Probl.10

Problema 10: Uma prova de amor Abril de 2015

Dor no paciente com câncer

É necessário que o médico controle a dor desses pacientes, pois o não controle da dor está associado com aumento significativo dos níveis de depressão, ansiedade, hostilidade e somatização.

Pacientes com CA e com dor têm mais distúrbios emocionais que aqueles com CA sem dor, embora estes respondam menos ao tratamento (tt.) e morram mais cedo.

Ainda é uma doença estigmatizante. Ainda é possível perceber que existem mitos e preconceitos sobre as drogas que serão

utilizadas no tt., e o próprio tt. Tem suas repercussões físicas, sociais e emocionais, por vezes mutilante, resultando em incapacidade, sofrimento e medo da morte.

Dor psíquica e sofrimento importância da interdisciplinaridade na abordagem do paciente.

Epidemiologia Considerado um problema de saúde pública. Afeta todos os tipos de pessoas: jovens e idosos, mulheres, homens, crianças, ricos e

pobres. Tem elevada morbidade e mortalidade e crescente prevalência no Brasil. A dor no câncer está em 30-40% dos pacientes que estão em tt. Ativo. Está em 70-90% dos pacientes com câncer avançado. No Brasil, 62-90% dos doentes com câncer tem algum tipo de dor.

Etiologia

É multifatorial e está relacionada: Ao tumor; Ao tratamento; A morbidades associadas; Iatrogenia e complicações inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; Por vezes pode não estar associado a nenhum desses acima.

Depressão, ansiedade, suicídio, falta de esperança e desejo de morrer.

Dor causada pelo câncer

Infiltração óssea

Como ocorre? Estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento do tumor ou as fraturas secundárias podem lesar, comprimir, tracionar ou lacerar estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática.

Manifestação: manifesta-se localmente à distância, pelo mecanismo de dor referida sensação de dolorimento constante, profundo, por vezes contínuo e surge com os movimentos (dor incidental).

Mód. 301 – DorÉrica S. OliveiraMedicina – 1ºsem./2015 Página 1


Compressão ou infiltração de nervos periféricos

Como ocorre? A infiltração de ou compressão de troncos, plexos e/ ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e /ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, i.e, dor da distribuição da estrutura nervosa acometida.

Manifestação: dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade.

Infiltração do neuroeixo (SNC)

Como ocorre? Dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e nas meninges.

Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos

Como ocorre? As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vãos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. Além disso, se o tumor cresce perto dos vasos, pode provocar estase venosa e isquemia arterial, ou ambos. Não se esqueça!

Isquemia causa dor e claudicação; Estase venosa produz edema nas estruturas que são supridas por esses

vasos e de outras estruturas nociceptiva. Oclusão arterial produz isquemia e hipóxia com destruição celular,

causando dor difusa e com intensidade progressiva crescente.

Infiltração de vísceras ocas ou infiltração de sistemas ductais de vísceras sólidas

Como ocorre? Quando órgãos como os dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, ureteres, bexiga e útero) sofrem oclusão uma obstrução do esvaziamento visceral é produzida determinando uma contratura e espasmo muscular, além de isquemia.

Manifestações: Quando isso ocorre, acaba produzindo dor visceral difusa (tipo cólica) constante, com sensação de peso ou mal localizada, referida nas áreas de inervação da víscera comprometida.

Outras: Linfonodos, fígado, pâncreas e supra-renais: dor por isquemia ou distensão

das cápsulas ou ainda obstrução dos sistemas ductais. Fígado, baço, rins e osso: dor por venocongestão causando distensão das

estruturas de revestimento e estruturas nociceptiva. Cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face) TGI, TGU: pode ocorrer

ulceração das membranas mucosas, infecção e necrose, causando dor intensa.



Dor causada pelo tratamento do câncer

Dor pós-cirúrgica: nesse caso, a dor pode vir a ser aguda decorrente do processo cirúrgico ou ser crônica em se tratando de um câncer recidivo.

Dor fantasma: ocorre ger. Depois de amputação de um membro ou de outra estrutura somática que foi amputada, surgindo em menos de 5% dos casos de amputação. Pode ocorrer imediatamente após a amputação. O doente tem a imagem do órgão amputado e refere dor em queimação e sensação de formigamento e latejamento. Hoje, usa-se como medida terapêutica, a administração de anestésicos locais e/ou opioides por via epidural antes da amputação, atenuando assim a incidência dolorosa. Aplica-se isso, pois se o paciente viveu dor intensa previamente à amputação, ocorre fenômeno de sensibilização central!

Dor pós-radioterapia: apresenta- se com exacerbação aguda de dor crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia actínica, mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula cervical ou torácica), mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia intestinal.

Dor pós-quimioterapia: pode ser causada pela medicação que foi usada durante o tt., a exemplo das drogas imunossupressoras que causam dor polineuropática periférica. Além disso, pode ocorrer dor por mucosite induzida por leucopenia; pseudo-reumatismo esteroidal surgida após a retirada dos esteroides, com manifestações de mialgias, artralgias, sem sinais inflamatórios, que regridem com a nova reposição da terapia esteroide.

Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento

As síndromes dolorosas que não estão relacionadas nem ao tratamento nem ao tumor representam 3% do total e podem ser causadas por: osteomielite, migrânea, cefaleia tensional, osteoartrite , osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discai, síndrome pós-laminectomia miofascial, entre outras, sem relação com a dor ocasionada pelo câncer.

Tipos de dor

As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas, nociceptiva, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas.

A dor no câncer tem as características da dor crônica ou persistente, é ocasionada por conta do processo patológico crônico, pode envolver estruturas somáticas ou viscerais, estruturas nervosas periféricas e /ou centrais, isoladas ou em associações dor contínua ou recorrente por meses ou anos.



Não se esqueça!Natureza das dores:

Nociceptiva somática: dolorosa, latejante, pulsátil ou opressiva; Visceral: tipo cãibra ou cólica, aperto ou latejante.

Obs.: a intensidade da dor se relaciona com o estágio da doença e pode cursar com períodos de dor aguda, dependendo do que o paciente foi submetido ou se sofreu alguma lesão nesse intercurso. Ela pode ser o primeiro sinal da doença, e, portanto, não é necessário chegar ao diagnóstico definitivo.

A dor no câncer tem muitas etiologias é geralmente mista, e nela pode estar presente dois mecanismos básicos de produção de dor: excesso de nocicepção [(dor nociceptiva), + comum] e desaferentação (dor neuropática).

Excesso de nocicepção:

Como é causada? Estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, que são produzidos por processo inflamatório ou filtração de tecidos pelo tumor enviando sinais para geração de dor para os nociceptores até um determinado limiar de excitação.

Como é produzida? A ativação e sensibilização dos nociceptores em tecido cutâneos e profundos, que ficam na pele, músculos, tec. Conjuntivo, osso e víscera torácica ou abdominal.

Desaferentação (dor neuropática)

Pode ser por processos somatossensoriais anormais no SNC e SNP.

Como aparece? Quando é disfunção dos SNC e /ou SNP seja por invasão do tumor, seja pelo tt. Do câncer (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia).

Fisiopatologia: não é bem compreendida.

Considerações: é uma das principais manifestações crônicas e ger. Não há um dano tecidual.

Tratamento (barreiras)

Desconhecimento e despreparo da equipe profissional; Desconhecimento sobre os mec. Fisiopatológicos das síndromes dolorosas relacionadas

ao CA; Medo da dependência física e psicológica, adição, tolerância e /ou efeitos colaterais

relacionados ao uso do opióides; Medo de que o uso dos opióides possam acelerar a morte na fase terminal; Ausência sobre dor nos currículos médicos e nos de outros prof. De saúde.



A falta de informação e crenças incorretas, responsáveis por levar os pacientes a acreditarem que a dor do CA é inevitável e intratável.

Como mensurar a dor?

É utilizada como parâmetro fundamental para a orientação terapêutica. A intensidade da dor é fundamental para ser descrita na prática clínica e resulta em

aspectos sensitivos, emocionais e cognitivos associados à experiência da dor.

Escalas

Escala visual analógica (EAV): linha reta com “sem dor” e pior “dor imaginável” em um lado e no verso é possível ver a escala numérica.

Escala numérica visual (ENV): escala descritiva verbal com graduação: 0=sem dor; 1,2,3= dor fraca; 4,5,6= dor moderada; 7,8,9=dor intensa; 10=dor insuportável.

* Obs.: na clínica usam-se as duas associadas. Escala de representação gráfica: usada para crianças ou adultos com dificuldades para

compreender as outras escalas.

Escada analgésica

Feita pela OMS, em 1986, no livro Alívio da dor no câncer. Método da OMS para alívio da dor em 5 FASES: pela boca, pelo relógio, segundo a

pessoa, atenção ao detalhe.



1º degrau: usar medicamentos não-opióides + coadjuvantes p/ dores de fraca intensidade.

2º degrau: usar analgésicos opióides fracos associados (ou não) aos não-opióides e aos coadjuvantes para dores de moderada intensidade.

3º de grau: uso de opióides fortes associados (ou não) aos medicamentos não-opióides e aos coadjuvantes para dores de forte intensidade.

Como administrar os medicamentos? Intravenosa infusão contínua, uso de bombas de infusão ou de PCA; Intramuscular; Oral (a mais recomendada por ser mais segura, menos invasiva, ter boa tolerância,

promover analgesia mais satisfatória e baixo custo) Subcutânea; Transdérmica uso de patchs Retal; Peridural.

Tratamento



No início, trata-se primeiro o câncer com várias modalidades: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e/ou hormonoterapia podendo ser isoladas ou combinadas.

Uso da escada analgésica da OMS, com uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINHs);

Não-farmacológicos : bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos funcionais, estimulação elétrica do SNP e SNC, implantes de dispositivos para administração de analgésicos, programas de medicina física, acunpultura, acompanhamento psicológico, biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas comportamentais...

Quando usar? Logo que a dor surgir. Qual o objetivo? Promoção de alívio da dor para que os procedimentos diagnósticos e

terapêuticos do CA possam ser realizados.


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