Praça Francisco Escobar s/nº - Centro - Poços de Caldas - MG CNPJ 23647209/0001-47

FICHA MÉDICA

TIPO

Admissional Periodico Mudança de Função Retorno ao Trabalho Demissional ESTADO CIVIL

IDENTIFICAÇÃO NOME SEXO

Masculino Feminino ENDEREÇO TELEFONE IDADE

NATURALIDADE DATA DE NASCIMENTO

FUNÇÃO DEPARTAMENTO / UNIDADE CTPS OU CI

RISCOS PESO

Físicos: Ergonômicos:

Químicos: Acidentes: Biológicos: 1. DECLARAÇÕES PESSOAIS

Ano Observaçoes Responda às seguintes questoes (Assinale com X)

1 Esteve Hospitalizado?

2

3 Afastado do Trabalho por + de 15dias?

4

5 Alguma Dificuldade de Escutar?

6

7

8 Convulsões?

9 Medicamento para Pressão?

10 Problema do Coração?

11 Bronquite?

12 Rinite?

13 Problema do Estômago?

14 Dores nas Pernas?

15 Nervosismo?

16 Já Fez Algum Tratamento de Coluna?

17 Já Fez Algum Tratamento dos Ombros?

18 Já Fez Algum Tratamento dos Punhos?

19 Já Fez Algum Tratamento dos Joelhos?

20 Inchaço nas Pernas?

21 Hernia na Barriga?

22 Alergia?

23 Varizes?

24 Já sofreu algum tipo de Trauma na Cabeça?

25

26

27

Assinatura e carimbo do Médico Examinador

ALTURA

Esta realizando algum tipo de Tratamento médico no momento ?

Fumante ? ( ) 1/2 março ( )1 Março ( )+ 1Março

Estado de Dentição ?( ) Completa ( ) Regular ( ) Precaria

Ausência de Dentição ?( ) Superior ( ) Inferior ( ) Total

Poços de Caldas,_____/___________/________

SIM

NÃ

O