Prevenção de Infecção Respiratória no Período

Neonatal:

Prevenção de infecções virais

Virus Sincicial Respiratório:

Prevenção/Controle de surtos

Protocolo do uso de Palivizumabe/portaria MS

Roseli Calil Hospital da Mulher

CAISM/UNICAMP

Infecções Virais - Brasil

Etiologia de difícil diagnóstico especialmente,

vírus respiratórios, abuso do uso de ATB

Casos que necessitam de internação, fonte de

transmissão cruzada intra-hospitalar

Necessidade de adesão as boas práticas nos

procedimentos

Necessidade de adesão as Normas de

Isolamento e Precauções Padrão

Vacinação dos Profissionais da Saúde

Etiologia das infecções

respiratórias virais

O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos

principais agentes etiológicos das infecções que

acometem o trato respiratório inferior entre lactentes

e crianças menores de 2 anos de idade, podendo

ser responsável por até 75% das bronquiolites e

40% das pneumonias durante os períodos de

sazonalidade

Virus Respiratório

Sincicial (RSV)

Descrito em 1956

A infecção acidental em humanos levou ao

reconhecimento do papel deste vírus em

infecções humanas

RSV- Estrutura

Vírus envelopado de 100-

350nm

Formato esférico e/ou

pleiomórfico

Genoma de RNA simples fita

de senso negativo

2 proteínas não-estruturais e 8

proteínas estruturais

Glicoproteínas de

envelope - F e G são

cruciais para a

infectividade e

patogênese do virus

Subgrupos ‘A’ e ‘B’

estão baseados em

variações da proteína G

RSV- Estrutura

Patogênese

Entra através da mucosa do nariz e olhos

Espalhamento célula-célula através do

trato respiratório

Patogênese

Ligação da proteína G ao epitélio

respiratório

Fusão com a membrana da célula

hospedeira através da proteína F

Formação dos sincícios com células

gigantes multinucleadas

Patologia

Edema de mucosa

Aumento da secreção de muco

Necrose tecidual nas mucosas

Infiltração de linfócitos nos espaços periobrônquicos

Resposta Imune e patogênese

A resposta imune do hospedeiro contribui para a

patogênese (LT e citocinas),

Resposta de IgE em algumas pessoas está

ligada a uma hiperreatividade nas vias aéreas

Imunidade mediada por LT limita a infecção

Epidemiologia

75.000-125.000 crianças são hospitalizadas por ano nos

EUA.

Responsável por 50-90% das hospitalizações por

bronquiolite

Sazonal: do outono até a primavera

Brasil - prevalência do VSR varia de 21 a 67,8%.

Sazonalidade do VSR no Brasil

Estudos que abordam a prevalência e circulação de

VSR em crianças com doenças respiratórias agudas apontam:

• Regiões Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste uma maior

circulação do VSR nos meses de abril a maio

• No Sul - junho e julho, concomitante ao pico de VSR ocorre

entre com a estação do vírus da influenza.

• Rio Grande do Sul, o período de sazonalidade da circulação

do VSR se estende durante os meses de maio a setembro

• Região norte o VSR circula especialmente no 1° semestre,

no período de chuva intensa na região, com pico no mês de

abril.

Epidemiologia - transmissão

• O VSR atinge o trato respiratório através do contato íntimo

com pessoas infectadas ou através de superfícies ou

objetos contaminados.

• A infecção ocorre quando o material infectado atinge e

penetra o organismo através da membrana mucosa dos

olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas

de tosse ou espirro.

• O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é < 1 hora, no

entanto, em superfícies duras e não porosas (exemplo o

estetoscópio), pode durar aproximadamente até 24 horas

Epidemiologia - transmissão

Período de incubação de 2 - 8 dias

Transmissão via tosse, espirro, fala, mãos e

utensílios manipulados

A disseminação entre doentes hospitalizados

é comum, podendo ocorrer surtos em UTI

Neonatal ou pediátrica

Epidemiologia

A disseminação do vírus é silencioso e

assintomático

A liberação de partículas virais dura de 1

a 3 semanas (107 /mL de secreções nasais)

A liberação de partículas virais é mais

prolongada em imunocomprometidos

Manifestações clínicas

Trato respiratório

superior

Febre

Rinite

Faringite

Trato respiratório inferior (Bronquiolite e pneumonia)

Tosse

Anorexia

Letargia

Hipoxemia

Disfunções respiratórias

Apnéia

RSV- Complicações

Doença pulmonar crônica

Doença cardíaca cianótica congênita

Pacientes imunocomprometidos

Doenças metabólicas e neurológicas

VSR - Complicações

• Algumas características especiais como a sazonalidade,

imunidade não permanente, presença de dois sorotipos

diferentes e ausência de anticorpos específicos fazem com

que o VSR esteja associado à doença de maior morbidade

em populações de alto risco.

• Estudos prospectivos têm demonstrado que a infecção de

trato respiratório inferior no inicio da vida eleva em 25% a

80% a ocorrência de asma e hiper-reatividade brônquica

comparada a grupo controle, até 11 anos mais tarde.

Nesse sentido é fundamental que sejam instituídas

medidas de prevenção desta infecção.

Diagnóstico

Secreção nasal e traqueo-brônquica

Swabs, ou aspirados

Deve ser colocado imediatamtne em meio de

cultura ou mantido em gelo pelo menor

tempo possível

O processamento deve ser imediato

Métodos de diagnóstico

Isolamento de vírus

Detecção do antígeno viral para o diagnóstico

Método ELISA (Enzyme imunnoassay)

Resultados estão disponíveis em cerca de 15 a 30 minutos

Sensibilidade de 57 a 97% e Especificidade de 69 a 100%

A imunoflorescência (IFA) direta disponibiliza o resultado em 45

minutos e a IFA indireta em 3 horas com Sensibilidade e Especificidade

de mais de 85%.

Detecção do anticorpo - não é clinicamente útil

Tratamento

Suporte clínico

Fluidos, oxigênio, suporte respiratório,

branquiodilatadores

Agentes antivirais

Ribavirina (Virazol), análogo sintético de

guanidina administrado sob a forma de

aerosol, não usado no período neonatal

Prevenção

Lavar as mãos

Desinfetar as superfícies

Usar luvas e máscaras

Isolar os pacientes para prevenir disseminação

Imunização

PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO VSR

Medidas gerais - Cuidados básicos para reduzir a

transmissibilidade do VSR:

• Higienizar as mãos antes e após contato com a

criança

• Limitar o contato com pessoas infectadas

• Intensificar os cuidados de higiene pessoal.

• Orientar os familiares quanto à importância da

higienização correta das mãos

• Fazer desinfecção das superfícies expostas às

secreções corporais

• Isolar pacientes hospitalizados com suspeita de

infecção por VSR

Prevenção: Cuidados com pacientes que fazem parte do grupo de risco

• Evitar locais com aglomeração de pessoas,

inclusive creches, nos meses de maior

incidência da doença.

• Evitar exposição passiva ao fumo dos pais e

familiares.

• Vacinar contra Influenza crianças a partir dos

6 meses de vida até 2 anos de acordo com o

Programa Nacional de Imunização/MS.

Prevenção

Além da vacinação do RNPT, outras medidas são importantes

Aleitamento materno

Pais, irmãos e cuidadores, inclusive profissionais de saúde que lidam com o prematuro devem estar imunizados contra a coqueluche e influenza, reduzindo dessa forma a transmissão desses agentes ao pré-termo.

VSR - Medidas de Controle da

Transmissão Hospitalar

• Lavar as mãos antes e após contato com qualquer

paciente ou material biológico e equipamentos

ligados ao paciente.

• Identificar precocemente os suspeitos e instituir as

precauções de contato.

• Utilizar preferencialmente quarto privativo, porém

na impossibilidade de quarto privativo, utilizar

incubadora como barreira para acomodar recém-

nascido com suspeita ou caso confirmado de

infecção viral.

Medidas de Controle da Transmissão

Hospitalar

Manter precauções de contato para todos os pacientes com

doença por VRS, confirmada ou suspeita.

Estas precauções incluem:

• Lavagem das mãos antes e após contato com o paciente e seus

pertences

• Uso de luvas e avental para manipulação do recém-nascido

• Uso de máscara e óculos de proteção de acordo com a possibilidade de

contato direto com secreções e aerossolização de partículas, como por

exemplo, durante aspiração de vias aéreas

• Proibir a entrada de visitantes com infecção do trato respiratório

• Afastar profissionais da saúde, com infecção do trato respiratório dos

cuidados de RN e lactentes.

Prevenção da doença

Imunização ativa - Vacina inativada (formalin-inactivated RSV vaccine)

Crianças vacinadas tiveram doença mais severa que não vacinados resultando em 80% de hospitalização nos vacinados e 2 óbitos

Imunização passiva (imunoprofilaxia)

Globulina de soro hiperimune: imunoglobulina policlonal imunoglobulina policlonal RSV-IGIV (RespiGam®)

Desvantagens em relação a imunoglobulina monoclonal

Administração é EV e está contra-indicada em pacientes com cardiopatias, devido ao risco de sobrecarga hemodinâmica.

Prevenção da doença Anticorpo monoclonal anti proteína F – Palivizumab

O anticorpo monoclonal humanizado Palivizumabe (Sinagys®)

Eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR

Vários estudos que corroboraram em sua aprovação pelo FDA (Impact- RSV., IRIS fases I, II e III ).

Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo (Impact), realizado nos EUA, Reino Unido e Canadá, durante o período sazonal de 1996-1997 utilizou o Palivizumabe, na dose de 15mg/Kg, IM durante 5 meses consecutivos, na população eleita (Medicação (2:1):Placebo n=500 e Synagis n=1002) com conseqüente redução de 55% do percentual de internações pelo VSR (p<0,005).

Conclusão do estudo A administração mensal de Palivizumabe IM foi eficaz para prevenir os graves

processos causados pelo VSR em lactentes prematuros e nos que apresentavam DBP.

Houve significativa redução na hospitalização, no tempo de permanência hospitalar e na indicação UTI.

Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC et al J Pediatr.2003; 143: 532-40.

Medida preventiva passiva

Palivizumabe

• Palivizumabe tem-se mostrado eficaz na prevenção

das doenças graves pelo VSR por apresentar

atividade neutralizante e inibitória da fusão contra este

vírus.

• A administração mensal do palivizumabe durante a

sazonalidade do VSR reduziu de 45% a 55% a taxa

de hospitalização relacionada à infecção por este

vírus.

• Observou-se também entre as crianças internadas

que o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu

significativamente o número de dias de hospitalização

e de necessidade aumentada de oxigênio.

Uso de Palivizumab SBP/SBIM

Imunização passiva com anticorpo monoclonal

contra VSR

Indicado para o pré termo de risco, nos meses de maior

circulação do mesmo (março a setembro)

Altamente Recomendado/SBP-SBIM

Prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas

com até 1 ano de idade

RN com broncodisplasia e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis meses com até 2 anos de idade.

Palivizumab – Quando indicar

Recomendado/SBP-SBIM

É recomendado para os demais prematuros até o sexto mês de

vida, especialmente para aqueles com idade gestacional de 29 a 32 semanas, ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou maisfatores de risco: - Criança institucionalizada,

- Irmão em idade escolar,

- Poluição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doenças neuromusculares severas.

Posologia: dose habitual de 15 mg/kg de peso, em cinco doses

mensais consecutivas, aplicadas por via intramuscular.

Portaria 522 de 13/05/2013 - Publicada em 15/05/2013

Aprova o protocolo de uso do Palivizumabe conforme

estabelecido no Anexo I desta portaria

A incorporação do palivizumabe foi aprovada pela Comissão

Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC)

para a prevenção da infecção pelo VSR de acordo com os

seguintes critérios:

Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram

prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28

semanas.

Crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar

crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão

hemodinâmica demonstrada

Anexo I – Portaria 522 Posologia recomendada de palivizumabe:

• 15 mg/kg de peso corporal, administrado uma vez por mês

durante o período de maior prevalência do VSR previsto na

respectiva comunidade

• A primeira dose deve ser administrada um mês antes do

início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses

subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30

dias durante este período no total de até 5 doses.

• A administração de palivizumabe deverá ser feita em RN ou

crianças que preenchem um dos critérios de inclusão

inclusive para as que se encontram internadas, devendo

neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e

respeitado o intervalo de doses subsequentes intra-hospitalar

e pós-alta hospitalar.

Fluxograma de investigação e condução de casos de VSR na Neonatologia CAISM -

UNICAMP

Paciente previamente internado

apresentando sintomas gripais

Coleta de secreção nasal para teste para VSR

Instituição de precauções por contato e gotícula

Exame negativo para VSR Exame positivo para VSR

Se possível, coleta de painel viral

Mantém-se em precaução por gotículas e contato

até resolução dos sintomas

Mantém-se em precaução por gotículas e contato

Instituir precaução por contato e gotículas para todos

os pacientes da mesma sala

Rastreamento dos pacientes da mesma sala mesmo

os assintomáticos Todos os casos negativos

Suspensão das precauções Casos positivos: mantêm-se em precaução por contato e gotícula até

resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa

Paciente que interna na Unidade Neonatal com sintomas respiratórios

procedentes da comunidade

Coleta de secreção nasal para teste para VSR

Instituição de precauções por contato e gotícula

Exame negativo para VSR Exame positivo para VSR

Se possível, coleta de painel viral

Mantém-se em precaução por gotículas e contato

até resolução dos sintomas

Mantém-se em precaução por contato e gotícula, até

resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa

CCIH/CAISM

OBRIGADA! calil@unicamp.br

CAISM - Infecções por Virus

Sincicial Respiratório

Ocorrência dos casos: 14 a 28 de maio/2009

• 3 casos procedentes do domicilio

• Primeiro caso com início dos sintomas em 10/05 internado em 14/05 com 28 dias de vida. Alta em 20/05. VSR positivo em 10/06. VSR negativo em 17/06 (37dias)

Segundo caso internado em 19/05 com 14 dias de vida.

• Diagnóstico de VSR em 20/05

• Fez uso de Palivizumabe em 21/05. Alta em 30/05 com VSR positivo, repetido VSR em 08/06 negativo (19 dias)

Terceiro caso internado em 22/05 com 6 dias de vida

• – Diagnóstico e uso de Palivizumabe em 23 de maio.

• – Resultado negativo em 10/06/09 (17 dias)

• – Óbito em 19/06/09

Infecções por VSR

Casos de Transmissão intra-hospitalar

• Período: 15 a 28 de maio/2009

• Total de casos - 13

• Peso de nascimento: 555g a 3940g

Distribuição por grupo de peso

• <1000g – 4 casos

• 1001 a 1500g – 6 casos

• 1501 a 2500g - 0

• >2500g – 3 casos

Medidas de Intervenção

• Coorte dos pacientes infectados

• Implantação das medidas de precaução de contato

• Reunião com as equipes médica, enfermagem e fisioterapia, visando o reforço para as medidas de contenção da transmissão destes vírus incluindo a adesão a higienização de mãos, precaução de contato e precaução padrão.

• Fechamento de visitas para familiares, sendo mantida somente a visita de pais com triagem prévia para infecções virais.

Medidas de Intervenção

Comunicação ao setor de Hotelaria do hospital:

• Orientação de visitantes pela recepção do

hospital

• Intensificada limpeza da unidade e suprimento

de produtos para higienização de mãos

Equipe de enfermagem:

Intensificada limpeza concorrente de

equipamentos ligados aos pacientes,

incubadoras e bancadas.

Medidas de Intervenção

• Administração de Anticorpo monoclonal para VSR (Palivizumabe) em RN contatos de acordo com orientação da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo

• Administração de Palivizumabe nos casos internados com diagnóstico de infecção por este vírus na tentativa de reduzir o tempo de viremia e a morbidade pela doença.

• Comunicação a COVISA/Cps, DRS7,CVE-SP

• Solicitação de fechamento de internações para partos de risco

0

1

2

3

4

14 15 17 19 20 22 23 24 25 27 28

Hospitalar Comunitária

Distribuição dos casos de Infecção por VSR

Inicio de Sintomas/Hospitalares

Internação Infecção Comunitária

*

Palivizumabe

0

1

2

3

4

18 20 21 22 23 24 25 27 28

Hospitalar Comunitária

Distribuição dos casos de Infecção por VSR

De acordo com a confirmação laboratorial

* Palivizumabe

0

1

2

3

4

14 15 17 19 20 22 23 24 25 27 28

Hospitalar Comunitária

Distribuição dos casos de Infecção por VSR

Início de Sintomas/Hospitalares

Internação Infecção Comunitária

*

Palivizumabe

Evolução do Surto

• 25/05 – 11 casos confirmados sendo 8 hospitalares

• Fechado a Unidade Neonatal para novas internações pela

Vigilância Sanitária

• Ultimo caso diagnosticado 28/05

• Entre os 13 casos de transmissão hospitalar – 1 óbito

(criança com síndrome genética e cardiopatia grave)

• Total de casos da comunidade 3 casos – 1 óbito tardio, já

com resultado para VSR negativo, relacionado a hipóxia

persistente, com sinais de atrofia cerebral e falência de

múltiplos órgãos.

Evolução do Surto - Controles laboratoriais

• 01 de junho – 5 negativos em 9 casos testados

• 02 a 03/06 – 2 negativos entre 4 casos testados

• 5 a 08/06 – 6 negativos em 9 casos testados

• 10/06 – negativação do ultimo caso internado

abertura da Unidade Neonatal

• 17/06 – negativação do 1º caso comunitário – 38

dias após início dos sintomas (exame em 10/06

ainda era positivo).

Medidas de Intervenção

Uso de Palivizumabe • 31 crianças fizeram uso de Palivizumabe

• Somente 1 RN com diagnóstico de infecção não fez uso de Palivizumabe

• 7 RN fizeram uso de Palivizumabe após início dos sintomas

• 57% (8/14) dos RN que fizeram uso de Palivizumabe entre 21 e 22/05 evoluíram com infecção para VSR, porém com sintomas leves

• 66,6% dos contatos e que utilizaram palivizumabe (16/24) não evoluíram com doença

Resultados – Surto de 2009

• A negativação para VSR variou de 4 a 31 dias

• Tempo médio - 12 dias

• Mediana em 9 dias

Surto de 2010

Duração do surto: 4 a 16 de abril – 31 RN

internados

Entre 10 e 11 de abril foram diagnosticados 6

casos em RN sintomáticos

Medidas de intervenção – semelhante 2009, exceto

Triagem para VSR em RN assintomáticos

• Unidade não foi fechada para o controle do

surto

• Critério para retirada de precaução 2

exames negativos

Surto VSR NEO CAISM 2010 -

Resultado

• Período: 04 de abril a 16 de abril de 2010

• 11 RN com sintomas respiratórios - 9 VSR +

Total de casos - 17 casos VSR positivo

• 8 sintomáticos e 9 assintomáticos

• Peso de nascimento: 840 a 3630g

A taxa de ataque foi de 17/31 = 54,8%

Resultados – Surto de 2010

23 expostos que tomaram Palivizumabe

• 13% (3/23) evoluíram com sintomas leves (3/23)

• 26% (6/23) tiveram triagem positiva para VSR sem doença

• 60,9% (14/23) tiveram triagem negativa para VSR

• 1 óbito não devido a infecção

• A negativação para VSR variou de 4 a 30 dias entre 14 RN

• Tempo médio de negativação - 11 dias

• Mediana em 7 dias • Dois RNs positivos para VSR e assintomáticos que receberam alta hospitalar, controlados

ambulatorialmente, permaneceram com pesquisa positiva para VSR quando avaliados com 23 e 24

dias após a primeira coleta.

2/4 3/4 5/4 6/4 4/4 9/4 10/4 8/4 7/4

Início dos

sintomas

do paciente

índice

UTI

Surto VSR - 2012

Pesquisa de VSR

do paciente índice

positiva

Rastreamento

dos pacientes

sintomáticos

internados na

UCI: 1 + e 1 -

Rastreamento

de todos os

pacientes

internados na

UCI e um da

UTI:

8 positivos

7 negativos

Implementação de

precauções por contato e

gotículas

Coorte de casos positivos

Coorte de funcionários

Intensificação de limpeza e

de higienização das mãos

Reunião com equipes

Restrição de visita de

familiares

Rastreamento da

UTI:

3 positivos

5 negativos

Administração de

Palivizumabe, para 22

pacientes com um ou

mais dos seguintes

critérios:

IG≤28s, dç. Pulmonar,

cardiopatia

congestiva,

hipertensão pulmonar,

cardiopatia congênita

Reavaliação do

paciente

sintomático,

Painel + para

VSR

Início dos

sintomas

de 2

pacientes

Contato com

Enfa. Brigina

Kemp

Início dos

sintomas do

4º paciente,

já +

Administração de

Palivizumabe, para 7

pacientes com um ou

mais dos seguintes

critérios:

IG≤28s, dç. Pulmonar,

cardiopatia

congestiva,

hipertensão pulmonar,

cardiopatia congênita

Início dos

sintomas do

4º paciente

, já +

Novo

rastreamento:

1 + mantém-se +

2 -

Novo rastreamento

(8RN):

3 +

5 -

Refeito

exame de

RN -, que

permanece

u -

11/4

12/4

13/4

14/4

15/4

Novo

rastreamento:

2 -

16/4

17/4

18/4

19/4

20/4

Refeito exame

de 3 RN +

sintomáticos:

Negativo

Refeito exame de 2

RN +,

Assintomáticos:

Negativo

Refeito exame de 3

RN +, sintomáticos:

Negativo Segunda

amostra

Refeito exame de 5

RN + assintomáticos:

Negativo

Refeito exame de 2 RN +

sintomáticos: Negativo,

Segunda amostra

Refeito exame de 5 RN +

assintomáticos: Negativo

Primeira amostra

21/4 22/4

Refeito

exame de 5

RN +,

sintomático

s, 4 – e 1+,

Segunda

amostra

NÃ

O H

OU

VE

MA

IS

CA

SO

S

Conclusão

• As medidas de intervenção implantadas foram efetivas na contenção do surto de VSR na Unidade Neonatal do CAISM

• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído para a redução da morbidade nos casos onde foi usado previamente*

• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído na redução do tempo de eliminação do vírus pelas crianças infectadas*

• * Comentário – considerando a pequena casuística, estudos adicionais com desenho apropriado são necessários para confirmar esta hipótese