Programa de Doenças Programa de Doenças NeurovascularesNeurovasculares

Serviço de NeurologiaServiço de Neurologia

BIP AVC 245BIP AVC 245

Acidente Vascular Acidente Vascular CerebralCerebral

AVC = EMERGÊNCIAAVC = EMERGÊNCIA

Tratamento salva vidas e evita seqüelas

EpidemiologiaEpidemiologia

11aa causa de incapacitação em causa de incapacitação em adultosadultos

33aa causa de morte causa de morte < 25% daqueles elegíveis para < 25% daqueles elegíveis para

tratamento trombolítico tratamento trombolítico efetivamente o recebemefetivamente o recebem

EpidemiologiaEpidemiologiaA cada 53 segundos alguém tem um AVC

A cada 3,3 minutos alguém A cada 3,3 minutos alguém morre de AVCmorre de AVC

EpidemiologiaEpidemiologia 50-70% dos sobreviventes 50-70% dos sobreviventes

recuperam independência funcionalrecuperam independência funcional

Mas…15-30% estarão Mas…15-30% estarão permanentemente incapacitadospermanentemente incapacitados

20% dos sobreviventes exigem 20% dos sobreviventes exigem cuidados institucionais em 3 mesescuidados institucionais em 3 meses

EpidemiologiaEpidemiologia11oo AVC: AVC: 22-25% morrem no 122-25% morrem no 1oo ano ano 14% dos que sobrevivem têm novo AVC no 114% dos que sobrevivem têm novo AVC no 1oo ano ano 50% dos <65 anos morrem em 8 anos50% dos <65 anos morrem em 8 anos

AIT:AIT: 5% terão um AVC nos 15% terão um AVC nos 1osos 2 dias 2 dias 10% terão um AVC nos 110% terão um AVC nos 1osos 90 dias 90 dias

Rochester, Minessota77% de todos os AVC81% dos AVC isquêmicos

O impacto da doença O impacto da doença cerebrovascular é sofrido cerebrovascular é sofrido predominantemente pelo idosopredominantemente pelo idoso

> 65 anos

Vascular events (MI, stroke, or CV death)Vascular events (MI, stroke, or CV death)

Plaque Plaque rupturerupture

Platelet Platelet adhesion, adhesion, activation, activation,

and and aggregationaggregation

Thrombus Thrombus formationformation

MIMIUnstable anginaUnstable anginaIschemic strokeIschemic stroke PADPAD

Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.

O PROCESSO VASCULARO PROCESSO VASCULAR

FisiopatogeniaQual a importância de saber?

Como isso foi acontecer ?

AVC ISQUÊMICO

ATEROTROMBÓTICO

PEQUENOS VASOS (LIPO-HIALINOSE) >80% DAS LACUNAS

GRANDES VASOS

EMBOLISMO A-A

French Study Group; NEJM, 1996.

0 - 420 - 42

NIHSS>20

NIHSS<10

NIHSS10-20

NIHSS PREDIZ SEVERIDADE E

LOCAL DA OCLUSÃO

TRATAMENTO

TERAPIA TROMBOLÍTICA

Ativa o plasminogênio formando plasmina e desencadeando a

fibrinólise. Dose: 0,9mg/kg, 10% ev

em bolo, 90% em 1h em BI

O RISCO

PreditoresPreditores

CT HIPOD. >1/3ACM

Idade >75 anos

TA >180/105 na infusão

Diabetes(HGT > 300)

NIHSS >20

HEMORRAGIA SINTOMÁTICA

NINDS rt-PA Study:Mortality

0

10

20

30

40

50

60

70

0 30 60 90

placebot-PA

Days after Randomization

Dea

th (#

of p

atie

nts)

NEJM 1995; 333:1581-1587

Janela Terapêutica

2,83

1,551,40

NINDSECASS I e IIATLANTIS

Lancet. 2004;363:768-774

n=2776

Quanto tempo ainda temos?

ou…

QUANTO AINDA TEMOS?

Que variáveis podem ajudar na busca dos que se beneficiam

além das 4,5 horas?

Cuidados Pós Cuidados Pós trombolíticotrombolítico

Manter em CTIManter em CTI NPONPO Monitorização contínuaMonitorização contínua Ta<180/105mmHg, NPS prontoTa<180/105mmHg, NPS pronto Não administrar aspirina/heparina por 24 Não administrar aspirina/heparina por 24

horashoras Neurocirurgião e banco de sangue “prontos”Neurocirurgião e banco de sangue “prontos” NIHSS hora/horaNIHSS hora/hora Sinais e sintomas de piora – CT Crânio Sinais e sintomas de piora – CT Crânio

emergencial, coletar fibrinogênio e emergencial, coletar fibrinogênio e plaquetasplaquetas

Aceite o que não pode ser mudado!

O que fazer nos casos não elegíveis

para trombólise?

Objetivos Reverter Isquemia (↑ Perfusão)

– Antitrombóticos– PPC

Limitar Dano (Neuroproteção)– Glicemia– Temperatura Central

• Evitar infecção

MANEJO DOS PARÂMETROS FISIOLÓGICOS NO AVC-I AGUDO

HIPOTENSÃO (ALVO: TAS 160-180mmHg)

– SF 0.9%; drogas vasopressoras

– Terapia hipertensiva

– HIPÓXIA

– O2 suplementar; intubação endotraqueal

MANEJO DOS PARÂMETROS FISIOLÓGICOS NO AVC-I AGUDO

HIPERTERMIA

– controle imediato (iniciar a partir de 37,5oC)

HIPERGLICEMIA

– Até 140 mg/dL: insulinoterapia EV contínua

– Não utilizar soluções glicosadas hipotônicas

HIPERTENSÃO CONSIDERAR TRATAMENTO QUANDO:

– PA SISTÓLICA > 220 mm Hg– PA DIASTÓLICA > 120 mm Hg– PAS >180 mmHg– PAD >110 mmHg

• Ou na vigência de:- Isquemia Miocárdica Aguda- Edema Agudo de Pulmão- Dissecção Aórtica- Insuficiência Renal com piora rápida- Encefalopatia Hipertensiva

TROMBÓLISE