Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly

7/23/2019 Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly

http://slidepdf.com/reader/full/principios-de-radioterapia-dr-arthur-accioly 1/134

Curso de Onco logia de Mama para

Estudantes de Medic ina

Princípios de

RadioterapiaDr. Arthur Accioly Rosa

Especialista em RadioterapiaDelfin RadioterapiaHospital Portugues

Hospital São [email protected]



Especialidade médica que utiliza a radiação ionizante com

objetivos terapêuticos

Tratamento de Doenças Benignas e Malignas

Quelóides, pterígio, anti-inflamatória, etc...

Neoplasias (maioria das indicações)

RadioterapiaConceitos Básicos



Objetivo da Radioterapia

Morte celular

Perda da capacidade proliferativa Perda da integridade reprodutiva

Mecanismo

Lesão do DNA

Acúmulo de danos subletais. Alteração no DNA impede divisão e

reprodução



S S

S

S

S

S S

S

A

A

P

P

P

P

P

P

T

T

C

C

G

G

2 nm

4 nm

p+

e-

OH

HOH-

Mecanismo de Lesão Celular

p+

e-

Ação Indireta

Ação Direta

Hall EJ et AlRadiation for the Radiologist

5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins



Produtos da Lesão Celular



Dano Letal

Dano Sub-letal Reparo

Mutação

Apoptose

Dano Potencialmente letal



Aberrações Cromossômicas

Letais:

Dicêntrico

Ponte em Anáfase

Não Letais:

Translocação simétrica

Deleções pequenas




Dicêntrico

DICÊNTRICO

NORMAL


5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkinsdano letal




Ponte de Anáfase

NORMAL

PONTE EM ANÁFASEHall EJ et Al

Radiation for the Radiologist5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins

dano letal




Translocação Simétrica

Quebras em dois cromossomos antes da fase S

Pontos de quebra são trocados

Ativação de oncogenes



dano não letal



Aberrações CromossômicasDeleção

Duas quebras no mesmo braço de um mesmo cromossomo

Perda do material genético entre as duas quebras

Associado a carcinogênese (perda de gene supressor)



dano não letal



Dano Letal Dano Sub-Letal

Danos Letal e Sub-letal



0.2

0.1

0.05

0.02

0.01

0.005

M G1 S G2

1.0

0.1

0.01

0.001

7.1 Gy

G2/M G1 S Inicial

S tardia

5.0 10.0 15.0

Dose (Gy)

F

r a ç ã o

d e

S o b r e v i d a

Fase do Ciclo Celular

Efetividade no Ciclo Celular

Sobrevida Celular x fases da célula

Zeeman EM

Gunderson and Tepper Clinical Radiation Oncology1st Ed -2000- Churchil Livingston

Mesma dose de radiação em diferentes fases do ciclo celular



Efetividade no Ciclo CelularM

G2 G1

S (fase de síntese de DNA)

(Mitose)

Radiosensibilidade





0.1

100

0 2 4

Dose, mGy

0.01

10

1

0.001

A B C D f r a ç ã o

d e

s o b r e v i d a

Chinese Hamsters Cells

E

Concentração de Oxigênio

Efeito da Radiação

A: air (210,000 ppm)

B: 2200 ppm O2(0.25%)

C: 355 ppm O2

D: 100 ppm O2

E: 10 ppm O2





Concentração de Oxigênio

Efeito da Radiação

100

75

50

25

0

1 2 3 4 5 6 7 8 90

C o n t r o l e

L o c a l

Anos após tratamento

> 13 g/dl

< 13 g/dl

P=0.01

100

75

50

25

0

1 2 3 4 5 6 7 8 90

S o b r e v i d a

g l o b a l

Anos após tratamento

> 13 g/dl

< 13 g/dl

P=0.01

Fein DA, et al.J Clin Oncol 1995;13:2077 –83.

Níveis de Hemoglobina Pré-tratamento Influenciam o Controle Local e aSobrevida de Pacientes com Tumores T1 e T2 de laringe Glótica



Os“R ”

da Radioterapiahoras dias

Re-oxigenação

Redistribuição

ReparoRepopulação

Intervalo entre frações

M o r t e C e l

u l a r

R eparo ao dano sub-letal

R edistribuição no ciclo celular

R epopulação a partir de clone resistente

R eoxigenação a partir de uma célula hipóxica





Fracionamento

Objetivo:

Permitir a recuperação dos tecidos normais entre os tratamentos(repopulação)

Diminuir a morbidade aguda da radiação (reparo)

Frações habituais diárias: 180-200 cGy/dia



Tipos de Fracionamento em RXT Convencional

1.8 a 2.0 Gy em 5 frações/semana

Total de 6 a 8 semanas Objetivo de minimizar complicações tardias

Fracionamento Acelerado 1.8 to 2.0 Gy em duas a três frações/dia Dose total similar (menor tempo de tratamento)

Diminuição da repopulação (aumento no controle local)

Aumento nas complicações agudas



Hiperfracionamento

1.0 to 1.2 Gy duas a três vezes por dia, 5 dias/semana

Tempo de tratamento usual

Aumento na dose total

Aumenta potencialmente o controle local

Taxas equivalentes de complicações tardias Elevação na taxa de complicações agudas

Tipos de Fracionamento em RXT



Razão TerapêuticaCélulas Normais e Tumorais

dose

100

50

0

p e r c e n t u a l

d e

p a c i e n t e s

complicaçãocontrole local do

tumor

D2

D1

D3

Q

P

Razão Terapêutica= D2/D1

Perez CPrinciples and Practice of Radiation Oncology3rd Ed -1997- LWW



1895 Descoberta dos Raios X

Wilhelm ConradRoentgen27/03/1845 † 10/02/1923

Descobriu os Raios X 8 de novembro de 1895 Pesquisa de Raios Catódicos Prêmio Nobel de Física (1901)

Lenard’s Tube

Platinocianato de

Bario



Aparato de Raios X

de Roentgen

Mão da Berta

1895 Descoberta dos Raios X



1896 Descoberta da Radioatividade

Henri Becquerel15/12/1952 † 25/08/1908

Descobriu a Radioatividade Experimentos com Sais de Urânio

Prêmio Nobel de Física (1903)

Placa Radiográfica mostrando

os efeitos da radioatividade



Pioneiros

Marie SklodowskaCurie07/11/1867 † 04/07/1934

Descoberta da Radioatividade Isolou os elementos Thorio, Radium ePolônio Pesquisas com eletrômetro de Pierre Curie

Premio Nobel de Física (1903)

Premio Nobel de Química (1911) Morreu de Anemia Aplástica



Pioneiros

Pierre Curie15/05/1859 † 19/04/1906

Descoberta da Radioatividade Isolou os elementos Thorio, Radium ePolônio Desenvolveu o eletrômetro de Curie

Premio Nobel de Física (1903)



1896 Primeiros Tratamentos

Leopold Freund04/04/1868 † 07/01/1943

Radiologista Judeu Austríaco Professor de Radiologia da Universidade deViena

Primeira pessoa a usar as radiações ionizantescom efeitos terapêuticos

Tratamento com sucesso de um volumoso nevuscutâneo, nas costas de uma criança de 5 anosem 1986. O caso foi publicado em 1901

Escreveu o primeiro livro de radioterapia em1903



1896 Primeiros Tratamentos

Emil Grubbe01/01/1875 † 26/03/1960

Médico Americano (Medical College ofChicago)

Registros que tratou um tumor recorrentede mama 17 dias apos a publicação deRoentgen

Publicação formal realizada somente em

1901

Diversos problemas de saúde • Anemia • Dermatite actínica • Mais de 90 intervenções cirúrgicas

inclusive a amputação do braço esquerdo • Morreu com múltiplos CEC metastáticos



1906 Radiobiologia

Bergonie e TribondeauDescobriram a Radiosensibilidade

Lei de Bergonie e Tribondeau

A sensibilidade da célula a radiação é proporcional a sua atividade reprodutiva e inversamente proporcional

ao seu grau de diferenciação

Quanto mais madura e especializada é a célula, menos

sensível ela é a radiação

Louis Tribondeau

Jean AlbanBergonie



Tratamentos nos Primórdios

Hemangioma tratado em 19072 fontes de Radium (5 doses de

1h)

Crossfire TechniqueWickhan & Degrais Textbook 1910

Hemangioma tratado em 1910Crossfire Technique

15’ 4x/sem por 5 meses

Wickhan & Degrais Textbook 1910

RXT em neoplasia de pescoço 1934

Bomba da Radium de FlintLondres - UK

RXT em neoplasia de pescoço 1930

Bomba da Radium de BryanSimmonsWestminster Hos ital - UK




Tratamento de CBC - 1905Tubos de Radium

RXT para Epitelioma de face - 1915London’ s Hospital - UK

Referencia a tratamentos de CBC e Mama




RXT em neoplasia de cabeça e pescoço -1920

Moldes de Radium

RXT em neoplasia de pescoço -1925

Bomba da Radium de Sluys &Kessler

13 fontes de Radium




Equipamento de Raios X- 1905London’ s Hospital - UK

Referencia a tratamentos de CBC e Mama



Outras aplicações terapêuticas ...

Década de 1920Compressas com Radium

Década de 1920Propaganda de Creme Radiotativo

Embelezador



TOXICIDADE e FRACIONAMENTO

2o ICR- Padronização

Início da Aplicação Prática doConceito do Fracionamento

Henri Coutard Claudius Regaud



Normatização

Normas técnicas para atividades envolvendo radiação

Parte Clínica de Radioterapia

– ICRU 38 – braquiterapia ginecológica

– ICRU 50 – teleterapia

– ICRU 58 – braquiterapia intersticial

– ICRU 62 – suplemento 50 – ICRU 71 – elétron terapia

– ICRU 82 – IMRT

Em 1950 foi criado o ICRU



www.icru.org

Volumes

GTV – “gross tumor volume”

CTV – “

clinical target volume”

PTV – “planned target volume”

OAR – “organ at risk ”

PRV – “planning organ at risk ”

IM – “internal margin”

SM – “setup margin”

Prescrição

C

B

GTV

CTV

C T V

Internal

Margin

(IM)

Setup

Margin

(SM)



Década de 1950

OrtovoltagemStabilipan



Década de 1950

1951

1a Unidade de Co60

London - On

1953

1oLINACNewcastle

LINAC

Stanford - H. Kaplan 1956



Unidades de CobaltoterapiaMegavoltagem (energia média de 1,25Mv)

Primeira grande evolução da radioterapia Permitiu uma melhor abordagem de estruturas profundasMeia vida de 5,26 anos Diminuição de investimento em tecnologia depois doaparecimento dos aceleradores lineares Prevalência das máquinas até a década de 1990



Década de 1960

Gamma Knife1968

Lars Leksell23/11/1907 † 1986

Inventor da Radiocirurgia

1949Prótons



Década de 1980

Aceleradores Lineares ComputadorizadosMegavoltagem (fótons e elétrons, até 25Mv)Independência de fontes radioativasDesenvolvimento Eletrônico Adaptação de acessórios de colimação (MLC)Controle de imagemMelhor segurança



Década de 1980Braquiterapia Moderna

Sistemas de Planejamento Computadorizados Guiada por imagem

HDR



Década de 1990RXT 3D

Características – Tridimensional

– Anatomia radiológica e volumétrica

– Margens de setup menores

– Campos conformados – Maior precisão



Década de 1990 #1995#

Radioterapia de Intensidade Modulada - IMRT – Tratamento tridimensional

– Possibilidade de esculpir a dose de radiação

– Heterogeneidade de dose

– Redução de dose em tecidos sadios e redução de morbidade

–

Escalonamento de dose

3D CRT IMRT

Formato dos campos

Direção dos feixes

Variação na intensidade do feixe

no campo de tratamento



Décadas de 1990-2000-...



Radiocirurgia Moderna



Geração



GeraçãoIGRT, Estereotaxia e Tratamento

Volumétrico

Elekta - Synergy

Geração



GeraçãoIGRT, Estereotaxia e Tratamento

Volumétrico

Varian True Beam



Cyber Knife



Proton Beam



IGRT / x-ray



Radioterapia Intra-operatória

intrabeam

Novac 7 Cone no LINAC



Colimações

ã



Fixação e Posicionamento



Planejamento

AntesCaracterísticas – Bidimensional

– Anatomia radiológica etopográfica

– Margens de setup maiores – Campos maiores

– Menor precisão

– Dependência de Criatividade



Planejamento - Agora












Parotidas




LNFsPrimários

Micro-Extensões

MetástasesSub-clinicas

Célulascirculantes

L o g 1 0

c e l l s

9

6

3

C

i r u r g i a

R a d i

o t e r a p i a

Q u i m i o t e r a p i a

I m u n o t e

r a p i a

Perez CA et alSemin Oncol 4:387-397,1977

Câncer

Indicações de Tratamento

R a d i

o t e r a p i a



Princípios de Radioterapia

Indicações de TratamentoRadical

Exclusiva

Neoadjuvante ( +QT ) Adjuvante ( +QT )

Concorrente ( +QT )

Paliativa Anti-álgica

Desobstrutiva

Hemostática



IMRT (Intensidade Modulada)

Convencional (2D)

Conformacional (3D)

Radiocirurgia

Princípios de RadioterapiaModalidades de Teleterapia

IORT (Intra-operatória)

Radioterapia Exterotáxica

IGRT (guiada por imagem)



Convencional




Radioterapia Tridimensional

Aquisição de Imagens



Conformada 3D




MLC

Alloy

Princípios de RadioterapiaColimação Individualizada



Histograma Dose-Volume

Cálculo

100

75

50

25

25 50 75

% Volume

Dose Gy

3DCRT

IMRT

Reto



3D CRT IMRT

Formato dos camposDireção dos feixes

Variação na intensidadedo feixe no campo

de tratamento

Modulação do Feixe





Fluência



IMRT



IGRT



Radiocirurgia

MAV



Radiocirurgia

Indicações Usuais

Lesões Benignas Neurinoma do Acústico Neuralgia do Trigêmio

M.A.V.

Adenoma Hipófise

Metástases Cerebrais

Melanomas Uveais

Tumores Cerebrais (GBM, Gliomas, Etc..)

Reforço

6 meses pos 1ª SRS

6 meses pos 2ª SRS



Radioterapia Intra-operatória

intrabeam

Novac 7 Cone no LINAC



Total Body Irradiation



Total Skin Irradiation

Mycosis Fungoides

Linfoma cutâneo de células T



Intra-luminal

Intersticial

Intra-cavitária

Contato

Braquiterapia



BraquiterapiaIntra-luminal



BraquiterapiaIntra-cavitária



BraquiterapiaIntersticial



BraquiterapiaContato



Câncer de MamaHistórico

Egito1 a descrição de

ca.de mama

1600 AC

Hipocratesdescreve um caso de

câncer de mama

400 AC

GalenoVasos sanguíneos

envolvendo o tumor (pernas de caranguejo)

200 DC

Virchowcélulas epiteliais

invasão local e centrifuga

1899

1889

Halstedprimeira mastectomia

radical

1906

OmbredanneRetalho de músculo peitoral

para reconstrução imediata

FisherConceito de doençasistêmica

1960

Pateymastectomia radical

modificada

1948 1987

HellmanHipótese do espectro

local e sistêmico

http://www.the-scientist.com/yr1996/dec/dec_art/hellman.jpg

http://images.google.com/imgres?imgurl=www.surgicalresearch.org.uk/images/patey.gif&imgrefurl=http://www.surgicalresearch.org.uk/srs_founder.htm&h=322&w=211&prev=/images?q=patey&svnum=10&hl=pt&lr=&ie=UTF-8&oe=UTF-8

http://www.hopkinsmedicine.org/hmn/W02/photos/Halsted.jpg

http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/hipocrates.gif

http://www.ruedigersuenner.de/Egypt/pharao.jpg



St. Bart

s Hospitaltumorectomia + implante

de radium

1930

FisherNSABP B-06

tumorectomia + RXT= mastectomia

1989

1990

VeronesiMilan I, II e III

quadrantectomia + RXT= mastectomia

Câncer de MamaHistórico - Radioterapia

1993

David KragLinfonodo Sentinela

Mama

1997

Danish TrialBritish Columbia Trial

RXT pós mastectomia

com ganho de sobrevida

1994

RXT ParcialBraquiterapia

2001

VeronesiIORT

1998

IMRTFinal da década de 90

2004

MammositeBQT HDR

http://images.google.com/imgres?imgurl=www.climbingsource.com/canada/canada.gif&imgrefurl=http://www.climbingsource.com/canada/&h=143&w=250&prev=/images?q=canada&svnum=10&hl=pt&lr=&ie=UTF-8&oe=UTF-8

http://images.google.com/imgres?imgurl=www.rmrsoft.com/images/flags/danish.gif&imgrefurl=http://www.rmrsoft.com/overseas/danish.htm&h=144&w=173&prev=/images?q=danish&svnum=10&hl=pt&lr=&ie=UTF-8&oe=UTF-8



Comportamento

Surge dentro dos ductos.

Distribuição segmental (multifocalidade)

Não invasivo

Não causa metástase.

Câncer de MamaCDIS

Burstein HJ, et al. N Engl J Med 2004;350:1430-41.

Cirurgia

Mastectomia Radical Cura em 98%. Recorre em até 15 anos

Metade das recorrências são invasivas.



EXCISÃO LOCAL ISOLADA Recorrência local 13 a 60%

50% invasivas

Maior no comedo

SÉRIE DE LAGIOS 79 cdis não palpável

Tumorectomia sem rxt ou cirurgia axilar

Recorrência de 19% 15 anos

50% invasivas

Câncer de MamaCDIS

Lagios et al - Cancer 1982;50:1309-14



NSABP B06

Estudo Retrospectivo e Randomizado.

2072 mulheres EC I/II. 76 com CDIS

Tumorectomia vs Tumorectomia + Rxt vs Mastectomia.

Sem Quimioterapia.

Recorrência Local Tumorectomia 56%.

Tumorectomia + Rxt 7%

Mastectomia 0%

Câncer de MamaCDIS - Radioterapia

Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41



NSABP B17

818 pctes com CDIS pós-tumorectomia.

Radioterapia X Observação.

Sem dissecção Axilar.

391 tumorectomias

399 Tumorectomias + RXT


Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.



NSABP B17

Recidiva Local 13, 4 X 8,2%

Recidiva como CA Invasivo 13,3 X 3,9% Necrose e margens (+) Risco de CA homolateral.

Microcalcificacões Recorrência.

Todas se beneficiaram com RXT

Limitações

Extensão das margens

Sem mamografia


Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.



Radioterapia - Resumo

Indicado nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora.

Dose: 44-50,4 Gy/25fx. 1,8-2Gy/dia

Volume de Tratamento:

- Mama residual.

- Não tratar cadeias de drenagem.

Técnica de campos tangentes.

Boost

Pode ser utilizado em pacientes com margens exíguas.

Seu benefício definitivo não está bem estabelecido


SchnittSJ, et al: Cancer 1994;74:1746-51.

Bartelink H,et al : N Engl J Med 2001;345:1378-87.



Cirurgia Radical

Mastectomia Radical Clássica (Halsted)

Mastectomia Radical Modificada.

Pattey

Madden

Cirurgia Conservadora

Quadrantectomia

Tumorectomia

Cirurgia Radical X Cirurgia Conservadora Excisão Local + Rxt = Mastectomia + Esv. Axilar

NCI Tratamento primário (EC I/II)

Relação Tumor x Mama.

Câncer de MamaCâncer Ductal Invasivo

Sir William Halsted



NSABP B06 2163 pacientes

Tumorectomia + Esv. Axilar + Rxt vs MRM

1200 pacientes com tumor < 4cm e Axila (-) Axila (+) Quimioterapia

Rxt em 5 semanas sem reforço

Recorrência Local

Com Rxt = 1% Sem Rxt = 4-5%

SLD

T + EA + Rxt = MRM

Câncer de MamaCâncer Ductal Invasivo




Câncer de MamaNSABP-B06


Conclusões O tratamento conservador, associado a QT adjuvante em mulheres

com Linfonodos(+), é apropriado para pacientes com câncer de mama

ECI/II, desde que as margens estejam livres de tumor

Os resultados estéticos são satisfatórios após 20 anos de seguimento



Câncer de MamaTratamento Conservador

MILAN I Não há papel para MRM em tumores pequenos

MILAN II Cirurgia conservadora deve ter margens (-) e incluir RXT

MILAN III Rxt pós quadrantectomia reduz risco de recorrência local

Conclusões:

volume ressecção recorrência local

RXT é muito eficazRXT recorrência local mesmo se margens (-)margens livres não deve eliminar ttos adicionaismargens positivas 2x risco de recidivacomponente intraductal extenso = re-excisão

Veronesi U, et al: N Engl J Med 2002;347:1227-32




Reforço sobre Leito Cirúrgico

EORTC

5569 pacientes T1-T2,N0-1,M0 Tumorectomia + Esv. Axilar + 50Gy/25fx toda a mama

Observação X Reforço 16Gy/8fx

Seguimento médio de 5 anos

Redução do risco de recidiva local principalmente em pacientes

abaixo de 50 anos (6,4% X 4,3% p<0,0001)

Bartelink H, N Engl J Med 2001;345:1378-87

http://www.carloseduardonovaes.com.br/imagens/bandeira_franca.gif




Reforço sobre Leito Cirúrgico

Lyon

1024 pctes com Tumores <3cm. Excisão local + 50Gy/20fx.

Observação X Boost de 10Gy com elétrons.

Recorrência Local 4,5% X 3,6%.(p=0 .044).

Redução significativa do risco de recidiva local sem

comprometimento estético importante.

Romestaing P, et al: J Clin Oncol, 1997,15,963-96

http://www.carloseduardonovaes.com.br/imagens/bandeira_franca.gif




Reforço sobre Leito Cirúrgico – Conclusões

Benefício em trials, questionável de forma absoluta

Em pctes com margens desconhecidas ou positivas existe

redução do risco de recidiva local

Necessidade de resultados em 10 anos para avaliação da

influência do reforço no controle local e sobrevida

Pctes idosas e com bom prognóstico não devem ser elegíveispara reforço

Diversas alternativas técnicas para administração

ASTRO 2006



Câncer de MamaRXT axilar

estudo n follow up recidiva nota

HalversonWashington University 75 5 anos 3% Sem dissecção

GalperHarvard

418 8 anos 1,4% Sem dissecção oudissecção limitada

WazerTufts

73 5 anos 1,4% Sem dissecção Pacientes >65 anos

Haffty Yale

327 10 anos 3% Sem dissecção Todas as idades

Controle axilar com radioterapia em axila negativa não dissecada

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course



Câncer de MamaRXT axilar – Relação com campos tangentes

Cobertura freqüente dos níveis I eII com campos tangentes habituais.

Goodman RL et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:99-105



Câncer de MamaResultado Cosmético Pobre

Ressecções grandes em mama pequena

Mamas volumosas

Radioterapia em toda a mama com dose >50Gy

Dose fração superior a 2 Gy/dia

Campos sobrepostos



O principal fator preditor de sobrevida na doença inicial é o status

linfonodal e não a escolha da terapia

A presença de doença N1 não compromete a decisão de tratamento

conservador vs. mastectomia

O principal fator preditor de falha local no tratamento conservador é a

margem de ressecção cirúrgica




Câncer de MamaRadioterapia – Noções Técnicas



Com Filtro Sem Filtro

RadioterapiaPlanejamento – Campos Tangentes



RadioterapiaPlanejamento 3D



RadioterapiaIMRT

Vicini F, et al: : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(5)

Não Compensado IMRT















RadioterapiaIMRT/ 3DCRT – RTOG 0319 (fase I/II)

Vantagens Potenciais

Não invasivo Homogeneidade ótima

Desvantagens Potenciais

Mobilidade da mama Erros de setup Volume de tecido mamário




RadioterapiaBraquiterapia Intersticial

37 meses

10 meses

2 meses

Chen et al. (William Beaumont Hospital)

199 pacientes

f/u mediano de 6.4 anos (avaliações em 6m, 2a e 5a)

Cosmese de boa a excelente em 95-99%

Melhora de dor, edema, eritema e hiper-pigmentação com o tempo

Fibrose e hipo-pigmentação aumentam até 2anos quando estabilizam

Necrose gordurosa (11%)

Teleangectasia (34%), quase todas GI (<2mm)

Limbergen EV, et al. Curr Opin Oncol 2006; 18:555-62

Kuske et al. (RTOG 95-17)

99 pacientes – fase I/II

f/u médio de 2,7 anos

Toxicidade aguda G3 e G4: LDR (9%) e HDR (3%)

Toxicidade tardia limitada e comparável com XRT



RadioterapiaBraquiterapia - Mammosite

Vicini F, et al.: Cancer 2005; 104:1138-1148

American Society of Breast Surgeons

1419 pacientes

87 Instituições

8,1% infecção

92% cosmese de boa a excelente

Distância da pele como fator de

complicação (<7mm)

13% de suspensão de tratamento por:

proximidade com a pele incongruência balão/cavidade

achados patológicos

d



RadioterapiaIORT

Grupo de Milão (Elliot)

Maior experiência até o momento

21Gy dose única com elétrons pós

quadrantectomia Série publicada com 590 pacientes (2003)

f/u mediano de 20 meses

Recidiva 1%

Necrose gordurosa 2,5%

Aguarda maior seguimento

Intra Beam Novac 7

TARGIT

IORT vs WBXRT

Resultado equivalente (pop selecionada)

Vaidya JS et al.: Semin Radiat Oncol 2005; 15:84-91

R di i



RadioterapiaRadioterapia Acelerada Parcial da Mama

O que é?

Redução do tempo da radioterapia de 6 semanas para 5 dias

Volume de tecido irradiado reduzido-cavidade da tumorectomia com margem de 1-2cm

Dose/dia aumentada-3.4Gy bid X 5 dias = 34 Gy

Administração de dose altamente conformada- Braquiterapia /3D-CRT




T t t d




Tratamento conservadorPadrão de falha fora de leito tumoral

referencia casosfollow up(meses)

falhas fora do leito tumoral

Sem RXT Com RXT

Veronesi UInstituto Europeu 579 109 8/273

(2,9%)2/294

(0,68%)

Clark RMPMH Canada 837 43 15/421

(3,5%)4/416

(0,96%)

Liljegren G.Uppsala Suécia 381 33 3/194

(1,5%)1/187

(0,53%)

T t t d



Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71

Tratamento conservadorRacional para terapia local no cancer de mama

Baseado na experiência de 20 anos dos estudos NSABPB06 e Milan III

Suportam o conceito que existe um padrão novo de doença que ocorredentro da mama e que a radioterapia convencional de todo parenquima éincapaz de controlar

Esses dados continuam a substanciar que o impacto da radioterapiapós-operatória no controle local de doença acontece no sítio primário dedoença

R di t i P i l A l d d M



Radioterapia Parcial Acelerada da MamaCritérios de Seleção

Haffty B, Arthur .D in ASTRO 200r Refresher Course Arthur D. Brachytherapy 2003

Arthur D. J Surg Oncol 2003

Outras indicações provavelmente aceitáveis Ca. lobular infiltrante DCIS Componente intra-ductal extenso Idade?

R di t i



RadioterapiaNSABP B39 / RTOG 0413

Pacientes elegiveis pós nodulectomia Avaliação com TC

EstratificaçãoEstádio: 0 vs I/II lnf – vs I/II lnf+

Status menopausalStatus do receptor hormonal

Intenção de receber quimioterapia

RXT Mama50-50.4Gy iem 25-28 frações em

toda mama, seguido de boostcom elétrons no leito operatóriocom margens até 60-66.4 Gy

RXT Acelerada Parcial da Mama34 Gy em 3.4 Gy bid x 5 dias

Braquiterapia intersticialou

Mammositeou

38.5 Gy em 3.85 Gy bid x 5 dias

3D Conformal External Beam

Randomização

R di t i A l d P i l d M



Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71

Radioterapia Acelerada Parcial da MamaConclusões para sustentar estratégia

Baixo padrão de falha clinica local Não existem dados atuais para refutar o conceito de APBI Crescimento no número de publicações e experiência

Estudos Fase III em andamento Diversas questões a serem respondidas– Definição do volume alvo (2mm – 2cm) – Melhor modalidade de tratamento – Controle local tardio – necessita de maior embasamento – Toxicidade tardia

Recomendações atuais: – Escolha adequada de pacientes – Definição clara e sistemática dos volumes alvo – Controle de qualidade

Câ d M

http://www.mskcc.org/44



Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004

Câncer de MamaReconstrução Imediata e Radioterapia

Estudo retrospectivo n=156 Período de 1995 a 2001 Grupo controle com 75 pacientes não

irradiadas, randomicamenteselecionadas na casuística do Hospital

81 pcts receberam rxt pos-mastectomiaconforme algorítimo de tratamento aolado

f/u mínimo de 1 ano (médio 33m)

Câncer de Mama






Classificação de Contratura (Baker)I – Aparência normalII – Aparência normal com maior rigidez à palpaçãoIII – Firme com distorção visível e palpávelIV – Distorção esférica óbvia dura e dolorosa

40% 11%

Câncer de Mama






Câncer de Mama






Conclusões

Radioterapia aumenta risco de:

complicações cirúrgicas

contratura de cápsula Mantidas altas taxas de satisfação das pacientes

A reconstrução com implante/expansor é uma alternativacirúrgica aceitável, mesmo nas pacientes que receberão

radioterapia adjuvante. Pacientes não candidatas a reconstrução autógena são o

melhor grupo para esta estratégia.

Al íti d R t ã



Algorítimo de ReconstruçãoMD Anderson

Mastectomia “ skin sparing”+

espansor sub-muscular(enchimento de solução salina de 100% do voume sugerido pelo fabricante)

acesso a LHP definitivo

consulta com radioterapia

Estágio 1

Sem indicação de RXT PM

Estágio 2

Reconstrução definitiva de mama

TRAM ou SGAP Flap LD + implante

Implante permanente

Indicação de RXT PM

Desinsuflar expansor

Re-insuflar expansor após RXT

TRAM ou SGAP Flap LD + implante

Reconstrução retardada da mama

Kronowitz SJ, et al: Plast Reconstr Surg 2004; 114:950-60

Câ d M



Câncer de MamaContra-Indicações para Tratamento Conservador

Absolutas

Gravidez (parto deve preceder RXT)

Radioterapia prévia na mama

Dois ou mais focos de malignidade em quadrantesseparados na mesma mama

Áreas extensas suspeitas de malignidade na mamografia

Relativas

Relação tumor x mama Tumor subareolar (central)

Componente intra-ductal extenso

Colagenoses

Câncer de Mama



Câncer de MamaComplicações da Radioterapia

Queimaduras Pioram com QT associada

Edema de mama prolongado

Fibrose

Linfedema de MS homolateral Plexopatia Braquial

Redução na mobilidade do Braço

Necrose e fraturas de costela

Segundo primário pulmão e esôfago: não confirmado

Doença Coronariana Queda com técnicas modernas

Pneumonia sintomática Incidência em queda (mamária interna)

Câ d M



Câncer de MamaIndicações de Radioterapia - Standard

Tratamento Conservador “ Sempre ” Boost não standartizado

Pós-Mastectomia Doença residual Tumores T3 e T4 GIII Axila positiva 4 ou mais linfonodos positivos em axila (loco-regional)

Invasão angio-linfática e perineural Ìndice de necrose e aneuploidia

Neo-adjuvante Paliação

Cânce de Mama



Câncer de MamaIndicações de Radioterapia (direções futuras)

Radioterapia acelerada parcial da mama IMRT HDR Mammosite Elétrons OrtoRx

Melhor conhecimento da biologia tumoralpara seleção adequada de pacientes Tratamentos personalizados



Importância doDiagnóstico

Precoce

Documents

Principios de Radioterapia - Dr Arthur Accioly