PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00 orientação diagnóstica, terapêutica e preventiva orientação diagnóstica,

PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAISPROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS

Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00

• orientação diagnóstica, terapêutica e preventivaorientação diagnóstica, terapêutica e preventiva

• não definir a doença, sua etiologia e fisiopatologianão definir a doença, sua etiologia e fisiopatologia

• devem ser baseadas em evidências científicas devem ser baseadas em evidências científicas

• nível de evidência depende do desenho de pesquisanível de evidência depende do desenho de pesquisa

PROJETO DIRETRIZES



• o recomendado é basear-se em revisões sistemáticaso recomendado é basear-se em revisões sistemáticas

• na impossibilidade usar ensaio controlado aleatorizadona impossibilidade usar ensaio controlado aleatorizado

• é aceitável estudos observacionaisé aceitável estudos observacionais (coorte, transversal, caso-controle)(coorte, transversal, caso-controle)

• poderá excepcionalmente ser utilisado “série de casos”poderá excepcionalmente ser utilisado “série de casos”

PROJETO DIRETRIZES



• não será aceita opinião ou consenso de especialistanão será aceita opinião ou consenso de especialista como fonte exclusivacomo fonte exclusiva

• a bibliografia utilizada deverá ser clara e acessívela bibliografia utilizada deverá ser clara e acessível

citação bibliográfica no texto:citação bibliográfica no texto:

5 das 31 diretrizes recebidas5 das 31 diretrizes recebidas

PROJETO DIRETRIZES



• tornar mais fáceis as decisões médicas na prática diáriatornar mais fáceis as decisões médicas na prática diária

• precisar o grupo de pacientes no qual deve ser aplicadaprecisar o grupo de pacientes no qual deve ser aplicada

• alertar para os riscos, limitações, prejuízos e benefíciosalertar para os riscos, limitações, prejuízos e benefícios

• aplicáveis em todo o território nacional (equidade social)aplicáveis em todo o território nacional (equidade social)

PROJETO DIRETRIZES



• não devem exigir recursos e tecnologia impraticáveis

• não devem gerar conflito ético entre médicos e pacientes

• contemplar eventuais opções, permitindo o bom senso

• preservar a autonomia na tomada de decisões médicas

PROJETO DIRETRIZES

acompanhamentoacompanhamento

D M EddyD M Eddy

Como Padronizar Condutas no Contexto ClínicoComo Padronizar Condutas no Contexto Clínico

descriçãodescriçãodo problemado problema

busca dasbusca dasevidênciasevidências

análise dasanálise dasevidênciasevidências

preferênciapreferênciados pacientesdos pacientes

delineamentodelineamentoda condutada conduta

padronizaçãopadronizaçãoda condutada conduta

definirdefinirprioridadesprioridades

controle decontrole dequalidadequalidade

resoluçãoresoluçãode conflitosde conflitos

disseminaçãodisseminaçãoda diretrizda diretriz

SupervisãoSupervisão

PROJETO DIRETRIZES

Grau de Recomendação & Nível de EvidênciaGrau de Recomendação & Nível de Evidência

ReferênciasReferências

Levels of Evidence & Grades of RecommendationsLevels of Evidence & Grades of RecommendationsCenter for Evidence-Based Medicine at OxfordCenter for Evidence-Based Medicine at Oxfordrevised 18/11/1999revised 18/11/1999http://cebm.jr2.ox.ac.ukhttp://cebm.jr2.ox.ac.uk

Normas de Orientação Clínica (guidelines)Normas de Orientação Clínica (guidelines)Instituto da Qualidade em SaúdeInstituto da Qualidade em SaúdeMinistério da Saúde, Lisboa, 2000Ministério da Saúde, Lisboa, 2000http://www.iqs.pthttp://www.iqs.pt

Agency for Health Care Research and Quality Agency for Health Care Research and Quality (AHQR) & American Medical Association (AMA)(AHQR) & American Medical Association (AMA)http://guidelines.govhttp://guidelines.gov

PROJETO DIRETRIZES


Estudos Terapêuticos e PreventivosEstudos Terapêuticos e Preventivos

01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado

02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno

PROJETO DIRETRIZES

INTERVALO DE CONFIANÇAINTERVALO DE CONFIANÇAprobabilidade

risco relativorisco relativo

0,5000,500

1,271,27

rr = 1,27rr = 1,27(( 90%90% IC )IC )

0,74

( 0,74( 0,74

2,21

- 2,21 )- 2,21 )

rr = 1,27rr = 1,27( ( 95%95% IC) IC)

0,0250,025

0,67

( 0,67( 0,67

2,44

- 2,44 )- 2,44 )

0,0500,050

Sackett DL Clinical Epidemiology. L Brown, 1991 PROJETO DIRETRIZES

PROJETO DIRETRIZES

quanto menor o intervalo de confiançaquanto menor o intervalo de confiançamaior a precisão do resultadomaior a precisão do resultado

risco relativorisco relativo

2,02,0

(IC(IC95%)95%)))

2,82,81,21,2 1,81,8 2,22,2


Estudos Terapêuticos e PreventivosEstudos Terapêuticos e Preventivos

01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado01 Revisão Sistemática de Ensaio Controlado e Aleatorizado

02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno02 Ensaio Controlado e Aleatorizado de IC* pequeno

03 Outros Ensaios Clínicos03 Outros Ensaios Clínicos

04 Revisão Sistemática de Estudos de Coorte04 Revisão Sistemática de Estudos de Coorte

05 Estudo de Coorte05 Estudo de Coorte

06 Coorte de Cuidados Médicos Recebidos 06 Coorte de Cuidados Médicos Recebidos “outcomes research”“outcomes research”

07 Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle07 Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle

08 Estudo Caso-Controle08 Estudo Caso-Controle

09 Série de Casos09 Série de Casos

10 Consenso ou Opinião de Especialistas10 Consenso ou Opinião de Especialistas

AA

BB

CC

DD

PROJETO DIRETRIZES


Estudos DiagnósticosEstudos Diagnósticos

01 Revisão Sistemática de Estudos melhor Desenhados01 Revisão Sistemática de Estudos melhor Desenhados

02 Padrão Ouro + Observação Cega + Seleção Adequada02 Padrão Ouro + Observação Cega + Seleção Adequada

03 Alta Sensibilidade e/ou Alta Especificidade 03 Alta Sensibilidade e/ou Alta Especificidade

04 Revisão Sistemática de Estudos pior Desenhados04 Revisão Sistemática de Estudos pior Desenhados

05 Padrão Ouro + Observação Cega ou Seleção Adequada05 Padrão Ouro + Observação Cega ou Seleção Adequada

0606

0707

08 Observação Cega + Seleção Adequada sem Padrão Ouro08 Observação Cega + Seleção Adequada sem Padrão Ouro

09 Observação Cega ou Seleção Adequada ou Padrão Ouro09 Observação Cega ou Seleção Adequada ou Padrão Ouro

10 Consenso ou Opinião de Especialistas10 Consenso ou Opinião de Especialistas

AA

BB

CC

DD

PROJETO DIRETRIZES

National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse

Diretrizes disponíveis através da InternetDiretrizes disponíveis através da Internet

National Guideline ClearinghouseNational Guideline Clearinghouse™™ é um banco de dados é um banco de dados amplo sobre diretrizes clínicas baseadas em evidências e amplo sobre diretrizes clínicas baseadas em evidências e outros documentos afins, produzido pela Agency for Health outros documentos afins, produzido pela Agency for Health Care Research and Quality (AHQR), em colaboração com a Care Research and Quality (AHQR), em colaboração com a American Medical Association (AMA) e a American Association American Medical Association (AMA) e a American Association of Health Plans (AAHP).of Health Plans (AAHP).

Três apresentações:Três apresentações:

Texto IntegralTexto Integral

Resumo EstruturadoResumo Estruturado

Resumo SintéticoResumo Sintético

Hipertexto:Hipertexto:

vincula a diretriz consultada vincula a diretriz consultada com outras complementarescom outras complementares

compara com diretrizes de compara com diretrizes de outras fontesoutras fontes

PROJETO DIRETRIZES

http://www.guidelines.gov/FRAMESETS/guideline_fs.asp?guideline=1&sSearch_string=

AHCPR - Clinical Practice GuidelinesAHCPR - Clinical Practice Guidelines


As diretrizes são apresentadas em duas línguas As diretrizes são apresentadas em duas línguas (inglês e espanhol) e três versões:(inglês e espanhol) e três versões:

Diretrizes da Prática ClínicaDiretrizes da Prática Clínica

Guia Rápido de Referências para ClínicosGuia Rápido de Referências para Clínicos

Versão do ConsumidorVersão do Consumidor

PROJETO DIRETRIZES

http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm

CDC - Prevention GuidelinesCDC - Prevention Guidelines


Prevention Guidelines Database compreende as Prevention Guidelines Database compreende as diretrizes oficiais publicadas pelo US Centers for diretrizes oficiais publicadas pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para Disease Control and Prevention (CDC) para prevenção de doenças, acidentes e incapacidades. prevenção de doenças, acidentes e incapacidades.

Cerca de dois terços dos 400 documentos desteCerca de dois terços dos 400 documentos destebanco de dados foram originalmente publicadosbanco de dados foram originalmente publicadosno no Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)

PROJETO DIRETRIZES

http://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/PrevGuid/PrevGuid.htm

Alberta Medical Association GuidelinesAlberta Medical Association Guidelines


baseado em evidênciasbaseado em evidências

atende necessidades de saúde do localatende necessidades de saúde do local

busca ativamente motivar os médicos locaisbusca ativamente motivar os médicos locais

Associação Médica de Alberta, Canadá, 1994:Associação Médica de Alberta, Canadá, 1994:

PROJETO DIRETRIZES

http://www.amda.ab.ca/cpg/index.html

CMA - Clinical Practice GuidelinesCMA - Clinical Practice Guidelines


OutcomesOutcomes : Accuracy of ambulatory electrocardiography in : Accuracy of ambulatory electrocardiography in all all strokestroke patients or ambulatory electrocardiography in patients or ambulatory electrocardiography in selected patients.selected patients.EvidenceEvidence : MEDLINE was searched from 1996 to June 1999 : MEDLINE was searched from 1996 to June 1999 using the MeSH terms...using the MeSH terms...

ValuesValues : The 9-member Task Force of experts in family : The 9-member Task Force of experts in family medicine, geriatric medicine, pediatrics, psychiatry and medicine, geriatric medicine, pediatrics, psychiatry and epidemiology used an evidence-based method for epidemiology used an evidence-based method for evaluating the effectiveness of preventive health care evaluating the effectiveness of preventive health care interventions...interventions...RecommendationsRecommendations : Recommendation grade [A, B, C, D, E] : Recommendation grade [A, B, C, D, E] and level of evidence [I, II-I, II-2, II-3, III] are indicated after and level of evidence [I, II-I, II-2, II-3, III] are indicated after each recommendation. Citations is support of individual each recommendation. Citations is support of individual recommendations are identified in the guideline text.recommendations are identified in the guideline text.

PROJETO DIRETRIZES

http://www.cma.ca/cpgs/index.asp

CMA - Clinical Practice GuidelinesCMA - Clinical Practice Guidelines


ValidationValidation : This report was externally peer reviewed. The : This report was externally peer reviewed. The American College of Cardiology/American Heart Association American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on the assessment of diagnostic and therapeutic Task Force on the assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures suggests a Class II indication cardiovascular procedures suggests a Class II indication ("subject to a divergence of opinion with respect to its ("subject to a divergence of opinion with respect to its utility") for the use of ambulatory electrocardiography in utility") for the use of ambulatory electrocardiography in patients with known atrial fibrillation and treated with patients with known atrial fibrillation and treated with antiarrhythmic medication.antiarrhythmic medication.SponsorsSponsors : The : The Canadian Task Force on Preventive Health Canadian Task Force on Preventive Health CareCare

PROJETO DIRETRIZES

http://www.cma.ca/cpgs/index.asp


PROJETO DIRETRIZES

Netting the EvidenceNetting the EvidenceA ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the InternetA ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet

A Gathering of EvidenceA Gathering of Evidence

Guide to Clinical Preventive ServicesGuide to Clinical Preventive Services

Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle EvidenzeGruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

GuidelinesGuidelines

Guideline Appraisal Project GuidelinesGuideline Appraisal Project Guidelines

http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting/

Guidelines Project HomepageGuidelines Project Homepage


PROJETO DIRETRIZES

Guidelines selected for the database are appraisedGuidelines selected for the database are appraised

using a validated appraisal instrument developedusing a validated appraisal instrument developed

by the by the Health Care Evaluation Unit

at St George’s Hospital Medical School, London. at St George’s Hospital Medical School, London.

http://www.sghms.ac.uk/phs/hceu/index.htm

http://www.ihs.ox.ac.uk/guidelines/index.html

Evidence-Based On CallEvidence-Based On Call


PROJETO DIRETRIZES

Acute urinary retention - TherapyAcute urinary retention - Therapy

Insert a suprapubic catheter [A] [13]Insert a suprapubic catheter [A] [13]

unless a patient has [D] [14]unless a patient has [D] [14]

abdominal adhesions abdominal adhesions

bladder cancerbladder cancer

or a urethral catheter [C] [15]or a urethral catheter [C] [15]

record the initial volume drained [A] [16] record the initial volume drained [A] [16]

try not to "break" the collecting system [B] [17]try not to "break" the collecting system [B] [17]

http://cebm.jr2.ox.ac.uk/eboc/aurguide.html

Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkScottish Intercollegiate Guidelines Network


PROJETO DIRETRIZES

The 46 guidelines are available as Quick ReferenceThe 46 guidelines are available as Quick Reference

Guides and Full Guidelines. Both versions are heldGuides and Full Guidelines. Both versions are held

in Adobe Acrobat (PDF) cross-platform format.in Adobe Acrobat (PDF) cross-platform format.

These are electronic versions of the printed docuThese are electronic versions of the printed docu

ments which you can download and print off locally. ments which you can download and print off locally.

New Zealand Guidelines GroupNew Zealand Guidelines Group


PROJETO DIRETRIZES

Anaesthesiology1- A Guideline to

Assist in the Management of Those Patients Known, or Thought, to be at Risk of Suffering from an Allergy to Latex Containing Products

Cardiology

1- Guidelines for the Management of Mildly Raised Blood Pressure in New Zealand

2- National Heart Foundation, Congestive Heart Failure

evidencebased

evidencebased

consensusbased

Documents

PROJETO DIRETRIZES - BASES CONCEITUAIS Correspondência Enviada às Sociedades em 26/09/00 orientação diagnóstica, terapêutica e preventiva orientação diagnóstica,