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PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE NIÑOS, NIÑAS

Y ADOLESCENTES CON DIAGNÓSTICO O SOSPECHA DE TRASTORNO DE

DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD (TDAH), EN LA RED

COMUNAL DE SALUD, EDUCACIÓN E INFANCIA Y JUVENTUD

Conchalí, Mayo de 2015.

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Responsables de su Elaboración Revisó Aprobó

Nombre yCargo

1.- Ps. Karina Fernández S. COSAM Conchalí.

2.- Ps. Carolina Donckaster, CESFAM Dr. José Symon Ojeda

3.- Ps. César Valenzuela W. CESFAM Dr.José Symon Ojeda.

4.- Docente Carolina Carrillo B. Ex. Coordinadora de PIE y HPV de CORESAM, Área Educación.

1.-

2.-

3.-

4.-

FechaNoviembre de 2014

Firmas

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Índice

1. Propósito 04

2. Alcance 04

3. Definición 05

4. Responsabilidad de la Ejecución 10

5. Referencia desde Educación a Salud 10

6. Referente de Coordinación en Educación 11

7. Contrarreferencia desde Salud a Educación 11

8. Periodicidad de Revisión 12

9. Flujograma 13

10. Bibliografía 14

11. Anexos 15

A. EDAH

B. Informe Escolar

C. Consentimiento Informado

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1.- Propósito

Coordinar las acciones de referencia y contra-referencia de los miembros de la redintersectorial comunal conformada por:

1) Salud: CESFAM y COSAM,

2) Educación: Escuelas y Liceos municipales.

3) Área de Infancia y Juventud: OPD, PPF, PPC, Residencias y Jardines Infantiles,para la correcta detección, derivación, evaluación y tratamiento de niños(as) y adolescentes con sospecha de TDA/TDAH de la comuna de Conchalí.

2.- Alcance

Destinado a profesionales de la red comunal de:

1) Salud: Directores de CESFAM y COSAM, Equipos de Salud Mental de los CESFAM,Equipo de Salud Mental Infanto Juvenil de COSAM, Equipos de las cuatro COMISAED.

2) Educación: Coordinador Técnico Comunal, Coordinador Proyecto de Integración yPrograma Habilidades para la Vida, Encargado de Salud JUNAEB, Directores deEstablecimientos Educacionales, Docentes Encargados de Salud de cadaEstablecimiento, Profesionales PIE, Profesionales Ley SEP, Profesionales delPrograma Habilidades para la Vida, Docentes y Paradocentes en general.

3) Área de Infancia y Juventud: Equipos de profesionales de la Oficina de Protecciónde Derechos (OPD), del Programa de Intervención Breve (PIB Llegar a Tiempo), de losProgramas de Prevención Comunitaria (PPC Arcoiris, Espiral y Ketrawe), de laResidencia de Niñas Gabriela Mistral y de Jardines Infantiles.

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3.- Definición TDAH: Trastorno por Déficit Atencional conHiperactividad

Según la OMS incluye el grupo de los Trastornos Hipercinéticos, definidos como:

“Grupo de Trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo ypobremente modulado, con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas, y porque estos

problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.” (CIE-10).

Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV):

"Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o unesfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (por ejemplo,trabajar en tareas monótonas o repetitivas)".

Este cuadro es considerado actualmente como un desorden multifactorial, con unacompleja etiología y una fuerte carga genética (Biederman, 2005).

3.1.- Prevalencia:

Es un trastorno de alta prevalencia que afecta a entre un 5% y un 10% de la poblaciónmenor de 15 años, siendo unas tres veces más frecuente en varones (Almonte, Montt yCorrea, 2003).

De acuerdo a los datos obtenidos por un estudio de prevalencia relativa de los consultantesdel Servicio de Salud Mental Infantil y de la Adolescencia del Hospital Roberto del Río en1998, se observó que el TDAH correspondía al 17,5% de las consultas al servicio, condiferencias significativas por sexo, siendo mayormente predominante en varones. Para eltotal del grupo consultante, un 21,6% se diagnosticó con TDAH, con diferencia significativapor sexo, predominando el sexo masculino. Estos datos señalan al TDAH como uno de los demayor consulta dentro de los servicios de Salud Mental (Almonte y García, 2003).

En un estudio más reciente, De La Barra y Cols. (2012) realizado en una muestra general de1558 niños, obtuvieron resultados que indican una prevalencia de 10,3%, siendoligeramente mayor en niñas (10,9%) que en niños (9,7%).

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3.2.- Consideraciones Diagnósticas:

“La responsabilidad del diagnóstico de TDA/TDAH recae en el Médico de los Servicios deAtención Primaria de Salud (APS), para lo cual deberá considerar lo definido por la OMS(CIE-10):

Inicio precoz (antes de los 5 ó 6 años).

Falta de persistencia en actividades que requieren procesos cognoscitivos.

Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna.

Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.”1

Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener laconcentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen bajaestimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos,frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dosconjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.

En ese sentido, el médico debe diferenciar en el diagnóstico entre los siguientes subtiposde TDA/TDAH:

Con predominio de déficit de atención. (Código CIE-10: F98.8) Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad. (Código CIE-10: F90.0) Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0).

Presentación Evolutiva del TDA/H

Prescolares Escolares Adolescentes Adultos

Inatención Cortas secuenciasde juego (<3minutos);actividadesquedanincompletas; noescucha.

Actividades breves(<10 minutos);cambiosprematuros deactividad;olvidadizo;desorganizado;distraído por sucontexto.

Marcadamentemenos que suspares (<30minutos); pérdidadel foco y losdetalles de lastareas; escasaplanificación.

No termina losdetalles; olvido decitas; falta deprevisión.

Hiperactividad “Torbellino” Inquieto cuando seespera que esté encalma.

Nerviosismo Sensación subjetivade inquietud.

Impulsividad No escucha; sinpercepción de

No respeta suturno; interrumpe

Pobre autocontrol;conducta temeraria,

Accidentesautomovilísticos y

1 Ponce, S. y Conejeros, J. (2010). Protocolo de Referencia y Contrareferencia para pacientes con Déficit Atencional. Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago de Chile.

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peligro (difícil dedistinguir deloposicionismo)

a otros niños y seadelanta enresponder;inconsciencia delrompimiento dereglas; conductadisruptiva;accidentes.

arriesgada.otros accidentes;imprudente yprematura toma dedecisiones;impaciencia.

Traducción Libre de Taylor & Sonuga-Barke (2008)

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Criterios para el diagnóstico de TDAH – DSM V

A. Patrón persistente de inatención y/ohiperactividad-impulsividad que interfiere con el

funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza

por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientessíntomas se han mantenido durante al menos 6meses en un grado que no concuerda con el nivelde desarrollo y que afecta directamente lasactividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestacióndel comportamiento de oposición, desafío,hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas oinstrucciones.

Para adolescentes mayores y adultos (17 y másaños de edad), se requiere un mínimo de cincosíntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debidaatención a detalles o por descuido se cometenerrores en las tareas escolares, en el trabajo odurante otras actividades (p. ej., se pasan por altoo se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabocon precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantenerla atención en tareas o actividades recreativas (p.ej., tiene dificultad para mantener la atención enclases, conversaciones o la lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se lehabla directamente (p. ej., parece tener la menteen otras cosas, incluso en ausencia de cualquierdistracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y notermina las tareas escolares, los quehaceres o losdeberes laborales (p. ej., inicia tareas pero sedistrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizartareas y actividades (p. ej., dificultad paragestionar tareas secuenciales; dificultad paraponer los materiales y pertenencias en orden;descuido y desorganización en el trabajo; malagestión del tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de lossiguientes síntomas se han mantenido durante almenos 6 meses en un grado que no concuerda conel nivel de desarrollo y que afecta directamente alas actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestacióndel comportamiento de oposición, desafío,hostilidad o fracaso para comprender tareas oinstrucciones. Para adolescentes mayores y adultos(a partir de 17 años de edad), se requiere unmínimo de cinco síntomas.

a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manoso los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en quese espera que permanezca sentado (p. ej., selevanta en la clase, en la oficina o en otro lugar detrabajo, o en otras situaciones que requierenmantenerse en su lugar).

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones enlas que no resulta apropiado. (Nota: Enadolescentes o adultos, puede limitarse a estarinquieto.)

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparsetranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si“lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar ose siente incómodo estando quieto durante untiempo prolongado, como en restaurantes,reuniones; los otros pueden pensar que estáintranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente oantes de que se haya concluido una pregunta (p. ej.,termina las frases de otros; no respeta el turno deconversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej.,mientras espera en una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye conotros (p.ej., se mete en las conversaciones, juegos oactividades; puede empezar a utilizar las cosas de

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muestrapoco entusiasta en iniciar tareas querequieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej.,tareas escolares o quehaceres domésticos; enadolescentes mayores y adultos, preparación deinformes, completar formularios, revisar artículoslargos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias paratareas o actividades (p. ej., materiales escolares,lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves,papeles del trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad porestímulos externos (para adolescentes mayores yadultos, puede incluir pensamientos norelacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas(p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; enadolescentes mayores y adultos, devolver lasllamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

otras personas sinesperar o recibir permiso; en adolescentes yadultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo quehacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo- impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., encasa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral,o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastornopsicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastornode ansiedad,trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Especificar si:

314.01 (F90.2) Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2(hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

314.00 (F90.0) Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 (inatención)pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

314.01 (F90.1) Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2(hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Especificar si:

En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se hancumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social,académico o laboral.

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Especificar la gravedad actual:

Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomasproducen un deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral.

Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”.

Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomasparticularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.

4.- Responsabilidad de la Ejecución

1) Salud: Programa de Salud Mental Infanto Juvenil de COSAM de Conchalí y Programade Salud Mental de los CESFAM: Alberto Bachelet, Dr. José Symon Ojeda, Dr. LucasSierra y Juanita Aguirre.

2) Educación: Proyecto de Integración Escolar, Programa Habilidades para la Vida,JUNAEB, Coordinación Técnica Comunal, Ley SEP, Profesores Encargados de Salud.

3) Infancia y Juventud: OPD, PIB Llegar a Tiempo, PPC Arcoiris, Espiral y Ketrawe,Residencia Gabriela Mistral y Jardines Infantiles.

5.- Referencia desde Educación a Salud

Cuando Educación requiera derivar a niños con sospecha de TDAH a los CESFAM de laComuna, los profesionales encargados de la derivación deberán adjuntar:

1) Ficha de derivación estándar: firmada por el profesor que deriva y por el DocenteEncargado de Salud.

2) EDAH: firmado por el profesor que evaluó, (Anexo 1).

3) Informe Conductual (Anexo 2) e Informe de Calificaciones.

4) Adjuntar una copia con los resultados de todas las evaluaciones realizadas a eseniño en la escuela (psicometrías, evaluaciones gráficas, psicopedagógicas, deevaluación diferencial, etc.).

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6.- Referente de Coordinación en cada Establecimiento Educacional

1. El Encargado de Salud del Establecimiento Educacional es quién debe visar cadaderivación o referencia efectuada a los CESFAM, ya sea por un Psicólogo SEP, PIE,HPV o por un Educador, revisando que sean enviados todos los documentossolicitados, según especifica este protocolo de derivación.

2. El Encargado de Salud debe adjuntar a esta derivación todas las evaluacionesefectuadas en la Escuela o Liceo como: Psicometrías, EvaluacionesPsicopedagógicas, etc.

3. La coordinación para el seguimiento constante de casos derivados a los CESFAM dela Comuna deberá ser efectuada por los Encargados de Salud, quiénesmensualmente enviarán una planilla de casos derivados al Encargado de SaludMental del CESFAM que corresponda. La coordinación se efectuará vía correoelectrónico y en el contexto de las COMISAED.

4. En caso de que el alumno esté en Proyecto de Integración Escolar, en HPV o en otroprograma (reforzamiento, educación diferencial, psicopedagógico, etc.), elloobviamente también debe ser informado al momento de derivar al CESFAM.

5. El Encargado de Salud de cada Escuela o Liceo debe almacenar toda ladocumentación relativa a las derivaciones, evaluaciones e intervenciones realizadas acada alumno en la Escuela o Liceo. Queda pendiente un sistema de base de datos eneducación.

7.- Contrarreferencia desde Salud a Educación

1. Una vez que al niño(a) se le reserva una hora en Salud Mental del CESFAM ello debeser informado vía correo electrónico por el Encargado de Salud Mental delConsultorio, al Encargado de Salud de la Escuela/Liceo siempre y cuando elapoderado haya firmado el Consentimiento Informado.

2. También deberá informar la fecha de inicio de su evaluación o tratamiento,entregando sugerencias de trabajo al encargado de Salud de la Escuela, quién a suvez debe informar al profesor o psicólogo que derivó.

3. El Encargado de Salud Mental del CESFAM debe informar además: el cese deltratamiento del niño ya sea por alta o deserción, y las derivaciones a la red de

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Salud (COSAM y/o Neurología o Salud Mental delHospital Roberto del Río), adjuntando correo electrónico de los referentes decoordinación de esos establecimientos, para continuar la articulación.

8.- Periodicidad de Revisión

El protocolo de referencia y contrarreferencia de niños, niñas y adolescentes condiagnóstico de TDA/TDAH, de la comuna de Conchalí, será revisado una vez al año por elEquipo Coordinador, previo encuentro con los principales ejecutores de cadaEstablecimiento..

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Sospecha TDAH en Escuela/Liceo

Derivación escolar Programa Habilidades

Para la Vida (Con Cuestionario TOCA-R y PSC)

Taller Preventivo

Encargada de Salud Establecimiento

(Visar información)

Apoderado solicita hora con Psicólogo

CESFAM

Antecedentes del alumno: Informe Conductual, EDAH,

Consentimiento Informado, etc.

Coordinación directa de encargado de Salud Escolar y Psicólogo

de CESFAM, casos de vulneración de derechos, abuso sexual e ideación suicida.

Profesional PIE y/o SEP (Revisar y adjuntar

antecedentes)

Encargada de Salud Escolar (Visar Información)

Apoderado solicita hora con Psicólogo

CESFAM

Evaluación por Psicólogo CESFAM

Envío 1° informe a Encargada de Salud Escolar

¿Confrmación diagnóstica?

Evaluación Médico e inicio de tratamiento e ingreso a Programa de Salud Mental

Infantil en CESFAM

Si

Se sugiere derivación a Programa de Integración Escolar

Envío 2° informe a Encargada de Salud Escolar

Refractariedad o Comorbilidad

RelevanteCOSAM

HRR (Neurología - S. Mental)

Abandono, alta o derivación

Envío 3° informe a Encargada de Salud Escolar

Si Si

No

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9.- Flujograma de TDAH Educación-Salud

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10.- Bibliografía

American Psychiatric Association (2013). DSM-5. Diagnostic and statistical manual

of mental disorders (5thEdition). Washington, DC: Author.

Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (2000). Manual diagnóstico y estadísticode los trastornos mentales (4 ª ed., Texto rev.). Washington, DC: Autor.

Almonte C. y García R. (2003). Epidemiología Psiquiátrica en Niños y Adolescentes.En Almonte C., Montt M. E. y Correa A.(Eds). Psicopatología infantil y de laadolescencia (p. 144-170). Santiago, Chile: Mediterráneo.

Biederman J. (2005). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A SelectiveOverview. Biological Psychiatry. 57, 1215-1220.

De La Barra, F., Vicente, B., Saldivar, S. y Melipillán, R. (2012). Estudio deepidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile. Estado actual. RevistaMédica Clínica Las Condes. 23(5), 521-529.

Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Decima Revisión de la ClasificaciónInternacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento.Madrid: Meditor.

Ponce, S. y Conejeros, J. (2010). Protocolo de Referencia y Contrareferencia parapacientes con Deficit Atencional. Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago deChile.

Taylor E. & Sonuga-Barke, 2008. Disorder of attention and Activity. En Rutter,Bishop, Pine, Scott, Stevenson, Taylor & Thapar (Eds). Rutter's Child and AdolescentPsyquiatry (p. 521-542). Oxford, UK: Clackwell Publishing Limited.

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11.- Anexos

A. EDAH

B. Informe Escolar

C. Consentimiento Informado

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EDAHNombre:

Edad:

Colegio: Curso:

Fecha: Aplicado por:

NADA POCO BASTANTE MUCHO0 1 2 3

1 Tiene excesiva inquietud motora 0 1 2 32 Tiene dificultades de aprendizaje escolar 0 1 2 33 Molesta frecuentemente a otros niños(as) 0 1 2 34 Se distrae fácilmente, muestra escasa atención 0 1 2 35 Exige inmediata satisfacción a sus demandas 0 1 2 36 Tiene dificultad para las actividades cooperativas 0 1 2 37 Está en las nubes, ensimismado(a) 0 1 2 38 Deja por terminar las tareas que empieza 0 1 2 39 Es mal aceptado(a) por el grupo 0 1 2 3

10 Niega sus errores o echa la culpa a otros 0 1 2 311 A menudo grita en situaciones inadecuadas 0 1 2 312 Contesta con facilidad. Es irrespetuoso(a) y arrogante 0 1 2 313 Se mueve constantemente, intranquilo(a) 0 1 2 314 Discute y pelea por cualquier cosa 0 1 2 315 Tiene explosiones impredecibles de mal genio 0 1 2 316 Le falta sentido de la regla, del “juego limpio” 0 1 2 317 Es impulsivo(a) e irritable 0 1 2 318 Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros(as) 0 1 2 319 Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante 0 1 2 320 Acepta mal las indicaciones del profesor 0 1 2 3

Observaciones:

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Responda a cada ítem rodeando con un círculo el grado en que el alumno presenta cada una de las conductas descritas.

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Informe Escolar

Santiago, ____ de ___________ de 20__

Estimado/a Profesor/aPresente

El siguiente cuestionario es usado con el fin de lograr una mejor comprensión del niño/a y constituye unaparte esencial de la evaluación clínica.Es importante que cada ítem sea respondido en la forma más completa y cuidadosa posible.Sugiero que el informe lo realice el profesor/a que más conozca al niño/a.Saluda atte.

___________________Firma

I. Individualización

Nombre del Niño/a:

Curso: Curso o Curso que ha repetido:

Causas de la Repitencia:

Asiste a grupos diferenciales: Si No

Asistencia a clases: Buena Regular Deficiente

Los principales recursos (aspectos positivos) que el niño/a presenta en sala de clases son:

Las principales dificultades que el niño/a presenta en sala de clases:

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Durante los recreos (u otros espacios fuera de sala de clases):

De acuerdo a las opiniones que usted ha podido recoger por parte de profesores/as que se relacionan con el niño, señale las dificultades y características positivas percibidas:

II. Rendimiento Escolar

Por favor señales las asignaturas en las que el niño/a no presenta dificultades:

Ahora precise aquellas asignaturas en las que presenta dificultades:

¿A qué cree usted se deben estas dificultades?

III. Situación del niño/a respecto al establecimiento educacional

Sin problemas: Condicional:

Expulsión: Otra:

Señale cual:

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A su juicio, ¿qué necesitaría el niño/a para solucionar sus dificultades?:

IV. Observaciones

Anote cualquier observación que considere de interés acerca del niño o niña, que no figure en el cuestionario.

Fecha informe: ______ /______ /______

Nombre profesor/a informante:

_____________________________Firma

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Consentimiento Informado a Firmar por el Apoderado

A través del presente documento autorizo a Don(a):____________________________________,

quién se desempeña como______________________________________________en la Escuela/

Liceo___________________________________________________________, para que administre

la siguiente dosis__________________________de Metilfenidato, a las________________hrs. a

mi hijo/pupilo ____________________________________________, del curso _________________

Delego esta responsabilidad ya que por razones de_____________________________________

____________________________________________________________________________________

no me es posible concurrir al Establecimiento Educacional en ese horario para administrar

personalmente el medicamento.

Nombre de quién delega la responsabilidad: ___________________________________________,

quién es _________________________________ del alumno.

Fecha: ______ / ______ / ______

__________________________Firma

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