Prof° André Montillo

Generalidades: Esta incluída no Grupo das Artrites por Depósito de Cristais São forma clínica é reconhecida no período de Hipócrates Mas somente no século passado é que foi reconhecida sua fisiopatologia e a sua etiopatogenia É uma Patologia exclusivamente do Ser Humano Relacionada com a Hiperuricemia Humana A Hiperuricemia se deve ao fato de, na escala evolutiva, perdemos a enzima uricase, capaz de degradar o ácido úrico em alantoína, que é mais solúvel em água e portanto, mais facilmente excretada pelos rins

Definição: Grupo Heterogêneo de Situações Patológicas resultante do Depósito Tissular de Cristais de Monourato de Sódio Caracterizadas pelas Manifestações:

o Ataques de Artrite Aguda Recorrentes com cristais no interior dos leucócitos no líquido sinovial o Aumento da Ácido Úrico Sérico o Depósito de Monourato de Sódio em tecidos periarticulares das Extremidades determinando deformidades: Tofos Gotosos o Doença Renal associada a presença de Cálculos Renais de Ácido Úrico

O Termo Gota é utilizado quando há Manifestação Tissular Inflamatória.

A presença de Hiperuricemia ou Cálculos Renais Urêmicos Isolados Não è Gota.

Epidemiologia: O nível Sérico de Ácido Úrico varia com a idade e o sexo Criança: 3 a 4 mg/100ml Adolescência masculina: elevação de 1 a 2 mg/100ml Adolescência feminina: não há elevação do aácido úrico Níveis Normais no Adulto: abaixo de 7 mg/100ml (uricase) Níveis acima de 8 mg/100ml determina a precipitação dos cristais de monouratos de sódio nos diversos tecidos Rara nas Mulheres:

o Efeito Estrogênio: determina maior excreção renal de ácido úrico o Não há elevação do ácido úrico na adolescência, só na menopausa o Mantém níveis séricos mais baixos de ácido úrico o Menor Superfície Corporal

Rara na Crianças Pré-puberais

Epidemiologia: A Doença Clínica só se desenvolve se a Hiperuricemia for persistentemente mantida: por muitos anos, até 30 anos Hiperuricemia: 2,18% EUA Gota: 0,13 à 0,13% EUA

Nível da Hiperuricemia Tempo de manutenção da Hiperuricemia

Maior Incidência: Homem Adulto Maior Incidência: 50 anos (maior tempo de Hiperuricemia) Rara abaixo dos 30 anos

Epidemiologia: Fatores Relacionados com a Hiperuricemia:

o Creatinina Sérica o Peso Corporal o Altura o Pressão arterial o Ingesta de álcool o Fatores Raciais

Fatores que Elevam o Nível de Ácido Úrico: o Alta Inteligência o Capacidade de Liderança o Bom Humor o Ligado aos prazeres da vida o Nível Sócio-ecenômico Alto

Superfície Corporal

Doença dos Reis

Quadro Clínico: 4 Estágios 1º Estágio: Hiperuricemia Assintomática 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda 3º Estágio: Gota Intercrítica 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 1º Estágio: Hiperuricemia Assintomática:

o Aumento do Ácido Úrico Sérico: Hiperuricemia o Não há Fenômeno Articular, Tofo e Cálculos Urinários o Este Estágio Finaliza na 1ª Crise de Artrite Aguda ou Litíase Renal o Este Estágio pode durar até 20 à 30 anos de Hiperuricemia

Quadro Clínico: 4 Estágios 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda

o Monoarticular o Raramente Poliartrite o Extremamente Dolorosa o 1ª Metatarsa-falangeana (Podraga): 50% o Pode comprometer: joelhos, tornozelos e cotovelos o Articulações distais dos membros inferiores: menor temperatura o Inflamação Intensa: calor, rubor, derrame articular e Hipersensível o Início Noturno: dorme sem dor e acorda de madrugada com intensa dor no hálux com calafrio e febre o Os ataque agudos podem ser precedidos por eventos precipitantes:

• Trauma • Ingestão de álcool e certas drogas • excesso alimentar

o É auto limitado: desaparece espontaneamente em 3 a 10 dias, mesmo sem tratamento o Após a crise a pele sobre a articulação inflamada se descama

Quadro Clínico: 4 Estágios 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda

o Temperatura Articular é Diretamente Relacionada com a Solubilidade do Cristal de Ácido Úrico no líquido sinovial: membros inferiores

• 37°: Precipita em 6,5 mg% • 30°: Precipita em 4,5 mg%

o A difusão da água pela membrana sinovial é mais rápida do que a do Ácido Úrico,tornando transitoriamente sua concentração alta na articulação o que favorece sua precipitação: dor noturna no hálux o O paciente entra em um período totalmente livre de qualquer sintoma que pode durar de 6 meses a 2 anos até o próximo período de crise gotosa aguda (Gota Intercrítica) o Alguns pacientes nunca apresentam o 2º ataque agudo o Com a evolução da gota, os ataques tendem a se repetir em intervalos cada vez menores e o período da Crise se torna cada vez mais prolongado o Compromete um número crescente de articulação o Se caracteriza por uma Poliartrite, com ataques cada vez mais prolongados, que a articulação nunca fica totalmente livre da sintomas caracterizando a Fase Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda

Quadro Clínico: 4 Estágios 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda

Quadro Clínico: 4 Estágios 2º Estágio: Artrite Gotosa Aguda

Quadro Clínico: 4 Estágios 3º Estágio: Gota Intercrítica:

o É o intervalo entre as Crises de Gota Aguda, no qual o paciente se torna totalmente assintomático o Este Estágio desaparece a medida que o processo de Gota evolui para a Fase Crônica o O Diagnóstico nesta fase é difícil e se baseia apenas na história pregressa de artrite o A aspiração do líquido sinovial evidencia cristais de ácido úrico extra-celular

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

o No paciente sem tratamento a taxa de produção do ácido úrico excede a taxa de excreção o que determina um pool de ácido úrico aumentada o Ocorrerá o depósito dos cristais de ácido úrico na cartilagem, membrana sinovial, nos tendões, bursas e nas partes moles formando as nodulações indolores: Tofos Gotosos (macrodepósitos de cristais) o Local mais clássico e não mais comum: cartilagem auricular o Sobre Tendões: Tendão de Aquile o No cotovelos, tornozelos e pés o São muito volumoso podendo comprometer a mobilidade articular e determinar deformidades o Histologia: granuloma de corpo estranho com o cristal no interior o O Tofo pode ulcerar, liberando um material branco e pastoso ou infectar o O Tofo Não Involui Espontaneamente o O Tofo Desaparece se tratar a Hiperuricemia o Na Evolução para a Fase Tofácea Crônica as crises de artrite aguda se tornam mais raras e brandas, podendo até desaparecerem totalmente

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: 4 Estágios 4º Estágio: Gota Tofácea Crônica

Quadro Clínico: Evolução dos 4 Estágios

Hiperuricemia Assintomática

1ª Crise de Artrite Aguda

Crise Agudas mais graves

Gota Tofácea Crônica

Gota Intercrítica

Cada vez menor

Quadro Clínico: Nefropatia Litíase Urinária: Nefrolitíase Doença Parenquimatosa: Nefropatia Intersticial

Quadro Clínico: Nefropatia Litíase Urinária:

o Prevalência: 10 a 25% dos caso o Ocorre entre 3 a 7 anos após o 1º Ataque Agudo de Artrite o 2 vezes mais freqüente em pacientes com Gota Secundária o A formação do cálculo está relacionada diretamente com o grau de acidez da urina, que diminui a solubilidade do ácido úrico o Na excreção de ácido úrico de 300 mg/dia: 11% de litíse o Na excreção de 1.100 mg/dia: 50% de litíase o São cálculos de cristais radioluscente, pequenos e arredondados e que se tornam radiopacos a medida que se calcificam o Na hiperuricemia maciça os cálculos podem se depositar nos túbulos renais causando a oligúria e insufisiência renal

Quadro Clínico: Nefropatia Doença Parenquimatosa:

o Compromete os 2 rins igualmente o A córtex fica reduzida, com cristais de urato de sódio no interstício da medula, papilas e pirâmides renais o A proteinúria pode evidenciar a nefropatia: 20 a 40% dos casos o A lesão renal esta mais relacionada com as doenças associadas com a gota: hipertensão, diabetes, aterosclerose e infecções secundárias

Doenças Associadas: Hipertensão arterial: 25% Obesidade: relacionada com a superfície corporal Diabetes Mellitus:

o Hiperuricemia: 2 a 50% o Gota:0,1 a 9%

Hiperlipidemia: 75 a 84% Aterosclerose: relação controversa Necrose óssea: cabeça femoral

o Hiperuricemia o Alcoolismo o Hiperlipidemia: embolismo gorduroso

Etiopatogenia: A Doença Clínica esta relacionada com a Hiperuricemia Persistentemente Alta A Hiperuricemia pode ser determinada por 2 mecanismos:

o Hiperprodução de Ácido Úrico o Hipoexcreção de Ácido Úrico o Associação dos 2 Mecanismos

Etiopatogenia: Hiperprodução de Ácido Úrico: Hiperuricemia Metabólica

o Esta relacionada com o Metabolismo das Purinas, que por Uma Mesma Via, determina a produção de Ácido Úrico e a produção de Ácidos Nucléicos: Nucleotídeos Purínicos

• ácido adenílico (AMP)/adenina • ácido inosínico (IMP)/xantina • ácido guanílico (GMP)/guanina

o Ocorrerá um Defeito nas Enzimas que controlam o Metabolismo das Purinas

• Aumento da Atividade da Fosforribosilpirofosfato (PRPP) Sintetase: Eleva a concentração de PRPP que sintetiza o Ácido Úrico pela via denominada “síntese de novo” • Deficiência de Hipoxantina guanina fosforribosil Transferase: esta enzima desvia a PRPP para ser consumida em outras vias, sendo assim, não produziria o Ácido Úrico. Esta deficiência pode ser Parcial ou Total (Síndrome de Lesch-Nyhan)

o A Hiperprodução esta relacionada com 10 a 15% dos Paciente Gotosos

Concentração de PRPP

Ácido Úrico

Etiopatogenia:

IMP

PRPP + glutamina (síntese de novo)

GMP AMP

HIPOXANTINA

XANTINA

ÁCIDO ÚRICO

Xantina Oxidase

Xantina Oxidase

Etiopatogenia: Hipoexcreção de Ácido Úrico: Hiperuricemia Renal

o Excreção do Ácido Úrico: • 2/3 pelos rins: filtrado pelo glomérulo, reabsorvido pelo túbulo proximal e secretado ativamente pelo túbulo distal: pode haver diminuição da filtração, aumento da reabsorção ou diminuição da excreção. • 1/3 pelo intestino: onde o ácido úrico é destruído pelas bactérias produtoras de uricase

o A Hipoexcreção do Ácido Úrico esta relacionada com 90% dos pacientes Gotosos

Classificação: Gota Primária: Idiopática

o Não se identifica o defeito básico produtor da Hipeuricemia o Alguns casos estão relacionados com fatores genéticos

Gota Secundária: o A Hiperuricemia esta relacionada com outras patologias associadas conhecidas (causa endógenas); uso de medicamento e drogas; ou álcool (causas exógenas)

Patogenia da Artrite Gotosa Aguda: Acredita-se que haja a formação de microtofos nas células sinoviais e na cartilagem articular que são liberados periodicamente por microtraumas Precipitação do ácido úrico no líquido sinovial através da queda da temperatura intra-articular ou a reabsorção desigual da água que determinam a precipitação do cristal urêmico Com a precipitação dos cristais, o ácido úrico é fagocitado pelos PMNs do líquido sinovial, determinando a liberação de substâncias quimiotáticas Evolui com a ativação do sistema calicreína, sistema complemento e ruptura dos lisossomos leucocitários Há tambem a presença de IgG fixadas nos cristais indicando Processo Imunológico Específico no produção da Inflamação Há também a liberação da IL-1 responsável pelo estado febril do paciente Há substâncias que limita a ação dos cristais: Auto-limitada

Achados Laboratoriais e Radiológico: Punção articular: pesquisa de cristais de monouratos de sódio, fagocitados por PMNs, em microscópio de luz polarizada (fortemente amarelados) Dosagem da Ácido Úrico Sérico: é limitado e pode esta normal durante a crise aguda Dosagem de Ácido Úrina de 24 horas: risco de cálculos renais e para a escolha do tratamento hipouricemiante Diagnosticar patologias associadas Raio X: para diagnóstico diferencial Raio X na Fase Crônica:

o Erosões ósseas, arredondadas com margem esclerótica intra-articular ou periarticular o Espaços articulares mantidos o Os Tofos determinam aumento das partes moles, podendo ser calcificados

Achados Laboratoriais e Radiológico:

Tratamento: Objetivos:

o Interromper o ataque de gota aguda o Prevenir a recorrência dos ataques o Reverter e prevenir complicações da Doença, principalmente os tofos e a doença renal inclusive a litíase renal

Crise Aguda: Tratamento Precoce

o Colchicina: 0,5 mg de hora/hora, até: • melhora do paciente • apareçam sintomas gastrointestinais da intoxicação • no máximo 6mg

o Anti-inflamatórios não hormonais: Indometacina o Glicocorticóides: nos casos refratários

Profilaxia do Ataque Agudo: o Perda de peso o Evitar fatores precipitantes: álcool e dieta rica em purinas o Uso profilático de colchicina e indometacina o Uso de medicamentos hipouricemiante

Tratamento: Drogas Hipouricemiantes: atuam na reabsorção tubular

o Sulfimpirazolona o ProbenecidaInterromper o ataque de gota aguda

Inibidor da síntese de Ácido Úrico o Alupurinol: inibi a enzima xantina oxidase

Medidas Dietéticas: o Restringir o álcool: vinho e cerveja o Restrição de Alimentos com Alto Teor de Purinas:

• frutos do mar • vísceras de animais: fígado, coração, rins • carnes de aves: faisão, peru, pombo •Estrato de carnes • fermentos

Tratamento: Medidas Dietéticas:

o Restrição de Alimentos com Moderado Teor de Purinas: • aspargo • carnes de gado, de coelho, de porco • carne de galinha • caldos de carne • presunto • lentilha, feijão, ervilha • cogumelo • espinafre