Prof.Dr.Francisco B. Assumpção Jr.cassiterides@bol.com.brwww.psiquiatriainfantil.com.br

O Exame da criança Autista: diagnóstico e avaliação.

Goiás; outubro-2011

Projeto Distúrbios do Desenvolvimento

INSTITUTO DE PSICOLOGIA

Em primeiro lugar, e ao contrário do que alguns “professores” atuais dizem, acredito que

CRIANÇAS EXISTEM e, o que é pior, NÃO SÃO ADULTOS MINIATURIZADOS...

Assim sendo

a)A doença mental incide sobre elas de maneira diferente daquela do adulto;

b)Parafraseando a escola de Cós (prá quem não sabe, aquela do Hipócrates), para tratar crianças tenho que pensar nela e não na doença que a acomete;

c) Tenho que saber o basal de Psiquiatria Infantil mais que ficar preenchendo escalas e questionários pois desse jeito vou fazer uma Psiquiatria com a profundidade de um pires...

Vamos então pensar em algumas coisas consideradas, hoje, ultrapassadas, mas que consideramos fundamentais...

a) Ela é um ser heterônomo e, como tal, tem que ser pensado ( isso a difere fundamentalmente do adulto);

b) Os sistemas familiares e sociais de sustentação (representados pela escola) tem fundamental importância;

c) O tratamento deve (obrigatoriamente) levar em consideração todas essas variáveis que, dessa forma, vão interferir de maneira significativa no prognóstico.

Assimpensar que “...tratar a doença é mais importante do que conhecer a criança”, na melhor das hipóteses, é um absurdo tão grande que só é justificável quando proveniente de alguém que só conhece crianças através de literatura.

Passamos então para a nossa questão primordial que é “ Como eu examino uma criança autista”. Isso significa dizer “Como eu diagnostico uma criança autista”

DIAGNÓSTICO

A hipótese diagnóstica é um operador eficaz que atualiza no espírito do clínico uma série de sinais diferenciados e um conjunto de modelos psicopatológicos próprios que permitem-lhe perceber, fundamentado numa lógica, o resultado de sua investigação.

A nosografia repousa assim sobre critérios de diferenciação de categorias definidas por agrupamento ou por exclusão.Assim, de maneira lógica, constituem-se entidades distintas entre si e diferentes da normalidadade.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSDSM IV

Sistema Multiaxial

Eixo I – Transtornos ClínicosEixo II – Transtornos de Personalidade e Retardo MentalEixo III – Condições Médicas GeraisEixo IV – Problemas Psicossociais e ambientaisEixo V – Avaliação global de funcionamento

EIXO I

Síndrome Clínica

PSICOPATOLOGIA

POSTURA – compreender o indivíduo em uma situação global em que o próprio observador está implicado, não em laboratório. OBJETIVO – compreensão e conhecimento, diferentemente do da Psiquiatria que é terapêutica, profilaxia e readaptação. Assim, é encarregada da elaboração teórica.SEMIOLOGIA – arte e ciência do diagnóstico, engloba a semiotécnica (arte de examinar). Experiência profissional (base do conhecimento heurístico) intuição e empatia.PROPEDÊUTICA – reunião dos sintomas para estruturação de um diagnóstico. Depende da observação para verificação da sintomatologia e patogenia.

Iniciando a ver a criança vamos construir sua história a partir dela mesma e de seus familiares.Assim...

Eixo I – Diagnóstico Sindrômico1. QUEIXA E DURAÇÃO: Sintomas psiquiátricos reconhecidos ou não.2. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Início e da evolução dos sintomas observados.3. ANTECEDENTES FAMILIARES4. ANTECEDENTES MORBIDOS 5. CONDUTA EXPRESSA: alimentação, sono, controle esfincteriano, sociabilidade, sexualidade, higiene e manipulações corporais, linguagem, atividades domésticas.6- EXAME PSÍQUICO

O exame psíquico é o ponto capital da exploração do paciente. Análise não é estática, levando em consideração os sintomas apresentados no momento em que se realiza a avaliação, dentro de um ponto de vista desenvolvimentista.

Dessa maneira leva em consideração toda a subjetividade permitindo que se adentre em seu mundo, de modo a conhecê-lo e compreendê-lo.

Passando então para o exame psíquico, explorado, não somente através do diálogo, mas também do grafismo e do brinquedo...

Vamos examinar a criança autista observando que ela apresenta

a- Atitude do pacienteI. fisionomia: habitualmente rígidaII. Cuidados e vestimentaIII. Reação ao exame: indiferente

b. Consciência – “organização da experiência sensível atual” (H.Ey) ou o “todo momentâneo da vida psíquica” (Jaspers), com características de luminosidade, profundidade de campo e sequencia de imagens observando Usualmente não observamos alterações de consciência.

Da mesma forma temosc. Atenção – direcionamento, ativo ou passivo, da consciência para uma determinada experiência ( Harris, 1995) caracterizando-se como Expontânea ou Voluntária e apresentando no Autismo diminuição de atenção concentrada.

d. Memória – Atividade psíquica de fixação, conservação e evocação, a nível consciente, das percepções já experimentadas pelo indivíduo, sob a forma de imagens representativas ou mnêmicas, caracterizando Memória de fixação, Memória de Trabalho e Memória de Evocação com, no Autismo, diminuição de Memória de Trabalho, embora algumas vezes tenhamos aumento de memória permanente.

Continuando com o examee. Sensopercepção – Impressão, Sensação e Percepção obedecendo leis como 1. “ O todo é mais que a mera soma das partes”; 2. “ Tendência a estruturação”; 3. “ Tendência a generalização”; 4. “ Tendência a pregnância”com, Constância e Evolução a formas diferenciadas

no Autismo pormos referir alterações perceptivas em todos os inputs sensoriais, com prejuízo na identificação visual, auditiva, olfativa, táctil, etc, o que dificulta a identificação e a memorização dos mesmos.

A descrição de alucinações só é verificada em comorbidades pois o quadro em si não as apresenta.

Continuando com o exame

f. Pensamento – linguagem interiorizada ou “ sem sons” ( Watson) como um Processo simbólico de integração conceitual e significativo de percepções, representações, evocações e afetos constituídos sob a energização dos estímulos timo-afetivos e marcados pelo caráter de intencionalidade.

Observa-se no autismo diminuição da velocidade de processamento bem como a presença de idéias bizarras embora não se constituam como idéias delirantes nem deliróides.

Podem também se observar perseveração, idéias prevalentes e interêsses específicos.

Continuando com o exame

g. Inteligência: “capacidade de realizar atividades caracterizadas por serem 1) difíceis, 2) complexas, 3) abstratas, 4) econômicas, 5) adaptáveis a um certo objetivo, 6) de valor social, 7) carentes de modelos e para mantê-las nas circunstâncias que requeiram concentração de energia e resistência às forças afetivas.” (Stoddar, 1943). No autismo, 75% dos quadros relacionam-se com RM.

h. Linguagem: conjunto de signos compreendendo o aspecto principal da comunicação inter-humana, dependendo de Fatores Genéticos, Qualidade do Meio Social e Fatores Físicos. No autismo encontramos alterações na produção de sons (timbre, altura, ritmo), na aquisição da linguagem (atraso e/ou Mutismo), Hiperlexia e déficits semânticos que comprometem a comunicação.

Finalmente temos

i. Orientação no tempo e no espaço no que se refere a Percepção de Realidade e a Percepção de Tempo Físico ( cronológico) seriação de acontecimentos, ajuntamento de intervalos e Vivido (Temporalidade) com Desorientação têmporo-espacial. Observamos Alterações de vivência de realidade e/ou de tempo, embora com presença de tempo cronológico.

j. Afetividade e humor enquanto “nossa atitude subjetiva, frente a realidade externa e interna, mediante a qual, aceitamos ou rejeitamos alguma coisa, amamos ou odiamos, tememos ou almejamos, etc..” (Bleuler) podendo apresentar, habitualmente, reatividade diminuída, embora se mostre aumentada as vezes.

Podemos observar despersonalização (principalmente em função de mudanças corporais), e sentimentos inadequados como Reatividade desproporcional e/ou paradoxal.

Vontade e Pragmatismo enquanto atividade consciente, deliberada, após conflito entre tendências, submetida a crítica de propósitos e após isso partindo para a ação observando-se Hipo-, Hiperbulias ou Abulias, estupor, perseveração, estereotipias, negativismo, obediência automática, reações em eco – ecopraxia e ecomimia, maneirismos, agitação e inibição

EIXO II

Transtornos de Personalidade e Retardo Mental

Assim, apesar de alguns “especialistas” considerarem Psicopatologia, nos velhos moldes, algo difícil e “sem sentido”, ela é de fundamental importância, se pensada dentro de uma ótica desenvolvimentista, para se estabelecer o diagnóstico na criança...

1. FORÇAS PRIMÁRIAS2. INFLUÊNCIA MATERNA3. FORÇAS INTRAFAMILIARES4. INSTITUIÇÕES SOCIAIS

4. 3 2.1.

parentes menosSignificativos- (família extensa)

criança

mãemeiosócio-cultural

Fatores sócio-culturais

Isso porque...

Fatoresbiológicos

Fatorespsicossociais

Depois de tudo isso feito, só vou precisar sistematizar um diagnóstico considerando que

Quanto menor a criança, maior a importância dos fatores biológicos envolvidos;

Crianças, usualmente, respondem muito mais como uma reação;

Formas de resposta infantil

A reposta da criança depende de sua idade (patoplastia) e seu prognóstico é pior conforme mais precoce a ocorrência do problema.

Evolução do adultoEvolução da criança normal

Evolução da criança doente

Investigação NeuropsicológicaInvestigação NeuropsicológicaAspectos cognitivosAspectos cognitivos

Capacidades: podem se reduzir ou modificar dependendo das circunstâncias. Identificar e medir de forma controlada forças e fraquezas no funcionamento dos indivíduos. A investigação estabelece as bases para:

diagnóstico revelar alterações cerebrais não suspeitadas prever riscos a certos tipos de tratamento planejamento das intervenções (re) estabelecer a Qualidade de Vida

Escalas Diagnósticas

Constituem-se como questionários ou checklists de sintomas que, uma vez preenchidos, apontam, de maneira mais precisa, para uma patologia específica.

No Brasil: poucas desenvolvidas ou adaptadas para a população infantil.

ESCALA DE TRAÇOS AUTÍSTICOS - Ballabriga et al., 1994; adapt. Assumpção et al., 1999.

  Esta escala, embora não tenha o escopo de avaliar especificamente uma função psíquica, é utilizada para avaliação de uma das patologias mais importantes da Psiquiatria Infantil - o Autismo. Seu

ponto de corte é de 15 (último trabalho sugere ponto de corte = 23). Pontua-se zero se não houver a presença de nenhum sintoma, 1 se

houver apenas um sintoma e 2 se houver mais de um sintoma em cada um dos 36 itens, realizando-se uma soma simples dos pontos obtidos.

 I. DIFICULDADE NA INTERAÇÃO SOCIALO desvio da sociabilidade pode oscilar entre formas leves como, por exemplo, um certo negativismo e a evitação do contato ocular, até formas mais graves, como um intenso isolamento.(1). Não sorri (2). Ausência de aproximações espontâneas (3). Não busca companhia (4.) Busca constantemente seu cantinho (esconderijo) (5). Evita pessoas (6). É incapaz de manter um intercâmbio social 7. Isolamento intenso

 II. MANIPULAÇÃO DO AMBIENTEO problema da manipulação do ambiente pode apresentar-se em nível mais ou menos grave, como, por exemplo, não responder às solicitações e manter-se indiferente ao ambiente. O fato mais comum é a manifestação brusca de crises de birra passageira, risos incontroláveis e sem motivo, tudo isto com o fim de conseguir ser o centro da atenção.(1). Não responde às solicitações (2). Mudança repentina de humor (3). Mantém-se indiferente, sem expressão (4). Risos compulsivos (5). Birra e raiva passageira (6). Excitação motora ou verbal (ir de um lugar a outro, falar sem parar) 

III. UTILIZAÇÃO DAS PESSOAS A SEU REDORA relação que mantém com o adulto quase nunca é interativa, dado que normalmente se utiliza do adulto como o meio para conseguir o que deseja.(1). Utiliza-se do adulto como um objeto, levando-o até aquilo que deseja. (2). O adulto lhe serve como apoio para conseguir o que deseja (p.ex.: utiliza o adulto como apoio para pegar bolacha) (3). O adulto é o meio para suprir uma necessidade que não é capaz de realizar só (p.ex.: amarrar sapatos) (4). Se o adulto não responde às suas demandas, atua interferindo na conduta desse adulto.

 IV. RESISTÊNCIA A MUDANÇASA resistência a mudanças pode variar da irritabilidade até franca recusa.(1). Insistente em manter a rotina (2). Grande dificuldade em aceitar fatos que alteram sua rotina, tais como mudanças de lugar, de vestuário e na alimentação (3). Apresenta resistência a mudanças, persistindo na mesma resposta ou atividade  

V. BUSCA DE UMA ORDEM RÍGIDAManifesta tendência a ordenar tudo, podendo chegar a uma conduta de ordem obsessiva, sem a qual não consegue desenvolver nenhuma atividade.(1). Ordenação dos objetos de acordo com critérios próprios e pré-estabelecidos (2). Prende-se a uma ordenação espacial (Cada coisa sempre em seu lugar) (3). Prende-se a uma seqüência temporal (Cada coisa em seu tempo) (4). Prende-se a uma correspondência pessoa-lugar (Cada pessoa sempre no lugar determinado)

 VI. FALTA DE CONTATO VISUAL. OLHAR INDEFINIDOA falta de contato pode variar desde um olhar estranho até constante evitação dos estímulos visuais (1). Desvia os olhares diretos, não olhando nos olhos (2). Volta a cabeça ou o olhar quando é chamado (olhar para fora) (3). Expressão do olhar vazio e sem vida (4). Quando segue os estímulos com os olhos, somente o faz de maneira intermitente (5). Fixa os objetos com um olhar periférico, não central (6). Dá a sensação de que não olha

VII. MÍMICA INEXPRESSIVAA inexpressividade mímica revela a carência da comunicação não verbal.

Pode apresentar, desde uma certa expressividade, até uma ausência total de resposta.(1). Se fala, não utiliza a expressão facial, gestual ou vocal com a freqüência esperada (2). Não mostra uma reação antecipatória (3). Não expressa através da mímica ou olhar aquilo que quer ou o que sente. (4). Imobilidade facial

 VIII. DISTÚRBIOS DE SONOQuando pequeno dorme muitas horas e, quando maior, dorme poucas horas, se comparado ao padrão esperado para a idade. Esta conduta pode ser constante, ou não. (1). Não quer ir dormir (2). Levanta-se muito cedo (3). Sono irregular (em intervalos) (4). Troca ou dia pela noite (5). Dorme poucas horas.

 IX. ALTERAÇÃO NA ALIMENTAÇÃOPode ser quantitativa e/ou qualitativa. Pode incluir situações, desde aquela em que a criança deixa de se alimentar, até aquela em que se opõe ativamente. (1). Seletividade alimentar rígida (ex.: come o mesmo tipo de alimento sempre) (2). Come outras coisas além de alimentos (papel, insetos) (3). Quando pequeno não mastigava (4). Apresenta uma atividade ruminante (5). Vômitos (6). Come grosseiramente, esparrama a comida ou a atira (7). Rituais (esfarela alimentos antes da ingestão) (8). Ausência de paladar (falta de sensibilidade gustativa)

 X. DIFICULDADE NO CONTROLE DOS ESFÍNCTERESO controle dos esfíncteres pode existir, porém a sua utilização pode ser uma forma de manipular ou chamar a atenção do adulto. (1). Medo de sentar-se no vaso sanitário (2). Utiliza os esfíncteres para manipular o adulto (3). Utiliza os esfíncteres como estimulação corporal, para obtenção de prazer (4). Tem controle diurno, porém o noturno é tardio ou ausente

 XI. EXPLORAÇÃO DOS OBJETOS (APALPAR, CHUPAR)Analisa os objetos sensorialmente, requisitando mais os outros órgãos dos sentidos em detrimento da visão, porém sem uma finalidade específica(1). Morde e engole objetos não alimentares (2). Chupa e coloca as coisas na boca (3). Cheira tudo (4). Apalpa tudo. Examina as superfícies com os dedos de uma maneira minuciosa

 XII. USO INAPROPRIADO DOS OBJETOSNão utiliza os objetos de modo funcional, mas sim de uma forma bizarra. (1). Ignora os objetos ou mostra um interesse momentâneo (2). Pega, golpeia ou simplesmente os atira no chão (3). Conduta atípica com os objetos (segura indiferentemente nas mãos ou gira) (4). Carrega insistentemente consigo determinado objeto (5). Se interessa somente por uma parte do objeto ou do brinquedo (6). Coleciona objetos estranhos (7). Utiliza os objetos de forma particular e inadequada 

XIII. FALTA DE ATENÇÃODificuldades na atenção e concentração. Às vezes, fixa a atenção em suas próprias produções sonoras ou motoras, dando a sensação de que se encontra ausente. (1). Quando realiza uma atividade, fixa a atenção por curto espaço de tempo ou é incapaz de fixá-la (2). Age como se fosse surdo (3). Tempo de latência de resposta aumentado. Entende as instruções com dificuldade (quando não lhe interessa, não as entende) (4). Resposta retardada (5). Muitas vezes dá a sensação de ausência

 XIV. AUSÊNCIA DE INTERESSE PELA APRENDIZAGEMNão tem nenhum interesse por aprender, buscando solução nos demais. Aprender representa um esforço de atenção e de intercâmbio pessoal, é uma ruptura em sua rotina.(1). Não quer aprender (2). Cansa-se muito depressa, ainda que de atividade que goste (3). Esquece rapidamente (4). Insiste em ser ajudado, ainda que saiba fazer (5). Insiste constantemente em mudar de atividade

 XV. FALTA DE INICIATIVABusca constantemente a comodidade e espera que lhe dêem tudo pronto. Não realiza nenhuma atividade funcional por iniciativa própria.(1). É incapaz de ter iniciativa própria (2). Busca a comodidade (3). Passividade, falta de interesse (4). Lentidão (5). Prefere que outro faça o trabalho para ele

 XVI. ALTERAÇÃO DE LINGUAGEM E COMUNICAÇÃOÉ uma característica fundamental do autismo, que pode variar desde um atraso de linguagem até formas mais graves, com uso exclusivo de fala particular e estranha. (1). Mutismo (2). Estereotipias vocais (3). Entonação incorreta (4). Ecolalia imediata e/ou retardada (5). Repetição de palavras ou frases que podem (ou não) ter valor comunicativo (6). Emite sons estereotipados quando está agitado e em outras ocasiões, sem nenhuma razão aparente (7). Não se comunica por gestos (8). As interações com adulto não são nunca um diálogo

 XVII. NÃO MANIFESTA HABILIDADES E CONHECIMENTOSNunca manifesta tudo aquilo que é capaz de fazer ou agir, no que diz respeito a seus conhecimentos e habilidades, dificultando a avaliação dos profissionais. (1). Ainda que saiba fazer uma coisa, não a realiza, se não quiser (2). Não demonstra o que sabe, até ter uma necessidade primária ou um interesse eminentemente específico (3). Aprende coisas, porém somente a demonstra em determinados lugares e com determinadas pessoas (4). Às vezes, surpreende por suas habilidades inesperadas

 XVIII. REAÇÕES INAPROPRIADAS ANTE A FRUSTRAÇÃOManifesta desde o aborrecimento à reação de cólera, ante a frustração.(1). Reações de desagrado caso seja esquecida alguma coisa (2). Reações de desagrado caso seja interrompida alguma atividade que goste (3). Desgostoso quando os desejos e as expectativas não se cumprem (4). Reações de birra

 XIX NÃO ASSUME RESPONSABILIDADESPor princípio, é incapaz de fazer-se responsável, necessitando de ordens sucessivas para realizar algo. (1). Não assume nenhuma responsabilidade, por menor que seja (2). Para chegar a fazer alguma coisa, há que se repetir muitas vezes ou elevar o tom de voz

 XX. HIPERATIVIDADE/ HIPOATIVIDADEA criança pode apresentar desde agitação, excitação desordenada e incontrolada, até grande passividade, com ausência total de resposta. Estes comportamentos não tem nenhuma finalidade. (1). A criança está constantemente em movimento (2). Mesmo estimulada, não se move (3). Barulhento. Dá a sensação de que é obrigado a fazer ruído/barulho (4). Vai de um lugar a outro, sem parar (5). Fica pulando (saltando) no mesmo lugar (6). Não se move nunca do lugar onde está sentado

 XXI. MOVIMENTOS ESTEREOTIPADOS E REPETITIVOSOcorrem em situações de repouso ou atividade, com início repentino. (1). Balanceia-se (2). Olha e brinca com as mãos e os dedos (3). Tapa os olhos e as orelhas (4). Dá pontapés (5). Faz caretas e movimentos estranhos com a face (6). Roda objetos ou sobre si mesmo (7). Caminha na ponta dos pés ou saltando, arrasta os pés, anda fazendo movimentos estranhos (8). Torce o corpo, mantém uma postura desequilibrada, pernas dobradas, cabeça recolhida aos pés, extensões violentas do corpo

XXII. IGNORA O PERIGOExpõe-se a riscos sem ter consciência do perigo(1). Não se dá conta do perigo (2). Sobe em todos os lugares (3). Parece insensível à dor  XXIII. APARECIMENTO ANTES DOS 36 MESES (DSM-IV)

Teste WISCONSIN de Classificação de Cartas

(WCST)REQUER:• Planejamento estratégico• Exploração organizada • Utilização de feedback ambiental para mudar contextos cognitivos (direção do comportamento e modulação da responsividade impulsiva)

MEDE:Pode ser considerado como uma medida de “função executiva”: manter e desenvolver uma estratégia apropriada de solução de um problema por meio de condições de estímulos mutáveis a fim de atingir uma meta futura.

FIGURAS COMPLEXAS DE REY

Percepção visual Memória Praxia Organização Cópia Memória

WISC - III

Q.I. Verbal: avalia a compreensão verbal e proporciona informações sobre:

processamento da linguagem;

raciocínio; atenção; aprendizagem verbal; memória

Q.I. de Execução: é a medida da organização perceptual e avalia:

processamento visual; capacidade de

planejamento; aprendizagem não-

verbal; habilidades para pensar

e manipular estímulos visuais com rapidez de velocidade.

SUBTESTES

VERBAISComo é? O que mede?

Informação “Quantas patas tem um cachorro?”;“Que mês vem depois de março?”

Avalia quantidade de informação geral que a pessoa assimila de seu ambiente circundante.

Semelhanças

“O que têm em comum VELA e LÂMPADA?”; “O que têm em comum PIANO e VIOLÃO?”

Avalia formação de conceito verbal e pensamento lógico abstrato (categórico).

Aritmética Problemas Matemáticos; operações aritméticas.

Avalia a capacidade de resolver as quatro operações matemáticas básicas e a habilidade de resolução de problemas complexos.

Vocabulário O que é um CHAPÉU?”; “O que é um RELÓGIO?”

Avalia o desenvolvimento da linguagem e o conhecimento de palavras.

Compreensão

“O que você faria se desse um corte no dedo?”

Avalia a manifestação de informação prática, avaliação do uso de experiências passadas e conhecimento dos padrões convencionais de comportamento.

Dígitos Sequências crescentes de números.

Avalia recordação e repetição imediata.Ordem direta/inversa

SUBTESTES

EXCECUÇÃO

O que mede?

Completar Figuras

Capacidade de diferenciar o essencial dos detalhes não essenciais; Requer o conhecimento do objeto, raciocínio e memória de longo prazo.Reconhecimento visual sem atividade motora essencial.

Código Avalia a capacidade de aprender tarefas não familiares, envolvendo velocidade e acurácia na coordenação olho/mão e memória visual de curto prazo.

Arranjo de Figuras

Avalia a capacidade de reconhecer a essência da história e antecipar a sequência de eventos, particularmente, eventos sociais, estando então envolvidas a capacidade de antecipação de consequências, habilidade de planejamento e sequência temporal e conceitos temporais.

Cubos Avalia organização perceptual e visual, conceptualização abstrata (análise do todo em suas partes componentes), formação de conceito não-verbal e visualização espacial.

Armar Objetos Avalia coordenação visomotora e habilidade de organização perceptual, bem como a capacidade de percepção das partes e do todo.

Procurar Símbolos

Avalia atenção e rapidez de processamento.

Labirintos Subteste complementar (correlação relativamente baixa com outros subtestes);Coordenação motora; Impulsividade.

WISC-III: Índices Fatoriais

Índices Fatoriais Subtestes

Compreensão Verbal Informação, Semelhanças, Vocabulário, Compreensão

Organização Perceptual Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos

Resistência à Distratibilidade

Aritmética, Dígitos

Velocidade de Processamento

Código, Procurar Símbolos

EIXO III

Condições Médicas Gerais

Desenvolvimento neuropsicomotor

1o. sorriso = 16 semanas;sentar sem apoio = 28 e 40 semanas; andar = 12 e 18 meses;primeiras palavras = 12 meses;construir frases = 2 anos;controle esfincteriano anal = 3 anos; vesical = 4 a 5 anos.

Pesquisa do desenvolvimento no meio familiar, social e educacional, com seu respectivo desempenho.Antecedentes mórbidos: doenças infecto-contagiosas com acometimento cerebral e presença de síndrome convulsiva

Eixo III – Diagnóstico Médico

EXAME FÍSICO

a- Crescimento e Desenvolvimento: curvas de peso e altura; curvas de desenvolvimento puberal.

b- Perímetro cefálico

c- Distância Intercantal -

d- Estigmas disgenéticos

EXAME FÍSICO

Cabeça orelhas grandes nariz pequeno narinas antevertidas base nasal achatada

dentes displásicos

EXAME FÍSICO

Cabeça dentes displásicos microftalmia retinopatia glaucoma íris estrelada fendas palpebrais.

curtasamaurose precocecoriorretinitecatarata

EXAME FÍSICO

SNC calcificações neurofibromas convulsões regressão no DNPM ataxia apraxia espasticidade paralisia facial liberação piramidal deficiência auditiva hipotonia

EXAME FÍSICO

Pele manchas “café com leite” hipopigmentação pele clara sinófris cílios alongados hirsutismo

Órgão Internos hepatomegalia esplenomegalia transt. respiratórios

EXAME FÍSICO

Esqueleto cifose pescoço curto platispondilia irregularidades epifisiárias achatamento vertebral “genu valgum” curvatura de ossos longos costelas alargadas diminuição de ossos das mãosProblemas motoresProblemas sensoriaisProblemas endócrinos

EXAME NEUROLÓGICO

a) Exame do crânio:malformações, mensuração do PCdiâmetros antero-posterior e biauricular. Palpação: afastamento dos ossos.

b) Exame da coluna vertebral

c) Exame neurológico propriamente dito

EIXO IV

Problemas Psico-sociais e Ambientais

Eixo IV - A FAMÍLIA

FAMÍLIA: sistema dentro do qual pessoas vivem no mesmo espaço físico e mantém relações significativas, as quais são chamadas de relações de interdependência entre seus vários subsistemas (Ceverny, 1982)

“Relações entre a personalidade do indivíduo e os processos de dinâmica de grupo da vida em família constituem um elo essencial da cadeia de causalidade dos estados de enfermidade e saúde mental” ( Ackerman, 1986)

SEXUALIDADE: casamento e prole

Família (Levy-Strauss): função biológica

função econômica

função psicológica

função social

Relações Familiares

de aliança ( marido-mulher)

de consangüinidade ( irmãos)

de filiação ( pais-filhos)

EIXO V

Avaliação Global de Funcionamento

,

HPMASaúde Mental PréviaBackground pessoal e socialHistória FamiliarSintomas FísicosExame Mental

Entrevista com paciente

Informantes

Testes Psicológicos

Avaliação laboratorial

Dados Médicos

Sind. B Sind. C Sind. A

Transtorno ATranstorno BTranstorno C

Diagnóstico A

Diagnóstico ADiagnóstico BDiagnóstico C

Diagnóstico A!

II.SíndromeIdentificada

III.Criando umDiagnóstico Diferencial

IV. Escolhendo um

V.IdentificandoComorbidades

VI.Checando aFormulação

VII. Reavaliaçãodos novos dados

I. Levantando dados

Mais história testes Resposta ao tratamento

EXERCÍCIOS

Caso 1 – GRBV, 12 anos,solteiro, frequenta 6a. série, estudante, natural de Caracas/Ve

QD: Sempre foi difícil de se relacionar, piorando com a vinda para o Brasil há 5 anos

HPMA: Sempre foi tímido, de falar pouco, achando que sempre pensam que faz tudo errado. Tem poucos amigos e faz alguns esportes na escola porém prefere escrever e estudar algumas matérias embora apresentando dificuldades em apresentações orais tem bom desempenho escolar.

ISDA: Sem queixas específicas

AMP: doenças próprias da infância

EXERCÍCIOS

Caso 1 –

Hábitos e vícios: Gosta de ler, tem interesses específicos como Pokemon ou determinados artistas dos quais “sabe tudo”. Seleciona alimentos comendo somente aqueles que não tem molho.

AFH: Um irmão mais velho sem nenhuma queixa.

Exame clínico, psiquiátrico e neurológico: normolíneo, consciente, alerta, eutímico, embora com pouca modulação afetiva, orientado no tempo e no espaço, memória conservada, linguagem com pouca modulação na fala; neurologicamente normal, sem qualquer sinal de localização. PA=120x80 mmHg; BRNF, sem alterações pulmonares.

Exames laboratoriais: sem alteraçõesNeuroimagem= TCC dentro da normalidade

EXERCÍCIOS

Caso 1 –

Estudo Psicológico: WISC –

Compreensão verbal = 106Raciocínio Receptivo = 98Memória Operante = 91Velocidade de processamento de informação = 91Escala Total = 98

VMI (Teste de Integração Viso-Motora de Berry-Buktenica)escore bruto = 25quociente = 110escore ponderado = 12percentil = 75classificação médio superior, idade de desenvolvimento =

14 anos

EXERCÍCIOSCaso 1 –

Estudo Psicológico: NEPSY II Bateria neuropsicológica de Korkman, Kirk e Kemp

(domínio avaliado – percepção social) – Reconhecimento de afeto pela faceEscore bruto = 28Nota ponderada = 10Classificação Média

Teoria da Mente escore verbal bruto = 20, percentil entre 26 e 50escore total bruto = 25, percentil entre 26 e 50Teoria da mente adquirida na média para a idade

Psicodiagnóstico de Rorschach (avaliação de Exner)índice de alteração da percepção e pensamento = negativoíndice de depressão = negativoíndice do déficit relacional = negativoíndice de hipervigilância = negativoíndice do estilo obsessivo = negativo

EXERCÍCIOS

Caso 1 –

Hipótese Diagnóstico:

Eixo I –

Eixo II – Inteligência normalTranstorno de Sociabilidade (Transtorno de Personalidade

esquizóide? anancástica?)

Eixo III – n.d.n.

Eixo IV – Família organizada, dinâmica satisfatória, estável, não carente sócio-economicamente.

Desenraização cultural

EXERCÍCIOS

Caso 2 – RMAF, 6 anos,solteiro, frequenta 2a. série, estudante, natural de SP/SP

QD: Há pouco mais de 6 meses, passou a apresentar problemas na escola, caracterizados por desobediência, agressividade e mecanismos oposicionais.

HPMA: Sempre teve um bom desenvolvimento embora procure fazer com que a mãe supra as necessidades mesmo quando sabe fazê-lo. Desobedece com frequência e recusa-se a fazer o que lhe é pedido.

ISDA: Dificuldades de coordenação motora fina e grossa que se refletem na dificuldade em vestir-se e em colocar os sapatos e se alimentar.

AMP: doenças próprias da infância

EXERCÍCIOS

Caso 2 –

Hábitos e vícios: Gosta de assistir desenhos, brinca com outras crianças, gosta de passear com os pais ou com os avós. Sem alterações alimentares ou de sono. Já controla esfíncteres.

AFH: Filho único, não apresenta nenhum caso similar na família.

Exame clínico, psiquiátrico e neurológico: baixa estatura, nariz com ponte nasal achatada, pele espessa, fácies alargada com orelha implantadas abaixo da linha média, mãos em garra, alterações de coluna, genu valgum. Consciente, alerta, eutímico e afetivo, orientado no tempo e no espaço para a idade, memória conservada, linguagem sem alterações; neurologicamente sem sinais de localização. PA=120x80 mmHg; BRNF, sem alterações pulmonares.

Exames laboratoriais: alterações na dosagem de sulfato de heparitina e de condroitin sulfatoNeuroimagem= costelas em remo, cifoescoliose, mãos em garra

EXERCÍCIOS

Caso 2 –

Estudo Psicológico: WISC –

Compreensão verbal = 103Raciocínio Receptivo = 95Memória Operante = 94Velocidade de processamento de informação = 94Escala Total = 97

Fábulas de Dussdesejo de autonomia dos pais, dificuldades em perceber as

nuances afetivas, nega suas percepções e sensações, criando padrões ensimesmados de relacionamento, não se identifica com a figura materna como protetora, percebendo maior proteção do pai a quem obedece com maior facilidade. Defesas psíquicas pouco realistas e pouco adaptadas.

EXERCÍCIOSCaso 2 –

Estudo Familiar: Pais separados há quatro anos, em litígio. Pais educados,

com nível superior completo, embora difíceis de serem contatados. Não conseguem conversar conjuntamente sobre a criança que se encontra sob a guarda materna.

Mãe dedicada, auxiliada por babá. Faz terapia devido a dificuldade da criança.

Observa-se disputa da guarda, com pouco envolvimento paterno.

EXERCÍCIOS

Caso 2 –

Hipótese Diagnóstico:

Eixo I – Transtorno de Ajustamento

Eixo II – Inteligência normalInsegurança e dificuldades adaptativas

Eixo III – Mucopolissacaridose tipo II. Sd. Hunter.

Eixo IV – Família desorganizada, dinâmica insatisfatória, instável, não carente sócio-economicamente.

Disputa paterna, realizada de maneira agressiva, visando a guarda do paciente

PROVÁVEIS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSPARA UM POSSÌVEL FUTURO DSM V

Sistema Multiaxial

Eixo I – Genótipo: genes ligados aos sintomas/transtornos; genes protetores e de resiliência, genes ligados aos efeitos terapêuticos e colaterais das drogas específicasEixo II – Fenótipo Neurobiológico: fenótipos intermediários (função cognitiva, neuroimagem, regulação emocional) ligados ao genótipoEixo III – Fenótipo comportamental: fenótipo neurobiológico e ambiental, faixa e frequência dos comportamentos associados com o genótipoEixo IV – Modificadores e precipitadores ambientais: fatores que alteram o comportamento e o fenótipo neurobiológicoEixo V – Objetivos e respostas terapêuticas

REABILITAÇÃO

ESTRUTURA GERAL

CapacidadeInteligênciaAdaptabilidade

AmbienteLar - TrabalhoEscola - Comunidade

FuncionamentoSuportes

(AAMR, 1992)

REABILITAÇÃO

ELABORAÇÃO DO PROJETO

funções deficientes

equipe, lugar e horário

definição de sequências

escolha de exercícios

Muito ObrigadoMuito Obrigado