CRUZ AZUL DE SO PAULO Cdigo:

Edio n: 01

Titulo: Clica renal Data: 17/05/2015

Finalidade: Criar rotinas para o atendimento aos pacientes com clica renal que do entrada no Pronto Socorro do Hospital Cruz Azul

rea Responsvel: Coordenadoria Clnica

reas Relacionadas: Pronto Socorro, Setor de Internao, Radiologia, Mdicos socorristas, Mdicos urologistas, Centro Cirrgico e toda equipe multiprofissional.

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Objetivos do Protocolo: 1. Garantir padro de qualidade no atendimento dos pacientes com clica renal no Hospital Cruz

Azul;

2. Dinamizar o atendimento de pacientes com clica renal no Pronto Socorro;

3. Padronizar o diagnstico da Ureterolitase;

4. Orientar o melhor tratamento clnico do paciente com ureterolitase;

5. Diminuir o tempo de internao dos pacientes potencialmente cirrgicos;

6. Evitar que pacientes que necessitam de internao sejam liberados sem avaliao do urologista.

Epidemiologia: 5-10% da populao possui clculo renal. Uma parte desses pacientes (que so assintomticos), apresentaro clica renal, sendo esta, a primeira manifestao da doena calculosa. A recidiva da clica renal freqente: 50% das pessoas que apresentaram clica renal uma vez na vida, ter um novo episdio de clica em 5 anos.

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Conceituao e Definies:

Pacientes com ureterolitase:

Clculo ureteral com ou sem dilatao uretero-pielo-calicial e clica renal.

Critrios de excluso:

Pacientes com lombociatalgia ou com nefrolitase apenas (sem ureterolitase).

Processo Diagnstico: Anamnese identificar pacientes com risco de nefrolitase e ureterolitase:

1) Histrico pessoal ou familiar de nefrolitase/ureterolitase

2) Hiperparatireoidismo

3) Nefrocalcinose

4) doenas gastrointestinais: doena de Chron, ps-operatrio de cirurgia baritrica, condies de malabsoro intestinal

5) Sarcoidose

6) Alteraes anatmicas renais: estenose da juno uretero-pilica (JUP), estenose ureteral, refluxo vsico-ureteral, rim em ferradura, ureterocele.

Exame Clnico Geral o paciente chega para avaliao com dor lombar unilateral de forte intensidade que pode estar associada a vmito e febre baixa. A dor lombar pode ter irradiao para fossa ilaca ipsilateral ou at o testculo ou grande lbio ipsilateral. Quando o clculo ureteral distal (prximo bexiga), pode desencadear sintomas urinrios irritativos (aumento da freqncia miccional e urgncia miccional). E hematria macroscpica pode ser observada em alguns casos.

importante, aps medicao para alvio da dor, o paciente ser reavaliado. Atentar sobre sinais de sepse: taquicardia, m-perfuso perifrica, febre ou hipotermia ou aumento da freqncia respiratria. Associar, posteriormente, os exames complementares.

Exame Laboratoriais solicitar para todos os pacientes:

1) Urina I: analisar: hemceas, leuccitos, presena de nitrito, presena de bactrias. Caso o paciente tenha sinais de infeco, solicitar tambm a Urocultura

2) Sangue: uria, creatinina, sdio, potssio, clcio, hemograma completo, Protena C Reativa (PCR),

Exames Clnico Especfico (IRpA) quando h suspeita de clica renal, devemos realizar exame de imagem para tentarmos identificar o clculo, sua posio no ureter (proximal ou distal), seu tamanho e sinais de complicao (hidronefrose acentuada ou abscesso renal ou perirrenal). O exame padro-ouro a Tomografia Computadorizada de abdome e pelve sem contraste, com cortes finos. No entanto, devido exposio radiao ionizante, devemos considerar outros mtodos diagnsticos que auxiliam no diagnstico. Em pacientes com IMC (ndice de massa corprea)

Classificao e fisiopatologia: diferenciar:

1) Ureterolitase ou clculo pilico (clica nefrtica)

2) Nefrolitase

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A clica nefrtica o resultado da obstruo aguda do ureter em qualquer de suas pores, desde a juno uretero-pilica (JUP) at o meato ureteral. Ao contrrio do que muitos pacientes imaginam, a leso da parede ureteral conseqente passagem de um clculo no especialmente dolorosa, sendo responsvel sobretudo pela hematria que geralmente acompanha a clica ureteral e no pela dor em si.

A obstruo drenagem ureteral causa imediata elevao da presso intraluminar da pelve, dos clices e dos tbulos renais, induzindo sua progressiva dilatao. Com a presso tubular aumentada e com a dilatao das estruturas envolvidas, h significativo decrscimo da taxa de filtrao glomerular e leso dos complexos juncionais entre as clulas tubulares. Nesta situao h passagem de solutos urinrios para o sangue e alterao da dinmica de ons nos nfrons.

Com o objetivo de aumentar a taxa de filtrao glomerular, estes estmulos desencadeiam a liberao de prostaciclinas e prostaglandinas pelo rim. A elevao dos nveis de PGI2 causa vasodilatao do crtex renal, e o incremento da produo de PGE2 causa

vasodilatao na medula renal. Assim, o aporte sangneo para a unidade renal acometida aumenta significativamente nas primeiras quatro a seis horas. Aps esse perodo, o aumento da concentrao de um dos mais potentes vasoconstritores conhecidos, oTromboxano A2 derivado das prostaglandinas , causa intensa vasoconstrio renal apesar da progressiva elevao de PGI2 e PGE2, principalmente

das arterolas glomerulares aferentes. A associao das elevadas presses intraluminares (dilatando as estruturas renais at a cpsula renal) acentuada isquemia do parnquima responsvel pela reduo drstica na taxa de filtrao glomerular e pelas intensas dores referidas pelos pacientes.

A dor tipo clica o sintoma mais freqente de litase urinria e est diretamente associada obstruo aguda do sistema coletor. Assim, pequenos clculos localizados nos clices geralmente no so causadores de um quadro agudo de dor lombar. Os clculos localizados na pelve renal podem produzir obstruo intermitente do sistema coletor e portanto so capazes de promover dor em clica nos perodos em que determinam obstruo. Os clculos coraliformes esto associados a quadros oligossintomticos, j que na maior parte das vezes no provocam obstruo do fluxo urinrio.

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Anamnese + Exame Fsico = suspeita de clica nefrtica

Setor de Observao: acesso venoso perifrico + coleta de exames sricos:Hemograma completo + Uria + Creatinina + Sdio + Potssio + Clcio + Protena C Reativa

(PCR)

Tratamento da Dor1- Scalp permeabilizado ou SF0,9% 500mL em caso de desidratao ao exame fsico

2- Analgsico IV: Dipirona 1g ou Buscopan Composto) 3- AINE (Bextra 40mg ou Tenoxican 20mg)

4- Caso no haja melhora da dor: Tramadol 100mg ou Morfina sol. decimal 2-5mg em blus5- Antiemtico (se necessrio)

Diagnstico1- Pacientes magros (IMC

*COMPLICAES: infeco urinria ou sinais de sepse. Caso tenha sinais de sepse, entrar em contato com o Urologista de planto com urgncia. Solicitar urocultura e hemocultura. Administrar antibitico intravenoso e realizar hidratao intravenosa logo aps coleta dos exames.

**INTERNAO DEVIDO A URETEROLITASE: o tratamento a ser realizado pela equipe de urologia, possivelmente, ser cirrgico. Os clculos ureterais so, na maioria das vezes, manejado atravs da ureterolitotripsia com ou sem colocao do cateter duplo-J (tratamento cirrgico endoscpico, realizado no centro cirrgico).

Recomendaes ao internar o paciente:

- Caso o diagnstico seja realizado noite, manter em jejum at o perodo da manh, quando o paciente ser avaliado pela equipe de Urologia;

- No caso da internao ser realizada durante o dia, ligar para o plantonista da Urologia para estabelecer o melhor tratamento e evitar que o paciente fique em jejum por um grande perodo de tempo.

- Verificar se j foram solicitados os exames sricos na avaliao inicial e adicionar coagulograma completo;

***TME: Tratamento Mdico Expulsivo: liberar o paciente para casa com as medicaes:

- Dipirona 1g 1 compr. VO 6/6h;

- Feldene SL 10mg SL 1x/dia por 5 dias ou Toragesic SL 10mg SL 12/12 horas;

- Tansulosina 0,4mg VO 1x/dia (antes de dormir), por 14 dias.

Orientaes:

- Retorno no Pronto Socorro caso tenha dor, apesar das medicaes prescritas ou febre;

- Agendar consulta na Urologia em 4 semanas e observar se haver eliminao do clculo neste perodo;

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HOSPITAL CRUZ AZUL SO PAULO DIAGNSTICO DO TRABALHO OPERACIONALDATA ____/______/_______

POP N : NOME DA TAREFA:

Titulo do POP

VERIFICAO DO CONHECIMENTO SIM NO OBSERVAES

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