PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA ENFERMEIRA

OBSTETRA NO ESTADO DA BAHIA

SALVADOR,

2014

EQUIPE DE ELABORAO

Presidente da Comisso: Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho

Equipe tcnica:

Enf Obstetra Eliana Ferraz Melo

Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima

Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade

Enf Obstetra Priscila de Freitas Brando

Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos

Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole

REVISO

Enf Obstetra Rita de Cssia Calfa Vieira Gramacho

Enf Obstetra Keury Thaisana Rodrigues dos Santos Lima

Enf Obstetra Maria Lindiane de Souza Andrade

Enf Obstetra Thiago Fiel dos Santos

Residente em Enfermagem Obsttrica Luciana Moreno Acyole

APROVAO

REVISADO E APROVADO PELO ASSOCIAO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E

ENFERMEIROS OBSTETRAS SEO BAHIA (ABENFO-BAHIA) E CONSELHO

REGIONAL DE ENFERMAGEM COREN BAHIA

SUMRIO

APRESENTAO

INTRODUO

OBJETIVOS

ASPECTOS TICOS E LEGAIS NO EXERCCIO PROFISSIONAL DA

ENFERMAGEM OBSTTRICA

1 ASSISTNCIA MULHER

1.1. ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO Avaliao inicial na admisso

Exame Fsico na admisso

1.2. ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO Diagnstico do Trabalho de Parto e Critrios Para Admisso

Exames laboratoriais:

Exames complementares:

Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto

1.2.1ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO

Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto

Conduta no perodo de dilatao

Avano da apresentao e desprendimento

1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

Posio da parturiente para o parto

Controles no perodo expulsivo

Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento

Anormalidades no Perodo Expulsivo

Perodo expulsivo prolongado

Traumatismo Obsttrico

1.2.3 ASSISTNCIA DURANTE A DEQUITAO E PS DEQUITAO

1..2.4 QUARTO PERODO DO PARTO: GREENBERG

Reviso manual do canal do parto

Correo de atonia ou hipotonia uterina

Sutura das laceraes vaginais e perineais

1.3 ASSISTENCIA AO PUERPERIO

Aspectos que devem ser avaliados na purpera

Alta Hospitalar

2. APNDICES APNDICE I - Perfil da gestante considerado como risco habitual APNDICE II - Padronizao das prescries gerais e da prescrio dos medicamentos

sob responsabilidade da enfermeira obstetra APNDICE III Boas prticas no trabalho de parto, parto e nascimento

APNDICE IV Aes realizadas pelas tcnicas e auxiliares de enfermagem no

trabalho de parto, parto, nascimento e puerprio

APNDICE V Transporte e regulao na obstetrcia

APNDICE VI Transporte e regulao de RN

3. ANEXO ANEXO: Quadro de Tecnologias de Cuidado No- Invasivas de Enfermagem

Obsttrica (Retirado do Protocolo Assistencial da Enfermagem Obsttrica da Secretaria

Municipal SMS/RJ - 2013)

Lista de Quadros

Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico

Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal

Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina

Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs

Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal

Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler

Quadro 07 Contrao uterina

Quadro 08: Exame genital

Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes

Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto

Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais

Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor

Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas

Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao

Quadro 15: Condutas e aes no 4 Perodo do Parto

Quadro 16: Correo de atonia ou hipotonia uterina

Quadro 17: Processo de reparao perineal e/ou vaginal

Lista de Figuras

Figura 1: Manobras de Leopold

Figura 2: Ausculta de BCF

Figura 3: Amadurecimento do colo uterino

Figura 4: Avaliao da apresentao

Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee

Figura 6: Variedade de posio

Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica

Lista de Abreviaturas e Siglas mais utilizadas na Obstetrcia

- Ausente

+ Presente

A Aborto

ABO Sistema sanguneo ABO

AIG Adequado para Idade Gestacional

ATB Anti-microbiano

AU Altura Uterina

BCF Batimento Crdio-Fetal

bHCG b Gonadotrofina Corinica Humana

BP Baixo Peso

CMV Citomegalovrus

CTG Cardiotocografia

CU Contrao Uterina

DHEG Doena Hipertensiva Especfica da Gestao

DIP Doena Inflamatria Plvica

DIU Dispositivo Intrauterino

DLD Decbito Lateral Direito

DLE Decbito Lateral Esquerdo

DPP Descolamento Prematuro de Placenta

DST Doena Sexualmente Transmissvel

DU Dinmica Uterina

DUM Data da ltima Menstruao

E Esquerdo

E.coli Escherichia Coli

FANT Fontanela anterior normotensa

FR Frequncia respiratria

G Gestao

GIG Grande para Idade Gestacional

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

Hb Hemoglobina

Ht Hematcrito

IG Idade Gestacional

IGc Idade Gestacional Corrigida

ILA ndice Lquido Amnitico

IMC ndice de Massa Corprea

ITU Infeco do Trato Urinrio

LM Leite materno

LMO Leite materno ordenhado

MBP Muito Baixo Peso

MF Movimentao fetal

Mg Magnsio

MID Membro Inferior Direito

MIE Membro Inferior Esquerdo

MMBP Muito Muito Baixo Peso

MMII Membros Inferiores

MMSS Membros Superiores

OTD Occipitotransversal Direta (Posio Fetal)

OP Occipto Pbico

OS Occipto Sacro

PC Parto Cesria

PC Permetro Ceflico

PIG Pequeno para Idade Gestacional

PN Parto Normal

POAE Posio Occipito Anterior Esquerda (do Feto no tero)

PP Placenta Prvia

RN Recm-Nascido

RNPT Pr-Termo

RNT Recm-Nascido de Termo

SFA Sofrimento fetal agudo

SIC Segundo Informaes Coletadas

SSVV Sinais Vitais

SVA Sonda Vesical de Alvio

SVD Sonda/Sondagem Vesical de Demora

Tbg Tabagista

TP Trabalho de Parto

TPP Trabalho de Parto Prematuro

TTRN Taquipneia transitria do Recm Nascido

VPP Ventilao com presso positiva

APRESENTAO

Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, a assistncia obsttrica deve ter

como objetivo me e criana saudveis, com o mnimo de intervenes e compatveis com a

segurana. Nessa perspectiva deve haver uma razo vlida para se interferir no parto normal.

O Ministrio da Sade vem financiando e estimulando a qualificao da enfermagem

obsttrica, para acolher as escolhas da mulher no processo de parto e nascimento, por meio de

uma cuidadosa avaliao de suas condies clnicas e obsttricas, como parte da estratgia da

Rede Cegonha, para ampliar e qualificar a assistncia prestada s gestantes e aos bebs no

Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2012a).

De acordo com pesquisas cientficas, o cuidado oferecido por essas profissionais em

Centros Obsttricos de maternidades e/ou maternidades diminuem o uso das intervenes

obsttricas, melhoram os indicadores de morbimortalidade materna e perinatal e aumentam a

satisfao da mulher com a experincia vivida, indicando a segurana e a viabilidade da ateno

ao parto e nascimento nestes locais de nascimento (HATEM et al, 2008)

O modelo humanizado privilegia o bem-estar da mulher e de seu beb, buscando ser o

menos invasivo possvel, considerando tanto os processos fisiolgicos, quanto os psicolgicos

e o contexto sociocultural. Faz uso da tecnologia de forma apropriada, sendo que a assistncia

se caracteriza pelo acompanhamento contnuo do processo de parturio. Garante s mulheres

e s crianas vivenciar a experincia da gravidez, do parto e do nascimento com segurana,

dignidade e beleza (BRASIL, 2012a).

O desafio que persiste no , pois, tecnolgico, mas sim estratgico e organizacional,

onde profissionais de diferentes categorias e saberes possam trabalhar de forma integrada e

estabelecer o cuidado adequado para cada mulher.

O presente documento apresenta as diretrizes para a assistncia de enfermagem

obsttrica no Estado da Bahia e deve ser usado em conjunto com outras publicaes, que

incluem os Documentos Tcnicos e Portarias do Ministrio da Sade e reas Tcnicas de

Sade, bem como a legislao do Exerccio Profissional, as resolues, deliberaes e

recomendaes do Conselho Federal e Regional de Enfermagem, e as publicaes e

recomendaes da Associao Brasileira de Obstetrizes, Enfermeiras Obstetras e Neonatais e

sua regional Bahia.

MARCO LEGAL

CONSIDERANDO que o enfermeiro um profissional autnomo, legalmente

habilitado por lei para exercer suas atividades laborais, conforme o disposto no Artigo Art. 5

da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, inciso XIII,

CONSIDERANDO o disposto no Artigo 11 da Lei n 7.498/86, que regulamenta a

profisso do Enfermeiro, assim como no inciso II, alnea c da referida Lei que autoriza o

enfermeiro a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em

rotina aprovada pela instituio de sade e as alneas, g, h e i que autoriza o enfermeiro

a assistncia de enfermagem gestante, parturiente e purpera, o acompanhamento da evoluo

e do trabalho de parto a execuo do parto sem distocia

CONSIDERANDO o pargrafo nico da Lei n 7.498/86 que, aos enfermeiros obstetras

incumbe, ainda: a assistncia parturiente e ao parto normal, a identificao das distocias

obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico e a realizao de episiotomia e

episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando necessria.

CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n159/93 que dispe sobre a Consulta de

Enfermagem em seu Art. 1 - determina que em todos os nveis de assistncia sade, seja em

instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser obrigatoriamente

desenvolvida na Assistncia de Enfermagem.

CONSIDERANDO o disposto no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem,

destacando-se os princpios fundamentais: O profissional de enfermagem atua na promoo,

preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os

preceitos ticos e legais. [...]

CONSIDERANDO a Resoluo COFEN n195/1997 que disciplina no Art. 1, o

procedimento de que o Enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares quando

no exerccio de suas atividades profissionais;

CONSIDERANDO o disposto na Portaria N 2.815/GM de 29 DE MAIO DE 1998, que

Inclui na Tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade

(SIH/SUS) o Grupo de Procedimento e os Procedimento: 35.150.01-7 - Parto Normal Sem

Distocia Realizado Por Enfermeiro Obstetra e 35.080.01.9 - Parto Normal Sem Distocia

Realizado Por Enfermeiro Obstetra;

CONSIDERANDO o disposto na Portaria n. 163/GM, de 22 de setembro de 1998 que

Regulamenta a realizao do procedimento 35.080.01.9 Parto Normal sem Distcia Realizado

Por Enfermeiro Obstetra e Aprova o modelo do Laudo de Enfermagem para Emisso de

Autorizao de Internao Hospitalar AIH para realizao de parto normal.

CONSIDERANDO o disposto na Resoluo COFEN n 223/1999, sobre a atuao dos

profissionais Enfermeiros na Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal que estabelece

em seu Art. 1 - A realizao de Parto Normal sem Distcia da competncia de enfermeiros,

e dos portadores de Diploma, Certificado de Obstetriz ou Enfermeiro Obstetra, bem como

Especialistas em Enfermagem Obsttrica e na Sade da Mulher; Art. 2 - Compete ainda aos

profissionais referidos no artigo anterior: Assistncia a gestante, parturiente e purpera;

Acompanhamento do trabalho de parto; Execuo e assistncia Obsttrica em situao de

emergncia. Art. 3 - Ao Enfermeiro Obstetra, Obstetriz, Especialistas em Enfermagem

Obsttrica e Assistncia em Sade da Mulher, alm das atividades constantes do Art. 2,

compete ainda: Assistncia a parturiente e ao parto normal; Identificao de distcias

obsttricas e tomada de todas as providncias necessrias, at a chegada do mdico, devendo

intervir, de conformidade com sua capacitao tcnico-cientfica, adotando os procedimentos

que entender imprescindveis, para garantir a segurana do binmio me/filho; Realizao da

episiotomia, episorrafia e aplicao de anestesia local quando couber; Emisso de Laudo de

Enfermagem para autorizao de Internao Hospitalar, constante do Anexo da Portaria

SAS/MS-163/98; Acompanhamento do cliente sob seus cuidados, da internao at a alta;

CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 985/GM, de 05/08/1999, que instituiu os

Centros de Parto Normal no mbito do SUS Sistema nico de Sade; CONSIDERANDO o

que fora contemplado no Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal,

firmado no ano de 2004;

CONSIDERANDO o disposto na Portaria n 746/GM, de 20 de dezembro de 2005, que

regulamenta o novo modelo de laudo de AIH e d outras providencias;

CONSIDERANDO o disposto na Resoluo-RDC N-36, de 3 de Junho de 2008, que

dispe sobre Regulamento Tcnico para Funcionamento dos Servios de Ateno Obsttrica

e Neonatal, quando no ANEXO I, item 3.7, estabelece, como definio sobre os profissionais

recursos de sade necessrios para esse funcionamento Profissional legalmente habilitado,

profissional com formao superior inscrito no respectivo Conselho de Classe, com suas

competncias atribudas por lei. Define que o Servio Tcnico Obsttrico e Neonatal deve ter

um responsvel tcnico (RT) e um substituto, legalmente habilitados pelo seu conselho de

classe;

CONSIDERANDO a Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui,

no mbito do SUS, a Rede Cegonha;

CONSIDERANDO a PORTARIA N 904, DE 29 DE MAIO DE 2013 que Estabelece

as diretrizes para implantao e habilitao de Centro de Parto Normal (CPN), no mbito do

Sistema nico de Sade (SUS), para o atendimento mulher e ao recm-nascido no momento

do parto e do nascimento, em conformidade com o Componente PARTO E NASCIMENTO da

Rede Cegonha, e dispe sobre os respectivos incentivos financeiros de investimento, custeio e

custeio mensal;

CONSIDERANDO as revises sistemticas e evidncias cientficas sobre as prticas

assistenciais que promovem a fisiologia e a normalidade do processo de parto e nascimento,

demonstrando os benefcios mulher e ao beb na assistncia ao parto de risco habitual pela

enfermeira obstetra ou obstetriz;

CONSIDERANDO a necessidade de organizao da ateno ao parto e ao nascimento

em diferentes nveis de complexidade e de superao do modelo biologicista e medicalizante;

CONSIDERANDO o direito das mulheres a espaos de cuidado que possibilitem

ambincia adequada favorecedora das boas prticas de ateno ao parto e nascimento

CONSIDERANDO que a Secretaria Estadual de Sade vem desenvolvendo aes com

o objetivo de ordenar ampliar e qualificar a assistncia ao parto nas Maternidades e Centros de

Parto Normal do Estado;

CONSIDERANDO que entre essas aes a institucionalizao da assistncia ao parto

de risco habitual pelo enfermeiro obstetra se configura como um importante instrumento de

mudanas de paradigma do modelo biologicista e medicalizado para o modelo humanizado de

cuidado, com nfase no cuidado centrado na mulher e sua famlia, com importantes resultados

perinatais;

CONSIDERANDO a importncia de normatizar e unificar os protocolos assistenciais

da enfermagem obsttrica do Estado da Bahia, apresentamos o Protocolo Assistencial da

Enfermeira Obstetra no Estado da Bahia.

INTRODUO

As mulheres sempre cuidaram de outras mulheres na hora do parto, compartilhavam

histrias e conhecimentos sobre a gravidez, assim como sempre fizeram com outros aspectos

de sua vida cotidiana. Estas mulheres se destacaram nesta arte de cuidar e eram particularmente

eficazes no ato de confortar e encorajar as outras. Estimadas pela sociedade, sua assistncia era

frequentemente solicitada e, aparentemente, apresentava bons resultados com o parto e

nascimento, mesmo em situaes adversas. Desta forma, algumas mulheres desenvolveram

habilidades e conhecimentos empricos sobre a arte de assistir ao parto e nascimento, os quais

eram passados de gerao a gerao, ou para mulheres mais jovens quando a demanda assim o

exigia (GRAMACHO & SILVA apud BRASIL, 2014).

No Brasil o modelo hegemnico do parto ainda pautado em excessiva medicalizao.

No entanto, este modelo tem sido discutido crescentemente por profissionais e movimentos

sociais, articulados em torno de um conjunto de valores e prticas identificadas pela noo de

humanizao da assistncia ao parto e ao nascimento. Este modelo apontado como um dos

responsveis pelas altas taxas de mortalidade materno-infantil em vrios pases, pelo

desrespeito aos direitos reprodutivos e sexuais das mulheres, e pela reduo de um evento

social, cultural e de sade a um fenmeno patolgico, mdico e fragmentado (TORNQUIST,

2003).

Rattner (2009) em um trabalho que abordou como tem sido desenvolvida no Brasil a

poltica pblica no que tange humanizao na ateno a nascimentos e partos, e o papel dos

movimentos sociais, defende que mudanas de paradigma exigem firmeza e constncia do

gestor, pois sempre haver oposio dos setores interessados pela manuteno do modelo

hegemnico. H que se dar continuidade formao de enfermeiras (os) obstetras voltada para

a mudana de paradigma e apoiar iniciativas de capacitao de doulas, assim como a

implantao de centros de parto normal, com superviso da atuao. Considera importante

incentivar o trabalho conjunto da equipe, estabelecendo protocolos assistenciais locais que

contemplem peculiaridades e diversidades regionais e a complementariedade das atuaes

(mdicos, enfermeiras/os, doulas, parteiras tradicionais).

A humanizao do parto refere-se a uma multiplicidade de interpretaes com

abordagens que se baseiam em evidncias cientficas, em direitos, entre outras. So recriadas

pelos diversos atores sociais, que as utilizam como instrumento para a mudana, que vem

ocorrendo muito lentamente e com enorme resistncia. (GRAMACHO & SILVA, 2014)

Segundo Gramacho e Silva, 2014; apesar de o termo humanizao vir se incorporando

nas polticas de sade, inclusive com a criao da Poltica Nacional de Humanizao, seus

sentidos, percepes e significados, dependem das diferentes posies ou papis que ocupam

aqueles que a ele se referem, sejam dirigentes, tomadores de deciso, profissionais de sade,

movimentos organizados da sociedade ou usurios.

Hoje, a tecnologia ainda usada abusivamente, baseada numa crena preconceituosa e

falsa em relao mulher, de que a tecnologia mais segura do que as mulheres para dar conta

do nascimento. Por estas questes marcadamente filosficas, pode-se dizer que a humanizao

do nascimento tambm uma questo de gnero, porque a matriz desta viso distorcida

desconsidera a mulher e sua fisiologia.

A humanizao da assistncia ao parto implica em respeitar a autonomia da mulher,

devolver-lhe o protagonismo, e tambm, principalmente, que a atuao do (GRAU DE

RECOMENDAO A) profissional respeite os aspectos da fisiologia da mulher, que no

intervenha desnecessariamente, que reconhea os aspectos sociais e culturais do parto e

nascimento, e oferea o necessrio suporte emocional mulher e sua famlia, facilitando a

formao dos laos afetivos familiares e o vnculo me-beb. Outros aspectos referem-se a

elaborao de um plano de parto que seja respeitado pelos profissionais que a assistirem; de ter

um acompanhante de sua escolha; de serem informadas sobre todos os procedimentos a que

sero submetidas; e de ter os seus direitos de cidadania respeitados (DIAS; DOMINGUES,

2005).

A enfermagem tem participado das principais discusses acerca da sade da mulher,

juntamente com movimentos sociais feministas, em defesa da humanizao no pr-natal e no

nascimento. Diante disto, o MS tem criado portarias que favorecem a atuao desta (e)

profissional na ateno integral a sade da mulher, privilegiando o perodo gravdico puerperal,

por entender que estas medidas so fundamentais para a diminuio de intervenes e riscos,

tanto em maternidades, como em casas de parto, favorecendo a humanizao da assistncia

(BRASIL, 2003).

As(os) enfermeiras(os) obstetras possuem perfil e competncia para acompanhar o

processo fisiolgico do nascimento, contribuindo para a sua evoluo natural, reconhecendo e

corrigindo os desvios da normalidade, e encaminhando aquelas que demandem assistncia

especializada. Alm disso, tem o papel de facilitar a participao da mulher no processo do

nascimento, caminhando para o modelo fundamentado nos princpios da humanizao que se

baseia no respeito ao ser humano, empatia, intersubjetividade, envolvimento, vnculo,

oferecendo mulher e famlia a possibilidade de escolha de acordo com suas crenas e valores

culturais (MERIGHI; GUALDA, 2009).

Gramacho e Silva, 2014, trazem que o grande desafio que se coloca, para todas(os)

profissionais que prestam esta assistncia, o resgate da atuao ativa da enfermeira obstetra

na assistncia ao parto, pois estudos j apontam que essas profissionais intervm positivamente

na reduo de intervenes desnecessrias, a exemplo da prtica excessiva do parto cesrea e

com consequente diminuio da morbimortalidade materna e perinatal.

Dessa forma, a construo desse protocolo ir contribuir para o fortalecimento da

Enfermagem Obsttrica do Estado da Bahia.

OBJETIVOS

Criar uma linha de cuidado da Enfermagem Obsttrica no estado da Bahia;

Normatizar a atuao profissional das Enfermeiras Obstetras no estado da Bahia,

atravs do Conselho Regional de Enfermagem;

Orientar e uniformizar as aes da Enfermagem Obsttrica que garantam o exerccio

das boas prticas de ateno sade da mulher, neonato e famlia no ciclo gravdico-

puerperal, baseado nas evidncias cientficas;

Fortalecer a atuao das(os) enfermeiras(os) obstetras, oferecendo subsdios tcnico-

cientficos para sua atuao.

ASPECTOS TICOS E LEGAIS NO EXERCCIO PROFISSIONAL DA

ENFERMAGEM OBSTTRICA

A regulamentao do exerccio profissional dos enfermeiros est disposto na Lei 7.498

de 1986, sancionada pelo ento presidente Jos Sarney, definindo em seus artigos as atividades

as quais os enfermeiros poderiam exercer legalmente e privativamente como:

i) consulta de enfermagem;

l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;

m) cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam

conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas;

Analisando este aspecto fica claro que os cuidados em situaes de emergncia e a

pacientes graves so de responsabilidade exclusiva do enfermeiro, dentro da equipe de

enfermagem, devido a sua formao acadmica e titularidade. O parto considerado uma

emergncia obsttrica que necessita de cuidados e condutas precisas para o seu bom desfecho.

Estas condutas devem ser subsidiadas de outras aes, entre as quais no mesmo artigo 11 da

referida lei trs que o enfermeiro como integrante da equipe de sade pode realizar a

prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina

aprovada pela instituio de sade, bem como prestar: assistncia de enfermagem

gestante, parturiente e purpera realizar o: acompanhamento da evoluo e do trabalho

de parto e execuo do parto sem distocia

Por uma caracterstica da formao, o enfermeiro especialista em obstetrcia pode

realizar, alm do citado, ainda: a) assistncia parturiente e ao parto normal; b)

identificao das distocias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico;

c) realizao de episiotomia e episiorrafia e aplicao de anestesia local, quando

necessria. No restando dvidas quanto a atuao dos enfermeiros e enfermeiros obstetras

no cenrio de parto e nascimento.

A OMS define parto normal como: aquele cujo incio espontneo e sem risco

identificado no incio do trabalho, assim permanecendo at o parto. A criana nasce

espontaneamente, em posio de vrtice, entre 37 e 42 semanas completas de gestao.

Vale ressaltar que o mesmo ratificado no Decreto presidencial n 94.406 de 08 de junho

de 1987, ao qual Regulamenta a Lei n 7.498, no artigo 8, inciso II, alneas h) prestao de

assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-nascido, i)

participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e

de grupos especficos, particularmente daqueles prioritrios e de alto risco, j)

acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto e l) execuo e assistncia

obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distocia e no artigo 9

referente s profissionais titulares de diploma ou certificados de Obstetriz ou de Enfermeira

Obsttrica, alm das atividades de que trata o artigo precedente, incumbe: I - prestao de

assistncia parturiente e ao parto normal; II - identificao das distocias obsttricas e

tomada de providncia at a chegada do mdico; III - realizao de episiotomia e

episiorrafia, com aplicao de anestesia local, quando necessria.

Estas aes dos enfermeiros obsttricos no so isoladas, h diversas normativas a

respeito desta atuao, emitidas tanto Conselho Federal de Enfermagem, quanto pelo Ministrio

da Sade, abaixo relacionadas:

Resoluo COFEN 311/2007: Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem - O Profissional

de Enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e

em consonncia com os preceitos ticos e legais.

Resoluo COFEN 223/1999: Dispe sobre a atuao de enfermeiros na assistncia mulher no ciclo

gravdico-puerperal.

Resoluo COFEN 339/2008: Normatiza a atuao e a responsabilidade civil do Enfermeiro Obstetra

nos Centros de Parto Normal e/ou Casas de Parto e d outras providncias.

Resoluo COFEN 439/2012: Dispe sobre a obrigatoriedade do registro do ttulo de especialista em

Enfermagem Obsttrica e d outras providncias.

Resoluo COFEN 381/2011: Normatiza a execuo, pelo Enfermeiro, da coleta de material para

colpocitologia onctica, pelo mtodo de Papanicoloau.

Portaria 2815/GM/1998: Inclui na tabela SHI o grupo de procedimentos e os procedimentos

referentes ao parto normal sem distocia por enfermeira obstetra inclusive a analgesia no parto.

Portaria SAS/743/2005: Art. 3 - Estabelecer que a emisso do laudo est restrita responsabilidade

das seguintes categorias profissionais: mdico, cirurgio-dentista e enfermeiro(GRAU DE

RECOMENDAO A) obstetra.

ASSISTNCIA MULHER

1 ASSISTNCIA MULHER

1.1 ASSISTNCIA DURANTE A ADMISSO

O parto e o nascimento so eventos fisiolgicos. Para muitas mulheres, entretanto, o

trabalho de parto pode ser um momento de medo, incerteza, excitao e ansiedade, assim como

de antecipao. Isso devido a mudana do ambiente familiar, para o ambiente hospitalar,

impessoal, frio e desconhecido para a mulher e sua famlia. (LUZES, 2007)

No sentido de harmonizar esse processo, a filosofia de cuidados deve enfatizar o

respeito, assim como as suas escolhas, conciliando os desejos e anseios da mulher com as

melhores tcnicas assistenciais que devem ser flexveis e que garantam autonomia e promovam

o autocuidado.

Para tanto preciso avaliar o conjunto fsico, obsttrico, familiar e psicolgico da

mulher, trazendo para o contexto hospitalar o histrico da gestante, bem como as suas emoes

para aquele momento.

Para um bom trabalho de parto devemos ter em mente a preparao do 4 Ps

(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)

1. Passageiro Avaliar corretamente a idade gestacional, de preferncia pela DUM

confivel ou pela USG de at 14 semanas com Comprimento Ndega nuca fetal

(CNN fetal).

2. Passagem Avaliar se a gestante possui condies fsicas para o parto normal;

3. Potncia Avaliar a dinmica uterina da mulher durante o perodo de 10

minutos, caracterizando as contraes existentes ou no;

4. Psicolgico Avaliar o estado psicolgico da gestante.

Avaliao inicial na admisso

Toda mulher que procura o servio de sade queixando-se de algia na regio abdominal

irradiando-se para a regio sacra, com referida perda de lquido ou de tampo mucoso, com ou

sem raja de sangue, deve ser devidamente acolhida e classificada de acordo com o seu risco,

conforme protocolo, com a suspeita de trabalho de parto, independentemente da idade

gestacional. A identificao da mulher deve comear no primeiro contato com a mesma,

devendo-se ser cordial e trat-la sempre pelo primeiro nome. Apresentar-se com o nome e

profisso.

Em uma sala especfica para avaliao inicial, dever ser realizada a escuta das queixas

da gestante, observando o nvel de conscincia, os seus sinais vitais, como presso arterial,

temperatura, frequncia cardaca, saturao e sinais de alerta.

A mulher e seu acompanhante presente devero ser questionados quanto:

1. Gestaes anteriores e desfechos (parto ou aborto)

2. Perda de lquido amnitico H quanto tempo de bolsa rota, caractersticas do

lquido;

3. Movimentos fetais Se ausentes, h quanto tempo;

4. Perda do tampo mucoso caractersticas da secreo e h quanto tempo;

5. Sangramento;

6. Contraes H quanto tempo est tendo e a frequncia das contraes;

7. Intercorrncias durante a gestao (ITU, HAS, DM, Leucorrrias, entre outros)

8. Medicaes usados durante a gestao;

9. Alergias;

10. Se realizou pr-natal e possui exames laboratoriais e de imagem.

11. Complicaes nos partos anteriores (prematuridade, baixo peso, macrossomia,

placenta retida, hemorragia ps-parto, entre outros)

As perguntas devem ser de forma clara, objetiva com uma linguagem simples e

harmoniosa que favorea a abertura do dilogo, e em caso de dvidas modifique a sua

abordagem ou reelabore sua pergunta, evitando os julgamentos. Dever ser realizada tambm

a leitura do carto de pr-natal, e interpretao dos exames apresentados, correlacionados com

a clnica obsttrica.

Da leitura do carto de pr-natal deve-se prestar ateno aos aspectos:

Clnicos (HAS, DM, Sorolgicos, cirurgias prvias, comorbidades, imunizaes, tipo

sanguneo, anemia grave, anemia falciforme entre outras)

Obsttricos (Gestaes anteriores, citologia onctica, colposcopia, pr-eclampsia;

eclampsia)

Perinatais (prematuridades, peso dos filhos anteriores, macrossomia, baixo peso)

Idade materna (maior risco em menores de 14 anos e maiores de 45 anos)

Idade gestacional (DUM confivel ou USG de at 14 semanas)

Controle pr-natal (Quantidade de consultas de pr-natal)

Ganho de peso e altura uterina

Patologias durante a gravidez

Impossibilidade de no amamentar

Observar a linearidade da Tenso arterial (se aumentou, apresentou pico hipertensivo).

Exame Fsico na admisso

Durante o exame fsico devem ser explorados os aspectos de acordo com o quadro

abaixo:

Quadro 01 Exame fsico geral e obsttrico

Aspecto Sinal/Conduta Cuidados

Inspeo de pele e mucosas

Palidez Confrontar com Hb/Ht possvel anemia

Cianose Verificar SpO2, FC e FR, possvel choque ou

insuficincia cardaca

Hidratao Questionar sobre mese, possvel desidratao

Edema Verificar PA e riscos para HAS gestacional

Leses drmicas Avaliar dermatoses ou violncia domstica

Inspeo torcica Observar expansibilidade Relacionar com sinais vitais e condio

circulatria

Inspeo da regio abdominal

Aumento do volume uterino

Medir altura uterina com fita mtrica

Realizar manobra de Leopold* para

confirmao da presena do feto, Situao

(longitudinal, transversa ou obliqua);

Apresentao (ceflico, plvico ou crmico);

Posio (direita ou esquerda materna)

Ausculta do BCF** Realizar ausculta fetal com sonar durante 1

minuto inteiro para determinar BCF adequado

Presena de cicatrizes na regio

abdominal

Questionar a mulher sobre a cirurgias

anteriores na regio abdominal

Inspeo de aparelho genito-

urinrio

Observar a vulva, canal vaginal e

uretral

Visualizar se h presena de condilomas,

lceras e secrees conduta de abordagem

sindrmica e cuidados especiais

Toque vaginal Realizar o toque vaginal na presena de

contrao uterina, procurando conhecer a

altura da apresentao, variedade de posio,

dilatao cervical, apagamento do colo,

condies da bolsa amnitica

Inspeo de Membros inferiores Observar presena de edema e/ou

varizes

Verificar Presso arterial, histria vascular

Observao: Registrar achados em pronturio

*MANOBRA DE LEOPOLD:

Primeira manobra (GRAU DE RECOMENDAO A): Palpa-se o fundo uterino

procurando identificar o polo fetal que o ocupa. Normalmente encontram-se as ndegas. O

rebote ceflico nesse nvel indica apresentao plvica que deve ser confirmada atravs do

exame genital.

Segunda manobra (b): Palpa-se os flancos da me para se determinar a situao e

posio do dorso fetal. Nos casos de situao transversa palpam-se os polos.

Terceira manobra (c): Permite palpar o polo fetal que se apresenta, que normalmente

o ceflico. Isto pode ser confirmado pela manobra do rechao e pelo exame genital.

Quarta manobra (d): Permite avaliar o encaixamento da apresentao na pelve e a

flexo. Se os dedos so introduzidos em uma escavao vazia, deve suspeitar-se de situao

transversa.

Figura 1: Manobras de Leopold

Observao: A suspeita de desproporo feto-plvica deve ser confirmada pela

pelvimetria interna atravs do exame genital. A manobra de Leopold consiste em

identificar a apresentao e posio fetal.

**AUSCULTA DA FREQUNCIA CARDACA FETAL

Esse procedimento visa verificar a:

Presena de gravidez;

Vitalidade do concepto;

Presena de gestao mltipla;

Permite ainda:

Identificar alteraes grosseiras do ritmo cardaco;

Acompanhar a higidez do feto;

Confirmar a posio fetal identificada pela palpao obsttrica.

Se existem fatores de risco, deve-se intensificar o cuidado na ausculta do BCF.

Com a tcnica de ausculta Estetoscpio de Pinard ou Detector cardaco fetal (Sonar-

doppler) deve-se empregar a seguinte conduta para avaliao do BCF:

A ausculta deve ser feita durante 60 segundos;

Podem ocorrer variaes na ausculta fetal logo aps as contraes, levando episdios

de bradicardia e taquicardia fetal, atentar para quadros persistentes;

Rudos que podem ser captados

Abordaremos especificamente o contedo relacionado aos batimentos cardacos fetais,

ao sopro funicular e ao sopro da artria uterina, porm existem outros rudos que podem ser

captados.

Quadro 02: Rudos que podem ser identificados durante a ausculta fetal

Rudos de origem fetal Rudos de origem materna

Batimentos cardacos fetais (BCF);

Rudos de choque;

Sopro funicular;

Movimentos ritmados.

Sopro da artria uterina;

Rudos intestinais;

Batimentos da aorta abdominal.

Quadro 03: Distino entre BCF, sopros funicular e da artria uterina

O som correspondente ao BCF, curto e seco, duplo e s vezes triplo, semelhante ao ritmo

de galope. O som relacionado ao cordo umbilical (sopro funicular) soproso, nico e

iscrono com os batimentos cardacos fetais e o rudo placentrio (artria uterina) mais

abafado, iscrono com o pulso materno e comparvel ao vento em redemoinho.

Quadro 04: Situaes que podem dificultar a audibilidade dos BCFs

Obesidade;

Edema da parede abdominal;

Presena de polidrmnio;

Implantao placentria anterior;

Variedade de posies e atitudes fetais;

Presena de contrao uterina.

Apesar da frequncia cardaca fetal normalmente oscilar entre 120-140 (prximo ao

termo da gestao) a 160 batimentos por minuto (no incio da gestao), nas ltimas semanas

de gravidez, pode ocorrer queda gradual da FCF, atingindo valores normais entre 110 e 160

batimentos por minuto (ACOG, 2000)

O aumento transitrio na frequncia cardaca fetal, denominado de acelerao

transitria (aumento de 15 a 25bpm com durao entre 15 e 30 segundos), aps contrao

uterina, movimentao fetal ou estmulo mecnico sinal de bem estar fetal.

Quadro 05: Taquicardia fetal X Bradicardia fetal (LISTON, 2007; ACOG, 2000)

Taquicardia fetal: Frequncia cardaca maior que 160 batimentos por minuto

Bradicardia fetal: Frequncia cardaca menor que 110 batimentos por minuto

Causas provveis de taquicardia fetal Causas provveis de bradicardia fetal

Hipoxemia crnica;

Corioamnionite;

Hipertermia materna (a cada grau de

temperatura acima de 37C h uma

elevao de 10-20 batimentos);

Drogas (terbutalina, ritodrina,

salbutamol, isoxsuprina, atropina,

nicotina);

Resposta fetal estmulos sonoro e

vibratrio;

Hiperatividade fetal;

Taquiarritmias cardacas.

Ps-maturidade;

Droga: propanolol;

Bradiarritmias cardacas;

Casos graves de asfixia fetal.

Afastada febre e /ou uso de medicamentos pela gestante, a presena de bradicardia ou

taquicardia fetal, pode estar associada ao sofrimento fetal. Nesse caso, necessrio avaliao

mdica.

Foco de ausculta

Corresponde regio com raio de mais ou menos 3cm, na qual a audibilidade dos

batimentos cardacos mxima. Situa-se ao nvel da quarta vrtebra dorsal do feto.

Ateno aos itens (LISTON, 2007)

No incio do perodo gestacional at a 20 semana de gestao, o batimento nico,

sistlico e audvel, geralmente, na linha mediana, independente da posio fetal.

Posteriormente, torna-se duplo com duas bulhas, sistlica (mais longa) e diastlica

(mais curta);

Aps o 5- 7 ms de gestao, deve-se primeiramente realizar a palpao obsttrica;

pois as localizaes do polo ceflico e do dorso fetais ajudam a definir o melhor local

para a ausculta dos batimentos cardacos fetais;

Nas apresentaes ceflicas o foco de escuta na regio infra-umbilical e nas

apresentaes plvicas supra-umbilical. Nas situaes tranversas, o foco de escuta

coincide com a linha abdominal mediana; junto cicatriz umbilical;

No caso de gestao gemelar, os batimentos cardacos de cada um dos fetos apresentam

frequncias diferentes de 8-10 batimentos por minuto e entre eles, h uma zona de

silncio mais ou menos extensa.

Quadro 06: Tcnica de Ausculta de BCF com estetoscpio de Pinard ou Sonar-Doppler

Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o tronco ligeiramente fletido e o abdome descoberto;

Primeiramente, deve-se realizar a palpao obsttrica, a fim de definir a localizao do polo ceflico e

do dorso fetal. Alm disso, pode perguntar gestante em que lado ela percebe maior movimentao

fetal. O dorso fetal estar no lado oposto;

Em seguida, deve segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, posicionando a extremidade de abertura

mais ampla (parte coletora) ou o Sonar Doppler, perpendicularmente sobre a parede abdominal da

gestante, no local determinado como foco de escuta;

Contar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando ritmo e frequncia;

Figura 2: Ausculta de BCF

Conduta: Quando se registra bradicardia persistente ou desaceleraes tardias o parto deve ser

conduzido segundo normas de alto risco com comunicao imediata ao mdico obstetra

responsvel que dever assumir a conduo do caso. A bradicardia leve, a taquicardia e as

desaceleraes variveis so situaes de alarme ante as quais deve-se extremar a vigilncia do

BCF, com a me em decbito lateral esquerdo.

Padro de contratilidade uterina

Deve-se determinar o padro de contratilidade uterina pela apreciao do tnus,

frequncia, durao e intensidade das contraes e o momento em que a me comeou a

perceber a intensificao de algum destes parmetros. Pode ser utilizado o mtodo clnico com

a palpao abdominal ou atravs da cardiotocografia ou da aferio da presso intrauterina.

(Grau de recomendao A)

Para que as contraes sejam percebidas, sua intensidade deve ultrapassar um certo

valor (limiar de percepo por palpao). Em condies normais, o valor mdio do limiar de

percepo por palpao de 50 mmHg acima do tonos normal da presso amnitica.

(MONTENEGRO & REZENDE, 2013)

Quadro 07 Contrao uterina

Mtodo Clnico Mo

repousada sobre abdome Tnus

Frequncia

(Ct./10min.)

Durao

(Seg) Intensidade

Normal

Palpam-se partes

fetais. tero se

deprime entre

contraes.

2 a 5

20 -60

O tero no se deprime no

acme da contrao.

Anormal

Hipertonia

Impossvel palpar

partes fetais.

Dor

> 7 > 60

Hipersistolia

tero no se deprime em

momento algum da

contrao

Tcnica: O controle clnico das contraes uterinas deve ser realizado por perodos no

menores que 10 minutos, colocando a mo estendida no abdome da me sobre o corpo uterino,

sem estimul-lo.

Conduta: Contratilidade normal:

Admitir a me para ateno, segundo normas de baixo risco, aps confirmao da

dilatao por toque vaginal, com abertura de partograma se 04 cm de dilatao cervical

e colo 100% apagado ou 05 cm com qualquer apagamento do colo (Grau de

recomendao A);

Observar o progresso do parto.

Aps avaliao e confirmao de baixo risco orientar a parturiente a deambular,

utilizar mtodos no farmacolgicos para alivio da dor.

Em trabalho de parto ativo abrir o partograma e fazer acompanhamento pelo

mesmo.

Exame genital feminino

Quadro 08: Exame genital

TOQUE

VAGINAL

TCNICA AVALIAR

Inspeo dos genitais externos;

Separar os pequenos lbios com os dedos polegar e anular da mo;

Inspecionar o introito vaginal;

Realizar o toque se houver contraes uterinas, evitando assim toques

desnecessrios;

Introduzir horizontalmente os dedos indicador e mdio da mo na direo

do eixo vaginal, com os dedos anular

e mnimo flexionados e o polegar

estendido;

Palpar com a superfcie palmar dos dedos;

Manter o antebrao em posio horizontal;

Apoiar o fundo uterino com a mo externa;

No retirar os dedos at haver completado o exame.

Sinais de DSTs

Amplitude e elasticidade das partes moles;

Dilatao, apagamento e posio do colo;

Integridade das membranas ovulares;

Hemorragias genitais;

Apresentao, variedade de posio e altura;

Proporo feto-plvica;

Avaliar a possvel presena de mucosidade, lquido ou sangue,

na luva.

Quadro 09: queixas de perdas vaginais frequentes

QUEIXA ACHADO CARACTERSTICAS CONDUTA

SECREES

VAGINAIS

Tampo

mucoso

Secreo espessa, de colorao

transparente, podendo apresentar

rajas de sangue, cuja emisso

obedece ao comeo da dilatao

e ao apagamento do colo

uterino.

Questionar a mulher

quando iniciou o processo

de perda e orient-la sobre

o processo do trabalho de

parto e nascimento

Corrimento

vaginal

Secreo vaginal com colorao

esbranquiada, amarelada ou

esverdeada, com ou sem odor

ftido, associado ou no a

prurido vaginal

Seguir abordagem

sindrmica

PERDA DE

LQUIDO

Lquido

amnitico

Lquido emitido, normalmente,

transparente e de odor

caracterstico, semelhante a

lquido seminal ou a hipoclorito

de sdio; pode ter cor amarelada

ou esverdeada (mecnio), ou

purulento, se h infeco ovular.

Quando a perda de lquido

no evidente, procede-se

a um exame especular com

mobilizao do polo fetal

para a deteco de sada de

lquido pelo orifcio

cervical.

SANGRAMENTO

VAGINAL

Pequenos sangramentos podem estar associados dilatao cervical porm

toda perda sangunea pelos genitais deve ser avaliada adequadamente,

principalmente se seu volume abundante. As hemorragias graves constituem

uma situao de alto risco. Aproximadamente metade das hemorragias ao

termo da gestao ocorrem devido a placenta prvia e descolamento prematuro

da placenta (DPP).

Em caso de perda de lquido ou sangue pelos genitais, deve-se avaliar sua procedncia

e magnitude por exame especular prvio ao toque vaginal. No realizar o toque vaginal em caso

suspeito ou confirmado de placenta prvia. (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).

Poder ser utilizada a luva de procedimento para o toque vaginal em caso de bolsa

ntegra, sem sangramento vaginal. Caso contrrio deve ser utilizado luva estril. O toque deve

ser realizado preferencialmente a cada 3 ou 4 horas, evitando toques repetitivos em curtos

prazos (DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).

Dilatao, apagamento e posio do colo

O apagamento e a dilatao cervical se produzem por efeito das contraes e

modificaes bioqumicas do colo ao final da gravidez. O apagamento a reduo da

longitude do canal cervical. Ao completar-se o apagamento, o orifcio cervical externo se

confunde com o interno. Habitualmente, a primigesta completa o apagamento antes de se

iniciar a dilatao. Na multpara os processos so simultneos. O apagamento se descreve

indicando a longitude do canal endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em

porcentagem (0 a 100 %). A dilatao a ampliao transversal do colo uterino que varia

entre alguns milmetros at 10 cm. A dilatao se mede introduzindo os dedos exploradores

pelo orifcio cervical e separando-os at tocar as bordas do colo.

No colo imaturo, o orifcio cervical externo se encontra geralmente no fundo de saco

posterior. Ao amadurecer, sua posio muda e se torna centralizado.

Figura 3: Amadurecimento do colo uterino

Estado das Membranas

Diante do relato de eliminao de lquido pelos genitais, verificar a integridade das

membranas durante o exame genital que pode se confirmar simplesmente ao ver lquido fluindo

pela vulva. Deve ser feito o diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina. O

lquido emitido transparente e de odor caracterstico semelhante a lquido seminal ou a

hipoclorito de sdio pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio) ou ser purulento, se h

infeco ovular. Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular

com mobilizao do polo fetal para a deteco de sada de lquido pelo orifcio cervical.

(DOWNE et al., 2013) (Grau de recomendao A).

A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) o quadro caracterizado pela

ruptura espontnea das mesmas antes do comeo do trabalho de parto. O perodo de latncia

o tempo transcorrido entre o momento em que se produz a ruptura e o parto. Quando maior que

24 horas, a ruptura se define como prolongada. Quando a RPMO se produz em gestaes de

termo, o trabalho de parto se inicia espontaneamente dentro das primeiras 24 horas em mais de

80% dos casos.

Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselhamento

sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a eficcia limitada do

tratamento. A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma

ocorrer (BRASIL, 2012b) (Grau de recomendao A).

Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto. Embora

a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos de extremo baixo peso

(

Altura e variedade de posio na apresentao ceflica de vrtice

O progresso do parto se avalia pelo grau de encaixamento da apresentao alm da

contratilidade e da dilatao cervical. Habitualmente, as nulparas iniciam o trabalho de parto

com a cabea fetal encaixada e a descida se acelera ao final da dilatao. As multparas iniciam

a dilatao com a cabea insinuada ou fixa at a dilatao completa, sucedendo-se no perodo

expulsivo o encaixamento e a rotao.

Vrias tcnicas podem ser utilizadas para se determinar o grau de encaixamento do polo

ceflico. A altura da apresentao no canal de parto poder ser determinada tendo como

referncia as espinhas isquiticas, utilizando a escala de De Lee ou de Hodge.

Figura 5: Altura da apresentao segundo escala de De Lee

Pela escala de De Lee, quando o ponto mais baixo da apresentao se encontra no

mesmo nvel das espinhas isquiticas, designa-se plano 0 (zero). Acima ou abaixo das espinhas,

o canal de parto pode ser dividido em quintos, correspondendo medida em centmetros, ou

seja, 5 cm acima e abaixo.

Deste modo, medida que a apresentao desce da borda superior do pbis em direo

s espinhas, designam-se os planos em -5, -4, -3, -2, -1 e depois 0. Ao ultrapassar as espinhas

em direo ao perneo, os planos so designados em +1, +2, +3, +4 e +5. Dividindo o canal de

parto em teros acima ou abaixo das espinhas, temos os planos -3, -2, -1, 0, +1, +2 e +3,

correspondendo, respectivamente descida da apresentao da borda superior do pbis at o

perneo.

No registro da altura da apresentao deve-se identificar o mtodo de avaliao,

colocando-se no numerador o plano e no denominador o sistema utilizado. Ex.: -5/5, -4/5, -3/5,

-2/5, -1/5, 0, +1/5, +2/5, +3/5, +4/5, +5/5 e -3/3, -2/3, -1/3, 0, +1/3, +2/3, +3/3.

Variedade de Posio

A variedade de posio se define pela relao entre um ponto de reparo fetal (fontanela

posterior) e a hemipelve materna. Para fazer o diagnstico em apresentao de vrtice deve-se

identificar a sutura interparietal com o dedo que toca e segui-la at encontrar a fontanela

posterior, menor, occipital ou lambdide que se identifica por sua forma triangular e menor

tamanho, da anterior, frontoparietal ou bregmtica, de forma quadrangular e maior tamanho.

Figura 6: Variedade de posio

As variedades posteriores, as deflexes e os graus limite de proporo feto-plvica

produzem retardo na descida da cabea fetal.

Na apresentao em vrtice podem ocorrer vrios graus de flexo da cabea

(materializados pelo dimetro supraoccipitomentoniano, linha contnua, e o

occipitobregmtico, linha pontilhada). A Flexo moderada (uma deflexo complementar

levaria a fontanela maior ao centro da pelve, gerando uma apresentao de bregma). B Flexo

avanada. C Flexo completa (o dimetro a cabea fetal o suboccipitobregmtico).

Figura 7: Graus de deflexo da apresentao ceflica

Se for impossvel tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior, possvel

que a deflexo seja extrema e se trate de apresentao de bregma, fronte ou face, situao de

risco que requer assistncia correspondente com mdico obstetra assumindo a conduo do

caso.

Na apresentao de fronte podem reconhecer-se os arcos orbitrios, os olhos e o nariz. A

apresentao de face o grau mximo de deflexo. Associa-se a pelve plana e ms-formaes

fetais. Diagnostica-se pela identificao dos arcos ciliares, olhos, nariz, boca e mento ao toque

por via vaginal.

ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE

PARTO

1.2 ASSISTNCIA DURANTE O TRABALHO DE PARTO

O diagnstico de trabalho de parto um processo dinmico, devendo haver contraes

uterinas rtmicas e regulares, apagamento e dilatao cervical progressivas. De preferncia, a

gestante s deve ser admitida quando estiver na fase ativa do trabalho de parto que, segundo o

CLAP (Centro Latino-Americano de Perinatologia), se define quando a mesma estiver com

dilatao cervical de 4 com colo completamente apagado ou com 5 cm independente do

apagamento. (MONTENEGRO & REZENDE, 2013)

As mulheres que no satisfizerem esses critrios devero ser orientadas sobre a sua

situao e, se residirem prximo ao Hospital, devero retornar s suas casas e retornarem

quando houver intensificao da frequncia e intensidade das contraes uterinas. Nas demais

situaes, a mesma ser admitida em regime de observao por 2 a 3 horas para se confirmar o

progresso do parto.

Conduta da Enfermeira Obstetra aps a avaliao inicial: no havendo achados

patolgicos, a gestante ser admitida, de acordo com os critrios estabelecidos de risco habitual,

com preenchimento da AIH conforme portaria ministerial N 743 de 20 de dezembro de 2005

e solicitao dos seguintes exames laboratoriais, ou complementares se forem necessrios:

1. Exames laboratoriais:

Hemograma completo ou Ht+Hb+Plaquetas

Tipagem sangunea (ABO/RH)

Anti-HIV 1 e 2

HTLV 1 e 2

HIV (teste rpido)

VDRL

Teste rpido para sfilis

Sumrio de Urina

Uria

Creatinina

TGO

TGP

Bilirrubina total e fraes

2. Exames complementares:

Cardiotocografia para avaliao da vitalidade fetal

Ultrassonografia obsttrica

Quadro 10: Diagnstico e condutas diferenciais das fases do trabalho de parto

TRABALHO DE PARTO EM GESTAO >37 SEMANAS E < 42 SEMANAS

Diagnstico Sinais Condutas

Perodo

Premonitrio

Aumento gradual da atividade uterina

contraes com ritmo irregular,

incoordenadas, por vezes dolorosas

Orientar a mulher e a famlia sobre as contraes do trabalho

de parto ativo, bem como a frequncia e durao das mesmas;

Aumento das secrees cervicais

perda do tampo mucoso eliminao

de muco, por vezes acompanhado de

sangue

Exame obsttrico, realizando de preferncia exame especular

ao invs do toque vaginal, que ser realizado se necessrio,

para avaliao da dilatao, apagamento, altura da

apresentao, a integridade da bolsa, secrees vaginais,

integridade do canal vaginal e vulva;

Orientar sobre a diferena de lquido amnitico para o tampo

mucoso e a observar as perdas vaginais;

Descida do fundo uterino,

caracterizado por seu abaixamento em

cerca de 2 a 4 cm

Realizar medio do fundo uterino com fita mtrica e realizar

a comparao com o carto de pr-natal

Orientar e estimular a mulher em condutas ativas no invasivas, como deambular, manter-se em posio

verticalizada, aumentar a ingesta hdrica, com gua, sucos e chs, evitar jejuns, uso de banhos para

relaxamento, atividades sexuais devem ser estimuladas, se for o desejo da gestante. Orientar a retornar ao

servio de sade em caso de presena de sinais de trabalho de parto ativo ou sinais de alerta.

Trabalho de

parto latente

Corresponde ao final do perodo

premonitrio e incio do trabalho de

parto, quando as contraes, embora

rtmicas, so incapazes de promover a

dilatao do colo uterino.

Realizar as mesmas condutas do perodo premonitrio

Trabalho de

parto ativo

Contraes uterinas rtmicas, em geral

dolorosas, que se estendem por todo o

tero. (Mnimo de 2 contraes em 10

minutos)

Promover a participao ativa da parturiente e membro do

grupo familiar que a acompanha.

Colo uterino dilatado para, no mnimo

4 cm, com apagamento total ou 5 cm

independente do apagamento.

Abrir o partograma adequadamente e mant-lo atualizado a

cada 1 hora com a dinmica uterina, ausculta fetal e fluidos

ingeridos e a cada 3 horas a dilatao cervical, mantendo

viglia constante sobre a mulher

Utilizao dos mtodos no invasivos para alvio da dor vide Quadro 12

Evitar uso de prticas comprovadamente ineficazes e que promovem danos vide Quadro 13

Utilizao das boas prticas no parto e nascimento - vide Apndice III

Prescrio e conduta a cargo da avaliao da enfermeira obstetra

ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE

DILATAO

1.2.1 ASSISTNCIA DURANTE O PERODO DE DILATAO

A cada contato dos profissionais com a parturiente, deve-se fornecer informaes acerca

do seu desenvolvimento do trabalho de parto, oferecendo-lhe instrumentos no invasivos para

alvio da dor e para a conduo do trabalho de parto e parto, utilizando uma ateno

tranquilizadora. Incluir a participao do cnjuge ou outro membro do grupo familiar no parto

facilita o processo de conduo e aprendizado sobre o evento. Uma vez iniciado este processo

de informaes e dilogo deve-se incluir os seguintes contedos:

Informao sobre o trabalho de parto;

Recomendaes sobre a participao ativa da mulher e a do acompanhante;

Importncia da posio vertical, da deambulao e exerccios para o perodo de

dilatao e expulso;

Importncia da hidratao oral e manuteno de dieta, de acordo com a aceitao da

parturiente, durante o trabalho de parto, parto e nascimento;

Importncia do aleitamento materno na primeira hora de vida, com o contato pele a pele.

A informao que se d me deve ser verdica podendo assim, contribuir para que o

trabalho de parto se desenvolva sem ansiedade. A linguagem utilizada deve ser apropriada ao

seu nvel cultural, evitando lanar muitas informaes ao mesmo tempo, utilizando-se do

intervalo entre as contraes, perodo ao qual a mulher consegue ter ateno no dilogo.

Deve-se estar atento aos sinais vitais da parturiente e do seu feto, observado de forma

sistemtica e programada a presso arterial sistmica, temperatura, frequncia cardaca

materna, a frequncia cardaca fetal, movimentos fetais, dinmica uterina, perda de lquidos e

secrees vaginais, avaliando aspectos caractersticos dos mesmos (cor, cheiro, textura e

viscosidade) entre outros sinais que considerar necessrios e em caso de alteraes dos mesmos,

que possa ocasionar riscos maternos e fetais, o mdico plantonista ou obstetra plantonista

dever ser comunicado.

Quadro 11: Avaliao dos sinais vitais

Cuidado O que observar Intervalo Observao

Sinais

vitais

maternos

Frequncia cardaca

materna

Frequncia respiratria

Presso arterial

Temperatura

A cada 4

horas

Repetir se aparecerem sintomas de sua

provvel alterao, por exemplo: dispnia,

lipotmias, cefalias, escotomas visuais,

zumbidos, calafrios, sudorese.

Se constatar a existncia de alteraes acima referidas, dever ser utilizada a clnica

para diagnsticos diferenciais, solicitar avaliao mdica para controle de emergncias

e distcias.

Na ausncia de alteraes:

Vigiar estritamente o BCF de 1h/1h, se bolsa ntegra, bolsa rota de 30/30min e

registrar no partograma e pronturio;

Realizar dinmica uterina de 1h/1h e registrar no partograma e pronturio;

Avaliar o progresso do trabalho de parto para decidir o tipo de assistncia

adequada.

Durante o trabalho de parto ativo se faz necessria a ateno para algumas prticas e

tcnicas que busquem o bem estar materno e fetal, utilizando-os de forma planejada e

individualizada. Devemos evitar o jejum prolongado da parturiente, oferecendo lquidos tais

como gua, chs, sucos, bebidas aucaradas, melaos entre outros (GRAU DE

RECOMENDAO A). A hidratao venosa desaconselhada como rotina (GRAU DE

RECOMENDAO A).

Deve-se estimular a parturiente uma atitude ativa com movimentao e exerccios livres

durante o trabalho de parto, parto e nascimento, favorecendo as posies verticais e uso de

mtodos no invasivos para alvio da dor conforme o Quadro 12, Apndice III e Anexo. Deve-

se estar atento s prticas consideradas prejudiciais e que devem ser eliminadas, conforme o

Quadro 13.

Quadro 12: Mtodos no invasivos para alvio da dor

Protocolo assistencial utilizando os recursos no invasivos na fase ativa do trabalho de parto*

Dilatao Recurso teraputico Tempo Tcnica

3-5 cm

Chuveiro Mnimo 20

minutos

Jato de gua morna na regio

lombossacral e/ou baixo ventre

**Mudanas de posturas 15 minutos (cada) Decbito lateral esquerdo, quatro

apoios, sentada, posio ortosttica

Deambulao Livre mnimo de

30 minutos Deambulao

Massagem Mnimo 10

minutos

Deslizamento, amassamento e

presso entre T10-L1 e S2-S4.

6-7 cm

Chuveiro Mnimo 20

minutos Idem anterior

Banho de imerso Livre

Massagem Durante as

contraes Idem anterior

**Mudana de posturas 15 minutos (cada) Idem anterior

Tcnica respiratria

Durante e entre as

contraes

Respirao lenta e profunda,

inspirando pela nariz e expirando

pela boca

Deambulao Livre mnimo de

30 minutos Deambulao

Relaxamento Intervalo entre as

contraes Relaxamento muscular progressivo

Associao de recursos

8-10 cm

Banho de imerso Livre

Idem anterior

**Mudana de posturas 15 minutos (cada)

Tcnica respiratria

Durante e entre as

contraes

Relaxamento Intervalo entre as

contraes Associao de recursos

* GALLO et al 2011, adaptado

**Estimular posturas verticais livres, podendo utilizar bola, cavalinho e banquetas.

Quadro 13: Prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas

PRTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM SER

ELIMINADAS*

Uso rotineiro de enema

Uso rotineiro de tricotomia

Infuso intravenosa de rotina no trabalho de parto (Soluo glicosada)

Acesso venoso de rotina

Uso rotineiro de posio supina (decbito dorsal) durante o trabalho de parto e parto

Exame retal

Administrao de ocitcitos em qualquer momento antes do parto de um modo que no

permita controlar seus efeitos

Uso de rotina da posio de litotomia, com ou sem estribos durante o trabalho de parto

Esforo de puxo prolongado e dirigido (manobra de Valsalva) durante o segundo estgio do

trabalho de parto

Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do trabalho de parto

Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do trabalho de parto, com o

objetivo de evitar ou controlar hemorragias

Uso rotineiro de ergometrina parenteral no terceiro estgio do trabalho de parto

Lavagem uterina rotineira aps o parto

Reviso uterina (explorao manual) rotineira aps o parto

Clampeamento precoce do cordo umbilical

Estimulao do mamilo para estimular a contratilidade uterina durante o terceiro estgio do

trabalho de parto

Uso liberal e rotineiro de episiotomia

Transferncia rotineira da parturiente para outra sala no incio do segundo estgio do

trabalho de parto

Sondagem vesical de rotina

*OMS, 1996, adaptado

Instrumentos para acompanhamento do trabalho de parto

Amniotomia

A amniotomia encurta a durao do trabalho de parto, porm se associa a uma srie de

riscos possveis para a me e seu filho. Conservando a posio vertical sem outras manobras,

pode evitar-se o prolongamento do trabalho de parto. A amniotomia no tem indicao como

manobra rotineira no trabalho de parto normal.

A amniotomia deve ser postergada at 7-8 cm de dilatao e quando o polo ceflico j

tenha ultrapassado o plano zero De Lee, a no ser nos casos em que h alteraes dos BCF e

torna-se necessrio a verificao da presena ou no de mecnio no lquido amnitico. A

amniotomia s deve ser realizada ante a apario de complicaes em casos de:

Trabalho de parto prolongado (descartada desproporo feto-plvica e hipodinamia);

Necessidade de encurtar o trabalho de parto por patologia materno-fetal;

Polihidrmnios;

Hemorragia por placenta prvia marginal;

Descolamento prematuro da placenta;

Feto morto ou malformao fetal.

Se as membranas se rompem espontaneamente ou a amniotomia efetuada artificialmente,

deve-se assinalar o aspecto do lquido amnitico na histria e no partograma. A presena de

mecnio no sinal de sofrimento fetal, porm se associa a maior risco de morbimortalidade

neonatal.

Tcnica: Deve ser realizada por enfermeiro obstetra ou mdico obstetra. Pode-se lanar

mo da amniotomia, ruptura da bolsa amnitica realizada propositalmente, com uso de luva

estril e amnitomo, durante a contrao uterina, atravs do toque bidigital, as membranas

devem ser rompidas. Deve ser registrado o momento em que foi realizado o procedimento, bem

como cor e aspecto do liquido encontrado.

Devem-se avaliar os riscos e benefcios. Evitar o uso rotineiro no primeiro perodo do

parto. Reserva-se seu uso em condies onde sua prtica seja claramente benfica (D). Ao

realiz-la, deve-se manter a mo bidigitalmente dentro da crvice, at o esvaziamento do

liquido amnitico com perfeito encaixe do polo fetal no colo uterino; evitando-se, assim, o

prolapso de cordo umbilical. Tal procedimento desaconselhvel em casos de polidramnia,

pelo risco de descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordo.

Partograma

No sentido de se avaliar o progresso do trabalho de parto de forma mais objetiva, bem

como de se adotar condutas mais uniformes nos desvios da normalidade do mesmo, vrios

autores, incluindo a OMS (Organizao Mundial de Sade), desenvolveram grficos nos quais

se registram os dados referentes evoluo do trabalho de parto, principalmente a dilatao,

comparando-se estes dados com curvas de evoluo normal, chamadas curvas de alerta, j

constantes dos mesmos. Estes grficos servem de orientao ao profissional que assiste ao

parto, informando-o do momento adequado para se adotar condutas, visando a correo dos

desvios da normalidade.

O modelo padro a ser seguido o mesmo adotado pelo Ministrio da Sade, ao qual

deve-se inserir as LINHAS DE ALERTA E LINHA DE AO, com intervalo de 4 horas entre

elas, bem como todos os parmetros essenciais de avaliao do trabalho de parto, em seu

processo dinmico, tais como: dilatao cervical, variedade de posio, altura da apresentao,

batimentos cardacos fetais, contraes uterinas, bolsa amnitica, aspecto do lquido amnitico,

medida da tenso arterial da gestante, intercorrncias clinicas.

A no utilizao do partograma no processo de acompanhamento do trabalho de parto

ativo, consistem em negligncia e imprudncia do profissional de sade, passvel de

processo tico, civil e criminal.

Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se de papel quadriculado,

colocando na abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centmetros, a

dilatao cervical esquerda e a descida da apresentao direita. Para a descida da

apresentao, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente plano III de Hodge

espinhas citicas no estreito mdio da bacia acima deste ponto esto os valores negativos e

abaixo os positivos de De Lee ou, respectivamente, os planos I, II, e IV de Hodge.

A linha de alerta implica simplesmente a necessidade de uma melhor observao

clnica. Somente quando a curva de dilatao cervical atinge a linha de ao que a interveno

mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar a evoluo do trabalho de parto e corrigir

possveis distcias que possam estar se iniciando. Isto no significa necessariamente conduta

cirrgica.

Para a construo do partograma, algumas observaes so necessrias:

No partograma, cada divisria corresponde a uma hora na abscissa (eixo X) e a um

centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao na ordenada (eixo Y);

Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto

(vide Quadro 10). Em caso de dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade

de dilatao de 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnstico

de fase ativa do trabalho de parto;

Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 3 horas, respeitando em cada

anotao o tempo expresso no grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao

cervical, a altura da apresentao, a variedade de posio e as condies da bolsa das

guas e do lquido amnitico (quando a bolsa estiver rota) por conveno, registra-se

a dilatao cervical comum tringulo e a apresentao e a respectiva variedade de

posio so representadas por uma circunferncia;

O padro das contraes uterinas e dos batimentos cardacos fetais, a infuso de lquidos

e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados;

A dilatao cervical inicial marcada no ponto correspondente do grfico, traando-se

na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps,

assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de

parto.

Quadro 14: Conduta no perodo de dilatao

Condio Conduta

Evoluo normal Observao conservadora sem manobras

nem medicao.

Hiperdinamia

Inibio uterina e assistncia segundo

normas de alto risco, com comunicao

imediata ao mdico obstetra responsvel

que assumir a conduo do caso.

Hipodinamia Estimulao Ocitcica Apndice II

Taquicardia fetal Decbito Lateral Esquerdo com

superviso dos BCF.

Bradicardia leve

Desaceleraes variveis

Desaceleraes precoces

Controlar BCF com mais frequncia;

Realizar Cardiotocografia, se disponvel;

Comunicar ao mdico obstetra

responsvel.

Bradicardia persistente

Desaceleraes tardias

Tratamento de sofrimento fetal agudo in

tero. Assistncia segundo normas de

alto risco. Comunicao imediata ao

mdico obstetra responsvel que dever

assumir a conduo do caso.

Parto prolongado segundo partograma

Reavaliar antecedentes de patologia

cervical, proporo feto-plvica e

contratilidade;

Corrigir hipodinamia, podendo utilizar a

ocitocina para conduo vide Apndice

II controle em duas horas;

Se no houver progresso, amniotomia

controle em duas horas;

Se no evolui, conduzir segundo normas

de alto risco, comunicando o mdico

obstetra responsvel que dever assumir o

caso ou realizar transferncia.

Hemorragia genital

Observar intensidade, aspecto, realizar

condutas no manejo das hemorragias e

solicitar avaliao mdica se necessrio

Lquido amnitico meconial

Controle mais frequente de BCF (de 15/15

minutos), com registro e comunicao a

equipe. Avaliar a necessidade de aspirao

do RN ao nascimento.

No existindo mdico obstetra no planto, avaliar a transferncia e regulao utilizando o Score

de Malvinas Apndice V

AVANO DA APRESENTAO E DESPRENDIMENTO

O parto ocorre segundo a teoria da menor resistncia, a apresentao fetal tem que se

adaptar aos menores dimetros possveis a fim de transpor as dimenses e os contornos mais

favorveis que so alcanados durante o trajeto do parto. So fatores maternos e fetais para um

bom curso dos mecanismos do parto: dimenses e configuraes da pelve materna; resistncia

do colo uterino e partes moles; efetividade das contraes uterina.

Mecanismos do parto:

Encaixamento

Passagem do maior dimetro transverso da cabea fetal, atravs do estreito superior da

pelve materna. Nas nulparas, esta fase ocorre, geralmente, nas ultimas duas semanas de

gravidez, nas multparas acontece comumente no incio da fase ativa do trabalho de parto.

Flexo

Movimento da cabea fetal em direo ao seu trax, permitindo que o menor dimetro

da cabea fetal se apresente primeiro em relao pelve materna. Geralmente, a flexo

essencial tanto para o encaixamento como para a descida.

Descida

Representa percurso do feto por todo o canal do parto. Comea no inicio do trabalho

de parto e s termina com expulso total do feto. A descida pode ser afetada pela disposio

da pelve, resistncia do colo e das partes moles da pelve e as dimenses e posio da cabea

fetal. Quanto maior a resistncia plvica, juntamente com um padro das contraes ineficaz,

mais lenta a descida.

Rotao interna

Inicia com occipito em contato com assoalho plvico, onde a circunferncia mxima

da cabea fetal se encontra no nvel das espinhas isquiticas. A partir da, a cabea vai sofrer

movimento de rotao que levar a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da

sada do canal.

Deflexo

A cabea fetal encontra-se no nvel do perneo. Finalizada a rotao interna, a fontanela

lambdoide encontra-se sob a snfise pbica, com a sutura sagital no sentido anteroposterior.

Devido curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento da cabea se processa por

movimento de deflexo, neste momento se faz importante atentar para no momento do

desprendimento, instruir a me para promover puxos suaves, atentar para segurar a

apresentao para que no se desprenda bruscamente. Em seguida, instruir a me para no

promover puxos, uma vez desprendida a cabea e rodada at sua posio primitiva, verificar a

presena de circulares de cordo que devem ser gentilmente desfeitas. Seco de cordo dever

ser feita em caso de circular apertada com sofrimento fetal.

Rotao Externa

Aps a sada da cabea fetal, que gira assumindo a posio em que estava no momento

do encaixamento. Acontece simultaneamente a rotao interna das espaduas. Nesse momento,

o dimetro biacromial assume o sentido anteroposterior da sada do canal.

Desprendimento das Espduas

Acontece, geralmente de forma espontnea, o que deve ser praticado pela enfermagem

obsttrica uma vez que comprovadamente quanto menos interveno melhor e menos

traumtico ser o processo de nascimento para o binmio me-beb, eventualmente pode ser

realizada trao leve no sentido posterior para desprendimento do ombro anterior,

ocasionalmente, o resto do corpo se desprender com facilidade, sempre contendo o feto para

que no ocorra de forma brusca.

Obs: Eventualmente, pode no ocorrer um desprendimento espontneo de espduas, manobras

para desprendimento manual devem ser rapidamente colocadas em prtica.

ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

1.2.2 ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

O segundo estgio (perodo expulsivo) se inicia com a dilatao mxima e termina com

a expulso do feto; nessa fase ocorrem os puxos maternos. De acordo com o American College

of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a durao normal seria de trs horas em primpara

com analgesia, duas horas em primpara sem analgesia, duas horas em multpara com analgesia

e uma hora em multpara sem analgesia.

As seguintes definies tm sido sugeridas para o segundo perodo do trabalho de parto.

Porm, sua acurcia ainda deve ser estabelecida em estudos prospectivos bem desenhados (D):

Segundo perodo do trabalho de parto passivo o achado de dilatao cervical

completa antes ou na ausncia de contraes expulsivas involuntrias.

Incio do segundo perodo ativo do trabalho de parto o beb visvel, contraes

expulsivas com o achado de dilatao cervical completa, esforos maternos ativos.

Preparao

Seguir estritamente as normas de anti sepsia

Uso de roupa limpa

Instrumental estril para assistncia ao parto

Lavagem das mos

Uso de luvas estreis

Uso de equipamento de proteo individual (Avental de plstico, culos e mscara)

Assepsia perineal com gua e sabo. Usar PVP-I tpico diante de realizao de

episiotomia.

Campos estreis.

Posio da parturiente para o parto

As mulheres devem ser encorajadas a parir na posio que lhes for mais confortvel,

evitando-se a posio de litotomia e outras posies horizontais. As posturas verticais durante

o parto apresentam vantagens, tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos

dimetros plvicos maternos. Promovem uma retificao do canal de parto e alinhamento do

feto na bacia materna maximizando os puxos expulsivos maternos e facilitando o

desprendimento fetal, devendo, portanto ser adotadas preferencialmente na assistncia ao parto

(GRAU DE RECOMENDAO A).

Posies de preferncia:

Posio sentada ou semi-sentada (45) em bancos ou cadeiras de parto;

Posio indgena ou de ccoras;

Posio inglesa, de quatro, de mos-joelho ou de Gaskin;

Posio francesa ou lateral esquerda ou de Sims.

Independentemente da posio escolhida pela mulher, importante a utilizao de campos

estreis, a realizao da antissepsia da regio perineal e ter prximo instrumental estril para o

pinamento e seco do cordo; no esquecer uma touca e campo (manta) para receber o recm-

nato (RN);

CONTROLES NO PERODO EXPULSIVO

Puxos dirigidos ou manobra de Valsalva

Os puxos precoces reduzem a durao do perodo expulsivo, porm aumentam os riscos

de parto instrumental, podem acarretar leso do assoalho plvico, esgotamento materno e queda

no BCF, portanto devem ser evitados. Recomenda-se o puxo espontneo.

BCF

O controle de BCF dever ser realizado de 5 em 5 min durante o perodo expulsivo. De

acordo com vrias diretrizes, a ausculta cardaca fetal intermitente deve ser realizada durante e

aps uma contrao, por pelo menos um minuto, a cada cinco minutos. O pulso materno deve

ser palpado se houver suspeita de bradicardia fetal, ou qualquer outra anormalidade, para fazer

o diagnstico diferencial das duas auscultas cardacas(D).

H tambm outros mtodos propeduticos utilizados para a avaliao do bem-estar fetal

no primeiro perodo do parto, como a cardiotocografia, porm sem evidncia cientfica de sua

utilizao do perodo expulsivo (D).

Em parturientes de risco a frequncia da ausculta fetal deve ser aps cada contrao.

Aceita-se quedas de BCF at 100-110 bat/min devido a compresso ceflica. Uma FCF < de

100 bat/min, mantida entre os puxos, sugere sofrimento fetal, o que dever ser imediatamente

comunicado ao mdico plantonista ou obstetra plantonista.

Contratilidade

Avaliar a dinmica uterina: frequncia e intensidade a cada 30 minutos

Utilizar de amniotomia e/ou administrao de ocitocina quando necessrios na

reverso de perodo expulsivo prolongado. Sempre com vistas avaliao da

dinmica uterina.

Consideraes da episiotomia

A recomendao atual da Organizao Mundial de Sade (OMS) no de proibir a

episiotomia, mas de restringir seu uso, porque, em alguns casos, pode ser necessria. Entretanto,

a taxa de episiotomia no deve ultrapassar 10%, que foi a taxa encontrada em ensaio clnico

randomizado ingls sem associao com riscos maternos ou neonatais.

Deve-se ter a noo de que a realizao de episiotomia no reduz as taxas de

incontinncia fecal e urinria, prejudica o relaxamento do assoalho plvico por 9 meses ps

parto e que prejudica tambm a funo sexual dentro de 12 meses ps parto (HARTMANN,

2005)

Quando realizada, a episiotomia deve ser reparada com sutura contnua, por estar

associada com menos dor no ps-parto imediato do que a sutura separada. Efeitos em longo

prazo no so claros. O uso de material de sutura absorvvel (cido poliglicoico e poliglactina)

prefervel por provocar menos dor. Essas mesmas tcnicas so recomendadas para o reparo

de laceraes espontneas, quando necessrio (GRAU DE RECOMENDAO A).

Assistncia ao recm nascido no parto e nascimento

Durante o processo de parto e nascimento so necessrias algumas aes diferenciadas

e mudanas de comportamento profissional. Neste momento recomenda-se diminuir a

intensidade de luz na sala de parto (penumbra), evitando luz forte sobre a vulva da mulher, ou

sobre a face do recm-nascido. Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir

que a me veja o nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha s demais.

Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco com compressas ou toalhas quentes,

enquanto colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, avalia-se o

estado do beb, observando se h tnus muscular, se est respirando ou chorando. importante

manter a temperatura corporal do beb; recm-nascidos expostos a salas de parto frias podem

sofrer quedas acentuadas de temperatura, com os problemas metablicos decorrentes. O contato

pele-a-pele entre a me e o beb pode fazer com que a queda da temperatura do beb no seja

to intensa e dever durar pelo menos meia hora.

Se, ao nascimento, verifica-se que o RN a termo, est respirando ou chorando e com tnus

muscular em flexo, a criana apresenta boa vitalidade e no necessita de qualquer manobra de

reanimao

A conduta frente presena de lquido tinto de mecnio depende da vitalidade ao nascer.

Caso o neonato no apresente, logo aps o nascimento, movimentos respiratrios rtmicos e

regulares, tnus muscular adequado e FC < 100 bpm, levar o paciente mesa de reanimao,

colocar sob fonte de calor radiante, posicionar sua cabea com uma leve extenso do pescoo,

aspirar o excesso de secrees da boca e do nariz com sonda de aspirao traqueal no 10 e, a

seguir, secar e desprezar os campos midos, verificando novamente a posio da cabea e,

ento, avaliar a respirao e a FC. Se a avaliao resultar normal, o RN retornar ao contato

materno.

Proceder ligadura do cordo umbilical at a cessao dos batimentos do funculo, cerca

de 2 a 3 minutos aps o nascimento, exceto nos casos de me Rh negativo, quando deve ser

feito de imediato.

Aps o clampeamento do cordo, o RN poder ser mantido sobre o abdome e/ou trax

materno, usando o corpo da me como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da

criana permita movimentos respiratrios efetivos. O contato pele a pele imediatamente aps o

nascimento, em temperatura ambiente de 26 graus, reduz o risco de hipotermia em RNs a termo

que nascem com respirao espontnea e que no necessitam de ventilao, desde que cobertos

com campos preaquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentao.

A Organizao Mundial da Sade recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na

primeira hora de vida, pois est associado menor mortalidade neonatal, ao maior perodo de

amamentao, melhor interao me-beb e ao menor risco de hemorragia materna.

Identificar o recm-nascido com pulseira e/ou tornozeleira, constando nome da me, data,

hora do nascimento e sexo, caso no sejam diferenciadas por cor (rosa para as meninas e azul

para os meninos).

Os procedimentos de rotina, tais como exame fsico geral do recm-nascido, aplicao de

vitamina K, Cred devem ser adiados por no mnimo 1 hora e banho por no mnimo 6 horas

buscando um momento oportuno que no interfira na relao me-filho.

Estudos com nascidos a termo, concluram que o clampeamento tardio do cordo umbilical

benfico com relao aos ndices hematolgicos na idade de 3-6 meses, embora possa elevar

a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Com

base nesses estudos, recomenda-se que o RN a termo, saudvel e com boa vitalidade ao nascer

seja posicionado sobre o abdome da me por um a trs minutos, antes de clampear o cordo

umbilical.

Aps o parto, descrever em impresso todo o procedimento, identificando-se com nome

legvel, assinatura e carimbo; orientar a purpera para o autocuidado e aleitamento; o cuidado

deve ser contnuo e integrado, portanto evitar um grande nmero de informaes que ainda

esto sendo processualmente absorvidas.

Durante o trabalho de parto e parto, o profissional de nvel tcnico de enfermagem tem uma

importante participao, descritos no Apndice IV.

Anormalidades no Perodo Expulsivo

1. Perodo expulsivo prolongado

Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists o perodo expulsivo

prolongado definido como 3 horas com e 2 horas sem anestesia regional, em nulparas. Para

as multparas definido como 2 horas com e 1 hora sem anestesia regional.

As causas de prolongamento do perodo expulsivo so:

Hipodinamia

Puxo materno ineficaz

Defeitos de rotao ceflica

Desproporo cfalo-plvica no diagnosticada

Conduta: Estimulao ocitcica no caso de hipodinamia Vide apndice II; estimular o puxo

materno espontneo assinalando o momento apropriado (junto com a contrao); estimular uma

ventilao adequada entre as contraes para se evitar o esgotamento materno; nos casos de

distcias de rotao e desproporo, o parto deve ser conduzido segundo normas de alto risco,

com comunicao ao mdico obstetra responsvel.

2. Traumatismo Obsttrico

No perodo expulsivo podem surgir traumatismos tanto para a me como para o recm-nascido

que podem ser evitados mediante a adoo de medidas preventivas corretas.

Traumatismo materno: Laceraes do canal de parto (vagina, perneo e colo uterino);

ruptura uterina.

Traumatismo fetal: Desalinhamento sseo ceflico parieto-fronto-occipital

cavalgamento sseo ceflico; bossa serosangunea exagerada; cfalohematoma; asfixia;

fraturas sseas; hemorragias intracranianas; paralisias; leses tegumentares.

A proteo adequada do perneo pode prevenir as laceraes do canal de parto. A ruptura

uterina deve ser prevenida evitando-se hiperestimulao ocitcica e o diagnstico e correo

oportuna de distcias de rotao e desproporo cfalo-plvica. Tais