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1
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA – AGA
Nome Aluno: _______________________________________Data: _____/_____/_______
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Sexo:
Profissão: Aposentado: ( ) Sim ( ) Não
Idade: Data de Nascimento:
Naturalidade:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outros
Escolaridade:
Telefone:
Cuidador (se houver):
II. QUEIXA PRINCIPAL – QP
III. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - HDA
IV. REVISÃO DOS PRINCIPAIS SISTEMAS
1. Geral Febre: ( ) Sim ____°C ( ) Não Astenia ( ) Sim ( ) Não
Mal-estar: ( ) Sim ( ) Não Aparência bem cuidada ( ) Sim ( ) Não
2. Órgãos dos Sentidos: Interpretação:
Interpretação:
3. Pele e Anexos: Ceratose actínica ( ) Sim ( ) Não Uso regular de protetor
solar
( ) Sim ( ) Não
Ceratose Seborréica ( ) Sim ( ) Não Neoplasia cutânea ( ) Sim ( ) Não
Xerodermia ( ) Sim ( ) Não Úlcera de membros
inferiores
( ) Sim ( ) Não
Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) Não Outras lesões: ( ) Sim ( ) Não
Características:
Olhos Direito Esquerdo
Deficiência visual: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Uso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Teste Snellen ( ) < 0,3 ( ) > 0,3 ( ) < 0,3 ( ) > 0,3
Data da última visita ao Oftalmologista: ________/_________/________
Orelha Direito Esquerdo
Deficiência auditiva: ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Uso de prótese auditiva ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Teste do sussurro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo
Dificuldades para conversação com 3 ou mais pessoas ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Data da última visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________
2
9. Sistema Músculo-Esquelético:
10. Avaliação da Cavidade Oral Mini-Avaliação da Saúde bucal
Observar a presença de: Sim Não
Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por causa dos dentes?
Problemas de mastigação
Edentulismo
Prótese dentária
Xerostomia
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua
Sangramento gengival
Características:
Tosse.....................................( ) sim ( ) não
( )> 4 semanas ( ) < 4 semanas
( ) Seca ( ) Produtiva
Sibilância ............................( ) sim ( ) não
Expectoração purulenta........( ) sim ( ) não
Características:
4. Aparelho Cardiovascular: Dispnéia ( ) Sim ( ) Não
Dor torácica ( ) Sim ( ) Não
Palpitação ( ) Sim ( ) Não
Claudicação mmii ( ) Sim ( ) Não
Especificar característica
de sintoma positivo:
Artralgia .................................................... ( )sim ( )não
Características:
Pés
( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )Úlceras ( ) Unha encravada
( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calçados inadequados
5. Aparelho Digestivo:
Disfagia.................................( ) sim ( ) não
Dispepsia .............................( ) sim ( ) não
Náuseas/Vômitos ................ ( ) sim ( ) não
Constipação intestinal......... ( ) sim ( ) não
Diarreia .............................. ( ) sim ( ) não
Incontinência fecal .................( ) sim ( ) não
Dor abdominal ................... ( ) sim ( ) não
Doença Hemorroidária .......... ( ) sim ( ) não
Flatulência .......................... ( ) sim ( ) não
Características:
6. Aparelho Genito-urinário: Incontinência Urinária ..................................( )sim ( )não
( ) recente <30 dias ( ) crônica > 30 dias
( )Limitante ( )Não limitante
Urgência ...............................................................( )sim ( )não
Noctúria ........................................................ .....( )sim ( )não
Data da Menopausa __________
Reposição estrogênica: ( )Sim ( )não
História obstétrica: G___P____A____
Data da última visita ao Ginecologista: __/___/_____
Cefaleia ………………………………….( ) Sim ( ) Não
Tremores ..........................................( ) Sim ( ) Não
( ) repouso ( ) cinético ( ) indeterminado ( ) misto
Tonturas ..........................................................( ) sim ( ) não
Zumbido no ouvido ............................( ) Sim ( ) Não
Distúrbio de marcha............................( ) Sim ( ) Não
Convulsão ..........................................( ) Sim ( ) Não
Distúrbios da fala ........................... .( ) Sim ( ) Não
Características:
7. Sistema Nervoso:
8. Aparelho Respiratório:
3
V. AVALIAÇÃO DA FUNCIONALIDADE GLOBAL
ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BÁSICAS (AVD’s Básicas segundo Katz (1963) e Likert modificados)
O Index de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária de Sidney Katz é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar
as AVD. Avalia a independência no desempenho de seis funções (banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e
alimentação) classificando as pessoas idosas como independentes ou dependentes.
Avaliações dos resultados: as pessoas idosas são classificadas como independentes ou dependentes no desempenho de seis funções
a partir da utilização de um questionário padrão.
FUNÇÃO
INDEPENDÊNCIA
Faz sozinho, totalmente,
habitualmente e
corretamente atividade
considerada
DEPENDÊNCIA
PARCIAL COMPLETA
Faz parcialmente ou não corretamente a
atividade ou com pouca dificuldade
O idoso não faz a
atividade
considerada Ajuda não humana Ajuda humana
BANHAR-SE
Usa adequadamente chuveiro,
sabão e/ou esponja
Independente para entrar
e sair do banheiro.
Necessidade de
ajuda através do
uso de órtese ou
algum apoio
material para o
banho.
Necessidade de
ajuda humana para
lavar algumas
partes do corpo
(costas ou pernas)
ou supervisão
Recebe assistência
no banho para mais
de uma parte do
corpo (ou não se
banha)
VESTIR-SE
Apanha a roupa do armário ou
gaveta, veste-se e consegue
despir-se. Exclui-se calçados.
Independente para pegar a
roupa e se vestir
Necessidade de
apoio de algum
objeto para se
vestir.
Necessidade de
ajuda humana para
pegar a roupa.
Dependência total
para vestir-se.
USO DO BANHEIRO
Locomove-se até o banheiro,
despe-se e limpa-se e arruma a
roupa.
Independente para ir ao
banheiro e se limpar.
Necessidade de
ajuda através do
uso de órtese ou
marreco, comadre e
urinol para a
higiene
Necessidade de
ajuda humana para
ir ao banheiro ou se
limpar.
Não vai ao banheiro
para o processo de
eliminação
TRANSFERIR-SE
Locomove-se da cama para a
cadeira e vice-versa
Independente para entrar
ou sair do leito, sentar e
levantar da cadeira.
Necessidade de
ajuda através do
uso de órtese ou de
algum apoio
material para
realizar a
transferência
Necessidade de ajuda
humana parcial para
entrar e sair do leito,
sentar e levantar da
cadeira.
Não sai da cama.
Restrito ao leito
CONTROLE
ESFINCTE-
RIANO
Micção
Independência para
controlar a micção
Necessidade de
ajuda através do uso
regular de urinol,
comadre ou
marreco para
controle da micção
e defecação.
Necessidade de
ajuda humana para
controle da micção
ou usa fralda noturna
somente
(supervisão)
Dependência total
através do uso
constante de
cateteres ou fraldas
Evacuação
Independência para
controlar os
movimentos
intestinais
Necessidade de
ajuda através do uso
regular de urinol,
comadre ou
marreco para
controle da
defecação.
Necessidade de
ajuda humana para
controle da
defecação
(supervisão) ou usa
fralda noturna
somente.
Dependência total
através do uso
constante de fraldas
ALIMENTAR-SE
Consegue apanhar a comida do
prato ou equivalente e levar à
boca
Independente para pegar o
alimento e levá-lo até a
boca.
Necessidade de
ajuda através do uso
de adaptadores para
a alimentação
Alimenta-se sozinho
exceto pela
assistência para
cortar a carne e
passar manteiga no
pão.
Dependência total
para a alimentação.
Interpretação:
4
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AVD´s instrumentais)
ESCALA DE LAWTON
De acordo com o grau de limitação apresentado para o desempenho das AIVDs é possível determinar se a pessoa idosa
é ou não capaz de manter uma vida independente.
Objetivo: avaliar o desempenho funcional da pessoa idosa em termos de atividades instrumentais que possibilita que a
mesma mantenha uma vida independente.
Avaliações dos resultados: Para cada questão a primeira resposta significa independência, a segunda dependência
parcial ou capacidade com ajuda e a terceira, dependência. A pontuação máxima é 27 pontos. Essa pontuação serve para
o acompanhamento da pessoa idosa, tendo como base a comparação evolutiva. As questões 4 a 7 podem ter variações
conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.
Atividade de vida diária
Sem ajuda
Com
ajuda
parcial
Incapaz
Você é capaz de preparar as suas refeições? 3 2 1
Você é capaz de tomar os seus remédios na dose certa e horário correto? 3 2 1
Você é capaz de fazer compras? 3 2 1
Você é capaz de controlar o seu dinheiro ou finanças? 3 2 1
Você é capaz de usar o telefone? 3 2 1
Você é capaz arrumar a sua casa? 3 2 1
Você é capaz de lavar e passar a sua roupa? 3 2 1
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? 3 2 1
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando
algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais? 3 2 1
Total Interpretação:
O que o senhor (a) gostaria de fazer e que não está fazendo?
MOBILIDADE
MARCHA........................................................................................................( )
1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala
5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)
Tipo de Marcha____________________________
“Timed get up and go” : Tempo gasto: ________ segundos
Duração: ( ) <14 segundos ( ) 14 a 20 segundos ( ) 20 segundos
Interpretação:
QUEDAS
História de quedas no último ano.........................................................( ) sim ( ) não
Número de quedas.......................................................................................... ______/ ano
Repercussão funcional.........................................................................................( )sim ( ) não
Especificar:
Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................... ( ) sim ( ) não
FRATURA............................................................................................( ) sim ( ) não
( )vértebra ( )fêmur ( )antebraço ( )outro Data:
( ) Espontânea ( ) Acidental
ESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS
LOCAL AVALIAÇÃO SIM NÃO
ÁREAS
DE
Áreas de locomoção desimpedidas
Barras de apoio
5
LOCOMOÇÃO
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
ILUMINAÇÃO
Suficiente para clarear toda a superfície de marcha no
interior de cada cômodo, incluindo degraus
Interruptores: acessíveis na entrada dos cômodos
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Iluminação exterior: suficiente para iluminar toda a entrada
exterior
Cama com luz indireta
QUARTO
DE
DORMIR
Guarda-roupa: cabides facilmente acessíveis
Cadeira permitindo se assentar para se vestir
Cama de boa altura (45 cm)
BANHEIRO
Lavabo: facilmente acessível e bem fixo
Área do chuveiro: antiderrapante
Box: abertura fácil, cortina bem firme
COZINHA
Armários: baixos, sem necessidade de uso de escada
Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de
roda se necessário
ESCADA
Revestimento antiderrapante, marcação do primeiro e
último degraus com faixa amarela
Corrimão bilateral
Corrimão sólido
Corrimão que se prolonga além do primeiro e do último
degraus
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e
profundidade dos degraus constantes
Existe algum local em sua residência que o senhor(a) não frequenta? Por qual motivo?
COGNIÇÃO
Presença de esquecimento.......................................................( ) sim ( ) não ( )NA
Duração da sintomatologia: ______________
Houve alteração do seu funcionamento anterior.....................( )sim ( )não ( )NA
O esquecimento vem piorando progressivamente? ................( )sim ( )não ( )NA
Estado Mental............................................................................................( )
1. Orientado e obedece a instruções simples; 2.Desorientado, mas pode obedecer a instruções simples
3. Desorientado, não obedece a instruções simples; 4. Não mantém contato
MINI-MENTAL
ESCOLARIDADE (anos/escola): ________
Avaliação dos resultados: Pontuação total = 30 pontos. As notas de corte sugeridas são: Analfabetos = 19/ 1 a 3 anos
de escolaridade = 23/ 4 a 7 anos de escolaridade = 24/ > 7 anos de escolaridade = 28.
Mini-Mental de Folstein (1975)
Orientação Temporal
(05 pontos)
Dê um ponto para cada ítem
Ano
Mês
Dia do mês
Dia da semana
Semestre/Hora aproximada
Orientação Espacial
(05 pontos)
Dê um ponto para cada ítem
Estado
Cidade
Bairro ou nome de rua próxima
Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor
num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,
própria casa)
Andar ou local específico: em que local nós estamos
(consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)
Registro
(3 pontos)
Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
6
Atenção e Cálculo
(5 pontos)
Dê 1 ponto para cada acerto.
Considere a tarefa com melhor
aproveitamento.
Subtrair 100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65
Soletrar inversamente a palavra
MUNDO=ODNUM
Memória de Evocação
(3 pontos)
Quais os três objetos perguntados anteriormente?
Nomear dois objetos
(2 pontos)
Relógio e caneta
Repetir
(1 ponto)
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
Comando de estágios
(3 pontos)
Dê 1 ponto para cada ação correta)
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no chão”
Escrever uma frase completa
(1 ponto )
“Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim”
Ler e executar
(1 ponto )
FECHE SEUS OLHOS
Copiar diagrama
(1 ponto )
Copiar dois pentágonos com interseção
PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)
Interpretação:
FECHE SEUS OLHOS
TESTE DO RELÓGIO........................................................................( ) Interpretação:
“Desenhe um relógio com todos os números e marcando 11:10”
Objetivo: Teste válido e confiável para rastrear pessoas com lesões cerebrais. Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou praxia
construcional que é a capacidade de desenhar ou construir a partir de um estímulo (no caso, um comando verbal).Independe da
linguagem verbal e por essa razão é considerada uma prova cognitiva não-verbal. A tarefa tende a ser mais complexa e mais abstrata
dada sua natureza integradora com input auditivo e output motor e maior necessidade de utilização de memória.
Avaliação dos resultados:
1 Ponto: Paciente desenhou e fechou o círculo
1 Ponto: Paciente colocou todos os números
1 Ponto: Os números estão com distribuição visuo-espacial correta
1 Ponto: Colocou os ponteiros (um pequeno da hora e um maior dos minutos)
1 Ponto: Marcou a hora corretamente
Teste normal quando paciente apresenta 5 pontos.
7
FLUÊNCIA VERBAL (1 minuto):
Animais.............................................................................................( ) Interpretação:
Consiste em solicitar à pessoa idosa que diga o maior número possível de animais ou frutas em 1(um) minuto. (considere “boi e
vaca” como dois animais, mas gato e gata um só)
Avaliações dos resultados: É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo disponível para a execução da tarefa.
Pacientes com demência, além de produzir emescores baixos, tendem a interromper a geração de palavras após 20 segundos doteste.
Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem a gerarpalavras durante todo o minuto. O teste depende também
da escolaridade e deve ser interpretado da seguinte forma:
- analfabeto ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas;
- oito ou mais anos de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.
HUMOR
Você se sente frequentemente triste ou deprimido......................................( )Sim ( ) Não
Duração da sintomatologia:
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS)
(versão de 15 questões)
Trata-se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como a pessoa idosa
tem se sentido durante a última semana. A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma entrevista
diagnóstica. É uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a identificação da depressão em idosos. A cada
resposta compatível com depressão some 1 ponto. As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente
o que consta no instrumento.
Avaliações dos resultados: Uma pontuação entre 0 e 5 se considera normal, 6 a 10indica depressão leve e 11 a 15
depressão severa.
1. O Sr. (a) está satisfeito com a vida? Sim Não
2. O Sr. (a)se afastou das atividades e das “coisas” que lhe interessavam? Sim Não
3. O Sr.(a) sente que sua vida é vazia? Sim Não
4. O Sr.(a) se sente frequentemente aborrecido? Sim Não
5. O Sr. (a)está de bom humor na maior parte do tempo? Sim Não
6. O Sr. (a)tem medo que algo de mal vá lhe acontecer? Sim Não
7. O Sr. (a)se sente feliz na maior parte do tempo? Sim Não
8. O Sr. (a)se sente abandonado, a maior parte do tempo? Sim Não
9. O Sr. (a)prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas diferentes? Sim Não
10. O Sr. (a)acha que tem mais dificuldade com a memória, do que a maioria das pessoas? Sim Não
11. O Sr. (a)acha que no momento viver é algo maravilhoso? Sim Não
12. O Sr. (a)julga-se inútil? Sim Não
13. O Sr. (a)se sente cheio de energia? Sim Não
14. O Sr. (a)se sente esperançoso em relação à sua situação atual? Sim Não
15. O Sr. (a)crê que a maioria das pessoas estão em situação melhor que a sua? Sim Não
Pontuação: Interpretação:
Alterações Comportamentais
Comentários:
História de doença psiquiátrica prévia..............................................( ) sim ( ) não
Especificar:
NUTRIÇÃO
Peso (kg) __________
Estatura (m) _____________ Altura do joelho (cm): ______________
Índice de Massa Corporal ( P : E2) _________
8
Interpretação:
V. HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA
TABAGISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não
Número de cigarros/dia: Duração/anos: ______ Carga tabágica: _________
Outros:__________________
ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) não
Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos:
Drogas ilícitas: ( ) Sim _______________ ( ) Não Quais:_____________
SEXUALIDADE
Redução da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NÃO
Dispareunia ................................................ ....................................................( ) SIM ( ) NÃO
Atividade sexual.............................................................................................. ( ) SIM ( ) NÃO
9
Disfunção erétil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NÃO
SONO
Distúrbio do sono..............................................................................( ) sim ( ) não
( ) insônia ( ) hipersonia
O transtorno do sono interfere com as atividades do dia ...................( ) sim ( ) não
O paciente acorda muito cedo ou muito tarde............................ .......( ) sim ( ) não
O paciente demora a adormecer... ......................................................( ) sim ( ) não
O paciente tem despertares noturnos .................................................( ) sim ( ) não
Noctúria Pesadelos Preocupação Dispnéia Dor Roncos Mioclonia das pernas Sonambulismo
Os cochilos diurnos são...................................................................................( )
(1) Freqüentes (2) Pouco freqüentes mas longos (C) Ausentes
O companheiro(a) relata............................................................................... ( )
1. Roncos excessivos 2. Períodos de apnéia 3. Pernas irriquietas 4. Mioclonia de mmii (espasmos)
ATIVIDADE FÍSICA: .........................................................( ) sim ( ) não
Frequência ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro
Tipo: __________________
Orientada por profissional .............................( )Sim ( )Não
DIREÇÃO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) não
USO DE MEDICAMENTOS
Droga Dose Tempo de
Uso
Indicação
Médica
Presença de hipersensibilidade à drogas ou intolerância de qualquer natureza...( ) sim ( ) não
Especificar:
Alergias:
IMUNIZAÇÃO
Vacinação anti-tetânica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Ignorado
Data da última dose:
Se negativo, especificar porque:
Vacinação anti-influenza no último ano................................................( ) sim ( ) não
Se negativo, especificar:
Vacinação anti-pneumocócica .............................................................( ) sim ( ) não
Ano: ________
Se negativo, especificar:
Vacinação anti-amarílica .................................................................( ) sim ( ) não
Ano:______
Se negativo, especificar:
HOSPITALIZAÇÕES CLÍNICAS (DIAGNÓSTICO/ANO)
1 ___________________________________ 2 ___________________________________
3____________________________________
4____________________________________ 5____________________________________
10
CIRURGIAS PRÉVIAS
1___________________________________
2___________________________________ 3___________________________________
DIAGNÓSTICOS ANTERIORES RELATADOS: Diagnóstico Diagnóstico
Doenças Cardiovasculares Orgãos dos Sentidos
Hipertensão arterial Catarata
Insuficiência Cardíaca Glaucoma
Insuficiência Coronariana Degeneração macular
Arritmia cardíaca Outras:
Doença vascular periférica
Outras: Sistema Músculo-Esquelético
Osteoartrite
Doenças Respiratórias Osteoporose
DPOC Outras:
Asma
Tuberculose Doenças Hematológicas
Pneumonia Anemia
Neoplasia Linfoma/Leucemia/Mieloma
Outras: Discrasia sanguínea
Outras:
Doenças Endócrino-Metabólicas
Diabetes mellitus Doenças do Tubo Digestivo
Dislipidemia DRGE
Hipotireoidismo Úlcera Péptica
Hipertireoidismo Colelitíase
Outras: Neoplasia
Outras:
Doenças Neuro-Psiquiátricas Doenças Gênito-urinárias
Demência ITU
Depressão Neoplasia
Parkinsonismo Outras
AVC
Confusão mental aguda
HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:
Doença cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )não
(IAM ou morte súbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos na
mãe ou parentes de 1o grau do sexo feminino)
Hipertensão arterial sistêmica..................................................................... ( ) sim ( )não
Diabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )não
Doença tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )não
Câncer de cólon ......................................................................................... ( ) sim ( )não
Câncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )não ( ) não se aplica
Câncer de próstata.......................................................... ( ) sim ( )não ( ) não se aplica
Osteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) não
Depressão....................................................................... ( ) sim ( ) não
Demência....................................................................... ( ) sim ( ) não
Outros: _________________________________________________________________________
11
VI. AVALIAÇÃO SÓCIO-FAMILIAR
DIMENSÕES AVALIADAS PERGUNTAS A SEREM
REALIZADAS
Sempre Algumas
vezes
Nunca
A = Adaptation (Adaptação): Representa
a satisfação do membro familiar com a
assistência recebida quando recursos
familiares são necessários. É definida
como a capacidade de utilização de
recursos intra e extra-familiares, frente a
uma situação de estresse familiar, para a
resolução dos problemas que provocaram a
alteração do equilíbrio da referida família.
Estou satisfeito (a) pois posso
recorrer à minha família em
busca de ajuda quando
alguma coisa está me
incomodando ou
preocupando.
2 1 0
P =Partnership (Companheirismo):
Compreendido como a satisfação do
membro familiar com a reciprocidade nas
comunicações familiares e na solução de problemas. Por definição é a capacidade da
família em repartir decisões,
responsabilidades e ações de maneira a
manter seus membros protegidos e
“alimentados”.
Estou satisfeito (a) com
a maneira pela qual
minha família e eu
conversamos e
compartilhamos os
problemas.
2 1 0
G = Growth (desenvolvimento):
Representa a satisfação do membro
familiar com a liberdade disponibilizada
pela família para mudanças de papéis e
para alcance de maturidade ou
desenvolvimento emocional. É definido
como maturidade estrutural e emocional da
unidade familiar bem como seu
desenvolvimento obtido através do apoio,
auxílio e orientações mútuas.
Estou satisfeito (a) com
a maneira como minha
família aceita e apóia
meus desejos de iniciar
ou buscar novas
atividades e procurar
novos caminhos ou
direções.
2 1 0
A = Affection (Afetividade): Indica a
satisfação do membro familiar com a
intimidade e as interações emocionais em
seu contexto familiar. Por definição
representa o cuidado ou a relação afetiva
que existe entre os
membros da família.
Estou satisfeito (a) com
a maneira pela qual
minha família demonstra
afeição e reage às minhas
emoções, tais como
raiva, mágoa ou amor.
2 1 0
R =Resolve (Capacidade Resolutiva)
Representa a satisfação do membro
familiar com o tempo compartilhado
entre eles. Em sua definição, associa-se à
decisão, determinação ou resolutividade
existente em uma unidade familiar. É o
compromisso existente entre os membros
de dedicarem-se uns aos outros, com o
objetivo de fortalecimento mútuo (envolve
geralmente a questão de tempo
compartilhado, divisão de bens materiais,
prosperidade e espaço). Embora possa
compreender todos estes aspectos, o autor
considerou mais relevante incluir apenas o
tempo compartilhado entre os membros
familiares neste domínio.
Estou satisfeito (a) com
a maneira pela qual
minha família e eu
compartilhamos o
tempo juntos.
2 1 0
12
Área social/atividades/interesses:
Interesses sociais
Grupos de convivência: ( ) Sim ( ) Não
Escolas abertas: ( ) Sim ( ) Não
Clubes: ( ) Sim ( ) Não
Trabalhos voluntários: ( ) Sim ( ) Não
Visitas a parentes: Quais?
Frequência: ( ) diária ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )esporádica
Visitas a amigos: Quais?
Frequência:
Lazer:
Religião:
Qual? Praticante? Onde? Frequência?
A religião/espiritualidade na velhice é:
Em geral, você diria que sua saúde é:
Atualmente Há um ano atrás
Excelente Muito melhor agora do que há um ano atrás
Muito boa Um pouco melhor agora do que há um ano atrás
Boa Quase a mesma coisa do que há um ano atrás
Ruim Um pouco pior agora do que há um ano atrás
Muito ruim Muito pior agora do que há um ano atrás
Na sua opinião qual problema que mais o atinge na vida diária:
( )nenhum ( ) econômico ( ) saúde ( ) pessoal ( ) familiar
Citar um fato marcante da sua vida.
13
XI. DIAGNÓSTICOS PRINCIPAIS
1. Diagnóstico Funcional:
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
NÃO SIM
ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIA
AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa
AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa
MOBILIDADE
POSTURA/ MARCHA/
EQUILÍBRIO
Instabilidade Postural Incapacidade Postural
COGNIÇÃO /
HUMOR
COGNIÇÃO
Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva
HUMOR
COMUNICAÇÃO
VISÃO
AUDIÇÃO
FALA / VOZ
Outras Funções
Orgânicas:
SAÚDE BUCAL
CONTINÊNCIA URINÁRIA Transitória Permanente
Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
CONTINÊNCIA FECAL
ESTADO NUTRICIONAL Sobrepeso Obesidade Subnutrição
SONO Insônia Hipersonia
Interação Social
LAZER
SUPORTE FAMILIAR
SUPORTE SOCIAL
SEGURANÇA
AMBIENTAL
2. Diagnósticos dos Sistemas Fisiológicos Principais:
14
XII. PLANO DE CUIDADOS
1. PREVENÇÃO (Primária/Secundária)
• Reposição de cálcio e vit. D:
• Imunização:
• Screening de câncer:
• Atividade física:
• Hábitos de vida:
• Higiene do sono:
• Lazer:
2. TRATAMENTO
• Orientações Gerais:
• MEDICAMENTOS (Medicamentos indicados e contra-indicados ):
3. REABILITAÇÃO
• Física/Cognitiva:
• Ambiental:
• Nutricional:
• Sócio-familiar:
Observações Finais:
15
Instruções (Distância do teste de Snellen):
Padrão: 5 metros
Cálculo: Medir a altura da primeira letra E (20/200) em milímetros. Então, divida esse valor por 88. Finalmente, multiplique por
6. O resultado será a distância em metros que o paciente deverá ficar.
Por exemplo: Se a altura da primeira letra E for 42 milímetros (42/88) x 6 = 2,8 metros