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CHAHANE COSTA FARACO
PRINCÍPIOS DO MÉTODO KABAT NA SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE
II): ESTUDO DE CASO
Tubarão, 2006
CHAHANE COSTA FARACO
PRINCÍPIOS DO MÉTODO KABAT NA SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO (FASE
II): ESTUDO DE CASO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharelado em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduação em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. MSc.Inês Alessandra Xavier Lima
Tubarão, 2006
DEDICATÓRIA
Dedico a conclusão deste trabalho à minha avó Anita
(in memória), que desde cedo me encorajou a lutar
pelos meus ideais, mas sempre com humildade,
respeito e fé.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente, a Deus, por iluminar meus passos e pensamentos, dando-me
paciência para ultrapassar muitas barreiras, me concedendo saúde para prosseguir nesta longa e
às vezes difícil jornada.
Aos meus pais, pela vida e aos meus familiares pelo carinho e incentivo.
Ao meu noivo Vanderlei, pelo amor, paciência e compreensão durante essa jornada.
A paciente que aceitou participar da pesquisa, pois sem ela não seria possível realizar
este trabalho.
A minha orientadora, Inês, por toda sua dedicação, paciência e amizade.
Ao professor Ralph, que me ajudou muito na conclusão do meu trabalho.
Aos meus colegas de estágio deste último ano que se fizeram presentes em todos os
momentos, de felicidade e dificuldade.
RESUMO
A síndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a compressão de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial) no espaço subacromial. A falta de procura por diagnóstico precoce e por tratamento fisioterapêutico para a (SIO) mesma acarretará em dificuldade para os indivíduos retornarem às suas funções normais, implicando então no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer. Este estudo de caso, tipo quase-experimental teve como objetivo geral analisar os efeitos dos princípios do método Kabat na síndrome do impacto do ombro (fase II) e utilizou como estratégias mensurar a ADM, nível de dor e as AVD´s pré e pós-intervenção fisioterapêutica. O estudo foi realizado com um sujeito com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro, e tendo como ocupação a odontologia. Foram realizados os atendimentos diariamente, sendo o primeiro no turno da manhã e o segundo no turno da noite, no período entre outubro a novembro de 2005, totalizando 20 atendimentos fisioterapêuticos. Ao término dos atendimentos, obsevou-se que houve um aumento da ADM do ombro, sendo que nos movimentos de adução, rotação interna e abdução horizontal teve –se um ganho de 100%, já na flexão foram 27,03%, extensão 25%, abdução 50%, rotação externa 60% e a adução horizontal 55,55%. Com relação ao nível da dor, na pré-avaliação foi graduada em 5 e na reavaliação a partir do 4º atendimento foi registrada em 0, através da escala de dor percebida de Borg, Em relação às AVD’s as quais eram comprometidas pela presença da dor que determinava a utilização de analgésicos e sono interrompido, na reavaliação constatou-se suspensão do uso de analgésicos e melhora da qualidade do sono. A aplicação da técnica mostrou-se efetiva para o estudo, resultando em ganho de ADM alívio de dor e assim proporcionando melhor qualidade de vida para a paciente. Palavras-chaves: síndrome do impacto, método Kabat, fisioterapia.
ABSTRACT
The impingement syndrome of the shoulder (SIO) is about a pathology that involves the compression of structures lengthening (rotator cuff, tendon of the long head of the arm curl and bursa subacromial) in the subacromial space. The lack of search for precocious diagnosis and therapeutic treatment for the same will cause difficulty for the individuals to return them normal functions, implying then in the removal of its labor activities e, many times, of leisure. This study decaso, almost-experimental type had as objective generality to analyze the effect of the principles of the Kabat method in the impingement syndrome of the shoulder (phase II) and used as strategies to musurar the ADM, level of pain and the AVD´s before-intervention and after- intervention therapeutic. The study it was carried through with a citizen with diagnosis of syndrome of the impact of the shoulder, and having as occupation the dentistry. The attendances had been carried through daily, being the first one in the turn of the morning and the second in the turn of the night, in the period between October the November of 2005, totalizing 20 attendances therapeutic. The end of attendances, it was obseved that it had an increase of the ADM of shoulder being that in the movements of adduction, internal rotation and horizontal abdução had - a 100% profit, in the flexion had been 27.03%, extension 25%, abdução 50%, external rotation 60% and horizontal adduction 55.55%. With regard to the level of pain, in the before-evaluation it was graduated 5 and in the reevaluation from 4º attendance was registered in 0, through the scale of pain perceived of Borg. In relation to AVD' s which were compromised by the presence of the pain that determined the use of analgesic and interrupted sleep, in the reevaluation it was evidenced the suspension of use of analgesic and improves of the quality of sleep. The application of the technique it was revealed to effective for the study, resulting in ADM profit relief of pain and better providing quality of life for the patient. Word-keys: impingement syndrome, Kabat method, physiotherapy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Articulação do ombro.................................................................................................. 15
Figura 2: Manguito Rotador........................................................................................................20
Figura 3: Compressão das estruturas sub-acromiais................................................................... 25
Figura 4: Flexão-abdução-rotação externa..................................................................................32
Figura 5: Extensão-adução-rotação interna.................................................................................33
Figura 6: Flexão-adução-rotação externa....................................................................................35
Figura 7: Extensão-abdução-rotação interna...............................................................................36
Figura 8: Teste de Neer............................................................................................................... 42
Figura 9: Teste de Hawkins........................................................................................................ 42
Figura 10: Teste de Jobe............................................................................................................. 43
Figura 11: Flexão – adução – rotação externa com flexão de cotovelo...................................... 46
Figura 12: Extensão – abdução – rotação interna com extensão de cotovelo............................. 46
Figura 13: Flexão – abdução – rotação externa com extensão de cotovelo................................ 46
Figura 14: Extensão – adução – rotação interna com flexão de cotovelo................................... 47
Figura 15: Extensão – abdução – rotação interna com extensão de cotovelo............................. 47
Figura 16: Flexão – adução– rotação externa com flexão de cotovelo....................................... 47
Figura 17: Extensão – adução – rotação interna com extensão de cotovelo............................... 48
Figura 18: Flexão – abdução – rotação externa com flexão de cotovelo.................................... 48
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... ...........11
2 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO......................................................................... 14
2.1 Revisão anátomo-biomecânica do Complexo do Ombro.................................................14
2.1.1 Articulação esternoclavicular................................................................................ ............16
2.1.2 Articulação acromioclavicular...........................................................................................17
2.1.3 Articulação glenoumeral...................................................................................... .............18
2.1.4 Articulação escapulotorácica...................................................................................... .......20
2.1.5 Articulação subdeltoidiana /subacromial...........................................................................21
2.1.6 As bursas do ombro................................................................................................ ...........22
2.1.7 Ritmo escapuloumeral........................................................................................................22
2.1.8 Miologia................................................................................................................ ............23
2.2 Síndrome do Impacto........................................................................................................ .24
2.2.1 Classificação etiológica.....................................................................................................26
2.2.2 Quadro clínico................................................................................................................... 28
2.3 Método Kabat..................................................................................................................... 28
2.3.1 Técnicas específicas............................................................................................... ...........30
2.4 Padrões do membros superiores.................................................................................. .........31
2.4.1 Diagonal do movimento.......................................................................................... ..........31
2.5 Plano de tratamento....................................................................................................... .......37
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA.................................................................................... 39
3.1 Tipo de pesquisa................................................................................................... ..............39
3.1.1 Tipo de pesquisa quanto a abordagem ..............................................................................39
3.1.2Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados.............. ..............39
3.2 Caracterização/ descrição do caso.....................................................................................40
3.3 Instrumento(s) para a coleta de dado................................................................................42
3.4 Procedimentos para a coleta de dados...............................................................................44
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados........................................... .........48
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS................................................................ 50
4.1 Caracterização do sujeito da amostra............................................................................... 50 4.2 Quadro álgico...................................................................................................................... 51
4.3 Amplitude de Movimento................................................................................................... 53
4.4 Atividades de vida diária (AVD’s).....................................................................................56
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................ 57
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. .........59
APÊNDICE – Protocolo de atendimento ...............................................................................62
ANEXOS................................................................................................................................... 66
ANEXO A – Ficha de avaliação.............................................................................................. 67
ANEXO B – Escala de dor percebida de borg....................................................... ................70
ANEXO C – Termo de consentimento....................................................................................72
ANEXO D – Protocolo de atendimento utilizado...................................................................75
11
1 INTRODUÇÃO
A síndrome de impacto do ombro (SIO) trata-se de uma patologia que envolve a
compressão de estruturas periarticulares (manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e
bursa subacromial) no espaço subacromial (COELHO; REIS, 1998).
É uma síndrome dolorosa, de natureza microtraumática e degenerativa, que acomete a
funcionalidade do ombro acompanhada ou não pela perda de força muscular e caracterizada por
tendinite do manguito rotador, podendo haver ruptura parcial ou total de um ou mais tendões,
dependendo da fase clinica da doença.
Nas atividades de vida diária (AVD’s), o ser humano usa o membro superior com
freqüente elevação anterior, sendo mais intensa tal atitude se ele pratica esportes de arremesso ou
a profissão o obriga a trabalhar com a elevação deste.
A falta de procura por diagnóstico precoce e por tratamento fisioterapêutico, para a
(SIO) acarretará em dificuldade para os indivíduos retornarem às suas funções normais,
implicando então no afastamento de suas atividades laborais e, muitas vezes, as de lazer.
A Fisioterapia tem um papel importante na volta dessas pessoas ao seu cotidiano, o
que pode ser conseguido através de técnicas cinesioterapêuticas baseadas nos princípios do
método Kabat. Estas técnicas têm como objetivo viabilizar a facilitação neuromuscular
12
proprioceptiva, a qual utiliza como princípios básicos o enfoque terapêutico sendo sempre
positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico,
tentando fazer com que o mesmo alcance seu mais alto nível funcional e, por fim, tendo uma
abordagem global, pois cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não
para um problema especifico (ALDER; BECKRES; BUCK, 1999). Assim, torna-se possível a
diminuição do impacto e o equilíbrio entre as forças que agem sobre o complexo articular do
ombro, podendo assim evitar o tratamento cirúrgico, acelerando a recuperação e evitando
recidivas proporcionando uma melhora na qualidade de vida do paciente.
Contudo, há dificuldade em encontrar estudos que relacionam a síndrome do impacto
com o método Kabat. Existem na literatura estudos relacionando o método em questão à
disfunções que acometem o complexo articular do ombro em pacientes que apresentavam ombro
congelado, ou seja, bloqueio articular e mulheres que se submeteram a mastectomia, e nos quais
foram encontrados bons resultados. Em relação ao ombro congelado, segundo Carvalho (1995) a
aplicação da técnica do método Kabat fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe
permitisse atividades próximas do normal, sendo que este antes da aplicação do método, não
tinha funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o método também se mostrou bastante
eficaz na recuperação da funcionalidade a pacientes mastectomizadas.
Este método utiliza-se de técnicas que se assemelham aos movimentos realizados nos
esportes e AVD’s, facilitando o retorno do individuo as suas rotinas de lazer, trabalho e AVD’s.
Uma das preocupações da Fisioterapia é confirmar cientificamente suas estratégias
terapêuticas, a fim de devolver precocemente ao paciente condições de retorno as suas rotinas
diárias de lazer e trabalho e garantir cientificidade às intervenções realizadas pelos profissionais
fisioterapeutas.
13
Sendo assim, a escolha do tema justifica-se pelo fato de o método Kabat ter sua
utilização aumentada nos últimos anos na Fisioterapia Ortopédica, apresentando resultados
satisfatórios, mas com escassa produção científica advinda desta prática clinica, sendo que este
método é ainda mais utilizado na Neurologia.
Este estudo objetivou analisar os efeitos dos princípios do método Kabat na síndrome
do impacto do ombro (fase II) e para tanto, utilizou como estratégias: mensurar a amplitude de
movimento (ADM) do complexo mio-articular do ombro pré e pós intervenção fisioterapêutica;
identificar o nível de dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica e avaliar a capacidade de
realização de atividades de vida diárias (AVD’s) pré e pós-intervenção fisioterapêutica.
Esta pesquisa é constituída de 5 capítulos, sendo o inicial a introdução, seguida pelo
referencial teórico referente à pesquisa, a metodologia aplicada na mesma, no quarto expõe
análise e interpretação dos dados dos possíveis resultados e por fim o quinto que refere-se as
considerações finais feitas pela autora do estudo.
14
2 COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
2.1 Revisão anátomo-biomecânica do Complexo do Ombro
O ombro é uma articulação peculiar, com movimentação multi-direcional. Ele
apresenta várias estruturas anatômicas estabilizadoras, como ligamentos, articulações e músculos
na qual permitir movimentos suaves permitidos pelas bursas.
Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro humano, os músculos atuam
sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro
superior: a escápula, a clavícula e o úmero.
De acordo com Malone, Mc Poil e Nitz (2000), a articulação do ombro é uma região
interessante do corpo humano por causa de sua complexidade, da integração de varias
articulações e da sua suscetibilidade aos traumatismos.
Souza (2001) reconhece quatro articulações que funcionam coordenadamente durante
os movimentos do ombro: a esternoclavicular, a acromioclavicular, a glenomeral e a
escapulotorácica, não sendo esta ultima considerada uma articulação verdadeira, com contenções
cápsulo ligamentares membrana e liquido sinovial.
Hall e Brody (2001), descrevem que cada uma destas articulações funciona de forma
independente e em sincronia e que a combinação dos movimentos coordenados das quatro
15
articulações distintas e os músculos e as estruturas periarticulares permitem que o braço e a mão
sejam posicionados no espaço para uma ampla variedade de funções, resultando em uma ADM
que ultrapasse aquela de qualquer outro complexo articular no corpo humano. Alem disso,
Kapandji (1998), considera mais uma articulação como parte do complexo articular do ombro, a
articulação subteltoidiana ou subacromial.
Na figura 1 demonstra as articulações que fazem os movimentos do ombro sendo
elas: 1) articulação escápulo-umeral; 2) articulação subdeltóide; 3) articulação escápulo-torácica;
4) articulação acrômio-clavicular e 5)articulacao esterno-clavicular.
Figura 1: Articulação do ombro Fonte: Kapandji (2000)
No complexo articular do ombro são possíveis os seguintes movimentos: flexão,
extensão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa, abdução horizontal e adução
16
horizontal (CLARKSON, 2000). A circundução é um termo usado para descrever o arco de
movimento do ombro, (LIPPERT, 2003).
As amplitudes de movimento estão descritas no quadro 1:
Movimento ADM Flexão 0 - 180º Extensão 0 - 50º Abdução 0 - 180º Adução 0 - 40º Rotação interna 0 – 95º Rotação externa 0 – 80º Adução horizontal 0 - 140º Abdução horizontal 0 - 30º
Quadro 1: Amplitude de movimento do complexo articular do ombro Fonte: Kapandji (1998) e Clarkson (2000), adaptado.
2.1.1 Articulação esternoclavicular
É uma articulação do tipo distródico. Ela é a única articulação verdadeira entre
membro superior e o esqueleto axial, (MALONE; MC POIL; NITZ, 2000). Pode-se se dizer
ainda que “[...] é uma articulação do tipo selar, e suas contenções ligamentares, juntamente com o
disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentas à dinâmica do complexo.” (SOUZA,
2001)
Souza (2001, p.5), diz que, “[...] articulação estrenoclavicular une o membro superior
com o esqueleto axial, especificamente a extremidade proximal da clavícula com o músculo do
esterno.” Esta união acontece através da conexão entre a incisura esternal e a cartilagem da
primeira costela (HALL; BRODY, 2001). Já Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), afirma que, “[...]
a articulação esternoclavicular é a única que conecta a extremidade superior diretamente com o
tórax.”
17
SOUZA (2001, p.5), diz que, “[...] os estabilizadores da articulação estrenoclavicular
são o disco intra-articular, os ligamentos costoclaviculares o esternoclaviculares e as projeções
fibrosas da cápsula articular.”
Segundo o supracitado, o disco intra-articular esta localizado em dois
compartimentos sendo que durante a retração e a protração da clavícula, o movimento ocorre
predominante entre o disco e a superfície articular esternal, enquanto durante a elevação e a
depressão o movimento ocorre entre a clavícula e o disco. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997),
entendem que o disco serve como uma dobradiça para o movimento e um absorvente de choques
das forças aplicadas através do braço.
Portanto, os movimentos da clavícula em relação ao esterno são de deslizamento para
cima e para baixo, para frente e pra trás e as rotações se dão em torno do eixo longitudinal, sendo
conhecidos como movimentos acessórios, (SOUZA, 2001).
2.1.2 Articulação acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é diartrodial une a faceta articular lateral da clavícula
e área côncava da parte anterior medial do acrômio, (SOUZA, 2001).
Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), podem considerá-la como uma articulação
plana, visto que as superfícies articulares são relativamente planas. Essas duas superfícies
articulares não produzem uma articulação congruente, por isso a articulação acromioclevicular é
sede freqüente de lesões traumáticas, onde o tamanho e o grau de inclinação da articulação irá
contribuir para vários tipos de traumas.
Esta articulação possui estabilizadores capsuligamentares, acromioclaviculares e os
importantes ligamentos coracoclaviculares conóide e trapezóide que, juntos, mantém a clavícula
18
firmemente presa à escápula e também impede seu deslocamento antero-posterior. Considerando
o ponto fixo na articulação acromioclavicular, os movimentos da clavícula em relação ao acrômio
são deslizamento para frente e para trás, para cima e para baixo e as rotações anterior e posterior
ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001).
Esta articulação é propensa à alterações degenerativas, fato extremamente importante.
Como a rotação escapular é necessária para o movimento funcional do ombro, a doença ou
ossificação da articulação acromioclavicular tende a induzir a escápula e a clavícula a
funcionarem com uma unidade. Este padrão de utilização altera o trajeto do centro instantâneo
de rotação, (HALL; BRODY, 2001).
2.1.3 Articulação glenoumeral
Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000) “[...] a articulação glenoumeral é uma
articulação diartródica, também chamada muitas vezes de articulação esferóide ou de articulação
multiaxial em bola e soquete.”
A cabeça do úmero de forma hemisférica repousa sobre o pequeno e raso plano
inclinado da cavidade glenóide. Rodeando o bordo da glenoide existe um labro ou lábio
cartilaginoso, (SMITH, WEISS; LEHMKUHL, 1997).
Para Souza (2001), a desproporção entre o tamanho da cabeça do úmero e tamanho
da cavidade glenoidal torna o contato das superfícies articulares assimétrico, sendo que a posição
de maior congruência é obtida quando o úmero esta abduzida e rodado lateralmente.
Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), descrevem a cápsula articular como frouxa e fina,
que cobre a articulação desde o colo da glenóide até o colo anatômico do úmero, contribuindo
pouco para a estabilidade da articulação.
19
Apesar de a configuração anatômica da articulação glenoumeral permitir uma
movimentação significativa, ela torna a articulação mais suscetível à hipermobilidade e
instabilidade em qualquer direção, particularmente no sentido anterior e inferior (HALL;
BRODY, 2001).
A estabilidade articular é garantida por dois mecanismos; passivo e ativo. O
mecanismo passivo é desenvolvida pela ação do reforço capsular, dos ligamentos coracoumeral e
capsulares, glenoumeral superior, médio e inferior, e dos tendões da cabeça longa do bíceps e do
tríceps. O mecanismo ativo é desenvolvido pelos músculos do grupo denominado manguito
rotador, (HALL; BRODY, 2001).
O manguito rotador para Kapandji (1998), a função deste grupo muscular é a de
assegurar a coaptação das superfícies das superfícies articulares glenoumeral, estes músculos
colocam a cabeça umeral dentro da cavidade glenóide, os quais convergem para uma banda
tendinosa larga que circunda a cabeça do úmero, atuando nas rotações da articulação e em sua
estabilização.
20
Figura 2: Manguito Rotador Fonte: Netter (2000)
Kapandji (1998), considera que o tendão da cabeça longa do bíceps como uma
estrutura componente do manguito rotador, quando este músculo supraglenoidiano empurra a
cabeça umeral para dentro e para baixo.
Segundo Souza (2001), os músculos do manguito rotador desempenham três funções
básicas: 1) Potencializa as rotações da articulação glenoumeral, em decorrência da ação primaria
dos músculos infra-espinhal, redondo menor e subescapular. A rotação lateral é imprescindível
durante a abdução da articulação, pois libera a tuberosidade maior do atrito com o acrômio; 2)
Estabiliza a dinâmica da articulação glenoumeral. A ação estabilizadora do manguito é
fundamental para a dinâmica normal do ombro; 3) Proporciona um compartimento fechado
importante para a a nutrição das superfícies da cabeça do úmero e da cavidade glenoidal.
2.1.4 Articulação escapulotorácica
21
É a articulação funcional entre a escapula ventral côncava e o gradil costal convexo,
(HALL; BRODY, 2001). Ocorre um deslizamento entre o músculo subescapular e o músculo
serrátil anterior, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
A função desta articulação é essencial para a mobilidade e estabilidade da
extremidade superior, sua maior movimentação fornece uma base móvel para o úmero e
estabilidade glenoumeral para trabalhos na posição acima da cabeça (SMITH; WEISS;
LEHMKUHL, 1997).
O movimento escapulo-torácico torna necessária a movimentação da clavícula sobre
o tórax na articulação esternoclavicular e a movimentação da escapula em relação à clavícula na
articulação acromioclavicular. Tradicionalmente, os movimentos da escápula são conhecidos
como elevação e depressão, abdução e adução e rotação para cima e para baixo. Esses
movimentos são descritos como se ocorressem independentemente, porém a acoplagem da
escapula às articulações esternoclavicular e acromioclavicular e o formato do gradil costal
impedem a ocorrência desses movimentos puros, (HALL; BRODY, 2001).
2.1.5 Articulação subdeltoidiana / subacromial
A mesma é descrita como articulação funcional ou fisiológica, a qual compreende
duas superfícies deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada à articulação
glenoumeral, todo movimento na articulação glenoumeral leva a um movimento na articulação
subdeltoidiana, (KAPANDJI, 1998). O espaço ocupado por esta articulação é o espaço abaixo do
acrômio, abaixo do ligamento coracoacromial, (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
O ligamento coracoacromial tem formato triangular e une o processo coracóide ao
acrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismo de
22
deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e forma um
importante arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões
do manguito deltóide e impedindo também sua translocação superior. É coberto pelo músculo
deltóide e freqüentemente esta envolvido nas lesões por impacto sobre as estruturas subacromiais,
pois o espaço subracromial é reduzido pelo arco coracoacromial no movimento de abdução da
articulação glenoumeral, (SOUZA, 2001).
2.1.6 As bursas do ombro
A bursa subacromial, segundo Souza (2001), localiza-se entre o músculo deltóide e a
cápsula articular, estendendo-se abaixo do ligamento coracoacromial e o acrômio e sobre o
músculo supra-espinhal. É fundamental para o plano ou mecanismo de deslizamento subacromial,
permitindo que as estruturas dos espaço se desloquem durante os movimentos do ombro com o
mínimo de atrito, sobretudo contra o arco coracoacromial.
A bursa subescapular, segundo o autor supracitado, localiza-se entre o músculo
subescapular e o colo da escapula, protegendo-a quando este passa por baixo do processo
coracóide e também participam do mecanismo de deslizamento escapulotorácico.
2.1.7 Ritmo escapuloumeral
A cintura escapular facilita a colocação da mão no pescoço. Ela consegue isto por
meio dos movimentos complementares da escápula sobre o tórax e da articulação glenoumeral.
Este movimento complementar é denominado de ritmo escapuloumeral (SOUZA, 2001).
23
O ritmo escapuloumeral é elemento indispensável ao fornecimento normal do ombro.
Isto se refere ao sincronismo dos movimentos de úmero e escapula durante a elevação do braço.
Admita-se geralmente que o ritmo escapuloumeral seja de 2:1, o que significa que o úmero se
desloca à razão de 2 graus por cada grau de movimento da escapula. Mas o ritmo escapuloumeral
depende de inúmeros fatores tais como: posição do braço, sexo, movimento contra ou sem
resistência, mobilidade da cápsula glenoumeral, e se o movimento é ativo ou passivo,
(MALONE; MC POIL; NITZ, 2000).
2.1.8 Miologia
Souza (2001), diz que, a escapula liga-se ao tórax por inserções musculares e
constitui o principal exemplo de estabilização dinâmica no corpo humano. Para melhor
visualização os músculos serão descritos no quadro 2 abaixo:
Músculos Inserção proximal Inserção distal Ação muscular Inervação
Serrátil anterior
Faces ântero-lateral das 9 ou 10 costelas
Borda medial da escápula
Báscula lateral da escápula
Nervo torácico longo
Trapézio
Base do occipital, ligamento nucal e processos espinhosos
Borda posterior da clavícula e acrômio, espinha da escápula e parte interna da escápula
Adução, báscula lateral
Nervo acessório espinhal
Elevador da escápula
Processos transveros das vértebras cervicais superiores
Borda medial da escápula
Elevação e báscula medial da escápula
Nervo escapular dorsal
Rombóide maior e menor
Ligamento nucal e processos espinhosos
Borda media; da escápula
Adução, elevação e báscula medial
Nervo dorsal da escápula
Ângulo inferior da escápula, processos
Extensão, adução
24
Grande dorsal espinhos de T6-L5, vértebras sacrais, 4 ultimas costelas e crista ilíaca
Fundo da goteria biciptal
glenoumeral, depressão escapular, rotação medial
Nervo toracodorsal
Peitoral maior
Clavícula, esterno e cartilagens costais da 2 a 7 costelas
Crista da tuberosidade maior do úmero, faz ponte sobre sulco biciptal
Adução, rotação medial e flexão
Peitoral lateral e medial
Peitoral menor
Segunda a quinta costela
Processo coracóide da escápula
Depressão da escápula
Nervo peitoral medial
Deltóide
Borda anterior da clavícula, borda lateral do acrômio e espinha da escápula
Tuberosidade deltóide, face externa do úmero
Flexão, e adução horizontal, abdução e extensão horizontal
Nervo axilar
Supra-espinhal
Fossa supra-espinhal
Faceta mais superior do tubérculo maior do úmero
Abdução
Nervo supra-escapular
Infra-espinhal Fossa infra-espinhal Tuberosidade maior do úmero
Rotação lateral e adução
Nervo supra-escapular
Redondo menor
Borda lateral da escápula
Tuberosidade maior do úmero
Rotação lateral e adução
Nervo axilar
Subescapular Face costal da escápula
Tubérculo menor do úmero
Rotação medial Nervo subescapular
Quadro 2: músculos do complexo do ombro Fonte: Adaptado de Souza (2001).
2.2 Síndrome do impacto
Segundo Souza (2001, p.35), “[...] a síndrome do impacto é o termo geral designativo
de variadas alterações no ombro que se manifesta por dor e limitação funcional, sobretudo na
realização de atividades acima da cabeça.”
25
Em geral, uma síndrome de impacto existe quando a pressão aumenta dentro de um
espaço anatômico confinado e os tecidos cercados são afetados negativamente, (WHITING;
ZERNICKE, 2001).
Figura 3: Compressão das estruturas sub-acromiais Fonte: Souza (2001)
Gould III (1993, p.263), afirma que, “[...] a síndrome do impacto resulta de
microtraumas de repetição aos tecido que estão no espaço úmero-acromial”. É uma tendinopatia
que ocorre pela compressão do manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhal) e a
cabeça longa do bíceps braquial entre a cabeça umeral e o arco coracoacromial, formado pelo
ligamento coracoacromial, porção ântero-inferior do acrômio e articulação acromioclavicular,
especialmente à elevação do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999).
Em geral, a Síndrome do Impacto, se refere à abdução do braço que fará com que as
estruturas supra-umerais (mais particularmente o tendão do supra-espinhal e as bolsas
subacromias) sejam comprimidas com forca contra a superfície anterior do acrômio e o ligamento
coracoacromial, (WHITING; ZERNICKE, 2001).
26
Quaisquer das estruturas podem ser acometidas: tendão do supra-espinhoso, cabeça
longa do bíceps, bursa subacromial ou a articulação acromioclavicular que se localiza diante do
arco coracoacromial com o ombro na posição neutra, (SOUZA, 2001).
De acordo com o autor supracitado, essas estruturas passam por baixo do arco
coracoacromial durante o movimento de flexão e abdução do ombro, podendo sofrer compressão
contra a porção ântero-inferior do acrômio e o ligamento coracoacromial.
Pois se sabe que a flexão juntamente com a abdução são os movimentos do braço que
ficam mais acometidos nesta patologia devido à dor, (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA,
2000).
Segundo Gould III (1993), estes tecidos podem estas sujeitos a impactos de repetição
entre a tuberosidade maior e o acrômio, se o úmero estiver em rotação externa ou neutra; ou entre
o espesso ligamento coraclavicular e a tuberosidade maior, se o úmero estive rodado
internamente quando o braço estiver abduzido acima de 80 graus.
O mesmo autor refere que o arco funcional de elevação do ombro não é lateral, mas
sim anterior. Isto resulta em impacto das estruturas supra-umerais contra superfície anterior do
acrômio e nos casos em que o úmero se encontra rodado internamente, será contra o ligamento
coracoacromial.
Assim, se através de microtraumas de repetição o tendão do supra-espinhoso, a bursa
subacromial ou o tendão biciptal se tornarem inflamados ou edemaciados, menor será o espaço
subacromial (GOULD III, 1993).
Souza (2001, p. 36), diz que, “[...] a etiologia da síndrome do impacto é multifatorial,
e 95% das lesões do manguito rotador são causadas por impacto subacromial.”
2.2.1 Classificação etiológica
27
Souza (2001), divide a etiologia dessas lesões, em impacto primário e secundário.
O impacto primário é produzido por uma compressão mecânica do manguito rotador
sob a porção ântero-inferior do acrômio. Existem três tipos de acrômio: o reto, o curvo e
ganchoso. Quanto mais curvo for o acrômio, maior sua capacidade de provocar impacto sobre as
estruturas subacromiais.
Souza (2001), descreveu três estágios para a Síndrome do Impacto Primário: Estagio
I: caracterizado por edema e hemorragia. Ocorre com freqüência em jovens com idade inferior a
25 anos, mas pode acometer pessoas com mais idade. Normalmente decorre de sobrecarga em
atividades esportivas ou laborais. O tratamento é conservador, com bom prognostico; Estágio II:
Fibrose e tendinite. Menos comum, ocorre em pessoas entre 25 e 40 anos. Relacionado com
esforços repetitivos, que podem gerar inflamação de origem mecânica sobre as estruturas
subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada. O tratamento cirúrgico deve ser
considerado se o tratamento conservador não for bem sucedido; Estágio III: Lesões do manguito
rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Raramente ocorre em pessoas abaixo dos 40 anos.
A lesão do músculo supra-espinhal manifesta-se antes da lesão do bíceps numa proporção de 7:1.
As alterações crônicas, vistas ao raio X simples, incluem a redução da distancia acrômio – cabeça
do úmero, com ascensão desta e erosão do acrômio anterior o tratamento é a indicação cirúrgica.
O impacto secundário é definido por Souza (2001) como, uma relativa redução do
espaço subacromial devido à instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorácica. A
incompetência dos estabilizadores estáticos e /ou dinâmicos pode levar ao impacto subacromial,
pela perda da capacidade de manter a cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do
membro superior, o que resulta em sua ascensão em direção ao arco coracoacromial.
28
Caracteristicamente, pacientes acometidos por impacto primário apresentam
hipomobilidade articular, enquanto nos acometidos por impacto secundário, a instabilidade
articular é a característica mais marcante, (SOUZA, 2001).
2.2.2 Quadro clínico
A correta indicação e execução da reabilitação num ombro acometido requer o
conhecimento não só da patologia, como também seu desequilíbrio biomecânico/funcional. Para
tal deve-se proceder a uma investigação criteriosa com adequada anamnese, exame físico e
exames complementares, (GREVE; AMATUZZI, 1999).
O quadro clínico típico das lesões por impacto é de incapacidade funcional do
membro superior para as atividades acima da cabeça. A incapacidade de elevar ativamente o
membro superior contra a gravidade pode indicar lesão extensa aos tendões do manguito rotador,
sobretudo do músculo supra-espinhal, (SOUZA, 2001).
A dor é proporcional ao grau da inflamação e não ao tamanho da rotura e piora a
noite pelo estiramento das partes moles. Porem pode ser espontânea e ir aumentando com os
movimentos. O quadro álgico é presente em todas as fases da lesão, ele se manifesta no arco
doloroso de elevação do membro superior, abdução e flexão, entre 70 e 120 graus de elevação. A
crepitação, que é rotura da bursa subacromial, pode estar presente nas fases II e III de Neer. Este
sinal pode ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005).
2.3 Método Kabat
29
No final dos anos 40 o Dr. Herman Kabat, um neurofisiologista e medico na
Universidade de Minnesota, começou a analisar o trabalho da irmã Elisabeth Kenny e sua
abordagem terapêutica para pacientes com poliomielite anterior. O Dr. Kabat concluiu que o
método de Kenny era falho em seus princípios em neurofisiologia para conseguir a base de sua
abordagem terapêutica à incapacidade neurológica. Ele associou o trabalho de Sir Charles
Sherrington acerca da facilitação e dos padrões do sistema nervoso com suas próprias
observações do movimento humano funcional, conforme testemunhado nos desportos e no
trabalho da irmã Kenny. Esses blocos estruturais passaram a constituir o alicerce para o que é
agora reconhecido como facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), (HALL; BRODY,
2001).
Maggie Knott, uma jovem fisioterapeuta, ajudou a desenvolver ainda mais os padrões
básicos e os princípios do Dr. Kabat. Juntos, Maggie Knott e o Dr Kabat elaboraram a base das
habilidades de manipulação, as técnicas e os princípios que são aplicados agora extensamente.
Maggie Knott é reconhecida como pioneira em terapia manual. No inicio dos anos 50, Dorothy
Voss, diretora de fisioterapia do George Washington University Hospital em Washington,
associou-se com Maggie Knott. Dorothy Voss contribuiu com suas habilidades e seu
conhecimento em exercício terapêutico e teoria do aprendizado motor para padrões básicos e as
habilidades de manipulação em voga naquela época. A colaboração dessas duas extraordinárias
fisioterapeutas e o trabalho básico do Dr. Kabat criaram essa abordagem funcional ao exercício
terapêutico e à reabilitação, (HALL; BRODY, 2001).
O método kabat trabalha com a facilitação neuromuscular proprioceptiva, tendo
como princípios básicos, o enfoque terapêutico sendo sempre positivo, reforçando e utilizando o
que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico, facilitar com que o paciente alcance seu
mais alto nível funcional e por fim tendo uma abordagem global, pois cada tratamento é
30
direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico, (ALDER;
BECKERS; BUCK, 1999).
2.3.1 Técnicas específicas
Alder, Beckers e Buck (1999, p.17), diz que, “[...] o objetivo das técnicas da
facilitação neuromuscular proprioceptiva é promover o movimento funcional por meio da
facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares.”
As técnicas são agrupadas de acordo com suas funções e ações. Alder, Beckres e
Buck (1999), descrevem as técnicas em seis momentos: 1) Iniciação rítmica: trabalha com
movimentos passivos, progredindo ate o movimento ativo assistido, tendo como objetivo facilitar
a iniciativa motora, melhorar a coordenação e a sensação do movimento, são indicados para
iniciar o movimento, muito rápidos ou muito lentos e movimentos incoordenados ou sem ritmos;
2) Combinação de isotônicos: utiliza-se de contrações concêntricas, excêntricas mantidas sobre
um grupo muscular sem relaxamento, com o objetivo de aumentar o controle e amplitude ativa do
movimento, melhorar a coordenação, aumentar a força muscular sendo indicada para diminuição
do controle excêntrico, perda da coordenação ou da capacidade de se mover na direção desejada;
3) Reversão de antagonistas: trabalha-se com alternância do movimento ativo de uma direção
oposta, sem interrupção ou relaxamento, visa o aumento da amplitude ativa do movimento e
força muscular, prevenir ou reduzir a fadiga tendo como indicações fraqueza dos músculos
agonistas, diminuição da capacidade de modificar a direção do movimento; 4) Estiramento
repetido: caracteriza-se por reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de
alongamento, pois ira facilitar a iniciativa motora, aumentar o movimento ativo e força muscular,
guiar o movimento na direção desejada; 5) Contrair – relaxar: contrações isotônicas resistidas dos
31
músculos encurtados, seguidas de relaxamento e de movimento na amplitude adquirida,
objetivando o aumento da amplitude passiva do movimento e indicada para a diminuição da
amplitude passiva do movimento; 6) Manter – relaxar: contração isométrica resistida, seguida de
relaxamento, tendo como objetivo aumentar a amplitude do movimento e diminuir a dor sendo
que as indicações é o mesmo dos objetivos.
2.4 Padrões do membros superiores
Esses padrões são usados para tratar disfunções causadas por fraqueza muscular,
incoordenação e limitação articulares, sendo também utilizados para exercitar o tronco. (ALDER;
BECKERS; BUCK, 1999).
2.4.1 Diagonal do movimento
Alder, Beckers e Buck (1999, p.67), diz que, “[...] a resistência que será aplicada
sobre os músculos mais potentes do membro superior ira produzir irradiação para os músculos
mais fracos em outras áreas do corpo.”
O membro superior trabalha com duas diagonais (ALDER; BECKRES; BUCK,
1999):
A) Diagonal D2, que utiliza movimentos de A1 padrão flexão-abdução-rotação externa e A2
padrão Extensão-adução-rotação interna;
32
Figura 4: A1 Flexão-abdução-rotação externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
A1) Componentes musculares:
Articulação Movimento Músculos Escápula Póstero-elevação Trapézio, elevador da
escápula, serrátil anterior Ombro Flexão, abdução, rotação
externa Deltóide, bíceps, coracobraquial, supra e infra-espinhoso e redondo menor
Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Supinação braquiorradial, bíceps e
supinador Punho Extensão radial Extensor radial do carpo
Dedos Extensão e desvio radial Extensor longo dos dedos e
interósseos Polegar Extensão e abdução Extensor longo e curto do
polegar e abdutor longo do polegar
33
Quadro 3: componentes musculares de A1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
A1) Comando verbal: “Mão para cima, levante seu braço”. Ele seu braço.”
A1) Contatos manuais:
Distal: a mão do terapeuta na mão oposta do paciente. Com os 4 dedos juntos, apoiar no dorso da
mão no lado radial e o polegar apóia na borda ulnar.
Proximal: a palma da mão apóia na face posterior do antebraço, o polegar apóia na face anterior
e depois de fazer a tração, o polegar se solta ficando somente o apoio posterior.
Figura 5: A2 Extensão-adução-rotação interna Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
A2) Componentes musculares:
Articulação Movimento Músculos Escápula Antero-depressão Rombóides, peitoral menor e
serrátil anterior
34
Ombro Extensão, adução, rotação
interna Peitoral maior, redondo maior e subescapular
Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Pronação Braquiorradial, pronador
quadrado e redondo Punho Flexão ulnar Flexor ulnar do carpo Dedos Flexão e desvio ulnar Flexor superficial e
profundo dos dedos, lumbricais e interósseos
Polegar Flexão com adução Flexor curto e longo do polegar, adutor, oponente do polegar
Quadro 4: Componentes musculares de A2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
A2) Comando verbal: “Aperte minha mão, puxe-a para baixo cruzando”.”Aperte e puxe.”.
A2) Contatos manuais:
Distal: a mão esquerda apóia-se na superfície palmar da mão do paciente.
Proximal: a mão direita do terapeuta vem do lado radial e segura o antebraço do paciente pouco
acima do punho.
B) Diagonal D1, que utiliza movimentos B1 padrão Flexão-adução-rotação externa e B2 padrão
Extensão-abdução-rotação interna.
35
Figura 6: B1 Flexão-adução-rotação externa Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
B1) Componentes musculares:
Articulação Movimento Músculos Escápula Antero-elevação Serrátil anterior e trapézio Ombro Flexão, adução, rotação
externa Peitoral maior, deltóide, bíceps e coracobraquial.
Cotovelo Extensão Tríceps e anconeu Antebraço Supinação Braquiorradial, supinador Punho Flexão radial Flexor radial do carpo
Dedos Flexão e desvio radial Flexor superficial e
profundo dos dedos, lumbricais e interósseos
Polegar Flexão com adução Flexor longo e curto do polegar e adutor do polegar
Quadro 5: Componentes musculares de B1 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
B1) Comando verbal: “Aperte minha mão, puxe-a para cima através do nariz”. “Aperte e puxe.”
36
B1) Contatos manuais:
Distal: a mão distal do paciente apóia-se na superfície palmar da mão do paciente. Os dedos do
terapeuta ficam no lado ulnar e o polegar exerce uma contrapressão no lado radial.
Proximal: a mão esquerda do terapeuta segura o antebraço do paciente por baixo, proximal ao
punho.
Figura 7: B2 Extensão-abdução-rotação interna. Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
37
B2) Componentes musculares:
Articulação Movimento Músculos Escápula Póstero-depressão Rombóides Ombro Extensão, abdução, rotação
interna de ombro Grande dorsal, deltóide, tríceps, redondo maior e subescapular .
Cotovelo Extensão Tríceps e ancôneo Antebraço Pronação Braquiorradial, pronador
quadrado e redondo Punho Extensão ulnar Extensor ulnar do carpo Dedos Extensão e desvio ulnar Extensor longo dos dedos,
lumbricais e interósseos Polegar Extensão com abdução Abdutor do polegar
Quadro 6: Componentes musculares de B2 Fonte: Adler, Beckers e Buck (1999)
B2) Comando verbal: “Levante a mão, leve seu braço para baixo e para o lado”. “Empurre.”
B2) Contatos manuais:
Distal: a mão do terapeuta apóia-se na superfície dorsal da mão do paciente. Os dedos do
terapeuta estão na face ulnar do paciente e o polegar exerce uma contrapressão na face radial.
Proximal: a mão do terapeuta direciona-se pra a face ventral, utiliza-se o contato lumbrical para
segurar nas faces ulnar e radial do antebraço do paciente, proximalmente ao punho.
2.5 Plano de tratamento
38
O plano de tratamento mais eficaz dependera das condições musculares e articulares
existentes, o terapeuta devera combinar e modificar os procedimentos e as técnicas para que se
adequem às necessidades de cada individuo. O tratamento deve ser intensivo, mobilizando as
reservas do paciente, sem resultar em dor ou fadiga, (ALDER; BECKERS; BUCK, 1999).
Segundo Carvalho (1995) que utilizou o método Kabat em um paciente com ombro
congelado, a técnica aplicada fez com que a paciente chegasse a uma ADM que lhe permitisse
atividades próximas do normal, sendo que este antes da aplicação do método, não tinha
funcionalidade nenhuma. Para Nogueira et al (2005), o método Kabat também se mostrou
bastante eficaz na recuperação da funcionalidade a pacientes mastectomizadas, que na qual
apresenta pouca funcionalidade do ombro.
39
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
O delineamento da pesquisa, segundo Gil (1995, p. 70), “[...] refere-se ao
planejamento da mesma em sua dimensão mais ampla [...].” Neste momento, o investigador
estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos
necessários utilizados para coleta de dados.
3.1 Tipo de pesquisa
3.1.1 Quanto à abordagem
A presente pesquisa foi do tipo quantitativa, a qual segundo Santos e Domingos
(2000, p. 140), “[...] é aquela que se utiliza coleta de informações numéricas, medidas ou
contatos, para fornecer resultados probabilísticos, numéricos e estatísticos.”
3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado
Este estudo foi constituído de uma pesquisa quase-experimental, tipo estudo de caso,
com pré e pós-teste, sem grupo controle.
40
De acordo com Gil (2002), a pesquisa quase experimental é o estudo que envolve um
único caso, sem controle, ou que aplicam pré-teste e pós-teste a um único grupo.
Gil (1995, p. 58), diz que, “[...] o estudo de caso é caracterizado pelo estudo
profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e
detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível mediante os outros delineamentos
considerados.”
Este delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de uma unidade de
determinado universo possibilita a compreensão da generalidade co mesmo ou, pelo menos, o
estabelecimento de bases para uma investigação posterior, mais sistemática e precisa. A
experiência acumulada com o delineamento desta natureza confere a validade a essa suposição,
muito embora não seja possível sua sustentação do ponto de vista lógico, (GIL, 2002).
3.2 Caracterização/ descrição do caso
A amostragem foi do tipo intencional e a pesquisa foi realizada com sujeito do
gênero feminino (L. J. P.), com idade de 33 anos.
O sujeito foi selecionado obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:
- Disponibilidade de tempo;
- Encontrar-se na fase II da SIO, ou seja, na fase sub-agudo, pois nesta fase a lesão
esta relacionada com esforços repetitivos, quando a inflamação é de origem mecânica (conforme
descrito no capitulo 2);
- Ter como atividade laboral a Odontologia, pois esta profissão exige constantemente
a elevação do membro superior para realizar suas atividades funcionais/laborais diariamente, em
41
função das características das técnicas utilizadas e do mobiliário e equipamentos específicos da
atividades;
- Não estar realizando tratamento fisioterapêutico;
- Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
a) Ficha de avaliação adaptada da ficha de avaliação de Ortopedia da Clínica Escola de
Fisioterapia da UNISUL – Unidade Tubarão: instrumento para coleta de informações pessoais e
registro do exame físico (anexo A) que constou de:
- Testes especiais utilizados para identificar as disfunções da dinâmica articular, sendo eles:
Teste de Neer: o paciente em pé, o examinador posiciona-se atrás dele, com uma mão, estabiliza
o ‘topo’do ombro, pressionado para baixo, enquanto com a outra mão eleva o membro superior
ate a máxima amplitude. Essa manobra provoca atrito das estruturas subacromiais com o arco
coracoacromial, sendo que a dor caracteriza o quadro inflamatório dessas estruturas, (SOUZA,
2001).
42
Figura 8: Teste de Neer Fonte: Souza (2001)
- Teste de Hawkins: o paciente em pé, o terapeuta segura o braço forçando em flexão anterior de
ombro em 90 graus, e após força uma rotação interna do ombro, este teste causara dor se ele
tiver impacto do supra-espinhoso (SOUZA, 2001).
Figura 9: Teste de Hawkins Fonte: Souza (2001)
43
- Teste de Jobe: paciente em pé e ambos os membros superiores posicionados no plano escapular
e em rotacao medial, o terapeuta aplica uma força no sentido inferior, que deve ser resisitda pelo
paciente, se este teste causar dor provavelmente terá problema no tendão do supra-espinhoso
(SOUZA, 2001).
Figura 10: Teste de Jobe Fonte: Souza (2001) - Goniometria ativa dos seguintes movimentos: extensão, abdução, adução, rotação interna e
externa, abdução e adução horizontal no membro afetado e contra-lateral;
- Verificação de força muscular dos membros superiores que será graduada em 0: ausente, 1:
contrações musculares, 2: fraco, 3: regular, 4: bom e 5: normal;
b) Escala para avaliação subjetiva da dor: é uma escala numérica para quantificar a intensidade
da dor, a qual consiste em uma lista de números, de 1 a 10, e de palavras associadas para indicar
44
vários níveis que variam de nenhuma dor à dor máxima. O paciente seleciona o número que
considera como melhor representação o nível de dor presente (anexo B) (KNIGHT, 2000);
c)Maca: utilizada para aplicação da técnica (altura de 82 cm, não regulável).
d) Diagonais do método Kabat de 2 diagonais de Flexão e 2 diagonais de Extensão:
1) Diagonal em flexão: Flexão – adução – rotação externa com flexão de cotovelo e Extensão –
abdução – rotação interna com extensão de cotovelo;
2) Diagonal em flexão: Flexão – abdução – rotação externa com extensão de cotovelo e Extensão
– adução – rotação interna com flexão de cotovelo;
1) Diagonal em extensão: Extensão – abdução – rotação interna com extensão de cotovelo e
Flexão – adução – rotação externa com flexão de cotovelo;
2) Diagonal em extensão: Extensão – adução – rotação interna com extensão de cotovelo e
Flexão – abdução – rotação externa com flexão de cotovelo.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Inicialmente, foi realizado contato com o sujeito por telefone para formalização do
convite para participação no referido estudo e esclarecimento sobre os objetivos e procedimentos
do mesmo. Com o aceite do sujeito, foi agendada a data para o seu comparecimento a Clinica-
Escola de Fisioterapia da UNISUL -Campus Tubarão, a fim de realizar a avaliação
fisioterapêutica pós-assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo C).
Avaliação subjetiva do nível de quadro álgico, era realizada no inicio e final da sessão, a
paciente indicava em que pontuação encontrava-se a sua dor no momento;
45
Posteriormente, os dados coletados na pré-avaliação fisioterapêutica foram
analisados para viabilizar a prescrição do programa de intervenção fisioterapêutica, o qual foi
baseado nos princípios do método Kabat, e no protocolo de tratamento utilizado por Carvalho
(1995), para tratamento de pacientes com ombro congelado (anexo D).
As sessões foram realizadas diariamente no período matutino e noturno, no horário
das 07:30 à 07:55 e 20:00 à 20:25, no período de outubro de 2005, totalizando 20 atendimentos
fisioterapêuticos no consultório de Fisioterapia de Braço do Norte, a qual tem como responsável
técnica à fisioterapeuta Claudia Werner Collaço (CREFITO10 – 67247-F), pela facilidade de
acesso para a paciente.
Para a realização da intervenção propriamente dita a paciente foi orientado a
apresentar-se com roupas adequadas para que a realização dos movimentos aconteça sem risco
de restrição.
A paciente foi posicionada em decúbito dorsal próximo à borda da maca com um
suporte na região cervical, priorizando o alinhamento corporal. Antes de iniciar, o MMSS da
paciente estava na posição neutra.
Padrões utilizados: Diagonal 1 e 2 de flexão e Diagonal 1 e 2 de extensão; os
padrões foram utilizados com o paciente decúbito dorsal.
1) Diagonal 1 em flexão
46
A B C
Figura 11: Flexão – adução – rotação externa com flexão de cotovelo
A B C
Figura 12: Extensão – abdução – rotação interna com extensão de cotovelo 2) Diagonal 2 em flexão
A B
Figura 13: Flexão – abdução – rotação externa com extensão de cotovelo
47
A B
Figura 14: Extensão – adução – rotação interna com flexão de cotovelo
3) Diagonal 1 em extensão
A B C
Figura 15: Extensão – abdução – rotação interna com extensão de cotovelo
A B C
Figura 16: Flexão – adução – rotação externa com flexão de cotovelo
48
4) Diagonal 2 em extensão
A B C
Figura 17: Extensão – adução – rotação interna com extensão de cotovelo
A B C
Figura 18: Flexão – abdução – rotação externa com flexão de cotovelo
A intervenção foi realizada nos 20 atendimentos conforme a seqüência apresentada
acima.
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados
49
Os dados coletados foram organizados e tratados através de estatística descritiva
(freqüência, média e desvio-padrão) e, para facilitar a visualização, os resultados foram
apresentados em forma de gráficos.
50
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
4.1 Caracterização do sujeito da amostra
A paciente L. P. J., 33 anos, apresentou diagnóstico de SIO em MSD há 1 ano. De
acordo com o relato da paciente sua dor era aguda e constante com formigamento na mão,
chegando a interferir em seu sono. Com relação ao tratamento anterior, no inicio foi realizada
infiltração e a paciente fez uso de antiinflamatórios, além de 20 atendimentos de Fisioterapia por
indicação médica, estratégias terapêuticas que a levaram a diminuição do quadro álgico. Porém,
segundo relato da paciente, logo que cessavam os procedimentos havia retorno da dor, o qual
apresentava como fator agravante sua prática profissional, a odontologia sendo que seu trabalho
diário é acima de 8 horas diárias..
Durante a sua avaliação física a paciente sentiu dor a palpação em seu ombro direito
somente na pré-avaliação, em relação a sua força muscular apresentou-se 5 (normal), tanto pré
como pós-avaliação, já nos testes especiais na sua pré-avaliação todos foram positivos e na sua
pós-avaliação negativos.
Durante o dia a paciente relatou que sua dor chegava a ficar entre 4 e 5, e ao término
do dia quando já não esta mais atendendo fica entre 3 e 2, a mesma relatou tomar analgésico para
dor em média de 4 a 5 vezes na semana.
51
Neste estudo, a intervenção fisioterapêutica utilizado na SIO acompanhou as
tendências presentes na literatura, a qual teve como finalidade a redução do quadro álgico e o
aumento da amplitude de movimento no MSD.
Salienta-se que foram realizados 2 atendimentos diários, um no turno da manhã e
segundo no turno da noite, totalizando 20 atendimentos.
4.2 Quadro álgico
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Atendimentos
Nív
el
da D
or
Gráfico 1: Nível da dor no decorrer dos atendimentos
Os resultados apresentados no gráfico 1 mostram que no primeiro atendimento a dor
atingia intensidade 5 (dor forte); já no segundo atendimento, a dor se apresentou com intensidade
2 (dor fraca), caindo para intensidade 1 no terceiro atendimento (dor muito fraca). A partir do
quarto atendimento até o vigésimo atendimento, a intensidade apresentou-se sempre 0, ou seja,
sem presença de dor.
52
Através destes resultados pode-se observar que o Método Kabat mostrou-se como
uma boa alternativa no tratamento do caso estudado em relação ao quadro álgico uma vez que
chegou a zerá-la logo a partir do quarto atendimento.
Comparando os resultados encontrados neste com o estudo de Weber (2003), o qual
foi desenvolvido com um sujeito com diagnóstico de síndrome do impacto (SIO) em fase
subaguda utilizando como recurso fisioterapêutico o laser e a cinesioterapia clássica, pôde-se
notar nos achados da autora uma resposta mais tardia com relação à resolução do quadro álgico,
sendo que a dor atingiu 0 somente no décimo atendimento.
Segundo Alder, Beckres e Buck (1999), o Método Kabat trabalha com técnicas como
a estabilização rítmica e com movimentos de manter e relaxar. Estas duas técnicas específicas
preconizam a utilização de contrações isométrica no inicio da aplicação, seguido de contração
isotônica, fazendo com que o paciente chegue ao final de sua amplitude de movimento sem dor.
Segundo Carvalho (1995), o Método Kabat trabalha com cadeias musculares e não com um
músculo isolado, e usa o fenômeno da irradiação para viabilizar a realização do movimento, ou
seja, trabalham-se os músculos mais fracos utilizando-se o potencial dos músculos mais fortes.
Estas mobilizações reduzem a intensidade da dor, através da excitabilidade articular
(que acaba diminuindo o processo inflamatório e, conseqüentemente a dor), pela correção de
falhas de posicionamento e pelo relaxamento muscular, (GONZALEZ, 2003).
Alexopoulos et al (2005), realizou um estudo que procurou investigar as relações
entre características físicas, psico-social e dor musculoesquéletica na parte posterior da garganta,
ombros, mão/pulso, sendo que 60% nos casos de queixas eram de dor no ombro e 50% para
queixas da garganta, mão/pulso, tendo como prevalência dores musculoesquelética, variando de
uma dor crônica a severa,
53
Já Santos e Barreto (2001), procuraram evidenciar os sintomas de dor e desconforto
em diferentes regiões do segmento superior do corpo colocam que os profissionais de
Odontologia estão os primeiros lugares em afastamentos do trabalho por incapacidade temporária
ou permanente, respondendo por cerca de 30% das causas de abandono prematuro da profissão.
De acordo com os autores supracitados, as regiões mais acometidas nesta classe profissional são
o pescoço, ombro e coluna lombar, sendo grande a variação nas taxas de acometimento entre os
cirurgiões-dentistas. Considerando isoladamente estas regiões, as taxas de prevalência variam de
36 a 57% na região lombar, 42% no ombro e 44% na região cervical. O acometimento de mais de
um local, simultaneamente, oscila bastante, sendo descritas taxas que variam de 51 a 90% para o
pescoço e ombro e de 30 a 72% para esses dois segmentos mais a região lombar.
4.3 Amplitude de Movimento
A paciente em estudo apresentou uma ADM ativa fisiológica máxima, na pré-
avaliação, entretanto a completava com dor. Sendo assim, foi realizado o registro da ADM
máxima livre da dor referente à avaliação pré e pós-intervencão, para viabilizar a análise
comparativa.
Os resultados da intervenção são apresentados no gráfico a seguir (gráfico 2).
54
130
40
80
2040
50
90
15
160
50
120
40
80 80
140
30
020406080
100120140160180
Flexã
o
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Movimento
An
gu
lação
Pré: ADM máxima livre da dor
Pós: ADM mxima livre da dor
Gráfico 2: Amplitude de Movimento do Ombro
A flexão na pré-avaliação a paciente realizava o movimento até 130º sem dor, já na
pós-avaliação notou-se que a mesma atingiu uma amplitude de 160º sem dor, alcançando,
portanto 23,07% de aumento nesse movimento.
Já o movimento de extensão na pré-avaliação atingia uma amplitude de 40º sem dor e
na pós-avaliação alcançou 50º sem quadro álgico, apresentando então uma melhora de 25% na
sua amplitude livre de dor.
No pré-avaliação sua abdução era completada sem dor em 80º e a na pós-avaliação
pode-se observar que apresentou uma amplitude de 120º sem queixas dor, mostrando que após a
aplicação do método houve um ganho de 50%.
Com relação à adução na pré-avaliação sua amplitude era de 20º e em sua pós-
avaliação atingiu 40º de amplitude sem dor, tendo um aumento de 100% em sua amplitude.
No que se refere à rotação interna a paciente teve um aumento de 100% em sua
amplitude sem quadro álgico, sendo que na sua pré-avaliação apresentou 40º e na sua pós-
avaliação 80º. Já na rotação externa a mesma alcançava 50º sem dor e a após intervenção atingiu
80º sem dor, aumentando em 60% sua amplitude livre de dor.
55
Nos movimentos de adução horizontal e abdução horizontal, os resultados obtidos
mostram que se obteve amplitude fisiológica máxima sem dor, sendo que na pré-avaliação de
adução horizontal era de 90º e na sua pós-avaliação atingiu 140º (aumento de 55,55%), e na
abdução horizontal a pré-avaliação apresentava 15º e na sua pós-avaliação atingiu 30º (aumento
de 100%).
Godinho (1998) comenta que um dos objetivos primordiais do tratamento do ombro é
o alívio da dor. Observa-se no sujeito da amostra que o quadro álgico decorrente da SIO era um
limitador da ADM de ombro. Logo, com a analgésia, a ADM foi aumentada.
Comparando os resultados obtidos com o estudo de Freitas (2003), o qual obteve um
ganho médio de 16,6% na flexão e 36,6% na abdução em uma amostra de 3 pacientes, com
diagnostico clinico de SIO, tendo como tratamento a utilização da iontoforese com ácido acético,
sendo que neste estudo teve-se um ganho de 23 ,07% na flexão e 50% na abdução. A flexão,
juntamente com a abdução, são os movimentos dos MMSS mais acometidos nesta patologia
devido à dor, (REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA, 2000).
Já na comparação com o estudo de Weber (2003), alguns resultados da autora foram
superiores em relação aos resultados obtidos neste estudo. Na flexão o ganho relatado pela autora
foi de 54,54% e neste estudo foi 23,07%, na extensão a autora obteve um aumento de 66,66% e
neste trabalho foi de 25%, e na rotação externa a autora comparada teve um ganho de 80% e
neste estudo, 60%. Na abdução, a autora obteve 70,58% e neste estudo 50% e no movimento de
adução os dois estudos chegaram a 100%. Já nas amplitudes de rotação interna e abdução
horizontal os resultados chegaram a 100% neste estudo, nos resultados de Weber (2003),
observa-se um ganho de 27,27%de rotação interna e 26,31% de abdução horizontal e na adução
horizontal o ganho neste trabalho foram 55,55% e no estudo 50%.
56
Com relação aos resultados obtidos por Dal Bô (2002), que no qual teve-se 3 sujeitos,
com diagnostico de SIO, e utilizou como recurso fisioterapêutico a cinesioterapia clássica e o
interferencial, se obteve um ganho maior em comparação a este estudo, tendo na flexão um ganho
de 47,95%, na extensão 71,42%, abdução 85,71%, já nas amplitudes de adução horizontal foram
33,33% e neste estudo 55,55%, na rotação interna apresentou 100% enquanto no trabalho
comparado foram 15%, na rotação externa 16,66% e no trabalho realizado pela autora 60%. Mas
o tempo de tratamento feito pelo autor supracitado foi aproximadamente 1mês, sendo que neste
trabalho foram 2 semanas.
Comparando este estudo realizado com os trabalhos de Haahr et al (2004) e Sauers
(2005), pode-se notar que os interesses em alcançar uma melhor amplitude, eliminar o quadro
álgico e melhorar as AVD’s coincidem com os objetivos traçados por este trabalho.
4.4 Atividades de vida diária (AVD’s)
Com relação as AVD’s pré e pós-intervenção, através do relato da paciente constatou-
se que houve melhora, uma vez que a paciente a qual relatava que tinha seu sono comprometido
devido à dor e que fazia uso de analgésicos de 4 a 5 vezes por semana, ao término dos 20
atendimentos informou que suspendeu o uso de analgésicos e que seu sono já não era mais
afetado fatos que, segundo a paciente, melhorou a sua qualidade de vida.
Salientando que o uso de analgésicos pode mascarar a dor, impossibilitando a
identificação do comprometimento real do segmento afetado.
57
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise dos dados pôde-se observar que, apesar de o método Kabat ser
utilizado para ganho de ADM e força muscular, o resultado mais visível deste trabalho foi a
eliminação da dor.
Pode-se concluir que os 3 objetivos do estudo mensurar a ADM e identificar o nível
da dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica e avaliar a capacidade de realização de atividades de
vida diárias [AVD’s] apresentaram uma melhora importante para a paciente.
O método utilizado no estudo como forma de intervenção fisioterapêutica apresentou
resultado em pouco tempo. Acredita-se que a colaboração da paciente, não faltando aos
atendimentos e apreendendo com facilidade a aplicação da técnica contribuiu para os resultados
encontrados.
Alguns estudos relatam que os profissionais de Odontologia muitas vezes são
afastados do trabalho por incapacidade temporária ou permanente devido à carga horária elevada
muitas vezes sem pausa, com a elevação constante do membro dominante e por adotar posturas
estáticas inadequadas.
A partir deste estudo observou-se que as lesões ortopédicas em odontólogos se
apresentam como campo promissor a ser explorado pelo profissional fisioterapeuta, uma vez que
58
uma vasta gama destes profissionais ainda não recebeu intervenção fisioterapêutica adequada,
tanto preventiva quanto reabilitativa.
Durante a elaboração deste trabalho houve dificuldade para encontrar dados
científicos relacionando o método Kabat com a síndrome do impacto, o que fornece subsídios
para que outros profissionais da área façam uso da mesma técnica, e que novas pesquisas sejam
realizadas minimizando a escassez.
Sugere-se também que sejam realizadas outras pesquisas com uma amostra maior e
diferentes atividades ocupacionais.
59
REFERÊNCIAS
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60
GREVE, Julia, M.; AMATUZZI, M. M. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1992. ______________; _________________. _________________________________________. São Paulo: Roca, 1999. HAAHR, J. P.; et al. Exercises versus arthoroscopic decompression in patients mith subacromial impingement: a randomised, controlled study in 90 cases with a one year follow up. Journals Ann Rheum Dis. n. 64; 760-764, 2005. HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Pabamericana, 1998. KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000. MALONE, T. R.; MC POIL, T. G.Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000. MOREIRA, C. ; CARVALHO, M. A. P. Ombro. In: GODINHO, G. G. Noções práticas de reumatologia. Belo Horizonte: HEALTH, 1998, p. 205-236. NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. NOGUEIRA, P. V. G. et al. Efeitos da facilitação proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas. Revista Fisioterapia Brasil. Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, p. 28-35, 2005. REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA. Como diagnosticar e tratar ombro doloroso. v. 57, dez. 2000. SAUERS, E. L. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromisl impingment syndrome. Journal of Athletic training. 40(3):221-223, 2005. SANTOS, J. A.; DOMINDOS, P. F. Apresentação de trabalhos científicos: monografia, tcc, teses, dissertações. São Paulo: Fatura, 2000. SANTOS, S. B. F.; BARRETO, S. M. Atividade ocupacional e prevalência de dor osteomuscular em cirurgiões-dentistas de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: contribuição ao debate sobre os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(1):181-193, jan-fev, 2001 SILVA, A. O. da. Efeitos da cinesioterapia na síndrome do impacto. Disponível em: <http://www.efisio.com.br/materia19.htm>. Acesso em: 5 nov. 2005.
61
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62
APÊNDICE
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
63
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado 1 Sessão 03/10 Avaliação 2 Sessão 24/10 20:30 Nível da dor: 2- 2
3 Sessão 25/10 20:30 Nível da dor: 2 - 1
4 Sessão 26/10 07:30 Nível da dor: 0 - 0 5 Sessão 20:00 Nível da dor: 0 – 0
6 Sessão 27/10 07:30 Nível da dor: 0 - 0 7 Sessão 20:00 Nível da dor: 0 - 0
8 Sessão 28/10 07:30 Nível da dor: 0 - 0 9 Sessão 20:30 Nível da dor: 0 - 0
10 Sessão 29/10 10:00 Nível da dor: 0 - 0
11 Sessão 31/10 07:30 Nível da dor: 0 –0 12 Sessão 20:30 Nível da dor:0 -0
13 Sessão 01/11 07:30 Nível da dor: 0 –0 14 sessão 20:30 Nível da dor: 0 –0
15 Sessão 02/11 10:00 Nível da dor: 0 –0 16 Sessão 18:30 Nível da dor: 0 –0
17 Sessão 03/11 07:30 Nível da dor: 0 –0 18 Sessão 20:30 Nível da dor: 0 -0
19 Sessão 04/11 07:30 Nível da dor: 0 - 0 20 Sessão 20:30 Nível da dor: 0 - 0 Avaliação
Sessões realizadas 1ª Sessão Avaliação: ficha de avaliação 2ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 2, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal. A mesma ao final da sessão identificou seu nível de dor ficando em 2 também. 3ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 2, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal. A mesma ao final da sessão identificou seu nível de dor ficando em 1. Paciente relatou que após a sessão sentiu-se melhor, a mesma relatou que teve maior relaxamento no membro afetado e ter dormido muito bem a noite, e sem precisar ter que tomar remédio para dor, e com maior disposição pela manha para o trabalho. 4ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor se precisar tomar o remédio para dor.
64
5ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo, já que antes das sessões era sentida freqüentemente. 6ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0 , a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 7ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo, já que antes das sessões era sentida freqüentemente. 8ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0 , a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 9ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo. 10ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 11ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 12ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo.
65
13ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 14ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo. 15ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou as diagonais D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente deu o mesmo relato de ter dormido melhor sem precisar tomar o remédio para dor. 16ª Sessão: como foi feriado paciente não trabalhou durante o dia, sem relatos de dor . 17ª Sessão: dor 0 no inicio e final, pois no dia anterior foi feriado e fez muitos repetitivos e elevação de braço constante. 18ª Sessão antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo. 19ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo. 20ª Sessão: antes de iniciar a sessão, foi solicitado para identificar o nível de dor naquele momento, que ficou em 0, a sessão durou cerca de 25 min, onde se utilizou a diagonal D1 e D2, com 20 repetições de cada diagonal, ficando também a dor em 0, a paciente relatou não sentir dor o dia todo.
66
ANEXOS
67
ANEXO A
FICHA DE AVALIAÇÃO
68
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
CURSO DE FISIOTERAPIA
CLINICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA DA UNISUL
FICHA DE AVALIAÇÃO
Data da avaliação:_____/_____/_____
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:____________________________________________________ IDADE:_________
DATA DE NASCIMENTO:_____/_______/________
ESTADO CIVIL:_________________
PROFISSÃO:_____________________________________________
2 ANAMNESE
Q.P.:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HDA:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HDP:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hábitos de vida: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3 EXAME FISICO
Sinais Vitais:
FC:________bpm FR:______ rpm PA:_____/______ mmhg
69
Inspeção:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Palpação:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Escala de dor e desconforto:____________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
GONIOMETRIA MOVIMENTO ATIVO DIREITO ESQUERDO
Flexão Extensão Abdução Adução Rotação interna Rotação externa Abdução horizontal Adução horizontal
FORÇA MUSCULAR MÚSCULOS DIREITO ESQUERDO
Supra-espinhal Infra-inspinhal Redondo menor Subescapular
TESTES ESPECIAS TESTE DIREITO ESQUERDO
Teste de Neer Teste de Hawkins/Kenedy Teste de Jobe
70
ANEXO B
ESCALA DE DOR PERCEBIDA DE BORG
71
ESCALA DE DOR PERCEBIDA DE BORG
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nenhum
Muito, Muito Fraco
Muito Fraco
Fraco
Moderado
Pouco Forte
Forte
Muito Forte
Muito, Muito Forte
Máximo
Adaptado de: KNIGHT, K. L. Crioterapia no tratamento das lesões esportivas. São Paulo: Manole, 2000.
72
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO
73
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Princípios do Método Kabat na Síndrome do Impacto do Ombro (fase II): Estudo de Caso
A avaliação ocorrerá na Clinica Escola de Fisioterapia da Unisul – campus Tubarão,
sob orientação da professora/especialista Inês Alessandra Xavier Lima.
A intervenção será realizado no consultório da Fisioterapeuta Claudia Werner
Collaço (CREFITO10 – 67247-F) a qual acompanhara o atendimento como responsável técnica,
sua localização é na rua Bernardo Loock n 30, sala 302 na cidade de Braço do Norte. As sessões
serão realizadas diariamente, sendo o primeiro no turno da manhã e o segundo no turno da noite,
no período entre outubro a novembro de 2005, totalizando 20 sessões de atendimento
fisioterapêutico.
Serão realizados testes para identificar o nível de força muscular, o grau de dor e a
angulação dos movimentos do ombro, além do registro dos dados pessoais, para possibilitar o
planejamento do tratamento baseado em exercícios terapêuticos, os quais serão fundamentados na
facilitação neuromuscular proprioceptiva (método Kabat).
Sendo que o presente estudo não apresenta perigos ou risco potenciais ao sujeito da
pesquisa.
74
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a me respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos dados a experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso:__________________________________________________ RG:___________________________________________________ Local e Data:___________________________________________________ Assinatura:___________________________________________________ Adaptado de : (1) South Sceffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa CEFID – Udesc, Florianópolis, BR.
75
ANEXO D
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
76
77
78
