Atualiz Em Cardiologia

iiiRev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

AtuAlizAção em CArdiologiA invAsivA

editor ConvidAdo: mArCo Antonio Perin

sumário

seçõesv Carta do Presidente da SOCESP Otávio Rizzi Coelhovi Carta do Editor Convidadovii Eventosviii Normas para Publicação

Artigos de AtuAlizAção

341 Estado atual da oclusão percutânea do canal arterial, da comunicação interatrial tipo “ostium secundum” e da comunicação interventricular Current status of the percutaneous occlusion of the patent ductus arteriosus, secundum atrial septal defects and ventricular septal defects CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES

349 Atualização no tratamento percutâneo das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta Updating in the congenital obstructive heart diseases percutaneous treatment: valvular stenosis (pulmonary and aortic) and aorta coarctation LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO

355 Resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea com cateter-balão Immediate and long-term results after percutaneous balloon mitral valvotomy CÉSAR AUGUSTO ESTEVES

362 Estado da arte em stents de aorta Endovascular treatment of aortic disease: state-of-the-art CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA

369 Terapia adjunta farmacológica pré-intervenção: quando, qual e por que indicar? Adjunctive pharmacological therapy before percutaneous coronary intervention: when,

which and why to use it? PAULO ROGÉRIO SOARES

383 Manejo clínico pós-procedimento percutâneo Clinical management after percutaneous coronary intervention MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA

388 Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar? Intravascular ultrasound: why and when to do? ANDREA SOUSA ABIZAID, ALExANDRE ABIZAID

396 Intervenção percutânea das lesões de bifurcação coronária Coronary bifurcation lesion treatment – A review MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO Jr.

406 Intervenções coronárias em lesões longas Long angiographic lesions intervention ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT

409 Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais Chronic coronary occlusion: techniques and current results NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO

414 Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena Percutaneous intervention for saphenous vein graft disease WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO

iv Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

Edição Anterior: Defesa Profissional Editor Convidado: Miguel Moretti Próxima Edição: Dislipidemias Editor Convidado: José Francisco Kerr Saraiva

DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN

423 Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados Multivessel percutaneous coronary intervention: critical analysis of randomized trials CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ ARMANDO MANGIONE

434 Stents farmacológicos – o estado atual Drug-eluting stents – the state of the art PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E.

MARTINEZ, MARCO A. PERIN, ExPEDITO E. RIBEIRO

448 Reestenose pós-implante de stent coronário não-farmacológico In-stent restenosis after bare metal stent ExPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ

459 Perspectivas da Cardiologia Intervencionista para o tratamento da doença coronária

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 (supl A) — Setembro/Outubro de 2005 1

NOGUEIRA IDB e cols.Caderneta de

orientação e controleda atividade física parareabilitação cardíacanão-supervisionada

INTRODUÇÃO

A reabilitação cardíaca é procedimento consagradono tratamento da doença coronária, por melhorar a capa-cidade funcional e a qualidade de vida, favorecer mudan-ça de hábitos após evento coronário, modificar os fatoresde risco e reduzir os índices de morbidade e de mortali-dade(1, 2). A reabilitação cardíaca supervisionada, progra-ma de reabilitação tradicional, é realizada em clínicas

CADERNETA DE ORIENTAÇÃO E CONTROLEDA ATIVIDADE FÍSICA PARA REABILITAÇÃOCARDÍACA NÃO-SUPERVISIONADA

IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE PULZ,PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA,PAULO ALBERTO TAYAR PERES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI,JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina

Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 512 – ap. 24 – Bloco C –CEP 04038-000 – São Paulo – SP

A reabilitação cardíaca não-supervisionada é um procedimento terapêutico útilna doença coronária, contribuindo para o controle dos fatores de risco e para amelhoria da capacidade funcional. Pode ser realizada em ambulatórios, residênciase logradouros públicos, com supervisão multiprofissional à distância. Seu objetivoprincipal é estender, sob supervisão indireta, a prática de exercícios a maior númerode pacientes, de preferência considerados de baixo risco para esforço físico (ClasseB, Sociedade Brasileira de Cardiologia). Todavia, a reabilitação cardíaca não-super-visionada necessita de orientação e controle, com consultas periódicas e instruçõesteórico-práticas adequadas. É útil para o paciente receber uma caderneta, contendoos detalhes do protocolo de treinamento. O objetivo deste estudo é propor um mode-lo de caderneta interativa para a orientação e o controle do programa de exercíciosfísicos. Baseada no “AHA Scientific Statement” (2001) e no I Consenso Nacional deReabilitação Cardiovascular (1997), vem sendo utilizada no ambulatório de reabili-tação cardíaca não-supervisionada da Escola Paulista de Medicina. Composta pordez páginas, escritas em linguagem leiga apropriada aos pacientes, contém as nor-mas fundamentais do treinamento: prescrição do exercício, desenvolvimento dassessões, recomendações práticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”),relação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, ficha para controle individualda aderência, registro de marcação de retornos e páginas para anotações. Apresen-ta doze gravuras ilustrativas sobre técnicas de alongamento muscular de tronco emembros. Na prática diária, tem-se mostrado útil para aumentar a eficiência do pro-grama e a aderência ao protocolo e para aferir o desempenho do paciente em reabi-litação não-supervisionada.

Palavras-chave: exercício, reabilitação, doença coronária.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5 Supl A:1-7)RSCESP (72594)-1550

especializadas ou em hospitais. Entretanto, estima-se queapenas 25% dos pacientes coronários aptos ao progra-ma de reabilitação cardíaca tenham acesso ao mesmo,por dificuldades de ordem econômica, social e cultural(3).Os protocolos de reabilitação cardíaca não-supervisio-nada procuram estender os benefícios do exercício a maiornúmero de indivíduos(4), em geral Classe B da SociedadeBrasileira de Cardiologia. Programas de reabilitação car-díaca não-supervisionada foram publicados inicialmente

2 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 (supl A) — Setembro/Outubro de 2005



por Williams e colaborado-res(5), em 1981, tendo sidorevistos pela SociedadeBrasileira de Cardiologiaem 1997(6) e pela “AmericanHeart Association” em2001(7). A reabilitação car-díaca não-supervisionadadeve ser iniciada com perí-odo de treinamento super-visionado; em muitos casos,esse período tem sido subs-tituído por palestras e ins-

truções teórico-práticas(8-10).Na reabilitação cardíaca não-supervisionada, é pré-

requisito indispensável que os pacientes demonstremconhecimento básico dos princípios do condicionamentofísico, habilidade para aferição da freqüência cardíaca, etemperamento e motivação sugestivos de boa aderênciaao tratamento, de aceitação total e incondicional da pres-crição e de autodisciplina quanto às próprias limitações.Várias alternativas têm sido propostas para se obter con-trole adequado à distância dos pacientes em reabilitaçãocardíaca não-supervisionada: cadernetas(9-12), questioná-rios(13, 14), entrevistas(9) , ligações telefônicas(10, 14, 15) e mo-nitorização eletrocardiográfica transtelefônica(16, 17). Entre-tanto, não têm sido encontrados, na literatura especializa-da, os modelos referentes às cadernetas utilizadas.

OBJETIVO

Nosso objetivo é propor um modelo de caderneta in-terativa para orientação e controle da atividade física emreabilitação cardíaca não-supervisionada, com o intuitode acompanhar com segurança a evolução do pacientecom doença arterial coronária durante o protocolo e au-mentar a aderência ao treinamento físico.

MÉTODOS

A Caderneta de Orientação e Controle da AtividadeFísica (COAF) é baseada nas publicações de Williams ecolaboradores(5), de 1981, e nas diretrizes editadas pelaSociedade Brasileira de Cardiologia,(6) de 1997, e pela“American Heart Association”,(7) de 2001. O protótipo foidesenvolvido e testado em 2002, sendo de uso corrente,na atualidade, no ambulatório de reabilitação cardíacanão-supervisionada de nossa Instituição.

A COAF é composta por dez páginas escritas em lin-guagem leiga, apropriada aos pacientes. Contém as nor-mas fundamentais do treinamento: prescrição do exercí-cio, desenvolvimento das sessões, recomendações prá-ticas (“Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”), re-lação de sinais e sintomas de treinamento excessivo, fi-cha para controle individual da aderência, registro demarcação de retornos e páginas para anotações.

A página 1, folha de rosto, traz identificação, endereçoe telefone da Instituição e do paciente, bem como do se-

tor responsável pelo programa (Fig. 1). Na página 2, tem-se a prescrição do exercício individualizada: 1) tipo deatividade: caminhada em terreno plano, esteira, bicicleta;2) intensidade, baseada na freqüência cardíaca de trei-namento, calculada pela fórmula de Karvonen(18) ou Hel-lerstein(19), e/ou na escala de percepção de Borg; 3) dura-ção; e 4) freqüência do exercício (Fig. 2). Segue-se a ses-são do exercício, composta por aquecimento, com figu-ras ilustrativas das principais posições de alongamentomuscular para tronco e membros, condicionamento pro-priamente dito e desaquecimento. Dá-se ênfase à neces-sidade de monitorização da freqüência cardíaca antes,durante e depois do exercício (Figs. 3 e 4). Na página 5,há recomendações para exercício seguro e eficaz, deno-minadas “Os Dez Mandamentos do Exercício Seguro”(20),com o intuito de sintetizar orientações práticas sobre cui-dados e precauções a serem seguidos durante o treina-mento. Contém, ainda, informações sobre os sinais detreinamento excessivo e orientações em caso de emer-gência (Fig. 5). Na página 6, tem-se uma ficha para con-trole da aderência da atividade física, com um total dedoze semanas, para registro dos dias de exercício emcada semana, e são citados sintomas de intolerância aoesforço físico, como dispnéia, sudorese e dor torácica (Fig.6). Seguem-se página para marcação de retornos aoambulatório de reabilitação cardíaca não-supervisionada(Fig. 7) e três páginas para anotações gerais.

A COAF foi testada em estudo piloto realizado emamostra de 15 pacientes em reabilitação cardíaca não-supervisionada observados por período de três meses.Os pacientes apresentavam doença coronária ateroscle-rótica estável, de baixo risco a exercício vigoroso(4, 6, 7),com idade de 55,73 + 8,83, sendo 14 homens e umamulher. A escolaridade era variável: ensino fundamentalincompleto (2 casos), ensino fundamental completo (7casos), nível médio incompleto (1 caso), nível médio com-pleto (2 casos), nível superior completo (3 casos). Na clas-sificação social, os pacientes pertenciam à classe socialmédia (10 casos) e à classe social baixa (5 casos). Acada paciente foi dada explicação sobre o uso e a impor-tância da COAF, durante entrevista individual.

RESULTADOS

Ao final do período de acompanhamento, 4 pacientesabandonaram o programa, aludindo razões pessoais; ascadernetas não foram devolvidas. Dos 11 pacientes res-tantes, 9 preencheram corretamente a COAF e realiza-ram treinamento adequado. Erros de registro de ativida-de física foram cometidos apenas por 2 pacientes. Emum caso, homem de 60 anos, ensino fundamental incom-pleto, classe social baixa, o registro não foi realizado porfalta de compreensão. No entanto, o paciente relatou nasentrevistas ter realizado o programa. Em outro caso, ho-mem de 65 anos, nível médio completo, classe social bai-xa, a marcação das atividades não foi realizada na COAF.O treinamento foi incompleto, em decorrência de gravesproblemas de saúde em família.




DISCUSSÃO

A maioria dos progra-mas de reabilitação cardía-ca não-supervisionada uti-liza vários instrumentospara conseguir controle efi-caz do treinamento à dis-tância e aumentar a aderên-cia ao protocolo. Alguns au-tores têm feito uso de ca-

dernetas(9-12). Entretanto,não há registros publicadosde tais cadernetas, bemcomo de sua eficácia.

Em nosso programa,após duas sessões de trei-namento de campo super-visionado, os pacientes re-ceberam a COAF, duranteentrevista individual com ofisioterapeuta. Nessa oca-sião, foi enfatizada a impor-tância do uso da cadernetae foram distribuídas infor-mações a respeito da formade preenchimento. Os retor-nos ao ambulatório de rea-bilitação cardíaca não-su-pervisionada ocorreram noprimeiro, no segundo e noterceiro meses, sendo veri-ficadas as anotações reali-zadas na COAF.

A COAF permitiu o con-trole adequado da adesãoao programa. Constituiu-seem fonte de informaçõesimediatas ao paciente sobre a prescrição do exercício eos cuidados gerais do treinamento.

Na amostra estudada, 4 pacientes abandonaram o pro-grama logo após o início (27%): 2 pacientes pertenciam àclasse social baixa e 2, à classe social média. O grau deescolaridade era: ensino fundamental, 3 casos; e ensinomédio, 1 caso. Dessa forma, o nível de escolaridade e aclassificação social não parecem ter interferido, neste es-tudo, na desistência do protocolo.

Nos 11 casos restantes (classe social baixa, 3 casos;classe social média, 8 casos; grau de ensino fundamen-tal, 6 casos; grau de ensino médio, 2 casos; grau de ensi-no superior, 3 casos), 2 pacientes não preencheram aCOAF motivados por dificuldade de compreensão (1 caso,

classe social baixa, ensino fundamental) ou razões cir-cunstanciais (1 caso, classe social baixa, ensino médio).Dessa forma, o nível de escolaridade e a classificaçãosocial não parecem ter interferido, também, nessa amos-tra, no uso adequado da COAF.

Nas limitações deste estudo, incluem-se o tamanho eas características da amostra, bem como eventuais dife-renças culturais regionais. A verdadeira eficácia da COAFsó poderia ser estabelecida em estudo randomizado, noqual haveria comparação de grupo controle “versus” gru-po experimental, o que fugiu ao escopo deste estudo. A

COAF é proposta para uti-lização em reabilitação car-díaca não-supervisionadana doença coronária. Des-sa forma, na atualidade, atéque novos estudos sejamrealizados, a COAF desti-na-se a pacientes classesA, B e, eventualmente, C daclassificação da SociedadeBrasileira de Cardiologia(4,

6). É possível que a eficáciada COAF seja menor empopulações de baixa es-colaridade, surgindo talevidência de forma signi-ficativa apenas em estu-dos abrangendo grandespopulações. Em tais ca-sos, apenas uma açãosocial conjunta poderiaelevar o grau de escolari-dade e o de consciênciade cidadania dessas po-pulações, permitindo aelas a participação nasações comunitárias depromoção de saúde.

A COAF constituiu ins-trumento útil para a integração entre paciente e equipee entre os vários componentes da equipe multiprofissi-onal.

CONCLUSÃO

Dessa forma, acreditamos que a utilização da “Cader-neta de Orientação e Controle da Atividade Física – COAF”é útil no seguimento do treinamento e no controle da ade-rência dos pacientes com doença coronária em reabilita-ção cardíaca não-supervisionada. Sua divulgação é maisum incentivo à formação de novos programas e novasCadernetas de Orientação que representem estratégiaterapêutica relevante em outras cardiopatias.

Figura 1. Folha de rosto.




Figura 4. Sessão do exercício (continuação).

Figura 2. Prescrição doexercício.

Figura 3. Sessão do exercício.




Figura 5. Recomendaçõespara exercício seguro e efi-caz.

Figura 6. Ficha de controle da aderência da atividadefísica.

Figura 7. Registro de marcação de retornos.




EXERCISE LOG FOR CONTROL TRAINING INNON-SUPERVISED HOME-BASED CARDIACREHABILITATION

IVAN DANIEL BEZERRA NOGUEIRA, CRISTIANE PULZ,PATRÍCIA ANGÉLICA DE MIRANDA SILVA NOGUEIRA,PAULO ALBERTO TAYAR PERES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI,JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO

Non-supervised cardiac rehabilitation is a useful procedure in coronary diseasemanagement, for coronary risk factors and functional capacity control. It is a home-based training for vigorous exercise low risk coronary patients (Class B, BrazilianCardiology Society). It is useful for patients to receive an exercise log with the maintraining recommendations. Our goal is to suggest a standard exercise log for home-based training, according to the AHA Scientific Statement (2001) and the 1st Natio-nal Cardiovascular Rehabilitation Statement (Brazilian Cardiology Society, 1997). Ithas been used with success in our Institution, at non-supervised cardiac rehabilita-tion ambulatory. It has ten pages with exercise prescription, sessions development,the ten laws for safe exercise, and a list of excessive training symptoms. There are12 figures about muscular stretching, and an adherence control form.

Key words: exercise, cardiac rehabilitation, home-based rehabilitation, coronarydisease.


REFERÊNCIAS

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BERTANI IF e cols.Instrumentos e

métodos para medirqualidade de vida

INTRODUÇÃO AO TEMA: ALGUMASCONSIDERAÇÕES PRELIMINARES

De onde vem a expressão “qualidade de vida”? Eti-mologicamente, pode-se dizer que se vincula mais aaspectos objetivos ou subjetivos da vida? Essa primei-ra apropriação conceitual reproduz a dicotomia das coi-sas humanas, ressaltando as diferenças entre corpo ealma, objetivo/subjetivo, a percepção das duas facesda mesma moeda como modelos que se complemen-tam e se constroem.

Qualidade de vida é, antes de tudo, um constructogenérico, construído no coletivo para seres humanos,considerados em seus atributos, necessidades e de-sejos. Reflete uma preocupação com a modificação ea intensificação dos componentes da vida e a escolhaentre um ou outro instrumento não implica que se fe-che a possibilidade do plural, do diálogo, considerandoo aspecto multifatorial constituinte do ser humano e suapermanente complexidade.

INSTRUMENTOS E MÉTODOS PARA MEDIRQUALIDADE DE VIDA

IRIS FENNER BERTANI, REGINA MAURA REZENDE, CÉLIA CONCEIÇÃO FONTES

PARZEWSKI, EDVÂNIA ÂNGELA DE SOUZA LOURENÇO

Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Saúde, Qualidade de Vida eRelações de Trabalho – UNESP – Campus de Franca

Endereço para correspondência: Rua Major Claudiano, 1488 –CEP 14400-690 – Franca – SP

Este estudo visa a analisar as questões intrínsecas do conceito qualidade devida, abordando as dificuldades de se adotar modelos de instrumentos maisutilizados nos países desenvolvidos. Foi observado que em grande parte dosinstrumentos há um enfoque mais acentuado na percepção subjetiva das rela-ções com o mundo. Em contrapartida, são apresentados alguns instrumentos dequalidade de vida mais direcionada aos aspectos externos da realidade. Muitosautores apresentam semelhança na escolha de indicadores para a descrição daqualidade de vida de grupos humanos. Foi desenvolvida a análise de algunsinstrumentos entre os mais conhecidos no meio científico, como forma de escla-recimento dos aspectos que abordam. As considerações finais nos levam aoencontro da recomendação de que é necessário que se busque conhecer osdiversos tipos de questionários, tabelas e escalas disponíveis e verificar qualmelhor se adapta à realidade que se quer medir, observando o equilíbrio entreos aspectos externos e internos (condições gerais e percepção subjetiva domundo).

Palavras-chave: qualidade de vida, saúde, métodos, classificação, escalas.


Muitos estudos sobre a qualidade de vida referem-se a condições gerais de vida, boa vida, alegria de vi-ver, felicidade, e condições sociais favoráveis. Na áreada saúde, em que grande número de estudos tem sedesenvolvido, freqüentemente o que é abordado comoqualidade de vida é o índice de conforto e de bem-estar possível de ser proporcionado em diversos está-gios de doenças. Ainda assim, embora a idéia de seconhecer qualidade de vida tenha sido enfatizada naanálise de componentes e determinantes de saúde ebem-estar, ela se apresenta “quase sempre com senti-do bastante genérico (...), e vazia de significado”(1).

Com a intenção de avançar a discussão sobre oassunto, alguns autores, e entre eles podemos citardois de origens geopolíticas distantes como Minayo(1),do Rio de Janeiro, e Sen(2), da Índia, apresentam con-cordância epistemológica ao falarem em qualidade devida, ressaltando a necessidade de se considerar oselementos materiais obtidos pela humanidade comofruto do desenvolvimento ou do processo civilizatório,




como “patamares mínimose universais”. Ambos rela-cionam as condições so-ciais determinantes de for-ma bastante semelhante,e enquanto Sen elencaentre os fatores “o traba-lho, renda, saúde, educa-ção, habitação e cultura”(2),Minayo faz referência a“alimentação, acesso àágua potável, habitação,trabalho, educação, saúde

e lazer”(1). Se tivermos a pretensão de generalizar, po-demos afirmar, portanto, que vida e saúde estão sem-pre interligadas: vida é saúde, saúde é vida... e as “con-dições de vida são condições de vida e saúde das es-pécies em geral e de um modo de vida do próprio pla-neta, planeta como uma construção de vida”(3). Anali-sar saúde como vida e vida como integração homem-mundo é refletir sobre a dimensão social como um es-paço de lutas, confrontos, visões de mundo diferentes.Saúde, no estudo qualidade de vida, refere-se à vida,e vida com satisfação. O conceito saúde, portanto, in-tegra o de qualidade de vida, porque as pessoas embom estado de saúde não são as que recebem bonscuidados médicos, mas sim “aquelas que moram emcasas salubres, comem uma comida sadia, em um meioque lhes permite dar à luz, crescer, trabalhar e mor-rer”(4). Não há como não observar, portanto, que a apro-priação que cada ser humano faz desses aspectossociais é alicerçada de diversas formas nessa diversi-dade ao cenário conceitual sobre qualidade de vida.

A percepção subjetiva e pessoal do real tem se alar-gado cada vez mais e atualmente muitos estudos abor-dam só o olhar interior, e as percepções e desejos sãoenfatizados na construção do conceito que passa a servisto como uma abordagem da saúde mental; nessepanorama, somatizações e percepções pessoais ficammuito evidentes na compreensão da qualidade de vida.Sem(2) avança na exploração do tema ao identificar avariação entre seres humanos dependendo das “dife-renças entre idade, sexo, talentos especiais, incapaci-dade, propensão a doenças, etc.”, que fazem com quepessoas se apropriem da qualidade de vida de formasdivergentes “mesmo quando compartilham exatamen-te o mesmo pacote de mercadorias”(2). Essa é uma dasgrandes dificuldades que limitam a serventia das com-parações a partir de fatores unicamente objetivos. Sen(2)

analisa que as diferenças entre bem-estar e qualidadede vida são particularmente afetadas pela privação derenda. Contudo, ainda assim, argumenta que uma pes-soa pode se sentir menos feliz que a outra porque temexpectativas mais elevadas dos bens e serviços a quepoderia dispor em sua vida e certamente teremos aíum relevante ponto de alerta sobre a necessidade dese conceituar qualidade de vida de modo a abranger

mais de um aspecto: não só a privação de renda ouabundância de bens; não só as frustrações com o quenão se tem ou a satisfação com o que se possui. Aabordagem sobre o tipo de vida que se tem e o que segostaria de ter inicia, de qualquer forma, na obtençãode uma renda mínima que possibilite uma base para aliberdade primeira de ser, e também estar, tornar-se, per-tencer. Sen(2) aponta a liberdade para viver de uma ma-neira que se valoriza como um aspecto fundante para oser humano, trazendo para a discussão de qualidade devida a importância de se considerar a cultura de que aspessoas participam e os valores que compartilham.

A amplitude da questão que se torna o modo dever-viver o mundo e poder modificá-lo para sentimen-tos coletivos e individuais de bem-estar nos leva a fa-zer escolhas no processo de pesquisa de forma a valo-rizar alguns aspectos em detrimento de outros. Essaescolha, embora carregada de intenções, não deve ig-norar ou menosprezar todas as demais coisas inter-nas ou externas às pessoas e que a localizam histori-camente em determinado país, local, com condiçõesespeciais de vida e nível de aspirações. O enfoque vol-tado à percepção individual pode ser uma abordagemde escolha do pesquisador, desde que apresente o perfilespacial-conjuntural da realidade estudada ou, no casode observação sistemática das condições sociais, con-sidere o olhar do indivíduo sobre sua própria situaçãode viver-o-mundo.

Um artifício usado em pesquisas sobre qualidadede vida é a pontuação ou o estabelecimento de pesosdiferenciados para os aspectos considerados pelo pes-quisador como significativos para seu estudo. Outroartifício é a utilização simultânea de mais de um instru-mento, buscando cercar as heterogeneidades busca-das. O exercício de escolha empresta ao pesquisadora responsabilidade pelos resultados obtidos, cabendo-lhe ter clareza teórica e conceitual de suas buscas edos resultados pretendidos. Alguns órgãos normativose de pesquisa apresentam definições; adotá-las, umaou outra, ou mesmo elaborar sua própria deve ser aprimeira decisão do pesquisador que se inicia nesseárduo campo de medição do imponderável. Albuquer-que(4) faz um apanhado detalhado do tema, abordandodesde as teorias que embasam essa diversidade con-ceitual até suas referências populares mais comuns.Ressalta a autora que, embora possamos contar atu-almente com mais de 800 instrumentos para avaliarbem-estar e qualidade de vida, a maioria deles foi de-senvolvida em outros países e transplantada para nos-sa realidade, “não havendo instrumentos genuinamen-te brasileiros para avaliar a qualidade de vida” da po-pulação que escolhera estudar, no caso, idosa. Parodi-ando a afirmação de Albuquerque(4), também não en-contramos estudos genuinamente brasileiros para es-tudar esse mesmo indicador em grupos maiores depessoas, consideradas características específicas depopulações urbanas ou rurais.




EM BUSCA DOREFERENCIAL TEÓRICO

A abordagem científicaaos temas consideradosexperiências subjetivas eúnicas que cada pessoaconstrói no mundo objeti-vo, com suas configura-ções coletivas comparti-lhadas pela humanidadeem determinado momen-to histórico, constitui uma

dificuldade persistente nas tentativas de construção doconhecimento por meio da abordagem científica obje-tiva. A conciliação de visões parciais assimétricas dasperspectivas subjetiva e objetiva da mesma questãopede uma apropriação metodológica dialética. Emboraa problematização do objeto apresente-se dualisada,não há qualquer evidência científica de que a negaçãode uma torne a outra verdadeira. São aspectos a se-rem conciliados numa visão do real, e que ao se nega-rem ressurgem como novos conhecimentos.

A construção do conceito qualidade de vida pedemais elementos que a utilização simplista de algunsinstrumentos disponíveis. Cabe ao pesquisador deixarclaro no projeto o que busca e entende pelo conceitoutilizado, qual a linguagem e significados emprestados,uma vez que se sabe que qualidade de vida dá mar-gem a tantas e tão divergentes apropriações(5, 6). Fre-qüentemente, nos estudos atuais, “qualidade” é enten-dida como sinônimo de “intensidade”, com o sentidode profundidade, envolvimento, participação(7). Assimé que algumas abordagens relegam para segundo pla-no o contexto cultural e econômico da coletividade paramergulhar em suas percepções individuais, como se oreal só existisse por meio do sentir-o-mundo, regulan-do conhecimentos, experiências e valores, utilizando apercepção subjetiva como sua principal medida de afe-rição. Infelizmente, o enfoque centrado apenas na sa-tisfação/insatisfação com as condições de vida que sepode/desejaria levar ainda não é o caso brasileiro deforma geral, ficando esses aspectos de certa formadestinados a uma camada mínima que oscila entre 7%e 10% da população(8). Sobra para a maior parte a uti-lização de critérios de avaliação da qualidade de vidacom destaque na questão social, elencando condiçõesque podem ser definidas como direitos sociais básicosdo cidadão no acesso às conquistas da civilização. Aomesmo tempo, não será pela simples codificação demodelos cognitivos-racionais presentes em cada cul-tura que o investigador científico poderá adequadamen-te explicar e compreender os processos pelos quaisindivíduos e grupos estabelecem significados para suavida, sempre presos ao mundo social(9).

O conceito qualidade de vida possui fortes compo-nentes subjetivos (ou de natureza emocional) conside-rados qualitativos e não mensuráveis, e componentes

objetivos (social, econômico, político e ambiental) decaráter mais quantitativo e, portanto, mais passível demensuração(10). Uma possível aproximação ao nossoobjeto de estudo torna-se viável por meio da concilia-ção de diversos modelos investigatórios concomitan-temente. Podemos dizer que há atualmente muitos ins-trumentos teóricos-metodológicos cuja proposição inte-grada permite analisar e interpretar a complexidade dosdados de realidade relativos ao processo de construçãode uma vida melhor dentro de uma sociedade tambémmelhor. Por isso, reiteramos que o mais importante atéaqui é conceituar o que foi considerado esse “melhor” tantopara o indivíduo como para a sociedade pesquisada. Maspor que é importante medir qualidade de vida num mun-do globalizado que, como lembra Santos, pode ser en-tendido como uma “fábrica de perversidades” provoca-das pela pobreza, desemprego, fome, desabrigo, etc.?(11)

Por que o mundo vem tentando, através da história, res-ponder o que é qualidade de vida?

Há, em nosso tempo, uma paradoxal e constantesolicitação internacional de mais qualidade de vida, pos-sível num mundo sem fronteiras, de rápidas conexõese de utilização de informações compartilhadas. E aí vol-tamos a indagar: existe a possibilidade de se conhecero que é qualidade de vida para o mundo? Como saberse os resultados apresentados se referem à mesmaqualidade de vida? Surge então para a validação dasescalas de medição a necessidade de conceituaçõesprecisas, utilização de universo significante comum, oque não é feito sem grande esforço, dada a dificuldade decomunicação entre as diferentes culturas, línguas, formas deexpressão. A questão pode ser resumida na seguinte fórmu-la:QV = necessidades X expectativas X possibilidades Xlimites

A escolha do instrumento depende do objetivo daproposta e da população a ser estudada. Surge, por-tanto, a necessidade de se adaptar o instrumento demedição de qualidade de vida ao grupo específico aque se quer medir: adolescentes, idosos, gestantes,doentes ou sadios. Decorre daí que as medidas dequalidade de vida se apóiam em diversos indicadores,cada um representado por um conjunto de variáveispassíveis de serem quantificadas, e que ao mesmotempo se apresentem como:— universais, que possam ser generalizados a toda a

população em estudo;— de fácil compreensão (selecionados por meio de um

consenso geral);— flexíveis para abranger qualquer estilo de vida, pon-

tos espaço-temporais;— reveladoras do índice de desenvolvimento humano-

social alcançado;— adaptáveis a condições sociais, econômicas, políti-

cas e físicas em mudança;— passíveis de verificação por meio dos princípios ci-

entíficos instituídos.Delineia-se então a necessidade de ser estabeleci-




do um modelo conceitualuniversal, com todas as di-ficuldades inerentes aesse processo, se tiverque considerar aspectosinternos e externos ao serhumano. Vem daí uma sé-rie de questões que se re-ferem ao nível de vida, àscondições estruturais econjunturais de sobrevi-vência e à forma de expe-rienciar essas realidades.

Uma chave interessante para o assunto é a adoção dadefinição de saúde adotada pela VIII Conferência Na-cional de Saúde(12), que se refere a condições de vidade uma dada população, ou seja, “resultado de deter-minações históricas estruturais e conjunturais de umanação, que envolve as condições de acesso a alimen-tação, educação, habitação, emprego, renda, sanea-mento básico e lazer”. A definição de saúde adotadapela Organização Mundial da Saúde (OMS)(13), coinci-dente em sua natureza, consiste na “percepção do in-divíduo de sua posição na vida, no contexto da culturae sistema de valores nos quais ele vive e em relaçãoaos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupa-ções”. Enfatiza o indivíduo nos âmbitos físico, psicológi-co e espiritual, tal como entendemos a qualidade de vida.

Qualidade de vida, como se percebe, é colocadano nível das preocupações subjetivas do indivíduo esua inter-relação com o ambiente, no olhar que dirigeao mundo em redor, o olhar circunstancial. Ocorre-nosque nos trabalhos destinados à melhoria das condi-ções objetivas de vida de uma dada população, deverí-amos observar um leque maior de alternativas para con-siderar a possibilidade da melhoria das condições so-ciais concretas. Imaginar que cada um possa ter quali-dade de vida em circunstâncias sociais avassaladoras,de privação real de condições básicas, é um exercícioalienante apoiado como uma sofisticação do pensa-mento: Qual a percepção possível no meio de um tiro-teio? De uma guerra? De que mundo estamos falandoquando nos referimos à qualidade de vida como umaspecto a ser percebido unicamente como subjetivo,pessoal e intransferível? Qual visão do mundo é possí-vel na ponta excludente e mais perversa do capitalis-mo? Muitas vezes nos é falado de pessoas que emsituações de dificuldade econômica ainda assim sesentem satisfeitas e até felizes com suas vidas. Como,diante da questão social, podemos exibir um cinismotão ímpar? É a essa miopia científica que reagimos aopropor expandir esse conceito e ampliar a escolha dosinstrumentos de medida, algumas vezes importados desociedades mais desenvolvidas, e que nos parece de-ficitário se adotado sem reservas.

A alternativa possível parece ser a utilização de maisde um instrumento de aferição simultaneamente, o quepermite observar os prismas básicos, tais como o per-

fil demográfico e as condições pessoais subjetivas depercepção da realidade e suas inter-relações específi-cas com o tema de interesse. As escolhas feitas a par-tir de nossas experiências e vivências com certeza nãoesgotam a realidade, mas nos aproximam mais do queafastam da construção de nosso conceito qualidadede vida. Assim, após a primeira fase do trabalho depesquisa, análise e reflexão sobre os resultados en-contrados, em justaposição a respostas mais apura-das sobre a questão social/sociedade em geral a queestá inserida, teremos o amadurecimento e a consoli-dação de importantes etapas. São elas as construçõesconceituais de qualidade de vida pelo próprio investi-gador, quando se tornará habilitado a passar às novasetapas de construção de um instrumento próprio, indi-cador do que vem a ser qualidade de vida para deter-minada realidade em momento histórico situado, bus-cando superar a racionalidade fragmentadora da reali-dade. Moraes(14), ao se deter sobre as questões de abor-dagem dessa realidade nos tempos atuais, consideraque “compartimentalizam-se os problemas sociais (...);departamentaliza-se a produção do conhecimento nasuniversidades e delimitam-se espaços reivindicatórios”.Na fragmentação conceitual do que vem a ser qualida-de de vida, uma parte íntima e pessoal e outra exter-na, existindo fora do indivíduo, constituem divisões pró-prias da vida humana em sua busca do aconchego pro-porcionado pelo conhecimento absoluto. Enfocar umaou outra condição escolhendo ora o subjetivo ora o objetivo étambém expressão dessa lógica.

As dificuldades de operacionalizar uma proposta dedesconstrução do instituído e construção de um pare-cer novo que leve em consideração o processual e di-nâmico e as fontes de informação sobre a sociedade esuas inter-relações sociais e culturais precisam ser tri-lhadas, jornada não muito fácil, mas importante, sequisermos falar sobre qualidade de vida.

Outra contribuição possível a partir desse alarga-mento do horizonte investigativo é reorientar estratégi-as de empoderamento de populações a partir da “tran-sição paradigmática que vem reorientando todas asáreas do conhecimento humano”(15, 16). O modelo soci-oecológico, segundo Ferraz(15), ao apresentar suas re-flexões sobre o movimento “cidades saudáveis”, pres-supõe uma nova concepção de saúde, considerandotanto o equilíbrio físico como o psicológico e o socialde determinado grupo social ou de indivíduos, e a ca-pacidade de estes conviverem com as mudanças e oestresse do meio ambiente. A autora refere ainda queos aspectos subjetivos são de difícil avaliação, e suge-re a complementação por uma série de indicadores clí-nicos, epidemiológicos ou sociológicos.

O desenvolvimento humano, no que concerne à ex-pansão das capacidades e oportunidades humanas,contribui diretamente para a qualidade de vida, confor-me alerta Sen(2). É quando se considera que qualidadede vida representa condições dignas de poder contarcom serviços de saúde e de educação decentes, que




se desdobram em “resul-tados notáveis sobre aqualidade de vida da po-pulação”, vista pelo autorcomo a criação de oportu-nidade de expansão dascapacidades humanas, dobem-estar, da liberdade(2).É ainda esse autor, PrêmioNobel de economia, quedemonstra o exercício daliberdade como o principalfim do desenvolvimento,

possibilitando condições de escolha social e participa-ção na tomada de decisões tanto na esfera particularcomo na esfera pública. Com certeza, essa não é umadimensão subjetiva da qualidade de vida, mas a reali-zação da condição de agente de cada cidadão, a serconstruída no processo social, em determinado mo-mento histórico e condições sociais.

TIPOS DE INSTRUMENTOS DE QUALIDADE DE VIDA

Os estudos atuais sobre qualidade de vida vêm re-produzindo um dos problemas mais persistentes da ci-ência, o da linguagem e seus significados, que podeser de difícil apropriação tanto por pesquisadores comopor pesquisados. A existência de um patamar materialmínimo e universal para se falar em qualidade de vidase faz presente na obtenção da satisfação das neces-sidades básicas da vida humana, tais como alimenta-ção, acesso a água potável, habitação, trabalho, edu-cação, saúde e lazer. É um conceito construído em re-lação ao modo, às condições e aos estilos de vida, àsidéias de desenvolvimento sustentável e ecologia hu-mana, e os autores acreditam que é possível mensu-rar e comparar esses componentes.

Há uma certa concordância na literatura em tornode seis ou oito aspectos a serem considerados nos es-tudos sobre o tema que ora analisamos, conhecidoscomo dimensões ou domínios(17). Estes, de forma ge-ral, vêm se demonstrando úteis como medidas paraavaliação do objeto de estudo em questão. São maisvoltados aos aspectos de saúde, educação, cultura,lazer, emprego, transporte e segurança. Citam comoinstrumentos de medição o Índice de DesenvolvimentoHumano (IDH), elaborado pelo Programa das NaçõesUnidas para o Desenvolvimento, o Índice de Condiçõesde Vida (ICV), desenvolvido pela Fundação João Pi-nheiro em Belo Horizonte, e o Índice de Qualidade deVida (IQV) de São Paulo, criado pelo jornal Folha de S.Paulo. Pode-se assinalar que, na maior parte das ve-zes, os indicadores criados são bioestatísticos, psico-métricos e econômicos e as técnicas criadas não le-vam em conta o contexto cultural, social de história devida e do percurso dos sujeitos cuja qualidade de vidapretendem medir(1).

A existência dos diversos instrumentos que se pro-

põem a medir a qualidade de vida condiciona sua es-colha ao objetivo da proposta e da população a serestudada.

De acordo com Liu(18), pesquisador da década de1970, a qualidade de vida deveria ser medida recor-rendo-se a diversos indicadores, cada um dos quaisrepresentado por um conjunto de variáveis quantificá-veis. Ainda de acordo com esse autor americano, aqualidade de vida possui componentes subjetivos (oupsicológicos) considerados qualitativos e não mensu-ráveis, e componentes objetivos (social, econômico,político e ambiental) mais quantitativos e, portanto,mensuráveis. Esse autor, em suas pesquisas, priori-zou os aspectos objetivos.

Amparados pelas teorias da psicologia social de KurtLewin, na década de 1970, algumas tendências quise-ram tornar compreensíveis determinadas experiênciasque descreviam a qualidade de vida das pessoas, identi-ficando domínios representativos tais como: saúde,casamento, vida familiar, governo, amizades, habita-ção, emprego, comunidade, fé, atividades de lazer, si-tuação financeira e participação em organizações.(18)

Flanagan(10), autor da década de 1980, estabeleceuas seguintes categorias para a avaliação da qualidade devida: bem-estar físico, material e social; relações com asoutras pessoas; desenvolvimento e relações pessoais; co-munidade e atividades cívicas; e recreação.

Os estudos continuam a ser desenvolvidos nos maisdiversos quadrantes (político, religioso, econômico,ecológico e médico) e com uma variedade tanto con-ceitual como metodológica considerável. A partir dadécada de 1980, o conceito tornou-se do interessegeral, estando inserido no senso comum. “No entanto,o conceito podia – e ainda hoje pode – assumir umavertente mais material ou mais espiritual; ser captadoa partir dos relatos do próprio indivíduo ou apenas atra-vés do olhar do especialista, sendo mais ou menosobjetivo/subjetivo”(18).

É importante assinalar que, em estudos realizadosem sociedades mais includentes, podem ser observa-das outras preocupações a medir, como as voltadas àrealização do ser, e a busca da dosagem ideal entrequantidade de trabalho e lazer(19, 20). Podemos dizer quehá atualmente muitos instrumentos teóricos-metodo-lógicos que permitem analisar e interpretar a comple-xidade dos dados de realidade relativos ao processode construção de uma vida melhor dentro de uma soci-edade melhor.

Essa constatação não resolve os entraves encon-trados para medir o real em escalas, principalmentequando buscamos caracterizar esse real nas dimen-sões sentidas, vividas e observadas. Mas as dificulda-des dos instrumentos não terminam nas formas de uti-lização de escalas e medidas, já que, uma vez realiza-da essa etapa, surge a dificuldade em trabalhar comresultados. Acrescente-se aos resultados a necessida-de de existir no traçado do estudo uma finalidade jádelineada, não se concebendo a idéia de medir “só para




saber”, levantando, entreas pessoas entrevistadas,expectativas da possibili-dade de um propósito éti-co-profissional ou pelomenos de que as coisaspodem mudar para umamelhor qualidade de vida.

Uma vez definidas asetapas de escolha do ob-jeto do levantamento, oinstrumental a ser utiliza-do e a finalidade de apro-

veitamento dos resultados do estudo, volta a questãopersistente da escolha do modelo a ser adotado, já quecada escala privilegia determinadas facetas do quepode ser chamado qualidade de vida, e o instrumentoé adaptado ao grupo específico que se quer medir (ado-lescentes, idosos, profissionais, pacientes, manifesta-ções de uma doença...). Alguns estudos podem ser ci-tados, destacando-se os de caráter internacional, comoos que abordam ansiedade e qualidade de vida, noCanadá(21), sobre estresse profissional de enfermeirase assistentes sociais, no Reino Unido(22), e câncer emmulheres(23). No Brasil, há estudos sobre a relação en-tre estresse e hipertensão arterial(24) e sobre doentescrônicos(18), e há ainda o trabalho realizado em Botu-catu, no Estado de São Paulo, com prevenção de álco-ol e drogas do Projeto Viverbem(25). Em rápida buscade modelos de pesquisa pela Internet, podem ser lo-calizados mais de 700 mil resultados pelos descritores“pesquisa em qualidade de vida”. Já em “quality of liferesearch” foram localizados mais de 6 milhões de es-tudos. De fato, este não é um assunto novo e muitomenos um tema já resolvido.

Os instrumentos de caráter notadamente subjetivoutilizados para medir qualidade de vida podem ser di-vididos em dois grupos: genéricos e específicos.

Os genéricos são os desenvolvidos com a finalida-de de refletir o impacto de uma doença sobre a vida depacientes em ampla variedade de populações. Procu-ram avaliar aspectos relativos à função, à disfunção eao desconforto tanto físico como emocional. Podem ser,por sua vez, subdivididos em dois modos de avaliação:o primeiro, perfil de saúde, utilizado para descrever eavaliar o estado de saúde (“degree”) em que se encon-tra o paciente; e o segundo, medidas de preferência(“utility”), fundadas na lógica de custo-benefício de cadaação, combinando duração da vida e qualidade de vida,aqui entendida como o máximo de conforto possível aser proporcionado ao indivíduo em um determinadoestado da evolução da doença(26). Os instrumentos doprimeiro grupo proporcionam a avaliação pessoal dediferentes aspectos referentes à qualidade de vida epodem ser usados em qualquer população; entretanto,não são sensíveis para detectar aspectos particularesou específicos de uma determinada doença. Os maiscomuns são: “Sickness Impact Profile” (SIP), “Nottin-

gham Health Profile” (NHP), “McMaster Health IndexQuestionnaire” (MHIQ), e “Rand Health Insurance Stu-dy” (Rand His), entre outros. Já os instrumentos dosegundo grupo, medidas de “utility”, são úteis para de-terminar a sensação de melhora do paciente, mas nãosão capazes de identificar as dimensões específicasdo estado de saúde nas quais os mesmos têm obtidomelhora ou piora. Refletem a preferência dos pacien-tes por um determinado estado de saúde, tratamentoou intervenção.

Os instrumentos específicos, por sua vez, destinam-se mais diretamente à avaliação individual de determi-nados aspectos de sua qualidade de vida, proporcio-nando maior capacidade de detecção de melhora oupiora do aspecto específico em estudo. Podem ser es-pecíficos para uma determinada função, tal como capa-cidade física, sono, função sexual; para um segmento dapopulação, como idosos, jovens; e para uma alteraçãosensitiva, como a dor. Nessa linha encontramos outrosestudos, como os desenvolvidos no Canadá(20), que apre-sentam um modelo de medidas genéricas de saúde ebem-estar, enfocando aspectos referentes ao ser, ao per-tencer e ao tornar-se como dimensões fundantes da vidahumana, e esses estudos são direcionados principalmenteà população adolescente.

Cicconelli(27), médica reumatologista, traduziu e va-lidou no Brasil o “Medical Outcomes Short-Form Heal-th Survey” (SF-36), um importante instrumento de ava-liação genérica de saúde originalmente criado na lín-gua inglesa, tendo se tornado específico na medidaem que foi adaptado para avaliar a qualidade de vidade doentes reumáticos.

Já o instrumento “Quality of Life INDEX” (QLI) foidesenvolvido por Ferrans e Powers(28), em 1984. É uminstrumento conhecido mundialmente, disponível em 12idiomas, e cujo objetivo é medir a qualidade de vidanos termos da satisfação com a vida. A qualidade devida é definida por Ferrans e Powers(28) como o senti-mento da pessoa de estar satisfeita ou insatisfeita comas áreas da vida que lhe são importantes. Os itens quesão avaliados como mais importantes têm peso maiorno momento da contagem. O QLI mede a satisfaçãocom a vida e a importância conferida a vários aspectosda vida do adulto. Avalia também, além da qualidadede vida em vários grupos de doentes, o impacto dadoença e do tratamento em suas vidas.

A importância emprestada pelos indivíduos aos vá-rios domínios da vida é analisada de modo que as con-tagens reflitam a satisfação com esses aspectos. O QLIproduz contagens da qualidade da vida total em quatrodomínios (saúde e funcionalidade, psicológico, domí-nio social e econômico, e familiar).

O Inventário de Qualidade de Vida (IQV), desenvol-vido por Marilda Lipp(24), uma estudiosa do estresse noBrasil, é um teste de qualidade de vida que ainda estáem processo de validação, mas que foi e está sendoutilizado em várias dissertações de mestrado, especi-almente na Pontifícia Universidade Católica de São Pau-




lo (PUC-SP). É auto-aplica-tivo, composto por 45 ques-tões que devem ser assina-ladas por SIM ou NÃO. Deacordo com Lipp(24), quali-dade de vida é o viver o queé bom e compensador empelo menos quatro áreas:social, profissional, afetiva ea referente à saúde. Quan-do o teste indica “fracasso”em um dos quadrantes, sig-nifica que a qualidade de

vida naquela área deixa a desejar. Desse modo, fracassona área da saúde necessariamente não significa que apessoa esteja doente, mas que sua qualidade de vida noque se refere à saúde não está adequada e que, com opassar dos anos, é provável que ela venha a ter algumadificuldade mais séria nessa área. É utilizado para o pla-nejamento de medidas preventivas. Qualidade de vida denível excelente é observada em pessoas que obtêm “su-cesso” em todos os quadrantes testados.

Qualquer que seja a escolha, o instrumento deve seapresentar de preferência em um formato simples, de fá-cil aplicação e compreensão, com tempo de administra-ção apropriado. No Brasil, há uma escala desenvolvidapela equipe da Universidade de Brasília (UnB) lideradapela professora Ana Mendes(29), denominada Escala deIndicadores de Prazer e Sofrimento no Trabalho (EIPST).Para a construção do instrumento, foram elaborados 67itens distribuídos em quatro fatores teóricos: dois refe-rentes ao prazer (valorização e reconhecimento) e doisao sofrimento (desgosto e insegurança).

Um aspecto a ser considerado nessa decisão é a for-ma de preenchimento recomendada pelos autores paraa aplicação do questionário de pesquisa utilizado. As res-postas programadas para serem respondidas em esca-las do tipo Likert são as que vão percorrendo níveis desatisfação ou de concordância com um enunciado pro-posto, indo do “muito satisfeito” ou “concordo plenamen-te” ao “muito insatisfeito” ou “discordo completamente” ou,ainda, de “muito importante” a “sem nenhuma importân-cia”. É forma auto-aplicativa, podendo, contudo, tambémser feita em forma de entrevista. No caso das questõesprogramadas para serem auto-respondidas, esse aspec-to deverá ser definido previamente, garantindo-se o locale a privacidade necessárias, considerando-se a capaci-dade de compreensão das questões e a habilidade deexpressão da população-alvo. Pessoas com pouca fami-liaridade com a escrita necessitam muitas vezes que asperguntas sejam feitas pelo entrevistador, que deverá re-peti-las quantas vezes for necessário para a plena com-preensão pelo entrevistado, apesar de incorrer no riscode interferência (“bias”) nos resultados, em decorrênciade sua expressão facial ou da entonação da voz demasi-adamente incisiva ou até falsamente desinteressada. Valeressaltar que os resultados devem ser interpretados à luzdo modelo teórico, no caso a psicodinâmica do trabalho,

que tem como um dos pressupostos teóricos a utilizaçãopelos trabalhadores de estratégias de evitação do sofri-mento e de busca de prazer no trabalho. Mendes(29) res-salta o papel da escala como instrumento de indicadorespara uma descrição genérica da situação, em que as es-pecificidades devem ser analisadas no contexto, sem des-considerar os processos dinâmicos envolvidos nos estu-dos com o complexo ser humano.

Um estudo que procurou apresentar maior continên-cia de aspectos socioeconômicos e subjetivos foi elabo-rado para medir o IDH, considerando a posse de rendauma das condições que possibilita melhor qualidade devida. Sen(2), um dos mentores do instrumento IDH, já de-monstrava, desde 1980, quando o indicador foi criado,preocupação com a valorização de fatores econômicos(sobretudo os ligados ao consumo), sobre os subjetivos,tendência essa que observa em nossa sociedade.

Mais de uma centena de instrumentos pode ser en-contrada em “Medidas de desempenho & qualidade devida”(19), abrangendo os mais variados tipos de tabelassobre uma enorme variedade de assuntos, filigranas doque seria qualidade de vida para cada pessoa, algumasaté curiosas para nossa realidade, como, por exemplo, aescala de Estocolmo, que visa a aferir nível de satisfaçãomatrimonial.

Apresentamos ainda a sugestão envolta no desejo detransformar as condições de vida das coletividades, comouma metáfora do compromisso com a população, a utili-zação de passos para diagnosticar condições de quali-dade de vida em cidades que se tornariam “saudáveis”(15,

16, 30), principalmente por apontar para soluções desenvol-vidas a partir de movimentos sociais, tornando possível apromoção da saúde por meio de estratégias simples emque houve o envolvimento da sociedade como um todo.

A utilização desta ou daquela escala levanta diversaspossibilidades de discussão, dentre elas o quanto é de-safiante estudar quantitativamente um constructo teóricoque tem fundamento numa abordagem psicodinâmica,tendo em vista a simplificação operacional, que não per-mite a investigação dos processos dinâmicos. É quandoum instrumento de medida passa a ter o papel de diag-nosticar e mostrar ao pesquisador a direção na qual ofenômeno ocorre, sendo valioso instrumento de indica-dores. Podemos observar o quanto, isoladamente, todosos instrumentos de medida não conseguem explicar asdiversas e complexas possibilidades empíricas, devendoser utilizada coleta de dados qualitativos para melhor com-preender a situação analisada. A diversidade e a quanti-dade de instrumentos disponíveis hoje em dia são quaseinesgotáveis sobre todas as facetas e domínios de quali-dade de vida.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O alargamento do conceito qualidade de vida vem sen-do apropriado por pesquisadores científicos, utilizando-se os paradigmas disponíveis, conforme a explicação te-órica adotada, para a compreensão do que pode ser es-




TOOLS AND METHODS TO MEASUREQUALITY OF LIFE

IRIS FENNER BERTANI, REGINA MAURA REZENDE, CÉLIA CONCEIÇÃO FONTES

PARZEWSKI, EDVÂNIA ÂNGELA DE SOUZA LOURENÇO

This study analyses the intrinsic quality of life concept, questioning the adoptionof some methods of classification most used on developed countries, ignoring thelocal economic conditions, values and culture. There is a stronger focus on the sub-jective perception of the human relations. On the other side, we present the argu-mentation that quality of life could not being understood without the external realityaspects. Our recommendation to the quality of life researcher is knowing the severalavailable methods and types of scales and pick up the one which best could beadapted to the reality, looking for the balance between the external and the internalapproaches (social and subjective reality perception).

Key words: quality of life, health, classification, scales, methods.


pecificamente conceituadocomo qualidade de vida emnosso país e para a nossapopulação, em determina-do espaço físico e momen-to histórico. Alguns pensa-dores, embora tenhamprestado diversas formasde contribuição ao estudoem tela, ao enfocar unica-mente o aspecto subjetivoda qualidade de vida deixa-ram algumas vezes de con-

siderar a magnitude do aspecto social, ou seja, a interfe-rência dos determinantes sociais na dinâmica da socie-dade, de forma tanto estrutural como conjuntural, repro-duzindo formas de pensar alienantes e excludentes.

A tradução de instrumentos importados, apesar dosaspectos exógenos envolvidos e que podem apresentarcerto estranhamento diante de nossas condições soci-ais, cultura e valores, tem sido muito útil na configuraçãodos domínios internacionalmente aceitos para a caracte-rização de qualidade de vida, embora não haja muita cri-atividade entre eles. Além disso, a tradução para outralíngua contém desafios próprios, sem falar das técnicasde adaptação e ajuste do instrumento, muitas vezes in-compreendidas por aqueles que fazem uso de escalascriadas em outros países. Notamos o quanto é complexoo processo de escolha do instrumento mais adequadopara as investigações, uma vez que está vinculada ao

que pode ser referido como núcleo de necessidades eexpectativas de cada agrupamento humano que se pre-tende estudar.

Conforme constatamos no decorrer do estudo, a issose acrescenta o fato de não haver consenso entre os te-óricos a respeito do conceito de qualidade de vida, de-vendo o pesquisador, portanto, definir muito bem suaspropostas e seus objetivos de estudo, contextualizar erecortar seu objeto de pesquisa e, obviamente, optar porum bom referencial teórico condizente com o método es-colhido, cercando-se, assim, de elementos que propici-em a interpretação e a análise dos dados colhidos comvistas ao desenvolvimento de ações que resultem, final-mente, em melhor qualidade de vida.

A amplitude oferecida para a compreensão do con-ceito tem provocado diversas interpretações, dependen-do da bagagem intelectual, do objetivo de trabalho e atéda visão de mundo de cada pesquisador, podendo surgirdiferentes percepções entre pares, pluralidade essa pró-pria da natureza humana e fonte de riqueza relacional.

Finalmente, nosso artigo pretendeu ressaltar a cons-tatação de que a escolha do instrumento a ser utilizadona medição de qualidade de vida depende do objetivo doestudo, da população a que se destina, da decisão dascategorias teóricas a serem adotadas para a análise, eda possibilidade da equipe de pesquisadores em realizar atarefa; no entanto, nem sempre é escolhida a melhor opção,dependendo desses fatores, mas a opção possível de serlevada a cabo. Cabe ao pesquisador avaliar cuidadosamen-te a oportunidade e a qualidade de cada escala.




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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005 341

PEDRA CAC e cols.Estado atual da oclusão

percutânea do canalarterial, da comunicação

interatrial tipo“ostium secundum”e da comunicação

interventricular

INTRODUÇÃO

O cateterismo intervencionista nas cardiopatias con-gênitas evoluiu muito nas duas últimas décadas, per-mitindo o tratamento paliativo ou definitivo de diversasenfermidades com alta segurança e eficácia. Neste ar-tigo reveremos brevemente as indicações e os resulta-dos da oclusão percutânea de alguns desses defeitosno Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hos-pital do Coração da Associação Sanatório Sírio.

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL

Como doença isolada, a persistência do canal

ESTADO ATUAL DA OCLUSÃO PERCUTÂNEADO CANAL ARTERIAL, DA COMUNICAÇÃOINTERATRIAL TIPO “OSTIUM SECUNDUM” EDA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA,CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 –CEP 04012-180 – São Paulo – SP

O cateterismo intervencionista pediátrico teve grande avanço nos últimos dezanos. Neste artigo os autores revisam os resultados do tratamento percutâneo dascardiopatias congênitas mais comuns com fluxo esquerdo-direito. Os casos de ca-nal arterial e de comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, em sua maioria,são passíveis de serem tratados por via percutânea, com alta eficácia e baixa mor-bidade, substituindo o tratamento cirúrgico convencional com inequívocas vanta-gens, tornando-se o método de escolha na maioria dos grandes centros mundiais.Casos de comunicação interventricular dos tipos muscular e perimembranoso tam-bém são factíveis de serem tratados com dispositivos intracardíacos, com resulta-dos iniciais animadores, demonstrando alta eficácia e baixa morbidade. Seguimentomaior desses pacientes é necessário antes de conclusões definitivas.

Palavras-chave: persistência do canal arterial, comunicação interatrial, comunica-ção interventricular, cateterismo intervencionista.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8)RSCESP (72594)-1552

arterial corresponde de 7% a 10% de todas as car-diopatias congênitas(1). A classificação angiográ-fica mais usada é a de Krichenko e colaborado-res(2). São descritos cinco tipos principais: A, B,C, D e E. O tipo A é cônico, com ampola aórticaampla e redução do diâmetro do lado pulmonar. Otipo B é curto, com menor diâmetro do lado aórti-co, semelhante a uma janela aortopulmonar. O tipoC é tubular, sem pontos de estreitamentos no tra-jeto, que, em geral, tem grande calibre. O tipo Dapresenta múltiplas constrições nos lados pulmo-nar e aórtico. O tipo E, de configuração bizarra,tem aparência cônica alongada, com constriçãopróxima à artéria pulmonar (Fig. 1).

342 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005




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Figura 1. Tipos anatômi-cos de canal arterial à an-giografia da aorta na inci-dência perfil esquerdo.Referir-se ao texto paradefinições.

Por causa da possibili-dade de terapêutica percu-tânea, indica-se a realiza-

ção de cateterismo cardíaco em todos os pacientes commais de 4 kg a 5 kg de peso, com diagnóstico ecocar-diográfico de persistência do canal arterial com aumen-to do ventrículo esquerdo. Em neonatos e lactentes compeso inferior a 4 kg a 5 kg, os dados derivados da eco-cardiografia são suficientes para a abordagem cirúrgi-ca, que é o método terapêutico de eleição nesses ca-sos. O fechamento percutâneo da persistência do ca-nal arterial vem sendo realizado com diferentes próte-ses desde 1971(3). Essa modalidade terapêutica só to-mou maior impulso a partir de 1992, quando Cambierintroduziu as molas helicoidais de Gianturco-Wallacepara oclusão de persistências do canal arterial de pe-queno diâmetro(4). Mais recentemente, em 1998, a in-trodução da prótese Amplatzer possibilitou a oclusãode canais de maior diâmetro e anatomia variada(5-7). Hojeem dia, o fechamento percutâneo do canal arterial é amodalidade terapêutica de eleição em pacientes compeso superior a 4 kg a 5 kg. É um procedimento sim-ples, seguro, altamente eficaz (quase 100% de oclu-são) e pouco invasivo, podendo ser realizado em cará-ter ambulatorial.

As molas de Gianturco de liberação não-controladadevem ser reservadas para oclusão de canais de até3,0 mm de diâmetro mínimo, com algum ponto de cons-trição em seu trajeto (tipos A, D e E)(8-10) (Fig. 2). Àsvezes, mais de uma mola deve ser liberada para a oclu-são completa do canal(11). A vantagem dessa técnica ésua excelente relação custo-benefício, com taxas deoclusão de 97% a 98%. As molas de liberação contro-lada (Flipper ou Nit-Occlud) podem ser empregadaspara oclusão de canais entre 3,0 mm e 5,0 mm de diâ-metro mínimo, preferencialmente os com constriçõesno trajeto(12, 13) (Fig. 3). A prótese Amplatzer pode serutilizada para canais de diâmetro mínimo superior a2,0 mm e de diversos tipos anatômicos(5-7) (Fig. 4). Ape-sar de apresentar índices de oclusão de quase 100%,seu custo é um fator limitante em nosso meio. As com-plicações relacionadas ao procedimento são raras(3-14).

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e noHospital do Coração da Associação Sanatório Sírio aexperiência consta de 398 casos, sendo 93 com a “um-brella” de Rashkind, 265 com molas de Gianturco e de

liberação controlada, e 40 com a prótese Amplatzer. A“umbrella” de Rashkind desempenhou papel inicialmuito importante, mas ficou fora do mercado em de-corrência de taxas de “shunt” residual tardio em tornode 15%(15). Nesses casos, o paciente retornava ao la-boratório de cateterismo cerca de um ano após o pro-cedimento inicial e o fluxo residual era ocluído com asmolas de Gianturco(16, 17). A média de idade dos 265pacientes submetidos à oclusão com molas foi de 5anos (8 meses a 60 anos). A média do diâmetro míni-mo do canal foi de 2,3 mm + 1,1 mm, sendo 85% do

Figura 2. Persistência do canal arterial do tipo A de 2mm de diâmetro mínimo ocluído com mola de Gianturco.





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Figura 3. Persistência docanal arterial do tipo Acom 2,8 mm de diâmetroocluído com mola de libe-ração controlada NitOc-clud.

Figura 4. Persistência do canal arterial do tipo A com 2,8mm de diâmetro ocluído com prótese Amplatzer.

tipo A. A taxa de insuces-so foi de 2% e a de embo-lização, de 4%. Tais des-

fechos desfavoráveis foram observados na fase inicialda curva de aprendizagem e estiveram associados acanais de maior diâmetro e dos tipos B e C. O índicede oclusão tardia foi de 97%. A prótese Amplatzer foiutilizada em 40 pacientes com média de idade de 18meses. A média do diâmetro mínimo do canal foi de3,9 mm + 1,0 mm (2,5 a 7). A prótese foi implantadacom sucesso em todos os pacientes e a taxa de oclu-são no seguimento tardio foi de 100%.

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL

A comunicação interatrial é uma anomalia freqüen-te, que corresponde de 7% a 10% de todas as cardio-patias congênitas. A do tipo “ostium secundum” (OS) éa mais comum (cerca de 75% dos casos), localizando-se dentro das margens da fossa oval, sendo o únicotipo passível de tratamento percutâneo. A ecocardio-grafia transesofágica tem papel fundamental para adefinição diagnóstica nos casos de comunicação inte-ratrial, detalhando de forma satisfatória a localização ea anatomia dos defeitos, devendo ser utilizada na sele-ção dos pacientes para tratamento percutâneo(18, 19) (Fig.5). O cateterismo diagnóstico deve ser reservado paraos casos de dúvidas diagnósticas ou com suspeita dehipertensão pulmonar fixa. A indicação do tratamentopercutâneo é a mesma que a do cirúrgico e deve sebasear na sobrecarga volumétrica do ventrículo di-reito definida pela ecocardiografia, estando geral-mente associada à presença Qp/Qs maior que 1,5:1no cateterismo. Tal conduta se aplica também paraadultos assintomáticos, resultando em maior lon-gevidade e melhor qualidade de vida dos pacientestratados clinicamente.

Cateterismo intervencionistaAdmite-se que cerca de 90% dos casos ou mais

sejam candidatos à oclusão percutânea. Para isso,vários fatores devem ser avaliados: as dimensõesdo defeito e do paciente, as características das bor-das e sua distância para outras estruturas intracar-díacas, a localização e o número de defeitos, e apossível associação com aneurismas do septo in-

teratrial(20-31).As duas próteses mais utilizadas são a Amplatzer

(AGA Medical Corporation, Golden Walley, MN, EUA)(20-28) ea Helex (Gore, Flagstaff, AZ, EUA). A primeira ocluidefeitos com até 40 mm de diâmetro estirado (Fig. 5) ea segunda, com até 20 mm(29, 30) (Fig. 6). Outras próte-ses também estão disponíveis para uso(31, 32). Nossaexperiência com a prótese Amplatzer foi iniciada emoutubro de 1997. Desde então, 140 candidatos foramselecionados e o sucesso foi alcançado em 138. A pró-tese Helex foi introduzida no ano de 2002, acumulan-do-se uma experiência de 30 casos, com 2 insuces-sos. O implante é simples e seguro, com baixíssimoíndice de complicações. É guiado pela ecocardiografiatransesofágica(18, 19) ou, mais recentemente, pela eco-cardiografia intracardíaca, dispensando a necessida-





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de de anestesia geral(33). Considerando a experiênciaacumulada com as duas próteses, a taxa de fuga resi-dual foi de 3%. Nesses casos, os “shunts” foram consi-derados pequenos, medindo de 1 mm a 4 mm.

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR

A comunicação interventricular isolada é o defeitocardíaco congênito mais freqüente, correspondendo a20% de todas as cardiopatias congênitas. Os defeitosque podem ser abordados utilizando-se dispositivos in-tracardíacos são os perimembranosos e os muscula-res(34, 35). Os primeiros correspondem a 80% dos casos,estando localizados na porção média da região maissuperior do septo ventricular. Podem ter extensão aosepto muscular adjacente na porção trabecular, na viade entrada ou na via de saída. Estão sempre muitopróximos da valva aórtica e permitem a contigüidadeentre essa valva e a valva tricúspide. Os defeitos loca-lizados exclusivamente na porção muscular do septocorrespondem a 10% dos casos e apresentam-se comoorifício isolado na parte média do septo (trabecular) oucomo orifícios múltiplos na porção trabecular ou próxi-

Figura 5. Ecocardiograma transesofágico em corte longitudinal mostrando duascomunicações interatriais diferenciadas distantes cerca de 5 mm ocluídas com umúnico dispositivo Amplatzer.

Figura 6. Ecocardiograma transesofágico mostrando balão medidor insufladoatravés do septo interatrial com diâmetro estirado da comunicação interatrialmedindo 10 mm. O defeito foi ocluído com prótese Helex.

mo ao ápex. Na maioria dos casos, o estudo ecocardi-ográfico é suficiente para estabelecimento do diagnós-tico preciso. Quando há dúvidas diagnósticas, nos ca-sos de comunicações interventriculares muscularesmúltiplas e de suspeita de HP fixa, o cateterismo diag-nóstico deve ser realizado.

Cateterismo intervencionistaO tratamento cirúrgico das comunicações interven-

triculares vem sendo realizado desde a década de 1950,com baixas taxas de morbidade e de mortalidade e defluxo residual (5% a 10%). Entretanto, podem ocorrercomplicações como bloqueio atrioventricular definitivo,síndrome pós-pericardiotomia e alterações neurológi-cas a longo prazo em crianças com menos de um anode idade. O tratamento percutâneo teve início em mea-dos da década de 1980; entretanto, só recentementetornou-se realidade com o advento de próteses espe-cialmente desenhadas para oclusão da comunicaçãointerventricular tanto muscular(36) como perimembrano-sa(37-39). A experiência internacional em mais de 700casos de oclusão de defeitos perimembranosos apre-senta resultados que parecem equivaler aos do trata-

mento cirúrgico, com grau de in-vasão incomparavelmente me-nor, contribuindo para a minimi-zação de complicações (Fig. 7).Por apresentar maior eficácia emenor morbidade que a aborda-gem cirúrgica, a oclusão percu-tânea de defeitos muscularestornou-se preferível na maioriados grandes centros mundiais(Fig. 8). A indicação do tratamen-to percutâneo é a mesma do ci-rúrgico, incluindo pacientes comsobrecarga das câmaras es-querdas definidas pela ecocar-





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diografia e comQp/Qs > 1,5,excluindo-secasos com HPfixa. Entretan-to, pela limita-ção do perfildos cateteres,o tratamentop e r c u t â n e odeve ser reser-vado para pa-

cientes com peso superior a 8 kg.Nossa experiência com a oclusão da co-

municação interventricular perimembrano-sa desde dezembro de 2002 é de 31 casos.A mediana de idade dos pacientes foi de 7anos e o diâmetro médioda comunicação inter-ventricular foi de 7,6 +4,2. Em um paciente, oprocedimento foi inter-rompido pelo apareci-mento de bloqueio duran-te a passagem da bainhalonga pelo defeito. Talocorrência foi transitória (<4 horas) e esse mesmopaciente retornou apósum ano para uma segun-da tentativa realizada comsucesso. O diâmetro me-diano da prótese utilizadafoi de 10 mm(4-18). A taxade oclusão no dia seguin-te foi de 75% e durante oseguimento (mediana de12 meses), de 97%. Doispacientes desenvolverammorfologia de bloqueio deramo direito e outros dois, de ramo esquerdo. Não houveembolizações, aparecimento ou piora significativa de in-suficiência aórtica ou tricúspide. Todos os pacientes en-contram-se clinicamente bem e sem medicações. Nossaexperiência com a oclusão da comunicação interventri-cular muscular é mais limitada. Foram realizados cincoprocedimentos, quatro em crianças com comunica-

Figura 7. Ventriculografia em projeção axial alongada mostrandocomunicação interventricular perimembranosa de cerca de 8 mmde diâmetro associada a discreto prolapso do folheto coronarianodireito. O defeito foi ocluído com prótese Amplatzer.

Figura 8. Ventriculografia em projeção hepatoclavicular demonstrando comunicaçãointerventricular muscular trabecular única com cerca de 5 mm de diâmetro, ocluídacom prótese Amplatzer.

ções interventriculares musculares congênitas e umem um adulto com comunicação interventricular mus-cular pós-trauma (projétil de arma de fogo). Em to-dos os casos as comunicações interventriculareseram únicas e encontravam-se na porção trabeculardo septo. Houve oclusão do defeito em todos os pa-cientes.





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CURRENT STATUS OF THE PERCUTANEOUSOCCLUSION OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS,SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS ANDVENTRICULAR SEPTAL DEFECTS

CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA,CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES

Pediatric interventional cardiology has evolved significantly in the last 10 years.In this paper the authors review the results of percutaneous treatment of the mostcommon congenital heart diseases associated with left-to-right shunts. The vastmajority of cases of patent ductus arteriosus and secundum atrial septal defects areamenable to percutaneous treatment with high efficacy and low morbidity rates, re-placing the conventional surgical approach with unequivocal vantages and beco-ming the therapeutic method of choice in most of the centers in the world. Cases ofmuscular and perimembranous ventricular septal defects are also amenable tointracardiac device closure with encouraging initial results and high efficacy andlow morbidity rates. A longer follow-up is warranted before definite conclusionsare drawn.

Key words: patent ductus arteriosus, atrial septal defetcs, ventricular septal de-fects, interventional cardiology.


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(pulmonar e aórtica) ecoarctação da aorta

ESTENOSE PULMONAR VALVAR

A estenose pulmonar valvar é uma forma de cardio-patia congênita em geral acianótica, com fluxo pulmo-nar normal ou reduzido. O elemento obstrutivo mani-festa-se por meio de típico componente valvar ou comdisplasia associada(1). A valvoplastia pulmonar por ca-teter-balão constitui o tratamento de escolha para es-tenose pulmonar em todas as idades. Os primeiros es-tudos enfocavam aspectos concernentes à técnica e àeficácia do procedimento. Atualmente, aumentou a pre-ocupação acerca da evolução a médio e longo prazos.Melhorias envolvendo os cateteres e as técnicas dedilatação têm aumentado a indicação e o sucesso davalvoplastia, inclusive nos recém-nascidos com este-nose pulmonar crítica. Entretanto, aspectos como re-estenose, insuficiência pulmonar e reintervenção são

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO PERCUTÂNEODAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS OBSTRUTIVAS:ESTENOSE VALVAR (PULMONAR E AÓRTICA)E COARCTAÇÃO DA AORTA

LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO

Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Rua Dr. Alfredo Ellis, 301 – Bela Vista –CEP 01322-050 – São Paulo – SP

Até o início da década de 1980, a cirurgia era a única forma efetiva de tratamentodas cardiopatias congênitas obstrutivas. A partir de então, os crescentes avançosna abordagem percutânea vêm oferecendo tratamentos com resultados bastanteanimadores. Os autores revisaram livros textos consagrados e artigos originais so-bre tratamento das principais cardiopatias congênitas obstrutivas (estenoses pul-monar e aórtica e coarctação da aorta) em banco de dados Medline. A dilataçãopercutânea por cateter-balão com ou sem o uso de stents oferece atualmente, ecom algumas exceções, resultados imediatos excelentes e resultados tardios comaceitáveis freqüências de reintervenção. Constituem, portanto, procedimento segu-ro, efetivo, menos invasivo e com baixa incidência de complicações.

Palavras-chave: valvuloplastia pulmonar, estenose aórtica, coarctação da aorta.


freqüentemente abordados na atualidade(2).Considerações técnicas incluem a detecção inicial

de estenose pulmonar valvar moderada a importantepor meio de avaliação clínica e ecocardiografia, para aindicação do procedimento. No laboratório de hemodi-nâmica, são realizados cateterismo direito e esquerdoe cineangiocardiografia. Com relação ao cateter-balão,sua escolha adequada é importante não só para otimi-zar todo o potencial de dilatação, mas evitar ou minimi-zar complicações. O tipo de balão mais utilizado é umúnico, cilíndrico e posicionado na lesão com um supor-te de guia. Mais de um balão também pode ser usado,dependendo da indicação ou da disponibilidade debalões com maior diâmetro. Após a mensuração do anelvalvar, o diâmetro do balão deve ser 1,2 a 1,4 vez mai-or que o anel pulmonar. Gradiente residual maior que30 mmHg sugere posição incorreta do balão durante






dilatação, tamanho insufi-ciente do mesmo ou dis-plasia valvar. Recém-nas-cidos portadores de este-nose pulmonar crítica po-dem necessitar de balõesmenores para dilataçãoinicial, em decorrência dagrande restrição ao fluxopulmonar imposta pelaestenose(3). O sucesso davalvoplastia é definido por

redução do gradiente sistólico para limites aceitáveis(< 25 mmHg), assim como a redução das medidas pres-sóricas nas câmaras direitas, como conseqüência dadiminuição da pós-carga imposta pela resistência aofluxo valvar.

A literatura é concordante com alta freqüência desucesso em todas as idades(4, 5). Em recém-nascidoscom estenose pulmonar crítica, trabalhos relatam re-dução importante do gradiente sistólico e da relaçãoventrículo direito/ventrículo esquerdo, sendo um fatorlimitante o achado de displasia valvar(2, 5). Outros fato-res, como hipertrofia e reduzida complacência de ven-trículo direito, também são elementos importantes nosucesso tanto hemodinâmico como clínico da esteno-se pulmonar crítica(2).

A evolução tardia dos pacientes submetidos a val-voplastia pulmonar depende fundamentalmente da so-brecarga pressórica resultante de estenose residual oureestenose valvar e da sobrecarga de volume causadapela eventual presença de insuficiência pulmonar(2).Fawzy e colaboradores(4) estudaram a evolução a mé-dio e longo prazos de pacientes adultos submetidos avalvoplastia pulmonar. Estudos ecocardiográficos de-monstraram resultados excelentes a longo prazo, comgradiente transvalvar médio de 26 mmHg + 11 mmHge insuficiência pulmonar leve observada em 25%, alémde reduzida incidência de insuficiência pulmonar mo-derada no seguimento, achado semelhante aos de ou-tros autores(6). Berman e colaboradores(7) demonstra-ram a presença de insuficiência pulmonar importanteem 6 de 107 pacientes estudados. O referido autor atri-buiu a idade mais jovem (3 dias vs. 11 meses) a maiorgrau de obstrução e ao uso de balões superdimensio-nados como fatores relacionados ao desenvolvimentode insuficiência pulmonar importante na evolução. To-davia, a significância estatística de seus resultados nãofoi mencionada. Em relação à necessidade de reinter-venção (redilatação ou cirurgia), vale destacar o estu-do de Rao e colaboradores(8) com 85 pacientes, médiade 7 anos de idade. Mais de uma dilatação foi neces-sária em 11% e cirurgia para correção de estenose subou supravalvar, em 5%. Evolução livre de intervençãoem um, dois, cinco e dez anos foi de 94%, 89%, 88% e

84%, respectivamente. Insuficiência pulmonar foi ob-servada em 70 dos 80 pacientes pesquisados tardia-mente, embora a maioria de grau leve.

Foi realizado levantamento de dados de 130 paci-entes submetidos a valvoplastia pulmonar entre os anosde 1999 e 2003 no Instituto do Coração (InCor/HC-FMUSP). A média de idade foi de 6,24 + 10,4 anos,com 73 (57,9%) do sexo feminino. O gradiente sistólicomédio pré e pós-procedimento foi de 60,1 mmHg + 27,5mmHg e de 13,1 mmHg + 8,59 mmHg (p = 0,00), res-pectivamente. Utilizando o gradiente sistólico de 25mmHg como ponto de corte, 119 (91,5%) obtiveramsucesso hemodinâmico, e nenhum paciente apresen-tou gradiente maior que 45 mmHg ao final. Não houveóbitos relacionados ao procedimento(9).

Em suma, a valvoplastia pulmonar por cateter-ba-lão é um método eficaz e seguro no tratamento da es-tenose valvar em pacientes de todas as idades, comgrande taxa de sucesso e baixa freqüência de compli-cações.

COARCTAÇÃO DA AORTA

Desde as primeiras descrições de tratamento percu-tâneo da coarctação com cateter-balão(10, 11), vários foramos trabalhos demonstrando a eficácia tanto imediata comotardia desse método em pacientes com coarctação nati-va e com reestenose após intervenção cirúrgica, comvariável incidência de complicações, entre as quais for-mação de aneurismas e dissecções(12-15).

Após diagnóstico e avaliação do grau de coarcta-ção e das repercussões hemodinâmicas advindas dahipertensão arterial sistêmica, os pacientes são sub-metidos a cateterismo cardíaco para fins principalmenteterapêuticos. Para tratamento percutâneo, considera-ções técnicas incluem a realização de cateterismo di-reito e esquerdo em paciente sob anestesia geral. Adeterminação do gradiente sistólico na coarctação éfundamental para indicação de tratamento, e em geralconsidera-se valor acima de 20 mmHg para dilatação.Importante também são os achados de colaterais arte-riais fornecidos pela angiografia, bem como a presen-ça de hipoplasia de arco aórtico, tortuosidades e co-arctação de aspecto tubular, influenciando decisivamen-te na indicação e no tipo de intervenção. Em seguida,são medidos os diâmetros pré e pós-coarctação (aonível do diafragma) e no local do estreitamento, paraescolha do balão e/ou do stent. Para coarctação nati-va, recomenda-se inicialmente balão igual ao diâmetrodo istmo e não excedendo o limite da aorta descen-dente ao nível do diafragma. Em geral o balão deveatingir de duas a três vezes o diâmetro da estenose.Para recoarctação, o balão não deve exceder o diâme-tro da aorta descendente ao nível do diafragma(3, 12, 14).Após dilatação, realiza-se nova medida de pressão e






angiografia para o diag-nóstico de gradiente resi-dual e áreas de rupturasou dissecções. Na persis-tência de gradiente maiorque 20 mmHg, um balãomaior pode ser usado emum segundo estágio, nãoexcedendo em 2 mm o di-âmetro da aorta descen-dente, ou implanta-se umstent auto-expansível ou

expansível por balão(3, 12).Ainda que possa ser o tratamento de escolha em

adultos, o implante primário de stent parece ter eficá-cia superior à do balão isolado nos casos de hipopla-sia de arco aórtico, coarctação tubular e gradientesmenores. A utilização de balões de maior tamanho paraminimizar significativa retração elástica do vaso, ge-rando maior ruptura das camadas íntima e média, podeestar associada a maior risco de aneurismas e dissec-ções(16), fato que ressalta o possível benefício da colo-cação de stent nos casos de gradiente residual impor-tante após balão(17). Pacientes adultos com recoarcta-ção cirúrgica apresentam maior freqüência de reeste-nose após dilatação com balão(12, 15), outra eventual in-dicação de tratamento primário com stent. Assim, ateórica vantagem do stent sobre o balão isolado é prin-cipalmente a redução da freqüência de reestenose.Contudo, essa técnica (stent) não tem sido recomen-dada rotineiramente nos pacientes pediátricos, pelo fatode a aorta ainda estar em desenvolvimento(16, 18).

Com relação aos resultados imediatos e tardios, Wa-lhout e colaboradores(12) estudaram 85 pacientes comcoarctação da aorta submetidos a aortoplastia combalão. Sucesso imediato foi igual (94%) nos pacientesadultos e crianças com coarctação da aorta nativa enos pacientes menores de 16 anos com recoarctação.Dilatação foi inefetiva (gradiente sistólico maior que 20mmHg) em 2 dos 3 pacientes acima de 16 anos comrecoarctação. Em seguimento médio de cinco anos,nenhum dos pacientes com mais de 16 anos de idadecom coarctação nativa necessitou reintervenção e abai-xo dos 16 anos, 18% tiveram recoarctação em segui-mento médio de 2,5 anos. Fawzy e colaboradores(14)

avaliaram os resultados de angioplastia por balão de49 pacientes com coarctação da aorta nativa com mé-dia de idade de 22 anos. Não houve óbitos na casuísti-ca. Houve redução do gradiente de pressão de 66mmHg + 23 mmHg para 10,8 mmHg + 7 mm e no se-guimento de doze meses, gradiente residual de 6,2mmHg. Quatro pacientes (7,5%) evoluíram com reco-arctação, sendo redilatados com sucesso, e 4 apre-sentaram aneurismas. Mann e colaboradores(15) anali-saram retrospectivamente 71 pacientes submetidos a

aortoplastia com balão para tratamento de recoarcta-ção cirúrgica. Sucesso imediato foi alcançado em 71%e tardio, em 69%. A idade no momento do procedimen-to foi o principal determinante do sucesso imediato e oaumento de diâmetro no local da coarctação da aortao principal preditor de sucesso tardio. Não houve ca-sos de aneurismas na evolução. Patel e colaborado-res(19) relataram recoarctação em 7 das 17 criançasportadoras de coarctação da aorta nativa tratadas combalão. Fatores envolvidos com insucesso foram hipo-plasia de arco aórtico e idade inferior a um mês. Nãohouve óbitos ou complicações maiores. Desse modo,os resultados apresentados assim como os de outrosautores(20-22) confirmam que a angioplastia por balão éum método seguro e com boa eficácia em pacientesportadores de coarctação da aorta nativa, com baixafreqüência de complicações e aceitável incidência derecoarctação na evolução tardia de crianças maiores eadultos. Resultados menos favoráveis estão relaciona-dos à presença de hipoplasia de arco aórtico, coarcta-ção da aorta nativa em idades mais jovens e pacientesadultos com recoarctação cirúrgica.

O fenômeno de retração elástica e a presença deanatomia desfavorável (hipoplasia ístmica, coarctaçãoda aorta tubular e tortuosidades) têm estimulado a co-locação primária de stents para reduzir a incidência dereestenoses(23). Atualmente, vários tipos de stents sãoutilizados com essa finalidade, cada um com vantagense desvantagens relacionadas à rigidez, ao encurtamen-to, à força radial e à adaptação à anatomia do vaso(24).Zabal e colaboradores(25) compararam os resultados dedilatação de coarctação da aorta nativa com e semimplante de stent de 54 pacientes. Nos casos de ana-tomia desfavorável, foi observado gradiente residualmaior que 20 mmHg em 57% dos casos tratados combalão e em nenhum dos tratados com stent. Pacientessubmetidos a aortoplastia por balão apresentando gra-diente residual menor que 10 mmHg tiveram a mesmaevolução dos tratados com stent, apontando para umapossível orientação de tratamento. Bons resultados deimplante de stent em coarctação da aorta também têmsido demonstrados em outros centros(16, 17, 26, 27), indi-cando ser uma tendência atual como método de pri-meira escolha em adolescentes e adultos. Estudos deevolução a longo prazo ainda são escassos.

ESTENOSE AÓRTICA

Há mais de uma década(28) a valvoplastia aórtica per-cutânea vem se tornando uma importante opção notratamento de adultos, crianças e neonatos com este-nose aórtica, com bons resultados imediatos e baixamortalidade. Entretanto, pode ser considerada um pro-cedimento paliativo em grande parcela dos pacientes,pela freqüente necessidade de reintervenção ou cirur-






gia no seguimento tar-dio(29).

Após diagnóstico edescrição anatômica deta-lhada feita com o estudoecocardiográfico, o paci-ente é submetido a cate-terismo direito e esquerdo,habitualmente por meio deacesso femoral. É obtidogradiente sistólico entreventrículo esquerdo e aor-

ta, que quantifica a gravidade da estenose, muito em-bora possa estar subestimada pela disfunção ventricu-lar. Ventriculografia esquerda, quando possível, forne-ce imagem para estudo de função e para medida doanel valvar aórtico. O acesso retrógrado para progres-são do balão é o mais comum, principalmente via arté-ria femoral. O diâmetro do balão deve medir de 75% a90% da medida do anel valvar, obtida por ecocardio-grafia ou angiografia. Considera-se redução de maisde 50% e/ou gradiente menor que 50 mmHg para defi-nição de sucesso. É importante a realização de aorto-grafia ascendente para diagnóstico de insuficiência aórti-ca pós-dilatação. Nos casos de dilatação pouco efetivacom insuficiência aórtica ausente ou leve, está indicado ouso de balão com maior tamanho, aconselhando-se nãoultrapassar relação anel/balão de 1, pelo maior risco deinsuficiência aórtica moderada a importante e lesão davia de saída do ventrículo esquerdo(3, 29, 30).

Entre outras complicações do procedimento, a le-são vascular de artéria femoral decorrente do uso deintrodutores de grande perfil estimulou o desenvolvi-mento de outras vias de acesso(30-32). Nos neonatos, aartéria umbilical oferece acesso seguro, embora asso-ciada a manipulação mais difícil do cateter. Borghi ecolaboradores(32) descreveram uma casuística de 29 cri-anças submetidas a dissecção de artéria carótida di-reita como via de acesso para valvoplastia aórtica.Complicações incluíram um caso de oclusão arterialsem sintomas e uma lesão ganglionar traumática. Se-guimento com ultra-som Doppler identificou apenas umpaciente com estenose leve no local. Peuster e colabo-radores(31) demonstraram sua experiência com valvo-plastia aórtica em 17 neonatos, por meio de acessoanterógrado, com redução significativa do gradientesistólico sem lesão do aparato valvar mitral. Vantagens

desse método são a dispensa do acesso arterial parao procedimento e a possibilidade de um trajeto maisadequado do guia através da valva aórtica, evitandoassim perfuração ou ruptura importante das cúspides,substrato para insuficiência aórtica.

O sucesso imediato da valvoplastia aórtica percu-tânea tem sido amplamente documentado. Considera-ções sobre evolução tardia e fatores associados ao de-senvolvimento de reestenose e insuficiência aórticaainda são debatidas. Jindal e colaboradores(33) em seutrabalho com 74 crianças e adolescentes identificaram20% de reestenose e 21% de insuficiência aórtica sig-nificativa em média de 5,5 anos de acompanhamento.Sobrevida livre de intervenção foi aos cinco, sete e dozeanos de 92,9%, 84,8% e 60%, respectivamente, e mor-talidade nula. Gradiente residual mais importante e in-suficiência aórtica imediatamente após dilatação foramassociados à necessidade de reintervenção. Outrosautores também compartilharam resultados satisfató-rios em crianças e adolescentes(34, 35). Entretanto, paci-entes com menor faixa etária, em geral, têm pior evolu-ção, especialmente aqueles com estenose aórtica crí-tica, fato descrito por Latiff e colaboradores(36) ao estu-dar 42 pacientes com menos de 6 meses. Sobrevidalivre de intervenção foi de 70% e 21% em cinco e dezanos, respectivamente. Preditores de morte e pior evo-lução incluíram crianças menores de um mês, possi-velmente por particularidades anatômicas, como fibro-elastose, hipoplasia anular, espessamento e displasiavalvar, entre outras. Por outro lado, maior chance desobrevida foi associada a um anel valvar maior que 25mm/m2, independentemente da idade. Segundo Balmere colaboradores(37), maior incidência de insuficiênciaaórtica moderada a importante e menor sobrevida livrede intervenção foram também relatadas em criançascom menos de 3 meses de idade. A realização de val-voplastia aórtica em fetos com obstrução severa aindacarece de bons resultados, mas poderá futuramentemelhorar a sobrevida desses pacientes, sabidamente,com elevadas chances de óbito após o nascimento(38).

A valvoplastia aórtica percutânea, portanto, é trata-mento paliativo seguro, com bons resultados imedia-tos e satisfatórios resultados tardios em pacientes demaior idade. A principal vantagem é ser procedimentomenos invasivo e de baixa mortalidade, podendo re-tardar uma eventual intervenção cirúrgica para trocavalvar, com todos os seus riscos.






UPDATING IN THE CONGENITAL OBSTRUCTIVEHEART DISEASES PERCUTANEOUS TREATMENT:VALVULAR STENOSIS (PULMONARY AND AORTIC)AND AORTA COARCTATION

LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO

Until the beginning of the 80’ the surgery was the only effective way of treatmentfor congenital obstructive heart diseases. After then the improvement in percuta-neous approach has offered treatment with very good results. The authors reviewedconsecrated text books and original papers on treatment of the main congenitalobstructive heart diseases (pulmonary and aortic stenosis and aorta coarctation) inMedline database. The percutaneous dilation by catheter balloon with or without theuse of stents offers at the present time, and with some exceptions, excellent imme-diate results and late results with acceptable re-intervention frequencies. It constitu-tes, therefore, a safe, effective, less invasive procedure with low incidence of compli-cations.

Key words: pulmonary valvuloplasty, aortic estenosis, aorta coarctation.


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ESTEVES CAResultados imediatos etardios da valvotomiamitral percutânea com

cateter-balão

INTRODUÇÃO

A valvotomia mitral percutânea foi descrita pela pri-meira vez, em 1984, por Inoue e colaboradores(1), queidealizaram um balão único, desenhado especificamen-te para a dilatação da valva mitral. Em 1985, Lock ecolaboradores(2) descreveram o procedimento em cri-anças e adultos jovens utilizando balão único (Mansfi-eld®) e dilatação do septo interatrial. Finalmente, em1986, Palacios e colaboradores(3) e McKay e colabora-dores(4) descreveram a técnica do duplo-balão compunção transeptal única e dilatação do septo interatri-al.

Nenhuma novidade foi introduzida nesse campo até1995, quando o sistema Multi-Track (duplo-balão so-

RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS DA VALVOTOMIAMITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER-BALÃO

CÉSAR AUGUSTO ESTEVES


Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 14º andar –Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP

O autor faz um breve histórico da valvotomia mitral percutânea descrita pela pri-meira vez, em 1984, por Kenji Inoue.

Descreve os resultados imediatos em 1.609 pacientes submetidos ao procedi-mento percutâneo de agosto de 1989 a fevereiro de 2005 no Instituto Dante Pazza-nese de Cardiologia. Sucesso foi obtido em 91,0%, evidenciado pela queda signifi-cativa das pressões em câmaras direitas, diminuição dos gradientes diastólicos médioe máximo transvalvar mitral e aumento da área de abertura valvar. A principal com-plicação da valvotomia percutânea é a insuficiência mitral grave, que apresentouincidência de 3,5% logo após o procedimento. Os resultados tardios foram analisa-dos em 805 pacientes submetidos a 850 procedimentos entre agosto de 1987 ejunho de 2000. A reestenose foi observada em 183 (22,7%) pacientes no seguimen-to médio de oito anos. O tempo médio para seu diagnóstico (estudo ecocardiográfi-co) foi de 53,9 + 33,2 meses. A reestenose foi, em sua maioria, ecocardiográfica,uma vez que 115 (63,0%) desses pacientes foram mantidos em evolução clínica.Grupos especiais, como o de pacientes grávidas e os com idade < 18 anos e > 60anos, também tiveram os resultados tardios analisados separadamente.

Palavras-chave: dilatação com balão, valva mitral, análise de resultados.


bre um único fio-guia) foi descrito por Bonhoeffer e co-laboradores(5), simplificando de forma significativa atécnica do duplo-balão convencional. Em 1996, Cribiere colaboradores(6) introduziram a técnica de dilataçãovalvar com o valvulótomo metálico. Esse instrumentaltinha como objetivo, diferentemente das técnicas queempregam um ou dois balões, que por sua vez atuamcom maior freqüência na fusão comissural ântero-su-perior, uma dilatação mais anatômica, com liberaçãobilateral das fusões comissurais.

A valvotomia mitral percutânea, qualquer que sejaa técnica empregada, não é procedimento simples, exi-gindo curva de aprendizado, que basicamente é a cur-va de aprendizado da punção transeptal. Em nossa ins-tituição, só alcançamos 100% de sucesso nas dilata-



cateter-balão

ções da valva mitral apóscinco anos do início de seuemprego.

DEFINIÇÕES

Sucesso – considerou-sesucesso do procedimentoo aumento da área valvarmaior ou igual a 25% daárea inicial, com área val-var mitral final > 1,5 cm2,

na ausência de insuficiência mitral grave(7-12).Sucesso parcial ou resultado subótimo – considerou-se sucesso parcial ou resultado subótimo área valvarmitral final < 1,5 cm2, na ausência de insuficiência mi-tral grave(7, 11).Insucesso – considerou-se insucesso a interrupção doprocedimento causado por problemas técnicos, pelodesenvolvimento de insuficiência mitral grave (3 ou 4+)após a insuflação do balão ou pela ocorrência de óbito.Classificou-se como problema técnico a punção tran-septal não completada ou complicada por tamponamen-to cardíaco e a impossibilidade de ultrapassar a valvamitral estenótica com o cateter-balão(13).Reestenose – considerou-se reestenose ecocardiográ-fica quando, no seguimento tardio, a área valvar mitralavaliada pela planimetria e/ou pelo tempo de meia-pres-são for < 1,5 cm2, com perda > 50,0% do ganho inici-al(8, 9, 12).

RESULTADOS

Características da população atual de pacientesNo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, de

agosto de 1987 a fevereiro de 2005 foram realizadas1.609 valvotomias mitrais percutâneas. A idade dos pa-cientes variou de 10 a 85 anos (média de 36,1 + 12,7anos). O sexo feminino e o ritmo sinusal estavam pre-sentes em 1.400 (87,0%) pacientes. O ritmo de fibrila-ção atrial foi observado em 209 (13,0%) e a hiperten-são arterial pulmonar grave (pressão sistólica de arté-ria pulmonar > 80 mmHg) em 132 (8,2%) pacientes,antes do procedimento. Comissurotomia cirúrgica pré-via havia sido realizada em 104 (6,5%) pacientes umaúnica vez e em 4 pacientes por duas vezes. E 121(7,5%) pacientes foram submetidas a valvotomia per-cutânea durante a gravidez.

Resultados imediatosCom qualquer das técnicas empregadas, o que se

deseja como resultado imediato ideal é o aumento daárea valvar mitral com subseqüente diminuição da pres-são média do átrio esquerdo, das pressões em câma-ras direitas (pressão sistólica do ventrículo direito e

pressões sistólica e média da média da artéria pulmo-nar) e dos gradientes diastólicos máximo e médio en-tre o átrio e o ventrículo esquerdos(14).

A ecocardiografia transtorácica de controle deveráser realizada pelo menos 48 horas após o procedimentopercutâneo (para não ser avaliada de forma errônea aárea valvar calculada pelo PHT em decorrência da al-teração de complacência do ventrículo esquerdo), edeverá confirmar o aumento da área de abertura val-var mitral e a diminuição dos gradientes máximo e médiotransvalvar.

Em nossa casuística atual, em 1.609 procedimen-tos realizados, obtivemos sucesso em 91,1%, sucessoparcial em 3,2% e insucesso em 5,7%.

A principal complicação do tratamento percutâneoé a insuficiência mitral. A experiência em nossa insti-tuição demonstrou incidência total de regurgitação mi-tral em 26,0% dos casos, seja ela de 1 a 4+. Quandose avaliou a incidência de insuficiência mitral grave (3ou 4+), esta esteve presente em 3,5% dos procedimen-tos, o que está inteiramente de acordo com outras ex-periências descritas na literatura(9, 15-18).

Resultados tardiosForam analisados 1.050 procedimentos realizados

com sucesso em 1.005 pacientes entre agosto de 1987e junho de 2000. As características dessa populaçãode pacientes estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1. Caracterização da amostra.

Variáveis %/Média + desvio padrão

Idade 35,3 + 12,6 anosRitmo– sinusal 88,0%– fibrilação atrial 12,0%Sexo – feminino 92,0%Ecoescore (Wilkins) 8,6 + 1,3Comissurotomiacirúrgica prévia 9,1%Grávidas – tempomédio degestação =25,3 + 6,7 semanas 7,2%Pressão sistólica artériapulmonar > 80 mmHg 6,6%

A técnica do duplo-balão (seja a convencional comdois fios-guia ou o sistema Multi-Track) foi empregadaem 53,0% dos procedimentos; a de Inoue, em 39,4%;e a do valvulótomo metálico, em 7,6%.

Houve perda do seguimento tardio em 200 (20,0%)



cateter-balão

pacientes, o que conside-ramos incidência baixa,levando-se em conta o ní-vel socioeconômico damaioria dos pacientes val-vopatas e também o fatode elevado número delesresidir fora de São Paulo,o que muitas vezes tornadifícil o retorno à institui-ção. Nos 805 pacientesrestantes, foram realiza-

dos 850 procedimentos com sucesso. Dentre estes, 63(7,4%) apresentaram insuficiência mitral moderada (2+)logo após o procedimento pela ventriculografia esquer-da. Destes, 30 (47,6%) permaneceram em seguimentoclínico tardio. Os outros 33 (52,4%) pacientes foramencaminhados a cirurgia. Quando essa indicação sedeu por regurgitação mitral moderada (26 pacientes),o tempo médio para indicação da troca valvar foi de 25meses. Os pacientes que apresentaram evolução dograu de insuficiência mitral de moderado para grave(os outros 7 pacientes) foram encaminhados a cirurgianum período médio de 15 dias.

A probabilidade acumulada de reestenose em cin-co anos foi de 14,9%, em sete anos foi de 18,4%, e ematé dez anos foi de 21,9%, com proporção total de re-estenose de 22,7%. O estudo ecocardiográfico quedetectou reestenose em 183 pacientes foi realizado numperíodo médio de 53,9 + 33,2 meses. Destes, 115(63,0%) pacientes continuaram em seguimento clíni-co, sem indicação para qualquer outra intervenção, porapresentarem-se em classe funcional I ou II. A redila-tação com cateter-balão foi realizada em 40 (22,0%)pacientes e 28 (15,0%) foram encaminhados a cirur-gia. Destes, 7 (25,0%) apresentavam dupla lesão mi-tral com predomínio da insuficiência (tempo médio deevolução até o encaminhamento cirúrgico = 49,0 + 34,2meses) e 21 (75,0%) exibiam escore ecocardiográficodesfavorável, sendo 15 após a primeira valvotomia per-cutânea (tempo de seguimento tardio até a cirurgia =64,6 + 30,9 meses) e 6 após a segunda intervençãopercutânea (tempo de seguimento tardio até indicaçãocirúrgica = 82,2 + 36,7 meses).

Todos os pacientes que permaneceram em segui-mento clínico tardio no grupo das “reestenoses” se apre-sentavam assintomáticos ou oligossintomáticos, porémforam classificados como reestenose, por definição,pela ecocardiografia transtorácica a que todos foramsubmetidos em intervalos de seis meses, por ocasiãode seu retorno à instituição. A reestenose foi ecocardi-ográfica e não clínica, portanto sem indicação para re-intervenção de qualquer natureza em decorrência daclasse funcional dos pacientes. Em nossa casuística,foram fatores preditores de reestenose o diâmetro do

átrio esquerdo e a área valvar mitral pós-procedimen-to. A idade, a fibrilação atrial e a presença de calcifica-ção no plano valvar (pela fluoroscopia), que, na maio-ria das experiências, são incluídas como fatores predi-tores de reestenose, não obtiveram significância esta-tística em nosso material. Isso se deve ao fato de amédia das idades de nossos pacientes ser baixa, o quetorna a incidência de fibrilação atrial reduzida, bemcomo a presença de calcificação do aparelho valvar ousubvalvar.

A curva de Kaplan Meyer (Fig. 1) demonstra a fre-qüência de pacientes livres de reestenose com reinter-venção, livres de eventos (redilatação, cirurgia e óbito)e livres de reestenose.

Dois subgrupos de pacientes merecem ser analisa-dos, porém o serão em separado por terem sido clas-sificados de insucesso ou sucesso parcial, estando, por-tanto, fora da análise anterior que tratou apenas dossucessos.

Dos 60 insucessos que obtivemos, 26 (43,3%) fo-ram por problemas técnicos e incluíram os pacientesda curva de aprendizado com o procedimento, princi-palmente com a punção transeptal. Todos foram enca-minhados a cirurgia e nesse grupo tivemos 1 óbito porperfuração da ponta do ventrículo esquerdo com a téc-nica do duplo-balão convencional. Outros 34 (56,7%)pacientes apresentaram insuficiência mitral grave pós-procedimento, dos quais 32 (94,0%) foram encaminha-dos a cirurgia para troca valvar e 2 pacientes falece-ram por apresentar regurgitação mitral grave e recusaro tratamento cirúrgico.

É importante observar que, embora tenhamos en-caminhado para tratamento cirúrgico todos os casoscom problemas técnicos, atualmente, passado o tem-po da curva de aprendizado inicial, sabemos que mui-tos deles (os que apresentaram hemopericárdio semtamponamento) poderiam ser mantidos em observa-ção clínica e monitorizados com ecocardiografias seri-adas; caso não evoluíssem com tamponamento, deve-riam ter o tratamento percutâneo indicado posterior-mente.

Dos 35 pacientes que apresentaram padrão de su-cesso parcial pelo estudo ecocardiográfico pós-proce-dimento, 18 (51,0%) permaneceram em seguimento clí-nico tardio em classe funcional I ou II. A redilataçãopercutânea foi indicada em 8 (23,0%) pacientes e 9(26,0%) foram encaminhados para tratamento cirúrgi-co.

Certos subgrupos de pacientes submetidos a val-votomia mitral percutânea em nossa instituição foramtambém analisados separadamente. São eles os paci-entes com idade < 18 anos e > 60 anos e as grávidas.

O subgrupo de pacientes jovens apresentou eleva-da incidência de reestenose – 33,0% em curto períodode tempo (43,7 + 31,8 meses). A análise de regressão



cateter-balão

Figura 1. Curva de Kaplan Meyer demonstrando pacientes livres de reestenose com intervenção, livres deeventos e livres de reestenose.

logística com as variáveisindependentes sexo, ida-de, classe funcional III e IV,área valvar mitral pré-pro-cedimento e escore eco-cardiográfico revelou ape-nas a idade e a classe fun-cional IV como preditoresde reestenose. Essa ele-vada incidência de reeste-nose em um intervalo detempo relativamente curto

sugere que outros fatores além da anatomia valvar es-tejam desempenhando papel importante na evoluçãonatural dessa complicação. A probabilidade de ativida-de reumática subclínica e/ou de uma variante da doen-ça reumática mais maligna, que exercesse poder infla-matório mais intenso sobre o aparelho valvar e subval-var, determinando o aparecimento de sintomas tão pre-cocemente e elevada incidência de reestenose, é hi-pótese que merece ser considerada.

Dos 39 pacientes com média de idade de 67,5 + 6,8anos (variando de 60 a 85 anos), em 23 obteve-se se-

guimento tardio médio de 28,9 + 24,2 meses. A inci-dência de reestenose foi de 21,7% (tempo médio paradiagnóstico = 45,8 + 31,6 meses). O ecoescore dospacientes que apresentaram reestenose variou de 9 a11 (média de 9,2 + 1,4 pontos). Presença de cálcio noplano valvar pela fluoroscopia foi observada com in-tensidade de 2+ em 1 paciente e de 3+ em outro. Afibrilação atrial estava presente em 3 dos 5 (60,0%)pacientes com reestenose.

No total, 71 pacientes grávidas (4 com gravidez ge-melar) portadoras de estenose mitral grave submeti-das a valvotomia percutânea na instituição foram acom-panhadas por um intervalo de tempo que variou de 6 a104 meses (mediana de 48 meses). Com a devida pro-teção plúmbica abdominal materna durante a valvoto-mia, a dose de radiação aferida a que estiveram ex-postos alguns desses fetos foi menor que 1 mSv, con-siderada baixa.

A incidência de reestenose foi de 13,9% no períodomédio de evolução de 64,8 + 27,4 meses (mediana de63 meses). A análise multivariada realizada tentandocorrelacionar área valvar mitral e gradientes diastóli-cos máximo e médio pré e pós-procedimento, escore

a

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cateter-balão

ecocardiográfico e diâme-tro do átrio esquerdo pré-valvotomia com reesteno-se não mostrou significân-cia estatística. Desse gru-po nasceram 66 recém-nascidos sadios, que noseguimento tardio médiode 44,1 + 30,8 meses (me-diana de 48 meses) conti-nuaram apresentandoexame físico normal e grau

de escolaridade compatível com a idade.

Em nossa casuística, não houve diferença esta-tisticamente significativa quando se compararam osresultados imediatos e tardios empregando as técni-cas do duplo-balão e do balão único de Inoue. Essesdados estão de acordo com os apresentados na lite-ratura(9, 10, 19).

A comparação entre os resultados da valvotomiamitral percutânea e os da comissurotomia cirúrgica tantoa céu fechado quanto a céu aberto já foi publicada emdiversos estudos, randomizados ou não. Atualmente,pode-se afirmar que, em casos selecionados, os resul-tados do procedimento percutâneo são superponíveise até mesmo superiores aos resultados cirúrgicos(18-24).

IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS AFTERPERCUTANEOUS BALLOON MITRAL VALVOTOMY

CÉSAR AUGUSTO ESTEVES

The author presented a summarized history of balloon mitral valvotomy first des-cribed by Kenji Inoue.

The immediate results in 1,609 patients who underwent the procedure betweenaugust 1989 and february 2005 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologiawere also analysed. The procedure was successful in 91.0% of patients. Successcriteria were considered as a decrease in the right heart pressures, in the mean andpeak-to-peak transmitral diastolic gradients and an increase in the final mitral valvearea. Severe mitral regurgitation immediately after procedure was the main compli-cation and observed in 3.5% of patients. Late results were analised in 805 patientswho were submited to 850 procedures between august 1987 and june 2000. Reste-nosis as diagnosed by echocardiography was observed in 183 (22.7%) patients in amedian follow-up of 8 years. Mean period to restenosis was 53.9 + 33.2 months.Despite that, most of the patients (115 out of 183) were in New York Heart Associa-tion functional class I or II at late follow-up. Three sub-groups of patients were analy-sed separately: pregnant patients, patients < 18 and > 60 years of age.

Key words: balloon dilatation, mitral valve, analysis of the results.




cateter-balão

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ALVES CMR e col.Estado da arte em

stents de aorta

INTRODUÇÃO

As doenças da aorta ainda apresentam alta taxa demortalidade e morbidade, tendo em vista que a maio-ria dos casos ocorre em pacientes idosos com co-mor-bidades, como doença isquêmica do coração, doençaaórtica prévia, doença pulmonar crônica obstrutiva oudisfunção renal(1). Em decorrência do alto risco dessapopulação, o tratamento cirúrgico tradicional apresen-ta taxas de complicações elevadas, especialmentequando reparamos a aorta em sua porção torácica.(2)

ESTADO DA ARTE EM STENTS DE AORTA

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM

Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 564 – cj. 94 –CEP 04038-001 – São Paulo – SP

O tratamento das doenças da aorta ainda constituem desafio médico não só porsua complexidade como também pela complexidade da população por ela acometi-da. O tratamento cirúrgico dessas doenças, que se acompanha de altas taxas demortalidade e de morbidade, fica reservado para os pacientes com dilatação aneu-rismática, com sinais de rotura ou rotura eminente e com isquemia em órgão-alvo.

A introdução da terapia endovascular com implante de endopróteses surge comoalternativa ao tratamento cirúrgico em casos selecionados e teria como um de seusprincipais objetivos diminuir as taxas de complicações associadas ao tratamentocirúrgico.

A seleção de pacientes para as intervenções endovasculares segue critérios clí-nicos e anatômicos bem definidos. Os critérios clínicos são os mesmos de indicaçãoda cirurgia clássica. Os critérios anatômicos estabelecem: que o processo patológi-co esteja restrito à aorta descendente; que existam colos proximais e distais parauma boa aterrissagem da endoprótese; e que haja uma via de acesso adequadapara a progressão dos dispositivos, principalmente no que diz respeito ao sistemailíaco-femoral.

O procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica e freqüentementesob anestesia regional. As taxas de sucesso com esse procedimento estão em tor-no de 80% a 90%, com taxas de complicações aceitáveis.

O seguimento dos pacientes com exames de imagem deve ser periódico, tendo-se em mente a natureza progressiva das doenças da aorta e o fato de essa modali-dade terapêutica ainda não ter sua evolução completamente avaliada.

Palavras-chave: aneurismas, doenças da aorta, dissecção da aorta, stents.


As histórias naturais dessas doenças são bem co-nhecidas e o tratamento cirúrgico está reservado aoscasos em que existe dilatação progressiva, sinais imi-nentes de ruptura ou de isquemia de algum órgão. Adespeito dos grandes avanços referentes ao diagnósti-co por imagem e ao desenvolvimento de novas técni-cas cirúrgicas, a mortalidade pode ser de até 50%, es-pecialmente quando os pacientes são operados de ur-gência(3-6).

A introdução dos stents na prática clínica por Paro-di(7), em 1991, como alternativa para o tratamento dos



stents de aorta

aneurismas da aorta ab-dominal, abriu perspectivapara o manuseio dosaneurismas e dissecçõesde outras localizações.Dake e colaboradores(8),em 1994, foram os primei-ros a descrever essa novaforma de tratamento paradoenças crônicas da aor-ta torácica. Desde entãodiferentes grupos têm re-

latado experiências de sucesso, em diversas doençase com diferentes endopróteses, conseguindo reduçãodas taxas de morbidade e de mortalidade.(9-11)

SELEÇÃO DE PACIENTES

Embora sejam bastante comentadas a dissecçãoaórtica tipo B clássica e os aneurismas verdadeiros, épreciso salientar que o tratamento endovascular é ca-paz de abordar qualquer etiologia de doença. Deve-selembrar também das variantes da dissecção, o hema-toma intramural e a úlcera penetrante da aorta, poisainda são doenças pouco reconhecidas e de prognós-tico comparável ao da dissecção clássica (Fig. 1). Peloseu caráter localizado, representam grandes oportuni-dades de tratamento endovascular.

A indicação do tratamento endovascular obedece acritérios clínicos e anatômicos.

Critérios clínicosSão em tudo semelhantes aos já historicamente uti-

lizados para correção cirúrgica convencional, ou seja:1. Dissecção aórtica tipo B ou variantes da dissecção(úlcera penetrante da aorta ou hematoma intramural),aguda ou crônica, complicada por dor intratável, ruptu-

ra/ruptura iminente ou expansão. Para dissecção aórti-ca tipo B aceita-se, ainda, a presença de alto fluxo nafalsa luz ou diâmetro total da aorta maior ou igual a 40mm como indicadores de mau prognóstico na evolu-ção em médio prazo e, portanto, sua presença é tam-bém indicativa de tratamento na fase aguda(9).2. Aneurismas verdadeiros da aorta descendente torá-cica com diâmetro de, pelo menos, 5,5 cm ou compli-cado por dor, ruptura ou expansão (com qualquer diâ-metro).3. Ruptura traumática da aorta no segmento compre-endido entre a artéria subclávia esquerda e a emer-gência do tronco celíaco.

Como já dito, qualquer outra etiologia de doençapode ser abordada, incluindo pseudo-aneurismas e do-enças inflamatórias ou infecciosas, porém com menorgrau de evidência prática. O tratamento de pacientescom síndrome de Marfan é controverso e, em nossaexperiência, não tem apresentado bons resultados,embora um número mínimo de pacientes tenha sidotratado por intervenção percutânea.

Critérios anatômicosAo analisar os critérios anatômicos de indicação

para cada paciente e já para planejar o procedimento,devemos observar os seguintes pontos:– Quais os diâmetros proximal e distal que definirão a

escolha do diâmetro da prótese?– É possível cobrir toda a extensão da lesão com uma

ou mais próteses?– Existem, pelo menos, 2 cm de extensão de aorta

normal nos colos proximal e distal para aterrissa-gem do stent?

Dissecção da aorta tipo BA oclusão da fenda intimal principal e de todos os

orifícios de reentrada é o objetivo primário do procedi-mento. Para tanto, considera-se que são adequados

Figura 1. A – Peça anatômica representativa de hematoma intramural da aorta. B – Aortografia demonstrandoúlcera penetrante da aorta.

A

B



stents de aorta

para o tratamento aquelespacientes com orifícios naporção descendente, apartir da emergência daartéria subclávia esquerdae até a emergência dotronco celíaco. Em casoseletivos, considera-se que,idealmente, o orifício este-ja de 1 cm a 2 cm após aartéria subclávia esquer-da, permitindo sua oclu-

são com a aterrissagem da prótese sobre esta última.Entretanto, a oclusão intencional da artéria subcláviaesquerda ou aterrissagem sobre a artéria carótida es-querda (“bare stent” proximal), expandindo a extensãodo colo proximal, tem sido realizada por diversos gru-pos com sucesso, com mínimos efeitos sobre a circu-lação do membro superior esquerdo e do território vér-tebro-basilar esquerdo, ampliando o critério de indica-ção e o número de casos tratáveis em situação de ur-gência(5, 10-13). Ainda é possível, para pacientes eletivos,a preparação cirúrgica do colo proximal, reimplantan-do-se a artéria subclávia esquerda ou mesmo a artériacarótida esquerda no tronco braquiocefálico(10, 14); en-tretanto, na dissecção aórtica tipo B esse procedimen-to tem sido raro. A análise dos diâmetros proximal e,especialmente, distal fica prejudicada pela freqüentecompressão da luz verdadeira e o diâmetro da prótesedeve ser estimado considerando-se o mais próximodiâmetro normal ou o esperado para o tamanho dopaciente, evitando-se excessivo “oversizing”, que podepropiciar complicações tardias como dilatações, pseu-do-aneurismas ou redissecções(15). Algumas vezes,pudemos observar pacientes nos quais a extrema com-pressão da luz verdadeira, com conseqüências clíni-cas como hipertensão de difícil controle ou isquemiadistal, pode ser totalmente aliviada com a colocaçãode stents e o posterior remodelamento aórtico.Aneurismas verdadeiros

Geralmente apresentam diâmetros proximais e dis-tais maiores, que podem exigir a confecção de próte-ses especiais, implicando aumento do diâmetro do dis-positivo, o que pode dificultar sobremaneira o avançodo mesmo através do sistema ilíaco, que, nesses paci-entes, pode ser bastante doente. Casos com lesão lo-calizada no terço médio da aorta descendente são es-pecialmente simples, porém a ocorrência de grandesaneurismas toracoabdominais deve obrigar o interven-cionista a cuidadosa preparação e a manutenção degrande número de stents em reserva para tratamentode segmentos adicionais ou “reforço” de junções. Po-dem estar relacionados com a emergência dos vasossupra-aórticos e procedimentos de “by-pass” para pre-paração do colo podem ser exigidos.

Pelo caráter difuso da doença aterosclerótica, o es-tudo do sistema ilíaco-femoral durante a preparaçãodo caso pode ser interessante, evitando surpresas nomomento da intervenção.

Pacientes que não cumprem os critérios anatômi-cos têm sido tratados, em caráter excepcional, com su-cesso pela inaceitável mortalidade cirúrgica em paci-entes de alto risco(6). Todavia, recomenda-se que taispacientes sejam manipulados apenas após grande ex-periência, uma vez que representam grande desafiotécnico, cursando com menores taxas de sucesso emaiores complicações.

DESCRIÇÃO DA PRÓTESE

As próteses freqüentemente utilizadas são compos-tas de uma estrutura metálica de aço inox ou nitinol emziguezague (variação do tipo Z-Gianturco), formandouma série de gaiolas em seqüência, recoberta compoliéster ou PTFE de diâmetro e extensão variáveis.Tal estrutura é comprimida em um cateter de liberaçãode politetrafluoretileno, que, ao ser tracionado, permitea reexpansão da mesma (prótese auto-expansível) atéseu formato original (Fig. 2). A prótese contém um lú-men central no cateter de liberação, permitindo a pas-sagem de um fio-guia de até 35 polegadas (sistema“over-the-wire”). O calibre final do sistema de liberaçãovaria de 20 a 24 French .

A escolha da prótese é realizada a partir das medi-das obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (to-mografia, ressonância nuclear magnética, angiografiaou ecocardiografia) e de sua confirmação na sala dehemodinâmica, no dia do procedimento. O diâmetro daprótese escolhida deve ser de 10% a 20% maior que ocolo de liberação.

O PROCEDIMENTO

O procedimento pode ser realizado no laboratóriode hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equi-pados com um bom sistema de imagens digitais.

Habitualmente opta-se pela anestesia regional, ex-ceto quando o procedimento for monitorizado pela eco-cardiografia transesofágica ou quando o paciente seapresenta clinicamente instável. Nesses casos, opta-se pela anestesia geral.

O acesso vascular para introdução da prótese éobtido por dissecção cirúrgica da artéria femoral e osacessos vasculares para controle angiográfico são obti-dos por punção (técnica de Seldinger) ou dissecçãocom posterior colocação de introdutor para permitirampla e segura manipulação de cateteres.

O dispositivo é introduzido sobre um fio-guia extra-rígido. Uma vez posicionado esse dispositivo, o paci-ente é submetido a hipotensão (pressão arterial média



stents de aorta

Figura 2. Stent graft da Braile Biomédica.

de 50 mmHg a 60 mmHg)induzida por nitroprussia-to de sódio momentos an-tes de sua liberação.

PERÍODO INTRA-HOSPITALAR –COMPLICAÇÕES

Trabalhando com umapopulação portadora deco-morbidades graves e idade avançada, o procedimen-to percutâneo apresenta complicações pertinentes aqualquer intervenção intravascular por cateter e com-plicações específicas, sendo estas últimas menos fre-qüentes.

Dentre os grupos trabalhando com populações cujaetiologia da lesão incluía aneurismas verdadeiros e dis-secções, a taxa de sucesso situa-se entre 80% e 90%e a de mortalidade, entre 9% e 10%, a qual geralmenteé relacionada a complicações irreversíveis do aneuris-ma mais do que a ruptura ou a conseqüência direta doprocedimento. Na série de Nienaber, envolvendo ape-nas pacientes com dissecção de aorta, a mortalidadeintra-hospitalar foi igual a zero.

A intensa manipulação de fios e cateteres de altoperfil na região da crossa da aorta faz supor incidênciade acidentes vasculares cerebrais maior que a obser-vada em outros cateterismos terapêuticos, que foramdescritos em 7% dos pacientes da série da Universida-de de Stanford. Esse mesmo alto perfil da prótese éresponsável pela alta incidência de complicações vas-culares (8%). A paraplegia é uma complicação possí-vel, sua incidência situa-se ao redor de 6%, sendo, noentanto, inferior às taxas observadas com o tratamen-to cirúrgico clássico.

A síndrome pós-implante, caracterizada por febre eleucocitose de causa indeterminada (sem infecção),com elevação dos marcadores séricos de resposta in-flamatória, é observada em cerca de 15% dos pacien-tes e é facilmente controlada com antiinflamatórios não-hormonais.

AVALIAÇÃO INTRA-HOSPITALAR E SEGUIMENTOAMBULATORIAL

A aortografia realizada no laboratório de hemodi-nâmica, no momento do procedimento, é insuficientepara definição do resultado adequado. A tomografiacomputadorizada helicoidal é o exame de eleição e é,geralmente, realizada ainda no período intra-hospita-lar ou nos primeiros dias subseqüentes (casos não com-plicados). O objetivo é a confirmação de completa ex-clusão da lesão (aneurisma ou falsa luz) do fluxo, cons-tatada pela trombose local. Em casos de dissecção ex-tensa, com orifício intimal abdominal, a presença detrombose da falsa luz torácica é adequada, mantendo-se a vigilância com exames de imagem, para detecçãode aumento do diâmetro total torácico ou abdominal.Mínimos vazamentos do tipo I (colos de aterrissagem)detectados na tomografia inicial podem ser observa-dos, pois com freqüência evoluem para trombose(16),porém qualquer vazamento de maior expressão devesofrer intervenção complementar.

O intervalo de realização dos demais exames é va-riável nos diferentes grupos, porém a maior vigilânciano primeiro ano é constante. Intervalos de 3, 6 e 12meses e, a seguir, a cada ano são considerados ade-quados. Por motivos econômicos, podem ser intercala-dos com ecocardiografia transesofágica ou ressonân-cia nuclear magnética em caso de disfunção renal.

Além da observação dos bordos do stent, detectan-do vazamentos nos colos, a presença de contraste nosegmento médio deve levantar a suspeita de disjunção



stents de aorta

de unidades ou de falên-cia estrutural, devendo serprontamente tratada, umavez que, em nossa experi-ência, vazamentos tardiossão preditivos de ruptura,provavelmente em decor-rência do enfraquecimen-to da parede que haviasido excluída da circula-ção, subitamente reexpos-ta à pressão

sistêmica. Não se deve esquecer a pos-sibilidade de novas lesões aórticas, dis-tantes da lesão primária que recebeu ostent, devendo a vigilância estender-se atodos os segmentos aórticos.

É também importante salientar que,pela complexidade do procedimento, acomplementação de tratamento com in-tervenções percutâneas adicionais é na-tural, variando de 5%(17) a 23%(15), sendointeressante a utilização, no “follow-up”,do conceito de sucesso secundário doprocedimento, ou seja, considerando onúmero de pacientes vivos, sem vaza-mento e sem complicação aórtica, apósintervenção primária ou secundária(15).

A redução de diâmetro total aórticoapós intervenção é um fenômeno obser-vado em diversas séries(18, 19), facilmenteconstatada na tomografia (Fig. 3). A ve-locidade e a intensidade da regressão dohematoma são variáveis e os dados pu-blicados não permitem conclusão ade-quada sobre o padrão de comportamen-to; porém, a redução tem sido, em nossaexperiência, marcantemente mais nota-da nos casos tratados na fase aguda dadissecção aórtica tipo B, concomitante-mente, observando-se contínua expan-são do diâmetro da luz verdadeira.

O paciente portador de doença daaorta é, via de regra, um doente de altacomplexidade, no qual se somam hiper-tensão arterial, tabagismo, dislipidemia,etc. Seu acompanhamento, portanto,deve, ainda, cuidar de prevenir novas le-sões, aórticas ou ateroscleróticas, usan-do os mais modernos recursos farmaco-lógicos disponíveis de forma liberal, vigi-ando o desenvolvimento de complicaçõesou novas doenças com múltiplos testes,em um “follow-up” que, inevitavelmente,é bastante caro. De outra forma, a longo

Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax imediatamente eseis meses após tratamento endovascular de dissecção aórtica tipoB mostrando regressão da falsa luz.

prazo, o bom resultado desse procedimento tão com-plexo pode ser de difícil comprovação por falta de rigorno tratamento clínico.

CONCLUSÃO

O sucesso inicial do tratamento com endoprótesesde casos graves de doença da aorta torácica descen-dente antecipa um futuro promissor desse método maissimples, menos invasivo e de menor risco, podendosubstituir a operação convencional, em casos selecio-



stents de aorta

nados, com redução signi-ficativa da morbidade e damortalidade. O seguimen-to desses pacientes indi-cou que é possível a inser-ção de endopróteses nolaboratório de hemodinâ-mica com baixas taxas de

complicações imediatas. Entretanto, série maior depacientes, com períodos maiores de seguimento, seránecessária para a correta avaliação dessa modali-dade terapêutica. Ao mesmo tempo o aperfeiçoamen-to desses dispositivos possibilitará a esse procedi-mento ser utilizado mais extensivamente e com mai-or segurança no tratamento dos pacientes com do-enças da aorta.

ENDOVASCULAR TREATMENT OF AORTIC DISEASE:STATE-OF-THE-ART

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA

The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. Endovascular ap-proach is being considered as a potential alternative to the high mortality and morbi-dity associated to these diseases. Patients with clinical indication as aneurisms, signsof rupture or end-organ ischemia should be considered to an interventional approa-ch and the decision to choose endovascular treatment depends on a suitable anato-mical feature as: disease confined to thoracic descending aorta, good proximal anddistal necks e an adequate vascular access for device progression.

The success rates for this procedure ranges from 80% to 90% with an acceptablerate of complications. Close surveillance of these patients is mandatory as there isno long-term data and due to the progressive nature of the aortic pathologies.

Key words: aneurisms, aortic diseases, aortic dissection, stents.


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SOARES PRTerapia adjuntafarmacológica

pré-intervenção:quando, qual e

por que indicar?

ASPIRINA

A aspirina inibe, de forma irreversível, a enzima ci-cloxigenase-1 das plaquetas, levando à diminuição daprodução do tromboxano A2, substância que promovea agregação plaquetária bem como a vasoconstrição.Como a aspirina bloqueia apenas a produção de trom-boxano A2, mantendo ainda outros agonistas ativospara promover a agregação plaquetária, é considera-da uma droga antiplaquetária pouco potente. Como asplaquetas são estruturas anucleadas, não possuem acapacidade de sintetizar novamente essa enzima, por-tanto para recuperação de sua função é preciso que o“pool” de plaquetas seja renovado, e isso leva cerca de10 dias. No entanto, a cada dia cerca de 10% da ativi-dade da cicloxigenase 1 é recuperada, e 20% dessaatividade já garante homeostase normal.(1) A aspirinaé rapidamente absorvida no estômago e nas porções

TERAPIA ADJUNTA FARMACOLÓGICAPRÉ-INTERVENÇÃO: QUANDO, QUAL EPOR QUE INDICAR?

PAULO ROGÉRIO SOARES

Serviço de Hemodinâmica – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –3º andar – CEP 05403-900 – São Paulo – SP

A intervenção coronariana percutânea melhorou nas últimas duas décadas etornou-se importante alternativa para o tratamento da doença aterosclerótica coro-nariana. Esse procedimento gera ruptura da placa aterosclerótica, o que promoveadesão, ativação e agregação plaquetária, com formação de trombos que podemlevar ao infarto do miocárdio e à morte. A melhora dos resultados foi conseguida emparte pelo uso de novas drogas antiplaquetárias e antitrombóticas. Neste artigo va-mos discutir essas drogas, a população-alvo e o momento mais propício para utilizá-las, com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronariana percutânea.A maioria das informações analisadas aqui é baseada nos resultados de estudosespecíficos e randomizados.

Palavras-chave: intervenção coronariana percutânea, drogas antiplaquetárias, dro-gas antitrombóticas.


superiores do intestino; dessa forma, o pico do nívelplasmático é obtido 30 minutos após a ingestão. A ab-sorção e o início da atividade são acelerados se a dro-ga for mastigada. Os estudos evidenciaram que masti-gar e engolir 162 mg de aspirina garantem efeito anti-plaquetário rápido, em aproximadamente 15 minutos.(2-4)

O ideal é que o paciente esteja sob ação da aspirinaantes de toda intervenção coronariana percutânea. Aaspirina, portanto, deve ser iniciada pelo menos 30minutos antes do procedimento, na dose de 162 mg a325 mg, nos que não estavam em uso prévio da medi-cação, pois há redução de complicações isquêmicas,como trombose coronariana e infarto do miocárdio noperíodo pós-procedimento.(5) A dose mínima para ma-nutenção da aspirina pode ser de 30 mg por dia(1), mashabitualmente mantemos a dose entre 75 mg e 162mg por dia indefinidamente.

Sangramento ativo e alergia são condições clínicas




por que indicar?

em que se contra-indica ouso da aspirina. A cicloxi-genase 1 inibe a produçãode prostaciclinas pelas cé-lulas gástricas, substânciaque mantém a integridadeda mucosa e protege con-tra o sangramento. Assim,o uso da aspirina diminuia produção de prostacicli-nas e aumenta o risco desangramento no trato di-

gestivo, que é maior com doses progressivamentemaiores de aspirina. Pacientes que já apresentaramsangramento em trato gastrointestinal pelo uso de as-pirina ou outro antiinflamatório não-hormonal têm ris-co aumentado de novo evento hemorrágico. O que sepreconiza nessa situação (bem como no caso de aler-gia à aspirina) é a substituição da aspirina por um tie-nopiridínico, clopidogrel ou ticlopidina.(6) Recentemen-te, um estudo demonstrou que pacientes com antece-dentes de úlcera sangrante decorrente do uso de aspi-rina ou antiinflamatório não-hormonal, com lesões ci-catrizadas e na ausência de Helicobacter pylori, foramrandomizados para receber clopidogrel ou a associa-ção de aspirina com inibidor da bomba de próton e fo-ram acompanhados por 12 meses. Os resultados de-monstraram redução significativa do risco de recorrên-cia de sangramento digestivo para aqueles que rece-beram a associação de aspirina com inibidores da bom-ba de próton, comparativamente ao clopidogrel.(7) Es-ses dados, mesmo sendo de um único estudo, nos le-vam a questionar sobre a segurança de se substituir aaspirina por um tienopiridínico nos pacientes com an-tecedentes de sangramento em tubo digestivo. Demons-tram também a possibilidade de se manter a aspirinanesse grupo, desde que associada a um inibidor dabomba de próton, tratamento esse com custos reduzi-dos em relação ao uso dos tienopiridínicos.

Recomendações– Dose de ataque: 162 mg a 325 mg, pelo menos 30

minutos antes da intervenção percutânea coronari-ana.

– Dose de manutenção: 75 mg a 162 mg por dia, inde-finidamente. Para pacientes em uso de outra drogaantiplaquetária ou ainda anticoagulante oral, devemser mantidas doses mais baixas de aspirina, entre75 mg e 100 mg por dia.

TIENOPIRIDÍNICOS

As duas drogas disponíveis da classe dos tienopiri-dínicos são o clopidogrel e a ticlopidina, que agem pormeio da interação irreversível com receptores de ade-

nosina na superfície das plaquetas, promovendo a ini-bição da agregação plaquetária(8). Vários estudos de-monstraram que a associação de tienopiridínicos easpirina reduz de forma significativa o risco de trombo-se aguda e subaguda após implante de stents corona-rianos em comparação com a associação de anticoa-gulantes orais e aspirina ou ainda com aspirina isola-da.(9-11) Esses estudos foram realizados utilizando-se aticlopidina. A equivalência da ticlopidina e do clopido-grel foi avaliada nos estudos CLASSICS e TOPPS, de-monstrando que a eficácia do clopidogrel é semelhan-te à da ticlopidina na redução da trombose tanto agu-da como subaguda após o implante de stent corona-riano, com a vantagem de causar menos efeitos co-laterais.(12, 13)

A ticlopidina, em sua forma original, não é ativa, masno fígado é metabolizada em elementos ativos, cujosníveis de pico são atingidos em 2 horas, porém levacerca de 5 a 7 dias para que se obtenha o efeito anti-plaquetário máximo.(14) Os efeitos colaterais dessa dro-ga, como distúrbios gastrointestinais (náuseas e diar-réia) e “rash” cutâneo, podem ocorrer em até 20% dospacientes, em geral levando à descontinuidade da dro-ga. Os mais temidos, porém raros, são neutropeniasevera em 1,0% a 3,0% e púrpura trombocitopênicatrombótica em 0,03%.(15) Essas alterações hematológi-cas em geral acontecem nos primeiros meses do usodessa droga. Deve-se, portanto, realizar hemogramaantes de dar início ao tratamento; se a droga for manti-da por mais de 2 semanas, repetir a avaliação a cada 2semanas nos primeiros 3 meses.

O clopidogrel também não é ativo, e seus metabóli-tos hepáticos são os responsáveis pela atividade dadroga. Os níveis de pico são atingidos em 1 hora e levacerca de 5 dias para se obter o efeito antiplaquetáriomáximo. Pode-se conseguir efeito antiplaquetário maisrápido quando se usa uma dose inicial maior (dose deataque). Existem controvérsias na literatura médica comrelação à dose e ao momento ideal para o início doclopidogrel. O estudo CREDO demonstrou que o ata-que com 300 mg de clopidogrel com mais de 6 horasantes do procedimento diminuiu o risco da associaçãode morte, infarto e revascularização do vaso-alvo em28 dias. Quando o ataque foi realizado com menos de6 horas, não se observou diferença no risco de even-tos adversos.(16) Alguns grupos observaram que comdoses iniciais de 600 mg de clopidogrel pode-se obterefeito antiplaquetário máximo em 2 horas.(17) Apesarde esse dado não ser de consenso na literatura médi-ca, sugere-se que seja realizado ataque com 600 mgpara pacientes que serão submetidos a intervençãocoronariana percutânea em menos de 6 horas e quenão estavam em uso prévio de clopidogrel. Para aque-les que farão a intervenção após 6 horas da ingestãoda droga, recomenda-se o ataque com 300 mg.




por que indicar?

O clopidogrel, portanto,deve ser utilizado antes detoda intervenção coronari-ana percutânea, mesmoquando não há intençãoinicial de se implantar stentcoronariano. Pode ser sus-penso caso não se utilizestent, naqueles com insu-ficiência coronariana está-vel. Para os com síndromecoronariana aguda, mes-

mo não submetidos a implante de stent, deve-se man-ter a associação, pois o estudo CURE demonstrou be-nefício do uso de aspirina e clopidogrel para pacientescom síndrome coronariana instável, mesmo quando nãosubmetidos a intervenção coronariana percutânea, parao tratamento clínico(18). Essa associação não é reco-mendada para pacientes que poderão necessitar decirurgia de revascularização do miocárdio, pois aumentao risco de sangramento. Caso o paciente esteja rece-bendo clopidogrel e necessite ser submetido a proce-dimento cirúrgico, cardíaco ou não, recomenda-se sus-pender, se possível, pelo menos 5 dias antes do pro-cedimento.

Existem também controvérsias com relação ao tem-po de manutenção da droga após a intervenção coro-nariana percutânea. Para pacientes submetidos a im-plante de stents não-farmacológicos, o uso da associ-ação de aspirina e tienopiridínico no primeiro mês éum consenso e garante a redução significativa do riscode trombose tanto aguda como subaguda do stent.Quando são utilizados stents farmacológicos, pelo ris-co de trombose tardia, em função do atraso na endote-lização do vaso, preconiza-se a dupla antiagregaçãoplaquetária, aspirina e preferencialmente clopidogrel,por tempo prolongado, 3 meses para stents com siroli-mus e 6 meses para stents com paclitaxel. Nos casosde lesões longas, uso de múltiplos stents, superposi-ções de stents, lesões em bifurcações e diabéticos,pode-se manter o clopidogrel empiricamente por tem-po mais prolongado (12 meses) e, em casos específi-cos, até indefinidamente. Caso o paciente tenha sidosubmetido a braquiterapia, recomenda-se essa asso-ciação por 12 meses.

O uso prolongado da associação de clopidogrel comaspirina, após o primeiro mês, está relacionado à re-dução de eventos adversos como morte, infarto e aci-dente vascular cerebral. O estudo CURE demonstrouque pacientes submetidos a angioplastia com síndro-mes coronarianas sem supradesnivelamento do seg-mento ST têm benefício do uso de clopidogrel por 9 a12 meses por reduzir a taxa de eventos isquêmicos,porém com risco aumentado de sangramento menor.(18, 19) Oestudo CREDO também demonstrou que a associa-

ção de clopidogrel e aspirina por 12 meses reduziu orisco da combinação de morte, infarto e acidente vas-cular cerebral para pacientes submetidos a interven-ção coronariana percutânea eletiva.(16) Recomenda-se,portanto, o uso prolongado (9 a 12 meses) da associa-ção de clopidogrel e aspirina para pacientes submeti-dos a intervenção coronariana percutânea. Deve-selevar em consideração que essa associação aumentao risco de sangramento menor, e também os custos.Para pacientes uniarteriais com síndrome coronarianaestável, submetidos a implante de stents não-farmaco-lógicos, que têm baixo risco de complicações isquêmi-cas, o tempo de manutenção do clopidogrel pode serreduzido para o primeiro mês.

Para pacientes submetidos a angioplastia primáriano infarto com supradesnivelamento do segmento ST,não temos informações de estudos randomizados, mascomo os stents são utilizados na maioria dos pacien-tes, recomenda-se o ataque de clopidogrel com 600mg antes da intervenção. Com relação ao tempo demanutenção da associação clopidogrel e aspirina nes-sa situação, pela falta de dados provenientes de estu-dos específicos pode-se manter a associação de aspi-rina e clopidogrel por até 9 a 12 meses, como se faznas síndromes coronarianas sem supradesnivelamen-to de ST.

Resistência ao clopidogrelA resistência ao clopidogrel tem sido observada em

4% a 30% dos pacientes.(20, 21) Esse fenômeno aindanão é bem conhecido e pode ser definido como umafalha do clopidogrel em atingir efeito antiplaquetário.Foi observada, em pacientes não-responsivos ao clo-pidogrel e submetidos a angioplastia primária, maiorincidência de trombose subaguda do stent e recorrên-cia de eventos isquêmicos.(22) Múltiplos mecanismosparecem estar relacionados, e entre eles podemos ci-tar dose inadequada, dificuldade da absorção gástri-ca, polimorfismo do receptor de ADP, e, talvez o maisimportante, falha na metabolização, pelo sistema docitocromo P450 hepático, da pró-droga em sua formaativa.(23) A atorvastatina e o clopidogrel são metaboli-zados pelo mesmo sistema, o CYP3A4. Como o clopi-dogrel tem menor afinidade com o sítio de ligação epelo fato de a atorvastatina ter meia-vida mais longa,acaba por inibir competitivamente a metabolização doclopidogrel.(24) Os estudos que avaliaram a interaçãodas estatinas com clopidogrel têm resultados conflitan-tes; assim, por hora, essa associação pode ser reali-zada, mas devem ser utilizadas, preferencialmente,estatinas de metabolização não-hepática.(25, 26) Sãonecessárias mais informações para melhor entendimen-to do fenômeno de resistência ao clopidogrel; por en-quanto, é impossível pré-identificar os pacientes resis-tentes e não há terapia disponível para essa situação.




por que indicar?

O que pode ser feito paratentar evitar a resistênciaé utilizar doses de ataquede clopidogrel mais eleva-das, favorecendo essadroga no caso de compe-tição metabólica.

Recomendações(27)

1. Na intervenção corona-riana percutânea deve-seassociar à aspirina um ti-

enopiridínico, preferencialmente o clopidogrel.2. O clopidogrel deve ser iniciado antes do procedimentocom dose de ataque de 300 mg, se for programadapara mais de 6 horas; caso seja realizada em menosde 6 horas, recomenda-se dar 600 mg. Se não for pos-sível iniciar antes, dar a dose de ataque imediatamen-te após a intervenção.3. Manter o clopidogrel associado à aspirina nos paci-entes submetidos a implante de stent coronariano por9 a 12 meses, principalmente nos pacientes com sín-drome coronariana instável sem supradesnivelamentodo segmento ST.4. Para os pacientes coronarianos de baixo risco (vertexto), pode-se manter a dupla antiagregação plaque-tária por 30 dias. Naqueles em que se usar stent far-macológico, deixar a associação por 3 meses para si-rolimus e 6 meses para paclitaxel.5. Caso se opte pelo uso de ticlopidina, manter essadroga por 2 semanas se foi utilizado stent convencio-nal. Se houver indicação de manter por tempo prolon-gado, são necessárias avaliações hematológicas peri-ódicas nos primeiros 3 meses (ver texto).

INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa

A exposição de tecido subendotelial durante a rup-tura de uma placa, quer seja espontaneamente, comonas síndromes coronárias agudas, quer durante inter-venção coronariana por meio de cateter, leva à adesãoseguida pela ativação das plaquetas, que liberam subs-tâncias que promovem a agregação plaquetária. Osreceptores da glicoproteína IIb/IIIa tornam-se ativos, oque possibilita a formação de pontes entre as plaque-tas por meio da ligação das moléculas de fibrinogênio.Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, por agirem navia final comum, são considerados os mais potentesinibidores da agregação plaquetária.

Existem três agentes disponíveis para uso parenteral(28):1. Abciximab: Esse agente é um anticorpo monoclonalcontra o receptor da glicoproteína IIb/IIIa, e, portanto,possui alta afinidade. A inibição completa da agrega-ção plaquetária é obtida quando há ocupação de maisde 80% dos receptores. A ligação é reversível, mas a

dissociação do anticorpo é lenta, fazendo com que anormalização da agregação plaquetária aconteça 24 a36 horas após o término da infusão do abciximab. Orisco de sangramento é reduzido, ajustando-se a dosede heparina ao peso do paciente e retirando-se preco-cemente o introdutor. Se houver sangramento refratá-rio na vigência de abciximab, suspender a droga e após30 minutos transfundir plaquetas. Não há contra-indi-cação absoluta para revascularização do miocárdio deurgência, mas em geral há maior necessidade de trans-fusão de plaquetas e de hemácias.Dose: Bolo de 0,25 mg/kg. Infusão: 0,125 mg/min/h, nomáximo 10 mg/min por 12 horas. Diluir 4,5 ml de abcixi-mab em 250 ml de solução fisiológica a 0,9% ou glico-sada a 5%. Dose de heparina: O abciximab deve seriniciado após infusão de heparina não-fracionada, es-tando o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300segundos. Se o paciente não estava recebendo hepa-rina, deve-se administrar 70 UI/kg, no máximo 7.000UI. Se o paciente já estava usando heparina, deve-sechecar o tempo de coagulação ativada: se for menorque 150 segundos, dar 70 UI/kg de heparina; se esti-ver entre 150 e 199 segundos, dar 50 UI/kg de hepari-na; e se for maior que 200 segundos, não administrarheparina. Após a dose inicial de heparina, deve-se che-car novamente o tempo de coagulação ativada e darpequenos bolos de 20 UI/kg até obter tempo de coagu-lação ativada entre 200 e 300 segundos. Caso o pro-cedimento se prolongue, deve-se reavaliar o tempo decoagulação ativada a cada 30 minutos e administrarpequenos bolos de 20 UI/kg de heparina, sempre comtempo de coagulação ativada-alvo entre 200 e 300 se-gundos. Não manter heparina após o procedimento eretirar o introdutor precocemente.2. Eptifibatide: Heptapeptídeo que contém a seqüênciaRGD, é isolado do veneno da cobra Sistrurus m. bar-bouri e é sintetizado por meio de engenharia genética.Apresenta alta especificidade para glicoproteína IIb/IIIae é excretado pela urina; portanto, deve ser corrigidanos casos de insuficiência renal, principalmente nasterminais. Após 4 horas do término da infusão, cercade 50% da capacidade de agregação plaquetária re-torna ao valor pré-tratamento.Dose: Bolo de 180 mg/kg, duplo bolo separado por 10minutos. Infusão: 2,0 mg/kg/min por 18 horas.3. Tirofiban: É uma droga não-peptídea derivada da ti-rosina, que se liga na seqüência RGD e é altamenteespecífico para os receptores da glicoproteína IIb/IIIa.Tem meia-vida plasmática de 2 horas com 65% daexcreção por via renal e 25% pela bile. Cerca de 4 ho-ras após o término da infusão da droga o tempo desangramento se normaliza e a agregação plaquetáriaretorna em aproximadamente 80% de sua atividade.Pacientes com “clearance” de creatinina menor que 30ml/min têm 50% de diminuição do “clearance” plasmá-




por que indicar?

tico da droga, devendo,portanto, ter a dose corri-gida.Dose: Bolo de 10 mg/kg.Infusão: 0,15 mg/kg/minpor 24 a 36 horas. Deve-se administrar heparinacorrigida pelo peso antesde iniciar o bolo do tirofi-ban (60 U/kg a 70 U/Kg,máximo de 6.000 UI a7.000 UI, tempo de coagu-

lação ativada-alvo maior que 200 segundos). Deve-setambém retirar o introdutor precocemente.

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nos pacientescom síndrome coronariana instável semsupradesnivelamento do segmento ST

Nos pacientes com síndrome coronariana instávelsem supradesnivelamento do segmento ST (angina ins-tável ou infarto sem supradesnivelamento do segmen-to ST), o uso dos inibidores dos receptores da glico-proteína IIb/IIIa, eptifibatide ou tirofiban, no tratamentoclínico reduz a incidência de infarto do miocárdio e anecessidade de revascularização.(29-31) Devem ser utili-zados em pacientes de alto risco, como naqueles comelevação de troponina sérica e naqueles com altera-ções dinâmicas de segmento ST ou isquemia refratá-ria para o tratamento clínico. No entanto, o maior bene-fício é observado em pacientes que recebem essasdrogas e são submetidos a intervenção coronarianapercutânea entre 1 e 2 dias da hospitalização. As dro-gas devem ser mantidas por um período de 48 a 72 ho-ras ou 12 a 24 horas após a intervenção coronariana.

O estudo GUSTO-IV comparou três grupos (umdeles recebeu abciximab por 24 horas, o segundo re-cebeu essa droga por 48 horas, e o terceiro recebeuplacebo) formados por pacientes com síndrome coro-nariana instável não submetidos a intervenção coro-nariana percutânea. Não se observou redução da taxade eventos isquêmicos no grupo que recebeu o abcixi-mab comparado com o placebo, em 7 dias e 30 dias, eainda houve tendência a pior evolução naqueles quereceberam abciximab por 48 horas, na análise de 30dias.(32) Assim, o abciximab não deve ser utilizado notratamento clínico de pacientes com síndrome corona-riana sem supradesnivelamento do segmento ST, quan-do não há intenção de submetê-los a intervenção co-ronariana percutânea. Pode ser utilizado na síndromecoronariana instável quando a anatomia é conhecida ese planeja fazer a angioplastia precocemente.

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa comocoadjuvante à intervenção coronariana percutânea

Inicialmente faremos uma análise dos resultados dos

principais estudos sobre o papel dos inibidores dosreceptores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção co-ronariana percutânea para que possamos compreen-der as recomendações atuais do uso dessas drogas.

O estudo EPIC foi o primeiro estudo a avaliar o pa-pel da droga abciximab (em bolo e em infusão contí-nua) em pacientes de alto risco (infarto agudo ou re-cente, angina instável, lesões complexas) submetidosa angioplastia coronariana com dose de heparina ha-bitual sem ajustar para o peso corpóreo. Os resultadosdemonstraram redução de 35% do risco combinado demorte, infarto não-fatal, necessidade de nova revascu-larização e falha no procedimento em 30 dias, porémcom risco aumentado em duas vezes de sangramentomaior, causado pela alta dose de heparina utilizada.(33)

O benefício inicial foi observado na análise de 6 me-ses, com redução significativa da composição de even-tos (morte, infarto e necessidade de qualquer revascu-larização) e também da necessidade de revasculariza-ção do vaso-alvo, e na análise de 3 anos, demonstrandoredução significativa da composição de eventos.(34, 35) Pelofato de o EPIC ter estudado pacientes de alto risco, oestudo EPILOG foi desenhado para explorar o potenci-al do abciximab numa população de mais baixo risco etambém avaliar o papel da redução da dose de hepari-na na diminuição do risco de sangramento. Foram es-tudados três grupos, todos submetidos a intervençãocoronariana percutânea: o primeiro recebeu placebocom dose de heparina habitual ajustada para o peso(100 UI/kg); o segundo, abciximab, em bolo e infusãopor 12 horas com dose habitual de heparina ajustadapara o peso (100 UI/kg); e o terceiro recebeu abcixi-mab, em bolo e infusão por 12 horas com dose de he-parina reduzida e ajustada para o peso (70 UI/kg) comtempo de coagulação ativada-alvo de 200 segundos.Comparada com placebo, a ocorrência da combinaçãode morte, infarto não-fatal e necessidade de revascu-larização de urgência em 30 dias foi significativamentemenor naqueles que receberam abciximab, com dosede heparina habitual ou baixa, ajustada para o pesocom relação ao grupo placebo. Aqueles que recebe-ram menor dose de heparina tiveram menor necessi-dade de transfusão de hemoderivados. Com esses re-sultados, a dose baixa de heparina ajustada para o pesodo paciente tornou-se a preconizada para o uso com oabciximab. A redução da taxa de eventos isquêmicosmanteve-se nas análises de 6 meses e 12 meses.(36)

Nesses dois estudos iniciais praticamente não foramutilizados stents e para avaliar o papel do abciximabem paciente que receberam stent foi realizado o estu-do EPISTENT, que comparou três estratégias: stent complacebo, stent com abciximab e angioplastia com ba-lão com abciximab. O risco combinado em 30 dias demorte, infarto e necessidade de nova revascularizaçãofoi menor no grupo que recebeu stent com abciximab,




por que indicar?

sem diferenças em compli-cações hemorrágicas.(37) Aeficácia tardia foi observa-da na análise de 6 mesescom redução da taxa decombinação de morte einfarto do miocárdio nogrupo que recebeu stentcom abciximab. Na análi-se de 12 meses observou-se redução significativa demortalidade nos que foram

randomizados para receber stent e abciximab, compa-rado com os outros grupos (stent + placebo = 2,4%;angioplastia com balão + abciximab = 2,1%; stent +abciximab = 1,0%; p = 0,037).(38)

O estudo IMPACT-II realizado em pacientes subme-tidos a intervenção coronariana percutânea comparoutrês tratamentos: placebo, eptifibatide em doses de 135µg/kg em bolo e infusão por 20 a 24 horas de 0,5 µg/kg/min e eptifibatide em doses de 135 µg/kg em bolo einfusão por 20 a 24 horas de 0,75 µg/kg/min de eptifi-batide. Não se observou redução do risco da combina-ção de eventos morte, infarto, cirurgia de revasculari-zação do miocárdio não planejada, repetição de angio-plastia e colocação de stent para oclusão abrupta paraos grupos que receberam a droga com relação ao pla-cebo.(39) No entanto, as doses de eptifibatide utilizadasnesse estudo foram insuficientes para promover inibi-ção adequada dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa.

O estudo ESPRIT comparou, para pacientes sub-metidos a implante de stent em artéria nativa, o uso deplacebo com duplo bolo de eptifibatide 180 µg/kg se-parados por 10 minutos e infusão por 18 a 24 horas de2,0 µg/kg/min. A composição de morte, infarto, neces-sidade de revascularização do vaso-alvo de urgência enecessidade do uso de urgência de inibidor da glico-proteína IIb/IIIa em 48 horas foi menor no grupo querecebeu eptifibatide. Essa redução também foi manti-da nas análises de 30 dias e 1 ano. O risco de sangra-mento maior foi infreqüente, mas maior no grupo querecebeu eptifibatide.(40, 41)

O estudo RESTORE comparou, para pacientes sub-metidos a angioplastia dentro de 72 horas do diagnós-tico de síndrome coronariana aguda, o uso de tirofibanna dose de 10 µg/kg em bolo e infusão contínua de0,15 µg/kg/min por 36 horas com placebo. A combina-ção de morte, infarto, necessidade de cirurgia de re-vascularização do miocárdio, repetição de angioplas-tia por recorrência de isquemia ou colocação de stentpara oclusão abrupta foi estatisticamente menor parao grupo que recebeu tirofiban em 48 horas e 7 diasapós o procedimento. Em 30 dias a combinação deeventos foi 16% menor no grupo que recebeu tirofiban,mas não estatisticamente significativa e com risco au-

mentado de sangramento maior.(42)

O estudo TARGET testou, em pacientes submeti-dos a implante de stent, a equivalência do uso de abci-ximab com tirofiban e mostrou que a composição demorte, infarto ou necessidade de revascularização dovaso-alvo em 30 dias aconteceu mais no grupo querecebeu tirofiban.(43) Após 6 meses não foram observa-das diferenças na taxa de evento entre os dois grupos.

Alguns estudos realizados posteriormente sugeremque a dose do bolo de tirofiban utilizada nos estudosRESTORE e TARGET foi inadequada. Com base nes-sas informações, doses maiores dessa droga têm sidotestadas e parecem produzir inibição mais eficaz daagregação plaquetária. Esses dados, porém, ainda nãoforam confirmados em grandes estudos e, portanto, nãose recomenda o uso de tirofiban como coadjuvante àintervenção coronariana percutânea, a não ser, comodescrito anteriormente, quando angioplastia for reali-zada em pacientes com síndrome coronariana instávelsem supradesnivelamento do segmento ST, que já es-tavam usando essa droga, que é uma das recomenda-das para o tratamento clínico.

Mais recentemente, no estudo ISAR-REACT, paci-entes submetidos a intervenção coronariana percutâ-nea, com doença coronariana de baixo risco (excluin-do os com síndrome coronariana aguda, diabetes in-sulino-dependente e presença de trombo visível), fo-ram randomizados para receber placebo ou abciximab.Todos os pacientes fizeram uso de 600 mg de clopido-grel iniciado no mínimo 2 horas antes do procedimen-to, e mantido por 30 dias. Os stents foram utilizadosem cerca de 90% das lesões nos dois grupos e nãohouve diferença entre eles na incidência da composi-ção de morte, infarto ou necessidade de revasculari-zação do vaso-alvo em 30 dias. Também não houvediferença no risco de sangramento maior entre os doisgrupos, porém o grupo do abciximab evoluiu com mai-or risco de trombocitopenia.(44) Esse estudo concluiuque para pacientes de baixo e intermediário riscos,submetidos a intervenção coronariana percutânea,quando pré-tratados com clopidogrel, o uso do abcixi-mab não traz benefício adicional. Pacientes de alto ris-co foram excluídos; portanto, esses dados não podemser aplicados a eles.

O diabetes melito está associado a pior evoluçãoda intervenção coronariana percutânea.(45) Vários es-tudos demonstraram que o uso dos inibidores dos re-ceptores da glicoproteína IIb/IIIa, em diabéticos sub-metidos a angioplastia com balão ou com stent, pro-move a redução da ocorrência de eventos isquêmicosem 30 dias e da mortalidade tardia.(46) O estudo EPIS-TENT revelou que, para os diabéticos, o uso de stentcom abciximab reduziu o risco de revascularização dovaso-alvo em 6 meses. No estudo ISAR-SWEET, paci-entes diabéticos de baixo risco, submetidos a interven-




por que indicar?

ção coronariana percutâ-nea, foram randomizadospara receber placebo ouabciximab. Todos recebe-ram 600 mg de clopido-grel, no mínimo 2 horasantes do procedimento,que foi mantido por 30dias. Não se observou di-ferença, entre os dois gru-pos, na incidência da com-posição de morte e infarto

em 1 ano. O grupo que recebeu abciximab, porém, tevemenor taxa de reestenose angiográfica bem como denecessidade de revascularização da lesão-alvo.(47) Es-ses estudos demonstraram redução da taxa de revascu-larização do vaso-alvo nos diabéticos em que se utili-zou stent não-farmacológico e que receberam abcixi-mab, sugerindo diminuição do risco de reestenose. Aredução farmacológica da reestenose pode ter papelrelevante entre os diabéticos, mesmo na era dos stentsfarmacológicos, pois estes têm taxas de revasculariza-ção do vaso-alvo e reestenose mais elevadas, mesmocom o uso de stents farmacológicos.(48) Apesar de oestudo ISAR-SWEET não ter demonstrado benefícioadicional do abciximab em diabéticos que receberamdose de ataque com 600 mg de clopidogrel, é difícil des-considerar os resultados de estudos anteriores, que de-monstraram redução dessa droga na mortalidade tardia.

A utilização dos inibidores dos receptores da glico-proteína IIb/IIIa foi também avaliada em intervenção co-ronariana percutânea envolvendo os enxertos de veiasafena. Nesse grupo, o abciximab não reduziu o riscode complicações isquêmicas; portanto, não se recomen-da seu uso de rotina nessa condição.(49)

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa no infartodo miocárdio com supradesnivelamentodo segmento ST

O uso dos inibidores dos receptores da glicoproteí-na IIb/IIIa no infarto com supradesnivelamento do seg-mento ST ainda é controverso. O tirofiban e o eptifiba-tide foram pouco avaliados em estudos controlados nospacientes com essa condição clínica. Já o abciximabfoi estudado como droga coadjuvante à angioplastiaprimária em cinco estudos randomizados com resulta-dos heterogêneos.(50-54) Uma meta-análise recente de-monstrou que o abciximab reduziu significativamente,em 6 meses, o risco de morte, revascularização dovaso-alvo e eventos cardíacos maiores.(55) O papel dosinibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, por-tanto, necessita de mais investigação, principalmentecom relação aos benefícios tardios. Assim sendo, a com-binação dessas drogas, mais especificamente do abcixi-mab, com a angioplastia primária pode ser utilizada, ape-

sar de não ser consenso na literatura médica.

Eficácia dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIana intervenção coronariana percutâneaEficácia precoce (30 dias)(56)

A ocorrência da combinação dos eventos morte, in-farto do miocárdio e necessidade de revascularizaçãode urgência diminuiu nos diversos estudos em que seutilizaram inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção coronariana percutânea. A magni-tude da redução variou de acordo com a droga utiliza-da. A redução da taxa de eventos em 30 dias é de cer-ca de 50% a 60% para o abciximab e de 15% a 25%para o tirofiban e o eptifibatide. Possivelmente diferen-ças na farmacodinâmica e/ou no mecanismo do blo-queio podem ser responsáveis por esses resultados.Com relação à mortalidade, nenhum estudo isolada-mente demonstrou redução de mortalidade precoce;porém, em uma meta-análise de 12 estudos, obser-vou-se redução estatisticamente significativa da mor-talidade em 30 dias para os pacientes que receberaminibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (p =0,024; placebo = 1,3%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa =0,9%)(57). O infarto do miocárdio é o evento que mais sereduziu na análise precoce de 30 dias com uso dosinibidores da glicoproteína IIb/IIIa, principalmente gran-des infartos não-Q, com elevação de mais de cincovezes de CK-MB com relação ao valor normal. A redu-ção da necessidade de revascularização do vaso-alvode urgência nos primeiros 30 dias também foi observa-da nos diversos estudos, mas principalmente para ospacientes que não receberam stents de rotina.Eficácia tardia(56)

A análise tardia de 6 meses para a maioria dos es-tudos e de 1 ano para muitos deles revelou redução daocorrência da combinação dos eventos morte, infartoe revascularização do vaso-alvo.

O estudo EPISTENT demonstrou redução da mor-talidade de cerca de 60%, significativa no grupo querecebeu stent com abciximab comparado com outrosdois grupos (stent com placebo e balão com abcixi-mab) em 1 ano de acompanhamento.(58) Para os trata-dos com abciximab, a redução de mortalidade tardia éem torno de 25% a 30%(59). Os benefícios são observa-dos em todo subgrupo de pacientes testados, mas prin-cipalmente naqueles com síndromes coronarianas ins-táveis e diabéticos e também para qualquer técnicautilizada (balão, stents e aterectomia direcionada). Nãose demonstrou redução significativa de mortalidadetardia com eptifibatide ou tirofiban. Uma meta-análi-de de 12 estudos demonstrou tendência de redu-ção da mortalidade em 6 meses para os que rece-beram inibidores dos receptores da glicoproteínaIIb/IIIa (p = 0,087; placebo = 2,4%; inibidor da gli-coproteína IIb/IIIa = 1,9%).(57)




por que indicar?

No estudo EPIC, a aná-lise da necessidade de re-vascularização do vaso-alvo tardia revelou, em 6meses, redução de 26%(22,3% x 16,5%; p = 0, 007).No estudo EPILOG, nãoforam observadas diferen-ças em 6 meses e 1 anona taxa de revasculariza-ção do vaso-alvo. No es-tudo TARGET, não houve

diferença na taxa de revascularização do vaso-alvo em6 meses e 1 ano entre tirofiban e abciximab. No estudoEPISTENT, na análise de 6 meses, a taxa de revascu-larização do vaso-alvo em diabéticos diminuiu de 16,6%(stent + placebo) para 8,1% (stent + abciximab), redu-ção de 51%.(60)

Recomendações para o uso de inibidores daglicoproteína IIb/IIIa(27)

1. Devem ser utilizados nos pacientes que serão sub-metidos a intervenção coronariana percutânea de altorisco, como na síndrome coronariana aguda, na pre-sença de trombos visíveis e no infarto do miocárdiorecente, em associação com aspirina e clopidogrel. Oabciximab ou o eptifibatide, dentre os inibidores da gli-coproteína IIb/IIIa, são as drogas recomendadas nes-sas situações. Na angioplastia utilizada para tratamen-to do infarto com supradesnivelamento do segmentoST, recomenda-se o abciximab.2. Nos pacientes com síndrome coronariana aguda semsupradesnivelamento de segmento ST de alto risco, ouseja, com elevação de troponina sérica, com alteraçõesdinâmicas de segmento ST e com isquemia refratária,em que não se planeja estratégia inicialmente invasi-va, ou seja, sem angioplastia programada nas próxi-mas horas, deve-se usar tirofiban ou eptifibatide para otratamento clínico por 48 a 72 horas, sendo o benefíciomaior para aqueles que são submetidos, durante operíodo de infusão da droga, a intervenção coronaria-na percutânea. A droga deve ser mantida por 12 a 24horas após o procedimento. Nessa condição, em que aangioplastia não é programada, não se deve usar abci-ximab.3. Para pacientes com síndrome coronariana aguda semsupradesnivelamento de segmento ST, em que a es-tratégia invasiva é escolhida e, portanto, a angiografiacoronariana é realizada precocemente com relação àchegada do paciente ao hospital, e se conclui que hánecessidade de intervenção coronariana percutânea,a infusão de abciximab ou eptifibatide deve ser inicia-da antes do procedimento e mantida após o procedi-mento por 12 horas no caso do abciximab e por 18 a24 horas para eptifibatide.

4. Para os pacientes que serão submetidos a interven-ção coronariana percutânea com baixo risco de com-plicações isquêmicas (síndrome coronariana estável,lesões não complexas, ausência de trombos), recomen-da-se o uso apenas de aspirina e clopidogrel. Nessespacientes, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nãopromovem benefício adicional.

HEPARINA NÃO-FRACIONADA

Os instrumentos utilizados para a realização da in-tervenção coronariana percutânea promovem injúria daparede do vaso e, portanto, aumento do risco de fenô-menos trombóticos. Eles próprios podem induzir a for-mação de trombos. Por esse motivo, a heparina não-fracionada vem sendo utilizada de rotina em toda inter-venção coronariana percutânea. A forma de adminis-tração é em bolo imediatamente antes do procedimen-to. Pode-se utilizar o tempo de coagulação ativada paraorientar qual a dose adequada de heparina para seobter a anticoagulação desejada. Na prática, utiliza-seo peso do paciente para o cálculo da dose. Preconiza-se, para pacientes que não farão uso de inibidores daglicoproteína IIb/IIIa, atingir um tempo de coagulaçãoativada entre 250 e 350 segundos antes do procedi-mento. Em geral esse nível de anticoagulação é con-seguido com doses de heparina não-fracionada entre60 UI/kg e 100 UI/kg. Para aqueles que receberão ini-bidores da glicoproteína IIb/IIIa, o ideal é se manter otempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segun-dos, baseando-se no peso, e utilizar doses de hepari-na entre 50 UI/kg e 70 UI/kg. Em procedimentos pro-longados, deve-se checar o tempo de coagulação ati-vada ou até mesmo fazer uso empiricamente de bolosadicionais de heparina. O introdutor deve ser retiradocom tempo de coagulação ativada entre 150 e 180 se-gundos, em geral 4 a 6 horas após o bolo de heparina.Não se recomenda o uso de rotina da heparina não-fracionada após a intervenção coronariana percutânea,pois os estudos não evidenciam diminuição do riscode fenômenos isquêmicos no período pós-procedimen-to, nem redução do risco de reestenose, mas houveaumento do risco de sangramento, principalmente nosítio da punção.(61)

Essa droga deve ser utilizada antes de todo tipo deintervenção coronariana por cateter e para qualquerforma de apresentação clínica: síndromes estáveis, ins-táveis, com e sem supradesnivelamento do segmentoST. Os pacientes que estavam em uso de heparina não-fracionada para o tratamento clínico devem ter a dosepré-procedimento ajustada com base no tempo de co-agulação ativada.

Recomendações1. Iniciar sempre antes da intervenção coronariana




por que indicar?

percutânea. Para pacien-tes que não farão uso deinibidores da glicoproteínaIIb/IIIa, objetiva-se atingirtempo de coagulação ati-vada entre 250 e 350 se-gundos; se a base for opeso, administrar em bolode 60 UI/kg a 100 UI/kg deheparina não-fracionada.Para aqueles que recebe-rão inibidores da glicopro-

teína IIb/IIIa, objetiva-se manter o tempo de coagula-ção ativada entre 200 e 300 segundos; se a base for opeso, utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/kg.

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR

A heparina de baixo peso molecular é formada porfragmentos de heparina não-fracionada obtida por meiodo processo de despolimerização químico ou enzimá-tico, gerando moléculas menores. O mecanismo deação da heparina de baixo peso molecular é o mesmoque o da heparina não-fracionada, por meio da intera-ção com antitrombina III, inibindo os fatores de coagu-lação como o Xa. A heparina de baixo peso moleculartem absorção mais homogênea por via subcutânea e éformada por moléculas menores que aderem menosàs células endoteliais e plasmáticas, gerando, portan-to, relação dose-resposta e efeito antitrombótico maisprevisíveis com níveis plasmáticos mais estáveis, nãonecessitando, em geral, de monitorização laboratorialda anticoagulação. Nos pacientes com insuficiênciarenal, preconiza-se ou não utilizar essas drogas ouentão corrigir a dose e realizar monitorização laborato-rial. O uso da heparina de baixo peso molecular no tra-tamento das síndromes coronarianas sem supradesni-velamento do segmento ST, sem planejamento de in-tervenção coronariana percutânea, mostrou-se supe-rior ao da heparina não-fracionada, promovendo redu-ção de eventos isquêmicos. A enoxaparina na dose de1 mg/kg, duas vezes por dia, mostrou ser superior àheparina não-fracionada nos estudos ESSENCE e TIMI11B para pacientes com síndromes coronarianas semsupradesnivelamento do segmento ST, e uma meta-análise destes revelou redução de cerca de 20% dorisco de morte e infarto do miocárdio.(62-64) No entanto,os benefícios desses estudos não podem ser aplica-dos para aqueles com síndrome coronariana instável,nos quais se preconiza a intervenção coronariana per-cutânea de rotina.

Para essa situação, o estudo SYNERGY, recente-mente publicado, comparou o uso de enoxaparina comheparina não-fracionada para pacientes com síndro-

mes coronarianas sem supradesnivelamento do seg-mento ST de alto risco, com estratégia de tratamentoinvasivo percutâneo precoce. Não houve diferença en-tre a taxa de morte ou infarto em 30 dias, porém aque-les que receberam enoxaparina tiveram mais sangra-mento maior.(65)

Dessa forma, com base nos resultados dos estu-dos anteriormente citados, preconiza-se preferencial-mente o uso de heparina não-fracionada para pacien-tes com síndromes coronarianas sem supradesnivela-mento do segmento ST de alto risco, para os quais seplaneja estratégia invasiva inicial. Caso a estratégiainvasiva não seja inicialmente programada, naquelescom síndromes coronarianas sem supradesnivelamentodo segmento ST de alto risco a enoxaparina pode serpreferida para o tratamento clínico, por reduzir as com-plicações isquêmicas.

Para pacientes com infarto com supradesnivelamen-to do segmento ST, não existem evidências de que aheparina de baixo peso seja superior à não-fraciona-da, como tratamento coadjuvante à angioplastia primá-ria. Nessa situação, portanto, recomenda-se o uso deheparina não-fracionada.

Apesar de ainda não existirem evidências concre-tas, a enoxaparina tem sido estudada como coadju-vante à intervenção coronariana percutânea em dosesque variam de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg, porém essa for-ma de uso ainda precisa ser comparada à heparinanão-fracionada em estudos maiores e randomizados.

Na situação em que o paciente está recebendo he-parina de baixo peso para tratamento clínico e neces-sita ser submetido a intervenção coronariana, é neces-sário corrigir a dose de heparina pré-intervenção. Comoa enoxaparina é a droga mais comumente utilizadanessas situações, existe um plano para sua adminis-tração. Caso a última dose de enoxaparina (1 mg/kg)tenha sido administrada com menos de 8 horas do iní-cio da angioplastia, não há necessidade de dose adici-onal. Quando a última dose de heparina foi dada entre8 e 12 horas antes da angioplastia, recomenda-se ad-ministrar 0,3 mg/kg em bolo por via venosa de enoxa-parina. Já quando a última dose de enoxaparina foi dadacom tempo maior que 12 horas antes da angioplastia,preconiza-se utilizar a anticoagulação convencional.Não se recomenda o uso de heparina de baixo pesoapós a angioplastia, pois não previne eventos isquêmi-cos ou reestenose.

INIBIDORES DA TROMBINA

Essas drogas, ainda não disponíveis em nosso meio,ligam-se diretamente à trombina, formando um com-plexo irreversível. Têm sido avaliadas como uma alter-nativa para heparina no tratamento das síndromes co-ronarianas instáveis e durante a intervenção coronari-




por que indicar?

ana percutânea. As princi-pais drogas dessa classesão a hirudina, a bivaliru-dina e o argatroban.

O estudo “The Bivaliru-din Angioplasty Trial” com-parou bivalirudina com he-parina não-fracionada empacientes com angina ins-tável e angina pós-infartosubmetidos a intervençãocoronariana percutânea. A

bivalirudina não diminuiu o risco de morte intra-hospi-talar, de infarto com Q, de infarto não-Q ou de cirurgiade emergência, mas reduziu o risco de complicaçõeshemorrágicas.(66)

No estudo REPLACE-2, pacientes que se subme-teram a intervenção coronariana percutânea foram ran-domizados para receber bivalirudina com inibidor daglicoproteína IIb/IIIa caso fosse considerado necessá-

rio ou heparina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (ab-ciximab ou eptifibatide) programado de rotina. Não hou-ve diferença significativa no que se refere à ocorrênciada combinação de morte, infarto, nova revasculariza-ção de urgência ou sangramento intra-hospitalar em30 dias, ocorreu em 9,2% no grupo da bivalirudina eem 10% nos que receberam heparina com inibidor daglicoproteína IIb/IIIa (p = 0,32).(67) Em geral os estudosrevelam que a bivalirudina tem eficácia semelhante àheparina, com menor risco de sangramento. Dessa for-ma, recomenda-se o uso da bivalirudina (0,75 mg/kgem bolo seguida de infusão de 1,75 mg/kg/hora en-quanto durar a angioplastia coronariana) em substitui-ção à heparina para pacientes com risco elevado desangramento como idosos, portadores de insuficiênciarenal. Também é uma alternativa para pacientes comtrombocitopenia induzida por heparina. Não há evidên-cias para o uso de inibidores diretos da trombina naangioplastia relacionada ao infarto do miocárdio comsupradesnivelamento do segmento ST.

ADJUNCTIVE PHARMACOLOGICAL THERAPYBEFORE PERCUTANEOUS CORONARYINTERVENTION: WHEN, WHICH AND WHY TO USE IT?

PAULO ROGÉRIO SOARES

The percutaneous coronary intervention has improved in the past two decadesand is an important option for the treatment of coronary artery disease. This proce-dure causes rupture of the atherosclerotic coronary plaque which promotes plateletadhesion, activation and aggregation with thrombus formation, which may causemyocardial infarction and death. The improvement of the results was obtained in partbecause of the use of new antiplatelet and antithrombotic drugs. In this article wewill discuss these drugs, the target population and the best moment to use them,with the intention to improve the results of the percutaneous coronary intervention.Most of the data analyzed here is based on specific randomized trials.

Key words: percutaneous coronary intervention, antiplatelet drugs, antithromboticdrugs.





por que indicar?

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CENTEMERO M e col.Manejo clínico pós-

procedimento percutâneo

INTRODUÇÃO

O tratamento da doença arterial coronária por meiodas intervenções percutâneas experimentou crescimen-to formidável desde a introdução dessas técnicas háaproximadamente três décadas(1). Atualmente, o em-prego majoritário dos stents coronários e, mais recen-temente, dos stents com liberação de fármacos com

MANEJO CLÍNICO PÓS-PROCEDIMENTOPERCUTÂNEO

MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA


Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera –CEP 04012-180 – São Paulo – SP

O manejo clínico pós-intervenção coronária percutânea envolve cuidados relati-vos a três fases: hospitalar, primeiros 12 meses e tardia. Em cada um deles, medi-das gerais e específicas são necessárias para garantir os bons resultados da inter-venção. O controle rigoroso dos fatores de risco, especialmente do diabetes melito,e a utilização de fármacos para a profilaxia secundária da doença são fundamentaisno intuito de evitar a progressão da aterosclerose coronária, a ocorrência de even-tos cardíacos maiores, assim como para reduzir os riscos da reestenose do vasotratado nos primeiros 6 meses pós-revascularização. A recidiva da angina e suascausas potenciais guardam estreita relação com o tempo transcorrido desde o pro-cedimento. Na primeira quinzena, o retorno abrupto de dor precordial em repouso eprolongada pode significar trombose subaguda do stent, que deve ser tratada imedi-atamente por meio de nova intervenção percutânea. Por outro lado, o surgimento desintomas aos esforços nos primeiros 30 dias provavelmente relaciona-se à revascu-larização coronária incompleta, controlada pelo ajuste da medicação antiisquêmica.Ao redor do sexto mês, a recorrência de angina ou equivalente em geral associa-seà reestenose coronária, fenômeno que ocorre em 10% a 30% dos pacientes trata-dos com stents convencionais. Nesses casos, a abordagem terapêutica (farmacoló-gica, nova intervenção percutânea ou cirurgia) dependerá da repercussão clínico-funcional, da gravidade da lesão e do padrão anatômico da obstrução. A progressãoda doença ocorre freqüentemente após o primeiro ano, sendo diagnosticada peloretorno dos sintomas anginosos, pelas alterações das provas funcionais ou pelaocorrência de morte e infarto.

Palavras-chave: stent coronário, antiplaquetários, trombose subaguda, reestenosecoronária, acompanhamento clínico.


propriedades antiproliferativas permite sua aplicaçãoem pacientes com perfil tanto clínico como angiográfi-co de alta complexidade, competindo com a cirurgiade revascularização miocárdica para o tratamento deum número crescente de portadores de aterosclero-se(2, 3). Em decorrência desse fato, torna-se fundamen-tal o correto manejo clínico desses pacientes pós-pro-cedimento, assegurando, dessa forma, os excelentes




resultados geralmente ob-tidos no laboratório de ca-teterismo cardíaco.

Didaticamente pode-mos dividir o período pós-revascularização percutâ-nea em três fases: preco-ce (hospitalar), intermedi-ária (a partir da alta até oprimeiro ano pós-interven-ção) e tardia.

FASE PRECOCE

Imediatamente após o procedimento, o paciente per-manece em observação clínica hospitalar por cerca de24 horas, período no qual são realizadas eletrocardio-grafia e mensuração dos marcadores de lesão miocár-dica. A terapêutica farmacológica prevê a utilizaçãoobrigatória de dois antiplaquetários, aspirina (200-325mg/dia) e um dos tienopiridínicos disponíveis (ticlopidi-na, 500 mg/dia ou clopidogrel, 75 mg/dia), os quais jádevem ter sido previamente utilizados no mínimo umdia pré-intervenção(4).

Outros fármacos empregados no tratamento da do-ença coronária e de seus fatores de risco incluem be-tabloqueadores, inibidores da enzima de conversão daangiotensina, estatinas, nitratos e antidiabéticos oraisou insulina, se necessário.

Atenção especial também deve ser dada à funçãorenal, pela possibilidade de desenvolvimento da nefro-patia induzida pelo contraste, afecção cujo prognósti-co é desfavorável e que pode acometer 5% a 50% dospacientes, particularmente os idosos, os diabéticos eaqueles que já apresentam algum grau de comprome-timento renal. Nesses casos, medidas preventivas comoa hidratação endovenosa, com início 6 a 12 horas pré-intervenção e mantida por igual período após, associ-ada ao emprego de medicamentos antioxidantes, comoa N-acetilcisteína (600 mg a cada12 horas, 24 horasantes e mantida no dia do procedimento), e a utiliza-ção de contrastes de baixa osmolaridade, em quanti-dades reduzidas, têm demonstrado segurança e eficá-cia na prevenção desse problema.(5-7)

Nos diabéticos que fazem uso da metformina suge-re-se a descontinuação desse fármaco 1 a 2 dias pré-revascularização, especialmente naqueles que apre-sentam disfunção renal, com o intuito de impedir o apa-recimento da acidose lática, afecção rara porém letalem 50% dos casos(8).

No dia seguinte ao procedimento, após nova avalia-ção clínica e se a aferição dos marcadores de lesãomiocárdica revelar-se normal, o paciente recebe alta.Nessa ocasião, as orientações dizem respeito ao con-trole dos fatores de risco, notadamente do diabetes

melito (glicemia de jejum < 100 mg/dl ou hemoglobinaglicosilada < 7%) e da dislipidemia (colesterol total <200 mg/dl e LDL < 100 mg/dl ou 70 mg/dl nos casos derisco elevado), abandono do tabagismo, incentivo à ati-vidade física moderada (além de dieta hipocalórica, combaixos teores de gorduras), e controle do estresse.Ênfase especial deve ser dada à utilização de antipla-quetários, aspirina e tienopiridínicos, nas doses já men-cionadas, por períodos que variam de 1 mês (stentsnão revestidos) a 3 ou 6 meses (stents com liberaçãode medicamentos).(9, 10)

FASE INTERMEDIÁRIA

Após a alta e nos primeiros 12 meses, o pacienteretorna periodicamente em consultas ambulatoriaispara avaliação de sua condição clínica (sintomas, ní-vel de atividade física, etc.), realização de exames la-boratoriais (controle dos fatores de risco) e provas fun-cionais detectoras de isquemia. Dentro do primeiro mêsé recomendável a verificação do hemograma e da con-tagem de plaquetas, pois os tienopiridínicos podem,eventualmente, provocar distúrbios hematológicos (ane-mia, leucopenia, plaquetopenia e, raramente, púrpuratrombocitopênica trombótica) no período compreendi-do entre a segunda e a quarta semanas de sua utiliza-ção(11). Nos casos em que o emprego desses fármacosdeva ser prolongado por 3 a 12 meses, sugerimos amonitoração desses exames a cada 3 meses.

Nessa fase intermediária de acompanhamento émuito importante reiterar as recomendações a respei-to da atividade física regular, da dieta, do controle rigo-roso dos fatores de risco e do uso correto de medica-ções, que incluem: aspirina, betabloqueadores, inibi-dores da enzima de conversão, estatinas e antidiabéti-cos, fundamentais para a prevenção da progressão dadoença e da ocorrência de eventos maiores, além dereduzir a possibilidade da reestenose do vaso.

A recidiva dos sintomas no primeiro ano pós-proce-dimento pode ocorrer precocemente ou não e em ge-ral está relacionada a condições específicas. A recor-rência súbita de dor típica, nos primeiros 10 dias (ge-ralmente entre o terceiro e o quinto dias), em repouso,prolongada, acompanhada de alterações agudas doeletrocardiograma (supra ou infradesnivelamento doST), leva ao diagnóstico de trombose subaguda dostent, afecção rara, que ocorre em 0,5% a 1,0% doscasos, porém com graves conseqüências clínicas(12).Seu tratamento deve ser imediato, por meio de novaintervenção percutânea, freqüentemente associada àutilização dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa porvia endovenosa. Raramente a cirurgia de emergênciaé necessária, estando suas indicações restritas aoscasos de trombose refratária em vasos que envolvamgrandes áreas de miocárdio em risco(13).




Ainda no primeiro mêspós-intervenção, a recor-rência de angina de esfor-ço, quando o paciente re-torna a suas atividadeshabituais, tem como ori-gem a revascularizaçãoincompleta do leito coro-nário. Seu tratamento con-siste na realização denova revascularização, sepossível, ou no ajuste da

medicação antiisquêmica caso a anatomia coronáriaseja desfavorável ou as condições clínicas do pacientenão o permitam.

Após o primeiro mês, o retorno dos sintomas em geralrelaciona-se à reestenose do vaso, que afeta 10% a 30%dos pacientes tratados com stents não revestidos e me-nos de 10% daqueles submetidos ao implante de stentscom liberação de medicamentos, expondo-os novamen-te à isquemia e à necessidade de novos procedimentosde revascularização(14). Sua manifestação clínica ocorreprincipalmente ao redor do sexto mês pós-revasculariza-ção, na forma de angina estável ou instável, sendo raroso infarto do miocárdio e a morte súbita (< 1%). Seu trata-mento deve considerar três aspectos principais: a reper-cussão clínico-funcional, a gravidade da lesão e o padrãoangiográfico da reobstrução.(15-17)

Por sua vez, as estratégias de abordagem envol-vem tratamento clínico, nova intervenção percutânea erevascularização cirúrgica. O tratamento clínico exclu-sivo é realizado em pacientes que não apresentam an-gina ou são pouco sintomáticos em suas atividades ha-bituais e cujas provas funcionais demonstram nenhu-ma ou pequena área de isquemia miocárdica. Tambémsugerimos essa abordagem quando a angiografia de-terminada por protocolos de pesquisa detecta reobs-truções moderadas (lesões entre 50% e 70%) na au-sência de sintomas e/ou provas isquêmicas. Por fim,tal conduta deve ser encorajada quando o padrão an-giográfico da reestenose é desfavorável (proliferativoou oclusão) e o vaso acometido supre área de peque-na ou moderada extensão, particularmente na presen-ça de circulação colateral para esse território.(18)

Nova intervenção percutânea está indicada na pre-sença de sintomas limitantes associados a uma provafuncional claramente isquêmica ou à presença de lesãosevera na angiografia (> 70%), desde que esta seja tecni-camente abordável. Tal conduta pressupõe que os resul-tados imediatos e a médio prazo sejam razoáveis, comsucesso elevado (> 90%) e baixa recorrência do fenôme-no. Excetuando-se a reestenose do tipo focal, que apre-senta bons resultados imediatos e tardios com a aplica-

ção da angioplastia com o balão, os padrões mais com-plexos de reobstrução requerem outra abordagem per-cutânea(19). Inicialmente, a braquiterapia (tratamento ba-seado na irradiação coronária utilizando raios gama oubeta) foi aplicada com sucesso nesses casos; entretanto,alguns problemas relacionados a essa técnica foram ve-rificados (trombose tardia do vaso e reestenose nas bor-das do stent) e ela foi progressivamente sendo abando-nada(20, 21). Atualmente, o implante de stents com libera-ção de fármacos antiproliferativos (sirolimus e paclitaxel)parece ser a melhor alternativa para o tratamento da re-estenose recorrente, visto que alguns estudos demons-tram excelentes resultados imediatos e tardios (sucesso> 95% e recorrência < 20%), que devem ser confirmadospor ensaios clínicos em andamento.(22, 23)

A revascularização cirúrgica para o tratamento dareestenose é aplicada nos casos de alta complexidadetanto clínica como angiográfica, como descrito a se-guir: a) pacientes multiarterias, diabéticos ou não, queapresentam reestenose em mais de um vaso, com pa-drão anatômico desfavorável (difuso, proliferativo ouoclusão), particularmente se associada a disfunçãoventricular esquerda; b) reestenose associada à pro-gressão da doença coronária, envolvendo grandes áre-as de miocárdio viável; c) reestenose e presença deafecções valvares com indicação cirúrgica; d) múltiplosepisódios de reestenose, em curto período de tempo(< 4 meses), envolvendo artérias de grande calibre(> 3 mm) e que suprem áreas de moderada a grandeextensão; e) associação entre reestenose do vaso-alvoe lesão > 50% em tronco de coronária esquerda.(14)

FASE TARDIA

Após o primeiro ano da intervenção percutânea, o re-torno da angina, a presença de isquemia nas provas fun-cionais ou a ocorrência de morte e infarto estão relacio-nados à progressão da aterosclerose coronária, o quereforça a idéia do controle vigoroso dos fatores de risco ea utilização de medicamentos para a profilaxia secundá-ria da doença. A realização de provas funcionais nesseperíodo tem por objetivo investigar o retorno de sintomastípicos ou equivalentes, especialmente naqueles indiví-duos com maior propensão ao desenvolvimento de even-tos adversos maiores: diabéticos, multiarteriais, portado-res de disfunção ventricular e aqueles com controle ina-dequado dos fatores predisponentes (tabagismo e disli-pidemia)(24). A realização da cinecoronariografia pode sernecessária se os sintomas e/ou as alterações dos testesnão-invasivos (ergometria, cintilografia miocárdica ou eco-cardiografia de estresse) indicarem presença de isque-mia e, portanto, a reincidência da doença em outros terri-tórios do leito arterial coronário.(24)




REFERÊNCIAS

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3. Detre KM, Guo P, Holubkov R, Califf RM, Sopko G,Bach R, et al. Coronary revascularization in diabeticpatients: a comparison of the randomized and ob-servational components of the Bypass Angioplasty

CLINICAL MANAGEMENT AFTER PERCUTANEOUSCORONARY INTERVENTION

MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA

The clinical management following percutaneous coronary intervention involvesthree different periods: in-hospital, mid-term (12 initial months) and late period. Ineach of them there is the need of general and particular measures in order to gua-rantee the maintenance of results obtained in the interventional lab. The strict con-trol of the risk factors, particularly the diabetes, and the use of drugs to promotesecondary prophylaxis of coronary artery disease are necessary to prevent the pro-gression of the disease, major adverse cardiac events, and to limit target vesselfailure in the 6 months following treatment. Angina recurrence and its potential cau-ses keep close relation to the time frame from the intervention. In the first week thesudden onset of recurrent, prolonged chest pain at rest is often associated to stentthrombosis, which can usually be treated by a repeated intervention. On the otherhand the presence of symptoms within the initial 30 days is probably related to in-complete coronary revascularization that can be addressed by medication adjust-ment. Around the sixth month angina return or the presence of anginal equivalent, isusually a manifestation of coronary restenosis that may affect 10% to 30% of thepatients treated with bare metal stents. In such cases the treatment of choice (medi-cal, repeated intervention, or surgery) will depend on the functional repercussion,on the severity of the lesion and on the anatomical appearance of the stenosis.Progression of disease is usually underlying the return of symptoms after the firstyear and may also be diagnosed by ischemia detecting tests or, more seldom, by theincidence of myocardial infarction or cardiac death.

Key words: stent, antiplatelet agents, subacute thrombosis, restenosis, clinical fo-llow-up.


Revascularization Investigation (BARI). Circulation.1999;99(5):633-40.

4. Kastrati A, Schuhlen H, Hausleiter J, et al. Resteno-sis after coronary stent placement and randomizati-on to a 4-week combined antiplatelet or anticoagu-lant therapy. Six month angiographic follow-up of theintracoronary stenting and antithrombotic regimen(ISAR trial). Circulation. 1997;96:462-7.

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ABIZAID AS e col.Ultra-som

intracoronário:por que e quando

indicar?

POR QUE INDICAR? DEFINIÇÃO E PRINCÍPIOS

O ultra-som intracoronário é uma modalidade inva-siva, que tem por base a aquisição de imagens tomo-gráficas a partir do interior da artéria coronária, utili-zando-se um cateter que tem incorporado na sua ex-tremidade um único transdutor.

É um método capaz de prover avaliações tomográ-ficas bidimensionais das coronárias “in vivo”, permitin-do identificar os componentes das placas ateromato-sas e da parede vascular, além de mensurar com altaprecisão a luz arterial(1-3). Adicionalmente, o ultra-som

ULTRA-SOM INTRACORONÁRIO: POR QUE EQUANDO INDICAR?

ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID



O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aqui-sição de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária.

É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coro-nárias “in vivo” e em tempo real. Permite identificar os componentes das placasateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão a luz arte-rial, promovendo informações anatômicas mais precisas quando comparado à angi-ografia.

Dois sistemas são disponíveis para o registro das imagens: o primeiro deles é oeletrônico e o segundo é o mecânico. Ambos os sistemas geram imagens transecci-onais a 360 graus, perpendiculares ao transdutor que se localiza na extremidade docateter.

O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basica-mente de um monitor, um teclado de comando, uma impressora e um vídeo de altaresolução.

As principais indicações do uso do ultra-som intracoronário são: a) avaliação daslesões coronárias moderadas; b) avaliação das lesões duvidosas no tronco da coro-nária esquerda; c) detecção de placas instáveis; e d) método-guia no implante dosstents coronários (convencionais e/ou liberadores de medicamentos).

Palavras-chave: ultra-som intracoronário, angioplastia coronária, stents coronári-os, doença arteria coronária.


intracoronário elimina as limitações observadas com ouso da angiografia. Possibilita a avaliação correta daárea de secção transversal em todos os segmentos dovaso estudado, permitindo a identificação de placas deateroma em diferentes estágios de sua evolução, alémde tornar factível a identificação dos diversos compo-nentes da placa.

Dois sistemas são disponíveis para o registro dasimagens: o primeiro deles é o eletrônico, no qual o ul-tra-som é produzido no console principal e transmitidopara o interior das coronárias por meio de fibras ópti-cas. O segundo é o mecânico, no qual o ultra-som é




indicar?

gerado na extremidade docateter, que é posicionadono interior dos vasos a se-rem estudados(4).

O equipamento utiliza-do para se obter as ima-gens intracoronárias cons-ta basicamente de ummonitor, um teclado decomando, uma impresso-ra e um vídeo de alta re-solução.

QUANDO INDICAR?

Avaliação das lesões coronárias moderadasAlguns estudos foram idealizados na tentativa de

se estabelecer critérios ultra-sonográficos que diferen-ciassem as lesões do ponto de vista prognóstico, so-mente em pacientes com obstruções moderadas à an-giografia coronária(5-7).

Abizaid e colaboradores estudaram retrospectiva-mente 300 pacientes com lesões angiograficamentemoderadas, nos quais a intervenção não fora realiza-da, decisão esta baseada em critérios ultra-sonográfi-cos(7). Em um ano de acompanhamento clínico, ocorre-ram 8% de eventos cardíacos maiores combinados. Oúnico fator com valor prognóstico independente paraeventos cardíacos, no seguimento tardio, foi a gravida-de da estenose obtida pelo ultra-som, avaliada pela áreamínima da luz (Fig. 1).

Posteriormente, em uma investigação prospectiva,que avaliou 176 pacientes com estenoses coronáriasangiograficamente moderadas, achou-se que, de acor-do com o critério ultra-sonográfico de área mínima daluz, 43% desses pacientes apresentaram lesões nãoimportantes e foram mantidos em acompanhamento clí-nico (área mínima da luz > 4,0 mm2) e em 57% as le-sões foram consideradas graves e tratadas por inter-venção percutânea (área mínima da luz < 4,0 mm2)(8).O impacto clínico da tomada de decisão baseada nes-se critério ultra-sonográfico foi muito favorável, verifi-cando-se taxa global de 11% de eventos clínicos maio-res em cerca de dois anos de evolução.

Avaliação de lesões duvidosas no tronco dacoronária esquerda

Três fatores anatômicos comprometem a avaliaçãoangiográfica do tronco da coronária esquerda:– a dificuldade de visualizar de maneira precisa o tron-

co da coronária esquerda por opacificação da cús-pide aórtica;

– a pequena extensão do tronco da coronária esquer-da;

– a presença de bifurcação ou trifurcação pode ocultar

a parte distal do tronco da coronária esquerda.Não existe consenso na literatura com relação a pa-

râmetros ultra-sonográficos para se intervir ou não emlesões duvidosas localizadas no tronco da coronáriaesquerda. A porcentagem de estenose > 50% (compa-rado com a área do lúmen de referência), o diâmetromínimo da luz < 3 mm e/ou a área mínima absoluta daluz arterial < 6 mm2 têm sido considerados critériossatisfatórios para indicação de intervenção cirúrgica oupercutânea(9, 10).

Detecção de placas instáveisUma aplicação potencial do ultra-som intracoroná-

rio tem sido a identificação do ateroma com risco derotura(11-15). A histologia das placas instáveis usualmenterevela ateroma rico em lipídios com capa fibrótica fina(16, 17). Oultra-som também tem demonstrado a associação dasplacas ecoluscentes, ricas em lipídios, geralmente coma presença de lagos lipídicos e capa fibrótica delgadacom síndromes coronarianas agudas(18-22). Recentemen-te, outro dado ultra-sonográfico tem sido associado àssíndromes instáveis, que é a presença do remodela-mento arterial positivo(23-25). Além disso, trombos intra-luminais, fissuras ou rotura na placa são consideradosmarcadores da síndrome coronariana aguda(26-30).

Ultra-som como método-guia para implante de stentStents não-recobertos

O emprego do ultra-som intracoronário para moni-torar o perfeito implante dos stents não é feito de ma-neira rotineira.

Foram, assim, idealizados quatro estudos multicên-tricos comparando o ultra-som à angiografia coronáriaquantitativa, com o objetivo de definir o método-guiasuperior para a obtenção do implante ótimo do stent.Esses estudos confirmaram o conceito de que quantomaior a área luminal final intra-stent menores os índi-ces de reestenose (Fig. 2)(31). Entretanto, os resultadosfinais não mostraram diferença significativa no que dizrespeito à reestenose entre o grupo guiado pelo ultra-som e o guiado pela angiografia(32) (Tab. 1).

Os critérios para decisão da qualidade do implanteótimo são os seguintes:– Aposição completa das hastes do stent: trata-se de

um critério visual, segundo o qual todas as hastesdo stent devem estar apostas à placa ou à parededo vaso, ou seja, não deve haver espaços entrequaisquer hastes e o limite interno da parede vas-cular ou a placa aterosclerótica.

– Expansão ótima do stent: trata-se de critério quanti-tativo, segundo o qual a área mínima da luz intra-stent deve atingir pelo menos 80% da média dasáreas das luzes das referências proximal e distal dovaso-alvo ou a área mínima da luz intra-stent deveser maior ou igual a 7,5 mm2 (Fig. 3).




indicar?

Figura 1. Em uma casuística de 300 pacientes com lesões intermediárias, seguidas por um ano, verificamos oque se observa nos gráficos acima. Em A, nota-se que a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte,infarto do miocárdio [IM] e necessidade de revascularização da lesão-alvo [RLA]) diminui à medida que a áreamínima da luz avaliada pelo ultra-som aumentou. Em B, a decisão por revascularização da lesão-alvo [RLA] dimi-nuiu com o aumento da área mínima da luz. Há uma nítida linha de corte entre valores maiores e menores que 4,0mm2, tanto para os eventos combinados como para a revascularização da lesão-alvo. n = número de pacientes.

Figura 2. Incidência de revascularização da lesão-alvo em um ano, de acordo com a área mínima da luz intra-stent (AML) ao final do procedimento em pacientes com e sem diabetes. n = número de pacientes; L = lesões.

Stents farmacológicosOs stents farmacológi-

cos reduziram de manei-ra dramática os índicesde reestenose angiográ-fica e a necessidade derevascularização da le-são-alvo em pacientesselecionados (33-35).

A Figura 4 sumariza os

índices de porcentual de hiperplasia neointimal entreos estudos que englobam os stents recobertos comsirolimus e derivados, os stents recobertos com pacli-taxel e os stents não-recobertos.1. Expansão ótima dos stents farmacológicos

No implante dos stents farmacológicos deve-se, aexemplo dos stents não-recobertos, buscar um resul-tado ótimo ao final do procedimento. Entretanto, o cri-tério quantitativo de área mínima da luz intra-stent tor-nou-se um pouco menos rígido (área mínima da luz




indicar?

Tabela 1. Sumário dos resultados observados nos estudos randomizados, que com-pararam o ultra-som e a angiografia coronária quantitativa como guia para o implan-te do stent coronário.

Ultra-som intracoronário/Angiografia coronária quantitativaEstudo Ano Pacientes CINE Reestenose Nova RVA

tardia

RESIST 1998 79/76 Sim 22,5%/28,8% NRAVID 2000 394/406 Não — 8,4%/12,4+

SIPS 2000 121/148 Sim 29%/35% 17%/29%*CRUISE 2000 290/253 Não — 8,5%/15,3%*OPTICUS 2001 273/275 Sim 24,5%/22,8% 24%/23%

+ p = 0,08; * p < 0,05.CINE = cinecoronariografia; RVA = revascularização do vaso-alvo;NR = não reportado.RESIST = “Restenosis after IVUS-guided Stenting Trial”; AVID = “Angiography ver-sus Intravascular Ultrasound-directed Stent Placement”; SIPS = “Strategy for ICUS-Guided PTCA and Stenting trial”; CRUISE = “Can Routine Ultrasound Influence StentExpansion study”; OPTICUS = “Optimal Coronary Ultrasound trial”.

Figura 3. Exemplo de expansão adequada. A área mínima da luz intra-stent (AML) (B) atingiu mais de 80%(92%) da média aritmética das áreas de referência proximal (A) e distal (C) do vaso-alvo. Neste caso, o segundocritério ultra-sonográfico de expansão ótima também se verifica: AML > 7,5 mm2 (valor encontrado: 7,9 mm2).

intra-stent > 5,0 mm2) ao final do procedimento. Isso sedeve à marcante inibição da hiperplasia neointimal queesses stents oferecem no seguimento tardio.2. O problema do “efeito de bordas”

No implante dos stents farmacológicos deve-se to-mar cuidado na prevenção do chamado efeito de bor-das. No estudo SIRIUS, o aumento dos índices de re-estenose angiográfica de 3% (análise da lesão) para9% (análise do segmento) demonstra claramente o pro-blema do efeito de bordas nesses pacientes, ocasio-nado provavelmente pela inclusão de pacientes mais

complexos e por problemas relacionados à técnica dosprocedimentos(35).3. Vantagens da utilização do ultra-som intracoronáriona era dos stents farmacológicosa. Pré-intervenção:

– avaliação precisa da extensão da lesão;– avaliação precisa do tamanho do vaso;– melhor avaliação para implante do stent direto.

b. Pós-intervenção:– avaliação precisa da aposição das hastes do stent;– evitar “gaps” (implante de > 2 stents);

Área da luz da referênciaproximal = 8,5 mm2

Área mínima da luzintra-stent = 7,6 mm2

Área da luz da referênciadistal = 7,9 mm2




indicar?

Figura 4. Comparação do porcentual (%) de hiperplasia neointimal medido por meio do ultra-som intracoronárioentre os diversos stents recobertos (série Limus e Taxol) e os stents não-recobertos.

– possibilidade de cobrirtoda a extensão da lesão.4. Três cuidados funda-mentais no implante dosstents farmacológicos– cobrir todo o segmento

doente (evitar “spot stent”);– quando da necessidade de > 2 stents, nunca

deixe “gaps” entre eles (faça sempre o “over-lap”);

– cuidado na pós-dilatação (o balão escolhido deveser sempre menor que o stent).




indicar?

REFERÊNCIAS

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INTRAVASCULAR ULTRASOUND:WHY AND WHEN TO DO?

ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID

Intravascular ultrasound is an invasive modality that has the principle to acquiretomographic images from the interior of the coronary arteries.

Intravascular ultrasound imaging provides, for the first time, a clinical method todirectly visualize atherosclerosis and other pathology within the vessel wall of bloodvessels, providing more precise anatomic information than angiography.

Two systems are available for intravascular ultrasound images acquisition: theelectronic system and the mechanical technology. Both types of system generate a360 degree, cross-sectional image plane which is perpendicular to the catheter tip.

The equipment used to obtain the intravascular ultrasound intracoronary imagesis composed basically by a monitor, one board, a printer and a high-resolution video.

The main indication for the use of intravascular ultrasound are: a) to evaluateintermediate lesions; b) to evaluate ambiguous coronary lesions at the left maincoronary artery; c) to detect unstable lesions; and d) to monitor stent coronary im-plantation (bare metal and/or drug-eluting stents).

Key words: intracoronary ultrasound, coronary angioplasty, coronary stents, coro-nary artery disease.


of the American College of Cardiology task force onclinical expert consensus documents developed incollaboration with the European Society of Cardio-logy endorsed by the Society of Cardiac Angiogra-phy and Interventions. J Am Coll Cardiol.2001;37:1478-92.

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PERIN MA e cols.Intervenção percutânea

das lesões debifurcação coronária

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA DAS LESÕESDE BIFURCAÇÃO CORONÁRIA

MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA,FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR.

Setor de Hemodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein

Endereço para correspondência: Av. Albert Einstein, 653 – 4º andar –Morumbi – CEP 05651-901 – São Paulo – SP

As lesões em bifurcação representam um grande desafio no tratamento percutâ-neo da insuficiência coronária. Os resultados imediatos e a médio prazo obtidoscom a angioplastia convencional por balão mostraram-se desapontadores. O desen-volvimento de novos dispositivos, como aterectomia e stents, cateteres-guia, balõesde baixo perfil e cordas-guia, e a associação de tienopiridínicos-aspirina trouxeramgradativa e substancial melhora nos resultados clínicos e angiográficos desses pro-cedimentos. O implante de stents em bifurcação tornou-se o procedimento de esco-lha, com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos, embora a taxa dereestenose persistisse elevada. Os stents eluidores de medicamentos proporciona-ram à cardiologia intervencionista a possibilidade de oferecer, em todos os subgru-pos de pacientes com lesões obstrutivas coronarianas, substancial melhora do se-guimento clínico, por redução da necessidade de nova revascularização da lesãotratada. Essa evolução propiciou o desenvolvimento de novas técnicas para trata-mento das lesões que envolvem bifurcação, assim como abriu perspectiva de utili-zação de próteses estritamente dedicadas a esse segmento, que, em última análi-se, podem significar a resposta final a esse problema.

Palavras-chave: coronariopatia, angioplastia transluminal percutânea coronária,reestenose coronária.


INTRODUÇÃO

Nos últimos 25 anos, a despeito do grande avançotecnológico dos equipamentos e dispositivos utilizadosna cardiologia intervencionista e da grande experiên-cia acumulada dos operadores, as lesões em bifurca-ção associadas a dificuldades de abordagem e téc-nicas ainda representam um grande desafio no tra-tamento percutâneo da insuficiência coronária. Atémeados da década de 80, as lesões em bifurcação re-presentavam contra-indicação à intervenção coronáriapercutânea, pelo elevado risco de complicações isquê-micas agudas e pelas altas taxas de reestenose. Os

resultados imediatos e a médio prazo obtidos com aangioplastia por balão, mesmo após o refinamento téc-nico alcançado com a estratégia de “kissing balloon”(insuflação simultânea de dois balões nos ramos prin-cipal e lateral, respectivamente), mostraram-se desa-pontadores. Naquele cenário, os casos, em sua maio-ria, eram encaminhados primariamente para o trata-mento cirúrgico de revascularização do miocárdio. Noinício dos anos 90, postulou-se que o emprego das téc-nicas ateroablativas (aterectomias rotacional e direcio-nal) melhoraria notadamente o tratamento dessesubgrupo de lesões. Todavia, os resultados angiográfi-cos e a evolução clínica não se mostraram consisten-




tes e encorajadores.Nos últimos anos, por

fim, o desenvolvimento denovos cateteres-guia, ba-lões de baixo perfil, cor-das-guia e novas gera-ções de stents e a associ-ação de tienopiridínicos-aspirina trouxeram grada-tiva e substancial melhoranos resultados clínicos eangiográficos desses pro-

cedimentos. Em última análise, o implante de stent embifurcação, apesar de eventuais dificuldades no aces-so ao ramo lateral após sua liberação, tornou-se o pro-cedimento de escolha, com resultados seguros e pre-visíveis na maioria dos casos.

As bifurcações arteriais são localizações anatômi-cas particularmente mais predispostas à aterosclero-se, conseqüente à presença de fluxo turbulento e vari-ações na força de cisalhamento (“shear stress”). Esti-ma-se que em cerca de 20% das intervenções coroná-rias percutâneas haja envolvimento de ramos lateraiscom graus variados de acometimento, sendo de 4%a16% os casos de bifurcações verdadeiras. Essa inci-dência, apesar de relativamente alta, está subestima-da por várias razões, entre as quais a presença de le-sões em bifurcação “falsa” ou “não verdadeira” (lesãono ramo principal sem lesão significativa no ramo late-ral), que se tornam bifurcação “verdadeira”, na maioriados casos, após o implante de stent no ramo principalem decorrência do efeito de redistribuição longitudinalda placa.

Essa variabilidade anatômica de lesões em bifurca-ção exige do cardiologista intervencionista o domíniodas diferentes técnicas disponíveis para sua aborda-gem, assim como o conhecimento de seus resultadose a escolha mais apropriada dos dispositivos para cadacaso.

CLASSIFICAÇÃO

As lesões em bifurcação podem ser classificadasde acordo com o ângulo observado entre os dois ra-mos envolvidos (forma) ou de acordo com a localiza-ção e a distribuição da placa aterosclerótica.

Quanto à formaBifurcação em “Y”

O ângulo entre os ramos é inferior a 70 graus. Emgeral, o acesso ao ramo lateral é fácil, porém observa-se maior deslocamento de placa para o ramo lateral(efeito “snow-plough”, que consiste no deslocamentoou na redistribuição longitudinal da placa ateromatosaapós insuflação do balão ou implante do stent no ramo

principal).Bifurcação em “T”

O ângulo entre os ramos se aproxima de 90 graus,o que torna o acesso ao ramo lateral mais difícil; poroutro lado, o efeito de redistribuição de placa é menosrelevante.

Quanto à localização das placas ateroscleróticasDiversas classificações foram propostas, sendo uma

das mais utilizadas a do “Institut Cardiovasculaire Pa-ris Sud” (Fig. 1), que divide as bifurcações em quatrocategorias(1), descritas a seguir.Tipo 1

Esse tipo é denominado “bifurcação verdadeira”. Aplaca ateromatosa compromete as porções proximal edistal do ramo principal e o óstio do ramo lateral naaltura da bifurcação.Tipo 2

A lesão envolve o ramo principal no ponto da bifur-cação, sem comprometer o óstio do ramo lateral. O fe-nômeno de “snow plough” é freqüente nessas lesões.Tipo 3

A estenose no vaso principal localiza-se proximal àbifurcação; o óstio do ramo lateral está preservado.Tipo 4

A estenose compromete apenas a porção distal dabifurcação; subdivide-se em 4a, quando há apenas le-são no vaso principal, e 4b, quando há lesão ostial iso-lada do ramo lateral.

TÉCNICA E RESULTADOS

No tratamento das lesões em bifurcação, as princi-pais limitações técnicas, em maior ou menor grau, são:1. O uso de dois fios-guia – a presença de dois fios-guia exige atenção redobrada do operador e do auxili-ar na relação entre os fios-guia, os ramos principal elateral, e sua disposição na mesa de procedimento.2. Passagem do fio-guia no ramo lateral – dificuldademais freqüente em bifurcações em “T”, vasos de finocalibre, tortuosidades proximais e lesões ostiais subo-clusivas.3. Efeito “snow plough” – fenômeno freqüente nas bi-furcações em “Y” e nas bifurcações “não verdadeiras”.A oclusão de um ramo lateral não protegido, nessascondições, pode significar sua inacessabilidade.4. Recruzamento do fio-guia, do balão ou de um se-gundo stent através das malhas do primeiro stent im-plantado no ramo principal. A impossibilidade de aces-so ao ramo lateral impede a aplicação da técnica de“kissing balloon”, altamente recomendada como abor-dagem final nas lesões de bifurcações.

Os principais preditores de oclusão do ramo lateralsão: a) presença de estenose maior que 50% em seuóstio; b) origem do ramo lateral a partir da lesão no




Figura 1. Classificação dasbifurcações segundo a loca-lização da placa ateroscleró-tica.

Figura 2. Diferentes técni-cas de tratamento de lesõesde bifurcação: técnica destent em “T” (A), técnica em“T” modificada (B), técnicaem “culotte” (C) e técnica em“Y” (D).

vaso principal; c) ramo lateral de fino calibre; d) dissec-ção do vaso principal; e) relação stent/artéria do vasoprincipal; e f) apresentação clínica de síndromes coro-nárias agudas.

Nas condições em que o óstio do ramo lateral estálivre de obstruções e não se origina contíguo à placado vaso principal mas será transitoriamente ocluídopela insuflação do balão , o risco de comprometi-mento é baixo (inferior a 1%) e não justifica sua prote-ção com cordas-guia. Em outro cenário, quando o ós-tio do ramo lateral está livre, mas o mesmo origina-se

de placa no vaso principal, o risco de oclusão é mode-rado (até 10%). Nessa abordagem, mesmo havendo ocomprometimento do óstio, sua acessabilidade é fre-qüentemente alcançada, recomendando-se, assim, aproteção de ramos laterais com diâmetro superior a2,0 mm. Finalmente, quando há lesão maior que 50%no óstio do ramo lateral (bifurcações verdadeiras), orisco de oclusão é alto (14% a 35%). Sua proteção éfortemente recomendada, já que dificuldades em aces-sá-lo após a oclusão é muito comum. Como regra ge-ral, não é necessária a proteção de ramos laterais com




diâmetro inferior a 1,5 mme/ou que supram pequenaquantidade de miocárdioem risco.

Classificação detratamentos

Com o advento dosstents, inúmeras estratégi-as que combinam o uso dostent no ramo principal eangioplastia com balão no

ramo lateral ou stents em ambos os ramos vêm sendotestadas. Foi então proposta uma classificação comquatro tipos de tratamento(1) , descritas a seguir e re-presentadas graficamente na Figura 2.Tipo A

Também denominada técnica em “T”, consiste noimplante do stent no óstio do ramo lateral seguido porimplante de outro stent no ramo principal, cobrindo oóstio do ramo lateral. Essa estratégia, teoricamente,permite a perfeita solução para o problema com o im-plante de stents nos dois ramos; entretanto, dependen-do do ângulo de origem do ramo lateral (ângulos agu-dos), torna-se impossível a cobertura completa de seuóstio, transformando esse local particularmente vulne-rável à reestenose.Tipo B

Consiste no implante do primeiro stent no ramo prin-cipal seguido por implante de outro stent no ramo late-ral, através da malha do primeiro stent, apenas se ne-cessário. Após a liberação do stent no ramo principal,recomenda-se atenção especial para dificuldades deacesso ao ramo lateral. Nesses casos, o implante óti-mo do segundo stent (quando necessário) no óstio doramo lateral pode ser dificultoso. A maior limitação des-sa abordagem é a extrusão de malhas do stent do ramolateral em direção ao vaso principal. Para sua corre-ção, faz-se necessária, ao final do procedimento, a re-alização da técnica de “kissing balloon”. O implante destent no ramo lateral ficaria reservado para os casosde resultados pouco satisfatórios com a angioplastiaconvencional (stent provisional).Tipo C

Também conhecida por técnica em “culotte” ou “trou-sers”, difere da técnica do tipo B porque, após o im-plante do primeiro stent no ramo principal, o segundostent é liberado desde o ramo principal, através damalha do primeiro stent, até o óstio e porções proxi-mais do ramo lateral. Embora assegure a cobertura ple-na do óstio do ramo lateral, a presença de dupla cama-da metálica no ramo principal predispõe a maior hiper-plasia neointimal e a fenômenos trombóticos.Tipo D

Compreende o posicionamento e a liberação simul-

tânea de dois stents, um em cada óstio da bifurcação;um terceiro pode ser implantado proximalmente, senecessário.

Embora os quatro tipos de estratégia sejam tecni-camente exeqüíveis, inexistem estudos randomizadoscom grande número de lesões que os comparem entresi. A maioria das informações disponíveis deriva deregistros e dados retrospectivos. O sucesso do proce-dimento para todas as estratégias permanece em tor-no de 90% a 95%. O índice de reestenose e a necessi-dade de revascularização da lesão-alvo a médio pra-zo, contudo, podem ser diferentes para cada estraté-gia.

Estudos clínicos: stents em ambos os ramos oustent apenas no ramo principal e angioplastia porbalão no ramo lateral?

A maioria dos estudos não mostra vantagens no im-plante de stent em ambos os ramos. O registro “NewApproaches to Coronary Interventions” (NACI) avaliou227 pacientes com lesões de bifurcação por um perío-do de seis meses e encontrou taxas de reestenose ede revascularização da lesão-alvo maiores no grupocom implante de stents em ambos os ramos, compara-tivamente ao grupo com stent no ramo principal e ba-lão no ramo lateral (57% vs. 21% e 43% vs. 8%, res-pectivamente).(2) Esses achados foram corroboradospor Brunel e colaboradores(3) e por Yamashita e cola-boradores(4). No primeiro, um estudo multicêntrico fran-cês, encontraram-se resultados similares nos 107 pa-cientes; no segundo, com 97 pacientes randomizados,a taxa de reestenose foi maior no subgrupo tratado comdois stents (62% vs. 48%). Outro registro multicêntrico,utilizando a técnica em “Y”, com stent Bard XT, confir-ma uma vez mais as altas taxas de revascularizaçãoda lesão-alvo (30%) e de reestenose (36%) na estraté-gia de implante sistemático de stents nos ramos princi-pal e lateral.(5) O emprego da técnica em “culotte” tam-bém se associa a altas taxas de reestenose (56%) ede revascularização da lesão-alvo (24%), principalmen-te se não finalizada com “kissing balloon”.(6)

Em conclusão, até o advento dos stents farmacoló-gicos, a técnica mais recomendada na abordagem delesões em bifurcação utiliza dois fios-guia (vaso princi-pal e ramo lateral), implante de stent no ramo principale angioplastia com balão no ramo lateral. Emprega-seo implante de um segundo stent no ramo lateral ape-nas de maneira provisional (dissecção ou lesão resi-dual maior que 50%). Preconiza-se a finalização doprocedimento com a técnica de “kissing balloon”.

STENTS FARMACOLÓGICOS

Dados acumulados na literatura têm repetidamenteconfirmado os benefícios angiográficos e clínicos do




Figura 3. Representação gráfica dos resultados do implante do stent Cypher® em bifurcação, comparando comdados históricos e literatura utilizando stents convencionais. Apesar dos melhores resultados com os stentsfarmacológicos, a reestenose do ramo lateral ainda é uma limitação. St = stent.

uso de stents farmacológi-cos no tratamento das le-sões obstrutivas coronári-as.

Há poucos dados dis-poníveis na literatura acer-ca do tratamento das le-sões de bifurcação comstents farmacológicos. Atéo presente momento, ape-

nas um único estudo multicêntrico randomizado, con-duzido por Colombo e colaboradores(7), utilizandostent Cypher® (sirolimus-rapamicina, Cordis, Jonhson& Jonhson), avaliou o emprego de stents farmacológi-cos em lesão de bifurcação. Esse estudo, envolvendo86 pacientes, comparou o implante de stent apenas noramo principal (grupo I) “versus” o implante de stentsem ambos os ramos da bifurcação (grupo II). A análisedos dados foi parcialmente prejudicada pelo grande nú-mero de “crossover” do grupo I para o grupo II (51,2%)e também pelas diferentes técnicas empregadas. Nãoobstante, os autores concluem que: a) o emprego destent farmacológico reduz a taxa de reestenose e rein-tervenção; e b) não há evidentes vantagens no uso sis-temático de stents farmacológicos em ambos os ra-mos da bifurcação, devendo-se optar por stent provisi-onal no ramo lateral(7) (Fig. 3).

No “Research Registry”, com a utilização irrestritado stent farmacológico Cypher®, 65 lesões de bifurca-ção foram tratadas com implante de stents farmacoló-

gicos em ambos os ramos e comparadas com dadoshistóricos de implante de stent convencional (“Thorax-Center Rotterdam” – Roterdã, Holanda). No seguimen-to de seis meses, a incidência de eventos cardíacosadversos maiores foi de 10,3% (1 óbito e 5 revasculari-zações da lesão-alvo).(5) Resultados semelhantes foramencontrados pelo grupo de Milão no tratamento de 120lesões de bifurcação, demonstrando a necessidade derevascularização da lesão-alvo em 12% dos casos.(8)

Apesar de o uso de stents farmacológicos em bifur-

cações resultar em baixo índice de eventos clínicos,com marcada redução de nova revascularização doramo principal, a reestenose do óstio do ramo lateralainda é prevalente. Essa limitação estimulou o desen-volvimento de técnicas, como as de “crushing” e “kis-sing” (stents simultâneos), em que o óstio do ramo la-teral é sempre recoberto por stents farmacológicos.

TÉCNICA DE “CRUSHING”

Nessa técnica (Figs. 4 e 5), dois stents farmacológi-cos são avançados até o local da lesão, um em cadaramo da bifurcação. A marca proximal do stent do ramolateral deve ser posicionada 4 mm a 5 mm dentro doramo proximal (proximal à carina). A seguir, o stent doramo principal deve ser posicionado de forma a cobrirtoda a bifurcação, incluindo os 4 mm a 5 mm proximaisdo ramo lateral. O stent do ramo lateral é primeiramen-te liberado seguido da retirada do balão e do fio-guiadesse ramo. Posteriormente, o stent do ramo principal

* + * +

*+

*+*+

*+




é liberado, “esmagando”(“crushing”) parte do stentdo ramo lateral localizadodentro do ramo principal.Ao final do procedimento,a estratégia de “kissingballoon” deve ser realiza-da em todos os pacientes.Colombo e colaborado-res(9) reportaram os resul-tados do tratamento de 67lesões, utilizando a técni-

ca de “crushing” com ou sem a realização do “kissingballoon”; o seguimento angiográfico aos seis meses de-monstrou taxa de reestenose no ramo principal de 7,1%vs. 5,5% e no ramo lateral de 12,5% vs. 35% nos paci-entes tratados com e sem “kissing balloon”, respecti-vamente.(9)

TÉCNICA DE “KISSING” (STENTS SIMULTÂNEOS)

Consiste no implante de dois stents farmacológicos,um em cada ramo da bifurcação, posicionados comsuas respectivas marcas proximais alinhadas no seg-mento proximal do ramo principal, de modo a permitira sobreposição dos stents nesse local. O segmentoproximal do ramo principal deve ter diâmetro de aproxi-madamente dois terços da soma dos diâmetros dosstents, possibilitando acomodá-los expandidos. Umavez bem posicionados, os stents são simultaneamenteliberados, formando uma nova carina (Fig. 5).

Sharma e colaboradores(10) compararam 100 le-sões de bifurcação tratadas com a técnica de “kis-sing stent” simultâneo com 100 lesões de bifurcaçãotratadas com stent no ramo principal e stent provisi-onal no ramo lateral. A incidência de revasculariza-ção da lesão-alvo foi de 5% no grupo que utilizou atécnica de “kissing stent” simultâneo e de 18% nogrupo tratado com stent no ramo principal (p = 0,007).Apesar dos bons resultados com essas técnicas, es-tudos randomizados são necessários para demons-trar sua real eficácia.(10)

A experiência do “ThoraxCenter Rotterdam”, quecomparou série consecutiva de 280 lesões de bifur-cações coronárias tratadas com stents eluídos compaclitaxel (n = 113) ou sirolimus (n = 167), utilizandoas técnicas diversas contemporâneas, demonstrouque a sobrevida livre de eventos num seguimento deseis meses foi maior nos stents farmacológicos (si-rolimus 93,7% vs. paclitaxel 85,8%) se comparada àdos controles históricos de stents convencionais.Surpreendeu o achado de que os resultados foramindependentes das técnicas de abordagem utilizadas,constituindo-se assim o stent farmacológico num fa-tor equalizador.(11)

STENTS DEDICADOS

Os stents dedicados foram desenvolvidos recente-mente, e seu implante tem sido proposto para permitira completa e imediata cobertura da lesão de bifurca-ção, incluindo os ramos principal e lateral, com apenasum único stent. Isso minimizaria as dificuldades técni-cas do procedimento, encontradas no implante de stentsnão-dedicados, por evitar o recruzamento da corda-guiaatravés da malha do stent no acesso ao ramo lateral,por evitar deformidades no stent do ramo principal, epor diminuir o tempo de procedimento, a exposição àradiação e menor volume de contraste. Vários mode-los de stents para bifurcação, incluindo stents com cé-lulas (“struts”) com maior abertura e stents que garan-tam permanente acesso ao ramo lateral, foram desen-volvidos, sem demonstrar grandes benefícios.

Atualmente, têm sido desenvolvidos stents combi-nados com sistema de liberação, reproduzindo o con-ceito de stent no ramo principal com cobertura do óstiodo ramo lateral, utilizando-se apenas um stent (Gui-dant, AST, Invatec) (Fig. 6). Esses novos dispositivosestão sendo testados e os resultados desses estu-dos são aguardados para que possam ser incorpo-rados na prática clínica diária. É bastante provávelque o próximo passo seja o uso de stents dedicadosfarmacológicos.(12)

ATERECTOMIA

A proposta de abordagem por aterectomia nas le-sões de bifurcação tem como princípio a diminuição dacarga de placa ateromatosa, impedindo sua redistri-buição longitudinal, proporcionando maior ganho lumi-nal imediato e, conseqüentemente, resultando em maiordiâmetro luminal final. Apesar de atrativo do ponto devista teórico, os estudos CAVEAT–I (“Coronary Angio-plasty versus Excisional Atherectomy Trial”) e CCAT(“Canadian Coronary Atherectomy Trial”), comparandoa aterectomia “versus” a angioplastia com balão emlesões de bifurcação, demonstraram maiores índicesde complicações nos pacientes tratados com aterecto-mia, resultando em alto índice de oclusão do ramo la-teral e infarto agudo do miocárdio.(13)

A técnica de “debulking” por aterectomia pré-implan-te de stent, por proporcionar otimização na expansãodo stent, tem demonstrado benefícios em alguns pou-cos estudos. O estudo de Ghambhir e colaboradores(14)

incluiu 67 lesões de bifurcação tratadas com aterecto-mia pré-implante de stent. No ramo principal foi implan-tado um stent precedido de tratamento com balão em74,6%, por aterectomia rotacional em 22,4%, e por ate-rectomia direcional em 3% dos casos. O ramo lateralfoi tratado por aterectomia em 30 pacientes e com ba-lão, em 37. A taxa de sucesso do procedimento foi de




Figura 4. Técnicas de “crushing” (A) e stent V ou “kissing stents” (B). Na técnica de“crushing”, após o posicionamento dos dois stents, libera-se o do ramo lateral eposteriormente o do vaso principal, “esmagando” parcialmente o stent do ramo late-ral. Ao final, faz-se insuflação simultânea de dois balões (“kissing balloon”). Na téc-nica de “kissing stents”, faz-se a insuflação simultânea dos dois sistemas de libera-ção dos stents.

Figura 5. Implante de dois stents Taxusw (Boston Scientific), utilizando a técnica de “cruhshing”.




Figura 6. Stentdedicado (Inva-tec). Possui a co-bertura especial-mente desenvol-vida para o ramolateral (setas).

95,6% e a incidência de infarto agudo do miocárdionão-Q, de 1,5%. Aos nove meses de seguimento, anecessidade de revascularização da lesão-alvo foimenor no grupo submetido a aterectomia (10% vs.29,7%) (p = 0,045).(14)

Em outra série, Karvouni e colaboradores(15) trata-ram 62 lesões de bifurcação, divididas em dois grupos.No primeiro grupo, o uso da aterectomia direcional pre-cedeu o implante de stent em pelo menos um dos ra-mos da bifurcação; no segundo grupo, houve implantede stent primário (sem aterectomia) em pelo menosum dos ramos da bifurcação. A taxa de sucesso primá-rio foi maior no grupo de stent primário (100% vs.87,1%), pela maior incidência de infarto agudo do mio-cárdio não-Q no grupo tratado com aterectomia (12,9%vs. 0%); no entanto, no seguimento clínico de longoprazo, as taxas de reestenose e de eventos cardíacosmaiores mostraram-se menores no grupo tratado comaterectomia (p = NS).(15)

O estudo conduzido por Chieffo e colaboradores(16)

comparou 58 lesões de bifurcação tratadas com ate-

rectomia direcional a 322 lesões tratadas com im-plante de stent isoladamente. A taxa de reestenoseangiográfica no reestudo foi significativamente me-nor no grupo tratado com aterectomia (16% vs. 41%;p = 0,02).(16)

A ausência de estudos randomizados avaliando oemprego de técnicas ateroablativas precedendo o im-plante de stent não nos permite balizar o real benefícioda aplicação desse procedimento para o tratamentodas lesões de bifurcação.(17)

CONCLUSÃO

A intervenção coronária percutânea para o tratamen-to de lesões de bifurcação sempre foi um dos grandesdesafios da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos,no entanto, o emprego de novas técnicas combinadas anovos dispositivos, aliados a terapêutica antiagreganteplaquetária otimizada, permitiu que o tratamento das le-sões de bifurcação se tornasse mais seguro e definitivo.O emprego de stents farmacológicos tem definitivamentecontribuído para esses bons resultados.




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12. Melikian N, Di Mario C. Treatment of bifurcation co-

CORONARY BIFURCATION LESION TREATMENT –A REVIEW

MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA,FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR.

Bifurcation lesions constitute a great challenge in the interventional cardiologyfield. Conventional balloon angioplasty was not able to give good immediate andlong term results. The development of new devices, as atherectomy, guide-cathe-ters, low-profile balloons and the association of thienopyridines and aspirin, contri-buted for the improvement of initial results. Bare metal stents became the first choicetreatment because they promoted safe and predictable results. Drug eluting stentshave reduced restenosis rate to a new standard, less than 10%. The benefit wasobserved in all subgroup of patients and lesions. This evolution leads to the develop-ment of new techniques in the treatment of bifurcation and promotes the develop-ment of bifurcation dedicated stents, and these arrange we hope will be the finalsolution to this problem.

Key words: coronary disease, transluminal percutaneous coronary angioplasty,coronary restenosis.





ronary lesions: a review ofcurrent techniques and ou-tcome. J Interv Cardiol.2003;16:507-13.13. Topol E, Leya JF,Pinkerton C, et al. A com-parison of directional athe-rectomy with coronary an-gioplasty in patients withcoronary artery disease. NEngl J Med. 1993;329:221-7.

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SECCHES AL e cols.Intervenções coronárias

em lesões longas

INTRODUÇÃO

O stent coronário reduz a taxa de reestenose, quan-do comparado a angioplastia convencional, para cifrasao redor de 26% (podendo ser inferior a 10% em le-sões ideais-focais e em artérias de grande calibre). Amanifestação, muito freqüentemente, caracteriza-sepelo retorno dos sintomas e pela necessidade de no-vos procedimentos invasivos. As taxas de reestenosesão maiores nos pacientes diabéticos e em vasos me-nores de 3,0 mm, quando stents longos, múltiplos eem “overlap” são utilizados, e quando não se obtémresultado ótimo pós-procedimento.(1)

A abordagem das lesões longas e, principalmente,em pacientes diabéticos tem sido um desafio, com res-postas diferentes relacionadas diretamente com o diâ-metro do vaso, a morfologia e a extensão da lesão.(2)

Entende-se por lesões longas as que apresentamextensão igual ou superior a 20 mm, e, geralmente,cerceiam controversas quanto à melhor abordagem per-cutânea. Nesta atualização faremos uma amostragem

INTERVENÇÕES CORONÁRIAS EM LESÕES LONGAS

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI,JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT

Serviço de Hemodinâmica – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP

Endereço para correspondência: Rua Bernardino de Campos, 912 –CEP 14015-130 – Ribeirão Preto – SP

Lesões longas angiográficas iguais ou maiores a 20 mm de extensão são res-ponsáveis por resultados imediatos desfavoráveis com angioplastia convencional eatenuadas pelo uso do stent, porém com resultados tardios insatisfatórios (reeste-nose intra-stent).

Morfologia do vaso, calibre diminuído, angulações e calcificações, além da pre-sença de diabetes melito são fatores preditores de piores resultados.

O uso dos stents liberadores de fármacos parece ser a opção atual de tratamen-to dessas lesões, inibindo a proliferação intimal responsável pela reestenose intra-stent.

Palavras-chave: stents liberadores de fármacos, reestenose intra-stent, lesões lon-gas.


dos resultados referentes a essas lesões.

EXTENSÃO DA ESTENOSE-ALVO

A extensão da lesão coronariana é um fator prog-nóstico independente para ocorrência de complicaçõesimediatas durante a realização de angioplastia combalão. A reestenose coronariana é superior a 50% nes-ses casos, com taxas de complicações agudas eleva-das. Os stents melhoram os resultados nesse subgru-po de estenoses, diminuindo a oclusão subaguda; con-tudo, as cifras de reestenose já publicadas variam de30% a 60%, com relação direta entre a extensão daestenose-alvo e a taxa de reobstrução do vaso trata-do.(3)

Kastrati e colaboradores(4) apresentaram uma sérienão-randomizada comparando a extensão da lesão coma taxa de reestenose intra-stent em 2.738 pacientes,sendo 575 pacientes com lesões longas e 2.163 paci-entes com lesões curtas (< 15 mm). A taxa de reeste-nose foi de 36,9% vs. 27,9%, sendo a extensão da le-



em lesões longas

são importante preditor in-dependente.(4)

Apenas um estudo ran-domizado, até o momen-to, mereceu relevância clí-nica (ADVANCE). Nesseensaio, 437 pacientes comestenoses longas (> 20mm até 50 mm, média de27 mm + 10 mm) foramselecionados para o im-plante de stent longo ou

angioplastia ótima. Observou-se que 34% dos casosnão lograram a randomização, por necessitarem de umstent imediato, por causa da não obtenção de um re-sultado ótimo com o balão.

Apesar de os níveis de uma nova revascularizaçãoterem sido semelhantes (balão/stent: 14,7% vs. 17,9%),as taxas de reestenose foram menores com o implantede stents (27% vs. 42%; p = 0,022). Quando possível,sua indicação é superior à da angioplastia apenas combalão (classe IIa, nível de evidência B).(5)

O uso de ultra-som intracoronário tem sido de gran-de valia no implante ótimo dos stents, quando podeocorrer expansão subótima no segmento médio, favo-recendo a ocorrência de oclusão subaguda e maior re-estenose tardia.(6)

No estudo C-CIRIUS, ensaio multicêntrico e rando-mizado, foram avaliados 100 pacientes, comparando-se stent recoberto com sirolimus “versus” stent con-vencional locados em vasos finos e lesões longas. Noseguimento de 270 dias, a reestenose intra-stent foi de

2,3% vs. 52,3% no grupo controle (p < 0,01). Essesresultados demonstram que pacientes com lesões lon-gas em vasos finos têm alto risco de reestenose e queo mecanismo único de reestenose intra-stent é a proli-feração intimal exagerada, confirmada em estudos pa-tológicos e ultra-som intracoronário.(7)

Assim sendo, o alvo de investigação de reestenoseestá identificado, tendo resultado na associação de umrecurso mecânico de abolição do remodelamento ne-gativo com os stents e de um recurso farmacológicode inibição de hiperplasia intimal com drogas antiproli-ferativas incorporadas nos mesmos.(8)

Os stents liberadores de fármacos responsáveis peladiminuição de proliferação intimal (rapamicina e pacli-taxel) têm sua eficácia comprovada em vários estudosrandomizados (RAVEL, CIRIUS e TAXUS).(7, 9, 10)

CONCLUSÃO

A extensão da lesão coronariana é fator prognósti-co independente para a ocorrência de complicaçõesimediatas e tardias na realização das intervenções co-ronárias.

Apesar de resultados melhores que os observadoscom balões, os stents convencionais ainda apresen-tam efeitos não-desejáveis (reestenose intracoronária)em pacientes diabéticos, vasos finos, stents longos,múltiplos e em “overlap”.

Os stents farmacológicos, nos estudos mencionados,revelaram ótimos resultados na diminuição da prolifera-ção celular intra-stent nesse grupo de pacientes, suge-rindo ser a abordagem terapêutica de escolha atualmente.



em lesões longas

LONG ANGIOGRAPHIC LESIONS INTERVENTION

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI,JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT

Long angiographic lesions (20 mm or more) are responsible for poor imediateresults with conventional angioplasty which are inproved with the use of stents, ho-wever, with unsatisfactory long term results (intrastents restenosis).

Vessel morfology, small diameters, calcifications and angulations along with thepresence of diabetes are predictors of poor results.

The use of drug eluting stents seems to be an option for the treatment of theselesions, inhibiting the intimal proliferation responsible for intrastent restenosis.

Key words: drug eluting stents, restenosis, long lesions.


REFERÊNCIAS

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MACHADO NCSOclusão coronáriacrônica: técnicas eresultados atuais

INTRODUÇÃO

As oclusões coronárias crônicas apresentam-secomo um grande desafio para os cardiologistas de in-tervenção, sendo seu tratamento geralmente acompa-nhado de aumento das complicações. Ainda é um de-safio técnico mesmo vinte anos depois da realizaçãoda primeira angioplastia coronária transluminal percu-tânea e pode representar de 5% a 15% dos cateteris-mos laboratoriais, mas essa taxa depende da seleçãodo paciente. A limitação técnica mais importante é alesão cruzada usando fio-guia.

As oclusões coronárias crônicas totais, anatomica-mente formadas por extensa placa fibrosa e calcifica-da e dependente de sua duração, apresentam dificul-dades técnicas que geralmente não são encontradasnas lesões mais recentes. Nessas circunstâncias, a taxade complicações é maior durante o procedimento, po-dendo ser esperados piores resultados à distância.

OCLUSÃO CORONÁRIA CRÔNICA: TÉCNICAS ERESULTADOS ATUAIS

NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO

Serviço de Cardiologia Intervencionista –Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto – IMC

Endereço para correspondência: Rua Castelo D’Água, 3030 – Bairro Redentora –CEP 15015-210 – São José do Rio Preto – SP

As oclusões coronárias crônicas são um grande desafio para a cardiologia inter-vencionista, pois seu tratamento geralmente é acompanhado de aumento das com-plicações, mesmo após vinte anos do desenvolvimento da técnica de angioplastiacoronária transluminal percutânea. Durante esse período, muito se tem estudado enovas técnicas e materiais são testados na tentativa de minimizar tais complica-ções, entre elas a reestenose. Contudo, vários são os fatores determinantes do su-cesso do tratamento, como escolha adequada do tipo de guia e balão, o stent a serutilizado, o estado clínico geral do paciente, bem como a capacidade do operador.

Palavras-chave: oclusão coronária crônica, técnicas, angioplastia coronária trans-luminal percutânea.


PATOLOGIA

A parte ocluída do lúmem está associada a dois ti-pos de tecido: placa de ateroma e coágulos antigos. Aresultado da soma desses itens é amplamente respon-sável pelo mecanismo de oclusão coronária crônica,podendo vir a engrossar sua classificação tanto quan-to dois fenômenos: evolução tardia da oclusão aguda,com grande quantidade de coágulos antigos, decor-rentes de ruptura da placa, comumente em pedaçosda área mais estreita (Fig. 1A), e oclusão progressivade longa duração com alto grau de estenose, com gran-de quantidade de placas e uma camada adicional devários coágulos (Fig. 1B)(1).

O grau histológico da estenose freqüentemente di-fere daquele da maioria das angiografias, com alto graude estenose na denominada oclusão coronária crôni-ca. Não existe correlação entre a idade da oclusão e otamanho residual do lúmen. A composição de tecidos



Figura 1. A – Evolução tardia da oclusão aguda. B – Oclusãoprogressiva de longa duração com alto grau de estenose.

associa tecido fibroso e tecido misto a uma pe-quena quantidade de colesterol, a qual diminuicom o tempo e é substituída por colágeno maisdenso e cálcio. Células inflamatórias (linfócitose monócitos) são mais freqüentemente notadasem oclusões mais jovens(2, 3). O padrão da oclu-são coronária crônica é rígido ou pode incluirnovos canais, permitindo a repenetração comdiâmetro médio de 200 micros. Tanto sua fre-qüência como sua importância aumentam coma idade da oclusão, estando presente em 85%das oclusões com mais de um ano (Fig. 2)(4).

TÉCNICAS E RESULTADOS

A oclusão coronária crônica está presenteno cenário da doença arterial e a indicação clí-nica é um importante compromisso, pela sualimitação funcional durante o tratamento médi-co, e a presença do clínico pode indicar alto por-centual de sucesso.

Definir a indicação para a angioplastia de re-vascularização de uma oclusão coronária crôni-ca é de suma importância, já que recentes estu-dos demonstram perda importante da existênciade circulação colateral após a revascularizaçãobem-sucedida de oclusão coronária crônica, po-dendo esse fenômeno ser traduzido como menorproteção para futuros eventos isquêmicos agu-dos(5) no local da irrigação colateral.

A angioplastia com balão tem, em geral, baixosucesso angiográfico e elevada taxa de reeste-nose(6, 7). Em estudos recentes, os resultados douso de guia “laser” não foram promissores(8), nãodemonstrando superioridade na abordagem delesões quando comparado ao guia mecânico. Aangioplastia coronária transluminal percutâneacom uso de stent representa a melhor opção parao tratamento das oclusões(9-11), embora o tipo destent e o número de vasos envolvidos tambéminfluenciem no prognóstico(12).

Estudo recente avaliou fatores determinantesdo sucesso primário e a longo prazo da angio-

A

B



Figura 2. Novos canais na oclusão coronária crônica.

plastia das oclusões crôni-cas totais com taxa de su-cesso de 70%, demonstran-do as dificuldades do trata-mento percutâneo dessetipo de lesão(13). Tais resul-tados levaram à busca denovos fios-guia e de outrastécnicas de extração da pla-ca, angioplastia com guiasativados e rotacional, natentativa de melhorar o su-cesso desse procedimen-to(14-16). Com o desenvolvi-mento da nova técnica dosfios-guia, tornando-os capa-zes de atravessar mais fa-cilmente esse tipo de lesão,aumentou também a possi-bilidade de eles seguiremfalsos trajetos de menor re-sistência, com a subseqüente criação de falsos lúmens ecomplicações associadas. Além disso, outros resultadosrecentes também demonstram a presença de disfunçãomicrovascular mesmo após a intervenção coronária per-cutânea bem-sucedida, em doentes com oclusões crôni-cas totais(17). A razão para essa disfunção é assunto dedebate, mas uma das razões para o benefício observadocom os inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/IIIa, na cardiologia de intervenção, é um efeito de classena disfunção microvascular(18), se bem que mais definidoquando se encontra um trombo agudo, como no infartoagudo do miocárdio.

Tal como o comprimento da lesão determina a taxade sucesso e a subseqüente taxa de reestenose, a defi-nição correta do mesmo e do trajeto da oclusão torna-sepossível antes da abordagem da oclusão. A abordagemotimizada para as oclusões coronárias crônicas pressu-põe correta definição da localização e do comprimentoda oclusão. A definição dos segmentos proximal e distalao segmento ocluído pode ajudar na escolha dos tipos

de guia, do tipo de balão e do stents a serem utilizados, eainda na detecção de eventuais complicações durante oprocedimento(19).

A angioplastia da oclusão coronária crônica é um as-sunto de experiência e não existe nenhum outro campopara demonstrar esse saber, senão depois de milharesde procedimentos percutâneos. Apesar das melhoriasmédicas e técnicas, os resultados são ainda altamentedependentes do operador, como também da seleção dospacientes. Por essas razões, é difícil comparar aborda-gens diferentes fora do cenário de testes randomizados.Novos fios têm nítido impacto no sucesso técnico com acapacidade para achar novamente o antigo lúmen. En-tretanto, muito da oclusão escapa de nossa técnica e exi-ge a invenção de novas técnicas seguras para criar umnovo lúmen, sem danificar o vaso. Enquanto isso, técni-cas de angiogênese, como, hoje, a revascularização per-cutânea do miocárdio ou, amanhã, a geneterapia do mio-cárdio(20), podem ser úteis para melhorar a qualidade devida desses pacientes



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5. Werner GS, Richartz BM, Gastmann O, Ferrari M,Figulla HR. Immediate changes of collateral functi-on after successful recanalization of chronic total

CHRONIC CORONARY OCCLUSION:TECHNIQUES AND CURRENT RESULTS

NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO

The chronic coronary occlusions are a great challenge for the interventional car-diology since its treatment is generally accompanied by an increase of the complica-tions, even after 20 years of the development of percutaneous transluminal coronaryangioplasty technique. During this period many studies have been carried out andnew techniques and equipment were tried aiming to minimize such complications,among them the restenosis. However, there are several factors to establish the suc-cess of the treatment, as adequate choice of the kind of guide and balloon, whatkind of balloon is going to be used, the general conditions of the patient, as well asthe operator’s capacity.

Key words: chronic coronary occlusion, technique, percutaneous transluminal co-ronary angioplasty.


coronary occlusions. Circulation. 2000;102:2959-65.6. Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas JS, et al. Percu-

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PIMENTEL FILHO WAe cols.

Intervenção percutâneaem lesões de ponte

de veia safena

INTRODUÇÃO

A patogênese da doença nas pontes de veia safenaé composta de três fases: trombose (fase inicial, hiper-plasia da íntima); fase intermediária; e aterosclerose(fase tardia). Apesar de essas fases serem temporal-mente distintas, estão interligadas fisiopatologicamen-te no processo evolutivo(1).

A angioplastia com balão foi inicialmente propostapara tratar as estenoses nas pontes de veia safena;porém, os resultados tanto hospitalares como tardiosforam insatisfatórios e associados a índices de reeste-nose inaceitáveis(1).

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA EM LESÕES DEPONTE DE VEIA SAFENA

WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA,EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO,STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN

Instituto do Coração de CampinasHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Inhambu, 917 – ap. 91 – Moema –CEP 04520-013 – São Paulo – SP

As pontes de veia safena ainda são uma opção nas cirurgias de revascularizaçãomiocárdica, embora 15% delas estejam ocluídas em um ano e 50% em dez anos emdecorrência de aterosclerose progressiva. A reoperação é associada a maior morbi-dade e a maior mortalidade. A intervenção percutânea também apresenta complica-ções imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fe-nômenos: embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do mio-cárdio transprocedimento e reestenose subseqüente. Diversas terapêuticas (farma-cológicas e dispositivos especiais) foram introduzidas na revascularização percutâ-nea para evitar essas complicações; no entanto, apenas o stent e a proteção distalmostraram benefícios. Os novos stents recobertos com fármacos antiproliferativossão promissores na redução da ocorrência de reestenose da ponte de veia safena.Neste artigo são revistas as opções atuais da intervenção percutânea para o trata-mento da doença na ponte de veia safena.

Palavras-chave: doença da ponte de veia safena, intervenção percutânea, revascu-larização percutânea.


Assim, diversos dispositivos especiais foram em-pregados (aterectomia direcional, cateter de extra-ção transluminal e “excimer laser”) com a finalidadede ampliar as indicações, minimizar as complicaçõese reduzir a reestenose, sem, no entanto, atingir es-ses objetivos(2-4).

A despeito dos alentados avanços tecnológicos, aintervenção percutânea ainda apresenta complicaçõesimediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pelainter-relação dos fenômenos: embolização, não-reapa-recimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdiotransprocedimento e reestenose subseqüente(1). Nes-te artigo são revistas as estratégias atuais da interven-




de veia safena

ção percutânea para tratara doença na ponte de veiasafena.

IMPACTO DOS STENTS

O registro do “Washing-ton Hospital Center”(5),constituído de 1.986 casosde doença ateroscleróticacomprometendo ponte deveia safena, comparou os

resultados da intervenção percutânea em dois perío-dos: de 1990 a 1994, em que as pontes foram tratadaspor angioplastia com balão e/ou aterectomia ou “exci-mer laser”, e de 1995 a 1998, em que esses enxertosforam tratados com stent. Esse estudo evidenciou oimpacto positivo nos pacientes que utilizaram essaendoprótese (Tab. 1).

No SAVED(6), o primeiro estudo prospectivo rando-mizado, comparou-se balão “versus” stent de Palmaz-Schatz na intervenção percutânea da ponte de veiasafena, quando foram randomizados 220 pacientes sin-tomáticos, com evidência de isquemia e estenose sig-nificativa em apenas uma ponte de veia safena, paraimplante do stent ou angioplastia com balão (110 paci-entes em cada grupo). No grupo do stent houve maioríndice de sucesso (97% vs. 86%; p < 0,01), reduçãodas complicações hospitalares (6% vs. 11%; p < 0,163)e taxas inferiores de eventos cardíacos maiores naevolução tardia. No entanto, verificou-se modesta re-dução da reestenose (36% vs. 47%; NS).

“NO-REFLOW”

O fenômeno de “no-reflow”, que ocorre durante aintervenção percutânea, é, na ausência de obstruçãosignificativa, o impedimento do fluxo sanguíneo ante-rógrado através da microcirculação(1). Por sua alta inci-dência durante a intervenção percutânea da ponte de

Tabela 1. Impacto do uso do stent na evolução clínica de um ano – “Washington Hospital Center”(5).

1990-1994 1995-1998Objetivos principais (n = 1.044) (n = 942) valor de p

NRVA 23,6% 16,4% < 0,0001Óbito 11,3% 6,1% < 0,0001SLECM 59,1% 70,7% < 0,0001

n = número de pacientes; NRVA = nova revascularização do vaso-alvo; SLECM = sobrevivência livre dos eventoscardiovasculares maiores.

veia safena degenerada é provável que ocorra uma ma-croembolização comprometendo essa microcircula-ção(7). O “no-reflow” incide em mais de 15% das inter-venções percutâneas nas pontes de veia safena, pro-vocando complicações graves como infarto do miocár-dio e óbito(1, 7).

Com a introdução dos inibidores das glicoproteínasIIb/IIIa na prática intervencionista coronária, esperava-se importante interferência positiva na intervenção per-cutânea nas pontes de veia safena, dada a alta inci-dência de complicações, com particular referência ao“no-reflow”. Todavia, a análise conjunta (“pooled”) decinco trabalhos randomizados utilizando abciximab oueptifibatide “versus” placebo não mostrou o resultadoesperado(8).

O emprego de stent recoberto com politetrafluoroe-tileno (PTFE) foi idealizado para cobrir segmentos daponte de veia safena com degeneração, na tentativade minimizar as embolias distais, o “no-reflow” e a re-

estenose; no entanto, não apresentou os resultados es-perados(9).

Sem evidência científica consistente, diversos au-tores têm demonstrado os benefícios da administra-ção intravascular de nitratos, do verapamil, da adeno-sina e do nitroprussiato, associados ou não, tanto naprevenção como no tratamento do fenômeno do “no-reflow” quando do tratamento percutâneo da ponte deveia safena(10).

DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO DISTAL

Existem dois tipos de protetores distais aprovadospela “Food and Drug Administration” (FDA, agência go-vernamental americana que controla o setor de alimen-tos e remédios): o sistema de oclusão distal com balãodenominado PercuSurge GuardWire® e o de filtro de-nominado FilterWire®(7).

O estudo “Saphenous Vein Graft Angioplasty Freeof Emboli, Randomized” (SAFER)(11) foi o primeiro es-tudo prospectivo, multicêntrico e randomizado estrutu-




de veia safena

rado para comparar a evo-lução clínica (óbito, infar-to do miocárdio, cirurgia deemergência e nova revas-cularização da lesão dovaso-alvo) trinta dias apóso implante do stent naponte de veia safena. Ospacientes foram randomi-zados em dois grupos: osque utilizaram o PercuSur-ge® (406) e aqueles que

usaram apenas a corda-guia convencional (395). O fluxosanguíneo imediatamente ao final do procedimentoapresentava-se com a velocidade normal (TIMI-3) em98% dos casos que utilizaram o PercuSurge® “versus”95% do grupo controle (p = 0,04), e o fenômeno de“no-reflow” também foi reduzido (3,2% vs. 8,3%; p =0,001). Em trinta dias, no grupo do PercuSurge®, hou-ve diminuição significativa dos eventos clínicos maio-res (9,6% vs. 16,5%; p = 0,004), sendo essa reduçãorelativa de 42% reflexo da menor incidência do “no-reflow” e do infarto do miocárdio. Na Tabela 2 pode-sever o impacto desse dispositivo na prevenção do fenô-meno do “no-reflow”.

Outro protetor, o filtro de proteção distal ou FilterWi-re®, é um dispositivo constituído por uma corda-guiacom 0,014" de diâmetro, com filtro de poliuretano mon-tado em um anel de nitinol na sua extremidade distal,de forma oval, e com poros de ≈ 100 µm.

Com a finalidade de comparar os dois sistemasde proteção distal, foi realizado o estudo “FilterWi-re EX Randomized Evaluation” (FIRE)(12). Foram in-cluídos, prospectivamente, 651 pacientes para aintervenção percutânea (682 pontes de veia safe-na) e randomizados em dois grupos: um grupo uti-lizou o sistema FilterWire® e outro, o PercuSurgeGuardWire®.

O sucesso do procedimento, a obtenção de fluxo

Tabela 2. Resultados da fase hospitalar, em que se pode ver o impacto do uso do protetor distal (PercuSurgeGuardWire®) no fenômeno de “no-reflow” (em destaque) durante o implante do stent nas ponte de veia safena.Dados do estudo SAFER(11).

PercuSurge® ControleObjetivos principais (395 pacientes) (395 pacientes) valor de p

TIMI-3 (final) 97,8% 95,1% 0,04“No-reflow” 3,2% 8,3% 0,001Embolia distal 2,2% 3,2% 0,40Perfuração 0,2% 1,5% 0,05Oclusão subaguda 1,7% 0,5% 0,18Dissecção 4% 1% 0,12

TIMI-3 e a incidência de complicações não diferiramentre os dois grupos, apesar de ter havido menor ne-cessidade do uso dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa para tratamento do “no-reflow” no braço do FilterWi-re® (0% vs. 1,5%; p = 0,03). Não se observou diferençasignificativa entre os grupos quanto aos eventos cardí-acos maiores (óbito, infarto do miocárdio e necessida-de de cirurgia de revascularização) aos trinta dias (9,9%nos pacientes que utilizaram o FilterWire® e 11,6% nosque usaram o PercuSurge®). Na Tabela 3 são apresen-tadas as similaridades desses dispositivos.

DOENÇA DA PONTE DE VEIA SAFENA ESÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS

Há a possibilidade de a ponte de veia safena ser ovaso culpado pelo infarto agudo do miocárdio em apro-ximadamente 50% dos pacientes com cirurgia de re-vascularização prévia(1).

No estudo “Primary Angioplasty in acute Myocardi-al Infarction” (PAMI-2)(13), foram incluídos 58 pacientescom cirurgia de revascularização prévia e em 32 deleso vaso culpado pelo infarto era a ponte de veia safena.A angioplastia primária foi realizada em 24 pacientes eapenas 70% obtiveram fluxo TIMI-3. A mortalidade foi

maior nos doentes em que o vaso culpado era a pontede veia safena comparativamente àqueles em que oevento era na artéria coronária (9,4% vs. 2,6%; p = 0,02).Aos seis meses, a mortalidade dos pacientes com oclu-são da ponte de veia safena foi extremamente alta(22,6%). Com a finalidade de melhorar esses resulta-dos nesse subgrupo de pacientes, foram desenvolvi-dos dispositivos que aspiram diretamente os trombos(angiojet RT system® e X-SIZER dual lumen catheter®)ou os desintegram pelo efeito do ultra-som (Acolysis®).No entanto, nenhum desses sistemas foi capaz de pro-porcionar impacto positivo nos pacientes com infartoagudo do miocárdio por oclusão da ponte de veia safe-na(14-16).




de veia safena

ores foi de 87%. No “Study to Evaluate Carotid Ultrasoundchanges in patients treated with Ramipril and vitamin E”(SECURE)(19), um subgrupo de 66 pacientes era portadorde doença nos enxertos cirúrgicos. No total, 88 lesõesforam tratadas com stent recoberto com sirolimus (EVS =60 e enxertos arteriais = 21), das quais 90,1% foram abor-dadas por reestenose intra-stent e 65,4% já tinham sidosubmetidas a braquiterapia. Quando comparados os doisgrupos de pacientes, o grupo em que foram tratados osenxertos (venosos ou arteriais) “versus” o grupo daque-

DESAFIO DAREESTENOSE

Nos pacientes com do-ença na ponte de veia sa-fena, o stent convencionalfalhou quando comparadoao balão pela modesta re-dução do índice de reeste-nose, a despeito do impac-

to nos eventos cardíacos maiores. Por outro lado, pelocaráter extremamente proliferativo da reestenose intra-stent na ponte de veia safena, essa doença pode ser ummodelo ideal para o uso dos stents recobertos com fár-macos.

O stent recoberto com sirolimus, macrolídeo que, alémda atividade antibiótica e antifúngica, também possui po-tente propriedade antiproliferativa, imunossupressora ecomprovadamente inibidora do ciclo de reprodução celu-lar, assim como o recoberto com taxane-paclitaxel, qui-mioterápico que, em dose citostática, exibe potente po-der antiproliferativo celular, têm-se mostrado com grandecapacidade de reduzir a reestenose quando implantadosnas artérias coronárias nativas(17).

Recentemente, o emprego do stent recoberto com si-rolimus vem mostrando impacto positivo no tratamentode doentes com ponte de veia safena. Numa série de 19pacientes com doença na ponte de veia safena submeti-dos ao implante do stent recoberto com sirolimus, dosquais 68% encontravam-se com quadro isquêmico agu-do, 22 lesões foram tratadas com 35 stents recobertoscom sirolimus(18). A média de idade desses enxertos foide dez anos e as complicações imediatas foram de 11%,correspondentes a 2 pacientes com infarto (enzimático)do miocárdio transprocedimento, e em ambos não se uti-lizou protetor distal. No período evolutivo médio de dozemeses, apenas 1 paciente necessitou de nova revascula-rização e a sobrevivência livre de eventos cardíacos mai-

les cujas coronárias nativas foram tratadas, não houvediferença significativa seis meses depois no que diz res-peito aos eventos cardíacos maiores (20% vs. 18,8%; NS),incluindo a necessidade de nova revascularização (16,7%vs. 17,3%; NS). O ultra-som intravascular, realizado em14 pontes de veia safena, mostrou ausência de hiperpla-sia intimal (< 1%) em 50% dos pacientes. A evolução clí-nica foi similar para aqueles com enxertos venosos e ar-teriais.

Aguardamos os estudos exclusivamente direcionadosàs pontes de veia safena utilizando stents recobertos compaclitaxel ou outros fármacos.

Nas Figuras 1 a 5 encontram-se exemplos de pacien-tes que se submeteram a revascularização percutâneacom todos os dispositivos disponíveis em nosso meio. Noprimeiro caso, a finalidade principal foi tratar a lesão daponte de veia safena; nos demais, também se comple-mentou a revascularização em outros vasos, proporcio-nando, com isso, uma revascularização mais completa.Todos os pacientes foram pré-medicados com ácido ace-tilsalicílico e clopidogrel e durante o procedimento e 24horas após foi infundido inibidor de glicoproteína IIb/IIIa(tirofiban).


Apesar do conhecimento dos aspectos negativos, aponte de veia safena ainda é uma opção nas cirurgias

Tabela 3. Resultados aos trinta dias do estudo comparativo FIRE(12). Não houve diferenças entre esses doismétodos de proteção distal durante a intervenção percutânea dos EVS nesse período de avaliação.

FilterWire® PercuSurge®

Objetivos principais (332 pacientes) (319 pacientes) valor de p

Morte 0,9% 0,9% NSInfarto 9,0% 10% NSInfarto Q 0,9% 0,6% NSInfarto não-Q 8,1% 9,7% NSNova revascularização 1,2% 1,9% NSEventos cardíacos maiores 9,9% 11,6% NS

NS = não significativo.




de veia safena

de revascularização mio-cárdica, embora se obser-ve preferência crescentepelos enxertos arteriais.Habitualmente, esse en-xerto interfere na dinâmi-ca da coronária à qual estáanastomosado, subme-tendo sua total responsa-bilidade à perfusão mio-cárdica regional(1). É perti-nente referir que a litera-

tura mostra oclusão total de 15% das pontes de veiasafena no primeiro ano de evolução pós-operatória eque, dez anos depois, somente 60% se encontram per-meáveis, sendo apenas 50% delas livres de estenosessignificativas(20, 21).

Por outro lado, uma nova cirurgia de revasculariza-ção para corrigir o problema implica risco duas a qua-tro vezes maior que a inicial, com mortalidade cirúrgicaem torno de 5% e infarto transoperatório de 8%(21).

Adicionalmente, a possibilidade de esses pacien-tes reoperados estarem livres de eventos cardíacosmaiores é de apenas 50% no período evolutivo de cin-

Fig. 1. Paciente de 78 anos, com angina instável. Operado há doze anos de mamária esquerda para a coronáriadescendente anterior e ponte de veia safena para a coronária circunflexa. A = As setas indicam duas lesões naponte de veia safena, respectivamente em seu terço proximal (focal) e em seu terço médio (degenerada comtrombo). B = Intervenção percutânea utilizando dois stents recobertos com paclitaxel, ambos com 4,0 mm x 20mm, respectivamente, em seu terço médio (seta 1) e em seu terço proximal (seta 3). Durante o procedimento foirealizada proteção distal com o filtro (seta 2). C = Resultado imediato evidenciando aspecto angiográfico satisfa-tório com eliminação da estenose (seta 1) e da degeneração (seta 2).

co anos(22).A propósito, é evidente a evolução dos conhecimen-

tos e da tecnologia para a aplicação da intervençãopercutânea na doença das pontes de veia safena. Notocante aos dispositivos da intervenção percutânea comefeitos clínicos mais relevantes em relação aos demais,podemos citar, inicialmente, o stent convencional, pos-teriormente a proteção distal e, mais recentemente, ostent recoberto com sirolimus (aguardamos os resulta-dos com o paclitaxel nas pontes de veia safena).

Contudo, a despeito dos benefícios referidos, aindanão podemos considerar a revascularização percutâ-nea como solução definitiva para o tratamento dessegrave problema.

Acreditamos que os aspectos negativos ainda vi-gentes na intervenção percutânea nos moldes em queé atualmente realizada possam decorrer de diversosfatores, como: a maioria dos estudos foi realizada emlesões focais excluindo os enxertos com degeneraçãomais acentuada; a inoperância dos inibidores da glico-proteína IIb/IIIa é, provavelmente, decorrente da ma-croembolização constituída de material predominante-mente insensível a esses fármacos, requerendo, con-seqüentemente, o desenvolvimento de outra medica-




de veia safena

Fig. 2. Paciente de 80anos, com angina instável.Operado há onze anos deartéria mamária esquerdapara a coronária descen-dente anterior e ponte deveia safena para a artériacircunflexa e coronária di-reita. A = Lesão degenera-da grave na ponte de veiasafena para a artéria cir-cunflexa. B = Stent comsirolimus 3,5 mm x 33 mm(seta 1) e filtro posicionadodistalmente (seta 2). C =Resultado final.

Fig. 3. O mesmo pacienteda Figura 2, onde se vê: A= Três lesões na coronáriadireita (ponte de veia sa-fena implantada na coro-nária direita há onze anos,ocluída). B = Realizado nomesmo procedimento, im-plante de dois stents comsirolimus (3,5 mm x 33 mmproximal e 3,0 mm x 18mm distal) na coronáriadireita, com resultado sa-tisfatório.




de veia safena

Fig. 5. O mesmo paciente da Figura 4, onde se vê: A = Lesão ulcerada na artéria subclávia esquerda (seta 1)comprometendo a mamária esquerda (seta 2), que se encontra anastomosada na coronária descendente ante-rior. B = No mesmo procedimento, implantado stent 8,0 mm x 35 mm na artéria subclávia esquerda. C = Resul-tado final do procedimento com satisfatória imagem angiográfica.

Fig. 4. Paciente de 75 anos com angina instável. Operado há oito anos com implante de artéria mamária esquer-da para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a artéria circunflexa. A = Lesão grave naponte de veia safena para a artéria circunflexa. B = Stent com paclitaxel 4,0 mm x 20 mm (seta 1) e filtro posici-onado distalmente (seta 2). C = Resultado final com imagem angiográfica satisfatória.

ção mais específica; osresultados clínicos dos es-tudos com protetores dis-tais foram avaliados emapenas trinta dias e aindanão foram reproduzidossatisfatoriamente em cen-tros com controle indepen-dente dos resultados; e aavaliação dos stents reco-

bertos com fármacos antiproliferativos no tratamentoda estenose da ponte de veia safena provém de pou-cos estudos, contemplando uma população pequenade indivíduos. Adicionalmente, a aterosclerose do EVScaracteriza-se por seu caráter altamente progressivo,com aparecimento de novas lesões em locais indepen-dentes daqueles que receberam os stents.

Assim, são de fundamental importância para os pa-cientes portadores de doença aterosclerótica nas pon-tes de veia safena, tratados com protetores distais e




de veia safena

stents farmacológicos,tanto a análise de maiorcontingente de casoscomo a avaliação clínica (eangiográfica) por períodosmais prolongados.

Por outro lado, a inter-

venção percutânea na doença da ponte de veia safenaprogressivamente crescerá e sua evolução estará di-retamente relacionada ao potencial tecnológico e cien-tífico que está por vir. Assim, brevemente estaremosfrente a novos e sofisticados dispositivos, que, associ-ados ou não aos já existentes, melhorarão os resulta-dos clínicos atuais.

PERCUTANEOUS INTERVENTION FOR SAPHENOUSVEIN GRAFT DISEASE

WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA,EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO,STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN

Saphenous vein graft still is an option in the coronary artery bypass graft opera-tions, although 15% will be occluded at one year and 50% will be occluded at 10years due to progressive graft atherosclerosis. Repeated operation is associatedwith high mortality and morbidity. Also, percutaneous revascularization is complica-ted by a high rate of procedural and long term complications due to the interrelatedphenomenon of distal embolization, no-reflow, periprocedure myocardial infarction,and subsequent restenosis. Many pharmaceutical and device based approacheshave been tested in order to avoid these complications, but few have shown benefit,such as the use of stent and distal protection device. The novel drug-eluting stentsare promising in the reduction of the occurrence of restenosis. The present percuta-neous intervention options for the saphenous vein graft disease are reviewed in thisarticle.

Key words: saphenous vein graft disease, percutaneous intervention, percutaneousrevascularization.


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ARAÚJO CM e cols.Intervenção percutânea

coronária nos multiarteri-ais: análise crítica dosestudos randomizados

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CORONÁRIA NOSMULTIARTERIAIS: ANÁLISE CRÍTICA DOSESTUDOS RANDOMIZADOS

CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO,JOSÉ ARMANDO MANGIONE

Hemodinâmica – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 769 – Paraíso –CEP 01323-010 – São Paulo – SP

Pacientes portadores de doença coronária multiarterial apresentam evolução clí-nica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa população, o restabelecimentodo fluxo coronário, além de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida.Independentemente do tratamento escolhido, determinados fatores interferem como prognóstico, como: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, ex-tensão da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes funcionaise revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda.

Anteriormente, a única forma de tratamento invasivo era a revascularização ci-rúrgica; entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal,surgiu uma nova opção terapêutica.

A intervenção coronária percutânea, inicialmente apenas com o uso do cateter-balão, pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação emenor custo. No seguimento clínico, as taxas de óbito e infarto agudo do miocárdioforam similares às do grupo cirúrgico. Entretanto, verificou-se maior necessidade denova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência da reestenose coroná-ria.

A evolução do tratamento percutâneo verificada com os stents convencionais e,recentemente, com os farmacológicos proporcionou resultados progressivamentemelhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o tratamento dos pacientesmultiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos.

Futuros estudos randomizados com stents farmacológicos, como o FREEDOM,que pretende avaliar a ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo domiocárdio, acidente vascular cerebral) no seguimento clínico de três anos de paci-entes diabéticos tratados com cirurgia ou intervenção coronária percutânea, e oSYNTAX, que irá randomizar pacientes multiarteriais ou com lesão em tronco decoronária esquerda, ou ambos, para tratamento com stents com paclitaxel ou revas-cularização cirúrgica, certamente trarão novos subsídios que auxiliarão na decisãoterapêutica do paciente multiarterial.

Palavras-chave: doença coronária multiarterial, angioplastia coronária, stent coro-nário.





INTRODUÇÃO

A doença coronáriamultiarterial pode ser de-finida de três formas:a) presença de lesão obs-trutiva > 70% em duas oumais artérias coronárias;b) obstrução > 70% em umvaso e > 50% em outros;c) obstrução > 50% emduas ou mais coronári-

as(1-3).Portadores de doença coronária multiarterial são

mais suscetíveis às complicações decorrentes da ate-rosclerose, como óbito, infarto agudo do miocárdio,angina de peito, equivalente isquêmico, e à insuficiên-cia cardíaca congestiva.

O tratamento instituído deverá ter por objetivo me-lhorar a evolução clínica em relação à ocorrência des-ses eventos. Entretanto, ainda hoje, os pacientes mul-tiarteriais são objeto de estudos quanto à melhor tera-pêutica a ser aplicada, considerando que as três for-mas de tratamento (medicamentoso, cirúrgico e percu-tâneo) apresentam vantagens e desvantagens.

Deve-se salientar que vários fatores interferem como prognóstico, independentemente do método escolhi-do. São de pior prognóstico: idade, diabetes melito, dis-função de ventrículo esquerdo, extensão da doença ar-terial coronária, angina instável, isquemia em testesfuncionais e revascularização incompleta em portado-res de disfunção ventricular esquerda(4, 5). Sabe-se quena intervenção cirúrgica o uso de enxertos arteriais trazmelhores resultados, enquanto na intervenção coroná-ria percutânea o implante de stents amplia as indica-ções e diminui a taxa de reestenose.

A revascularização completa é fator de grande im-

portância, principalmente nos pacientes multiarteriaisportadores de disfunção ventricular esquerda, pois re-duz os sintomas anginosos e prolonga a sobrevida(5). Adefinição de revascularização completa é controversa,podendo ser considerada como tratamento de todasas lesões > 70% ou ausência de lesão > 50% após otérmino do procedimento(6). Define-se revascularizaçãocompleta funcional como a abordagem apenas das le-sões causadoras de isquemia, o que é particularmenteimportante nos casos de intervenção coronária percu-tânea, considerando-se o aumento da taxa de reeste-nose que pode ocorrer ao se tentar abordar todos osvasos acometidos.

Os pacientes diabéticos constituem um grupo pe-culiar, pois apresentam determinadas característicasque elevam o risco de mortalidade após o tratamentoinvasivo, principalmente os dependentes de insulina,idosos ou com função cardíaca ou renal comprometi-da(7).

TRATAMENTO PERCUTÂNEO COM CATETER-BALÃO vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGIA

Os principais estudos randomizados que compara-ram o tratamento percutâneo com cateter-balão vs. re-vascularização cirúrgica em pacientes com doença co-ronária multiarterial encontram-se descritos na Tabela1(8-13). A maioria desses pacientes apresentava doençaem duas artérias e função ventricular esquerda pre-servada.

No período hospitalar, a intervenção coronária per-cutânea, pelo fato de ser menos invasiva, proporcio-nou menor tempo de internação, com retorno precoceàs atividades habituais e menor custo. O tratamentocirúrgico, por outro lado, obteve taxas mais elevadasde revascularização completa; entretanto, observou-semaior incidência de infarto agudo do miocárdio peri-

Tabela 1. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica mio-cárdica em multiarteriais.

Número Lesão FE Mamária Sucesson de vasos (%) (%) (%) da ATC

RITA(8) 1.011 > 1* > 70 - 74 87ERACI(9) 127 > 2 > 70 61 77 92GABI(10) 359 > 2 > 70 56 37 88CABRI(11) 1.054 > 2 > 50 63 81 91EAST(12) 392 > 2 - 62 90 88BARI(13) 1.829 > 2 > 50 57 82 88

n = número de pacientes; FE = fração de ejeção; ATC = angioplastia transluminal coronária.* 45% dos pacientes eram uniarteriais.




or extensão da doença coronária, disfunção ventri-cular esquerda e padrão difuso de aterosclerose co-ronária, levando a maior probabilidade de revascula-rização incompleta. Além disso, a taxa de reesteno-se por proliferação neointimal exacerbada é maior nosdiabéticos, assim como a progressão da doença émais acelerada. A vantagem do tratamento cirúrgicoesteve relacionada à utilização do enxerto da artériamamária, principalmente para a revascularização daartéria descendente anterior, pela sua alta taxa de

Tabela 2. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica mio-cárdica em multiarteriais – Fase Hospitalar.

Óbito (%) IAM (%) AVC (%) RM urgente

RITA(8) ATC 0,7 3,5 1,8 4,5RM 1,2 2,4 2,0 -

ERACI(9) ATC 1,5 6,3 1,5 1,5RM 4,6 6,2 3,1 -

GABI(10) ATC 1,1 2,3 0 2,8RM 2,5 8,1** 1,2 -

CABRI(11) ATC 1,3 - - 3,3RM 1,3 - - -

EAST(12) ATC 1,0 3 0,5 10,1RM 1,0 10,3** 1,5 -

BARI(13) ATC 1,1 2,1 0,2 6,3RM 1,3 4,6** 0,8 0,1

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RM = revascularização cirúrgica miocárdica;ATC = angioplastia transluminal coronária.** p < 0,001.

procedimento. Os resulta-dos hospitalares estãoapresentados na Tabela2(8-13).

No seguimento clínico(Tab. 3), a evolução foi si-milar em relação às taxasde óbito e infarto agudo domiocárdio(8, 10-12, 14-20). Entre-tanto, verificou-se maior

necessidade de nova revascularização no grupo per-cutâneo, em decorrência de reestenose coronária. Emrelação ao custo-efetividade, a vantagem inicial da in-tervenção coronária percutânea foi atenuada aos cin-co anos, pelo excesso de novos procedimentos e re-hospitalizações. Houve também maior presença deangina recorrente e de necessidade de terapia antian-ginosa. Uma meta-análise de seis estudos(21) confirmouesses achados iniciais.

No subgrupo de pacientes portadores de diabe-tes melito, verificou-se menor mortalidade a longoprazo com o tratamento cirúrgico. O estudo BARI(20),que incluiu 353 pacientes diabéticos, demonstrou, aofinal de sete anos, taxa de sobrevida de 76,4% nogrupo cirúrgico vs. 55,7% no grupo percutâneo (p =0,001). A dificuldade para o melhor controle dessespacientes com a intervenção coronária percutâneadecorreu do fato de essa população apresentar mai-

permeabilidade a longo prazo. Os eventos cardíacosadversos maiores encontram-se descritos na Tabela4. Esses achados também foram observados em umasubanálise do estudo CABRI(22).

IMPLANTE DE STENT vs.REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA

Os estudos iniciais com o implante de stents coro-nários comparados ao cateter-balão (STRESS(23) e BE-NESTENT(24)) demonstraram resultados favoráveis, comredução da taxa de reestenose e conseqüentementemenor necessidade de nova revascularização. Ocor-reu também ampliação das indicações do tratamentopercutâneo, possibilitando a abordagem de lesões demaior complexidade e controle das principais compli-cações da angioplastia coronária como dissecção daartéria, oclusão aguda do vaso e eliminação do reco-




lhimento elástico.Esses achados leva-

ram à realização de novosestudos, que compararamo implante de stents vs. re-vascularização cirúrgicanos pacientes multiarteri-ais. Os principais estudosrandomizados encontram-se descritos nas Tabela 5

Tabela 3. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica mio-cárdica em multiarteriais – Seguimento Clínico.

Seguimento(anos) Óbito (%) IAM (%) Nova RV (%)

RITA(8) 2,5 ATC 3,1 6,7 37,1RM 3,6 5,2 4,0

RITA(14) 6,5 ATC 7,6 10,8 53,0RM 9,0 7,4 12,0

ERACI(15) 3 ATC 9,5 7,8 37RM 4,7 7,8 6,3*

ERACI(16) 5 ATC 12,7 11,1 38RM 9,4 9,4 6,3

GABI(10) 1 ATC 2,2 3,8 44RM 5,1 7,3 6,0*

GABI(17) 3 ATC - - 37RM - - 3,2

CABRI(11) 1 ATC 3,9 4,9 33,6RM 2,7 3,5 6,5

EAST(12) 3 ATC 7,1 14,6 54RM 6,2 19,6 13*

EAST(18) 8 ATC 21,7 - 65,3RM 17,3 - 26,5

BARI(19) 5 ATC 13,7 21,3 54,5RM 10,7 19,6 8,0*

BARI(20) 7,8 ATC 19,1* 7,4 59,7**RM 15,6 9,1 13,1

IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM =revascularização cirúrgica miocárdica.* p < 0,05; ** p < 0,001.

maior taxa de mortalidade (6,3% vs. 3,1%) e necessi-dade de revascularização (22,3% vs. 3,1%) no grupopercutâneo(30). Em uma subanálise dos 208 diabéticossubmetidos a intervenção coronária percutânea, hou-ve maior mortalidade e eventos cardíacos adversos mai-ores nesse grupo comparado aos não-diabéticos sub-metidos à mesma forma de tratamento. No tratamentocirúrgico, os diabéticos apresentaram maior taxa deacidente vascular cerebral quando comparados aosnão-diabéticos(31).

e 6(25-29). A relação custo-efetividade analisada pelo es-tudo ARTS I(25) mostrou diferença significativamentefavorável ao tratamento percutâneo ao final de um ano(p < 0,05).

No subgrupo de pacientes diabéticos do ARTS I,houve maior incidência de acidente vascular cerebralcom o tratamento cirúrgico no período hospitalar (4,2%vs. 0%; p = 0,041). Ao final de um ano, observou-se

No seguimento clínico de três anos do ARTS(32), ob-servou-se evolução semelhante em relação à incidên-cia de óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vas-cular cerebral. A necessidade de nova revasculariza-ção foi mais freqüente na intervenção coronária percu-tânea (22% vs. 4,8%); no entanto, verificou-se expres-siva redução quando comparada ao cateter-balão (54%,estudo BARI vs. 22%, ARTS I-3 anos).




STENTFARMACOLÓGICO vs.REVASCULARIZAÇÃOCIRÚRGICA

Apesar dos benefíciosdo implante de stents com-parados aos do uso docateter-balão, a reesteno-se ainda representava

Tabela 4. Eventos cardíacos adversos maiores do estudo BARI em pacientes diabéticos.

Seguimento Novan (anos) Óbito (%) IAM (%) RV (%)

BARI(20) 353 7,8 ATC 44,3 5,7 69,9RM 23,6* 9,2 11,1**

n = número de pacientes; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia translu-minal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica.* p = 0,0011; ** p = 0,0078.

Tabela 5. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent vs. revascularizaçãocirúrgica miocárdica em multiarteriais.

Mamária/ Número de stents/n DM (%) stents (%) enxerto por paciente

ARTS(25) ATC 600 19 89 2,6RM 605 16 95 2,6

SOS(26) ATC 485 - 78 2,2RM 487 - - 2,8

ERACI II(27) ATC 225 17,3 - 1,4RM 225 17,3 88,5 2,7

MASS II(28) ATC 205 - 70 2,0RM 203 - 93 3,1Clínico 203 - - -

n = número de pacientes; DM = diabetes melito; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revasculariza-ção cirúrgica miocárdica.

uma limitação da intervenção coronária percutânea.Grande avanço certamente ocorreu após os resulta-dos de estudos com stents farmacológicos, em que foiobservada redução significativa dessas taxas.

O primeiro estudo randomizado que comparou a uti-lização do stent farmacológico eluído com sirolimus como stent convencional em pacientes uniarteriais foi o RA-VEL(33). Ao final de nove meses, o controle angiográfi-co demonstrou taxa de reestenose de 0% no grupo do

stent farmacológico eluído com sirolimus vs. 26% nogrupo controle com stent convencional (p < 0,001). Oestudo SIRIUS(34), que randomizou 1.053 pacientes em53 centros nos Estados Unidos com lesões de maiorcomplexidade e maior incidência de pacientes diabéti-cos, apresentou taxa de reestenose de 8,9% (grupostent farmacológico eluído com sirolimus) vs. 21% (gru-po controle) (p < 0,001). Esses resultados favoráveisiniciais foram confirmados em estudos posteriores(35-

37).

Outro stent farmacológico que tem sido largamenteutilizado é o eluído com paclitaxel. O estudo TAXUSIV(38) utilizando esse stent também demonstrou redu-ção das taxas de reestenose, comparativamente aogrupo de stent convencional.

A efetividade do emprego dos stents farmacológi-cos nos pacientes multiarteriais foi analisada no estu-do ARTS II(39), que selecionou 607 pacientes em 45 cen-tros europeus para tratamento com o stent farmacoló-




gico eluído com sirolimus.Esses pacientes foramcomparados com o grupocirúrgico e percutâneo doestudo ARTS I. Os resul-tados recentemente apre-sentados no Congresso do“American College of Car-diology” (2005) demons-traram que, pela primeira

Tabela 7. Seguimento de um ano do ARTS II comparado ao ARTS I.

ARTS II ARTS I-RM ARTS I-ICP(n = 607) (n = 602) (n = 600)

Óbito* 1,0% 2,7% 2,7%AVC* 0,8% 1,8% 1,8%IAM* 1,0% 3,5% 5,0%Nova RV 2,0% 0,7% 4,7%Nova ICP 5,4% 3,0% 12,3%Todos os ECAM 10,2% 11,6% 26,5%

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacien-tes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = even-tos cardíacos adversos maiores.* Óbito, AVC e IAM ARTS II vs. ARTS I-CABG (p < 0,001).

Tabela 6. Seguimento clínico dos estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stentvs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais.

Seguimento Nova(anos) Óbito (%) IAM (%) AVC (%) RV (TLR) (%)

ARTS I(25) 1 ATC 2,5 6,0 2,0 22,4RM 2,8 4,6 2,2 4,0**

ARTS I(26) 3 ATC 3,7 7,3 3,3 29,2RM 4,6 5,7 3,3 7,3

SOS(27) 1 ATC 2,5 - - 13RM 0,8 - - 4,8

ERACI II(28) 1,5 ATC 3,1 2,3 0 16,8RM 7,5 6,3* 9 4,8*

MASS II(29) 1 ATC 4,5 8 0 14RM 3,5 2 0 0Clínico 1,5 3 0 8

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RV = revascularização; TLR = taxa derevascularização da lesão-alvo (“target lesion revascularization”); ATC = angioplastia transluminal coronária; RM= revascularização cirúrgica miocárdica.** p < 0,001.

vez ao final de doze meses de seguimento clínico, aintervenção coronária percutânea apresentou sobrevi-da livre de infarto agudo do miocárdio e acidente vas-cular cerebral superior à verificada no grupo cirúrgicodo estudo ARTS I (96,9% vs. 92%; p < 0,001) (Fig. 1).Evidenciou-se também expressiva diminuição da ne-cessidade de nova revascularização em relação ao gru-po percutâneo do ARTS I (7,4% vs. 17%) (Tab. 7).

Os stents farmacológicos demonstraram benefíci-os no subgrupo de pacientes diabéticos, pois a taxa de




Figura 1. ARTS II: óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral no seguimento deum ano (p < 0,001 entre ARTS II e ARTS I-RM).

mortalidade e de eventoscombinados ao final de umano foi semelhante à dogrupo cirúrgico do ARTS I.Esses resultados estãoapresentados na Tabela 8.

CONCLUSÃO

Pacientes portadores

Tabela 8. Eventos cardíacos adversos maiores no subgrupo dos diabéticos.

ARTS II ARTS I-RM ARTS I-ICP(n = 159) (n = 96) (n = 112)

Óbito* 2,5% 3,1% 6,3%AVC* 0,0% 5,2% 1,8%IAM* 0,6% 2,1% 6,3%Nova RV 3,1% 1,0% 8,0%Nova ICP 9,4% 3,1% 14,3%Todos os ECAM 15,7% 14,6% 36,6%

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacien-tes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = even-tos cardíacos adversos maiores.* Não houve diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-RM (p = 0,86). Houvediferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-ICP (p < 0,001).

de doença coronária multiarterial apresentam evoluçãoclínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessapopulação, o restabelecimento do fluxo coronário, alémde melhorar os sintomas, possibilita aumento da so-brevida.

Inicialmente, a única forma de tratamento invasivoera a revascularização cirúrgica; entretanto, com o de-senvolvimento da angioplastia coronária transluminalpor Andréas Gruentzig, em 1977,(40) surgiu uma novaforma terapêutica menos invasiva e com menor tempo

c -b -

a

b

c

a-




de permanência hospita-lar.

A evolução do trata-mento percutâneo verifica-da com os stents conven-cionais e, recentemente,com os farmacológicosproporcionou resultadosprogressivamente melho-res, sendo hoje um méto-do seguro e efetivo para otratamento dos pacientes

multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos.Estudos como o FREEDOM(41), randomizado e mul-

ticêntrico, e que pretende avaliar o seguimento clínico

de três anos de 2.400 pacientes diabéticos submeti-dos a revascularização cirúrgica ou intervenção coro-nária percutânea com stent farmacológico (sirolimusou paclitaxel) quanto à ocorrência de desfechos primá-rios (óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascu-lar cerebral), auxiliarão na terapêutica desse subgrupode pacientes.

Outros estudos randomizados, como o SYNTAX(41),que pretende randomizar pacientes multiarteriais oucom lesão em tronco de coronária esquerda ou ambospara serem tratados com revascularização cirúrgica ouintervenção coronária percutânea com implante de stenteluído com paclitaxel, trarão seguramente novos sub-sídios, que auxiliarão na decisão terapêutica do paci-ente multiarterial.




MULTIVESSEL PERCUTANEOUS CORONARYINTERVENTION: CRITICAL ANALYSIS OFRANDOMIZED TRIALS

CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO,JOSÉ ARMANDO MANGIONE

Patients with multivessel coronary disease present a worse clinical evolution withhigher risk of cardiac events. In this population, the reestablishment of the coronaryflow, besides improving the symptoms increase the rate of survival in the follow-upperiod. Some factors are predictors of the prognostic, independent of the type oftreatment: age, diabetes mellitus, left ventricular dysfunction, extension of the coro-nary arterial disease, unstable angina, ischemia in functional tests and incompleterevascularization in patients with left ventricular dysfunction.

Previously, surgical revascularization was the only option for invasive treatment,however, with the development of the transluminal coronary angioplasty, a new the-rapeutic approach has emerged.

Initially percutaneous coronary intervention with the balloon-catheter, less inva-sive compared with surgical treatment, provided a reduction in the hospital stay andlower cost. In the follow-up period the rate of death and myocardial infarction weresimilar between groups. However, higher need for new revascularization proceduredue to restenosis was found in the percutaneous group.

The evolution of the percutaneous treatment with conventional stents and recen-tly with drug eluting stents, provided better results, being today a safe and effectivemethod for the treatment of patients with multivessel coronary disease, includingdiabetic patients.

Future randomized studies with drug eluting stents, as FREEDOM that intends toevaluate the occurrence of major cardiac events (death, myocardial infarction, stroke),after 3 years in the diabetic population treated with surgery or percutaneous corona-ry intervention and the SYNTAX, that will randomize patients with coronary multives-sel, left main disease, or both, to be treated with paclitaxel-eluting stents or cardiacsurgery, certainly will bring new date for the treatment of multivessel coronary pati-ents.

Key words: multivessel coronary disease, coronary angioplasty, coronary stents.


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LEMOS PA e cols.Stents farmacológicos –

o estado atual

INTRODUÇÃO

A reestenose intra-stent é reconhecidamente a prin-cipal limitação da intervenção percutânea coronária,com taxas superiores a 40% sendo reportadas emsubgrupos de maior complexidade.(1) Além disso, a re-estenose intra-stent pode recorrer em até 80% doscasos de maior risco após o re-tratamento percutâneocom técnicas convencionais.(2) Apesar de a braquitera-pia endovascular reduzir significativamente o risco dere-reestenose, a taxa de complicações tardias com essatécnica ainda é relativamente alta. Embora diversos“preditores” de reestenose já tenham sido descritos,sua principal aplicação limita-se à caracterização depopulações de risco para a complicação. Infelizmente,os métodos de predição disponíveis atualmente sãoinsatisfatórios para a avaliação do prognóstico do pa-ciente individual.(3-6)

Diversos estudos experimentais e clínicos demons-tram que a reestenose intra-stent é quase exclusiva-

STENTS FARMACOLÓGICOS – O ESTADO ATUAL

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN,EXPEDITO E. RIBEIRO

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista –Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –Bloco I – 3º andar – Cerqueira César – CEP 05403-900 – São Paulo – SP

A reestenose intra-stent é a principal limitação da intervenção percutânea coro-nária. Os stents farmacológicos utilizam o próprio stent como plataforma carreadorade drogas com ação anti-reestenótica. Os stents recobertos com os agentes anti-proliferativos têm apresentado desempenho significativamente favorável em compa-ração aos stents convencionais, como demonstrado em diversos estudos clínicosrecentes. Além dessas vantagens, o presente artigo sumariza os resultados de ava-liações que compararam os stents farmacológicos com outras técnicas de tratamen-to para pacientes com doença coronária (como, por exemplo, cirurgia de revascula-rização miocárdica).

Palavras-chave: angioplastia, doença coronariana, aterosclerose, reestenose.


mente relacionada à proliferação de tecido neointimaldentro do stent. Apesar de os processos fisiopatológi-cos envolvidos no crescimento neointimal e na reeste-nose serem relativamente bem conhecidos, diversosestudos clínicos utilizando agentes sistêmicos falharamem reduzir a incidência da complicação.(7) Entre outrosmotivos potenciais, é provável que as baixas concen-trações do agente no local da dilatação (decorrente dalimitação imposta pela toxicidade da administração porvia sistêmica) possa justificar a falta da ação clínicaanti-reestenose observada nesses estudos. De manei-ra semelhante, uma série de estratégias mecânicasdestinadas a aumentar o lúmen vascular pós-interven-ção, um dos maiores preditores de reestenose tardia,também falhou em reduzir as taxas de reestenose.(7)

Mais recentemente, stents eluidores de agentes bi-oativos têm surgido como opção terapêutica para a pro-filaxia da reestenose. O conceito baseia-se em utilizaro próprio stent como plataforma carreadora, sobre aqual drogas com ação antiproliferativa são adiciona-



o estado atual

das. Comumente, o fárma-co é adicionado ao stentpor meio de uma misturaquímica com filmes poli-méricos que possibilitam àdroga ser liberada de for-ma gradual e controladaao longo de semanas.Dessa maneira, o comple-xo stent-(polímero)-drogapermite que o agente ati-vo seja aplicado concomi-

tantemente à dilatação mecânica, precisamente no lo-cal do tratamento, com altas concentrações teciduais,com pouco ou nenhum nível sistêmico circulante e comefeito local prolongado. Além disso, a combinação deum fármaco anti-reestenose ao stent possibilita quetodas as características mecânicas benéficas dos stentssejam preservadas.

STENTS FARMACOLÓGICOS: COMPARAÇÃOCOM STENTS CONVENCIONAIS PARA OTRATAMENTO DE LESÕES “DE NOVO”

O stent recoberto com sirolimus (Cypher®, CordisCorporation, Johnson & Johnson) foi o primeiro stentfarmacológico a se mostrar eficaz em reduzir a rees-tenose.(8) Após a experiência do estudo “First-In-Man”(8), que evidenciou “taxa zero” de reestenose em45 pacientes, diversos estudos randomizados de-monstraram que esse dispositivo reduz significativa-mente a incidência de reestenose angiográfica e dere-intervenções, quando comparado a stents conven-cionais (Tab. 1).(9-13)

Além de estudos randomizados (Tab. 1), a seguran-ça e a eficácia do stent com sirolimus têm sido ampla-mente documentadas em estudos que incluem pacien-tes do chamado “mundo real”. Esses estudos são mui-to importantes por permitirem a inclusão de pacientes

Tabela 1. Estudos randomizados comparando stents farmacológicos com stents convencionais para o tratamen-to de lesões “de novo”.

Reestenose ReestenoseTempo de Necessidade binária bináriaseguimento de nova angiográfica angiográfica

Estudo clínico revascularização intra-stent intra-segmento*

RAVEL (n = 238) 3 anosSirolimus 4,2% 0% 0%Convencional 13,6% 26,6% 26,6%SIRIUS (n = 1.058) 2 anosSirolimus 6,3% 3,2% 8,9%Convencional 21,0% 35,4% 36,3%E-SIRIUS (n = 352) 9 mesesSirolimus 4,0% 3,9% 5,9%Convencional 22,6% 41,7% 42,3%C-SIRIUS (n = 100) 9 mesesSirolimus 4% 0% 2,3%Convencional 18,0% 45,5% 52,3%DIABETES (n = 160) 9 mesesSirolimus 7,5% 4,9% 7,7%Convencional 31,3% 31,0% 33,0%TAXUS I (n = 61)† 2 anosPaclitaxel 3,3% 0% 0%Convencional 10,0% 10% 10%TAXUS II (n = 167)‡ 2 anosPaclitaxel 5,5% 2,3% 5,5%Convencional 15,5% 17,9% 20,1%TAXUS IV (n = 1.314) 2 anosPaclitaxel 5,6% 5,5% 7,9%Convencional 17,4% 24,4% 26,6%TAXUS V (n = 1.172) 9 mesesPaclitaxel 12,1% 13,7% 18,9%Convencional 17,3% 31,9% 33,9%TAXUS VI (n = 446) 9 mesesPaclitaxel 9,1% 9,1% 12,4%Convencional 19,1% 32,9% 35,7%

p < 0,05 para todas as comparações stent farmacológico vs. convencional (exceto estudo TAXUS I – ver †)* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent.† Estudo de segurança, sem poder estatístico (pequeno número de pacientes) para demonstrar diferença em eficácia.‡ Formulação “slow-release”.



o estado atual

com perfil de risco consi-deravelmente maior queaqueles comumente admi-tidos em ensaios randomi-zados. O recente estudoRESEARCH(14) incluiu vir-tualmente todos ossubgrupos de pacientes elesões tratados no dia-a-dia. Nesse estudo, a utili-zação irrestrita de stentscom sirolimus associou-se

a significativa redução (redução de 38%, p < 0,01) dorisco de óbito, infarto miocárdico ou re-intervenções. Aredução do risco de eventos combinados deveu-se pre-dominantemente à diminuição de 65% na incidênciade novas intervenções (p < 0,01), implicando que paci-entes tratados com stents convencionais no chamado“mundo real” apresentavam risco de mais de duas ve-zes de necessitar de novo tratamento.(14)

O e-CYPHER, registro mundial com maior númerode pacientes coletados, incluiu pacientes que recebe-ram stent com sirolimus e foram catalogados via Inter-net em sua base de dados. Esse estudo é um registrode pós-comercialização, que objetiva avaliar a segu-rança e a eficácia do stent com sirolimus na práticaclínica, em pacientes tratados no “mundo real”. Atésetembro de 2004, mais de 15.500 pacientes já havi-am sido incluídos no e-CYPHER, em sua maioria ca-sos de alta complexidade. Resultados preliminares in-dicam que o stent com sirolimus está associado a bai-xos índices de complicações, compatíveis com os nú-meros observados em estudos randomizados e outrosestudos observacionais. Aos seis meses de evolução,somente 3,2% dos pacientes incluídos no e-CYPHERapresentaram óbito, infarto miocárdico ou nova revas-cularização. O índice de nova intervenção aos seismeses nesse estudo foi de 1,2%.

Após o stent com sirolimus, o stent recoberto compaclitaxel foi o segundo stent farmacológico a demons-trar redução significativa do índice de reestenose e aser liberado para uso rotineiro (stent TAXUS® revestidocom paclitaxel e polímero, Boston Scientific). A Tabela1 sumariza os principais resultados dos estudos ran-domizados comparando o stent com paclitaxel com ostent convencional.

De maneira semelhante ao stent revestido com si-rolimus, o stent com paclitaxel tem sido testado em pa-cientes com alto perfil de complexidade, tratados nodia-a-dia da cardiologia intervencionista. O registro MI-LESTONE II, que incluiu 3.688 pacientes tratados em164 centros de 32 países, demonstra a baixa incidên-cia de eventos tardios associados ao stent revestidocom paclitaxel. Nesse registro, somente 3,1% dos pa-cientes necessitaram nova revascularização nos pri-

meiros seis meses de seguimento.

Oclusão trombótica de stentA oclusão trombótica é uma das mais graves com-

plicações do implante de stent coronário. O uso de me-dicações antiplaquetárias combinadas(15) e o implantesistemático do stent com alta pressão(16) contribuírampara a redução da trombose dos stents convencio-nais.(17) No entanto, alguns autores têm manifestadopreocupação de que os stents revestidos por drogasantiproliferativas possam apresentar maior potencialtrombogênico que os stents convencionais.

Recentemente, Moreno e colaboradores(18) condu-ziram uma meta-análise com dados de 10 estudos ran-domizados para investigar a ocorrência de tromboseno primeiro ano após o procedimento, comparandostents convencionais com stents com sirolimus ou pa-clitaxel. A taxa de trombose no primeiro ano foi seme-lhante entre os stents com droga e stents convencio-nais (0,58% vs. 0,54%, respectivamente; OR: 1,05; IC95%: 0,51 a 2,15; p = 1,0), variando entre 0% e 2,0%.A taxa de trombose tardia (após um mês) também foisemelhante entre os grupos (0,23% vs. 0,25%, respec-tivamente; OR: 0,99; IC 95%: 0,35 a 2,84; p = 1,0). Apósa exclusão de estudos que utilizaram stents revestidoscom paclitaxel sem cobertura polimérica (stents nãodisponíveis para uso clínico), a incidência global detrombose em um ano também foi semelhante entrestents com droga e stents não-revestidos (0,65% vs.0,55%, respectivamente; OR: 1,19; IC 95%: 0,51 a 2,77;p = 0,8), assim como a incidência de trombose tardia(0,27% vs. 0,27%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%:0,29 a 3,43; p = 1,0). O número de stents e o compri-mento final total de stent implantado associaram-se sig-nificativa e proporcionalmente à ocorrência de trombo-se.

Estudos com pacientes de alta complexidade trata-dos no chamado mundo real apresentam resultadossemelhantes do risco de trombose do stent, quandocomparados àqueles observados em estudos rando-mizados.(14, 19, 20) Ong e colaboradores(20) recentementeanalisaram 2.512 pacientes tratados com stent con-vencional, com sirolimus ou com paclitaxel (poliméri-co). A taxa de trombose subaguda do stent (primeiromês) foi de 1,2%, 1,0% e 1,0%, respectivamente (p =0,9).

UTILIZAÇÃO DE STENTS FARMACOLÓGICOSPARA SUBGRUPOS ESPECÍFICOS

Avaliação geral de subgrupos de riscoO benefício do uso dos stents recobertos com siro-

limus ou com paclitaxel tem se mostrado curiosamentehomogêneo em virtualmente todos os subgrupos clíni-cos e anatômicos incluídos em estudos clínicos. A Fi-



o estado atual

gura 1 ilustra a redução dorisco de revascularizaçãoda lesão-alvo em umameta-análise com 2.074pacientes incluídos nosestudos SIRIUS, C-SI-RIUS, E-SIRIUS, DIRECT,SVELTE e RAVEL, compa-rando o stent com siroli-mus “versus” stents con-vencionais (Comunicaçãopessoal, Cordis Corpora-

tion, uma companhia Johnson & Johnson, 2004). É fá-cil observar que o benefício do stent com essa drogaestendeu-se quase homogeneamente, com redução dorisco de nova revascularização da ordem de 60% a80%, ao longo das diversas categorias estudadas. Éimportante salientar que nessa análise combinada ataxa de reintervenção manteve-se abaixo de 10% paratodas as categorias.

Achados semelhantes foram observados em paci-entes tratados com stent revestido com paclitaxel. AFigura 2 mostra os resultados de uma meta-análise comos 3.445 pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI.(21)

O benefício desse stent foi também homogêneo entreas diversas categorias estudadas, com redução do ris-co de nova revascularização que variou entre 50% e70%. A taxa de reintervenção entre os pacientes trata-dos com stent revestido com paclitaxel foi reduzida sig-nificativamente, variando entre 5,3% e 10,3% para pa-cientes com lesões com comprimento < 18 mm e > 23mm, respectivamente, ou entre 3,4% e 8,3% para pa-cientes com vasos com calibre > 3,0 mm e < 2,5 mm,respectivamente (Fig. 2).

DiabéticosO diabetes melito é um dos mais importantes predi-

tores de reestenose após implante de stent convencio-nal.(5) Mesmo em não-diabéticos, estudos prévios de-monstram que o crescimento de tecido neointimal in-

Figura 1. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com2.074 pacientes incluídos nos estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT, SVELTE e RAVEL, comparandoo stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação pessoal, Cordis Corporation, uma companhiaJohnson & Johnson, 2004).



o estado atual

Figura 2. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise compacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI (n = 3.445).(21) Os pacientes tratados com stent convencional ou comstent recoberto por paclitaxel foram divididos de acordo com o calibre do vaso tratado (acima) e o comprimentoda lesão (abaixo). Os números nos retângulos acima dos gráficos indicam a redução do risco de nova revascu-larização, para cada categoria analisada, com o uso do stent com paclitaxel.

tra-stent é significativa-mente associado a níveisde insulinemia e de glice-mia induzidas por teste detolerância oral à glicose.(22)

A meta-análise que in-cluiu 3.445 pacientes dosestudos TAXUS II, IV, V eVI(21) permitiu a avaliaçãodo desempenho clínico dostent com paclitaxel empacientes com diabetes. A

redução do risco de reintervenção com o uso de stentcom paclitaxel foi:

1) pacientes sem diabetes: redução do risco de 61%(5,4% vs. 13,6%; p < 0,01);2) pacientes com diabetes não-insulino-dependente:redução do risco de 59% (7,9% vs. 19,4%; p < 0,01);3) pacientes com diabetes insulino-dependente: redu-ção do risco de 66% (5,8% vs. 16,9%; p < 0,01).

O estudo DIABETES (“DIABETes and sirolimus Elu-ting Stent trial”), recentemente apresentado,(13) é o úni-co estudo randomizado já concluído que foi planejadocom o objetivo de avaliar o desempenho de stent far-macológico para pacientes com diabetes. Esse estudorandomizou 160 pacientes diabéticos (221 lesões) paratratamento com stent convencional ou com stent reco-berto com sirolimus. Além de incluir somente diabéti-



o estado atual

cos, a população desseestudo apresentava altafreqüência de outros fato-res de risco para reeste-nose: lesões longas (com-primento médio do stent23 mm), oclusão total(13%), e vasos pouco ca-librosos (diâmetro de refe-rência médio 2,34 mm).Após nove meses, quan-do comparado ao uso de

stents convencionais, o implante de stent com siroli-mus associou-se a dramática redução de 76% do riscode reestenose angiográfica (8% vs. 33%; p < 0,0001),a qual se traduziu em redução significativa da taxa denova revascularização (7,5% vs. 31,3%; p < 0,0001).

Reestenose intra-stentO tratamento da reestenose intra-stent com estra-

tégias “mecânicas” (“rotablator”, balão, “laser” ou re-stent) apresenta resultados decepcionantes,(2, 23) espe-cialmente em pacientes com lesões mais complexas.A braquiterapia endovascular, que inibe o componentebiológico da re-reestenose, é atualmente consideradao tratamento padrão-ouro para pacientes com reeste-nose intra-stent. No entanto, restrições de ordem lo-gística limitam de maneira importante a utilização deradioterapia no laboratório de cateterismo. Além disso,recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre ematé um terço dos casos após braquiterapia.(24-28)

O implante de stent com sirolimus foi inicialmentetestado para o tratamento da reestenose intra-stent emduas séries de casos.(29, 30) O primeiro estudo incluiu 25pacientes com lesões não-complexas e apresentou, noseguimento tardio, taxa “zero” de recorrência da rees-tenose.(29) O segundo estudo incluiu 16 pacientes commaior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-rees-tenose tardia de 20%. Mais recentemente, Saia e cola-boradores avaliaram 44 pacientes consecutivos com53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) trata-dos com stent com sirolimus.(31) Ao seis meses, a inci-dência de re-reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Nãohouve re-reestenose para lesões não-complexas (le-sões focais; 42% da série). Para lesões complexas, ataxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após umano, 11,6% dos pacientes tiveram que ser novamentetratados por re-reestenose.

Em um relato separado, não-randomizado, Saia ecolaboradores compararam pacientes com reestenoseintra-stent tratados com stent com sirolimus ou combraquiterapia endovascular.(32) Após nove meses deevolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou reinter-venção foi semelhante entre os dois grupos (79,1%braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses re-

sultados sugerem que stent com sirolimus é pelo me-nos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamentode reestenose intra-stent.

O estudo TAXUS III avaliou 28 pacientes com rees-tenose intra-stent tratados com stent revestido com pa-clitaxel. No total, 16% dos casos apresentaram reeste-nose binária angiográfica.(33) Os autores concluem queo stent com paclitaxel pode ser considerado seguro epotencialmente eficaz para o tratamento de reesteno-se intra-stent.

Apesar dos resultados iniciais promissores comstents revestidos com sirolimus ou paclitaxel, não háaté o momento nenhum estudo randomizado concluí-do comparando esses dispositivos com outras estraté-gias terapêuticas.

Tronco da coronária esquerdaA cirurgia de revascularização miocárdica é consi-

derada tradicionalmente o tratamento de escolha parapacientes com estenose do tronco da coronária esquer-da. No entanto, diversos autores têm relatado altos ín-dices de sucesso com o uso de stents convencionaispara pacientes selecionados com lesão de tronco.(34, 35)

Apesar dos resultados promissores em centros de re-ferência, o benefício do tratamento percutâneo de le-sões de tronco ainda permanece controverso, especi-almente em decorrência do risco de reestenose tardia.

Diversos relatos de diferentes centros têm documen-tado que o uso de stents farmacológicos é provavel-mente seguro e associado a melhor evolução de paci-entes com lesão de tronco.(35-40) Chieffo e colaborado-res compararam 85 pacientes tratados com stents far-macológicos (tanto sirolimus como paclitaxel) com 64pacientes tratados com stents convencionais.(39) Os pa-cientes tratados com stents farmacológicos apresen-tavam fração de ejeção significativamente menor (51%+ 11% vs. 57% ± 13%; p = 0,002), envolvimento maisfreqüente da bifurcação distal do tronco esquerdo (81%vs. 58%; p = 0,003), vasos menos calibrosos (3,3 mm ±0,6 mm vs. 3,7 mm ± 0,7 mm; p = 0,0001) e tiverammais lesões (2,9 ± 1,6 vs. 2,3 ± 1,3; p = 0,004) e vasostratados (2,0 ± 0,7 vs. 1,8 ± 0,7; p = 0,05). Apesar doperfil de risco francamente menos favorável, os paci-entes tratados com stents farmacológicos apresenta-ram aos seis meses incidência de eventos cardíacosmaiores (óbito, infarto ou nova revascularização) signi-ficativamente menor que o grupo tratado com stentsconvencionais (20,0% vs. 35,9%; p = 0,039).

Em outro relato, Valgimigli e colaboradores avalia-ram a evolução de 95 pacientes consecutivos com le-são de tronco tratados com stents farmacológicos (si-rolimus ou paclitaxel), os quais foram comparados a86 pacientes consecutivos tratados com stents conven-cionais no período imediatamente anterior.(38) Os doisgrupos eram semelhantes com relação a suas carac-



o estado atual

terísticas basais. Após 503dias de evolução média, aincidência de eventoscombinados foi significati-vamente menor no grupotratado com stents farma-cológicos (24% vs. 45%; p= 0,01). Apesar de a mor-talidade global ter sido se-melhante entre os grupos,os pacientes tratados comstents farmacológicos

apresentaram taxas significativamente menores de in-farto do miocárdio (4% vs. 12%; p = 0,006) e de novarevascularização (6% vs. 23%; p = 0,004).

Park e colaboradores compararam 223 pacientescom lesão de tronco de coronária esquerda não prote-gido e função ventricular esquerda preservada.(35) Des-tes, 102 foram tratados com stent farmacológico (siro-limus) e os restantes 121 com stents convencionais. Oíndice de sucesso do procedimento foi de 100%, semcomplicações maiores durante a internação inicial emambos os grupos. A taxa de reestenose angiográficaaos seis meses foi significativamente menor no gruposirolimus quando comparado a pacientes tratados comstents não recobertos (7,0% vs. 30,3%; p < 0,001). Apósdoze meses, a incidência de óbito, infarto ou re-revas-cularização da lesão tratada foi de 2,0% no grupo siro-limus e de 18,6% no grupo tratado com stents conven-cionais (p = 0,0003).

Lesões de bifurcaçãoLesões de bifurcação são uns dos principais gru-

pos de risco para a ocorrência de reestenose tardia. Ocomplexo anatômico ramo principal/ramo lateral geral-mente está associado a grande volume de placa ate-rosclerótica local, sendo freqüentemente necessáriorealizar múltiplas dilatações nos vasos envolvidos paraotimizar o resultado agudo do procedimento, sendo porvezes necessário o implante de vários stents no localtratado.

Recentemente foi relatada a evolução de 58 paci-entes consecutivos com 65 estenoses em bifurcaçõestratadas com stents recobertos com sirolimus. Todasas lesões foram tratadas com implante duplo de stent,ou seja, no ramo principal e no ramo lateral. Após seismeses, a incidência de eventos adversos maiores foide 10,3%, sem episódios de infarto do miocárdio outrombose do stent.(41) O índice de reestenose angio-gráfica no ramo principal foi de 9,1% e no ramo lateral,de 13,6%. Curiosamente, boa parte das reestenosesangiográficas nos ramos laterais (a maior parte semrepercussão clínica) ocorreu em associação à cober-tura incompleta do óstio do ramo pelo stent farmacoló-gico, quando utilizada a técnica de implante em “T”.(42)

É lógico supor que avanços nas técnicas de implantede stent venham a melhorar ainda mais os resultadosem séries posteriores.

Com o intuito de explorar a melhor estratégia técni-ca de tratamento para bifurcações, recentemente 85pacientes com lesão em bifurcação foram randomiza-dos para implante de stent com sirolimus somente noramo principal (ramo lateral tratado com stent somentese necessário) ou para implante duplo de stent comsirolimus (ramos principal e lateral tratados comstents).(43) Ao término do estudo, mais lesões foram tra-tadas com 2 stents (n = 63) que com stent/balão (n =22). Houve 3 casos de trombose de stent (3,5%). Ataxa de reestenose angiográfica global aos seis mesesfoi de 25,7%, sem diferença significativa entre os gru-pos duplo stent (28,0%) e stent único (18,7%). A maiorparte das reestenoses foi focal e ocorreu no óstio doramo lateral, sem maiores repercussões clínicas. Novarevascularização de pelo menos um dos ramos trata-dos foi necessária em 8,2% dos casos.

Doença coronária multiarterial: comparação comcirurgia de revascularização miocárdica

Em decorrência do risco global de reestenose as-sociado ao tratamento percutâneo de várias lesões,pacientes com obstruções coronárias em múltiplosvasos são freqüentemente considerados para trata-mento cirúrgico de revascularização miocárdica. Noentanto, com a introdução dos stents com drogas e aredução significativa dos índices de reestenose, otratamento percutâneo passa a ser uma estratégiapromissora com potencial terapêutico para muitos(senão a maior parte) dos pacientes com doençacoronária multiarterial.

Em estudo recente, 99 pacientes com doença co-ronária bi- ou triarterial envolvendo o território daartéria descendente anterior foram tratados commúltiplos stents com sirolimus.(44) Além do territórioda artéria descendente anterior, 52% dos pacientesreceberam stents no território da artéria circunflexa,32% no território da artéria direita e 16% em todosos três territórios coronários, com média de 3,5 stents± 1,5 stent implantados por paciente. Aos doze me-ses de seguimento, 85,6% dos pacientes permane-ciam livres de complicações (óbito, infarto ou qual-quer nova revascularização). É interessante notar queesses resultados são semelhantes àqueles observa-dos no braço cirúrgico do estudo ARTS (taxa de even-tos combinados de 10,3%), que randomizou pacien-tes multiarteriais para tratamento com cirurgia ouimplante de stent convencional.(45)

No estudo ARTS I, os tratamentos percutâneo ecirúrgico foram semelhantes com relação à incidên-cia de óbito ou infarto. No entanto, as duas estratégi-as diferiram com relação à necessidade de nova re-



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vascularização subse-qüente, significativamen-te maior no grupo tratadocom stents convencionaisem decorrência da inci-dência de reestenose tar-dia.(45) O estudo ARTS IIé um registro que objeti-va comparar 600 pacien-tes multiarteriais tratadoscom stents com sirolimuscom o grupo histórico de

605 pacientes incluídos no braço cirúrgico do estudoARTS I.(46, 47) Os pacientes incluídos no ARTS II fo-ram selecionados de modo a parear os pacientespreviamente incluídos no ARTS I, obrigando a quepelo menos um terço dos pacientes no ARTS II apre-sente doença coronária triarterial. Os pacientes fi-nalmente incluídos no ARTS II apresentaram perfilde risco significativamente maior que os pacientesdo ARTS I, com maior número de pacientes com dia-betes, hipertensão, hiperlipidemia, assim como mai-or número de lesões coronárias. Recentemente fo-ram apresentados os resultados da evolução de dozemeses do ARTS II em comparação com o ARTS I

(Fig. 3). Quando comparados aos pacientes tratadoscom cirurgia no ARTS I, aqueles tratados com múlti-plos stents com sirolimus no ARTS II não apresenta-ram diferenças significantes com relação à incidên-cia combinada de óbito, acidente vascular cerebral,infarto ou nova intervenção (cirurgia = 11,5% e siro-limus = 10,5%; p = 0,5). No entanto, ao se decompo-rem os diversos eventos combinados, observou-seque ambas as estratégias terapêuticas apresentaramdiferenças significativas entre si. Pacientes multiar-teriais tratados com cirurgia tiveram significativamen-te mais óbito, acidente vascular cerebral ou infarto(cirurgia = 8,0% e sirolimus = 3,1%; p < 0,001). Poroutro lado, a cirurgia associou-se a menor taxa dereintervenções (cirurgia = 4,1% e sirolimus = 8,5%; p= 0,003).

Esses achados mostram que os resultados do trata-mento de pacientes multiarteriais com stents com siroli-mus aproximam-se (ou são melhores) daqueles obser-vados com a estratégia cirúrgica, indicando o potencialdesses dispositivos para o tratamento desse subgrupode pacientes. No entanto, uma resposta mais definitiva de-verá ainda aguardar o resultado de estudos randomizados,no momento em andamento, comparando cirurgia de revas-cularização miocárdica com implante multi-stent.

Figura 3. Evolução de doze meses dos pacientes com doença coronária multiarterial incluídos nos estudosARTS I (tratamento cirúrgico e tratamento com stent convencional) e ARTS II (stent com sirolimus).



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STENT RECOBERTOCOM SIROLIMUS vs.STENT RECOBERTOCOM PACLITAXEL

Há aproximadamentedois a três anos, os stentsfarmacológicos TAXUS®

(paclitaxel) e Cypher® (si-rolimus) têm sido disponi-

bilizados para uso rotineiro na maior parte dos países.No fim do ano de 2004, o índice de utilização de stentsfarmacológicos foi de aproximadamente 80% de todasas intervenções percutâneas realizadas nos EstadosUnidos. Ambos os stents farmacológicos têm eficáciacomprovada, quando comparados a stents convencio-nais. No entanto, a crescente utilização desses dispo-sitivos na prática diária tem naturalmente induzido ànecessidade de que se compare de maneira mais dire-ta o desempenho desses stents entre si. Nesse senti-

Tabela 2. Estudos comparativos entre stents farmacológicos.

Reestenose Perda Reinter-intra- tardia intra- venção Trombose

Estudo n Formato População segmento* segmento† (6-12 meses) (6-12 meses)

REALITY(54) 1.386 Randomizado Diâmetro dereferência entre2,25 mm e 3,0 mm,> 15 mm decomprimento, semlimite do númerode stentsimplantados

Cypher® 9,6% 0,04 mm ‡ 5,0% 0,6%Taxus® 11,1% 0,16 mm 5,4% 1,6%ISAR-DIABETES(55) 250 Randomizado DiabéticosCypher® 6,9% ‡ 0,43 mm ‡ 6,4% NDTaxus® 16,5% 0,67 mm 12,2% NDSIRTAX(56) 1.005 Diâmetro de

referência entre2,25 mm e 4,0 mm,sem limite comrelação aocomprimento ounúmero destents implantados

Cypher® 6,7% ‡ 0,19 mm ‡ 4,8% ‡ 2,0%Taxus® 11,9% 0,32 mm 8,3% 1,6%ISAR-DESIRE(57)§ 200 Randomizado Reestenose

intra-stentCypher® 14,3% 0,21 mm ‡ 8,0% ‡ NDTaxus® 21,7% 0,48 mm 19,0% NDTAXi(58) Sem critérios

clínicos ouanatômicos deexclusão

Cypher® NR NR 3% 1%Taxus® NR NR 1% 0%T- RESEARCH(59)1.084 Não- Sem critérios

randomizado clínicos ouanatômicos deexclusão

Cypher® NR NR 3,7% 0,4%Taxus® NR NR 5,4% 1,4%

ND = resultado não disponível; NR = controle angiográfico não realizado.* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent (reestenose = estenose emdiâmetro > 50%).† Diâmetro mínimo ao término do procedimento – Diâmetro mínimo na angiografia de controle tardia.‡ p < 0,05 vs. stent com paclitaxel.§ Números referentes aos grupos sirolimus e paclitaxel.|| Números na tabela referentes aos achados da análise “intention to treat”. Quando se analisam os resultados de acordo com o tratamentorealizado de fato (análise “per protocol”), houve diferença significativa de trombose entre os dois tipos de stents (sirolimus = 0,4% vs.paclitaxel = 1,8%; p = 0,02).



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do, diversos estudos ran-domizados e não-randomi-zados têm se dedicado àcomparação “cabeça acabeça” dos stents comsirolimus e com paclitaxel.A Tabela 2 sumariza osprincipais achados dosestudos comparativos en-tre Cypher® e TAXUS® fi-nalizados até o momento.Os achados dos estudos

incluídos na Tabela 2 não são uniformes. De modo ge-ral, os resultados apontam para desempenho seme-lhante entre os dois tipos de stents ou para melhordesempenho do stent com sirolimus. É possível queconclusões mais definitivas sejam possíveis somenteapós novos estudos com maior número de pacientesou por meio da análise combinada (meta-análise) dosdiversos estudos randomizados.


Além dos stents com sirolimus e paclitaxel descri-tos anteriormente, diversos outros stents revestidos comsubstâncias bioativas, com ou sem recobrimento poli-mérico, já foram testados em humanos (dexametaso-na, ácido micofenólico, estradiol, actinomicina-D, bati-mastat, tacrolimus e doadores de óxido nítrico, entreoutros).(48) É interessante notar que boa parte dos en-saios clínicos com stents farmacológicos não demons-trou benefício evidente,(48-52) o que ilustra a complexi-dade dos processos biotecnológicos envolvidos no de-senvolvimento desses dispositivos. A interação entre aplataforma (stent em si), o agente carreador (freqüen-temente um polímero, que deve ser bioinerte e meca-nicamente resistente) e a droga (entre outras proprie-dades, é necessário saber as doses exatas, terapêuti-cas e tóxicas locais bem como a cinética de liberação) écomplexa. Possivelmente pequenas variações em um doscomponentes podem determinar o insucesso da capaci-dade anti-reestenótica do dispositivo como um todo. Alémdisso, pormenores relacionados com a resistência à es-terilização e à estabilidade em armazenagem, entre ou-tras, podem também influenciar na capacidade anti-rees-tenótica final do stent farmacológico.

Apesar disso, gradualmente outros stents farmaco-lógicos têm se mostrado, em ensaios clínicos, promis-

sores para uso futuro. O estudo ENDEAVOR II, recen-temente apresentado,(53) demonstrou que o stent reco-berto com o análogo do sirolimus ABT-578 (Medtronic)reduziu significativamente a necessidade de nova re-vascularização (4,6% vs. 12,1% no grupo tratado comstent sem recobrimento; p < 0,01). Apesar do benefícioclínico, no entanto, o stent ativo não se associou a re-sultados angiográficos tão exuberantes quanto os stentsrevestidos com paclitaxel ou sirolimus (a perda angio-gráfica tardia intra-stent no ENDEAVOR II foi de 0,62mm, sendo raramente maior que 0,3 mm para os stentscom sirolimus ou paclitaxel). Estudos futuros deverãoesclarecer melhor o papel dos novos stents farmacoló-gicos no cenário da cardiologia intervencionista.

Além do desenvolvimento de stents revestidos comnovas drogas, tem sido observado o surgimento gra-dual de stents revestidos com paclitaxel e sirolimus,porém confeccionados por manufaturas diferentes da-quelas proprietárias das marcas originais. Embora pos-suam o mesmo agente farmacológico, no entanto, es-ses novos dispositivos utilizam diferentes plataformasmetálicas (stent) e diferentes construções do agentecarreador (polímero). Dessa forma, cada complexostent-polímero-droga apresenta características distin-tas. Faz-se necessário, portanto, que cada novo dispo-sitivo apresentado para uso clínico seja testado “in vi-tro”, “in vivo” e “in anima nobilis” separadamente, comsegurança e eficácia comprovadas para cada um dosstents farmacológicos. É pouco provável que, pelomenos no curto prazo, se possa estabelecer um pa-drão de comportamento de classe para stents farma-cológicos, em que os resultados dos testes com umstent possam ser extrapoláveis para outro. Até o mo-mento, ainda se faz necessário que cada dispositivoseja avaliado separadamente.

O surgimento de novos stents farmacológicos (em-pregando drogas inéditas ou já utilizadas anteriormen-te) com segurança e eficácia clínica comprovadas devefavorecer a prática clínica da cardiologia intervencio-nista, especialmente no Brasil. O custo unitário dessesdispositivos (assim como a falta de reembolso) é am-plamente reconhecido como o principal limitante parao uso dos stents farmacológicos.(48) A diversificação dosstents farmacológicos por meio da inserção de novosprodutos no cenário da cardiologia intervencionistapoderá contribuir para a redução gradual dos custosdo procedimento, o que deverá ampliar a disponibilida-de da técnica para maior número de pacientes.



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DRUG-ELUTING STENTS – THE STATE OF THE ART

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN,EXPEDITO E. RIBEIRO

In-stent restenosis is the main limitation of percutaneous coronary intervention.Drug-eluting stents utilize the stent itself as the platform upon which anti-restenoticagents are added. These new devices have been associated with a significantlybetter clinical performance than conventional bare stents, as shown in several re-cent clinical trials analyzed in the present article. In addition, we also summarizedthe results of initial studies that compared drug-eluting stents with other therapeutictechniques for patients with coronary heart disease (e.g. coronary artery bypasssurgery).

Key words: angioplasty, coronary disease, atherosclerosis, restenosis.


predicts the restenosis rate at six months: results ofa meta-analysis of the BElgian NEtherlands Stentstudy (BENESTENT) I, BENESTENT II Pilot, BE-NESTENT II and MUSIC trials. Multicenter Ultra-sound Stent In Coronaries. J Am Coll Cardiol.1999;34:1067-74.

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RIBEIRO EE e cols.Reestenose pós-implantede stent coronário não-

farmacológico

INTRODUÇÃO

Em setembro de 1977, Grüentzig realizou, pela pri-meira vez, uma angioplastia transluminal coronária noLaboratório de Hemodinâmica do Hospital Universitá-rio de Zurique. Essa técnica representou grande evolu-ção no tratamento da doença aterosclerótica coronáriae uma real opção à cirurgia de revascularização mio-

REESTENOSE PÓS-IMPLANTE DE STENTCORONÁRIO NÃO-FARMACOLÓGICO

EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN,HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista –Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP

Endereço para correspondência: Rua Volta Redonda, 757 – ap. 91 –CEP 04608-011 – São Paulo – SP

O emprego dos stents coronários otimizou os resultados da angioplastia translu-minal coronária com balão. A oclusão aguda, a necessidade de cirurgia de revascu-larização miocárdica e a reestenose foram muito diminuídas. Com isso, as interven-ções percutâneas coronárias passaram a utilizar os stents em cerca de 90% doscasos. Todavia, a despeito da marcante redução pelos stents na reestenose emrelação à angioplastia transluminal coronária com balão, a reestenose intra-stentainda é um problema clínico importante, pois as indicações da intervenção coroná-ria percutânea foram expandidas para lesões angiográficas e situações clínicas maiscomplexas. Nesse sentido, foram aplicadas diversas técnicas aqui descritas, com ointuito de tratar a reestenose intra-stent. No entanto, a melhor opção é sua preven-ção com a utilização dos stents farmacológicos. Nenhuma das opções de tratamen-to fornece resultados ótimos. Das técnicas descritas ressalta-se a angioplastia trans-luminal coronária com balão, o implante de novo stent, os stents farmacológicos e abraquiterapia. Por outro lado, temos que as lesões focais podem ser tratadas comnova angioplastia transluminal coronária com balão convencional, as lesões do tipodifuso devem ser preferencialmente tratadas com stent farmacológico e a utilizaçãode novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas queenvolvem a borda ou as margens do stent anteriormente colocado. Aguardam-senovos estudos randomizados, que estão em andamento, para a real definição dopapel dos stents farmacológicos.

Palavras-chave: angioplastia, stents coronários, reestenose.


cárdica.(1-4) Restritas inicialmente a casos simples, doponto de vista angiográfico e clínico, os grandes avan-ços técnicos permitiram índices de sucesso maiores ediminuição das complicações, fazendo a angioplastiatransluminal coronária ocupar progressivamente maisespaço no manuseio da doença aterosclerótica coro-nária.(5) Entretanto, a técnica de angioplastia translu-minal coronária ainda exibia limitações, como a oclu-



farmacológico

são aguda pós-angioplas-tia transluminal coronáriacom balão e a reestenosecoronária. Os stents coro-nários praticamente aboli-ram a oclusão aguda e anecessidade de cirurgia deurgência, assim comotambém reduziram a rees-tenose coronária.

Apesar de os stents,em relação à angioplastia

transluminal coronária com balão, terem reduzido areestenose, ela ainda ocorre em aproximadamente 30%a 40% dos casos, de acordo com estudos analisados,pois com os stents novamente passaram a ser trata-das lesões mais complexas.(6, 7) Como resultado disso,a reestenose intra-stent tem-se mostrado um proble-ma clínico significativo.

O processo de reestenose tem como gatilho a injú-ria causada pela ação do balão na parede arterial, oque inicia uma cascata de fenômenos que envolvem oprocesso inflamatório, os mecanismos trombóticos, ahiperplasia intimal e as alterações geométricas agu-das e/ou crônicas do vaso(8) (Fig. 1).

Assim, o recuo elástico precoce que ocorre no pri-meiro dia pode mostrar que não dilatamos a lesão esim que apenas distendemos a parede arterial. Esseelemento, quando ocorre, é importante preditor de re-estenose tardia.(9)

Outro elemento importante é a formação da trom-bose mural, um processo multifatorial e complexo, queenvolve inicialmente o tamanho do balão utilizado, apressão do balão e o tempo de insuflação, que sãocausadores de injúria arterial profunda, resultando emdissecção da íntima, estiramento do vaso e compres-são da placa. A desnudação endotelial faz a paredearterial perder os fatores antitrombóticos derivados do

Figura 1. Fisiopatologia da reestenose intra-stent.



farmacológico

endotélio, como, porexemplo, fator relaxantederivado do endotélio,prostaglandinas I2 e ativa-dor tecidual do plasmino-gênio, entre outros, o quepermite a adesão e a agre-gação plaquetária. As pla-quetas posteriormente sedegranulam. O mecanis-mo final da agregação pla-quetária envolve as liga-

ções dos receptores IIb/IIIa ao fibrinogênio, fator de vonWillebrand e fibronectina.

As plaquetas degranuladas, por sua vez, liberamuma série de substâncias procoagulantes, vasocons-tritoras e mitogênicas, tais como trombina, fator de cres-cimento derivado das plaquetas, tromboxano A2, sero-tonina, fator de von Willebrand, adenosina difosfato, fi-bronectina, fator V e fibrinogênio, que irão levar à for-mação de trombose mural profunda(10), e que é inaces-sível à ação da heparina.

O trombo mural parece funcionar como substratopara migração de células musculares lisas e sua proli-feração. Essa função pode ser mediada especificamen-te por trombina, plaquetas, monócitos, macrófagos eneutrófilos, que também são atraídos localmente. As-sim, a organização da trombose mural envolve a proli-feração de células musculares lisas e a síntese damatriz extracelular.

A proliferação neointimal que representa essa fasedo processo é predominantemente caracterizada porproliferação de células musculares lisas e síntese dematriz extracelular no local da injúria. Primeiramenteas células musculares lisas são ativadas em associa-ção com a trombose mural e por fatores de crescimen-to, como o fator de crescimento dos fibroblastos, que éo mais potente estimulante da proliferação de célulasmusculares lisas. Em seguida, demonstrou-se que ofator de crescimento derivado das plaquetas (tambémexpresso por macrófagos e células musculares lisas)induz migração das células musculares lisas da médiapara a íntima. Na íntima, as células musculares lisasaparecem proliferativas e fenotipicamente diferentes e,sob ação de vários fatores, como fator de crescimentobásico dos fibroblastos, fator de crescimento similar àinsulina, fator de crescimento epidérmico, fator de cres-cimento transformador tipo β, além de outros fatores ecitocinas.(11, 12) Vários modelos estudados em animaisconfirmam a importância do fator de crescimento deri-vado das plaquetas-ββ (secretada pelas plaquetas)como elemento central à migração das células muscu-lares lisas.(13)

Como conseqüência desse processo, ocorre a pro-liferação intimal das células musculares lisas, que di-

minui após duas a quatro semanas. Durante a evolu-ção do processo, algum eventual estreitamento da luzarterial coronária deve-se à produção de matriz extra-celular. Esta é produzida por células musculares lisascom fenótipo proliferativo sintético e provavelmente porefeito do fator de crescimento transformador tipo β. Amatriz extracelular na reestenose é diferente do pro-cesso aterosclerótico convencional. Há aumento dovolume da “neoíntima”, que, em adição ao colágeno,pode contribuir para o encolhimento tardio do vaso nolocal da injúria inicial, muito semelhante a uma retra-ção cicatricial convencional. O processo completa-sepraticamente por volta do quarto mês.

As alterações geométricas na parede arterial emresposta à injúria são o quarto elemento mais impor-tante determinante da maior ou menor chance de re-estenose. Foi desenvolvido para melhor compreensãodessas alterações o conceito de remodelamento arte-rial tanto positivo como negativo, que ocorre como res-posta arterial ao desenvolvimento de uma placa ate-rosclerótica ou na reestenose coronária pós-dilataçãocom balão.

Glagov e colaboradores(14) descreveram a capaci-dade arterial de “esconder” a placa aterosclerótica, cri-ando um alongamento arterial e mantendo a luz arteri-al semelhante à de regiões próximas, e, com isso, nãodificultar o fluxo sanguíneo coronário.

Na angioplastia transluminal coronária temos, inici-almente, o recuo elástico da parede arterial, mas tardi-amente teríamos o encolhimento da luz arterial, quepoderia ser responsável por até 60%(5) da reestenoseocorrida na artéria coronária submetida a angioplastia.Seria, portanto, um remodelamento negativo, fatorimportante no mecanismo da reestenose. O entendi-mento completo desse processo só foi possível com odesenvolvimento do ultra-som intracoronário.

A reestenose é, desse modo, um grande limitanteda angioplastia. Foram feitas várias tentativas com autilização de medicamentos por via oral com o intuitode tentar diminuir a chance de reestenose, mas os re-sultados foram desanimadores.(15-17)

Os esforços buscando otimizar os resultados da an-gioplastia com a diminuição da reestenose coronáriacaminharam no sentido das endopróteses coronárias.As endopróteses coronárias, os stents, foram os gran-des otimizadores dos resultados da angioplastia.

A idéia de montar a endoprótese metálica, o stent,em cateter-balão para simultaneamente dilatar e libe-rar o stent foi introduzida por Palmaz e colaboradores.(18)

Em 1985, esses autores descreveram resultados preli-minares da implantação de stents de aço inoxidável,montados em balão nas artérias periféricas de cães.Desde o início verificou-se a importância do adequadotratamento tanto antitrombótico como antiplaquetário.A possibilidade do uso dos stents nas coronárias, em



farmacológico

cães, foi descrita por Rou-bin e colaboradores(19)

com stent tipo “coil” e, pos-teriormente, por Schatz ecolaboradores(20).

A primeira implantaçãode stents em humanos foirealizada por Puel e cola-boradores(21), em 1986, eem seguida Sigwart e co-laboradores(22) publicaramsua experiência inicial com

os resultados dos primeiros 24 pacientes que recebe-ram a implantação do “wallstent” (uma rede metálicade aço inoxidável expandida sem utilizar balão de an-gioplastia). Os resultados iniciais foram promissores,mas ocorreu trombose do stent em 2 pacientes (11%)e não ocorreram reestenoses nos segmentos que re-ceberam stent entre nove semanas e nove meses pós-implante.

Os estudos iniciais com stent tipo “coil” de Giantur-co-Roubin visavam a tratar a oclusão aguda já desen-volvida ou iminente, pós-angioplastia convencional, eos resultados foram animadores.(23)

O stent de Palmaz-Schatz teve sua utilização dire-cionada para implantes eletivos, visando a tratar a re-estenose. Em dezembro de 1987, no Instituto DantePazzanese de Cardiologia, em São Paulo, o Dr. J.Eduardo Sousa realizou o primeiro implante desse stent.Posteriormente, foram implantados com sucesso 229stents em 213 pacientes, em estudo multicêntrico, comsucesso de 93%.(24) Os problemas iniciais da trombosedos stents foram equacionados com a utilização daassociação dos antiplaquetários aspirina e ticlopidina,e também com o conceito de liberação ótima guiadopor ultra-som intracoronário desenvolvido por Colom-bo e colaboradores(25).

A eficácia dos stents coronários em reduzir a rees-tenose coronária foi comprovada em dois estudos ini-ciais randomizados, o STRESS(7) e o BENESTENT-I(6),que mostraram importante impacto de redução da re-estenose em lesões curtas, em vasos com diâmetro >3,0 mm e artérias nativas. No estudo STRESS, a rees-tenose angiográfica foi reduzida de 42,1% para 31,6%(p = 0,046) com os stents, e no BENESTENT-I a rees-tenose foi reduzida de 32% para 22% (p = 0,02). Essesresultados foram convincentes e isso levou a “Food andDrug Administration” (FDA, agência governamentalamericana que controla o setor de alimentos e remédi-os) a aprovar os stents para uso rotineiro com o objeti-vo de diminuir a reestenose coronária.

Os stents passaram a ser utilizados em situaçõesclínicas e angiográficas mais complexas e com resul-tados positivos. O nível de sua utilização foi crescendoprogressivamente e hoje, por exemplo, no Instituto do

Coração (InCor/HC-FMUSP), temos, no banco de da-dos, mais de 10 mil pacientes tratados percutaneamen-te, com utilização próxima de 90% dos stents coronári-os. Os stents, portanto, diminuem a reestenose, por-que impedem o chamado recuo elástico do primeirodia e o remodelamento geométrico negativo da parededo vaso coronário, embora aumentem a hiperplasianeointimal. Esses fatos, portanto, permitiram a amplia-ção do uso dos stents, não somente para as lesõesconsideradas “simples” mas também para as lesõescom características mais complexas à angiografia.

Ao se analisar a reestenose no cotidiano da Cardi-ologia Intervencionista, observa-se que a reestenoseserá seguramente maior ao que os estudos menciona-dos mostram, pois nos estudos randomizados são ana-lisadas lesões curtas, vasos calibrosos e lesões ditas“de novo” (lesões não tratadas com angioplastia trans-luminal coronária com balão).

Analisando diversas séries, observamos que as le-sões do tipo STRESS/BENESTENT (lesões curtas <10 mm e vasos com diâmetro > 3,0 mm) representamaproximadamente 20% das casuísticas importantes.Sawada e colaboradores(26) demonstraram que as le-sões tipo STRESS/BENESTENT incidiram em 20% de700 pacientes tratados com reestenose média de 11%,mas nas lesões longas a reestenose foi de 32%, nosvasos pequenos foi de 30%, nas lesões ostiais foi de40% e em vasos com oclusões totais crônicas foi de40%.

Estudos recentes(27, 28) demonstraram que a presen-ça de diabetes melito, a colocação de múltiplos stentse o diâmetro luminal mínimo imediatamente pós-implan-te do stent são importantes preditores de reestenose.No caso do diâmetro luminal mínimo, a relação é inver-sa; porém, quando o diâmetro luminal mínimo pós-stenté inferior a 3,0 mm, a chance de reestenose é de 22,7%.Caso associemos diâmetro luminal mínimo < 3,0 mm,múltiplos stents por lesões longas e diabetes a reeste-nose sobe para 42,9%.

Os padrões de reestenose intra-stent haviam sidodescritos previamente como sendo de caráter difuso(quando o comprimento era maior que 10 mm) ou focal(lesões menores que 10 mm em comprimento). Essaclassificação tem importância prática, pois a evoluçãoe os resultados dos tratamentos são diferentes. Mehrane colaboradores(29) publicaram uma classificação queutiliza não apenas a extensão da lesão, mas tambémincorpora conceitos oriundos do ultra-som intracoroná-rio e também de evolução tardia (Fig. 2), como descritoa seguir:– Tipo I: focal, comprimento < 10mm (IA, focal na arti-

culação ou no espaço entre stents; IB, nas margens;IC, focal no corpo do stent; e ID, multifocal).

– Tipo II: difuso (> 10 mm) e intra-stent, quando confi-nado entre as margens do stent;



farmacológico

– Tipo III: difuso e prolife-rativo (> 10 mm), estende-se além das margens dostent.– Tipo IV: difuso e comoclusão total com fluxoTIMI O.

Foram estudados 245pacientes e os padrõesdescritos foram observa-dos nas seguintes propor-ções: tipo I, 42%; tipo II,

21%; tipo III, 30%; e tipo IV, 7%. É importante salientar,nesse estudo, que a presença de diabetes foi progres-siva, de acordo com a maior severidade da reestenoseintra-stent (I, 28%; II, 32%; III, 39%; e IV, 48%), bemcomo da reestenose prévia (9%, 20%, 34% e 50%, res-pectivamente), e ambas com valores de p < 0,001 porteste estatístico ANOVA.

Fica claro que a reestenose intra-stent é um proble-

Figura 2. Classificação dos padrões de reestenose intra-stent (REIS)(29).

ma real e vamos agora discutir as possibilidades deseu tratamento, embora a melhor opção seja a preven-ção com a utilização dos stents farmacológicos.

ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DAREESTENOSE INTRA-STENT

As estratégias possíveis para tratamento da reeste-nose intra-stent são as seguintes:a) angioplastia convencional ou com “cutting balloon”;b) técnicas de ablação (“rotablator”, aterectomia dire-cional, “excimer laser”);c) liberação de novo stent;d) braquiterapia;e) stents farmacológicos.

Angioplastia convencional ou com“cutting balloon”

A idéia de se utilizar essa técnica foi relatada inici-almente por Baim e colaboradores(30) e por Mehran e



farmacológico

colaboradores(31). O bomresultado obtido com a an-gioplastia resulta basica-mente da maior expansãodo stent, com pouca mo-dificação na hiperplasiaintimal.

Eltchaninoff e colabo-radores(32) demonstraramque os resultados da an-gioplastia convencionalnão são bons no tratamen-

to da reestenose intra-stent, mas são melhores quan-do esta é focal. Esses resultados foram semelhantesaos verificados por Bossi e colaboradores.(33)

Em vista dos resultados conseguidos com as ou-tras técnicas aqui descritas, o balão tem mostrado re-sultados interessantes e é uma opção válida.

Existe a possibilidade de utilizar o ultra-som intra-coronário para otimizar os resultados do tratamento dareestenose intra-stent; assim estudamos pacientesprospectivamente tratados com angioplastia convenci-onal guiada por ultra-som intracoronário. Fundamenta-se nossa idéia no conceito de que o ultra-som intraco-ronário pode informar melhor sobre os parâmetros lu-minais do vaso e, conseqüentemente, sobre o diâme-tro do balão a ser utilizado e se a angioplastia ficourealmente satisfatória ou não.(34)

É importante salientar que nosso estudo confirmaos dados da literatura quanto aos elevados índices desucesso obtidos com angioplastia convencional, comcomplicações baixas.(30-32) Em nossa casuística, o su-cesso angiográfico foi de 100% e não houve complica-ções maiores. No acompanhamento clínico avaliamosa reestenose clínica. Tivemos o cuidado de avaliar ospacientes inicialmente assintomáticos, cujos testes paraisquemia foram positivos e nos quais a reestenose ha-via sido confirmada por reestudo angiográfico. Agoranovamente assintomáticos, tiveram testes detectoresde isquemia completamente negativos. Nesse períodode 19,5 + 14,3 meses de seguimento clínico, encontra-mos 5 pacientes com reestenose clínica (Grupo A) e16 pacientes sem reestenose (Grupo B). Quando ana-lisamos os parâmetros do ultra-som intracoronário,pudemos observar que a área luminal conseguida foisignificativamente maior pós-balão naqueles que evo-luíram sem reestenose clínica quando comparados comaqueles com reestenose (5,98 + 1,4 vs. 7,95 + 1,9; p <0,05). Em resumo, podemos dizer que a angioplastiatransluminal coronária convencional é uma opção váli-da no tratamento da reestenose intra-stent, principal-mente nas lesões focais, e que a utilização do ultra-som intracoronário pode ajudar na otimização dos re-sultados.

A utilização do “cutting balloon” é outra opção de

tratamento da reestenose intra-stent, visto que, alémdo efeito do balão, existe o efeito adicional das peque-nas lâminas, o que facilitaria a ampliação do lúmen.Mizobe e colaboradores(35), em um pequeno estudo ran-domizado, demonstraram que o “cutting balloon” é efi-caz, com reestenose menor, quando comparado à an-gioplastia convencional. Entretanto, o maior estudo ran-domizado foi o estudo RESCUT(36), publicado recente-mente, envolvendo 428 pacientes, com todos os tiposde reestenose intra-stent. Os pacientes foram tratadoscom “cutting balloon” comparado com balão convenci-onal e os resultados demonstraram que a reestenosebinária foi de 29,8% para os pacientes tratados com“cutting balloon” e de 31,4% para a angioplastia trans-luminal coronária com balão convencional (p = 0,82). Avantagem oferecida pelo “cutting balloon” foi apenasde menor número de balões necessários para o trata-mento e também de menor chance de deslizamentodo balão durante o procedimento (6,5% vs. 25%; p <0,01). A utilização do “cutting balloon” foi sendo pro-gressivamente reduzida, pois sua eficácia não foi su-perior à da angioplastia transluminal coronária combalão convencional, além de ter custo mais elevado.

Técnicas de ablação“Rotablator”

Visto que o principal elemento encontrado nos pa-cientes com reestenose intra-stent é a proliferação inti-mal, a idéia de se utilizar o “rotablator” ganhou espaçono tratamento desses pacientes, principalmente aque-les com padrão de reestenose difusa. Sharma e cola-boradores(37) publicaram os resultados iniciais em 100pacientes e demonstraram a segurança e os baixosíndices de complicações do uso do “rotablator” no tra-tamento da reestenose intra-stent. O estudo ARTIST(38),entretanto, foi o primeiro que randomizou 298 pacien-tes com reestenose intra-stent difusa para “rotablator”+ angioplastia convencional vs. angioplastia convenci-onal. A reestenose angiográfica ao final de seis mesesfoi de 65% para os pacientes tratados com “rotablator”com balão vs. 51% para os pacientes tratados combalão isoladamente (p = 0,039). Outro estudo randomi-zado foi o ROSTER(39), que randomizou 200 pacientescom reestenose intra-stent difusa para “rotablator” vs.angioplastia convencional e os resultados de nova in-tervenção foram de 32% vs. 45%, respectivamente (p= 0,042). Diante desses resultados não completamen-te convincentes, sua utilização também tem sido pro-gressivamente reduzida.Aterectomia direcional

A experiência é pequena, mas Mahdi e colaborado-res(40) demonstraram que é possível tecnicamente o tra-tamento da reestenose intra-stent com aterectomia di-recional. A revascularização da lesão-alvo foi de 28,3%em um ano de evolução pós-tratamento de 45 pacien-



farmacológico

tes tratados pela aterecto-mia. Muitos investigadoresainda mantêm restrições aessa opção técnica pelapossibilidade de se frag-mentar a estrutura metáli-ca do stent. Nesse senti-do, diante desse fato alia-do à falta de evidências naliteratura, o tratamento dareestenose intra-stent comaterectomia é muito pou-

co utilizado.“Excimer laser”

Os trabalhos iniciais de Mehran e colaboradores(41)

demonstraram resultados interessantes com o “laser”e superiores à angioplastia convencional. Entretanto,na evolução dos estudos, sua utilização também foi sen-do abolida.

Liberação de novo stentExiste essa possibilidade quando o processo de re-

estenose atinge pontos da artéria não recobertos pelostent prévio, como, por exemplo, as bordas ou as even-tuais junções entre os stents. Os estudos iniciais tiporegistro demonstraram resultados interessantes dessatécnica. O grande estudo randomizado utilizando essaopção foi o espanhol RIBS(42), que randomizou 450 pa-cientes para implante de novo stent “versus” angioplas-tia transluminal coronária convencional. Os resultadosforam decepcionantes com reestenose angiográficabinária de 38% para o grupo stent “versus” 39% para ogrupo balão. Entretanto, quando se analisam os resul-tados separadamente dos pacientes com vasos de di-âmetro de 3 mm ou maiores, os resultados para novostent são melhores que os registrados com balão, comreestenose de 27% vs. 49% (p = 0,002). Apesar de nãototalmente definitivo, o implante de novo stent nos pa-rece ser uma opção interessante quando a reestenoseultrapassa as bordas ou margens do primeiro stentimplantado.

BraquiterapiaOutra possibilidade seria a braquiterapia, quer com

radiação beta quer com radiação gama, com o intuitode inibir o componente biológico da nova re-reesteno-se. Os dados iniciais foram animadores, mas os custoselevados e a logística complicada reduziram o ímpetocom essa técnica. Além disso, a descrição de reduçãodo benefício tardio aliada à ocorrência de trombosestardias dos stents também diminuíram sua utilização.A recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre ematé um terço dos casos após braquiterapia.(43-45) É atu-almente considerada uma opção de tratamento realpara pacientes com reestenose intra-stent em vários

países. Hoje, no Brasil, não existe serviço utilizandoessa técnica.

Stents farmacológicosOs stents farmacológicos no tratamento da reeste-

nose intra-stent podem ser divididos em stents com si-rolimus e stents com paclitaxel.Stents com sirolimus

O implante de stent com sirolimus foi inicialmentetestado para o tratamento da reestenose intra-stent emduas séries de casos.(46, 47) O primeiro estudo incluiu 25pacientes com lesões não-complexas e apresentou noseguimento tardio taxa “zero” de recorrência da rees-tenose. O segundo estudo incluiu 16 pacientes commaior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-rees-tenose tardia de 20%.

Mais recentemente, Saia e colaboradores(48) avalia-ram 44 pacientes consecutivos com 53 lesões reeste-nóticas (sem braquiterapia prévia) tratados com stentcom sirolimus. Aos seis meses, a incidência de novareestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não houve novareestenose para lesões não-complexas (lesões focais,42% da série). Para lesões complexas, a taxa de rees-tenose variou entre 20% e 25%. Após um ano, 11,6%dos pacientes tiveram que ser novamente tratados porre-reestenose.

Em outro estudo pequeno, não-randomizado, Saiae colaboradores(49) compararam pacientes com reeste-nose intra-stent tratados com stent com sirolimus oucom braquiterapia endovascular. Após nove meses deevolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou re-inter-venção foi semelhante entre os dois grupos (79,1%braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses re-sultados sugerem que stent com sirolimus é pelo me-nos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamentode reestenose intra-stent.

Outro estudo tipo registro, ainda não publicado, apre-sentado no curso EURO-PCR 2004, é o TROPICAL,no qual foram estudados 162 pacientes, comparados aoutros 256 pacientes dos estudos GAMMA I/II tratadoscom braquiterapia tipo gama. Nesse estudo evidenciou-se que a necessidade de reintervenção por sintomasclínicos foi de 2,6% vs. 14% (p < 0,001), favorecendo ostent farmacológico. A perda luminal tardia também foimuito inferior no grupo sirolimus (0,08 mm vs. 0,68 mm;p < 0,0001). Finalmente, o principal registro nesse tó-pico é o E-CYPHER, com mais de 14 mil pacientesenvolvidos em 282 centros em todo o mundo e quevem avaliando clinicamente 1.751 pacientes tratadoscom sirolimus por reestenose intra-stent. Os resulta-dos preliminares de seis meses evidenciam trombosede stent de 1,0%, mortalidade de 1,14%, eventos clíni-cos combinados de 4%, e reintervenção por sintomasde < 3%. Parece-nos, portanto, uma opção realmentepromissora.



farmacológico

Stents com paclitaxelO estudo TAXUS III(50)

avaliou 28 pacientes comreestenose intra-stent tra-tados com stent revestidocom paclitaxel. No total,16% dos casos apresen-taram reestenose bináriaangiográfica.(33) Os auto-res concluem que o stentcom paclitaxel pode serconsiderado seguro e po-

tencialmente eficaz para o tratamento de reestenoseintra-stent, mas não existem maiores registros nessetópico.Comparações entre stents com sirolimus e paclitaxel

Um estudo randomizado muito importante é o ISAR-DESIRE, publicado recentemente por Kastrati e cola-boradores(51) Esse estudo comparou o tratamento de300 pacientes, sem seleção prévia, com reestenoseintra-stent para stents farmacológicos com sirolimus oucom paclitaxel ou para angioplastia convencional. Osresultados foram de reestenose angiográfica de 14,3%para sirolimus, de 21,7% para paclitaxel e de 44,6%para balão (p < 0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,001paclitaxel vs. balão; e p = 0,19 quando comparados osdois stents farmacológicos). A incidência de reinterven-ção foi de 8% para o grupo sirolimus, de 19% para ogrupo paclitaxel, e de 33% para o grupo balão (p <0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,02 paclitaxel vs. balão;e p = 0,02 quando comparados os dois stents farmaco-lógicos, favorecendo o sirolimus). Em conclusão, po-demos dizer que o stent farmacológico é superior aobalão no tratamento da reestenose intra-stent e que ostent farmacológico com sirolimus parece ser superiorao stent com paclitaxel.

Estudos randomizados em andamentoOs dois estudos randomizados em andamento e que

realmente irão definir o papel dos stents farmacológicosno tratamento dessa situação clínica são os estudos SISR,que vai randomizar 400 pacientes para stent com siroli-mus “versus” braquiterapia beta ou gama, e TAXUS V-ISRE, que vai randomizar 488 pacientes para stent compaclitaxel “versus” braquiterapia com radiação beta.

CONCLUSÃO

A reestenose intra-stent é uma situação clínica com-plexa e cujo tratamento tem progredido bastante nosúltimos dois anos. Nenhuma das modalidades interven-cionistas fornece resultados ótimos. A variedade depossibilidades terapêuticas pode ser exemplificada emnosso mundo real, por meio do banco de dados do Ins-tituto do Coração (InCor/HC-FMUSP), em que dos maisde 10 mil pacientes tratados com intervenção coroná-ria percutânea analisamos 153 com reestenose intra-stent tratados no último ano. Nesses pacientes, reali-zamos angioplastia transluminal coronária com balãoem 44% desses pacientes, implantamos novo stent não-farmacológico em 36% e stent farmacológico em 20%desses pacientes, fato que mostra as opções disponí-veis em nossa realidade.

Das técnicas descritas na literatura e levando-se emconta os problemas de custo inerentes aos stents far-macológicos, podemos dizer que as lesões focais po-dem ser tratadas com nova angioplastia transluminalcoronária com balão convencional, as lesões do tipodifuso devem ser preferencialmente tratadas com stentfarmacológico, e a utilização de novo stent não-farma-cológico deve ser reservada para lesões reestenóticasque envolvam a borda ou as margens do stent anteri-ormente colocado.



farmacológico

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IN-STENT RESTENOSIS AFTER BARE METAL STENT

EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN,HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ

The use of coronary stents improved the results of conventional balloon angio-plasty. Acute vessel closure, the need for urgent coronary artery bypass surgery andrestenosis were significantly reduced. Therefore, the percutaneous coronary inter-ventions involve the implantation of stents in approximately 90% of interventions.Nonetheless, despite marked reduction in restenosis by coronary stenting compa-red to balloon angioplasty, in-stent restenosis remains an important clinical challen-ge, since the indications of percutaneous coronary interventions were expanded tomore complex clinical scenario and lesions subsets. Therefore, numerous techni-ques described in this article were developed to treat in-stent restenosis. However,the best option seems to be its prevention by the use of drug eluting stents. None ofthe treatment options bring optimal results. Of the described techniques, we empha-size the balloon angioplasty, the implantation of another bare metal stent, brachythe-rapy and drug eluting stents. As a general rule, focal restenotic lesions can be trea-ted by balloon angioplasty, the diffuse lesions are preferentially treated with drugeluting stents and the utilization of another bare metal stent can be reserved for therestenotic lesions that involve the edges of a previously implanted stent. The resultsof ongoing randomized trials are expected to define the real role of the drug elutingstents.

Key words: angioplasty, coronary stent, restenosis.


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SOUSA JE e cols.Perspectivas da

CardiologiaIntervencionista para otratamento da doença

coronária

INTRODUÇÃO

Os estudos STRESS e BENESTENT, que demons-traram, pela primeira vez, e de forma convincente, asuperioridade do stent de Palmaz-Schatz sobre osbalões, deram início à chamada “era dos stents”, noâmbito da revascularização coronária(1, 2). A reeste-nose intra-stent, no entanto, persistia até recentemen-te como uma limitação desses instrumentais. A inci-dência de reestenose após o uso dos stents não-re-cobertos varia de 10% a 50% em seis meses de evo-lução, dependendo da presença de fatores de riscoclínicos e anatômicos. Surge então a nova técnicados stents com eluição de medicamentos, cujo ter-mo deriva da habilidade dessas próteses metálicasde liberar agentes bioativos no tecido circunjacente.Uma revisão pormenorizada desses instrumentais eos estudos clínicos relacionados a eles foram publi-cados recentemente(3, 4).

PERSPECTIVAS DA CARDIOLOGIAINTERVENCIONISTA PARA O TRATAMENTODA DOENÇA CORONÁRIA

J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES



A próxima década da Cardiologia Intervencionista será caracterizada por avan-ços contínuos na área dos materiais e instrumentais e pela atenuação das barreirasentre as disciplinas médicas, que serão marcadas por intensa interação, incluindo aMedicina Vascular e a Genética. Avanços contínuos na técnica de imageamentoaumentarão a capacidade de detectar a doença aterosclerótica subclínica, mas dealto risco. São esperados, para os anos vindouros, a expansão das indicações daintervenção coronária percutânea, assim como o desenvolvimento de novas moda-lidades terapêuticas.

Palavras-chave: stents com eluição de medicamentos, sirolimus, paclitaxel, reeste-nose, ultra-som intracoronário.


RESULTADOS CLÍNICOS COM O USO DE STENTSCOM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

A sustentabilidade tardia dos resultados angiográ-ficos e clínicos tem sido demonstrada recentementepara os stents com liberação de sirolimus e de pacli-taxel (estudos FIM e RAVEL, programas SIRIUS eTAXUS), já disponíveis para o uso clínico no Brasil,desde 2002 e 2003, respectivamente.

A perda tardia no segmento (stent e margens),até nove meses de evolução, variou de 0,05 mm a0,15 mm com a liberação de sirolimus e de 0,30 mma 0,40 mm com a de paclitaxel, comparativamenteàs perdas tardias entre 0,80 mm e 1,20 mm com osstents não-recobertos. Esses achados traduziram-se,em geral, em taxas de revascularização do vaso-alvoabaixo de 8%, que representam a metade daquelaobservada com os stents não-revestidos.

Em acréscimo, respeitadas as recomendações




coronária

técnicas, obtidos os re-sultados angiográficosapropriados e obedecidoo protocolo terapêuticopreconizado, a tromboseprotética situa-se abaixode 1,0% (nos primeirosseis meses), taxa super-ponível à das séries his-tóricas com os stentsnão-recobertos.

Ainda na área de in-vestigação, alguns stents com eluição de medica-mentos mostraram resultados menos entusiasman-tes, como ocorreu com os stents liberadores dedexametasona (estudo DELIVER), actinomicina(ACTION), ácido micofenólico (IMPACT), tracoli-mus (PRESENT), estradiol (EASTER) e óxido nítri-co (NOBLESSE).

Por outro lado, vários estudos-piloto com os aná-logos do sirolimus têm demonstrado achados de gran-de interesse e parecem ser muito promissores. É ocaso do everolimus, do biolimus A-9 e do ABT-578. Àsemelhança da rapamicina, esses agentes ligam-seao FKBP12 e inibem a proteína regulatória do ciclocelular mTOR.

Outras opções, com pesquisas em andamento,são também interessantes, como stents cobertos comanticorpos anti-CD34, stents liberadores de estati-nas, trapidil, citocalasina D e metotrexate ou a com-binação de múltiplos agentes, que deverão ser avali-ados clinicamente num futuro bem próximo.

As plataformas desses stents liberadores de me-dicamentos também têm sido motivo de aprimora-mentos e os stents de cromo-cobalto, com hastesmais finas que as dos de aço inoxidável em uso, po-dem trazer contribuição favorável em termos de ca-pacidade de liberação. Além disso, os stents biode-gradáveis, que se “dissolvem” lentamente após o im-plante, poderiam constituir-se numa opção ideal. Te-oricamente, estes últimos promoveriam suporte ini-cial à parede do vaso para prevenir o remodelamen-to negativo, sem o trauma vascular contínuo e inde-sejável causado pela presença permanente de umcorpo estranho rígido na parede do vaso. O stent deIgaki-Tamai, entre outros, tem sido avaliado clinica-mente(5).

Uma outra concepção muito engenhosa é a doConor MedSystems MedStent(6), constituído de pe-queninos reservatórios, que podem ser preenchidoscom um ou mais fármacos, com liberação uni ou bi-direcional e cinética de liberação controlada. Investi-gações com esse instrumental encontram-se tambémem andamento, com resultados iniciais entusiasman-tes.

MUDANÇAS NA CARDIOLOGIAINTERVENCIONISTA COM O USO DOSSTENTS COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

Dois desses stents, o com liberação de sirolimus(Cypher®, Cordis) e o de paclitaxel (Taxus®, BostonScientific), foram aprovados para uso clínico e têm sidoamplamente avaliados no cenário dito “do mundo real”.Alguns registros têm documentado o profundo impac-to que a nova técnica tem proporcionado no campo darevascularização miocárdica. É o caso do registro RE-SEARCH, conduzido no Thoraxcenter em Roterdã, naHolanda(7). Com um ano de evolução, os eventos cardí-acos maiores foram reduzidos em 38% com os stentsCypher®, comparados àqueles encontrados com osstents não-revestidos (9,7% vs. 14,8%; p < 0,01), redu-ção essa decorrente principalmente da queda de 65%no risco de reintervenções no seguimento (3,7% vs.10,9%; p < 0,01). Interessante ressaltar que, entre ospacientes tratados com stent liberador de sirolimus,somente 2 (0,4%) apresentaram trombose subagudano primeiro mês de evolução “versus” 1,6% no grupocom stents não-recobertos. A segunda fase desse re-gistro, em andamento, testa agora o stent Taxus® compaclitaxel (registro T-SEARCH). Os resultados tardiosestão ainda pendentes.

Também em andamento encontra-se o Registro e-Cypher, o maior envolvendo essa técnica. Foram inclu-ídos mais de 15 mil pacientes, até julho de 2004, em275 centros, em todo o mundo. Proximamente, os re-sultados de um ano de evolução deverão completar-se. Contudo, achados preliminares confirmaram o ex-cepcional efeito desses stents com sirolimus, tambémno amplo espectro de situações clínicas e anatômicasdo dia-a-dia, assemelhando-se aos resultados obtidoscom os estudos clínicos randomizados.

O Registro WISDOM igualmente avalia as inclusões“do mundo real”, agora com o stent Taxus®. Cerca demil pacientes foram recrutados, em 26 centros, nos di-versos continentes e os resultados a longo prazo de-vem ser anunciados em futuro próximo.

O impacto dessa nova técnica em termos de mu-dança da prática, entretanto, só poderá ser apreciado,em toda sua extensão, nos próximos anos. Limitaçõeseconômicas e de suprimento mais amplo desses ma-teriais ainda representam barreiras para a adoção uni-versal dos stents com eluição de medicamentos, queprovavelmente substituirão os stents não-recobertos,na rotina do laboratório de cateterismo cardíaco. Essatendência pôde bem ser apreciada nos registros e-Cypher e WISDOM. Observa-se que os operadores,em todo o mundo, se sentiram confiantes e encoraja-dos em tratar situações mais complexas, do ponto devista tanto clínico como anatômico, não ainda ampla-mente exploradas nos estudos randomizados. Diver-




coronária

sas lesões desafiantes,incluindo aquelas no tron-co da coronária esquerda(2%),as oclusões crônicas(9,4%), as em bifurcações(8,6%), as lesões longas >30 mm (12,2%), as lesõesrestenóticas (14,5%) e asem ponte de safena(2,1%), foram tratadas noestudo e-Cypher. Uma po-pulação de alto risco e de

perfil semelhante também foi incluída no WISDOM. Lo-gicamente que, antes de mudarem radicalmente as in-dicações clínicas, os cardiologistas devem ser algo cau-telosos com os casos de alta complexidade, aguardan-do os resultados em andamento, para a adoção irres-trita.

NOVAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS

Expansões adicionais das intervenções coronáriaspercutâneas ocorrerão somente após o desenvolvimen-to e a aplicação de novas modalidades de diagnóstico,capazes de detectar doença aterosclerótica de alto ris-co, ainda que subclínica. A técnica em uso atualmente,em particular a angiografia, é incapaz de prever a pro-babilidade de evento clínico trombótico, porque ela nãooferece informações sobre as estruturas da paredevascular, incluindo informações sobre a própria placade ateroma.

A ruptura da placa, que desencadeia o evento agu-do, freqüentemente ocorre em ateromas que não sãogravemente estenóticos e que podem ser indetectáveispela angiografia coronária, em decorrência do remo-delamento positivo(8). A transição de uma placa quies-cente para uma placa rota é caracterizada pela pre-sença de processo inflamatório ativo (infiltração demonócitos/macrófagos), capa fibrinótica fina (< 80 µm),desenvolvimento de grande lago lipídico necrótico, des-nudação endotelial superficial e hemorragia intrapla-ca(9). Outro mecanismo de desencadeamento do pro-cesso agudo, que em muitos aspectos permanece umenigma, é a erosão da placa, menos freqüentementeobservada nas autópsias que a ruptura e que pareceestar associada à maioria dos eventos em mulheres,no período pré-menopausa. Os achados histológicosnessa situação envolvem grande quantidade de célu-las musculares lisas e proteoglicanos, com pequenoou nenhum núcleo lipídico(10).

Não está claro se a instabilidade da placa é um fe-nômeno sistêmico ou apenas focal. A combinação deambas as hipóteses (processo sistêmico com manifes-tação focal ou multifocal) parece ser a mais provável.Fatores locais, como forças de cizalhamento e alta ten-

são mecânica, podem explicar por que a ruptura daplaca está freqüentemente confinada a regiões espe-cíficas da circulação e não distribuída em todo o leitoarterial. De qualquer sorte, desafios ao conceito de pla-ca vulnerável estão associados também às estratégiaspropostas para prever os eventos trombóticos(11, 12). Noentanto, várias técnicas funcionais e de imagem têmsido sugeridas para detectar as placas vulneráveis,como: ultra-som intravascular, histologia virtual, elas-tografia, termografia, espectroscopia infravermelha,tomografia de coerência óptica e ressonância magné-tica intravascular(13-18).

O método ideal para triagem da doença ateroscle-rótica subclínica, da placa potencialmente vulnerável edo paciente vulnerável deve ser não-invasivo, aplicávela casos assintomáticos, e deve fornecer avaliação demúltiplos leitos vasculares. Associadamente, para adetecção de doença obstrutiva coronária, uma resolu-ção espacial tridimensional de pelo menos 1 mm é obri-gatória. Resoluções muito mais altas, não ainda dispo-níveis, são necessárias para a caracterização de pla-ca. Além disso, o processamento da imagem deve serrápido e independente do operador; o procedimentodiagnóstico não deve impor riscos ao paciente, portan-to deve ser independente de radiação e de contraste e,idealmente, deve ser um método de baixo custo. Infe-lizmente, nenhuma das técnicas disponíveis preenchetodos esses critérios e não é de se esperar, para umfuturo próximo, tal técnica ideal de triagem.

A despeito de todo o entusiasmo gerado nesse cam-po, resta intensa investigação à frente: precisamos iden-tificar melhor os mecanismos subjacentes ao eventoagudo e a história natural do modelo ora em voga. Odebate sobre a estratégia terapêutica mais apropriadapara a placa considerada vulnerável está em pauta eainda a solução está longe de ser consensual.

ANGIOGÊNESE E MIOGÊNESE

A despeito da – e talvez em decorrência da – quedada mortalidade associada ao infarto do miocárdio, duran-te as duas últimas décadas, a morbidade e a mortalidadedecorrentes da insuficiência cardíaca congestiva conti-nuam a aumentar. Além do mais, os avanços recentesnas terapêuticas farmacológicas e não-farmacológicas,incluindo cardiomioplastia, transplante cardíaco, marca-passo biventricular, desfibrilador implantável e técnicasde assistência ao ventrículo esquerdo, não demonstra-ram produzir benefício de maior sobrevivência para paci-entes com insuficiência cardíaca congestiva.

Recentemente, a angiogênese – relacionada à for-mação de novas arteríolas de vasos preexistentes – foiproposta como tratamento alternativo para casos cominsuficiência cardíaca congestiva e que, por razões clí-nicas, não forem bons candidatos às estratégias de




coronária

revascularização. Alémdisso, a angiogênese po-deria tornar-se uma estra-tégia adjunta a outras derevascularização, como aintervenção coronária per-cutânea ou a cirurgia, empacientes com doença co-ronária grave.

Os maiores estímulosfisiológicos à angiogêneseincluem a hipoxia tecidual

e a inflamação. Tentativas iniciais para promover a an-giogênese usaram o “laser” e outros meios mecânicospara criar pequenos orifícios no endocárdio(19).

O uso de fatores de crescimento (como o fator decrescimento do endotélio vascular e o de fibroplastos)ou de genes codificadores dessas proteínas que pro-movem angiogênese estão sob intensa investigação naúltima década(20-22). O transplante de células tambémtem sido proposto como estratégia para promover tan-to a neovascularização como a reposição de tecido(23-

31). A totipotência das células-tronco tem reunido gran-de expectativa de que a insuficiência cardíaca conges-tiva possa ter outra perspectiva com o transplante des-sas células(32), que poderiam melhorar a perfusão e afunção contrátil do miocárdio isquêmico. Contudo, atransdiferenciação dessas células ainda permanececontroversa(33).

A despeito de nosso conhecimento limitado de vári-os aspectos envolvendo a angiogênese, acumulam-sedados sobre o transplante de células de medula ósseaautólogas, mioblastos esqueléticos e células progeni-toras do endotélio. O microambiente miocárdico ofere-ce sinais apropriados para a diferenciação cardiomio-gênica das células transplantadas, por meio de meca-nismos ainda não totalmente definidos, que talvez en-volvam a repopulação miocárdica, a revascularizaçãoou ambas. As células transplantadas podem tambémestimular os miócitos residentes no sentido de melho-

ra de sua contratilidade, por meio da liberação de cito-cinas e do aumento do fluxo sanguíneo.

Indicações clínicas distintas provavelmente reque-rerão linhagens celulares específicas(34). Injeções intra-miocárdicas de mioblastos esqueléticos autólogos de-monstraram melhora da função ventricular, na evolu-ção tardia pós-infarto do miocárdio; entretanto, dadosrecentes sugerem um potencial arritmogênico dessascélulas esqueléticas transplantadas, razão pela qual es-tudos recentes testando essa terapêutica têm recomen-dado o uso profilático de desfibriladores implantáveis.

As células de medula óssea compreendem múlti-plas linhagens celulares e são caracterizadas por con-siderável pasticidade funcional. Perin e colaboradorestestaram a injeção intramiocárdica guiada pelo NOGAde células de medula óssea autólogas, em pacientescom grave doença isquêmica do coração e que nãotinham mais indicação de revascularização(26). Obser-varam aumento da perfusão e da fração de ejeção, aosquatro meses de seguimento, e nenhum caso desen-volveu arritmia. Como resultado, foi iniciado o primeiroestudo americano testando a factibilidade da injeçãointramiocárdica de células de medula óssea em paci-entes com insuficiência cardíaca congestiva, no “Te-xas Heart Institute”, em Houston, Estados Unidos. Ospacientes serão avaliados, no período evolutivo, pelaressonância magnética para avaliar-se a repercussãoem termos de função contrátil.

Outros candidatos para promover angiogênese sãoas células progenitoras endoteliais, que expressemCD34 e CD133, pois têm o potencial de se diferenciarem células endoteliais vasculares e em células san-guíneas além de promover, em última análise, a vas-culogênese, um fenômeno ainda não demonstrado emcorações adultos.

Toda essa técnica, contudo, ainda requer forte quan-tidade de investigação para a solução de inúmeros de-safios(35-37) que a façam definitiva e comprovadamentebem-sucedida, porém é fato que as perspectivas queela encerra são extraordinariamente promissoras.




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PERSPECTIVES IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY

J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES

The coming decade in interventional cardiology will be characterized by conti-nued advances and interplay between structural and biomaterials, as well as erosi-on of the barriers between medical disciplines including vascular medicine, heartfailure and genetics. Advances in imaging technology are on the verge of a clinicaldebut, which will enhance our screening capabilities to detect subclinical yet hazar-dous atherosclerosis disease. An expansion of indications for percutaneous corona-ry intervention as well as the development and establishment of new therapeuticmodalities are also expected for the coming years.

Key words: drug eluting stents, sirolimus, paclitaxel, restenosis, intravascular ultra-sound.


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