PROTOCOLO ACERTO ICEA atualiz dez · Hospitalar do Trauma Grave, lançado em 2018 pela Editora Elsevier Masson com autoria de Osvaldo Chicra e Stephania Cimbassi e Tradução/Revisão

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I – Apresentação

Protocolo para o serviço de cirurgia em Urgência e Emergência na

cidade de Manaus – AM, para a empresa ICEA (Instituto de Cirurgia do

Estado do Amazonas).

Idealizado pelo Dr. José Marques do Prado Filho, esse guia é uma

compilação dos serviços de Emergência e Urgência do Hospital Nijarda

Ca´Granda de Milão, descrito no livro Protocolo para atendimento Intra-

Hospitalar do Trauma Grave, lançado em 2018 pela Editora Elsevier Masson

com autoria de Osvaldo Chicra e Stephania Cimbassi e Tradução/Revisão

cientifica de Mario Pastore Neto do Hospital Risoleta Tolentino Neves –

FUNDEP-UFMG, Belo Horizonte, MG.

Também reúne os ensinamentos do livro ACERTO (Acelerando a

recuperação total pós-operatória), lançado em 2016, pela editora Rúbio Ltda,

editado por José Eduardo de Aguiar Nascimento e coeditado por Cervates

Caporossi e Alberto Bicudo Salomão.

Finalizou-se com a contribuição de 06 (seis) colaboradores locais

(sócios-cooperados) através de pesquisas bibliográficas, visando corroborar

os dados científicos, de forma a possibilitar um manejo satisfatório das

principais patologias e procedimentos realizados em nossos serviços de

cirurgia junto ao serviço público do Estado do Amazonas.

Projeto:

Dr. José Marques do Prado Filho – Diretor Administrativo/Financeiro

Dr. José Francisco dos Santos – Diretor-Presidente

Dr. Ricardo Silva de Morais – Diretor-Técnico

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II – Colaboradores

Bruno José da Costa Medeiros

José Marques do Prado Filho

Júlio Francisco Arce Flores

Ricardo Silva de Morais

Sandro Pinheiro Pessoa Coelho

Tiago Magalhães Cardoso

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III – Sumário APRESENTAÇÃO.................................................................................. 03

COLABORADORES............................................................................... 04

CAPÍTULO 01 Composição e acionamento da Equipe do Trauma Algoritmo 1 Procedimento para ativação da equipe doe trauma....... 12 Algoritmo 2 Procedimento e percurso na sala de reanimação.......... 13 CAPÍTULO 02 Avaliação Primária e Reavaliação Algoritmo 1 Controle das vias aéreas ............................................... 14 Algoritmo 2 Intubação traqueal.......................................................... 15 Algoritmo 3 Ventilação....................................................................... 16 Algoritmo 4 Avaliação da adequação da perfusão............................ 18 Algoritmo 5 Utilização de sangue e hemoderivados em caso de

hemorragia maciça ........................................................ 19 Algoritmo 6 Controle de coagulopatia na transfusão maciça............ 20 Algoritmo 7 Avaliação neurológica sumária....................................... 21 Algoritmo 8 Protocolo de exposição do

traumatizado................................................................... 22 CAPÍTULO 03 Avaliação Secundária Algoritmo 1 Anamnese do paciente e mecanismo de trauma.......... 23 Algoritmo 2 Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica ...... 24 Algoritmo 3 Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica ...... 25 CAPÍTULO 04 Traumatismo cranioencefálico e facial Algoritmo 1 Percurso do trauma grave com traumatismo craniano 27

Algoritmo 2 Percurso do trauma grave com traumatismo craniano e instabilidade hemodinâmica no âmbito logístico /organizativo favorável .................................................

28

Algoritmo 3 Traumatismo craniano moderado ............................... 29 Algoritmo 4 Traumatismo craniano grave........................................ 30

6

Algoritmo 5 Tratamento de traumatismo craniano grave com aumento de PIC ...........................................................

31

Algoritmo 6 Trauma maxilofacial (TMF)........................................... 32 Algoritmo 7 Tratamento das lesões das partes moles da face........ 33 CAPÍTULO 05 Trauma Raquinedular Algoritmo 1 Paciente avaliável clinicamente ................................... 35 Algoritmo 2 Paciente não avaliável clinicamente............................. 36 CAPÍTULO 06 Trauma de Tórax Algoritmo 1 Lesão laringotraqueal alta............................................. 37 Algoritmo 2 Contusão pulmonar....................................................... 38 Algoritmo 3 Hemotórax.................................................................... 39 Algoritmo 4 Tamponamento cardíaco.............................................. 40 Algoritmo 5 Pneumotórax e lesão traqueobronquial........................ 41 Algoritmo 6 Contusão cardíaca........................................................ 42 Algoritmo 7 Ruptura do diafragma................................................... 43 Algoritmo 8 Ruptura da aorta torácica............................................. 44 CAPÍTULO 07 Trauma abdominal Algoritmo 1 Avaliação geral do trauma abdominal......................... 46 Algoritmo 2 TNO na lesão traumática do fígado............................ 48 Algoritmo 3 Monitoramento no decorrer de TNO para lesão de

fígado.......................................................................... 49

Algoritmo 4 Tratamento cirúrgico da lesão hepática ..................... 50 Algoritmo 5 Tratamento das lesões das vias biliares extra-

hepáticas..................................................................... 51

Algoritmo 6 Tratamento das lesões esplênicas.............................. 53 Algoritmo 7 TNO das lesões traumáticas do baço......................... 54 Algoritmo 8 Diagnóstico da lesão dudodeno-pancreática.............. 56 Algoritmo 9 Diagnóstico terapêutico das lesões de estômago e

de delgado.................................................................. 58

Algoritmo 10 Diagnóstico terapêutico das lesões colorretais........... 60 Algoritmo 11 Diagnóstico da lesão renal.......................................... 62

Algoritmo 12 Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente estável: TC realizada ................................................. 64

Algoritmo 13 Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente instável: TC com contraste não realizada................... 65

Algoritmo 14 Trauma abdominal associado a trauma torácico como hemotórax e instabilidade hemodinâmica............................................................ 66

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CAPÍTULO 08 Trauma de pelve Algoritmo 1 Diagnóstico terapêutico nas lesões complexas da

pelve.......................................................................... 69 CAPÍTULO 09 Toracotomia de reanimação Algoritmo 1 Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma

fechado predominantemente torácico........................... 70 Algoritmo 2 Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma

penetrante ................................................................... 71 CAPÍTULO 10 Trauma penetrante do crânio, cervical e de tronco Algoritmo 1 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal,

torácico, tóraco-abdominal e instabilidade hemodinâmica............................................................. 72

Algoritmo 2 Ferida penetrante do tronco com trajeto torácico, torácico e estabilidade hemodinâmica............................................................. 73

Algoritmo 3 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal e estabilidade hemodinâmica......................................... 74

Algoritmo 4 Ferida penetrante do tronco com trajeto transmediastinal.......................................................... 75

Algoritmo 5 Ferida penetrante cervical........................................... 76 Algoritmo 6 Ferida penetrante do crânio........................................ 77 Algoritmo 7 Ferida por arma de fogo na face................................. 78 CAPÍTULO 11 Trauma complexo das extremidades Algoritmo 1 Trauma complexo de extremidades............................. 80 Algoritmo 2 Ferida penetrante de extremidades.............................. 81 Algoritmo 3 Síndrome compartimental dos membros ..................... 82 CAPÍTULO 12 Tratamento da dor no trauma Algoritmo 1 Administração de medicamentos analgésicos e

sedativos........................................................................... 84 CAPÍTULO 13 Tempo de observação no trauma Algoritmo 1 Período de observação do paciente com trauma

torácico........................................................................... 85 Algoritmo 2 Período de observação do paciente com trauma

abdomino-pélvico............................................................ 86 Algoritmo 3 Período de observação do paciente com trauma

craniano leve.................................................................. 87

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CAPÍTULO 14 Trauma em idade pré-adolescente Algoritmo 1 Tratamento do trauma do trauma fechado abdominal

nos pacientes pediátricos............................................... 90 CAPÍTULO 15 Trauma durante a gravidez Algoritmo 1 Trauma na grávida.......................................................... 92 CAPÍTULO 16 Abreviação do Jejum Pré-operatório....................................................... 93 CAPÍTULO 17 Prevenção do Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico............94 CAPÍTULO 18 Hidratação Venosa Perioperatória............................................................98 CAPÍTULO 19 Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon.................................106 CAPÍTULO 20 Realimentação Precoce no Pós-operatório............................................108 CAPÍTULO 21 Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos....................................111 CAPÍTULO 22 Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico..................................................................................................112 CAPÍTULO 23 Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório............................120 CAPÍTULO 24 Analgesia no Pós-operatório..................................................................121 CAPÍTULO 25 Mobilização Ultraprecoce no Pós-Operatório.........................................123 CAPÍTULO 26 Projeto ACERTO no Paciente Crítico.....................................................125

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ANEXO (A) Protocolo de Retirada de Corpo Estranho Dr. Tiago Magalhães Cardoso............................................................. 131 ANEXO (B) Tratamento da Colecistite Aguda Dr. Bruno José Medeiros..................................................................... 135 ANEXO (C) Diverticulite Aguda Dr. Ricardo Silva de Morais................................................................. 137 ANEXO (D) Apendicite Aguda Pré-Operatória Dr. Júlio Flores..................................................................................... 138 ANEXO (E) Hérnia Encarcerada Dr. Sandro Pinheiro.............................................................................. 140

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V – Protocolo

Interpretação dos Algorítimos

Os algoritmos foram estruturados usando-se nomenclatura

internacional (vide ISO 1985: “Information Processing-Documents Symbols

and Conventions Data, Program and System for Flow-Charts, Program

Network-Charts and System Resource Charts International Organization for

Standardization ISO 5807:1985)” A seguir, apresentamos as indicações e os

significados dos símbolos utilizados:

Indica o inicio e o término de um protocolo. O início propõe o problema clínico que o protocolo analisa, o término indica o percurso completo, com a resolução do problema desde o início.

Indica o procedimento que deve ser seguido, naquele ponto do protocolo.

Indica um quesito no qual se podem seguir dos percursos.

Indica uma alternativa que se pode seguir neste protocolo.

Conector indicador de um outro ponto do fuxograma ou a necessidade de atrelar a um outro protocolo.

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Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Atendimento Cirúrgico na Urgência/Emergência de Manaus

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019 Revisão: ICEA / 2019 Revisão: ICEA / 2019 Aprovação: ICEA / 2019 Data: Dezembro de 2019

CAPÍTULO 01 Composição e acionamento da Equipe do Trauma

Médico experiente em via aérea: no que diz respeito à equipe de trauma, o médico experiente em via aérea (MVA) é, preferencialmente, um anestesista ou um médico de urgência (MURG). Ele se posiciona à cabeça do paciente (Figura 1) e, além de manusear a via aérea, faz a proteção da coluna cervical, providencia uma via aérea definitiva, se necessário, efetua a toracocentese para a descompressão de pneumotórax hipertensivo, faz a cateterização de veia central, se necessário, posiciona a sonda gástrica (SC) executa a ultra–sonografia (extended focused abdominal sonography for trauma – E – FAST). Se o médico da via aérea é o anestesista, a ele compete a condução do caso durante um possível ato operatório. Caso contrário, é necessário o envolvimento imediato de um anestesista.

Capítulo Algoritmo 1

Procedimento para ativação da equipe do trauma

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Capítulo 1 Algoritmo 2

Procedimento e percurso na sala de reanimação

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CAPÍTULO 02 Avaliação Primária e Reavaliação Capitulo 2 Algoritmo 1

Controle das vias aéreas

_______________________________________________________________ *Gasping, emprego da musculatura acessória, retração dos músculos intercostais, ansiedade, confusão, estridor laríngeo, dificuldade ou ausência de verbalização, falta de emissão de ar pela boca ou nariz, apnéia, trauma buco-maxilo-facial, trauma cervical com hematoma em expansão ou com enfisema de subcutâneo, risco de aspiração gástrica ou de sangue, queimadura da face. **Abertura da boca, subluxação anterior da mandíbula, aspiração ou remoção de corpo estranho e sangue da cavidade oral, posiciona-mento de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, administração de oxigênio em máscara com reservatório a 10-12 1/min

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Intubação traqueal

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Capítulo 2 Algoritmo 3 Ventilação

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Capítulo 2 Tabela 1

Classificação do choque hemorrágico no trauma

Vol. sangue

Perdido (ml) F.C.

(bpm) Pas

(mmhg) Pressão de pulso (mmhg)

Diurese (ml/h)

Estado mental

Classe I < 750 <100 = = = Ansioso Classe II >750<1500 >100<120 = <40>30 <30>20 Ansioso Classe

III >1500<2000 >120<140 <90 <30 <20>5 Confuso

Classe IV

>2000 >140 Somente Pulso central

Não Mensurável

<5 Letárgio

____________________________________________________________ Sistema rápido de categorização hemodinâmico: CLASSE I: parâmetros hemodinâmicos normais CLASSE II: redução da pressão de pulso, sistólica normal CLASSE III: sistólica < 90 (pulso radial palpável até 80 mmHg) CLASSE IV: palpação somente de pulsos centrais (femural palpável até 70mmHg, carotídeo até 60 mmHg).

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Avaliação da adequação da perfusão

________________________________________________________________________________________ CH: concentrado de hemácias. *Palidez cutânea, sudorese, taquicardia (> 120), diminuição da pressão de pulso (< 40), diminuição da pressão sistólica (< 90), alte-ração do estado de consciência. **Opções: duas vias venosas periféricas com cânula de 14-16 G, veia ternura!, veia safena (dissecada no maléolo medial ou na região inguinal), veia subclávia, nas crianças até 6 anos de idade a via intraóssea no platô tibial anteriormente. ***Hematócrito, teste de coagulação, eletrólitos, bilirrubinas, transaminases, amilase, creatinina, lactato, etanol (em caso de alteração da consciência ou se solicitado pela autoridade judiciária), troponina + CPK (se trauma torácico), hCG (nas jovens em idade fértil), provas de compatibilidade. ****Gasometria, sonda gástrica (orogástrica se trauma de face ou suspeita de fratura da base do crânio), cateter vesical (após avaliação do períneo, meato uretra!, próstata), exame de urina (pesquisa de derivados do ópio, cocaína e canabis em caso de autorização em conscientes ou solicitação judicial), sonda térmica retal, líquidos aquecidos, monitoramento (eletrocardiografia, pressão arterial, oxi-metria se não realizadas previamente).

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Utilização de sangue e hemoderivados em caso de hemorragia maciça

____________________________________________________________ CH, concentrado de hemácias; PFC, plasma fresco congelado; PLT, plaquetas.

20





Controle da coagulopatia na transfusão maciça

21





Avaliação neurológica sumária.

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Protocolo de exposição do traumatizado

Bibliografia

1. ATLS Instructor Manual, American College of Surgeons Pubblications, Chicago (IL), 2004. 2. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al, EAST Practice Management Guidelines Work Group. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. j Trauma 2003;55:162-179. 3. Raynolds SF, Heffner J. Airway manage-ment of the critically ill patient - RSI. Chest 2005;127:1397-1412. 4. Checkan E, Weber S. Intubation with and with-out neuromuscular blockade in trauma pa-tients with cervical spine injury. Anesth Analg 1990;70:S54. 5. Baumann MH, Sahn SA. Tension pneumot-horax: diagr, tostic and therapeutic pitfalls. Crit Care Med 1993;21:177-179. 6. Nolan J. Fluid resuscitation for the trauma pa-tient. Resuscitation 2001;48:57-69. 7. Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystal-loids vs colloids in fluid resuscitation: a system-atic review. Crit Care Med 1999;27:200-210. 8. Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran and hyper-tonic saline solutions. Crit Care Med 2003;31: 1915-1921. 9. Kramer JC. Hypertonic resuscitation: physi-ologic mechanism and recommendation for trauma Gare.' Trauma 2003;54:S89-S99. 10. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Pre-hospital hypertonic saline resuscitation of pa-tients with hypotension and severe traumatic brain injury. DAMA 2004;291:1350-1357. 11. Raedler C, Voelckel W, Wenzel V, et al. Treat-ment of uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma: fatal effects of fluid resuscitation versus improved outcome after vasopressin. Anesth Analg 2004;98: 1759-1766. 12. Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for flu-id resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003;54:S63-S67. 13. McIntyre L, Hebert PC, Wells G, et al. Is a re-strictive transfusion strategy safe for resusci-tated and critically ill trauma patients? j Trauma 2004;57:563-568. 14. Spahn DR, Cemy V, Coats TJ, et al. Manage-ment of bleeding following major trauma: a European guideline. Criticai Core 2007;11:R17. 15. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagu-lopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg 2007;268:653-659.

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CAPÍTULO 03 Avaliação Secundária Capítulo 3 Algoritmo 1

Anamnese do paciente e mecanismo de trauma

Anamnese do paciente: esquema AMPLE - A: alergies (alergias pregressas - M: medications (fármacos em uso) - P: past illness (doenças pregressas) - L: last meal (última refeição)

- E: events (eventos que precederam o trauma)

Exame objetivo da cabeça aos pés

Anamnese do evento traumático: - Modalidade do acidente: impacto anterior, lateral, posterior, capotamento, queda de altura, atropelamento, incidente ciclístico/motociclístico, incidente esportivo, agressão. - Energia cinética do impacto: velocidade do veículo/motocicleta, estrada de procedência (urbana, auto-estrada), morte de ocupantes, altura da queda. - Posição na qual foi encontrada o acidentado, posição que ocupava no veículo no momento do impacto, ejeção do veículo. - Presença, no momento do impacto de air bag, cinto de segurança, capacete. - Tempo de tratamento pré-hospitalar: Chamada, chegada da ambulância, tempo de atendimento in loco, tempo de transporte. - Tipo de assistência extra-hospitalar (BLS/ALS) e procedimentos efetuados (remoção de ferragens, controle da via aérea, administração de 02, infusão, imobilização, estado de consciência no local). Indicadores de impacto de alta energia: - Ejeção do veículo. - Velocidade do veículo no momento do acidente superior a 60 km/h. - Deformação do veículo maior que 50 cm (externo). - Infusão da lataria maior que 30 cm. - Capotamento do veículo. - Morte de ocupante do mesmo veículo. - Queda maior de 6 metros. - Impacto auto x pedestre ou auto x ciclista com velocidade superior a 10 km/h - Incidente motociclístico com velocidade superior a 40km/h - Incidente motociclístico com amputação. Trauma penetrante: - Tipo e características da arma - Presença de trauma secundário (p.ex., queda depois do disparo) - Posição da vítima em relação ao agressor - Destino do agressor (pode ser útil por razões de segurança

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Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica

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Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica

_____________________________________________________________________________________________ *Fraturas múltiplas de extremidades, perda externa de sangue não quantificada. **Pneumotórax hipertensivo (repetir Raio X tórax, janela paraestemal E-FAST), tamponamento canela pericárdica no E-FAST), choque cardiogênico (enzimas, ECG, ecocardiograma), choque neurogênico (quadro clínico, evidência de lesão na TC e RNM de lesão medular).

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CAPÍTULO 04 Traumatismo Cranioencefálico e Facial Capítulo 4 Tabela 1

Classificação tomográfica segundo Marshal, modificada pelo European Brain Injury Consortium

Classe Definição I Lesão difusa Nenhuma patologia intracraniana visualizada à TC II Lesão difusa Cisterna visível com desvio < 5 mm e/ou lesão de alta à média

densidade < 25 mL (distinguir a. lesão única; b. duas ou mais lesões unilaterais; c. lesão bilateral). Podem incluir fragmentos de osso e corpo estranho

III Lesão difusa + edema

Edema cerebral com cisternas comprimidas ou colapsadas, desvio < 5 mm, edema eventual lesão de alta ou média densidade < 25 mL IV

IV Lesão difusa + desvio

Desvio da via mediana > 5 mm, eventual lesão de alta a média densidade. Densidade < 25 mL

V Lesão com efeito massa evacuada

Lesão de alta a média densidade, que requerem evacuação cirúrgica diferenciada em: a. hematoma extradural; b. hematoma subdural; c. hematoma intraparenquimatoso; d. lesões múltiplas

VI Com efeito de massa não evacuada*

Lesão de alta a média densidade > 25 mL não evacuada diferenciada: a. hematoma extradural; b. hematoma subdural; c. hematoma intraparenquimatoso; d. lesões múltiplas

_______________________________________________________________________ * Alguns adicionam uma classe complementar representada pela presença de hemorragia subaracnóidea

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Percurso do trauma grave com traumatismo craniano

__________________________________________________________________________ *Eventuais tratamentos ponte (manitol, modesta hiperventilação, elevação do tronco) em caso de progressiva deterioração neurológica ou sinais de lateralização, agravantes e necessidade de transferência.

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Percurso do trauma grave com traumatismo craniano e instabilidade hemodinâmica no âmbito logístico /organizativo favorável

__________________________________________________________ PiC, pressão intracraniana.

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Traumatismo craniano moderado

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Traumatismo craniano grave

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Tratamento de traumatismo craniano grave com aumento de PIC

____________________________________________________________ De Rerilliy PL7, modificado.

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Sinais patognomônicos de trauma maxilo-facial

Geral

Edema facial Otorrinoliquorréia Deformidade nasal Laceração tipo escalpe, frontal, ou supra-orbitária

Específico - osso frontal - margem orbitária superior

Depressão óssea, crepitação Ptose palpebral superior, sobressalto ósseo

Órbita Enoftalmia, proptose, quemose, oftalmoplegia, cegueira, lesão do globo, alteração dos movimentos oculares

Naso-órbito-etmoidal

Telecanto, deformidade nasal, enoftalmo

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Trauma maxilofacial (TMF)

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Tratamento das lesões das partes moles da face

35




CAPÍTULO 05 Trauma Raquimedular Capítulo 5 Algoritmo 1

Paciente avaliável clinicamente

____________________________________________________________ * Sinais neurológicos, idade > 65 anos, dor linha mediana cervical posterior, mecanismo de risco **Se indicado estudo da coluna TL

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Paciente não avaliável clinicamente

37




CAPÍTULO 06 Trauma Tórax Capítulo 6 Algoritmo 1

Lesão laringotraqueal alta

38





Contusão pulmonar

39





Hemotórax

40





Tamponamento cardíaco

41





Pneumotórax e lesão traqueobronquial

42




Capítulo 6 Algoritmo 6 Contusão cardíaca

*ECOTE, ecocardiograma transesofágico; CTI, Centro de Tratamento Intensivo; BCPA, balão de contrapulsação aórtica.

43





Ruptura do diafragma

*Toracoscopia, se drenagem torácica realizada.

44




Capítulo 6 Algoritmo 8 Ruptura da aorta torácica

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CAPÍTULO 07 Trauma Abdominal

Tabela 1 Sensibilidade

Especificidade

Valor preditivo

positivo Valor preditivo

negativo

DPL 91,93% 97,19% 93,42% 97,17% Ecografia 92,2% 98,1 % 92% 98% TC 98,8% 100% 100% 96,6%

Tabela 2. Critérios de positividade do LPD Exame positivo Exame negativo

Aspiração de 10 ou mais mL de sangue ou material entérico depois do lavado:

Ausência de aspiração de sangue ou material entérico depois do lavado:

• GV .100.000/mm3 • GB 500/mm3 • Amilase 175 U/mm3 • Bactéria (coloração pelo Gram) • Fibra alimentar

• GV 50.000/mm3* • GB 100/mm3* • Amilase 75 U/mm3* • Ausência de bactéria e fibra alimentar

GV, glóbulo vermelho; GB, glóbulo branco; *valor intermediário indica a necessidade de repetir o exame.

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Avaliação geral do trauma abdominal

*exceto no caso de sangramento de mesentério de víscera oca, nos quais é indicado procedimento cirúrgico. TNO — tratamento não-operatório.

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Tabela 3. Classificação AAST da lesão do fígado

Grau Tipo Descrição da lesão

I Hematoma Subcapsular com superfície < 10% do fígado Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade

II Hematoma

Subcapsular com superfície de 10% a 50% do fígado ou intraparenquimatoso com diâmetro < 10cm.

Laceração De 1-3 cm de profundidade, < 10 cm de comprimento.

III

Hematoma Subcapsular, com superfície > 50% do fígado ou em expansão, ou mesmo com laceração da cápsula

Hematoma Intraparenquimatoso com diâmetro > 10 cm ou em expansão.

Laceração >3 cm de profundidade

IV Laceração

Intraparenquimatoso envolvendo de 25% a 75% de um lobo ou de um a três segmentos de Couinaud em um único lobo

Hematoma Ruptura intraparenquimatoso ou com sangramento ativo

V Laceração

Intraparenquimatoso > 75% de um lobo ou > 3 segmentos de Couinaud em um único lobo

Lesão vascular Lesão de uma veia supra-hepática ou da veia cava reto-hepática ou de uma grande veia hepática central

VI Lesão vascular Avulsão do fígado

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TNO na lesão traumática do fígado

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Monitoramento no decorrer de TNO para lesão de fígado

CPRE – Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, CPTH – Colangiografia percutânea trans-hepática e TNO Tratamento não-operatório.

50





Tratamento cirúrgico da lesão hepática

* nas lesões não reparáveis, em casos selecionados, é possível efetuar uma hepatectomia total com shunt porto-cava, se há previsão de transplante hepático em poucos dias.

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Tratamento das lesões das vias biliares extra-hepáticas

CPRE Colangiopancreatografia endoscópica retrógrado CPTH Colangiografia percutânea trans-hepática

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Tabela 4. Lesão traumática de baço


I Hematoma Subcapsular, < 10% da superfície Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade

II Hematoma

Subcapsular de 10% a 50% da superfície ou intraparenquimatoso <5 cm de diâmetro

Laceração Do parênquima de 1-3 cm de profundidade, que não envolve os vasos trabeculares

III Hematoma

Subcapsular, > 50% da superfície ou em expansão, hematoma subcapsular ou parênquima roto, ou ainda hematoma parenquimatoso

Laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares

IV Laceração

Envolvimento de vasos segmentares ou hilares com desvascularízação > 25% do baço

V Laceração Completa do baço Lesão vascular

Do hilo do baço com completa desvascularização

53





Tratamento das lesões esplênicas

54





TNO das lesões traumáticas do baço

55




Tabela 5. Esquema de profilaxia de infeção nos pacientes com lesão temática do baço (realizar em caso de esplenectomia ou tratamento conservador*)

Idade (anos)

Penicilina por longo tempo**

Vacina (anti-pneumococco, haemofilus e influentiae B)

0-2

Sim

Não

2-5

Sim

Sim (repetir com 5 anos e após a cada 6 anos)

5-18

Opcional

Sim (repetir a cada 6 anos)

>18

Não

Sim (repetir a cada 10 anos)

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Diagnóstico de lesão duodeno-pancreática

CPRE Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

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Tabela 6. Classificação OIS das lesões traumáticas do pâncreas

Grau

Tipo Descrição da lesão

I Hematoma Contusão menor sem lesão de ducto Laceração Laceração superficial sem lesão de ducto

II Hematoma Contusão maior sem lesão de ducto ou perda de tecido

Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda de tecido III Laceração Transecção ou laceração distal com lesão ductal IV Laceração Transecção ou laceração proximal (à direita da veia

mesentérica superior) com lesão do ducto V Laceração Destruição maçiça da cabeça do pâmcreas

Tabela 7. Classificação OIS das lesões traumáticas do pâncreas

Grau Tpo Descrição da lesão I Hematoma Envolvimento de uma porção duodenal

Laceração Lesão parcial da parede sem perfuração II Hematoma Envolvimento de mais porções do duodeno

Laceração Lesão de toda a espessura menor que 50% da circunferência da víscera

III Laceração Lesão de toda a espessura de 50%-75% da circunferência de D2 ou de 50%-100% de Dl, D3 e D4

IV Laceração Lesão de toda a espessura de mais de 75% da circunferência de D2, envolvimento da papila e da via biliar principal

V Laceração Destruição maciça do complexo duodeno-pancreático Lesão vascular Desvascularização do duodeno

58





Diagnóstico terapêutico das lesões de estômago e de delgado

*Alternativamente pode –se realizar a punção do liquido guiada por ecografia, LPD, lavado peritoneal diagnóstico.

59




Tabela 8. Classificação OIS das lesões de intestino delgado

Grau Descrição da lesão

I Hematoma Laceração

Contusão ou hematoma sem desvascularização Parcial, sem perfuração

II Laceração Laceração < 50% da circunferência III Laceração Laceração >= 50% da circunferência IV Laceração Transecção do intestino

V

Laceração Transecção do intestino com perda de substância

Comprometimento vascular

Desvascularização segmentar

60





Diagnóstico terapêutico das lesões colorretais

61




Tabela 9. Classificação OlS das lesões de cólon



Contusão ou hematoma sem desvascularização Laceração, não de toda a espessura, sem perfuração

II Laceração Laceração < 50% da circunferência

III Laceração Laceração >= 50% da circunferência sem

transecção IV Laceração Transecção do cólon

V

Laceração Transecção do cólon com perda de substância Comprometimento vascular

Desvascularização segmentar

Tabela 10. Classificação OlS das lesões de reto



Contusão ou hematoma sem desvascularização Laceração não de toda a espessura, sem perfuração

II Laceração Laceração < 50% da circunferência

III Laceração Laceração >= 50% da circunferência sem

transecção

IV Laceração Laceração de toda a espessura, com extensão para

o períneo V Comprometimento

vascular Desvascularização do reto

62





Diagnóstico da lesão renal

63




Tabela 11. Classificação OlS das lesões renais


I

Contusão Hematoma

Hematúria micro ou macroscópica com exame de imagem urológico normal Hematoma subcapsular, não em expansão, sem laceração parenquimatosa

II Hematoma Hematoma perirenal, não em expansão, limitado ao

retroperitônio perirenal < 1 cm da cortical sem escape de urina

III Laceração > 1 cm de profundidade sem lesão do sistema calicial e

sem escape de urina

IV

Laceração Laceração parenquimatosa da cortical e medular e sistema calicial com escape de urina

Lesão vascular Lesão do sistema vascular hilar, arterial ou venoso, com hemorragia contida

V Laceração Fragmentação do parênquima renal Lesão vascular Avulsão do hilo renal com desvascularização do rim

64





Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente estável: TC realizada

65





Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente instável: TC com contraste não realizada

66





Trauma abdominal associado a trauma torácico como hemotórax e instabilidade hemodinâmica

67




Tabela 12. Classificação da síndrome de compartimento abdominal segundo a WASCS*

Grau I II III IV PIA mmHg 12-15 16-20 21-25 >25

Tratamento

Descompressão intestinal Posicionamento do paciente Sedação e curarização

Balanço hídrico negativo

Ultrafiltração Drenagem do

líquido peritoneal

Descompressão cirúrgica

*World Society for Abdominal Compartment Syndrome; PIA, pressão intra-abdominal.

CAPÍTULO 08 Trauma de pelve Capítulo 8 Tabela 1

Classificação de Tile

TIPO A (lesões estáveis)

A1 avulsão do osso inominado A2 fratura estável da asa do ilíaco ou fratura do anel com mínimo deslocamento A3 fratura transversal do sacro e do cóccix

TIPO B (lesões parcialmente instáveis, instabilidade rotacional) B1 fratura livro aberto" (CAP segundo Young) B2 fratura livro fechado" (CL segundo Young) B3 fratura bilateral do tipo B

TIPO C (lesões altamente instáveis, instabilidade rotacional e vertical) C1 unilateral (VS segundo Young) C2 bilateral com um lado do tipo B (VS ± CL segundo Young) C3 bilateral de vetor vertical


Classificação de Young e Burgess

COMPRESSÃO LATERAL (CL) Tipo I vetor lateral posterior. Fratura do sacro e do púbis homolateral. Estável. Tipo II vetor lateral anterior. Lesão da estrutura osteoligamentar posterior.

Instabilidade rotacional. Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares sacro-espinhosos e

sacro-tuberosos, diástase da junção sacro-ilíaca e rotação da hemipelve contralateral. Instabilidade rotacional e vertical.

68




COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (CAP) Tipo I diástase da sínfise púbica < 2,5 cm e integridade dos ligamentos posteriores.

Estável. Tipo II diástase da sínfise púbica > 2,5 cm com lesão do ligamento sacro-espinhoso

e sacro-tuberoso e abertura anterior da junção sacro-ilíaca. Instabilidade rotacional.

Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares anteriores e posteriores. Instabilidade rotacional e vertical.

VERTICAL SHEAR (VS) Destruição dos ligamentos anteriores e posteriores com desinserção e elevação de uma hemipelve em relação ao sacro. Instabilidade rotacional e vertical. Capítulo 8 Tabela 3

Estabilização na urgência de fraturas complexas da pelve

Tipo de fratura

Manobra de redução

Pelvíc binder ou

FEA

Clampe em C ou pelvic bínder

com compressão

posterior ou FEP

Risco de sangramento

CAP I-II Compressão EIAS

Sim + joelhos atados

Não Moderado

CAP III Compressão LL Não Sim Elevado

CL Nenhuma

Somente contenção

Não Moderado

VS

Tração da elevação + compressão LL dos glúteos

Não Sim Elevado

_____________________________________________________________________________________________________________ EIAS, espinha ilíaca ântero-superior; LL látero-lateral.

69




Capítulo 8 Algoritmo 1 Diagnóstico terapêutico nas lesões complexas da pelve

____________________________________________________________ FEA fixação externa anterior; FEP fixação externa posterior; LPD lavado peritoneal diagnóstico

70




CAPÍTULO 09 Toracotomia de Reanimação


Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma fechado predominantemente torácico

_________________________________________________________________________________________________________ * tratar causas removíveis (via aérea, pneumotórax hipertensivo); ** Reanimação cárdio-pulmonar avançada; *** Dissociação eletro-mecânica; se fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular levar em consideração a desfibrilação.

71





Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma penetrante

72




CAPÍTULO 10 Trauma Penetrante do crânio, cervical e de tronco


Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal, torácico, tóraco-abdominal e instabilidade hemodinâmica

73





Ferida penetrante do tronco com trajeto torácico e estabilidade hemodinâmica

___________________________________________________________ *Se trajeto transdiafragmático, realizar Laparatomia.

74





Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal e estabilidade hemodinâmica.

75




Capítulo 10 Algoritmo 4 Ferida penetrante do tronco com trajeto transmediastinal

76





Ferida penetrante cervical

77





Ferida penetrante do crânio

78





Ferida por arma de fogo na face

79




CAPÍTULO 11 Trauma Complexo das Extremidades

Tabela 1. Sinais de lesão vascular

Sinais fortemente indicativos Sinais moderadamente indicativos

Hemorragia em atividade Ausência de pulso e presença de isquemia

Hematoma em expansão ou pulsátil Sopro e frêmito

Índice de pressão arterial (IPA) < 0,90

Lesão de estruturas nervosas adjacentes a

estruturas vasculares Hematoma de média dimensão

Hipotensão Perda sanguínea abundante na cena do

acidente Trajeto próximo dos vasos (2,5 cm)

80





Trauma complexo de extremidades

81





Ferida penetrante de extremidades

82





Síndrome compartimental dos membros

Bibliografia

1. Johansen K„ Lynch K, Paun M, Copass M. Non-invasive vascular tests reliably exclude occult arterial trauma in injured extremities. J Trauma 1991;31:515-522.

2. Anderson JT, Blaisdell FW. Diagnosis in vascu-lar trauma. In: Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A (eds). Vascular Trauma. 2nd edition, Elsevier Saunders, 2004.

3. Willmann JK, Baumert B, Schertler T, et à. Aortoiliac and lower extremities arteries as-sessed with 16-detector row CT angiography: prospective comparison with digital substra-tion angiography. Radiology 2005;236:1083-1093.

83




4. Fleiter TR, Mirvis S. The role of 3D-CTA in the assessment of peripheral vascular lesions in trauma patients. Eur J Radiol 2007;64:92-102.

5. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DM. Prob-lems in the management of type (severe) open fractures. A new dassification of type Dl open fractures./ Trauma 1984;24:742-746.

6. Swithick DN, Benjamin JB, Ruth JT. Tirning of vascular and orthopedic repair in mangled extremities; does it really matter? J Trauma 2003;54:211-215.

7. American College of Surgeons. Management of complex extremity trauma. Pp1-6.

8. Bosse MJ, MacKenzie ET, Kellem JF, et ai. A pro-spective evaluation of the clinicai utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am 2001;83:3-9.

9. Ulmer T. The clinicai diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinicai findings predictive of the disorders? J Orthop Trauma 2002;16:572-577.

84




CAPÍTULO 12 Tratamento da Dor no Trauma Capítulo 12 Algoritmo 1

Administração de medicamentos analgésicos e sedativos

85




CAPÍTULO 13 Tempo de Observação no Trauma


Período de observação do paciente com trauma torácico

86





Período de observação do paciente com trauma abdomino-pélvico

FAB, ferimento por arma branca; FAF, ferimento por arma de fogo.

87





Período de observação do paciente com trauma craniano leve

88




CAPÍTULO 14 Trauma em Idade Pré-Adolescente Capítulo 14 Tabela 1

Parâmetros vitais na infância

Idade Peso (kg)

Pulso/ min

Pressão sistólica (mmHg)

Frequência respiratória/min

Volume corrente

(mL)

Diurese (mL/kg/h)

0-12 meses

3 160 70 60 25-30 1,5-2

1-2 anos 9 130 85 40 70-80 1,5 3-5 anos 15 120 89 30 120-130 1 6-10 anos 24 110 94 25 200-220 1 11-13 anos

35 90 100 20 280-300 1

> 13 anos >

65 70 120 15-20 500-600 0,5-1


Equipamento para o traumatizado na idade pré-adolescente

Idade Tubo gástrico Cateter vesical

Tubo torácico Via endovenosa

0-12 'meses 5 5 10 22 1-2 anos 10 8 10-12 20-22 3-5 anos 10 10 16-20 20-22 6-10 anos 12 10 20-24 20 > 10 anos 16 16 28-32 18


Indicações para a intubação orotraqueal

Idade Diâmetro interno

do tubo traqueal (mm)

Tamanho da traquéia (cm)

Distância dos lábios até a traquéia (cm)

0-12 meses 3 sem cuff 3 10 1-2 anos 3,5-4 sem cuff 4,3 11 3-4 anos 4-4,5 sem cuff 5,3 13 5-6 anos 4,5-5 sem cuff 5,7 16 7-10 anos 6-6,5 com cuff 7 20 > 10 anos 7-8 com cuff >10 > 22

89





Escala de Glasgow para idade pediátrica

ESCALA ECG < 5 ANOS

ABERTURA OCULAR

RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

4 espontânea 5 orientada (> 5aa) 5 obedece aos comandos (> 2 aa) 3 a estímulos verbais 4 palavras (> 12 m) 4 localiza a dor (6 m-2 aa) 2 a dor 3 sons (6-12 m) 3 flete em resposta a dor 1 nenhuma 2 choro (0-6 m) 2 retira em resposta a dor

1 nenhuma 1 nenhuma VALOR NORMAL DA ECG POR IDADE ATÉ OS 5 ANOS

0-6 meses 9 6-12 meses 11 1-2 anos 12 2-5 anos 13 5 anos 14

90





Tratamento do trauma do trauma fechado abdominal nos pacientes pediátricos

91




CAPÍTULO 15 Trauma Durante a Gravidez Tabela 1. Dose de absorção do feto para os mais comuns exames radiológicos no

trauma Estudo radiológico Dose de absorção (rads)

Estudo da coluna cervical 0,0005 Rx AP do tórax 0,0025 Estudo da coluna torácica 0,01 Rx AP da pelve 0,2 Estudo da coluna lombo-sacra 0,75-1,0 TC de crânio 0,05 TC de tórax 0,8 TC de abdome e pelve 3,0-9 TC de abdome superior 2,8

92





Trauma na grávida

*Encaminhar para maternidade mais próxima para avaliação obstétrica.

93




CAPÍTULO 16 Abreviação do Jejum Pré-operatório

Tabela 1. Recomendações para o jejum pré-operatório segundo a ASA em 19944

Alimento ingerido Jejum mínimo (h) Líquido sem resíduos 2 Leite materno 4 Fórmula infantil 6 Leite não materno 6 Dieta leve 6

Fonte: adaptada de Anesthesiology, 1999.4

Tabela 2. Principais diretrizes recentemente publicadas acerca do tempo de jejum pré-operatório em adultos26

Diretrizes (sociedades)

Líquidos claros Alimentos sólidos

ASA (1999 e 2011) 2h 6h AAGBI (2010) 2h 6h Cochrane (2004) 2h 6h CAS (2013) 2h 6h NNCG (2005) 2h 6h RCN (2005) 2h 6h ESA (2011) 2h 6h SBA (2015) 2h 6h

ASA: American Society of Anesthesiologists; AAGBI: Associantion of Anaesthetists of Great-Britain and Ireland; Cochrane: Cochrane Database os Systematic Reviews; CAS: Canadian Anesthesiologists´ Society; NNCG: Norwegian National Consensus Guideline; RCN: Royal College of Nursing; ESA: European Society of Anesthesiologists; SBA: Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Fonte: Pimenta & Aguilar-Nascimento; 2014.

94




CAPÍTULO 17 Prevenção do Tromboembolismo venoso no paciente cirúrgico

Tabela 1. Pontuação de Caprini modificada para definição de grupos de risco para TEV Escore de risco 1 ponto 2 pontos 3 pontos 5 pontos Idade entre 41 a 60 anos

Idade entre 61 a 74 anos

Idade 75 anos Infarto há menos de 1 mês

Operação de pequeno porte

Procedimento artroscópico

História de TEV Artroplastia eletiva

IMC>25kg/altura2 m Cirurgia aberta com duração > 45 min

História familiar de TEV

Fratura de pelve ou fêmur

Edema de MMII Cirurgia laparoscópica com duração > 45 min

Presença de Fator V de Leiden

Lesão medular aguda (<1 mês)

Veias varicosas Câncer Presença de protombina 20210A

Gravidez ou puerpério Restrito ao leito por mais de 72h

Presença de anticoagulante lúpico

História de aborto habitual

Imobilização gessada Presença de anticorpo anticardiolipina

95




Uso de contraceptivos hormonais orais ou terapia de reposição hormonal

Acesso venoso central

Níveis séricos elevados de homocisteína

Sepse há menos de 1 mês

Trombocitopenia induzida por uso de heparina

Doença pulmonar, incluindo pneumonia, há menos de 1 mês

Outros estados congênitos ou adquiridos de hipercoagulabilidade

Alterações na função pulmonar Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca congestiva há mais de 1 mês História de doença inflamatória intestinal Paciente restrito ao leito

Interpretação Categoria de risco* Escore Risco estimado de TEV quando não há profilaxia

medicamentosa ou mecânica (%) Muito baixo 0 <0,5 Baixo 1 a 2 1,5 Moderado 3 a 4 3 Alto 5 6 *Esta tabela é aplicável somente aos casos de cirurgia geral, abdominal-pélvica, bariátrica e vascular, além da cirurgia plástica. TEV: tromboembolismo venoso; IMC: índice de massa corporal, Fonte: adaptada de Gould et AL., 2012.13

Tabela 2. Opções de profilaxia para TEV propostas pelo Projeto ACERTO. Tipo de operação Opções recomendadas de profilaxia contra TEV

Neurocirurgia Intracraniana

Mobilização ultraprecoce CPI com ou sem uso de meias compressivas HNF OU HBPM* (ponderar risco de sangramento pós-

operatório) HNF ou HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de

meias compressivas em pacientes de risco muito elevado Cirurgia geral Mobilização ultraprecoce

CPI com ou sem uso de meias compressivas HNF, HBPM* ou fondaparinux (usar por tempo estendido em

casos de câncer digestivo ou operações de grande porte) HNF ou HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de

meias compressivas em pacientes de risco muito elevado Cirurgia geral com contraindicação ao uso de profilaxia farmacológica

Mobilização ultraprecoce CPI com ou sem uso de meias compressivas Ponderar uso de HNF ou HBPM* combinada com CPI com

ou sem uso de meias compressivas para pacientes de risco muito elevado, assim que não houver mais contraindicação à profilaxia farmacológica.

96




Cirurgia ginecológica Mobilização ultraprecoce CPI com ou sem uso de meias compressivas HNF, HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de meias

compressivas em pacientes de risco muito elevado Cirurgia urológica Mobilização ultraprecoce

CPI com ou sem uso de meias compressivas HNF, HBPM* ou fondaparinux HNF ou HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de

meias compressivas em pacientes de risco muito elevado Artoplastia total do quadril ou joelho

Mobilização ultraprecoce Começar a terapia farmacológica com 24h de pós-

operatório com uso de HNF, HBPM ou fondaparinux (usar por tempo estendido)

TEV: tromboembolismo venoso; CPI: compressão pneumática intermitente; HNF: heparina não fracionada; HBPM: heparina de baixo peso molecular. Pacientes que receberam ou irão receber anestesia neuroaxial ou têm qualquer potencial contraindicação registrada à profilaxia farmacológica devem ser submetidos a exames complementares antes da aplicação de medidas profiláticas com uso de anticoagulação. * A maiorias das diretrizes atuais recomenda a HBPM como fármaco de eleição.

PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSO PROFUNDA EM PACIENTES CIRÚRGICOS

PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO Medidas Mecânicas:

Deambulação precoce

Uso de meias pós procedimento

Calça pneumática de compressão intermitente

Medidas Medicamentosas: Heparina Não Fracionada

Heparina (Liquemine®®®®) Em pacientes de alto risco para TVP, iniciar 06 horas após o procedimento. Em paciente de risco médio ou baixo TVP, iniciar 12 horas após o procedimento.

Risco Dose Alto 5000 UI SC/IV 8/8horas Médio / Baixo 5000 UI SC/IV 12/12horas

Manter por 07 a 10 dias.

Suspender após início de deambulação.

Heparinas de baixo peso molecular

Enoxaparina (Clexane®®®®) Em paciente de alto risco para TVP, iniciar 06 horas após o procedimento. Em paciente de risco médio ou baixo para TVP, iniciar 12 horas após o procedimento.

97




Risco Dose Alto 40mg SC uma vez ao dia Médio / Baixo 40mg SC uma vez ao dia



Nadroparina (Fraxiparina®®®®) Risco Dose

Alto 0,6ml SC uma vez ao dia Médio / Baixo 0,3ml SC uma vez ao dia



Daltreparina (Fragmin®®®®) Risco Dose

Alto 5000UI SC uma vez ao dia Médio / Baixo 2500ui SC uma vez ao dia

Outras Medicações

Fondaparinux (Arixtra®®®®) Iniciar 06 a 08 horas após o procedimento.

Dose 2,5mg SC uma vez por dia

Outras Medicações

Rivaroxabana (Xarelto®®®®) Iniciar 06 horas após o procedimento. Indicada para cirurgias ortopédicas.

Dose 2,5mg VO 12/12 horas

� Manter por 15 dias.

Apixabana (Eliquis®®®®) Iniciar 06 horas após o procedimento. Indicada para cirurgias ortopédicas.

Dose 2,5mg VO 12/12 horas

98




Dabigatrana (Pradaxa®®®®) Iniciar 06 horas após o procedimento. Indicada para cirurgias ortopédicas.

Risco Dose Alto 110mg VO 1 a 4 horas antes da cirurgia

220mg VO após a cirurgia Médio / Baixo 75mg VO 1 a 4 horas antes da cirurgia

150mg VO após a cirurgia

CAPÍTULO 18 Hidratação Venosa Perioperatória

99




Tabela 1. Parâmetros clínicos e laboratoriais utilizados para avaliação e monitorização do status fluídico em pacientes cirúrgicos

Parâmetro Significado História Alerta para a possibilidade de déficit de líquidos (p. ex.,

vômito/diarreia/hemorragia) ou excesso (p. ex., a partir de reposições excessivas prévias).

Peso A alteração de peso em 24h (em condições de pesagem semelhantes) é a melhor medida da mudança no equilíbrio da água. Variável simples a ponto de ser usada à beira do leito.

Tabela de Balanço Hídrico (BH): ganhos versus perdas

Considerar em sua análise as imprecisões inerentes às medições e registros. Na maioria das vezes, não mede com exatidão as perdas insensíveis. Há possibilidade de grandes erros cumulativos ao longo de vários dias. É uma boa medida para alterações na produção de urina, perdas por fístulas, aspirado gástrico etc.

Débito urinário

Quando <30 mL/h, é comumente utilizado como indicação para a infusão de fluidos. Todavia, em especial no paciente cirúrgico, não deve ser visto como um critério isolado. Quando não houver outros parâmetros clínicos de hipovolemia intravascular, normalmente ocorre em função de resposta oligúrica normal à cirurgia. É importante avaliar outras causas que possam estar associadas à oliguria, sobretudo na correta avaliação de pacientes clinicamente mais complicados.

Pressão arterial

Medições periféricas nem sempre se correlacionam com pressão intra-arterial, obtida por monitorização. Portanto, não necessariamente correlaciona-se com o estado volêmico. Sua aferição é afetada por fármacos, entre outros motivos. No entanto, a queda pode ser compatível com hipovolemia intravascular, particularmente quando se correlaciona com outros parâmetros, como frequência de pulso e produção de urina.

Enchimento capilar A recarga lenta é compatível, mas não patognomônica de diagnóstico de déficit de volume. Pode ser influenciada pela temperatura e pela doença vascular periférica.

Resposta autonômica

Palidez e sudorese, especialmente quando combinadas com taquicardia, hipotensão e oliguria, sugerem volume intravascular deficitário. No entanto, também pode ser causada por outras complicações, como embolia pulmonar ou infarto de miocárdio.

Turgor cutâneo Diminuído nos déficits de água e eletrólitos, mas também pode ser causado por envelhecimento, frio e jejum prolongado/carências nutricionais.

Língua seca Normalmente, ocorre em função de respiração oral, mas compatível depleção de água e eletrólitos

Fácies toxêmica Pode ser resultado de desnutrição ou descompensação das doenças de base, mas também tem relação com esgotamento de água e eletrólitos

Bioquímica sérica

As dosagens séricas de eletrólitos indicam a proporção dos mesmos no fluido extracelular, sendo um pobre indicador do estado de sódio corpo inteiro. A hiponatremia é mais causada por excesso de água. Se a mudança no equilíbrio de água em 24h for conhecida, mudar a

100




concentração sérica de sódio pode guiar no sentido de prover o balanço desse eletrólito. A hipocalemia indica quase sempre a necessidade de suplementação de potásssio. As dosagens de bicarbonato e cloreto no sangue, medidas junto à realização de gastrometria, são cuidados úteis em pacientes com problemas acidobásicos, como iatrogenia e hipercloremia.

Bioquímica urinária

A concentração de sódio na urina revela a perfusão renal de sódio. Um valor baixo (<20mmol/L) indica hipoperfusão renal. A medição de sódio na urina possibilita a avaliação da mobilização do sódio no pós-operatório. A dosagem de potássio na urina é útil para avaliar a causa de hipocalemia refratária. A excreção urinária de ureia aumenta em vários estados catabólicos (p. ex., sepse). Ela é uma indicação para a infusão de água livre adicional para evitar a hipernatremia e a uremia.

Fonte: adaptada de Powell-Tuck et AL., 2009.16

Tabela 2. Comparação entre o conteúdo eletrolítico das soluções salina 0,9%, Ringer simples e lactato de Ringer, com os valores encontrados no plasma humano

Eletrólito (mEq/l) Salina 0,9% Ringer Lactato de Ringer

Plasma

Sódio 154 147,5 130 136 a 145 Potássio - 4,0 4,0 3,5 a 5 Cálcio - 4,5 3 4,4 a 5,2 Cloreto 154 156 109 98-106 Lactato - - 28 1,6 a 2,4 Osmolaridade (m0sm/L)

309 309 272 290 a 303

pH 5,5-6,2 5 a 7,5 6 a 7,5 7,4

Tabela 3. Resultados da revisão de Boldt sobre regimes de hidratação venosa no pós-operatório de cirurgia abdominal

Resultados Autor Ano Número

de Pacientes

Volume de hidratação

(mL)

Achados do grupo com regime restritivo

Est

ud

os

favo

ráve

is à

re

stri

ção

de

líqu

ido

s

Brandstrup et al. 2002 69 x 72 2.740 x

5.388

<complicações pulmonares <complicações

cardiovasculares

Lobo et al. 2002 10 x 10 3.100 x

5.800

<íleo pós-operatório <tempo de internação

hospitalar

Kita et al. 2002 112 x 112 749 x 2.386

<complicações pulmonares

<tempo de internação hospitalar

101




Est

ud

os

des

favo

ráve

is à

re

stri

ção

de

líqu

ido

s

Nisanevich et al. 2005 77 x 75 1.230 x

3.670

<íleo pós-operatório <tempo de internação

hospitalar

Campbell et al. 1990 6 x 6 5 a

10/ml/kg/h x 15ml/kg/h

<estabilidade cardiovascular

Arkilic et al. 2003 26 x 30 2.822 x 4.998

<perfusão tecidual

Fonte: adaptada de Boldt, 2006.20

Protocolo ACERTO para Hidratação Venosa Perioperatória

PRÉ-OPERATÓRIO

Com base na evidência científica, discutida em outros capítulos, deve-se restringir o preparo de cólon e limitar o tempo de jejum pré-operatório. Uma vez tomadas tais medidas, pacientes eletivos não terão necessidade de qualquer suporte hídrico intravenoso adicional no pré-operatório. Essa lógica se aplica uma vez que se espera que tais pacientes estejam com a ingestão cirúrgica que motiva o procedimento operatório ou de doença(s) de base (se houver).

Por sua vez, pacientes submetidos a operações de emergência podem exigir

fluidos e eletrólitos parenterais, tanto para reposição quanto para manutenção. Qualquer julgamento quanto à necessidade de fluidos deve ser feita tendo por base a análise de parâmetros clínicos associados, conforme os vistos na tabela 3. O líquido reposto deve ser adequado ao tipo de líquido deficitário, considerando a razão do déficit (p. ex., desidratação pura, falta de sal e água ou hipovolemia intravascular). As reposições também são necessárias em caso de perda hidreletrolítilica por via renal ou por distúrbio endócrino. O aumento da evaporação, por exemplo, por hiperventilação, uso de máscaras não umidificadas, feridas abertas ou transpiração excessiva, resulta em proporcionalmente maior necessidade de reposição de água livre. Não devemos esquecer que, na presença de hipovolemia, o mecanismo de manutenção da pressão osmótica no soro de indivíduos normais é substituído pela necessidade de preservar o volume intravascular, de modo ao rim tender a reter líquidos infundidos quaisquer que sejam seu volume ou composição. Assim, a reposição de água livre, sem o devido acréscimo de eletrólitos devidamente balanceados, pode acarretar distúrbios hidroeletrolíticos, sobretudo em idosos, com suas devidas consequências. Não se justifica, de maneira alguma, a infusão de soluções hídricas intravenosas com o objetivo de ¨manter acesso venoso¨.

102




Em pacientes sob jejum prolongado, é preferível o regime de reposição com

soluções cristaloides balanceadas, da ordem de 2mL/kg/h de jejum. Tendo-se necessidade de realizar o preparo colônico, a reposição líquida deve ser realizada com cristaloides, mantendo-se também reposição de eletrólitos, com especial atenção a pacientes idosos (Figura 1).

Com jejum prolongado 2mL/kg/hora/jejum

Com preparo de cólon Reposição obrigatória

Figura 1. Protocolo ACERTO para hidratação venosa no pré-operatório

INTRAOPERATÓRIO

Tendo em vista o regime de hidratação considerado standard, o Protocolo ACERTO estabelece uma proposta alternativa, chamada arbitrariamente de regime “semirrestritivo”. Essa nomenclatura foi adotada já que os seus idealizadores entendem haver certo risco em admitir-se uma hidratação efetivamente restritiva em um contexto no qual se procura a reposição justa – nem excessiva, nem deficitária.

Tal proposta é efetuada segundo a estratégia mostrada e exemplificada a seguir,

considerando-se mais uma vez a necessidade de uma atenciosa vigilância sobre seus resultados clínicos:

1. Exemplo de reposição em paciente de 70 kg, realizada da primeira à segunda hora:

Tempo de jejum mL/h Total de 70kg Jejum de 2h - - Jejum de 2 a 4h 0,5mL/kg/h 35mL/h Jejum de 4 a 6h 1mL/kg/h 70mL/h Jejum de 8h ou mais 1.5mL/kg/h 105mL/h

Sem jejum prolongado e sem preparo de cólon

A hidratação venosa pré-operatória pode ser

desnecessária

103




2. Exemplo de reposição de perdas insensíveis em paciente de 70kg, considerando-se apenas as operações abdominais abertas:

1mL/kg/h 70mL/h

3. Exemplo de reposição de água perdida para o 3º espaço em paciente de 70kg:

Operações de pequeno porte 2mL/kg/h 140mL/h Operações de médio porte 4mL/kg/h 280mL/h Operações de grande porte 6mL/kg/h 420mL/h

4. Exemplo de reposição de perda sanguínea em paciente de 70kg:

Até 7mL/kg ou Ht mínimo de 30% a 25% Repor com coloides, 1:1 Até 7mL/kg ou Ht de 30% a 25% Repor com cristaloides, 3:1* Ht <25% a 30% Repor com concentrado de hemácias

*A reposição com cristaloides só deve ser feita em caso de não disponibilidade de coloides.

Ht: hematócrito.

5. Outras reparações por perdas hidreletrolíticas, avaliadas em geral por sinais clínicos (preparos intestinais, vômitos, diarreia), considerando-se graus de desidratação de 5% ou mais do peso corpóreo, repostos com soluções cristaloides na proporção de 1:1.

6. Hipotensão ocasionada por bloqueios em neuroeixo: utilização de vasopressores

em três doses consecutivas de 5/5min, inicialmente. Em caso de pressão arterial mediam (PAM) abaixo de 70mmHg que persista após três doses de vasopressores, realizar prova de infusão rápida, com 100mL de cristaloide, em 5min. Havendo resposta positiva, interromper a infusão, caso a PAM tenha alcançado 70mmHg, no mínimo. Caso a resposta seja positiva, mas não se alcance o nível mínimo de PAM, complementar a reposição líquida com ou sem vasoconstrisores, segundo cada caso.

7. A diurese não será reposta, mas sua mensuração é de extrema importância,

recebendo a orientação mostrada na tabela 4.

104




Tabela 4. Comparação dos regimes de hidratação apresentados em simulação de operações abdominais abertas, com jejum de 2h, sem sangramento considerado, em paciente de 70kg Diurese mínima Diurese <0,5mL/kg/h

<0,5mL/kg/h

PAM > 70MMHg PAM >60MMHg Aguardar 2h Corrigir como indica o item

6 Se ainda apresentar diurese <0,5mL/kg/h, infundir líquidos

PAM > 70MMHg, agir conforme se vê na coluna

anterior

Protocolo ACERTO em operações de médio e grande porte Exemplo 1: colecistectomia (médio porte) com 2h de operação

Regime proposto:

Jejum Perdas insensíveis

Perdas no 3º espaço Total

- 140mL 540mL 680mL

Exemplo 2: Colectomia (grande porte) com 2h de operação

Regime proposto:

Jejum Perdas insensíveis Perdas no 3º espaço Total

- 280mL 1.680mL 1.960mL Nota-se que a diferença de volume administrado entre os dois regimes tende a aumentar quando diminuímos o tempo de jejum.

105




PÓS-OPERATÓRIO

Considera-se como ponto-chave para o gerenciamento de líquidos intravenosos no pós-operatório a reintrodução precoce da dieta por via oral/enteral. A oferta de líquidos e eletrólitos pela via oral é mais fisiológica e protege o paciente quanto aos riscos inerentes à hidratação venosa, sobretudo relativos ao uso de cristaloides. Essa deve ser a via preferida. Pacientes com dieta oral permitida deverão ser estimulados a ingerir água ou fluidos hidratantes e não se deve prescrever soro intravenoso, salvo exceções. A medicação intravenosa não é exceção. Nesses casos, o paciente deve ficar com um scalp

salinizado para a medicação.

Corroborando essa premissa, Aguilar-Nascimento et al. (2012)30 , em um estudo crossover que incluiu 10 voluntários jovens saudáveis que, por duas vezes com oito semanas de intervalo, foram distribuídos aleatoriamente para receber 2L de solução salina a 0,9% ao longo de 1h, por administração intravenosa ou por ingestão oral, demonstraram que a ingestão oral dessa solução resultou em variações importantes no soro de albumina, hemoglobina e hematócrito, em comparação com a infusão intravenosa, do mesmo volume. Obviamente, cada caso deve ser avaliado de modo individual, tendo em vista as peculiaridades de cada paciente, assim como eventuais dificuldades ou intercorrências no intraoperatório. Em pacientes que necessitam de líquidos intravenosos, estes devem ser balanceados (p. ex., solução de lactato de Ringer), sem excesso de sódio e cloro (como é o caso da solução salina 0,9%), em volume suficiente até que restaure sua capacidade normal de eliminação de sódio, estabelecendo um balanço hídrico próximo a zero no pós-operatório. Quando isso houver sido alcançado, caso o paciente persista sem condições de retomar a ingestão oral/enteral, o volume de fluidos oferecidos deve ser apenas o necessário para a manutenção de suas necessidades hídricas diárias e eventual reposição de perdas adicionais que venham a ocorrer. Da mesma forma que o que foi descrito quanto a necessidades de reposição de perdas no pré-operatório, o líquido reposto deve ser adequado ao tipo de líquido deficitário, considerando a razão do déficit (aspiração gástrica, fístulas, etc.). Na reposição de manutenção no pós-operatório pela via intravenosa, convém que o volume ofertado seja de ordem de 30ml/kg/dia de solução cristaloide balanceada (Figura 2).

106




Figura 2. Protocolo ACERTO para hidratação venosa no pós-operatório

CAPÍTULO 19 Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon

Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório de cirurgias

de pequeno porte (p.ex., herniorrafias não complicadas)

Retirar Retirar Retirar Retirar hidratahidratahidratahidratação venoção venoção venoção venosa 6 a 8h apóssa 6 a 8h apóssa 6 a 8h apóssa 6 a 8h após

CirurCirurCirurCirurgias de médio porte (gias de médio porte (gias de médio porte (gias de médio porte (p.ex., colp.ex., colp.ex., colp.ex., colecistecistecistecistectomias), salvo ectomias), salvo ectomias), salvo ectomias), salvo

exceçõesexceçõesexceçõesexceções

Nas demais operações, reposiçãNas demais operações, reposiçãNas demais operações, reposiçãNas demais operações, reposição volêmicao volêmicao volêmicao volêmica

até o 1º pósaté o 1º pósaté o 1º pósaté o 1º pós----operatório, no máximooperatório, no máximooperatório, no máximooperatório, no máximo 30mL/kg/dia30mL/kg/dia30mL/kg/dia30mL/kg/dia

RealimeRealimeRealimeRealimentar prentar prentar prentar precocemente o pacientecocemente o pacientecocemente o pacientecocemente o paciente no pósno pósno pósno pós----operatóriooperatóriooperatóriooperatório

107




Tabela 2. Resultado da conduta perioperatória de jejum oral e terapia de hidratação

venosa pós-operatória nos dois tipos de protocolo Variável de resultado Convencional ACERTO p

Tempo de jejum pré-operatório (horas)

20 ± 6 4,5 ± 3 <0,01

Dia pós-operatório de reintrodução da dieta

2º [1º ao 5º] 1º [0 ao 6º] 0,01

Volume de hidratação intravenosa no pós-operatório (litros) 26 [9 a 70] 17 [2 a 120] 0,03

Dias de internação (mediana) dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal, segundo o protocolo convencional e o ACERTO.

Acerto: 7,5 dias

Convencional: 12 dias

Tabela 1. Base racional para não se utilizar como rotina o preparo mecânico do cólon

Vários estudos randomizados e metanálises Forte evidência de segurança (Recomendação FORTE pela GRADE) Diminui incidência de complicações e fístulas em duas metanálises O preparo desidrata e aumenta a reposição intra- e pós-operatória de líquidos

cristaloides Causa mais desconforto ao paciente

0 5 10 15

Convencional

ACERTO

Gru

po

Dias de internação

7,5

12

108




Tabela 3. Resultados clínicos em cirurgia colorretal com anastomose, segundo o protocolo de cuidados perioperatórios

Complicação Grupo

p Convencional (n = 28)

ACERTO (n = 28)

Morbidade geral 9 (36) 8 (28,6) 0,56 Infecção de local cirúrgico 4 (16) 2 (7,1) 0,40 Fístula anastomótica 3 (12) 3 (10,7) 1,00 Número de complicações/paciente com complicação

2 (1 a 4) 1 (1 a 3) 0.01

Capítulo 20 Realimentação Precoce no Pós-operatório

109




Tabela 1. Duração do íleo pós-operatório nas diferentes regiões do trato gastrintestinal

Região anatômica Duração (h) Estômago 24 Intestino Delgado 5 a 7 Cólon direito 24 a 48 Cólon esquerdo 36 a 60

Tabela 2. Possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos no íleo pós-operatório

Mecanismos Fatores envolvidos Sistema nervoso autônomo Inibição simpática Sistema nervoso intrínseco Substância P, óxido nítrico Hormônios e neuropeptídeos Peptídeo intestinal vasoativo

Inflamação Infilttração de macrófagos e meutrófilos, citocinas, outros mediadores inflamatórios

Anestesia Anestesia geral Narcóticos Opiáceos

Hidratação venosa excessiva Edema de mesentério e mesocolo, edema pulmonar (queda de oxigenação)

Tabela 4. Recomendações para diminuir o íleo pós-operatório Cuidados na manipulação de tecidos Diminuir a lise de bridas durante a laparotomia Evitar ressecamento de alças Uso precoce de goma de mascar no pós-operatório Videolaparoscopia Não usar sonda nasogástrica como rotina Anestesia peridural com anestésicos locais Evitar hidratação venosa excessiva com cristaloides Analgésicos não opiáceos Administração pré-operatória de bloqueador do receptor μ-opioide* Realimentação precoce Restrição do uso de líquidos intravenosos no perioperatório Uso de procinéticos

*Alvimopan, 12mg – medicação aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA, mas ainda não disponível no Brasil.

Tabela 3. Principais causas de íleo pós-operatório prolongado Fístula Abscesso intra-abdominal Corpo estranho Pneumonia Atelectasia/derrame Obstrução intestinal pós-operatória precoce Pancreatite aguda pós-operatória Colecistite aguda pós-operatória Distúrbio eletrolítico Hidratação venosa excessiva (ou contínua)

110




Figura 1. Eliminação de gases e aparecimento de ruídos hidroaéreos (RHA) em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional

após anastomoses intestinais.

Figura 2. Tempo de internação em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após anastomoses intestinais.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

RHA Gases

Precoce

Convencional

27

Ho

ras

9

10

11

12

13

14

15

Precoce

Convencional

Tempo de internação

Dia

s

111




Capítulo 21 Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos

Tabela 1. Indicação de drenagem profilática conforme dados de Medicina com base em evidências

Tipo de cirurgia Evidência Indicação Apendicectomia 1A Não Colecistectomia 1A Não Colectomia 1A Não Hepatectomia 1A Não Pancreatectomia 1B Não ou retirada precoce Estômago/duodeno 1B Não ou retirada precoce Esofagectomia 1C Sim

112




Capítulo 22 Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico

CLASSIFICAÇÃO DAS OPERAÇÕES QUANTO AO POTENCIAL DE INFECÇÃO

Classe I (limpa): ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados não são invadidos. São fechadas primariamente, e só devem ser usados drenos quando se fizerem necessários.

Classe II (limpa/contaminada): ferida operatória com invasão dos tratos respiratório, digestivo ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação não habitual.

Classe III (contaminada): feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica estéril, contaminação grosseira do trato gastrintestinal e operações em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos agudos.

Classe IV (suja/infectada): ferida traumática antiga, com tecido desvitalizado, e operações que envolvam infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras. Essa definição sugere que os microrganismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.

113




CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

As infeções do sítio cirúrgico (ISC) são classificadas como incisionais e de órgãos/espaço. Podem-se dividir as incisionais em dois tipos: as que envolvem somente a pele e o tecido subcutâneo (ISC incisional superficial) e aquelas que envolvem tecidos mais profundos (ISC incisional profunda). Por sua vez, a infecção de órgão/espaço atinge qualquer parte da anatomia aberta ou manipulada durante a operação.

Os seguintes critérios (CDC-NNIS) definem as infecções do sítio cirúrgico:4

ISC incisional superficial (pele/tecido celular subcutâneo)

ISC incisional profunda (fáscia e musculatura)

ISC órgão/espaço (cavidades e vísceras)

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

O uso de antimicrobianos no período perioperatório já está consagrado como fator adjuvante na prevenção das infecções. Logo após a introdução desses novos fármacos, esperava-se grande impacto na ocorrência de infecções pós-operatórias, o que não ocorreu. Pelo contrário, observou-se em alguns casos um aumento das taxas de infecção em sítio cirúrgico, além do aparecimento de cepas resistentes. Portanto, a utilização racional mostrou-se necessária. Com o melhor conhecimento do uso adequado de antimicrobianos com finalidade profilática, a incidência de infecções em cirurgias limpas foi reduzida de 5,1% a 0,8%, nas potencialmente contaminadas de 10,1% a 1,3% e nas contaminadas de 21,9% a 10,2%.5

A utilização adequada do antibiótico em cirurgia tem papel fundamental no que tange à prevenção do desenvolvimento de uma infecção ocorrida no sítio operatório. Assim, tais medicações poderão ser prescritas com finalidade profilática ou curativa:5

Uso profilático: quando se deseja evitar a infecção por um agente conhecido ou acerca do qual há forte suspeita, em um paciente que se encontre sob risco de contraí-la. Pode ser feita em dose única, ter curta duração (menos de 24h) ou estender-se por 24 a 48h.

Uso curativo: quando o antibiótico tiver sido prescrito para uma situação em que o processo infeccioso esteja bem estabelecido. Pode ser empírico, ou com base em antibiograma, e ter curta ou longa duração.

114




INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA

De modo geral, as cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas têm indicação de profilaxia. As cirurgias limpas que envolvam a instalação de próteses ou cuja eventual infecção tenha consequências desastrosas, como as cardíacas, também têm essa indicação.6

115




Tabela Tabela Tabela Tabela 1111 EsqueEsqueEsqueEsquema ma ma ma de antibioticoprofilaxia em cirurgiade antibioticoprofilaxia em cirurgiade antibioticoprofilaxia em cirurgiade antibioticoprofilaxia em cirurgia

CirurgiaCirurgiaCirurgiaCirurgia CondiçCondiçCondiçCondiçãoãoãoão AntibAntibAntibAntibiótico de escolhaiótico de escolhaiótico de escolhaiótico de escolha AlternativaAlternativaAlternativaAlternativa DuraçãoDuraçãoDuraçãoDuração

TorácicaTorácicaTorácicaTorácica

CorCorCorCorreção de hérnireção de hérnireção de hérnireção de hérnia diafragmáticaa diafragmáticaa diafragmáticaa diafragmática - - - -

PericardectoPericardectoPericardectoPericardectommmmiaiaiaia - Cefazolina 2g (repetir de 4/4h) 1.Clindamicina

2 Sulfametoxazol +

trimetopina

Intraoperatório

(máximo 24h) PleuroscopiaPleuroscopiaPleuroscopiaPleuroscopia -

Ressecção (Ressecção (Ressecção (Ressecção (pulmonarpulmonarpulmonarpulmonar, estenose de , estenose de , estenose de , estenose de

traqueia, tumor)traqueia, tumor)traqueia, tumor)traqueia, tumor)

-

ToToToToracoscopiaracoscopiaracoscopiaracoscopia -

Biópsia (lBiópsia (lBiópsia (lBiópsia (linfonodo, torácica, pleural, infonodo, torácica, pleural, infonodo, torácica, pleural, infonodo, torácica, pleural,

tumor de tumor de tumor de tumor de pppparede, pulmão e a céu arede, pulmão e a céu arede, pulmão e a céu arede, pulmão e a céu

aberto)aberto)aberto)aberto)

- Não indicado - -

MediastinoscopiaMediastinoscopiaMediastinoscopiaMediastinoscopia -

PleurosPleurosPleurosPleuroscopia dcopia dcopia dcopia diagiagiagiagnósticanósticanósticanóstica -

Toracocentese diagnósticaToracocentese diagnósticaToracocentese diagnósticaToracocentese diagnóstica -

DrenageDrenageDrenageDrenagem pleuram pleuram pleuram pleurallll -

TraqueostomiaTraqueostomiaTraqueostomiaTraqueostomia -

GastrintestGastrintestGastrintestGastrintestinalinalinalinal

ApendicApendicApendicApendicectomiaectomiaectomiaectomia Não complicada por abscesso

ou perfuração

Cefoxitina 2g Amplicilina + sulbactam 3g -

Complicada por abscesso ou

perfuração

Não se indica profilaxia. Iniciar

tratamento

- -

CólonCólonCólonCólon - Cefoxitina 2g, seguida de 1g de

2/2h no intraoperatório

Amplicilina + gentamicina

+metronidazol

24h

EsôfagoEsôfagoEsôfagoEsôfago - Cefoxitina 2g, seguida de 1g de


Amplicilina + gentamicina +

metronidazol

24h

116




- Cefoxitina 2g, seguida de 1g de


Amplicilina + gentamicina +

metronidazol

24h

GastroduodGastroduodGastroduodGastroduodenalenalenalenal Obstrução, hipocloridria,

sangramento, obesidade, idade

>65 anos

Cefazolina 2g (repetir de 4/4h nas

cirurgias prolongadas)

Cefoxitina

Clindamicina

Sulfametoxazol +trimetropima

Intraoperatório

Sem fatores acima Não indicado - -

PâncreaPâncreaPâncreaPâncreassss Sem abertura do TGI Não indicado - -

Com abertura do TGI Cefoxitina 2g, depois manter 1g de

2/2h

- Intraoperatório

Intestino delIntestino delIntestino delIntestino delgadogadogadogado - Cefoxitina 2g, depois manter 1g de

2/2h

- Intraoperatório

HérniaHérniaHérniaHérnia Colocação de tela ou idade>65

anos, diabetes melito,

neoplasia, obesidade, cirurgia

com mais de 2h de duração

Cefazolina 2g Clindamicina

Sulfametoxazol + trimetropima

Intraoperatório

Sem fatores de risco Não indicado - -

EsplenectomiaEsplenectomiaEsplenectomiaEsplenectomia Vacina antipneumocócica 2

semanas antes. Se não for

factível antes da alta

Cefazolina 2g; depois, manter 1g

de 4/4h, se prolongar

- -

HeHeHeHepatectomiapatectomiapatectomiapatectomia - Cefazolina 2g; depois, manter 1g

de 4/4h se prolongar

- -

117



Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Revisão: ICEA / 2019 Revisão: ICEA / 2019

Aprovação: ICEA / 2019 Data: Dezembro de 2019

Nas cirurgias limpas e limpas/contaminadas (classes I e II), nas quais os riscos de ISC são de até 5%, não há indicação do uso de antibiótico. Contudo, indica-se a profilaxia (preferencialmente em dose única) nas seguintes situações: 6

Pacientes acima de 70 anos de idade. Desnutridos. Imunodeprimidos. Cirurgias de urgência. Implantes de prótese ou telas. Cirurgias de mama. Cirurgia cardíaca, da aorta e de grandes vasos, enxerto arterial e neurocirurgias. Esplenectomias em pacientes esquitossomóticos. Hernioplastina incisional. Pacientes portadores de doença reumática, diabetes descompensado, obesidade

mórbida, hérnias multirrecidivadas, imunossupressão, radioterapia prévia, uremia, hepatopatias e pneumopatias.

Considerações Especiais sobre Uso de Antibióticos Profiláticos em Cirurgia Antibioticoprofilaxia em cirurgias videolaparoscópicas

Recomendada:

Hernioplastia com tela. Colecistectomia com colangiografia. Operações para obesidade mórbida. Apendicectomias. Cirurgia das vias biliares. Colectomias. Histerectomias.

Não recomendada: Hernioplastia sem tela. Colecistectomia sem colangiografia. Fundoplicatura. Cardiomiotomia. Ooforectomia. Esplenectomia.

118






PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE Cuidados pré-operatórios para evitar infecções pré-operatórias são muito importantes. As principais orientações são:

Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação, de preferência no dia anterior. Exames pré-operatórios devem ser realizados em regime ambulatorial. Além disso, o agendamento das cirurgias deve ser criterioso e organizado (categoria II).

Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico e, se possível, postergar o procedimento até a cura do processo infeccioso (categoria IA).

Limitar a tricotomia, deve-se fazê-lo imediatamente antes da cirurgia e, de preferência, com aparelho elétrico. A realização da tricotomia na noite anterior ao dia da operação pode elevar significativamente o risco de infecção. A tricotomia deve ser realizada, de preferência, por profissional treinado, dentro do ambiente do centro cirúrgico (categoria IA).

Controlar a glicemia em todos os pacientes diabéticos, para se evitar principalmente hiperglicemia perioperatória (categoria IB).

Incentivar a suspensão do tabagismo. Instruir os pacientes a suspender, no mínimo 30 dias antes da cirurgia eletiva, o uso de cigarros, charutos, cachimbo ou qualquer tipo de tabaco (categoria IB).

Convém ser realizado banho pré-operatório na noite anterior à operação. O banho deve ser feito com água e detergente (sabão). O uso de antisséptico não é consenso e deve ser reservado para os casos de cirurgias de grande porte ou implante de próteses (categoria IB).

Limpar a região da incisão cirúrgica antes de realizar a antissepsia da pele, no intuito de remover a contaminação grosseira. O uso de soluções degermantes é suficiente para tal finalidade (categoria IB).

Utilizar um agente antisséptico apropriado para antissepsia da pele (PVP-I ou clorexidina alcoólica). Não se recomenda o uso de álcool, éter ou outra solução após a antissepsia (categoria IB).

Realizar a antissepsia do campo operatório em sentido centrífugo, circular e grande o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões e/ou instalações de drenos (categoria II).

A proteção do campo operatório pode ser feita com campos de tecido, estéreis. Nenhuma recomendação para se alterar ou suspender o uso contínuo de

esteroides antes de procedimentos eletivos (NR). Nenhuma recomendação quanto ao melhoramento do estado nutricional do

paciente no intuito apenas de prevenir ISC (NR).

119






CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS COM A INCISÃO Quanto aos cuidados pós-operatórios com a incisão cirúrgica, os pontos a seguir são altamente recomendados:

Proteger a ferida com curativo estéril por 24 a 48h de pós-operatório nas incisões que tiverem sido fechadas primeiramente (categoria IB).

Lavar as mãos antes e depois da troca de curativos e de qualquer contato com o sítio cirúrgico (categoria IB).

Quando for necessária a troca do curativo, deve-se fazê-la de maneira asséptica (categoria II).

Instruir e orientar o paciente e os familiares quanto aos cuidados com a incisão cirúrgica, à observação de sintomas de infecção do sítio cirúrgico e à necessidade de comunicá-los ao médico (categoria II).

Nenhuma recomendação específica quanto a manter o curativo oclusivo por mais de 48h quando do fechamento primário, nem quanto ao tempo em que se deve banhar ou molhar a ferida sem a cobertura do curativo (NR).

Não há consenso quanto ao tipo de curativo a ser empregado, podendo ser utilizado curativo simples com gaze seca (NR).

120






Capítulo 23 Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório

Tabela 1 Fatores de risco para náuseas e vômitos no pós-operatório Condição Característica

Tipo de paciente

Sexo feminino Ausência de tabagismo Antecedente de náuseas e vômitos em operações anteriores Idade acima de 50 anos

Anestesia

Anestésicos inalatórios voláteis N2O Opioides Hipotensão na indução anestésica Analgesia ineficaz

Cirurgia

Jejum pré-operatório prolongado Duração acima de 30min Videolaparoscopia Otorrinolaringológica Neurocirurgia Cirurgias de mama Cirurgia plástica Laparotomia

121






IV: via intravenosa.

Capítulo 24 Analgesia no Pós-operatório

Tabela 2. Tratamento de Náuseas e vômitos no pós-operatório 1. Iniciar com ondansetrona 4mg IV de 8/8h, disponível 2. Se falhar, droperidol 0,8mg IV de 8/8h 3. Se falhar, adotar terapia tripla com antagonista 5-HT3, metoclopramida,

diminidrinato e outro agentes ainda não utilizados, como prometazina 5mg IV

122






O Protocolo ACERTO indica o emprego da analgesia multimodal, a fim de reduzir as doses de opiáceos (Figura 1). A Tabela 1 apresenta os principais analgésicos opiáceos existentes no Brasil.

Figura 1 Analgesia segundo a escala de dor da Organização Mundial da Saúde

Tabela 1. Principais analgésicos opiáceos utilizados, via de administração e posologia Fármaco Via de administração Posologia

Morfina Epidural 30 a 50µg/kg de 12/12h Intravenosa 0,15mg/kg até 4/4h Subcutânea 0,15mg/kg até 4/4h

Fentanila Epidural 50 a 150mg a cada 3 a 5h Transdérmica 75mg a cada 48h

Meperidina Subctãnea 1,5 a 2mg/kg de 4/4h Tramadol Subcutânea 50 a 100mg até 8/8h

Intravenosa 100mg de 8/8h Sufentanila Epidural 15 a 50mg/kg de 4/4h Nalbufina Subcutânea 5 a 10mg até de 4/4h

Intensa

ModeradaModeradaModeradaModerada

LeveLeveLeveLeve

Dor Dor Dor Dor iiiintensantensantensantensa

Opioide potente

Morfina + metadona +fentanila

Dor Dor Dor Dor mmmmoderadaoderadaoderadaoderada

Analgésico + anti-inflamatório

Opioide fraco

Codeína/tramadol

Dor Dor Dor Dor leveleveleveleve

Analgésico + anti-inflamatório

(oral/parenteral)

Medicação coadjuvante

(relaxante muscular/ansiolítico)

123






Capítulo 25 Mobilização Ultraprecoce no Pós-operatório

Tabela 1. Complicações pós-operatórias que podem ser prevenidas ou minimizadas pela deambulação precoce

Pneumonia Atelectasia Trombose venosa Embolia pulmonar Íleo prolongado Perda de massa magra Catabolismo Atrofia muscular Resistência à insulina e consequente hiperglicemia

Tabela 2. Principais barreiras à mobilização precoce do paciente no pós-operatório Temor da equipe cirúrgica, especialmente do cirurgião Temor do próprio paciente por desinformação pré-operatória Controle da dor pós-operatória (analgesia) Excesso de acessos vasculares Uso de drenos e sondas Segurança do paciente Hipotensão ortostática Obesidade Sedação inapropriada do paciente Carência de equipe para auxiliar o paciente (enfermeiros e fisioterapeutas) Plano de cuidados de enfermagem indicando tempo para mobilização do

paciente

124






Tabela 3. Escala de desempenho físico no pós-operatório Escore Atividade física

Grau 0 Paciente apenas no leito (deitado) Grau 1 Senta no leito com ajuda Grau 2 Senta no leito sem ajuda Grau 3 Fica em pé com ajuda Grau 4 Fica em pé sem ajuda Grau 5 Anda com ajuda Grau 6 Anda sem ajuda Fonte: adaptada de Park et al., 2001. 21

Tabela 4. Protocolo de mobilização no pós-operatório proposto pelo Projeto ACERTO

Pacientes que devem iniciar mobilização ultraprecoce por meio de manobras de

mobilização ativa

Requisitos clínicos Atividades a serem realizadas

Estabilidade cardiorrespiratória

Fisiologicamente estável: consciente,

lúcido e orientado

Deambulação: se possível no mesmo dia da

operação (meta: ficar 2h fora do leito no dia

da operação e 6h nos dias subsequentes)

Caso não consiga deambular em função do

tipo de cirurgia (p. ex., ortopédica dos

membros inferiores) ou por comorbidade:

sentar no leito ou em cadeira no mesmo dia

da operação; realizar exercícios no leito (p.

ex., simular andar de bicicleta), se possível

iniciando no mesmo dia da operação.

Realizar atividades de oscilação;

transferências e inclinações. Se possível,

iniciar já no mesmo dia da operação com

supervisão da fisioterapia.

PacientPacientPacientPacientes sem perfil para mes sem perfil para mes sem perfil para mes sem perfil para mobilizobilizobilizobilizaçaçaçação ultraprecoce porão ultraprecoce porão ultraprecoce porão ultraprecoce por manobras de mobilização ativa devem iniciar manobras de mobilização ativa devem iniciar manobras de mobilização ativa devem iniciar manobras de mobilização ativa devem iniciar

por manobras de mobilização por manobras de mobilização por manobras de mobilização por manobras de mobilização passiva, desde qpassiva, desde qpassiva, desde qpassiva, desde que possuam os requisitos clínicos mínimosue possuam os requisitos clínicos mínimosue possuam os requisitos clínicos mínimosue possuam os requisitos clínicos mínimos

Requisitos clínicos Atividades a serem realizadas com o apoio de

familiares e da equipe de saúde

�� Neurológico: resposta a estímulos

verbais ou ausência de agitação;

estabilidade da pressão intracraniana,

nível de sedação adequado

�� Respiratório: relação

PaCO2/FiO2>200mmHg

PaC02<90mmHg; pH > 7,30, St02 > 88%;

� Exercícios manuais passivos, iniciando, se

possível, no mesmo dia da operação

� Cicloergômetros e/ou máquinas de movimento

passivo contínuo, iniciando, se possível, no mesmo

dia da operação

� Movimentos passivos de pernas alternadas para

simular caminhar lento, iniciando, se possível, no

125






<35irpm

�� Cardiovascular: frequência cardíaca

entre 40 e 130bpm; ausência de isquemia

miocárdica ativa; ausência de hipotensão

ortostática, PAS>90mmHg < 200 mmHg,

PAM entre 65 e 110 mmHg

mesmo dia da operação

� Estimulação elétrica neuromuscular, iniciando, se

possível, no mesmo dia da operação

Capítulo 26 Projeto ACERTO no Paciente Cirúrgico Crítico

126






ESTRATÉGIA NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO NO PACIENTE CRÍTICO A terapia nutricional (TN) pós-operatória no paciente crítico está indicada em várias situações, como:

1. Continuidade de terapia nutricional pré-operatória. 2. Impossibilidade de realimentação por via oral por três ou mais dias de pós-

operatório em desnutridos graves. 3. Complicações pós-operatórias graves, como sepse ou fístula pós-operatória. 4. Previsão de três ou mais dias sem alimentação oral.

TERAPIA NUTRICIONAL PRECOCE

A adoção do jejum após operações com realização de anastomoses digestivas vem sendo disseminada no meio acadêmico de cirurgia há muito tempo. Tradicionalmente, a prescrição de dieta para esses pacientes só é realizada após a volta do peristaltismo, caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidroaéreos (RHA) e pela eliminação de gases. Com isso, o jejum pós-operatório se prolonga por dois a cinco dias e, durante esse período, o paciente fica, geralmente, recebendo apenas hidratação venosa com soluções cristalinas, com um mínimo de calorias e sem oferta de nitrogênio. Isso pode perfazer um volume exagerado de fluidos que pode chegar a 8 a 10L em três dias e provocar ganho inadequado de peso, náuseas, vômitos e maior tempo de íleo. Tal prática médica, sem evidência científica, baseia-se no pressuposto de que o repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização de anastomoses digestivas com menor risco.

Tabela 1. Causas fisiopatológicas de íleo pós-operatório prolongado Edema de alça intestinal Hipocalemia Hipomagnesemia Hiperidratação Fístula anastomótica Peritonite Hipotensão ou choque perioperatório Resposta inflamatória sistêmica excessiva Pneumonia Atelectasia ou derrame pleural Hipoxia de qualquer natureza Administração de opiáceos Pouca mobilização no pós-operatório

127






Da mesma maneira, há evidências bem consistentes sobre o uso profilático de sonda nasogástrica para fins de drenagem gástrica, o qual deve ser definitivamente abolido. Esse tempo inadequado de jejum piora a desnutrição já existente, especialmente no paciente criticamente enfermo, e aumenta as chances de translocação bacteriana.

Em consequência, ocorre mais infecção pós-operatória e, assim, aumentam-se a

permanência e os custos hospitalares. Por outro lado, há forte evidência advinda de vários estudos randomizados e metanálises. Eles mostram consistentemente que a realimentação precoce após anastomoses digestivas tanto em pacientes cirúrgicos críticos quanto em não críticos não só é segura como também diminui complicações e permanência hospitalar. Lassen et al. (2005) mostraram em um estudo randomizado com grande número de pacientes submetidos a operações sobre o trato gastrintestinal alto que a realimentação após 24h por via oral foi similar àquela por via jejunal em termos de complicações pós-operatórias. No entanto, o grupo que se realimentou por via oral obteve alta mais precoce. Finalmente, em recente metanálise, Osland et al. (2011) mostraram, em estudos randomizados com 1.240 pacientes, que a realimentação precoce foi segura e reduziu complicações pós-operatórias.

A reintrodução da dieta no paciente cirúrgico crítico deve ser precoce, entre 12 e

24h de pós-operatório, e prescrita por via oral ou enteral por meio de sonda nasoenteral ou jejunostomia. Essa recomendação leva à estabilidade hemodinâmica do paciente. Recomenda-se em cirurgias com ressecção esofágica, gastrectomia total e em ressecções duodenopancreáticas que seja instituída uma via de suporte nutricional no intraoperatório. A critério do cirurgião, tal via pode ser uma jejunostomia ou a introdução da sonda nasoenteral. A razão é simples: para a prescrição de terapia nutricional enteral precoce. No pós-operatório de pacientes com anastomoses altas em região esofágica ou gástrica, contraindica-se a passagem da sonda nasoenteral às cegas na beira do leito, pelo risco de fístula anastomótica. Por isso, a criação da rota digestiva no intraoperatório é importante. Caso isso seja negligenciado, a terapia nutricional parenteral será a única opção de uso precoce.

Em pacientes instáveis recebendo doses crescentes de aminas vasoativas, o início

da TN pós-operatória deve ser retardado. A prescrição de TN está indicada precocemente no pós-operatório mesmo em cirurgias de esôfago ou gastrectomia total, ou ainda na gastro - ou na duodenopancreatectomia. Normalmente, as necessidades calculadas são alcançadas em três a quatro dias. Contudo, a tolerância em função do íleo é um obstáculo ainda a ser vencido.

128






NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOS

Muitas vezes, em razão da intolerância do paciente à TN enteral ou da limitação do uso do tubo digestivo por tempo incerto, recomenda-se o uso da TN parenteral. Discute-se muito na literatura quando a TN parenteral deve ser instituída em situações de pós-operatório quando a TN enteral não alavanca ou não se inicia por íleo prolongado. Em fístulas intestinais de alto débito, principalmente na região jejunoileal, a TN parenteral é de valioso auxílio e deve ser prescrita.

No dia da prescrição nutricional em UTI, há muita discussão quanto ao momento

ideal para começar uma TN parenteral. Essa discussão permeia, inclusive, grandes sociedades de nutrição parenteral e enteral, como a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen)25 e a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen).26 A segunda recomenda um início mais precoce, em torno de dois a três dias, e isso foi recentemente avalizado por estudo capitaneado por Heidegger et al. (2013).27

Atualmente enfatiza-se bastante terapia nutricional mista. As diretrizes brasileiras de terapia nutricional recomendam que a associação de TN parenteral deva se realizada em pacientes com dificuldades em alcançar as metas nutricionais apenas com a TN enteral.

IMUNOMODULAÇÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO CRÍTICO

Segundo recente consenso internacional, pacientes cirúrgicos críticos são potenciais candidatos a receber imunomodulação.28 A disponibilidade de dietas enriquecidas com nutrientes imunomoduladores estimulou a realização de estudos comparativos entre as dietas padrão e as fórmulas imunomoduladoras. Em pacientes com câncer e desnutridos, a evidência favorável a essas dietas é impaciente e recomendada pelas Diretrizes em Terapia Nutricional (Diten).29 O uso de imunonutrientes, como arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos, com ou sem glutamina, no pós-operatório precoce, associa-se à redução da incidência de complicações pós-operatórias. 30 31 Para pacientes com via oral possibilitada precocemente no pós-operatório, suplementos orais enriquecidos com nutrientes imunomoduladores (arginina, nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes), na quantidade de 500 a 1000kcal/dia, são capazes de atenuar a resposta inflamatória modular a resposta imunológica. Estudos randomizados têm demonstrado que essa fórmula diminui complicações infecciosas e reduz o tempo de internação em pacientes graves com neoplasias digestivas que se apresentam ou não desnutridos. Um estudo multicêntrico randomizado e controlado avaliou 154 pacientes com câncer digestivo, em pós-operatório (PO) na UTI. Ministrou-se aleatoriamente, por jejunostomia, TN precoce (12-24h de PO) com fórmula padrão ou outra imunomoduladora contendo arginina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3. Observou-se redução da incidência de complicações tardias com a dieta imunomoduladora. Uma recente revisão sistemática mostrou que o uso de ácidos graxos

129






ômega-3 por via parenteral no pós-operatório de cirurgias oncológicas diminui a permanência hospitalar.32

O uso de glutamina intravenosa em pacientes submetidos a cirurgia de grande porte não alterou os resultados em um estudo randomizado.33 A partir da publicação do estudo REDOX, com todas as críticas que recaem sobre o desenho e a condução do estudo, a glutamina intravenosa não deve ser usada em pacientes críticos com múltiplas disfunções orgânicas e, principalmente, com disfunção renal. 34 Fora desse cenário, existe uma indicação seletiva do uso de glutamina intravenosa em pacientes críticos graves. 35

REPOSIÇÃO VOLÊMICA EM PACIENTES CIRÚRGICOS

Em termos de fluidos intravenosos, é consenso que sequenciais desafios de volumes devem ser administrados com o objetivo de alcançar um sustentado aumento no volume sistólico por, pelo menos, 20min. Isso se baseia na lei de Starling do coração. Em alguns casos, o valor máximo de volume sistólico alcançado pode ser usado como meta no período de intervenção. Embora essa abordagem tenha uma grande base fisiológica, a identificação da resposta do aumento do volume sistólico por meio da administração de fluidos é uma tarefa difícil. Por esses aspectos fisiológicos, convém a administração de fluidos quando necessário e com objetivos de correções perfusionais com metas de segurança bem estabelecidas para evitar desfechos clínicos desfavoráveis em todos os aspectos clínicos e, principalmente, edema de alça intestinal no paciente cirúrgico.36

Um estudo randomizado com pacientes submetidos a cirurgia de grande porte mostrou que o uso de hidratação restrita reduz o ganho inadequado de peso e as complicações pós-operatórias. 37 Pacientes estáveis em dieta oral ou enteral devem ficar, de preferência, sem prescrição de fluidos intravenosos, salvo aqueles para diluição ou veículo de medicamentos. De modo geral, em pacientes estáveis e com boa tolerância, deve-se reduzir ou abolir a hidratação venosa. Normalmente, um paciente crítico com TN enteral plena já recebe todo o volume de água de que necessita. Portanto, a quantidade de água contida na dieta enteral deve ser computada como necessidade hídrica no cálculo diário desse indivíduo, para não exceder o balanço hídrico à toa.

O controle do balanço hídrico deve ser rigoroso, pois pode controlar a prescrição de fluidos cristaloides no paciente cirúrgico crítico. Um estudo de coorte realizado no Brasil mostrou claramente como isso é importante. Os autores acompanharam durante um ano quase 500 pacientes cirúrgicos de quatro UTI. Na comparação entre sobreviventes e não sobreviventes, os achados desse importante estudo revelaram que o balanço hídrico é maior entre os que foram à óbito. Além disso, pacientes com balanço hídrico no intraoperatório superior a 2.000mL permaneceram mais tempo na UTI e apresentaram mais complicações pulmonares, cardiocirculatórias, neurológicas e infecciosas. A análise multivariada desse estudo mostrou que o balanço hídrico foi preditor independente de mortalidade.38

130






TRANSFUSÃO SANGUÍNEA PÓS-OPERATÓRIA

Atualmente, a transfusão sanguínea tem papel fundamental no tratamento da anemia grave em pacientes cirúrgicos. A principal justificativa para sua utilização é a diminuição da hipóxia tecidual pelo aumento da oferta de oxigênio aos tecidos. Nos Estados Unidos, são transfundidos mais de 10 milhões de concentrados de hemácias por ano, sendo dois terços administrados no período perioperatório.

A anemia está associada a aumento da morbimortalidade, provavelmente secundária à hipóxia tissular generalizada. Por outro lado, o tratamento com transfusões sanguíneas não é isento de efeitos adversos.

Atualmente a transfusão sanguínea é extremamente segura. Contudo, as complicações associadas à realização de transfusões continuam a ocorrer. O benefício esperado a partir da transfusão sanguínea é melhorar imediatamente a oferta de oxigênio, propiciando condições de prevenir a injúria celular. No entanto, é extremamente difícil demonstrar tais benefícios na prática clínica atual. A hemoglobina crítica, na qual há comprometimento da oferta de oxigênio, parece ser mais segura para indicar o início da transfusão do que valores absolutos de hemoglobina.

Alguns estudos apontam altos índices de complicações em pacientes cirúrgicos quando estes recebem transfusões. Outro, porém, demonstrou que a transfusão sanguínea realizada no intraoperatório, guiada pela saturação venosa central, apresentou melhores resultados independentemente do valor da hemoglobina. Além disso, os pacientes oncológicos parecem não apresentar benefícios com protocolos restritivos de transfusão sanguínea. Tais achados demonstram que vários aspectos devem ser considerados além de apenas o simples valor da hemoglobina para indicar transfusões.

131






ANEXO (A) PROTOCOLO DE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO Colaborador: Dr. Tiago Magalhães Cardoso

Critérios de inCritérios de inCritérios de inCritérios de inclusão:clusão:clusão:clusão: ingestão de corpo estranho (ex.:

moedas, pilhas, baterias, brinquedos, etc.

Considerar Considerar Considerar Considerar inclusão: inclusão: inclusão: inclusão:

Sintomas sugestivos (vômitos, náuseas, engasgos,

sialorreia, recusa alimentar, dor abdominal, dor

retroesternal, odinofagia, etc.)

132






TEMPO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME:

PROTOCOLO PARA MOEDAS:

Sem indicação de Sem indicação de Sem indicação de Sem indicação de

retirada endoscópicaretirada endoscópicaretirada endoscópicaretirada endoscópica Com indiCom indiCom indiCom indicação de cação de cação de cação de

retiraretiraretiraretirada endoscópicada endoscópicada endoscópicada endoscópica

Corpo EstranhCorpo EstranhCorpo EstranhCorpo Estranho visuao visuao visuao visualizado ao lizado ao lizado ao lizado ao

RXRXRXRX Corpo estranho não Corpo estranho não Corpo estranho não Corpo estranho não visualizado ao visualizado ao visualizado ao visualizado ao RXRXRXRX

Possibilidade de corpoPossibilidade de corpoPossibilidade de corpoPossibilidade de corpo

estranho radiotransparenteestranho radiotransparenteestranho radiotransparenteestranho radiotransparente Descartado corpo Descartado corpo Descartado corpo Descartado corpo

estranhoestranhoestranhoestranho

Alta com Alta com Alta com Alta com

ororororientaçõesientaçõesientaçõesientações Parecer paraParecer paraParecer paraParecer para endoscopiaendoscopiaendoscopiaendoscopia Alta com Alta com Alta com Alta com orientaçõesorientaçõesorientaçõesorientações

- Jejum oral;

- Monitorização

- Exame de laringoscopia;

- Realizar radiografia de cervical, tórax e abdome em AP e

perfil.

133






PROTOCOLO PARA BATERIAS:

134






PROTOCOLO NAS LESÕES ESOFÁGICAS POR BATERIAS:

PROTOCOLO PARA OBJETOS PONTIAGUDOS

135






ANEXO (B) TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA Colaborador: Dr. Bruno José

O protocolo de tratamento da colecistite aguda se baseia em 3 fases: diagnóstico,

classificação quanto à severidade e tratamento adequado de acordo com o grau de severidade.

(TG13) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA COLECISTITE AGUDA

(A) Sinais de inflamação (1) Sinal de Murphy + (2) Dor/plastrão/defesa no QSD

(B) Sinais sistêmicos de inflamação (1) Febre, (2) PCR elevada (PCR>3MG/dl) (3) Leucocitose (WBC>12.000)

(C) Achados de imagens Característicos de colecistite Hepatite aguda, outros diagnósticos diferenciais de abdome agudo e colecistite crônica devem ser excluídos.

DiagDiagDiagDiagnóstico definitivo:nóstico definitivo:nóstico definitivo:nóstico definitivo:

1 item de A + 1 item em B + C

SuspSuspSuspSuspeita diagnóstica:eita diagnóstica:eita diagnóstica:eita diagnóstica:

1 item de A + 1 item de B

Classificação Classificação Classificação Classificação de severidadede severidadede severidadede severidade

Grau I: Grau I: Grau I: Grau I: leve, em que a colecistite ocorre em pacientes que não

apresentam disfunções orgânicas e apresentam processo inflamatório

leve na vesícula, permitindo uma colecistectomia como procedimento

seguro e de baixo risco;

Grau Grau Grau Grau II: II: II: II: moderado (associado a uma das condições a seguir)

o Leucocitose > 18.000/mm3

o Massa palpável e dolorosa no quadrante superior direito

(plastrão)

o Duração dos sintomas > que 72 horas

o Processo inflamatório local marcante (gangrena, abcesso

pericolecístico, abcesso hepático, peritonite biliar, colecistite

enfisematosa)

Grau III: Grau III: Grau III: Grau III: colecistite severa (associado à disfunção de um dos

órgãos/sistemas)

136






Tratamento iTratamento iTratamento iTratamento individualizado de acordo com o grau de severidadendividualizado de acordo com o grau de severidadendividualizado de acordo com o grau de severidadendividualizado de acordo com o grau de severidade

Grau Grau Grau Grau I: I: I: I: Colecistectomia laparoscópica é o procedimento de escolha,

mas ainda há espaço para o procedimento convencional;

Grau II: Grau II: Grau II: Grau II: Colecistectomia precoce é o procedimento de escolha local

severa pode ser preferível uma drenagem percutânea ou cirúrgica,

associada a tratamento antibiótico e colecistectomia tardiamente.

GrGrGrGrau III: au III: au III: au III: Compensação clínica e manejo da disfunção sistêmica

associada à drenagem da vesícula. Colecistectomia tardia é

programada para 2 ou 3 meses após melhora da disfunção sistêmica

desses pacientes.

Paciente chega ao hospital Paciente chega ao hospital Paciente chega ao hospital Paciente chega ao hospital

com históriacom históriacom históriacom história e sinais clíne sinais clíne sinais clíne sinais clínicos icos icos icos

de colecistite agudade colecistite agudade colecistite agudade colecistite aguda

PaciPaciPaciPaciente com ente com ente com ente com

diagnóstico diagnóstico diagnóstico diagnóstico

confirmado de confirmado de confirmado de confirmado de

ccccolecistiteolecistiteolecistiteolecistite agudaagudaagudaaguda

Classificação de risco de Classificação de risco de Classificação de risco de Classificação de risco de

MaMaMaManchester com vnchester com vnchester com vnchester com verificaerificaerificaerificação dção dção dção de e e e

sinais vitaissinais vitaissinais vitaissinais vitais

SolicitarSolicitarSolicitarSolicitar

os exos exos exos examesamesamesames

Grau IIIGrau IIIGrau IIIGrau III

HemogramaHemogramaHemogramaHemograma

PCRPCRPCRPCR

TGO e TGPTGO e TGPTGO e TGPTGO e TGP

Amilase e lipaseAmilase e lipaseAmilase e lipaseAmilase e lipase

TTTTAP com INRAP com INRAP com INRAP com INR

UréUréUréUréia e creatininaia e creatininaia e creatininaia e creatinina

FALFALFALFAL

GGGGGTGTGTGT

BilirrubinBilirrubinBilirrubinBilirrubinas totaas totaas totaas totaiiiis e s e s e s e

fraçõesfraçõesfraçõesfrações

US US US US de abdome total oude abdome total oude abdome total oude abdome total ou

TC de abdomeTC de abdomeTC de abdomeTC de abdome

Gasometria (pacientes Gasometria (pacientes Gasometria (pacientes Gasometria (pacientes

grgrgrgraves)aves)aves)aves)

CompensaCompensaCompensaCompensação clínica + ção clínica + ção clínica + ção clínica +

dredredredrenagem da vesículanagem da vesículanagem da vesículanagem da vesícula

Grau IGrau IGrau IGrau I Grau IIGrau IIGrau IIGrau II

ColecistColecistColecistColecistectomia ectomia ectomia ectomia

tardiatardiatardiatardia

Colecistectomia Colecistectomia Colecistectomia Colecistectomia

precoprecoprecoprecocececece

ColecistectoColecistectoColecistectoColecistectomia mia mia mia

precprecprecprecoceoceoceoce

Drenagem cirúrgicaDrenagem cirúrgicaDrenagem cirúrgicaDrenagem cirúrgica da vesícuda vesícuda vesícuda vesícula la la la

+antibiótic+antibiótic+antibiótic+antibióticos e coos e coos e coos e colecistlecistlecistlecistectomia ectomia ectomia ectomia

tardia em castardia em castardia em castardia em casos severosos severosos severosos severos

137






ANEXO (C) DIVERTICULITE AGUDA Colaborador: Dr. Ricardo Silva de Morais

Diverticulite aguda nãoDiverticulite aguda nãoDiverticulite aguda nãoDiverticulite aguda não

complicada complicada complicada complicada

TTTTc de abdomen (contraste venoso c de abdomen (contraste venoso c de abdomen (contraste venoso c de abdomen (contraste venoso

ororororal e retal e retal e retal e retal)al)al)al)

Paciente estávelPaciente estávelPaciente estávelPaciente estável Peritonite Difusa Fecal Peritonite Difusa Fecal Peritonite Difusa Fecal Peritonite Difusa Fecal

Ou Purulenta Ou Purulenta Ou Purulenta Ou Purulenta

Exame Exame Exame Exame clínico clínico clínico clínico

Dor abdominal (em quadrante inferior esquerdo) Dor abdominal (em quadrante inferior esquerdo) Dor abdominal (em quadrante inferior esquerdo) Dor abdominal (em quadrante inferior esquerdo)

Diverticulite aguda Diverticulite aguda Diverticulite aguda Diverticulite aguda

comcomcomcomplicada plicada plicada plicada

Abcesso Pequeno E Abcesso Pequeno E Abcesso Pequeno E Abcesso Pequeno E

Bloqueado Bloqueado Bloqueado Bloqueado

(Tra(Tra(Tra(Tratamento tamento tamento tamento

Clínico/Cirurgia Clínico/Cirurgia Clínico/Cirurgia Clínico/Cirurgia

ELETIVA) ELETIVA) ELETIVA) ELETIVA)

RessecçãoRessecçãoRessecçãoRessecção

EEEE

Colostomia Colostomia Colostomia Colostomia

Jejum Jejum Jejum Jejum –––– AntibAntibAntibAntibióticos De ióticos De ióticos De ióticos De

Amplo ExpeAmplo ExpeAmplo ExpeAmplo Expectro De 07 A ctro De 07 A ctro De 07 A ctro De 07 A

10 Dias 10 Dias 10 Dias 10 Dias –––– Dieta Rico EmDieta Rico EmDieta Rico EmDieta Rico Em

Fibras Fibras Fibras Fibras

138






ANEXO (D) APENDICITE AGUDA PRÉ-OPERATÓRIO (PARTE 1 DE 2) Colaborador: Dr. Júlio Flores

MigratMigratMigratMigratory paory paory paory painininin................................................................................................1....................1....................1....................1 pontopontopontoponto

AnorexiaAnorexiaAnorexiaAnorexia……………………………………………………………………………………………………………………..1 ponto……………………..1 ponto……………………..1 ponto……………………..1 ponto

NáuseaNáuseaNáuseaNáusea.......................................................1 ponto1 ponto1 ponto1 ponto

TendernesTendernesTendernesTenderness (MCBurs (MCBurs (MCBurs (MCBurneyneyneyney))))……………….……2 pontos2 pontos2 pontos2 pontos

RebounRebounRebounRebound (Blumberg)d (Blumberg)d (Blumberg)d (Blumberg)…………………………...1 ponto…………………………...1 ponto…………………………...1 ponto…………………………...1 ponto

EEEElevation of televation of televation of televation of temperatumperatumperatumperaturererere…………………………………………………….1 ponto………….1 ponto………….1 ponto………….1 ponto

LeucocytLeucocytLeucocytLeucocytosisosisosisosis……………………………………...2 pontos2 pontos2 pontos2 pontos

Shift Shift Shift Shift the leftthe leftthe leftthe leftIIII…………………………………….1 ponto1 ponto1 ponto1 ponto

Observação clínicaObservação clínicaObservação clínicaObservação clínica4444

(sem analgesia, sem antibioticoterapia,

com reavaliação)

ApenApenApenApendicite dicite dicite dicite

AgudaAgudaAgudaAguda

Escore de Escore de Escore de Escore de

Alvarado Alvarado Alvarado Alvarado 1,4,71,4,71,4,71,4,7

Propedêutica clínica ou

internação hospitalar ou alta

com orientações

Apêndicectomia ou

drenagem de abscesso

ou antibioticoterapia

UUUUltrassoltrassoltrassoltrassonografnografnografnografiaiaiaia4,74,74,74,7

(tomografia em obesos)

TomografiaTomografiaTomografiaTomografia4,74,74,74,7

(ressonância em

grávidas e crianças

Probabilidade baixa1,3,4

(0-3 pontos) Probabilidade intermediária1,3,4

(4-8 pontos) Probabilidade alta1,3,4

(9-10 pontos)

Inconclusiva

Inconclusiva

Apendicite

Apendicite

139






ANEXO (D) APENDICITE AGUDA PRÉ-OPERATÓRIO (PARTE 2 DE 2) Colaborador: Dr. Júlio Flores

Observação clínicaObservação clínicaObservação clínicaObservação clínica4444

(sem analgesia, sem

antibioticoterapia, com

reavaliação)

Escore deEscore deEscore deEscore de

AlvaradoAlvaradoAlvaradoAlvarado1,4,71,4,71,4,71,4,7

Propedêutica clínica

Laparoscopia diagnósticaLaparoscopia diagnósticaLaparoscopia diagnósticaLaparoscopia diagnóstica

(alta superfície de

apendicite)

Apêndicectomia ou

drenagem de abscesso

ou antibioticoterapia

Probabilidade baixa1,3,4

(0-3 pontos)

Probabilidade intermediária1,3,4

(4-8 pontos) Probabilidade alta1,3,4

(9-10 pontos)

Não -apendicite

140






ANEXO (E) HÉRNIA ENCARCERADA Colaborador: Dr. Sandro Pinheiro

Até 8h início dos sintomas

álgicos

Sem sinais

flogísticos

Redução manuRedução manuRedução manuRedução manual al al al

com analgesia ou com analgesia ou com analgesia ou com analgesia ou

bloqueio do nervo bloqueio do nervo bloqueio do nervo bloqueio do nervo

ilioilioilioilio----inguinal e ilioinguinal e ilioinguinal e ilioinguinal e ilio----

hipogástrico ou hipogástrico ou hipogástrico ou hipogástrico ou

sedação levesedação levesedação levesedação leve

RedutívelRedutívelRedutívelRedutível

Sem alteraçõesSem alteraçõesSem alteraçõesSem alterações

Estabilização Estabilização Estabilização Estabilização clínicaclínicaclínicaclínica

Não RedutívelNão RedutívelNão RedutívelNão Redutível

Sinais de obSinais de obSinais de obSinais de obstrução ou pneumoperitônio ou strução ou pneumoperitônio ou strução ou pneumoperitônio ou strução ou pneumoperitônio ou

leucocitose ou lleucocitose ou lleucocitose ou lleucocitose ou lactato >2actato >2actato >2actato >2

ExamesExamesExamesExames Rx ABRx ABRx ABRx ABD, tóD, tóD, tóD, tórax, hemograma, rax, hemograma, rax, hemograma, rax, hemograma, lactatolactatolactatolactato

Após 8-12h do início dos

sintomas álgicos

Com sinais flogísticos ou

estrangulada

Alta e enAlta e enAlta e enAlta e encaminhar para caminhar para caminhar para caminhar para

programprogramprogramprogramação cirúrgicaação cirúrgicaação cirúrgicaação cirúrgica

ProcedimProcedimProcedimProcedimento cirúrgico ento cirúrgico ento cirúrgico ento cirúrgico

de urgênciade urgênciade urgênciade urgência

LaparatomiaLaparatomiaLaparatomiaLaparatomia

ExploratiExploratiExploratiExplorativavavava

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REFERÊNCIAS

ANDERSSON, M.; ANDERSSON, R. E. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score. World Journal of Surgery, v. 32, n. 8, p. 1843-9, 2008. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-008-9649-y?LI=true#citeas. Acesso em: 12 de janeiro de 2018. ALVARADO, A. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis. Annals of Emergency Medicine, Elsevier, v. 15, n. 5, p. 557-64, 1986. Disponível em: www.annemergmed.com/article/S0196-0644(86)80993-3/abstract. Acesso em: 12 de janeiro de 2018. AMAZONAS, Governo do Estado, Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto completa 30 anos, anunciando novos projetos. Disponível em: http://www.amazonas.am.gov.br/2015/12/hospital-e-prontosocorro-28-de-agosto-completa-30-anos-anunciando-novos-projetos/. Acesso em: 11/05/2017. Birindelli A, Sartelli M, Di Saverio S, et al. 2017 update of the WSES guidelines for emergency repair of complicated abdominal wall hernias J Emerg Surg. 2017 CHAVES, D. M. ISHIOKA, S., CHENG, S., MARTINS., B, C. Corpos estranhos de esôfago. IN SAKAI, P., ISHIOKA, S., MALUF FILHO, F., MOURA, E. G. H., MARTINS, B.C, Tratado de endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica. São Paulo, SP: 2014. Pgs. 215-223. CHIARA, Osvaldo; CIMBANASSI, Stefania. Protocolo para atendimento intra-hospitalar do trauma grave; [revisão científica e tradução Mario Pastore Neto]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. il. COELHO JCU, BONILLA R, PITAKI SAM, CORDEIRO RMV, SALVALAGGIO PRO, BONIN EA. Prevalence of gallstone in a Brazilian population. Int. Surg 1999;84:25-8. EBELL, M. H.; SHINHOLSER, J. What are the Most Clinically Useful Cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Scores? A Systematic Review. Annals of Emergency Medicine, v. 64, n. 4, p. 365-72, 2014. Disponível em: http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(14)00192-9/pdf. Acesso em: 12 de janeiro de 2018. GORTER, R. R. et al. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis. EAES Consensus Development Conference 2015. Surgical Endoscopy, v. 30, n. 11, p. 4668-90, 2016. Disponível em: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00464-016-5245-7.pdf. Acesso em: 12 de janeiro de 2018.

142






IBGE. Cidades Disponível em: http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=1302603. Acesso em 11/05/2017 KRAMER, R. E., LERNER, D. G., LIN, T., MANFREDI, M. et al. Management of ingested foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.. v. 60, n. 4, pgs: 562-74, 2015. MAIA. TC; PINTO J. Hérnia de parede abdominal na emergência. Hospital Geral Fortaleza 2018 Nov. MAYA, Maria Cristina; FREITAS, Roberto G.; PITOMBO, Marcos G. RONAY, Andre. Colecistite aguda, diagnóstico e tratamento. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto. V.8, n1, jan/jun.2009. Disponível em: http://www.revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=169. Acesso em 11/05/2017. MDCALC – Appendicitis Inflammatory Response Score. Disponível em: https://www.mdcalc.com/appendicitis-inflammatory-response-air-score. Acesso em: 12 de janeiro de 2018. MDCALC – Pediatric Appendicitis Score. Disponível em: https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas. Acesso em: 12 de janeiro de 2018. NASCIMENTO, Aguilar; José Eduardo de; SALOMÃO, Alberto Bicudo; CAPOROSSI, Cervantes. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. 3.ed. Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2016. PETROIANU, A. Diagnosis of Acute Appendicitis. International Journal of Surgery, Elsevier, v. 10, p. 115-9, 2012. Disponível em: http://ac.els-cdn.com/S1743919112000246/1-s2.0-S1743919112000246-main.pdf?_tid=7dae811e-9763-11e7-a8ca-00000aab0f6c&acdnat=1505184102_a3bde8662e6d50764e6ff5f005e8823c. Acesso em 12 janeiro de 2018. PROJETO DIRETRIZES (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina)

Rosen MAM, Rosen MJ. Hernias. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice; Elsevier Inc. 19th edition, 2012. SAMUEL, M. Pediatric Appendicitis Score. Journal of Pediatric Surgery, v. 37, n. 6, p. 877-81, 2002. Disponível em: http://com-emergency.sites.medinfo.ufl.edu/files/2013/02/Pediatric-Appendicitis-Score.pdf. Acesso em: 12 de janeiro de 2018.

143






SILVA, M. G. D, MONNERAT, M. M. Ingestão de corpos estranhos. In CARVALHO E., SILVA, L. R., FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e nutrição em pediatria. Barueri: 2012. pgs. 909-923. SILVA, A. A., R. PASSOS, R. S., SIMEONI, L. A., NEVES, F.A.R., CARVALHO, E. Uso de produtos saneantes: práticas de segurança e situações de risco. J. Pediatr. v. 90, n.2, mar/abr, 2014. TOWNSEND, Courtney M. et al. Tratado de Cirurgia, a base biológica da prática cirúrgica moderna. 19, ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. THOMSON, M., TRINGALI, A., LANDI, R., DUMONCEAU, J. M., et al. Pediatric Gastrointestinal Endoscopy: European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016. Yang X, Liu J. Acute incarcerated external abdominal hernia. Ann Transl Med. 2014 Nov YOKOE, M. et al. Diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:35-46 (Update Tokyo Guidelines)