa
Corporal
Desnutrido /
Eutrófico
7 6,73
(2,71–10,75)
7 6,73
(2,71–10,75)
3 2,88
(0,00–6,66)
55
Sobrepeso
Obesidade
11 9,24
(4,42–14,06)
15 18,99
(17,77–20,11)
11 9,24
(4,42–14,06)
15 18,99
(17,77–20,11)
8 6,72
(1,66–11,78)
8 10,13
(6,34–13,92)
0,032
HA Referida
Não
Sim
23 9,13
(5,34–12,92)
10 20,00
(15,49–24,51)
18 7,14
(3,23–11,05)
7 14,00
(10,09–17,91)
9 3,57
(0,00–9,15)
10 20,00
(15,49–24,51)
0,000
H Familiar
HA
Não
Sim
8 11,43
(5,85–17,01)
25 10,78
(6,11–15,45)
7 10,00
18 7,76
(6,62–13,38)
5 7,14
(3,23–11,05)
16 6,06
(3,46–8,74)
0,904
Fonte: elaborada pela autora.
6.4 GRAU DE CONCORDÂNCIA ENTRE O DIAGNÓSTICO VIA AVALIAÇÃO
AMBULATORIAL E VIA MRPA
Na Tabela 4, apresenta-se a concordância entre os dois métodos utilizados na aferição da
pressão arterial na população como um todo e em subgrupos de acordo com gênero, idade,
hipertensão arterial referida, IMC e história familiar de hipertensão arterial. Como pode ser
visualizado, o Kappa foi inadequado tanto na amostra geral como em todos os subgrupos
analisados. Nos subgrupos divididos quanto ao gênero, apesar da concordância inadequada, esta
foi substancialmente aumentada no gênero feminino em relação ao masculino. Com relação à
idade, a concordância foi maior entre indivíduos com idade entre 40 e 49 anos, porém ainda se
apresentando inadequada. No que tange ao IMC, houve maior concordância nos entrevistados
desnutridos/eutróficos. As diferenças entre os demais subgrupos não se mostraram
estatisticamente significativas.
56
Tabela 4 — Concordância entre as medidas de consultório e as de MRPA na amostra como
um todo e de acordo com subgrupos Variáveis nas medidas de HA
consultório e MRPA
Kappa
IC (95%) p-valor
Amostra como um todo 0,2826 (0,2331–0,3321)
Gênero
Feminino
Masculino
0,3856
0,0941
(0,3296–0,44,16)
(0,0386–0,1496)
0.000
0.038
Idade
< 40 anos
40 a 49 anos
50 anos
0,1380
0,3585
0,1818
(0,0929–0,1831)
(0,3182–0,39,88)
(0,1385–0,2251)
0.052
0.167
0.011
HA referida
Não
Sim
0,2137
0,2735
(0,1592–0,26,82)
(0,2197–0,3272)
0.000
0.025
IMC
Desnutrido/Eutrófico
Sobrepeso/Obesidade
0,3780
0,1427
(0,3329–0,4231)
(0,0926–0,1928)
0.004
0.080
História Familiar de HA
Não
Sim
0,2137
0,2735
(0,1592–0,2682)
(0,2197–0,32,73)
0.000
0.000
Fonte: elaborada pela autora.
7 DISCUSSÃO
A prevalência de hipertensão arterial pela medida de consultório foi de 24,8% enquanto
pela MRPA foi de 26,8%. Apesar das prevalências semelhantes, a concordância entre os dois
procedimentos foi inadequada, confirmando a importância de realizar medidas fora de
consultório para o diagnóstico de HA nesta população, conforme orientação de diversas diretrizes
atuais (MALACHIAS, 2016; WHELTON, 2017; WILLIAMS, 2018). Após a MRPA, 19% dos
indivíduos mudaram o seu diagnóstico, sendo 8% com HA do jaleco branco e 11% com HA
mascarada.
Na Pesquisa Nacional de Saúde, em 2013, na cidade do Rio de Janeiro, 30,7% dos adultos
referiram ter hipertensão arterial, sendo 26,0% do gênero masculino e 34,7% do feminino (PNS,
IBGE, 2013). Já os dados do VIGITEL estimaram uma prevalência de 2,8% em adultos de 18 a
29 anos; 20,6% entre aqueles de 30 a 59 anos; 44,4% entre os de 60 a 64 anos; 52,7% entre os
de 65 a 74 anos; e 55% entre os com 75 anos ou mais. Já o nosso estudo mostrou uma prevalência
mais levemente mais alta (25%) em adultos de 20 a 50 anos, aparentemente saudáveis.
57
É interessante ressaltar que as taxas de conhecimento sobre o diagnóstico, a taxa de
tratamento entre os diagnosticados e a de controle pressórico nesta população assistida pela ESF
foi bem superior à encontrada em estudos internacionais. NOUBANI (2018), em um estudo feito
na cidade de Beirute (Líbano) com 501 participantes, com idade entre 28 e 79 anos, por exemplo,
indicou uma prevalência de HA de 36,4%, com uma taxa de conhecimento (52,4%) (NOUBANI,
2018). KARMAKAR (2018) indica uma prevalência de 26,1% de hipertensos em Bengala
Ocidental, na índia, considerando 651 indivíduos acima de 20 anos, de ambos os gêneros, entre
os anos de 2013 a 2014. Neste estudo, 48,2% tinham conhecimento sobre o diagnóstico, sendo
que 47% destes hipertensos declararam se tratar e 8,8% se encontravam com controle pressórico
(KARMAKAR, 2018). Estudo feito na cidade de Cabo Oriente, na África do Sul com 203
indivíduos, a prevalência de HA foi de 52%, com uma taxa de conhecimento de 41%
(MONAKALI,2018). MAJID (2018), em estudo realizado na Malásia entre 2006 a 2015, indica
uma prevalência de hipertensão arterial, em 2006, de 34,6% e taxa de conhecimento de 35,6%, e
em 2015 uma prevalência de 35,35% com uma taxa de conhecimento de 37,5%, também muito
inferior à desta pesquisa (MAJID, 2018).
Em termos do controle pressórico,um estudo indiano, realizado em Japuir, com 7440
participantes, com idade igual ou superior a 25 anos entre 1991 a 2015, por exemplo, indica um
aumento da prevalência de ha de 36% para 44% durante o período de estudo, sendo que somente
21% se encontram com controle pressórico (GUPTA, 2018). Estudo realizado em Valência, na
Espanha apresenta uma prevalência 38,2% de hipertensão arterial com taxa de conhecimento de
18% e dos 88,8% que indicavam estar em tratamento só 45,15% se encontravam sob controle
pressórico (ZUBELDIA,2016).
Já o estudo de JEFFRES (2013) que engloba dados de vários países da América do Norte
e Europa, mostra que a taxa de prevalência de hipertensão arterial é de 19,59% no Canadá, 29%
nos Estados Unidos e de 30% no Reino Unido. Segundo os autores há maior percepção, controle
e tratamento da hipertensão arterial no Canadá, se comparado ao Reino Unido e ao Estados
Unidos, com as respectivas taxas de 83%, 65%, 81%, 66%, 27%, 53%; 80%, 51%, 74%,
respectivamente (JEFFRES, 2013).
Dados epidemiológicos demonstram que entre os principais fatores de risco da HA
encontra-se a idade avançada (MALACHIAS, 2016; WHELTON, 2017; WILLIAMS, 2018), o
que tende a direcionar a maioria dos estudos para esta faixa etária. Poucos estudos estão voltados
para o rastreamento diagnóstico da HA nos adultos jovens, que apesar de aparentemente
58
saudáveis, já se encontram expostos a riscos cardiovasculares. O diagnóstico tardio, já encontra
um indivíduo com importante disfunção endotelial e remodelação cardíaca e vascular, o que
dificulta o controle pressórico e aumenta a morbimortalidade cardiovascular (MALACHIAS,
2016; WHELTON, 2017; WILLIAMS 2018).
Neste estudo, analisamos 302 indivíduos entre 20 e 50 anos, e apesar de se tratar de
adultos jovens, foi detectada uma alta prevalência de hipertensão arterial associada a outros
fatores de risco CV tradicionais, entre eles o sedentarismo, o sobrepeso, a obesidade e a
dislipidemia, caracterizando um grupo de alto risco cardiovascular que merece atenção voltada
para a prevenção primária. (WHELTON, 2017; CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA, Nº 37,
2013; BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, 2013; MALACHIAS, 2016, NOBRE, 2018).
PIEPOLI (2016) cita que entre os riscos cardiovasculares em jovens a
obesidade/sobrepeso, o nível de colesterol e o tabagismo estão entre os fatores de grande impacto
para um perfil cardiovascular adverso. PAKZAD (2018) ao realizar um estudo no estado de
Isfahan, no Irã, com 1317 participantes de ambos os gêneros com idade média de 41,4 anos,
encontrou 17,5% desta população hipertensa, tendo como fatores preditivos: idade, IMC elevado,
tabagismo, história familiar de diabetes melittus, corroborando e indo de encontro a fatores
também presentes nos indivíduos detectados como hipertensos neste estudo ( PAKZAD, 2018).
O estudo realizado por LU (2018) no nordeste da China, com 4.632 participantes de
ambos os gêneros e com faixa etária entre 18 a 59 anos, evidenciou maior prevalência de
hipertensão quanto maior a faixa etária (LU, 2018). O estudo polonês de NIKLOS (2018), em
6.613 indivíduos estimou uma prevalência de hipertensão arterial de 42,75, encontrando também
maiores níveis pressóricos em indivíduos mais velhos (NIKLOS, 2018).
Após o estabelecimento da nova diretriz da American Heart Association, foram
realizados estudos mapeando a HA em adultos jovens, usando valores de pressão arterial igual
ou acima de 130 x 80 mmHg como critério diagnóstico, visando à prevenção primária e precoce.
Em alguns destes estudos, observou-se que o sobrepeso/obesidade, o sedentarismo e a
dislipidemia foram os principais fatores de risco presentes nesta população mais jovem (abaixo
de 40 anos) nos EUA, que atingiu um percentual de HA de 32,6% pelos novos critérios das
diretrizes americanas (WHELTON, 2017), sendo esta mais prevalente em mulheres afro
americanas (YUCHIRO Y.ET AL,2018).
59
7.1 PA de consultório versus Monitorização Residencial da Pressão Arterial
Desde o final do século XX, vem sendo discutida a importância do fenômeno do jaleco
branco, em relação ao diagnóstico e ao prognóstico dos indivíduos que apresentam uma grande
variabilidade da pressão arterial nas 24 horas, bem como uma grande reação ao stress (MANCIA,
2000), sugerindo-se, desde então, a importância de serem realizadas medidas fora do consultório.
(NOBRE, 2018). Apesar da medida de consultório ser considerada o procedimento padrão para
o diagnóstico de HA, esta está sujeita a influência do observador e do ambiente, além de ser uma
medida pontual, não refletindo a variabilidade da PA nas 24 horas (PARATI, 2014; NOBRE,
2018).
Como apresentado anteriormente, em nosso estudo, evidenciou-se que 19% de
indivíduos mudaram de diagnóstico após a realização da MRPA, sendo 8% os casos que tinham
diagnóstico de hipertensão de acordo com a aferição no consultório, mas apresentaram níveis
pressóricos normais na MRPA (hipertensão do Jaleco branco) e 11% os considerados
normotensos nas medidas de consultório, mas apresentavam PA elevada nas medidas nos
domicílios (hipertensos mascarados). Como visto, observamos também um predomínio do sexo
masculino, obesidade e idade acima de 40 anos entre os indivíduos que apresentaram fenômeno
do jaleco branco. Um grande número de casos de hipertensão ou fenômeno do jaleco branco e
hipertensão mascarada também foram encontrados em estudos anteriores (DE LA SIERRA,
2017; JARDIM, 2018; TOCCI, 2018,;NOUBIAP, 2018), além de também ter sido demonstrada
uma elevada prevalência de lesões subclínicas e maior incidência de eventos CV nestes
indivíduos (WOJCIECHOWSKA, 2016; TIENTCHEU, 2015).
A baixa concordância encontrada neste estudo quanto ao diagnóstico pela medida de
consultório e pela MRPA, endossam as recomendações das diferentes diretrizes quanto à
realização de MAPA ou de MRPA para um diagnóstico mais preciso e adequada classificação
da HA. Somente pela PA de consultório estaríamos classificando erroneamente 19% dos
pacientes deste estudo, atribuindo um diagnóstico equivocado de uma doença crônica, iniciando
tratamento medicamentoso desnecessário com todos os efeitos colaterais e complicações
decorrentes destes, nos indivíduos com HA do jaleco branco e deixando de tratar indivíduos com
alto risco cardiovascular, o que acontece nos portadores de HA mascarada (WHELTON, 2017;
CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA, Nº 37, 2013; BRITISH HYPERTENSION SOCIETY,
2013; MALACHIAS, 2016; NOBRE, 2018).
Diante desses dados, parece que o diagnóstico de HA nesta população não deve se limitar
apenas à média das medições de consultório, mas também buscar a informação sobre medidas
60
fora do consultório. Apesar da MAPA ser considerada o padrão ouro para o diagnóstico da HA,
vários estudos já demonstraram que a MRPA é uma boa alternativa, mais acessível e de menor
custo, principalmente a nível de atenção básica no Brasil, e em especial a sua principal porta de
entrada que é a Estratégia Saúde da Família (NASOTHIMIOU,2012; BRITISH
HYPERTENSION SOCIETY,2013; CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA,2013; ALESSI,,
2014; WHELTON, 2017; MALACHIAS,2016; MARTIN-RIOBOÓ,2018; NOBRE, 2018;
PNAB,2012 ).
7.2 Estratégia Saúde da Família
A importância da Estratégia Saúde da Família, não só em relação ao diagnóstico, como
também no tratamento e no controle da HA, já foi sinalizada anteriormente por SCALA (2015).
Enquanto a taxa de controle de hipertensão arterial no Brasil varia entre 10,1 e 35,5%, neste
estudo feito em uma unidade Estratégia Saúde da Família, a taxa de controle atingiu 59%,
corroborando a importância da ESF neste processo, não só de rastreamento e diagnóstico, como
no controle da HA (SCALA, 2015). Em nosso estudo, encontramos uma taxa de controle
pressórico de 59,2%, com 65% dos hipertensos de pacientes hipertensos já tendo conhecimento
de seu diagnóstico e 75% em tratamento regular, mostrando a vantagem destes processos na ESF
em relação ao acompanhamento clínico convencional.
A importância das estratégias de monitoramento regular da pressão arterial durante as
atividades do dia-a-dia dos indivíduos para o diagnóstico de hipertensão arterial e melhor manejo
dos casos também é ressaltada por estudos internacionais. Estes estudos e estas diretrizes,
permitem corroborar, não só a importância do rastreamento dos fatores que elevam o risco
cardiovascular da população, como também a indicar como podemos rastrear e diagnosticar a
HA. No Brasil, sendo a Estratégia Saúde da Família a porta de entrada do nosso sistema de saúde,
com uma grande capilaridade nos munícipios brasileiros e atuando sempre com um foco
interdisciplinar e multidisciplinar, talvez seja possível direcionar o uso da MRPA como uma
alternativa viável e acessível para este diagnóstico (PNAB,2012; MALACHIAS,2016).
Outro ponto a ser destacado se refere à atuação da ESF na prevenção de HA e outras
doenças cardiovasculares através de atividades de promoção de saúde e prevenção dos fatores de
risco para estes eventos. Uma revisão da literatura que avaliou publicações entre dezembro de
2010 a fevereiro de 2011 com objetivo de identificar os principais fatores de risco modificáveis
para a hipertensão arterial que poderiam ser alvo de ações na Atenção primária também
identificou altas prevalências de obesidade (26,1%), sobrepeso (39,4%) e sedentarismo (43,7%)
61
(WESCHENFELDER, 2012). Todos estes fatores são modificáveis através de ações realizadas
pelas equipes de Saúde da Família.
A baixa prevalência de tabagismo nestes estudos enfatiza as ações positivas da Estratégia
Saúde da Família e temos que lembrar que existem, também, efetivas ações relacionadas a
exercícios físicos e orientações nutricionais, em especial para o público idoso.
Existem vários estudos relacionados ao rastreamento dos riscos cardiovasculares, ao
diagnóstico e ações de prevenção, promoção, tratamento e acompanhamento da população com
riscos cardiovasculares ou hipertensos diagnosticados e em tratamento que têm indicado a
importância da ESF no manejo da HA. O trabalho realizado em um município do interior de São
Paulo, por exemplo, aponta o papel da ESF nas ações de promoção de saúde, prevenção e
tratamento do portador de hipertensão arterial sistêmica. Os autores sugerem que o sucesso da
Estratégia se deve trabalho ao multiprofissional e interdisciplinar, o que diferencia as ações da
ESF, tornando a atenção mais contextualizada, resolutiva e com corresponsabilização da
comunidade como um todo (CAMARGO, 2013). A alta taxa de conhecimento do diagnóstico,
tratamento e controle da HA identificada neste estudo corrobora a importância da ESF neste
processo.
Outro trabalho nos sinaliza e corrobora a importância de rastrear os adultos jovens, como
foi realizado nesta pesquisa, já que a Equipe de Saúde da Família em um município de pequeno
porte na região sul do país, em 2003, identificou 12,6% de portadores de hipertensão arterial
entre os residentes na área de atuação da ESF, e este índice passa para 18% ao considerarmos a
população com vinte anos ou mais, denotando um importante aumento deste percentual quando
se abrange a população de adultos jovens, adultos e idosos (LUCIANO B ET AL,2006).
Os fatores de risco listados e estudados nesta pesquisa podem ser comparados a um estudo
feito em Juiz de Fora, Minas Gerais, na população adscrita do PSF Alto Grajaú, para estimar a
prevalência de fatores de risco controláveis e modificáveis para doenças cardiovasculares em
uma população do gênero masculino, entre 20 a 49 anos. Segundo as autoras, que evidenciou
sobrepeso e obesidade em 43,3% dos entrevistados eram hipertensos e 28% sedentários, indo de
encontro com os percentuais deste presente estudo, reforçando a importância de se desenvolver
ações de promoção de saúde que promovam uma alimentação saudável e a prática de atividade
física (EYKEN, E.B.D.V., MORAES C, 2007).
O estudo citado a seguir demonstrou o uso da MRPA em duas unidades da ESF. Este
estudo foi realizado no município de São Paulo, no ano de 2008, com 82 hipertensos. A
população estudada foi muito semelhante à nossa em termos da distribuição dos fatores de risco
62
modificáveis para as doenças cardiovasculares, pois a maioria dos pacientes era do sexo
feminino, de cor de pele branca e com ensino médio, tinham sobrepeso ou eram obesos e
sedentários, com menos de 10% de tabagistas (COSÓLIMO, 2008).
Estes exemplos de estudos voltados às ações da ESF evidenciam a atenção e o cuidado
que é dado aos usuários portadores de HA dentro da atenção básica, porém revelam uma escassez
de estudos direcionados ao diagnóstico da HA no adulto jovem, e no uso da Monitorização
Arterial da Pressão Arterial (MRPA) como instrumento diagnóstico na população como um todo.
Em termos das limitações desta pesquisa, gostaríamos de enfatizar o fato de a amostra
não ter sido probabilística, pois foi formada por voluntários. O fato restringe a generalização dos
achados para populações mais gerais. Outro ponto importante foi o fato de termos utilizado neste
estudo apenas uma medida de pressão arterial na data da MRPA como indicador da pressão
arterial de consultório. O ideal seria termos realizado pelo menos duas aferições.
Como limitações do método e dos estudos que comparam as aferições de pressão arterial
via MRPA, bem como ao se indicar a monitorização ambulatorial da pressão arterial como um
dos instrumentos de aferição da pressão arterial para seu diagnóstico, se está sujeito a alguns
problemas possíveis na aferição domiciliar, tais como, a aferição da pressão arterial sem o correto
tempo de repouso, o manejo inadequado do aparelho, o stress que este indivíduo se encontra
submetido quando da execução da aferição e o uso de fármacos não relacionados pelo usuário
(NOBRE,2018).
8 CONCLUSÃO
Este estudo buscou estimar a prevalência de HA e a concordância entre dois métodos
diagnósticos em uma população entre 20 e 50 anos em uma unidade de Estratégia Saúde da
Família no município do Rio de Janeiro, sendo a taxa de prevalência de 24% na aferição de
consultório, e 26% pela MRPA. Apesar das prevalências obtidas pelos dois métodos serem
semelhantes, o grau de concordância tanto considerando o grupo com um todo, como quando
analisamos os subgrupos, foi baixa, indicando que os métodos diagnósticos são complementares
no diagnóstico de HA.
Como apontado anteriormente, 8% dos examinados apresentaram hipertensão do jaleco
branco, 11% eram portadores de hipertensão arterial mascarada e 7% apresentaram hipertensão
63
sustentada ao se considerar as medidas de consultório e as da MRPA, o que também indica a
utilização dos dois métodos para um diagnóstico definitivo e uma correta conduta clínica. Ao
estimarmos a prevalência dos tipos de hipertensão de acordo com certas características dos
indivíduos, observou-se uma maior prevalência de Hipertensão do Jaleco Branco entre
indivíduos do gênero masculino, dos com idade acima dos 40 anos e dos que tinham um IMC
elevado; já a hipertensão mascarada foi mais prevalente no gênero masculino, nos acima de 40
anos, nos com IMC de sobrepeso/obeso e entre tabagistas; já a hipertensão sustentada foi mais
frequente entre aqueles do gênero masculino, nos acima de 40 anos, nos tabagistas, nos com
dislipidemia e Diabetes melittus referidos e nos IMC de sobrepeso/obeso. Tais especificidades
são importantes pois podem guiar as recomendações com relação à prática clínica.
64
9 CONDIRAÇÕES FINAIS
Ao considerarmos a HA como uma doença crônica com alta morbimortalidade, aliada aos
resultados encontrados no nosso estudo e aos números do Brasil e do mundo, percebemos que
quando se realiza somente a medição de consultório da pressão arterial podemos deixar de
descartar a HA do jaleco branco e medicar de forma equivocada a população acarretando efeitos
colaterais e iatrogênicos com prejuízo à saúde da população. Em contrapartida, ao não
diagnosticar a HA mascarada e não medicar, acompanhar e orientar essa população, os indivíduos
consequentemente irão evoluir com lesão de órgãos-alvo, já que seu tratamento e
acompanhamento será iniciado tardiamente, o que poderá levar a possíveis lesões
cardiovasculares irreversíveis. Não podemos deixar de citar que a MRPA também é uma
ferramenta muito útil quando utilizada para a confirmação e acompanhamento de pacientes
portadores de hipertensão arterial sustentada, não só auxiliando o profissional de saúde quanto
ao monitoramento desse paciente como ajudando o paciente a se conscientizar da sua
comorbidade e a aderir melhor ao seu tratamento.
Apesar da escassez de trabalhos no Brasil sobre o uso da monitorização residencial da
pressão arterial na atenção básica, especificamente na Estratégia Saúde da Família, para a
confirmação e classificação da hipertensão arterial, vimos nesta pesquisa que a ESF é muito
atenta às demandas de sua população.
A identificação dos casos de HA do jaleco branco e de HA mascarada nesta pesquisa,
através da Monitorização Residencial da Pressão Arterial em uma unidade da Estratégia Saúde
da Família, reforça a tendência mundial de que o uso dessa ferramenta diagnóstica, de mais fácil
acesso e de custo mais viável, se faz necessário no cenário da atenção básica, já que esta é a
primeira e principal porta de entrada da nossa população no Sistema Único de Saúde.
Esperamos que este estudo, ao indicar a importância e a viabilidade de um instrumento
diagnóstico mais acessível à população atendida pela atenção básica, tenha proporcionado maior
atenção ao diagnóstico dos diferentes tipos de hipertensão arterial, bem como a necessidade de
se utilizar outras estratégias diagnósticas auxiliares na linha de cuidado dos pacientes com
suspeita de HA, podendo, dessa forma, melhor acompanhá-lo em todas as ações que a ESF pode
oferecer à sua população adscrita.
65
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77
ANEXO A — TERMO DE CONSENTIMENTO1
1 Aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa (CEP) na Universidade Estácio de Sá em 15 de janeiro de 2016, CAAE
50605215.4.0000.5284.
78
79
ANEXO B — CADASTRO PARTICIPANTES DO LAPARC
80
ANEXO C — FORMULÁRIO DA MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
81
ANEXO D — MRPA — DIÁRIO DE ATIVIDADES
82
ANEXO E — INSTRUÇÕES PARA O USO DO APARELHO
