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DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS
Protocolo de Assistência de Enfermagem no Controle Glicêmico em UTI
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
Criação da Versão Inicial:
Ana Luíza Oliveira Antônio Maria Cláudia Moreira da Silva
Regina Conishi
Supervisão: Sandra Cristine da Silva
Preparo para meio eletrônico
Francisco Torggler
Última revisão: Outubro de 2004
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1. Introdução e justificativa A hiperglicemia é um evento comum em Terapia Intensiva, seja por uma situação de
estresse em que o paciente se encontre ou por antecedente diagnóstico de diabetes prévio. A
manutenção da glicemia em valores abaixo de 110 mg/dl está associada à redução de
morbidade e mortalidade entre pacientes cirúrgicos criticamente enfermos1. Nesse sentido, a
equipe médica da UTI do HSL desenvolveu um protocolo clínico (Anexo A) baseado no
modelo de Van Den Berghe2 com o intuito de controlar precoce e mais efetivamente as
hiperglicemias dos pacientes durante sua internação nesta unidade. Paralelamente,
convidadas à participar da implementação deste protocolo clínico, constatamos a necessidade
de padronização das condutas de enfermagem para o manejo da hiperglicemia que inclui
preparo e administração da solução de insulina, suplementação em bolus, controle da glicemia
capilar e vigilância do doente, no que se refere a sinais e sintomas de possivelmente
associados ao tratamento proposto.
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença que resulta da incapacidade do pâncreas em
secretar insulina. Isso ocorre devido a uma degeneração ou inativação das células beta das
ilhotas de Langerhans, porém o mecanismo básico desses efeitos é desconhecido. O DM é um
grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por uma elevação no nível de glicose no
sangue. Isto pode ocorrer devido a uma capacidade corpórea diminuída em responder à
insulina e/ou uma diminuição ou ausência de insulina produzida. Como mostra a Figura1, na
hiperglicemia teremos aumento da gliconeogênese e diminuição da glicose periférica. Na
resistência à insulina teremos aumento da lipólise e do catabolismo protéico. È também
conhecido que no doente crítico há produção de mediadores, como as Interleucinas1 e 6 e
citoquinases que estimulam a produção de catecolaminas, glucagon e cortisol, os quais
contribuem para hiperglicemia e a resistência à insulina2.
O pâncreas possui cerca de 200UI de insulina armazenada. Diariamente produz em torno
de 50U. O nível glicêmico é o principal regulador da secreção de insulina.
Pacientes graves com freqüência exibem níveis de glicemia elevados associados à
resistência à insulina, mesmo naqueles sem antecedentes de diabetes mellitus Esta ocorrência,
se deve provavelmente, à glicogenólise a despeito da grande liberação de insulina comum
nesses pacientes. Em pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio, sabe-se que
manutenção dos valores de glicemia entre 80-120mg/dl, e evitar glicemia menor que 60
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mg/dl, diminui a morbidade e promove a redução da mortalidade em torno de 40%. A
manutenção da glicemia proporciona redução nos dias de internação na UTI e no hospital,
além de diminuir a incidência de complicações e o desenvolvimento de disfunção orgânica3.
Figura 1. Representação gráfica do estado hiperglicêmico, no doente crítico e resistência à insulina.
2. Exame físico dirigido a) Relacionado ao paciente
- Avaliar acesso vascular: preferencialmente central.
- Avaliar sinais de hipoglicemia: Adrenérgicos: sudorese, tremor, palidez, taquicardia,
palpitações, nervosismo decorrentes da liberação de adrenalina, quando a glicemia
cai rapidamente. Neurológicos: cefaléia, tonteira, confusão, irritabilidade, fala
↑ secreção de glucagon, cortisol, epinefrina, inibe
a ação da insulina
↑ secreção de IL1, IL6 Resistência à insulina
reduz utilização da glicose
Tecido adiposo ↑ lipólise ↑acido graxo livre e glicerol
Tecido periférico glicolise
Tecido muscular Proteólise
↑gliconeogênese do glicerol / lactato alamina
↑Glicose hepática
↑ glicose sanguínea (hiperglicemia) Resulta no aumento da glicose hepática e diminuição da utilização da glicose (resistência à insulina)
↑da glicogenólise
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enrolada, fala enrolada, falta de coordenação, marcha titubeante decorrentes da
depressão do SNC, à medida que o nível de glicose cai progressivamente.
- Avaliar sinais de hiperglicemia: Poliúria, desidratação, fadiga, astenia, náuseas,
vômitos, hipotermia, crises convulsivas, torpor, coma, fraqueza muscular.
- Avaliar nível de consciência.
- Avaliar condições de pele devido às glicemias capilares freqüentes.
- Avaliar grau de hidratação: turgor, ressecamento das mucosas, PVC, PCP.
- Acompanhar exames laboratoriais/ glicemias capilares (glicemia, sódio e potássio).
- Observar sinais de hipocalemia (alterações eletrocardiográficas, contraturas
musculares).
b) Relacionado ao procedimento
- Atentar para velocidade correta da bomba de infusão, horários das glicemias
capilares, bem como os registros.
- Verificar preparação da solução pelo rótulo e prescrição, validade dos sistemas,
conexões, etc.
- Avaliar adequação da oferta de glicose (continuidade da dieta enteral ou NPP ou
glicose hipertônica).
3. Levantamento de problemas - Preparo e administração da solução (diluição, identificação, validade do sistema e
velocidade de infusão).
- Escolha da via para infusão da solução.
- Sinais de hipoglicemia.
- Sinais de hiperglicemia.
- Sinais de desequilíbrio eletrolítico (principalmente hipocalemia) e desidratação.
- Sinais de formação de equimoses, infecção, dor em extremidades dos membros pelas
punções frequentes.
- Sinais de aspiração devido à alteração do nível de consciência em caso de hipo ou
hiperglicemia.
- Descontinuidade da terapêutica durante os transportes.
- Descontinuidade do aporte de glicose (dieta, NPP ou glicose) não sincronizada com
a terapêutica de reposição insulínica.
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4. Intervenções de enfermagem - Observar o paciente com vistas a sinais e sintomas de desidratação, hiperglicemia,
hipoglicemia, desequilíbrio hidroeletrolítico, em especial hipocalemia.
- Monitorizar a hidratação por meio de balanço hídrico, PVC, turgor da pele, PCP.
- Posicionar corretamente o paciente (30-45º).
- Acompanhar os exames laboratoriais, especialmente glicemia, sódio e potássio.
- Avaliar as condições das extremidades dos membros para realização das glicemias
capilares.
- Programar e executar as glicemias capilares de acordo com a folha de rodízio de
punção digital.
- Programar a velocidade inicial de reposição insulínica, realizar suplementação e
ajustes conforme protocolo.
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5. Algoritmo da Assistência de Enfermagem
Iniciado protocolo de controle de glicemia
Estabelece velocidade inicial de infusão de insulina e bolus se pertinente , conforme protocolo médico
Prepara solução de insulina -1IU/ml (50UI insulina regular humana /50ml
de SF) e seringa para bolus (10UI/10mlSF)
Realiza controle de glicemia capilar conforme programação e informa o
resultado à enfermeira
Prescreve controle de glicemia capilar de h/h e abre folha de rodízio de
punções digitais
Decidem em conjunto a conduta a ser tomada conforme protocolo
médico (dupla conferência)
• Realiza avaliação de enfermagem sistemática - exame físico (uma vez ao plantão) direcionada ao paciente com controle glicêmico.
• Avalia adequação do processo (uma vez por plantão)
• Realiza prescrição das intervenções de enfermagem direcionadas ao paciente com controle glicêmico
• Comunica o médico nas situações de difícil manejo e intercorrências
Enfermeira
Técnico de enfermagem
Mantido protocolo?
Sim Não
Suspenso protocolo
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6. Padronização de conduta
As condutas aqui padronizadas são referendadas á partir do Protocolo médico já instituído
(Anexo A).
- Utilizar Insulina regular humana.
- Diluição em bolus – 10UI Insulina /10mlSF. Trocar a seringa a cada 6 horas e
mantê-la acondicionada em saquinho plástico no box do paciente. Preparar a solução
pelo menos 5 min antes o uso, (tempo de espera recomendado para a estabilização
da concentração da solução4).
- Vias preferenciais para administração do bolus:
- primeira escolha via exclusiva central ou periférica,
- segunda escolha: via onde se administra medicações intermitentes, lavando
antes e após a administração. Evitar via da NPP e vias de drogas
vasoativas.
- Diluição da infusão contínua: 50UI Insulina / 50 ml SF em bureta. Infundir
obrigatoriamente em bomba de infusão na velocidade estabelecida pelo protocolo
para o paciente. Nas trocas de bureta preparar a solução e preencher o equipo pelo
menos 5 minutos antes de instalar no paciente (tempo de espera recomendado para a
estabilização da concentração da solução4).
- Trocar a solução contínua a cada 24 h (vencimento a partir do horário de preparo).
- Trocar a bureta a cada 72 h.
- Controle de glicemia (exame rápido à beira do leito):
- primeira escolha: coletar da via arterial periférica;
- segunda escolha: realização de glicemia capilar em extremidades dos
membros (por exemplo vasoconstrição, anasarca),
- terceira escolha: via venosa central, conforme padronização de coleta de
sangue.
- quarta escolha: puncionar veia periférica como em membro contra-lateral à
administração de solução endovenosa.
- Coletar amostra de sangue para glicemia (laboratorial) conforme procedimento
padronizado, obedecendo à seguinte seqüência de opções:
- primeira escolha: linha arterial periférica,
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- segunda escolha: via venosa central,
- terceira escolha: veia periférica.
- Durante o transporte: suspender a infusão de dieta enteral, NPP e Insulina e instalar
nova bureta com SF 80 ml / G50% 20 ml. Correr na mesma velocidade da NPP (se
a NPP estiver correndo na velocidade de 40ml/h, controlar o gotejamento da solução
para 40 microgotas/min).
- Suspender infusão de insulina durante hemodiálise clássica (manter controle de
glicemia, reajustar ao término do procedimento).
- Registro dos controles: realizar o registro dos controles glicêmicos, e conduta
conforme a hora exata em que ocorreram. Utilizar colunas (quatro) apropriadas no
plano de cuidados ou abrir folha de controles especiais que deverão ser fixadas com
grampeador no plano de cuidados e deverão ser trocadas a cada dia, com duração
das 7 h de um dia às 6h do dia seguinte como o plano de cuidados.
Exemplo:
Conduta
Hora Glicemia Velocidade
de Infusão Bolus
7. Indicadores de qualidade de processo propostos Número glicemias acima de 150 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3 medidas
consecutivas.
Número de glicemias abaixo de 80 depois de estabilizada a glicemia do paciente por 3
medidas consecutivas.
Número de lesões infecciosas que possam ser associadas às punções para realização das
glicemias capilares.
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Anexo A. PADRONIZAÇÃO DE CONDUTA NA HIPERGLICEMIA Meta: atingir e manter glicemia entre 90 e 150 mg/dl
Médico Enfermeira Técnico de enfermagem (1) Se glicemia se mantiver estável entre 90 e 150 mg/dl por 3 medidas consecutivas espaçar controles glicêmicos progressivamente para 2/2, Voltar para verificação h/h caso seja modificada a oferta de glicose ou velocidade de infusão da insulina (2) Hipoglicemia, falta de resposta ao aumento da insulina, situação” A ” e interrupção de oferta calórica (NPP, dieta, soros) durante o protocolo e hemodiálise clássica (avaliar suspensão da infusão contínua- risco de hipoglicemia).
Glicemia >=150mg/dl por 2 verificações consecutivas com intervalo de 1 hora.
- Avalia o paciente e decide a inclusão no protocolo; - Suspender quaisquer hipoglicemiantes em uso; - Prescrever aporte de glicose em taxa constante (200-300 g/dia); - Avisar médico responsável.
- Inicia infusão de insulina (solução padrão) conforme valor inicial da última glicemia verificada; - Programa glicemia após uma hora e avisa técnico.
Glicemia Vel. Inicial Bolus 151-170 mg/dl 1UI/h --
171-250 mg/dl 2UI/h --
251-300 mg/dl 2UI/h 4UI
301-400 mg/dl 2UI/h 6UI
>=401mg/dl 2UI/h 8UI Solução padrão: Insulina Regular Humana -
50UI / SF- 50 ml Bolus: 10UI + SF qsp 10ml
Realiza glicemia capilar 1h após: - (A) se a Glicemia cair menos que 10% do valor anterior, ver tabela. Se cair entre 10% e 30%, manter a velocidade de infusão da insulina até a glicemia parar de cair, exceto nas situações de risco para hipoglicemia (vermelho) _ (A) se a glicemia cair mais que 30% ou > 100mg diminuir velocidade de infusão pela metade (se valor for decimal, arredondar para baixo).
Registra em local apropriado e verifica conduta conforme protocolo – confirma com a enfermeira (duplo
cheque)
Realiza conduta descrita no protocolo, e registra.
Comunica o médico, caso necessário(2)
<70mg/dl (A) Parar insulina; dar 25ml G50%, repetir dextro em 15min se = repetir G50% até
dextro>= 90 (avisar médico)
71-90 mg/dl (A)
Parar insulina, checar dextro h/h. Quando > 90 reiniciar infusão contínua de insulina
diminuindo 1UI/h na velocidade de infusão prévia
91-150 mg/dl (1) Manter =
Glicemias se velocidade < 10U/h
se velocidade >10U/h
151-170 mg/dl +1UI/h +2UI/h
171-250 mg/dl +1UI/h +3UI/h
251-300 mg/dl +2UI/h +4UI/h
Para glicemias Bolus Ajuste Bolus Ajuste
301-400 mg/dl 5UI +2UI/h 5UI +5UI/h
>=401mg/dl 8UI +3UI/h 10UI +6UI/h Solução padrão: Insulina Regular Humana (IRH)= 50UI / SF- 50 ml Solução para Bolus: 10UI + SF qsp 10ml
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Referências bibliográficas 1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M et al.
Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. 2. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, et al.
Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31:359-366.
3. Robinson LE.; Van Soeren MH. Insulin Resistance and Hyperglycemia in Critical Ilness. Rev. AACN Clinical Issues 2004; 15: 45-62.
4. Ling J, Ming H, Hagerup T, Campbell KR. Lispro insulin: adsorption and stability in
selected intravenous devices. Diabetes Educator 1999; 25(2): 237-45. 5. Nettina, SM. Prática de enfermagem. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998.
P.632-47. 6. Springhouse nurse´s drug guide. 3th ed. Pennsylvania: Springhouse; 2000.
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