PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE ÚBLICA · Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S.A., e a Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Universidade de Lisboa

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública

Faculdade de Medicina (Director: Prof. Doutor J. Pereira Miguel)

Grande Oficial da Ordem de S. Tiago de Espada

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Edifício Egas Moniz – Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública Av. Prof. Egas Moniz – 1649-028 LISBOA – PORTUGAL

Telef: 21 799 94 22 – Fax: 21 799 94 21

PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NA ENVOLVENTE À CENTRAL DE TRATAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOS

URBANOS (CTRSU) DE S. JOÃO DA TALHA

(Triénio 2013 – 2015)

Relatório de Progresso

(Janeiro a Dezembro de 2014)

Unidade de Saúde Ambiental Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NA ENVOLVENTE DA CTRSU DA VALORSUL Página 2 de 17

Responsabilidade

A Unidade de Saúde Ambiental do Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública

da Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa (IMP&SP/FMUL) é a entidade

científica e tecnicamente responsável pelo desenvolvimento do trabalho

correspondente ao presente Relatório de Progresso.

Unidade de Saúde Ambiental do IMP&SP/FMUL

(Prof.ª Doutora M. Fátima Reis, Coordenadora)



Entidade contratante

VALORSUL – Valorização e Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S. A.

Responsabilidade científica e técnica

Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública (IMP&SP) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Coordenação

M. Fátima Reis (IMP&SP)



Equipa técnica

M. Fátima Reis Doutor em Química

Coordenadora da Unidade de Saúde Ambiental do IMP&SP/FML

Coordenadora da Unidade I&D da FCT “Instituto de Medicina Preventiva”

Pedro Aguiar Mestre em Probabilidades e Estatística

Doutor em Saúde Internacional

Consultor de Estatística Médica e Métodos de Iinvestigação

Baltazar Nunes Doutor em Probabilidades e Estatística

Consultor de Estatística Médica e Métodos de Iinvestigação

J. Carlos Silva Técnico de Informática (Microsoft Certified Professional)

Osvaldo Santos Mestre e Doutorando em Psicologia da Saúde

Consultor em Métodos Quali-Quantitativos de Investigação

C. Joana Sousa Licenciada em Ciências da Saúde

Mestranda em Nutrição Clínica

Rita Carrola Engenheira do Ambiente



Índice

1. Enquadramento ......................................................................................................................................... 6

2. Vigilância biológica .................................................................................................................................... 7

2.1. Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral .................................. 7

2.2. Monitorização de dioxinas e furanos em sangue de adultos da população geral .............................. 8

3. Vigilância de Factores de Risco .............................................................................................................. 10

3.1. Monitorização da prevalência do consumo de tabaco .......................................................................... 10

4. Vigilância de efeitos adversos ................................................................................................................. 11

4.1. Monitorização da prevalência de asma ............................................................................................ 12

4.2. Monitorizações baseadas na análise de registos existentes ............................................................ 12

5. Cronograma de desenvolvimento do ProVEpA ............................................................................................ 14

Lista de Quadros

Quadro 1 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de monitorização

de metais pesados em sangue de adultos da população geral ...................................................... 8

Quadro 2 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de monitorização

de dioxinas em sangue de adultos da população geral .................................................................. 9

Quadro 3 – Ponto de situação das actividades da Vigilância de Factores de Risco da CTRSU – Projecto de

Prevalência de Asma e Consumo de Tabaco em adolescentes ................................................... 10

Quadro 4 – Síntese dos aspectos mais relevantes e ponto da situação das monitorizações da vigilância de

efeitos adversos............................................................................................................................ 11

Quadro 5 – Cronograma do desenvolvimento das monitorizações de vigilância biológica ............................... 15

Quadro 6 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de factores de risco .............. 16

Quadro 7 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de efeitos adversos .............. 17



1. Enquadramento

O presente Relatório de Progresso, correspondente ao trabalho desenvolvido no período

de Janeiro a Dezembro de 2014, apresenta o ponto da situação das actividades

desenvolvidas no âmbito do novo contrato celebrado entre a VALORSUL – Valorização e

Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S.A., e a

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (por intermédio da Unidade de Saúde

Ambiental do Instituto de Medicina Preventiva e Saúde Pública).

Dada a sua natureza, incide maioritariamente na descrição das actividades

desenvolvidas, explicitando-se o trabalho já realizado e em curso, no conjunto das

actividades previstas, para avaliação de eventuais impactes específicos da Central de

Tratamento de Resíduos Sólidos Urbanos (CTRSU) em termos da exposição e saúde

humanas, no âmbito dum programa de Monitorização da Saúde Pública na envolvente da

CTRSU. Este Programa, a desenvolver de Dezembro de 2013 a Dezembro de 2015, vem

na continuidade do que, desde 1999, tem estado a ser desenvolvido e consubstancia um

programa de vigilância epidemiológica ambiental, que, por isso, se designa por Programa

de Vigilância Epidemiológica Ambiental (de acrónimo ProVEpA) e que integra as acções

necessárias à protecção da saúde e prevenção da doença dos grupos populacionais da

envolvente à CTRSU, designadamente através de três componentes de vigilância: a

biológica, a de factores de risco e a de efeitos adversos.

A estrutura e âmbito do programa em curso, as suas estratégias metodológicas e o

respectivo plano de execução necessárias à protecção da saúde e prevenção da doença

das populações da envolvente à CTRSU foi apresentado no relatório anterior1.

1 1 Relatório de Progresso (Dezembro de 2013 a Janeiro de 2014).



2. Vigilância biológica

Os poluentes mais relevantes potencialmente emitidos nos processos de incineração são

os chamados “metais pesados” e famílias de compostos orgânicos genericamente

designados por “dioxinas”. Justifica-se, por isso, promover a monitorização da exposição

a estes poluentes, utilizando, conforme já justificado, a metodologia de biomonitorização

humana, em relação aos próprios poluentes ou aos seus metabolitos, como forma de

eleição para estimar o risco de potenciais efeitos na saúde associáveis àquela exposição.

O plano para os projectos de monitorização da exposição aos poluentes considerados

mais críticos de entre os potencialmente emitidos pela CTRSU e determináveis por

biomonitorização humana irá envolver recolhas de sangue e dados pessoais para

doseamento dos metais no sangue de 90 adultos da população geral da área

potencialmente exposta. Os recrutamentos irão ser realizados no decorrer dos próximos

meses, juntamente com as brigadas do Instituto Português do Sangue (IPS) nas zonas

em estudo. O ponto de situação relativamente a esta monitorização é apresentado nos

Quadros 1 e 2.

2.1. Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população

geral

A quantificação da exposição humana a metais pesados e de outros elementos será feita

através da monitorização dos níveis de chumbo (Pb), mercúrio (Hg) e cádmio (Cd), em

amostras individuais de sangue de 90 voluntários da população geral, emparelhados por

idade relativamente ao género e seleccionados de entre os adultos aparentemente

saudáveis, dos 18 aos 64 anos, que vivem e/ou trabalham na zona potencialmente

exposta definida na envolvente à CTRSU. Simultaneamente com a recolha de sangue,

será aplicado um questionário de caracterização sócio-demográfica e de saúde e também

de identificação de eventuais fontes alternativas de exposição.

A base do período de observação será trienal, realizando-se um total de 90

determinações dos 3 metais (Pb, Hg e Cd), conforme explicitado no Quadro 1.



Quadro 1 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de

monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral

Adultos da população geral

Potencialmente

expostos Situação actual

Previstos / Realizados

Recrutamento de voluntários e recolha de

amostras e de dados 90 / 0 A iniciar

Análises de 3 metais 90 / 0 A iniciar

Carregamento / actualização das bases de

dados A iniciar

Análise de dados A iniciar

2.2. Monitorização de dioxinas e furanos em sangue de adultos da população

geral

Para a quantificação de dioxinas na população geral, promove-se a recolha de sangue

(base trienal) em adultos que vivem e/ou trabalham na zona de estudo definida na

envolvente à CTRSU. Na medida do possível, os indivíduos serão emparelhados por

idade relativamente ao género.

Dado o carácter persistente e biocumulativo das dioxinas, considera-se suficiente e

eticamente mais correcto constituir e analisar pools de sangue, material biológico de

recolha invasiva, cuja análise para doseamento de dioxinas pode ser problemática a

vários níveis, devido ao volume relativamente elevado da amostra individual mínima

requerida pelos processos analíticos a utilizar.

Desta forma, a partir de 90 amostras de sangue – com o menor volume possível e

recolhidas preferencialmente nos indivíduos incluídos ou recrutados no grupo de

monitorização de metais pesados na população geral –, serão constituídas seis pools

O início das recolhas sofreu um atraso de vários meses relativamente ao previsto, devido ao atraso, da responsabilidade da

Valorsul, na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do material necessário para a recolha de sangue.



(sendo uma para homens e outra para mulheres, em cada um de três grupos etários de

15 anos, onde não é esperável virem a verificar-se associações entre a idade e os teores

sanguíneos de dioxinas). As pools assim formadas serão analisadas por metodologia

instrumental (HR-GC/MS), de forma a obterem-se valores médios da exposição a dioxinas

(PCDDs e PCDFs), por género e grupo etário, e, simultaneamente, a caracterização do

respectivo perfil de congéneres. O ponto da situação relativo a estas monitorizações é

explicitado no Quadro 2.

Quadro 2 – Ponto de situação das actividades da Vigilância Biológica da CTRSU – Projecto de

monitorização de dioxinas em sangue de adultos da população geral

Adultos da população geral

Potencialmente

expostos Situação actual

Previstos / Realizados

Recrutamento de voluntários e

construcção das amostras populacionais 90 / 0 A iniciar

*

Recolha de dados e de amostras 90 / 0 A iniciar

Preparação das pools e análise química

para determinação de dioxinas 6 / 0 A iniciar

Carregamento / actualização das bases de

dados A iniciar

Análise de dados A iniciar

* O início das recolhas sofreu um atraso de vários meses relativamente ao previsto, devido ao atraso, da responsabilidade da Valorsul,

na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do material necessário para a recolha de sangue.



3. Vigilância de Factores de Risco

3.1. Monitorização da prevalência do consumo de tabaco

A vigilância de factores de risco será realizada através da monitorização, por questionário

de auto-preenchimento, da prevalência do consumo de tabaco (eventual factor

confundente da prevalência de asma), em jovens adolescentes entre os 12 e os 18 anos

de idade, aleatoriamente seleccionados em escolas públicas do Ensino Básico e

Secundário previamente identificadas na envolvente à Central. A partir da lista de alunos

matriculados em cada escola, é efectuada a selecção dos alunos a incluir na amostra por

amostragem aleatória simples, sendo o tamanho amostral definido de modo a que cada

grupo em estudo seja constituído por, pelo menos, 600 adolescentes. O grupo de controlo

será o acervo histórico destas monitorizações e o período base de observação será

trienal. O ponto de situação destas actividades está explicitado no Quadro 3.

Até agora, foram já contactadas e recrutadas 3 escolas Básicas e/ou Secundárias

situadas na envolvente da Central e foram seleccionados aleatoriamente, para preencher

o questionário, um total 829 alunos (excesso que tem em conta que a taxa de não

respondentes poderá ser de cerca de 27%). A aplicação dos questionários está

programada para o início do 2º Período escolar.

Quadro 3 – Ponto de situação das actividades da Vigilância de Factores de Risco da CTRSU – Projecto

de Prevalência de Asma e Consumo de Tabaco em adolescentes

Adolescentes

12 aos 18 anos

Potencialmente expostos

Situação actual Previstos / Recrutados / Realizados

Monitorização da prevalência do consumo de tabaco

600 / 829 / 0 Em curso



4. Vigilância de efeitos adversos

A vigilância de potenciais efeitos adversos (patologias ou condições de saúde)

associáveis à exposição aos factores nocivos com eventual origem na CTRSU engloba a

monitorização de um conjunto de indicadores de saúde (nomeadamente prevalência de

asma, mortalidade por cancro e frequência de alterações de reprodução), cujos dados são

obtidos através de sistemas de busca activa de informação (por exemplo, por

questionário, como é o caso da monitorização da prevalência de asma), ou por consulta a

bases de dados de saúde e demográficos, que são produzidos a nível nacional e por

entidades para tal mandatadas.

Nas secções seguintes, são apresentadas as diferentes monitorizações, sendo os

aspectos mais relevantes e o ponto da situação do plano de monitorização também

apresentados, em resumo, no Quadro 4.

Quadro 4 – Síntese dos aspectos mais relevantes e ponto da situação das monitorizações da vigilância

de efeitos adversos

Monitorizações Indicador

Periodicidade das observações

População alvo

Fontes de registos

Situação actual Recolha

de dados e de

registos

Análise global

Monitorização da prevalência de asma

Prevalência de asma Trienal Trienal Estudantes

adolescentes –

Em curso

Monitorização da mortalidade por cancro

Mortalidade por cancro

Anual Trienal População

geral das zonas de estudo

População geral de outras zonas geográficas, para comparação

Bases de dados de óbitos do INE

Bases de dados de nascimen-tos do INE

Em curso

Monitorização da frequência de alterações da reprodução

Mortalidade por malformações fetais (causas gerais e específicas)

Anual Trienal

Em curso

Mortalidade infantil

Mortalidade perinatal

Anual Trienal

Baixo-peso ao nascer

Muito baixo-peso ao nascer

Anual Trienal

Partos prematuros Anual Trienal



As bases de dados de óbitos e de nascimentos, necessários para esta vigilância, são

responsabilidade do Instituto Nacional de Estatística (INE). Por isso, têm sido feitos

esforços no sentido de manter activo o protocolo de colaboração estabelecido entre este

Instituto e o Instituto de Medicina Preventiva, celebrado em Outubro de 2004, com o

objectivo de garantir o acesso regular aos dados necessários ao Programa de Vigilância

Epidemiológica Ambiental da CTRSU de S. João da Talha. Para esta observação, já

foram solicitados ao INE os dados relativos aos nascimentos e aos óbitos de 2011 a 2013,

para as zonas geográficas em estudo, que serão analisados assim que disponibilizados.

4.1. Monitorização da prevalência de asma

A monitorização da prevalência de asma será realizada através da monitorização, por

questionário de auto-preenchimento, na amostra de jovens adolescentes (pelo menos 600

da zona potencialmente exposta) seleccionada para a monitorização da prevalência do

consumo de tabaco.

4.2. Monitorizações baseadas na análise de registos existentes

a) Monitorização da mortalidade por cancro

A mortalidade por todos os tipos de tumor é investigada, em cada uma das zonas de

estudo (potencialmente exposta e de controlo), através da construção e análise dos

respectivos indicadores – taxas bruta e padronizada –, a partir dos registos disponíveis

nas Bases de Dados de Óbitos e de Nascimentos do INE, conforme explicitado no

Quadro 4. Como tem vindo a ser realizado, a análise destes indicadores será, sempre que

possível e adequado, estendida a outras áreas geográficas, para efeitos de comparação.

b) Monitorização da frequência de alterações da reprodução

De acordo com o que se evidencia Quadro 4, a monitorização das alterações da

reprodução será realizada com base na análise dos indicadores adequados cedidos pelo

INE.



Como é evidente da observação do quadro, esta monitorização incluirá vários projectos

ou monitorizações, designadamente a das malformações fetais, através da análise da

mortalidade associada a malformações fetais, gerais e por causas específicas, dada a

indisponibilidade, inacessibilidade ou inadequada descriminação de outros registos nas

bases de dados do Centro de Estudos e Registo de Anomalias Congénitas (CERAC) e

dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH). Incluirá ainda a monitorização da

mortalidade infantil e perinatal e a de baixo-peso e de muito baixo-peso ao nascer.

Por ser também, como os de baixo e muito baixo peso ao nascer, um indicador de saúde

sensível a factores ambientais, será estudado o “nascimento precoce”, através da

avaliação da taxa de partos prematuros, nas duas zonas de estudo e em outras zonas

geográficas, para comparação.



5. Cronograma de desenvolvimento do ProVEpA

Os projectos da vertente de vigilância biológica do ProVEpA serão realizados de acordo

com o cronograma do Quadro 5. No que se refere às monitorizações da vigilância de

factores de risco e da vigilância de efeitos adversos, o seu desenvolvimento será

realizado segundo os cronogramas dos Quadro 6 e 7, respectivamente. Estes

cronogramas sofreram algumas adaptações relativamente ao que foi apresentado no

Relatório Intercalar de Dezembro de 2013 a Janeiro de 2014, devido ao atraso, da

responsabilidade da Valorsul, na selecção do Laboratório de Análises e na entrega do

material necessário para a recolha de sangue, o qual comprometeu o restante trabalho de

campo correspondente a todas as monitorizações incluídas neste programa.



Quadro 5 – Cronograma do desenvolvimento das monitorizações de vigilância biológica

Actividades de vigilância biológica

2013 2014 2015

D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D

Monitorização de chumbo e de outros metais pesados

Monitorização de metais pesados em sangue de adultos da população geral

Recrutamento de voluntários e recolha de amostras e de dados

Análises químicas

Monitorização de dioxinas e furanos

Monitorização de dioxinas em sangue de adultos da população geral

Recrutamento de voluntários e construção das amostras populacionais

Recolha de dados e de amostras

Preparação das pools e análise química para determinação de dioxinas

Carregamento e análise de dados e elaboração de Relatórios

a) Carregamento e actualização das bases de dados recolhidos

b) Análise de dados

c) Relatório de Progresso (anual)

d) Relatório Circunstanciado

e) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015



Quadro 6 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de factores de risco

Actividades de vigilância de factores de risco

2013 2014 2015


Monitorização da prevalência de consumo de tabaco

Selecção da amostra

Recolha de dados


a) Carregamento e análise das bases de dados das listas de alunos

b) Carregamento e actualização das bases de dados dos questionários

c) Análise global de dados

d) Relatório de Progresso (anual)

e) Relatório Circunstanciado

f) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015



Quadro 7 – Cronograma de desenvolvimento das monitorizações de vigilância de efeitos adversos

Actividades de vigilância de efeitos adversos

2013 2014 2015


a) Monitorização da prevalência de asma

Selecção da amostra

Recolha de dados

b) Monitorização da mortalidade por cancro

Definição, pedido e obtenção dos registos nas fontes

Cálculo dos indicadores

Análise estatística

Elaboração da componente anual para o Relatório Circunstanciado final

c) Monitorização da frequência de alterações da reprodução

Definição, pedido e obtenção dos registos nas fontes

Cálculo dos indicadores

Análise estatística

Elaboração da componente anual para o Relatório Circunstanciado final


a) Carregamento e análise das bases de dados das listas de alunos

b) Carregamento e actualização das bases de dados dos questionários

c) Carregamento e actualização das bases de dados dos registos

d) Análise global de dados

e) Relatório de Progresso (anual)

f) Relatório Circunstanciado

g) Artigo Técnico sobre o período 2013-2015

Documents

PROGRAMA DE MONITORIZAÇÃO DA SAÚDE ÚBLICA · Tratamento de Resíduos Sólidos da Área Metropolitana de Lisboa (Norte), S.A., e a Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa