Prevenção e aconselhamento baseados na evidência · Prevenção e aconselhamento baseados na ... doenças o aumento de expectativas sociais de uma vida longa e ... Starfield B

Prevenção e aconselhamento baseados na evidência

David Rodrigues, MD

Departamento de Medicina Geral e Familiar

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015

Médico de família UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)

www.davidsrodrigues.com

//ppt/slides/www.davidsrodrigues.com


Primum non nocereHipócrates 460 a. C.


até finais século XIX - as pessoas procuravam os médicos quando estavam

doentes; os médicos baseavam-se exclusivamente na dolência e exame objectivo. O foco da medicina era o doente e sua vivência da doença, a dolência.

finais século XIX a década 70 do século XX - com o aparecimento da patologia e

desenvolvimento da microbiologia (particularmente bacteriologia e virologia) a

doença e os seus mecanismos tornaram-se o objectivo da medicina

década 70 do século XX até hoje - cada vez mais importância atribuída aos

factores de risco, à fase pré-doença. Muitas das consultas são feitas a pessoas sem

dolência nem doença.

transição epidemiológica o caminho até à Medicina Moderna - da dolência à doença à pré-doença



sec. XIX sec. XX sec. XXI

dolência doença pré-doença

Probabilidade de malefício

Probabilidade de benefício


sec. XIX sec. XX sec. XXI

dolência doença pré-doença



Primum non nocere



doenças infecciosas dão lugar a doenças crónicas

esperança média de vida nos países desenvolvidos é superior a 80 anos - nunca o ser humano viveu tanto

"Life Expectancy 2005-2010 UN WPP 2006" by User: Panos84 (Panagiotis V. Lazaridis) - Own workData sources:1) United Nations World Population Prospects: 2006 revision -Table A.17[1]:Life expectancy at birth (years) 2005-2010. All data from the ranking is included, except for Martinique and Guadeloupe (due to imaging difficulties).2) CIA - The World Factbook 2008 - Rank Order - Life Expectancy at birth (as updated until 24 January 2008)[2]:Life expectancy at birth (years) 2007 estimates for 29 entities without relevant data in the United Nations World Population Prospects 2006.Those entities are marked with a black CIA asterisk or a white dot .. Licensed under Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0-2.5-2.0-1.0 via Wikimedia Commons - commons.wikimedia.org/wiki/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG#mediaviewer/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG

transição epidemiológica

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG#mediaviewer/File:Life_Expectancy_2005-2010_UN_WPP_2006.PNG


doenças infecciosas dão lugar a doenças crónicas

esperança média de vida nos países desenvolvidos é superior a 80 anos - nunca o ser humano viveu tanto melhoria da qualidade de vidaalgumas características actuais: avanços tecnológicos na medicina melhoria da acessibilidade aos cuidados de saúde cobertura mediática de assuntos de saúdemaior discussão e acesso a informação de saúde

transição epidemiológica

Omran AR. The Epidemiologic Transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Q. 2005 Dec 83:731-757.


o doente no século XXI

empowerment dos doentes - sujeitos a várias pressões

família

redes sociais

organizações de doentes

media

grupos com interesses financeiros (disease mongering)


o médico no século XXItambém sujeito a várias pressões:

sistema saúde empregador

medicina baseada em provas ou evidência

guidelines ou protocolos

sociedades científicas

recursos limitados dos sistemas de saúde (material p.e.)

indicadores (pay for performance)

tempo limitado para estudo

software clínico

…


a consulta no século XXIdecisão informada e partilhada - implica que o doente participa nas decisões sobre a sua saúde. Houve uma alteração do modelo de consulta (paternalista ▶ partilhada)

informação

complexidade

incerteza

sec. XIX



sec. XX sec. XXI

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qual a probabilidade de malefício numa decisão?

55

90 Kg

LDL elevados A1c 8,3%

Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs

3 2 1números não batem certo

prazo é agora!trabalho, trabalho

contas por pagarbancos

seguradorasfamíliafilha divorciou-se e de volta a casa

2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!

...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

João

http://dx.doi.org/10.3205/12gin010

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010

55

90 Kg


Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos carbono

Verificar glicémias

Tomar medicação

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs





2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o cão

carro avariou!

supermercadosem tempo para mim!

...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao trabalho

João

informação

complexidade

incerteza



http://dx.doi.org/10.3205/12gin010

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015N Engl J Med 2003;348:2635-45.


439 indicators of clinical quality of care 30 acute and chronic conditions, as well as prevention

Medical records for 6712 patients

N Engl J Med 2003;348:2635-45.

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015N Engl J Med 2003;348:2635-45.


~ 45% receberam cuidados não recomendados

N Engl J Med 2003;348:2635-45.


Pro

gre

ss

Time

Scientific understanding

Patient care

Implementation GAP

Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation Science 2012, 7:50


“The burden of harm conveyed by the collective impact of all of our health care quality problems is staggering.”

Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: Institute of Medicine, 2001


iatrogenia é a 3ª causa de morte nos EUA (!)*

* dados de 2000Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? JAMA. 2000;284(4):483-485. doi:10.1001/jama.284.4.483.

Primum non nocereHipócrates 460 a. C.


toda a intervenção médica tem potenciais benefícios e malefícios

intervenções diagnósticas, terapêuticas e reabilitação (exames auxiliares de

diagnóstico, medicamentos, cirurgias, quimioterapia, fisioterapia, etc…) e

intervenções preventivas ( vacinas, rastreios, exames auxiliares diagnóstico,

medicamentos, etc..).

indivíduo, comunidade ou sociedade (políticas de saúde)


Como diminuir a probabilidade de malefício?

a vossa opinião?


is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions

about the care of individual patients’

Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72

Medicina Baseada em Provas Evidence Based Medicine


1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor

evidência disponível 3. a evidência não é suficiente para a decisão



1. existe evidência mais credível que outra


É necessária metodologia para classificar a qualidade da evidência e atribuir

forças de recomendação


1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor

evidência disponível



55

90 Kg


Insómnia

Dor

Tonturas

Médico Família

Enfermeira

Podologia

Caminhadas

Evitar sal, gorduras, hidratos

Verificar

Tomar

Exercício Físico

Cuidados pés

Obesidade

Diabetes

HTA

Depressão

Lombalgia

Neuropatia

MCDTs





2 netas lindas

mãe com alzheimer

passear o

carro

supermercadosem tempo para mim!...

Metformina

Sulfunilureia

Diurético e B-Bloq

Estatina

Faltar ao

João

1. existe evidência mais credível que outra 2. são necessários sumários sistemáticos da melhor evidência

disponível 3. a evidência não é suficiente para a decisão



Valores e preferências

Recursos

adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001

Decisão ClínicaClínica

EvidênciaMedicina Baseada em Provas

Evidence Based Medicine



óbvio


Medicina Baseada em Provas Como aplicar na prática?

perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática

aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.

apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..

aplicar a evidência na prática:

a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos

clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:

b. actuar (instaurar) a decisão na prática

auditar - a nossa prática. Constantemente:

a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível

b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência

exte

rna

inte

rna

informação

traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net

http://cebm.net


Medicina Baseada em Provas Como aplicar na prática?

…e muitos outros

www.cebm.net

http://www.cebm.net


Prevenção

“O papel educacional do Médico de Família tem particular importância na influência das decisões pessoais dos indivíduos para adoptarem um estilo de vida saudável e utilizarem os serviços preventivos de forma racional”

Ian McWhinney


Prevenção

“Clinical prevention, including immunisation and lifestyle advice, is an important and positive component of almost every clinical visit.”

Gervas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet. 2008 Dec;372(9654):1997-1999.

mas…

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015


clássica: evitar complicações futuras de doenças o conceito de factor de risco

1. associação estatísticas entre característica e doença 2. não são causa de doença (não são necessários nem suficientes) 3. mas na prática clínica actuamos como se fossem causa e muita

prática médica preventiva é dirigida aos mesmos… como se combatendo todos os factores de risco evitamos todas as doenças

o aumento de expectativas sociais de uma vida longa e saudável

Prevenção: o conceito


Prevenção: o conceito

epidemiologia: tudo o que nasce, morre.

“é humano o desejo de evitar todo o mal, físico, psíquico e social e da juventude eterna” - enorme pressão social

doença deixa de ser algo natural e passa a ser um falhanço - sentimento de culpa nos doentes e nos médicos

interesses comerciais (disease mongering)

Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013


Prevenção: alguns problemas

o que estamos a tentar prevenir é difícil de definir (tudo?)

as redes de influência (população e médicos) são muito complexas

probabilidade de sucesso é difícil de calcular

probabilidade de risco é elevada

Starfield B. PC & Prevention slides. 07/07 PREV 6809


temos tempo na consulta para tudo o que está recomendado?não - ocuparia mais de metade das consultas de um médico de família

falta de estudos de custo-efectividade das intervenções- intervenções com diferente custo-efectividade colocadas lado a lado - 80% da recomendações preventivas aumentam custo

“mais vale prevenir que remediar” - será?


Pinto D, Corte-Real S, Nunes JM. Actividades preventivas e indicadores - Quanto tempo sobra? Rev Port Clin Geral 2010;26:455-64Russell LB. Preventing chronic disease: an important investment, but don't count on cost savings. Health Aff 2009;28:42-5






Prevenção



Para cada intervenção temos de conhecer este perfil


Perspectiva pessoa (dolência)

Perspectiva médico (doença)

sem doença

sente-se bemsente-se doente

com doença

davidsrodrigues.com | Medicina Geral e Familiar | 2014-2015Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.

Prevenção quaternáriaDefinição acção levada a cabo para proteger pessoas de intervenções médicas que tem elevada probabilidade de provocar mais malefício que benefício Objectivo reduzir sobremedicalização (sobrediagnóstico e sobretratamento) e malefício iatrogénico.



sem doença com doença


Prevenção primária Prevenção secundária

Prevenção terciária

Definição acções que visam evitar a doença- antes do seu aparecimento em pessoas que se sentem bem Objectivo diminuir a incidência da doença

Definição acções que visam detectar a doença nas fases iniciais em pessoas que se sentem bem Objectivo diminuir a morbilidade e mortalidade (não infecciosas) e contágio (infecciosas)

Definição acções que visam reduzir complicações e sintomas em pessoas que se sentem doentes, Objectivo impedir a progressão da doença, melhorar funcionalidade e qualidade de vida.


Prevenção primáriavacinas

água canalizada e sistemas de esgotos

evitar quedas no idosos evitar fracturas (retirar tapetes, bengalas, retirar psicofármacos - bzd)

…

http://davidsrodrigues.com/mns-mgf5



sem doença

sente-se bem

http://davidsrodrigues.com/mns-mgf5


Prevenção primária apenas benefício?

anos 70 - pediatras recomendavam bebés dormir boca para baixo

aumentou a incidência de morte súbita de 5 para 120 por 100.000 por ano (25x)

vacina influenza gripe pandémica centenas de crianças com narcolepsia pela vacina num quadro de gripe habitual

estatinas em prevenção primária http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

http://takethewind.dyndns-work.com/Mayo_Statin_CDA/index.php/statin/index



sem doença

sente-se bem

Wouwe JP, Hirasing RA. Prevention of sudden unexpected infant mortality death. Lancet. 2006;367:377-8 Wijnans L, Lecomte C, De Vries C, Weibel D, Sammon C, Hviid A, et al. The incidence of narcolepsy in Europe: before, during, and after the influenza A(H1N1)pdm09 pandemic and vaccination campaigns. Vaccine 2013;31:1246–54

http://www.thennt.com/nnt/statins-for-heart-disease-prevention-without-prior-heart-disease/

http://takethewind.dyndns-work.com/Mayo_Statin_CDA/index.php/statin/index


Prevenção primáriaoferecemos intervenções médicas a pessoas saudáveis

a evidência tem de mostrar benefício inequívoco

principio ético da não-maleficência: primum non nocere



sem doença

sente-se bem




Prevenção secundária

o nome desorienta: não se trata de prevenir nada, mas de detectar mais cedo uma doença numa pessoa não dolente (sem sintomas)

rastreios de cancros (mama, prostata, colo útero, intestino) populacionais

oportunísticos

check-ups são uma tentativa de prevenção secundária que a evidência desaconselha


sente-se bem

com doençaKrogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Oct 17;(10):CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub2


Prevenção secundária - Check-ups


sente-se bem

com doença

1. prevenção leva uma “aura” de benefício e positividade

2. iliteracia científica

3.“boas intenções”

1+2+3 = mistura potencialmente explosiva

Portugal: 99,2% da população acredita que tem de fazer exame de rotina em média a cada 12 meses; 87,4% fez

Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013 Martins C, Azevedo LF, Ribeiro O, Sá L, Santos P, et al. (2013) A Population-Based Nationwide Cross-Sectional Study on Preventive Health Services Utilization in Portugal—What Services (and Frequencies) Are Deemed Necessary by Patients? PLoS ONE 8(11): e81256. doi:10.1371/ journal.pone.0081256


Prevenção secundária Check-ups

Gérvas J. Fernandéz MP. Sano y Salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). 2ª Ed. Barcelona: los libros del lince; 2013 Martins C, Azevedo LF, Ribeiro O, Sá L, Santos P, et al. (2013) A Population-Based Nationwide Cross-Sectional Study on Preventive Health Services Utilization in Portugal—What Services (and Frequencies) Are Deemed Necessary by Patients? PLoS ONE 8(11): e81256. doi:10.1371/ journal.pone.0081256



sente-se bem

com doença

Prevenção secundária - Check-ups

USA - check-up é o motivo de consulta mais frequente

interesses comerciais (meios complementares diagnóstico)

sem qualquer justificação científica

inicia sequências diagnósticas e terapêuticas que custam tempo, dinheiro e saúde à população

Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Oct 17;(10):CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub2


Prevenção secundária - Cancros

Pressuposto que fundamenta: doença (patologia) progressa para dolência

“Se apanharmos os cancros em fases iniciais, evitamos dolência” - será sempre assim?


sente-se bem

com doença

sec. XIX



sec. XX sec. XXI


Pressuposto: doença (patologia) progressa para dolência - NEM SEMPRE

Rastreios encontram muitos cancros indolentes - não evoluem e podem até regredir (verificado no cancro da mama e da próstata)

2 problemas graves com rastreios: sobrediagnóstico e falsos positivos


sente-se bem

com doençaBrodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.




sente-se bem




sente-se bem

com doença



sente-se bem

com doença



sente-se bem

com doença



sente-se bem

com doença



sente-se bem


Thyroid


Pressuposto: doença (patologia) progressa para dolência - NEM SEMPRE

Rastreios encontram muitos cancros indolentes - não evoluem e podem até regredir (verificado no cancro da mama e da próstata)

2 problemas graves com rastreios: sobrediagnóstico e falsos positivos

Sobrediagnóstico aumenta a sensibilidade do teste.

Rastreio, por definição, aumenta as taxas de sobrevida - apenas porque o diagnóstico é feito antes que no grupo controlo, mesmo que o tratamento não seja efectivo. O sobrediagnóstico aumenta ainda mais essas taxas.


sente-se bem




Prevenção terciáriapretende-se reduzir complicações e sintomas em pessoas que se sentem doentes.

o objectivo impedir a progressão da doença, melhorarfuncionalidade e qualidade de vida.

ex. AAS após enfarto agudo miocárdio - objectivo evitar progressão da doença

nem sempre funciona: década dos 80 - recomendava-se antiarrítmicos no post-infartopressuposto: focos ectópicos originavam morte súbitaCAST randomised trial: doente com antiarrítmicos morriam mais cedo

sente-se doente

com doença

Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. N Engl J Med 1989;321:406–12





com doença

Prevenção quaternáriaTrata-se de proteger pessoas de intervenções médicas que tem elevada probabilidade de provocar mais malefício que benefício. O objectivo é reduzir sobremedicalização (sobrediagnóstico e sobretratamento) e malefício iatrogénico.

Toda a intervenção médica tem o potencial de criar malefício e a prevenção não é excepção

- sobremedicalização (medicamento para juventude eterna?)

- sobrediagnóstico - rastreios podem salvar vidas, mas também podem criar malefício e até morte

Brodersen J, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosis: how cancer screening can turn indolent pathology into illness. APMIS 2014; 122: 683–689.





com doença

Prevenção quaternária

“surpreende ver que na era da informação, da autonomia dos doentes e da liberdade de escolha, a sociedade aceite quase sem protestar a medicalização da vida diária, um autêntico atropelo aos direitos das pessoas”

Gérvas J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med Bilbao. 2007; 104: 93-96


Vídeo


Discussão do vídeoExemplo de cada um dos níveis de prevenção?

Primária?

Secundária?

Terciária?

Quaternária?


Discussão do vídeoExemplo de cada um dos níveis de prevenção?

Primária? Depressão?

Secundária? Procurar tuberculose? VIH?

Terciária? QT paliativa?

Quaternária? evitar excessos de intervenção? (não recomendar um tratamento com benefícios marginais e EA devastadores)


disease mongering


disease mongering

“disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments”

Como? Doenças completamente novas (muitas vezes promovendo variantes do normal a doença)

Alargamento da definição da doença

Apresentação de factores de risco como doença (factorderiscologia)

Moynihan R. Henry D. The Fight against Disease Mongering: Generating Knowledge for Action. Plos Medicine 2006; 3: 4 - e191 - DOI: 10.1371/journal.pmed.0030191


disease mongering

“disease mongering is the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments”

Como? Doenças completamente novas (muitas vezes promovendo variantes do normal a doença)

Alargamento da definição da doença

Apresentação de factores de risco como doença (factorderiscologia)


em resumoO foco da medicina tem alterado ao longo do tempo e isso pode fazer-nos perder de vista o mais importante: o doente e a dolência

Toda intervenção médica tem potencial benefício e malefício

Os princípios da medicina baseada em provas devem ser aplicados também na medicina preventiva

As expectativas nas possibilidades da prevenção são excessivas e uma oportunidade de negócio (disease mongering)

A prevenção salva vidas, mas em muitos casos não se cumpre o “mais vale prevenir que curar”


Obrigado pela atenção!Feedback: http://dmsrodrigues.polldaddy.com/s/avaliação-aula-dr-david-rodrigues-mgf-5

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@davsrodrigues

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