Protocolos de Tratamento Emergências Clínicas Doença

Protocolos de Tratamento

Emergências Clínicas

Doença Falciforme em Adultos

Protocolos de Tratamento nas Emergências Clínicas em Adultos Portadores de Doença

Falciforme

Primeira Edição

Secretaria Municipal de Saúde Feira de Santana – Bahia ano 2021

É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Autoria e Realização:

Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM 13.292 BA

Enf. Luciana Souza Lima Brito - Coordenadora do Centro de Apoio COREN 329.830 BA

Equipe de Colaboração:

Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292 BA


Prof. Dr. José de Bessa Júnior CRM 11.222 BA

Prof. Me. Caroline Santos Silva COREN 485.599

AFDFAL - Associação Feirense de Pessoas com Doença Falciforme

Supervisão Editorial:

Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292


Capa e Projeto gráfico

Dra. Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro - Hematologista e Oncologista CRM BA 13.292


PREFÁCIO

O Centro de Apoio às Pessoas com Doença Falciforme da cidade de Feira de Santana,

Bahia, é uma instituição pública que preza pela qualidade do atendimento clínico e prioriza a

busca pela excelência no cuidado ao paciente com doença falciforme. Hoje no nosso estado

temos a maior incidência da doença no nosso país e poucos recursos visando atender as

necessidades dessa população.

O objetivo deste protocolo é ser um guia prático de direcionamento quanto às condutas

a serem adotadas durante a assistência aos pacientes com doença falciforme nos atendimentos

de emergência. A linguagem uniforme dos protocolos tem sido úteis aos vários profissionais de

saúde envolvidos no cuidado desses pacientes. De igual modo a edição atual permite um acesso

rápido a um compilado atualizado, com informações referentes ao diagnóstico, prognóstico,

tratamento e acompanhamento de pacientes com doença falciforme nas unidades de

emergências. Inicialmente estamos apenas contemplando a população adulta e este protocolo

deverá ser revisado pelo menos anualmente.

Este protocolo é fruto de um árduo trabalho de discussão de toda equipe clínica da

instituição, após anos de trabalho na linha de cuidado com essa população, carente de recursos

e atendimentos especializados. Foram vários dias de estudo, pesquisa, reuniões e discussões,

permitindo a confecção de um material atualizado, com embasamento científico e que temos o

orgulho de disponibilizar para a comunidade de profissionais de saúde. Tivemos o cuidado de

conversar com nossos colegas que estão na linha de frente das emergências para adequar de

acordo com a infraestrutura existente na nossa cidade. À intenção era produzir um guia para

que os colegas nas emergências possam se nortear nos passos de atendimento a essa população

de acordo com a realidade de cada unidade de atendimento.

Gostaria de agradecer a toda equipe do Centro de Apoio às Pessoas com Doença

Falciforme da cidade de Feira de Santana; A todos os colegas da equipe multidisciplinar

envolvidos nessa construção; A parceria com os grupos de pesquisa da UEFS ( Universidade

Estadual de Feira de Santana) especialmente ao Grupo UROs na coordenação do meu orientador

Professor Doutor José de Bessa Júnior, meu querido grupo de pesquisa na UEFS onde sou

doutoranda acadêmica em Saúde Coletiva; A Secretaria Municipal de Saúde da cidade de Feira

de Santana pelo desafio e confiança; A Antônio Conceição da Purificação, coordenador de

Promoção da Equidade em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Estado da Bahia/SESAB

pela parceria; A AFDFAL pelo brilhante trabalho de apoio e militância; as Professoras Doutoras

Edna Maria Araújo, Evanilda Souza de Santana Carvalho e Silvone Santa Bárbara da Silva

Santos por terem me auxiliado e me incentivado nos estudos dessa população e das políticas de

saúde: E a minha amiga e companheira de trabalho, Luciana Souza Lima Brito, que convidou-

me para esta jornada que está apenas começando…

Anna Paloma Martins Rocha Ribeiro

Médica Oncologista e Hematologista do Centro de Apoio às Pessoas com Doença Falciforme

PREFÁCIO

... AOS MEUS AMORES

Aos meus filhos, Cecilia, Lucas e Rafaela que sempre estiveram ao meu lado, compreendendo

a minha ausência e me apoiando em todo instante. Ao meu esposo Jocelmo que sempre

acreditou e me apoiou, estando comigo em todas as situações. Amo vocês

... AGRADECIMENTO ESPECIAL

À Deus, pelo dom da vida e a oportunidade que me foi dada em percorrer esse caminho

evolutuivo, por me capacitar, me ajudar em todos os momentos de dificuldade. A ti Senhor,

toda honra e toda gloria, agora e para sempre amém!

O objetivo deste protocolo é contribuir para a mudança da história natural da DF no município

de Feira de Santana, de modo a promover longevidade com qualidade de vida, preservando a

integridade da saúde das pessoas acometidas por ela e assim, colaborar para a redução de sua

taxa de morbimortalidade. A proposta deste protocolo é fornecer ferramentas técnicas a equipe

de saúde das urgências e emergências do referido município, além da desconstrução de estigmas

em relação às pessoas com a DF, de modo que estes profissionais possam melhorar a qualidade

de seus atendimentos, respeitando a singularidade de cada pessoa.

Esperamos que este protocolo, possa contribuir para assistência qualificada e ampliação do

olhar sobre a doença em questão e a integralidade do zelo a essas pessoas.

Luciana Souza Lima Brito

Enfermeira Referência Técnica do Programa Municipal à Pessoa com Doença Falciforme

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Antibioticoterapia sugerida 18

QUADRO 2 Tratamento da analgesia ambulatorial 20

QUADRO 3 Tratamento da analgesia na emergência 21

QUADRO 4 Opióides 22

QUADRO 5 Analgésicos mais utilizados 23

QUADRO 6 Descrição sumária do exame neurológico 29

QUADRO 7 Tratamento do priapismo recorrente 33

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 Fluxograma para manejo da dor na internação 22

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DF Doença Falciforme

AF Anemia Falciforme

MS Ministério da Saúde

HbS Hemoglobina S

HbSS Anemia Falciforme

HbA Hemoglobina A

HbC Hemoglobina C

HbD Hemoglobina D

HbSC Hemoglobinopatia SC

HbSD Hemoblobinopatia SD

HbS-β-thal S/beta-talassemia

AVC Acidente Vascular Cerebral

IR Insuficiência Renal

DE Disfunção erétil

HU Hidroxiureia

HSCT transplante de células-tronco hematopoiéticas

CSSCD Cooperative Study of Sickle Cell Disease

HLA antigen leucocitário humano

SUS Sistema Único de Saúde

FSA Feira de Santana

OMS Organização Mundial de Saúde

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

UEFS Universidade Estadual de Feira de Santana

UROS Grupo de Pesquisa em Urologia Saúde dos Subgrupos Populacionais

SUMÁRIO

1 DOENÇA FALCIFORME: UM BREVE HISTÓRICO 9

2 ATENDIMENTO AMBULATÓRIAL RESUMIDO 13

3 FLUXO NAS EMERGÊNCIAS 15

3.1 PASSOS NA EMERGÊNCIA SUGERIDOS NA POPULAÇÃO

ADULTA

15

4 CONDUTA NO QUADRO INFECCIOSO 16

5 CONDUTAS NAS CRISES ÁLGICAS 18

5.1 TRATAMENTO AMBULATORIAL 20

5.2 TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA 21

5.3 TRATAMENTO NA INTERNAÇÃO 22

5.4 ANALGÉSICOS MAIS UTILIZADOS 22

5.5 DOR NA PACIENTE GESTANTE 23

6 SEQUESTRO ESPLÊNICO 24

7 ÚLCERAS DE PERNA 25

8 ALTERAÇÕES ÓSTEOARTICULARES E NECROSE ÓSSEA 26

9 INFARTO OSSEO 27

10 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA (STA) 27

11 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL 28

12 ATENDIMENTO INICIAL À GESTANTE NA EMERGÊNCIA 30

13 LITÍASE BILIAR 30

14 COMPLICAÇÕES RENAIS 32

15 PRIAPISMO 32

16 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

REFERÊNCIAS 36

ANEXO: Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018 38

9

1 DOENÇA FALCIFORME: UM BREVE HISTÓRICO

A Doença Falciforme (DF) é um distúrbio genético muito frequente no mundo. No

Brasil, é considerada a patogenia hereditária mais comum, ocorrendo principalmente entre a

população afro descendente, porém acometendo também outras descendências (NUZZO;

FONSECA, 2004). Dados do Ministério da Saúde do Brasil revelam que no país há uma

estimativa de 25 mil a 30 mil pessoas com DF, com uma projeção de 3.500 novos casos por ano

(CANÇADO; JESUS, 2007).

Em 1980 um estudo realizado por Amorim e colaboradores (2010) confirmou essa

afirmação e revelou uma distribuição não homogênea da ocorrência da DF. Os dados, do

período de 2007 a 2009, colhidos através da triagem neonatal nos 417 municípios pertencentes

ao estado informaram que 41,9% dos 966 nascidos com DF tinha genótipo SS. Sendo que,

dentre os municípios com maior número de triados positivos nesse estudo, estava Feira de

Santana, com 44 casos (4,6%) (AMORIM et al., 2010).

Dados mais atuais do Programa de triagem Neonatal confirmam que a Bahia é o estado

com maior incidência (1:650) de nascidos vivos com DF, seguido do Rio de Janeiro (1:1.300)

e em menor incidência vem o estado de Santa Catarina (1:13.500) (BRASIL, 2015). Em Feira

de Santana na Bahia a prevalência é em torno de 4 casos/10.000 habitantes (ALVES, 2012).

A fisiopatologia da doença está associada à mutação do gene que produz a hemoglobina

A (HbA) e origina a hemoglobina S (HbS). A HbS pode ser associada a outras hemoglobinas

variantes como C (SC), D (SD), E (ED), S beta talassemia (S βTAL), S alfa talassemia. Essa

mutação na HbS produz uma doença multifatorial expressa por uma grande variedade de

genótipos e com manifestações clinicas e hematológicas similares (BRASIL, 2018)

Na DF fisiologicamente ocorre a troca de uma base nitrogenada (adenina por timina)

codificando valina no lugar do ácido glutâmico na sexta posição da cadeia beta originando

assim a HbS. Apesar de pequena, essa modificação estrutural é capaz de causar profundas

alterações nas propriedades da molécula de hemoglobina que submetida a sucessivas perdas de

oxigênio na superfície da molécula, origina a alteração da forma normal da hemácia para a

forma de foice, processo conhecido como falcização (NAOUM, 2000; BRASIL,

2015).Entretanto esse fenômeno não é imediato, ele ocorre após um retardo na circulação da

hemácia e se a hemoglobina voltar a oxigenar-se ele não irá acontecer (ZAGO; PINTO, 2007).

10

A falcização é um processo heterogêneo e complexo e é possível destacar a ocorrência

em alguns órgãos, a exemplo do baço, onde esse fenômeno é facilitado pelas condições de

circulação, provocando frequentes infartos que levam à fibrose e à auto-esplenectomia (ZAGO;

PINTO, 2007). A circulação da hemácia em forma de foice na microcirculação acaba não sendo

adequada, o que pode resultar em obstrução do fluxo sanguíneo capilar e também na sua

destruição precoce levando a hemólise crônica (NUZZO; FONSECA, 2004; SILVA et al.,

2006).

Os sinais e sintomas mais frequentes apresentados pelas pessoas acometidas com DF

originam-se na grande maioria das vezes em decorrência do fenômeno da vaso-oclusão e são

eles: crise álgica, priapismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, retinopatia, AVC, sequestro

esplênico, úlceras dos membros inferiores, infecções, insuficiência renal crônica, síndrome

torácica aguda, entre outros (FELIX; SOUZA; RIBEIRO, 2010).

É importante destacar que durante a crise aguda da DF o sintoma mais comum é a dor

(BRASIL, 2015). Um estudo realizado em pacientes atendidos no Hemocentro Regional e

Hospital de Clínicas da Universidade de Uberaba, MG, de 1998 a 2007 observou que a maior

frequência de atendimentos no HR (64,4%) e de internações (36,7%) foi devido à crise dolorosa,

acompanhada ou não por febre (MARTINS; MORAES-SOUZA; SILVEIRA, 2010).

Existem poucos tratamentos disponíveis para a DF. Terapias de longo prazo, como

transfusão crônica e o uso da hidroxiureia (HU) reduziram a morbidade relacionada a DF,

porém a única modalidade curativa é o transplante de células-tronco hematopoéticas (HSCT)

(TADDESSE et al. 2012).

A HU atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase levando ao aumento da

produção de HbF, da hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemoglobínica, além de

diminuir a hemólise, levar a maior produção de óxido nítrico e diminuição da expressão de

moléculas de adesão. Platt e colaboradores (1994) realizaram um estudo norte-americano

multicêntrico denominado de Cooperative Study of Sickle Cell Disease (CSSCD) onde

constatou que as pessoas com a DF que apresentavam valores de Hb fetal (HbF) maior que 8%

sobreviviam mais do que aqueles com um valor abaixo desse ponto de corte, o que levou ao

desenvolvimento de pesquisas para o uso da HU(PLATT et al., 1994).

A HU até o momento é considerada a terapia medicamentosa mais eficaz para a DF

(BRASIL 2018), e existem critérios para que ela possa ser utilizada. O indivíduo deve ter

apresentado pelo menos uma das complicações listadas a seguir nos últimos 12 meses: três ou

mais episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico; dois episódios

de síndrome torácica aguda (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar novo,

11

febre de 37,5 oC ou superior, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse); um episódio de

priapismo grave ou priapismo recorrente; necrose isquêmica óssea; insuficiência renal;

proteinúria de 24 h maior ou igual a 1 g; anemia grave e persistente (Hb menor que 6 g/dL em

três dosagens no período de 3 meses); desidrogenase láctica (DHL) elevada acima de três vezes

do limite superior no adulto; retinopatia proliferativa; ou quaisquer outras situações em que haja

comprovação de lesão crônica de órgão(s) (BRASIL 2018).

Existem também os denominados tratamentos adjuvantes como uso de medicamentos

para prevenção de complicações e manejo da dor que incluem ácido fólico (uso contínuo),

analgésicos e anti-inflamatórios, opióides, além de quelantes de ferro (quando houver

sobrecarga de ferro). A utilização de alfaepoetina foi avaliada pela Comissão Nacional de

Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), em 2015, recebendo parecer contrário à sua

incorporação pois a avaliação concluiu que existia incertezas em relação aos benefícios, aos

danos, à dose, à associação à HU e aos subgrupos de pessoas com DF que poderiam se

beneficiar de fato do uso desse medicamento (BRASIL 2018).

HSTC é o único tratamento curativo da DF.Ele pode ser alogênico aparentado

mieloablativo de sangue de cordão umbilical, de sangue periférico ou de medula óssea

conforme os critérios pré-estabelecidos pelos serviços de referência. Na presença de doador

compatível, os familiares devem ser informados sobre essa possibilidade terapêutica e havendo

consentimento, o paciente deverá ser encaminhado para concluir a avaliação em centro

transplantador (GLUCKMAN et al, 2017).

A experiência com 1.000 pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea

com doador HLA idêntico foi publicada, dos quais 154 tinham idade superior a 16 anos e o

mais velho tinha 54 anos e analisando as curvas de sobrevida global, notou-se uma sobrevida

inferior dos mais velhos, mas ainda assim muito favorável. Esta é a maior casuística de

transplante alogênico de medula óssea em pacientes acima de 16 anos. Importante lembrar que

a idade tem um papel prognóstico fundamental, e a evidência de benefício é maior em pacientes

com menos de 16 anos, sendo este um critério para priorização na indicação do HSTC

(GLUCKMAN et al, 2017).

Apesar dos avanços no tratamento, as pessoas com DF sofrem desde a infância com

crises sintomatológicas e urgências significativas que resultam em sucessivas internações,

aumento do número de hospitalizações e prejuízo funcional, reduzindo as horas dispensadas às

atividades sociais, assim como às atividades produtivas (BENTON et al, 2007) e essa

morbidade e mortalidade prematura estão associadas à baixa expectativa de vida para a

população acometida por DF, considerada entre 42 a 53 anos para o sexo masculino e 48 a 58

12

anos para o sexo feminino (BRUNETTA et al, 2010). O aumento da morbimortalidade está

diretamente relacionado com os determinantes biológicos, todavia, os fatores políticos e sociais

também podem contribuir de maneira decisiva com a variação desses índices e a qualidade de

vida desses indivíduos (FERNADES, et al. 2010).

É possível analisar a qualidade de vida avaliando as condições de acesso e

oportunidades, a escolaridade, habitação, transporte, trabalho, assistência médica, social e apoio

familiar. No Brasil, a maioria das pessoas com DF possui baixa renda familiar, reside em áreas

pobres, é constantemente negligenciada pelas políticas governamentais que deveriam prover

cuidados primários em saúde, educação, transporte, habitação e lazer (SOUZA; ARAÚJO,

2015). Essas dificuldades potencializam a condição de vulnerabilidade social dessa população.

Evidencia-se também uma associação histórica entre a prevalência de DF entre negros

afrodescendentes, como citado anteriormente, com o processo de exclusão social e ausência de

políticas públicas voltadas para essa população (HAMANN et al, 2001; SOUZA; ARAÚJO,

2015).

Devido à alta taxa de morbimortalidade da DF, é de suma importância um

aconselhamento genético mais eficaz às pessoas com traço falciforme e/ou outras

hemoglobinopatias, visando uma assistência clínica continuada através da equipe

multiprofissional qualificada. Essa eficácia apoia-se na existência das redes de assistência e de

referência, que são os hemocentros e os hospitais com serviços especiais de hematologia,

principalmente para orientação e acompanhamento das pessoas com DF que apresentem

quadros graves ou complicações oriundas da doença (JESUS, 2010).

Em suma, apesar dos avanços no tratamento a infecção e o sequestro esplênico ainda

correspondem à principal causa de óbito nessa população, contudo constata-se um elevado

número de óbitos por causa indeterminada e desconhecida, que pode estar associado ao

despreparo das equipes de saúde em reconhecer os sinais clínicos e complicações que

acompanham a evolução da doença, além de muitas vezes terem dificuldade de acesso aos

tratamentos disponíveis (SOUZA; ARAÚJO, 2015).

13

2 ATENDIMENTO AMBULATORIAL RESUMIDO

Este atendimento deverá ser realizado nos Centros de Referência, pelo médico

hematologista e/ou clínico e pela equipe multidisciplinar atuante no serviço. Geralmente a

periodicidade é de acordo com a gravidade da patologia e/ou pelas condições clínicas das

pessoas. O fluxo sugerido segue abaixo:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Acolhimento

Anamnese e exame físico completo

Orientar sobre a doença e sinais de alerta

Iniciar ácido Fólico e prescrever hidroxiuréia quando indicada

Orientar sobre a importância da HIDRATAÇÃO e ANALGESIA adequadas para evitar

idas desnecessárias nas emergências

Orientar sobre o priapismo

Mulheres gestantes encaminhar e seguir em conjunto com o pré-natal

Orientar planejamento familiar e métodos contraceptivos

Orientar cuidados básicos para a prevenção de úlceras maleolares e caso existam

orientar sobre curativos e encaminhar para equipe multidisciplinar

Antibioticoterapia profilática e terapêutica quando indicada

Questionar sobe relatos de reações transfusionais e alergias

Fornecer folhetos explicativos sobre a doença e traço falciforme

Aconselhamento genético

Oferecer atendimento multidisciplinar - Enfermagem, Odontologia, Nutrição,

Assistência Social, Psicologia, Fisioterapia, Médicos Específicos (encaminhar aos

ambulatórios de especialidades)

Orientar sobre o calendário vacinal - IMPORTANTE!

Manter exames de prevenção de acordo com a faixa etária

Redigir receitas legíveis e explicativas

Ceder relatórios explicativos sobre o quadro clínico

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL

Hemograma, reticulócitos, bilirrubinas totais e LDH (para avaliar hemólise)

Eletrofrese de Hemoglobina (com dosagem de Hb A2, fetal e G6PD)

Saturação arterial por oxímetro de pulso quando suspeita clínica de uma patologia e/ou

condição que justifique

Estudo imunohematológico com fenotipagem eritrocitária em serviços que ofereçam

(devido ao grande número de transfusões)

Bioquímica - glicemia, provas de função renal e hepática, eletrólitos, e ferritina para

todos pacientes, lipidograma, folato sérico, coagulograma, glicemia

Qualquer outro exame que seja necessário para confirmar suspeita diagnóstica

Sorologias para: hepatites A, B e C / HIV / HTLV / Sífilis / Chagas

Sumário de Urina e Parasitológico de Fezes

Clearence de creatinina

Proteinúria de 24 horas (quando indicada)

Microalbuminúria após a proteinuria (para os que apresentarem proteinúria normal)

Ultrassonografia abdominal

Raio-x de tórax

Para pacientes que irão iniciar hidroxiuréia exames mandatórios são solicitados de

acordo com a Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018 (anexa nesse

protocolo). São eles: hemograma, sorologias para hepatite B e C, HIV, BetaHcg

qualitativo para mulheres, transaminases (TGO e TGP) uréia, creatinina, reticulócitos,

eletroforese de hemoglobina, ácido úrico e proteinúria 24 horas)

Após o início da hidroxiuréia os exames de seguimento são realizados de acordo com

as recomendações da Portaria Conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de 2018

OBSERVAÇÕES

A depender das necessidades novos exames serão solicitados para diagnóstico e

terapêutica adequada

Pacientes que possuam comorbidades deverão ser encaminhados para serviços

especializados para seguimento em equipe multidisciplinar

Todos as pessoas com DF deverão ser orientadas quanto a sua patologia, terapêutica e

15

complicações, além da analgesia adequada para controle da dor e alerta para os sintomas

emergenciais. Essa educação continuada deverá ser iniciada na infância

A portaria mais recente de tratamento para pessoas com DF segue anexa a este

protocolo, onde temos a incorporação da hidroxiuréia, da penicilina V e do transplante

de medula alogênico quando indicados (Portaria conjunta nº 05, de 19 de fevereiro de

2018)

3 FLUXO NAS EMERGÊNCIAS

A pessoa com doença falciforme e seus familiares, quando submetidos às intercorrências

de emergência, encontram-se em situações vulneráveis e de riscos e, portanto, devem ser

abordados de forma acolhedora e humanizada. A triagem médica é fundamental para uma boa

avaliação das medidas iniciais que devem ser tomadas. A primeira conduta é identificar a

gravidade do quadro.

As situações EMERGENCIAIS mais importantes estão listadas abaixo e as

recomendações para atendimento também.

3.1 PASSOS NA EMERGÊNCIA SUGERIDOS NA POPULAÇÃO ADULTA

ACOLHIMENTO SEMPRE!!

1-Indentificar a gravidade (através de anamnese e exame físico)

2-Iniciar hidratação com soro fisiológico a 0,9% de 3 a 5 litros a depender do quadro clínico.

Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes.

LEMBRETE: Nas pessoas com Cardiopatia e/ou Insuficiência Renal Crônica dialítica ou

não ou qualquer outra patologia detectada na qual a hidratação possa ser um fator de

risco, seguir protocolo clínico específico para essas condições pois a hiper hidratação

poderá levar a descompensação dessas patologias.

3-Iniciar conjuntamente com a hidratação monitorização e após a estabilização iniciar as

medidas de tratamento de acordo com cada situação clínica que citaremos a seguir.O tempo

para reavaliação do paciente deverá seguir critérios clínicos e de gravidade do quadro.

4-Após as medidas para cada situação avaliar as decisões:

16

OU internar em unidade hospitalar de acordo com a gravidade do quadro, lembrando

que esses pacientes serão encaminhados de acordo com o setor de regulação.

OU liberar para domicílio e orientar retorno no serviço de referência para seguimento

com seu hematologista e/ou clínico.

Deverá sair com receita médica legível e ajustada.

Sempre que possível alimentar (quando isso possa ser factível) essa população durante

o período de permanência nas unidades pois muitas vezes essas pessoas demoram várias

horas para melhorarem das crises álgicas.

Solicitar a pessoa a carteira de registro no Centro de Referência e caso não esteja ainda

sendo seguido lá, orientar por favor a procurar o centro para iniciar seguimento

específico.

4 CONDUTA NO QUADRO INFECCIOSO

ACOLHIMENTO SEMPRE!

1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem.

2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico.

3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratória e glicemia capilar

(caso seja indicada).

4-Iniciar cuidados clínicos de imediato.

5-Hidratação conforme sugerido acima (soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do

quadro clínico. Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes).

6-Ajuste de analgesia (ver tópico manejo da crise álgica).

7-Solicitar exames complementares.

8-Instalar oxigênio sob cateter caso seja necessário.

OBSERVAÇÕES

Nesse protocolo segue uma sugestão de exames, mas que podem ser acrescidos e/ou abolidos

de acordo com a indicação clínica).

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EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma completo

VHS e/ou Ptn C Reativa (PCR)

Perfil renal e hepático (TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas, ureia, creatinina)

Sumário de urina com urocultura

Hemoculturas

Raio x de tórax e/ou USG caso seja necessário ou outros exames que o médico achar

pertinente ao caso

Hemogasometria caso esteja indicada

9-Observação

10-Liberação com antibioticoterapia via oral OU internação.

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO (PELO MENOS 1 DOS ABAIXO):

Queda importante do estado geral.

Hipotensão e/ou sinais de septicemia.

Desidratação ou má perfusão periférica.

Avaliação da oximetria (STA) menor que 80% de saturação ou que apresente queda

maior que 5% do valor basal

Infiltrado pulmonar.

Leucócitos acima de 30.000 ou menor que 5.000 / mm3.

Contagem de plaquetas menor que 100.000 / mm3 exceto em casos de doenças que curse

com plaquetopenia já diagnosticada.

História ou quadro compatível com infecção por S. pneumoniae ou outros germes.

Critério médico

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QUADRO 1: Antibioticoterapia sugerida

OBSERVAÇÕES

Esses esquemas antibióticos são SUGESTÕES e que devem ser empregados de acordo

com indicação, histórico de alergias, disponibilidade nas unidades de atendimento e

perfil das infecções guiados pela CCIH das unidades.

Os pacientes deverão ser reavaliados e se possível após melhora, poderão completar a

antibioticoterapia em domicílio.

Os antibióticos deverão ser administrados e/ou modificados através dos resultados das

culturas realizadas.

Ajustar a dose dos antimicrobianos após 24h nos casos de insuficiência renal a/ou

hepática.

Em casos de septicemia e/ou choque séptico encaminhar paciente para unidade de

terapia intensiva.

Caso seja necessário, esses pacientes deverão ser hemotransfundidos com concentrado

de hemácias de preferência filtradas.

5 CONDUTAS NAS CRISES ÁLGICAS

Os principais fatores desencadeantes das crises álgicas são o frio, os traumas, o esforço

Passíveis de terapêutica

ORAL

Azitromicina 500 mg VO 1 x dia por 3 a 5 dias ou

Ciprofloxacina 500 mg via oral de 12 em 12 horas por pelo

menos 7 dias

Amoxacilina +Clavulonato 500+125 mg via oral de 8

em 8 horas por pelo menos 7 dias

Necessitam de terapêutica

ENDOVENOSA

Ceftriaxona 1g IV de 12 em 12 horas por pelo menos 7 dias

Amoxicilina associado a Clavulanato 1g EV 8/8h pelo menos

7 dias

Se houver critério de gravidade – associar

Claritromicina – 500mg de 12/12h

Sem melhora após 48h de

uso prévio de antibiótico

Cefepime 2g EV de 8/8h associado a claritromicina 500mg

12/12h

Casos refratários com manutenção de febre recoletar culturas e

pesquisa de outros focos além de fungos e/ou germes atípicos ou

oportunistas.

19

físico, a desidratação, as infecções e a hipóxia. A dor deve ser tratada, inicialmente, com

analgésicos comuns (dipirona ou paracetamol), em doses habituais e fixas e de preferência por

via oral. É importante o tratamento imediato e eficaz da dor, mesmo quando inicialmente for

de leve intensidade, pois a própria dor pode levar à piora da crise.

Se não houver melhora da dor após essa abordagem inicial, o paciente deve ser colocado

em observação ou internado para intensificação do tratamento.

CONDUTAS

ACOLHIMENTO SEMPRE!

1-Indentificar a gravidade (através de anamnese e exame físico), reduzir o medo e a ansiedade

através do suporte psicológico, retirar a causa desencadeante e aquecer as articulações

acometidas.

2-Iniciar hidratação com soro fisiológico a 0,9% de 3 a 5 litros a depender do quadro clínico.

Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes. Naqueles pacientes que

estejam vomitando ou que não estejam ingerindo

Líquidos podemos usar também soro glicosado a 5% ou até mesmo ringer lactato.

LEMBRETE: Nas pessoas com Cardiopatia e/ou Insuficiência Renal Crônica dialítica ou

não ou qualquer outra patologia detectada na qual a hidratação possa ser um fator de

risco, seguir protocolo clínico específico para essas condições pois a hiper hidratação

poderá levar a descompensação dessas patologias.


(caso seja indicada)

4-Em caso de dor torácica deve ser realizado a radiografia de tórax com a finalidade de

diagnosticar precocemente a Síndrome Torácica Aguda e lembrar de investigar doença arterial

coronariana e embolia pulmonar.

5-Iniciar conjuntamente com a hidratação monitorização e após a estabilização iniciar as

medidas de tratamento de acordo com a gravidade da dor. Devido ao caráter multifatorial da

dor, sempre que possível perguntar sobre o manejo da analgesia em DOMICÍLIO. Isso é de

suma importância para iniciarmos os passos nas emergências. Assim dividimos os pacientes em

duas categorias: os que fizeram tratamento domiciliar corretamente e os que não fizeram. Por

isso a importância dessa caracterização.

20

5.1 TRATAMENTO AMBULATORIAL

Baseia-se na escala analógica da dor, que todo paciente recebe:

QUADRO 2: Tratamento da analgesia ambulatorial

DOR GRADUADA

DE 1 a 3

1.Iniciar dipirona VO 4/4h

2.Suspender após 24h sem dor

DOR

GRADUADA DE 3 a 6

1.Iniciar dipirona 4/4h + ibuprofeno 8/8 h (intercalados)

1. 2.Após 24 horas sem dor, retirar o ibuprofeno, manter dipirona

de 6/6h

2. 3.Em caso de retorno da dor, retornar ao ibuprofeno +

emergência

DOR GRADUADA DE 6

a 10

1.Iniciar dipirona 4/4h + ibuprofeno 8/8h + codeína 30 mg

4/4 horas (intercalados)

2…Após 24h sem dor, retirar o ibuprofeno, manter a codeína

de 6/6h, alternando com dipirona.

3.Após mais de 24h sem dor, passar para codeína de 8/8h,

mantendo a dipirona e mais 24 h sem dor, retirar a codeína e

manter a dipirona por mais 24h

5.Em caso de retorno da dor, retornar ao ibuprofeno +

emergência

OBSERVAÇÕES

Caso de necessidade muito frequente (acima de 5 dias ao mês), a

abordagem ambulatorial da dor deve ser revista.

Lembrar do uso de antinflamatórios em pacientes com insuficiência renal

crônica para ajuste de dose.

Lembrar de tratar as patologias associadas !!!

Sempre que possível avaliar possíveis condições de não aderência ao

tratamento domiciliar.

21

5.2 TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA

QUADRO 3: Tratamento da analgesia na emergência

DOR de 1 a 6

Fez tratamento domiciliar

corretamente?

DOR de 6 a 8

Fez tratamento domiciliar

corretamente?

NÃO SIM NÃO SIM

DIPIRONA EV 4/4h

OU

CODEÍNA VO 4/4h ou TRAMADOL EV

6/6h ou

MORFINA

EV

CODEINA VO 6/6H

TRAMADOL EV 6/6h intercalar com

DIPIRONA EV 4/4h

MORFINA VO

4/4 e tentar

CODEINA VO

6/6h +

DIPIRONA EV

4/4h

Se melhorar após 1h, alta

com: dipirona

+diclofenaco (ou

ibuprofeno)

Se melhorar após 8h, alta com

dipirona + diclofenaco ou ibuprofeno

+ codeína

Se melhorar após

8h, alta com

dipirona +

diclofenaco ou

ibuprofeno +

codeína

Se não melhorar após

1h, mudar para

TRAMADOL EV e

posteriormente

MORFINA EV

Se piorar após 6h, passar para

MORFINA

Se piorar após 8h,

passar para esquema

de internação

6-Após esses passos na emergência, esses pacientes deverão ser considerados para internação

ou alta. Caso saiam de alta deverão ser orientados conforme tópico 4 desse protocolo. Caso

sejam internados segue abaixo uma sugestão para seguimento na internação. O tempo para

reavaliação irá variar de acordo com o quadro e /ou melhor ou piora da dor.

IMPORTANTE SEGUIR ESSES PASSOS NO TRATAMENTO DAS CRISES

ÁLGICAS, DEVENDO SER RESPEITADA A ORDEM DE USO DOS ANALGÉSICOS

DE ACORDO COM O FLUXOGRAMA SUPRACITADO.

7-Lembrar do uso da MORFINA nas crises emergenciais e explicar ao paciente os potenciais

efeitos colaterais.E caso ocorram realizar manejo correto incluindo

22

5.3 TRATAMENTO NA INTERNAÇÃO

FIGURA 1: Fluxograma para manejo da dor na internação.

5.4 ANALGÉSICOS MAIS UTILIZADOS

QUADRO 4: Opióides

MORFINA:

1 amp = 1ml (1ml = 10

mg)

ADULTOS: 0,1 mg/Kg/dose EV ou IM ou SC

(Administração IM é incerta e depende de fluxo

sanguíneo, não sendo muito boa para controle de dor)

METADONA

1amp = 1ml (1ml = 10 mg)

0,1 - 0,2 Mg/Kg/dose SC ou IM ou IV.

O intervalo de administração deve ser ampliado a cada 4

dias (Ex.: 6/6h posteriormente 8/8h etc.)

Quando o paciente já usa Metadona VO, a dose pode ser

iniciada na relação VO 2:1 IV

METADONA VO Dose de 2,5 a 10 mg por via oral a cada 6, 8 ou 12 horas

dependendo da avaliação do médico.

MORFINA EV de 4/4h + DICLOFENACO ou IBUPROFENO de

8/8h (alternando com DIPIRONA de 4/4h) POR 48H (devendo

receber um analgésico a cada 2 horas)

NÃO

SIM

MANTER O MESMO ESQUEMA COM

REAVALIAÇÃO APÓS 48 H

*Associar medicamentos adjuvantes e

fisioterápia para controle da dor

RESOLVEU?

AVALIAR A CAUSA DA DOR +

CONSIDERAR A HEMOTRANSFUSÃO E

DISCUSSÃO COM O GRUPO

INTERDISCIPLINAR

QUANDO ESTIVER SEM

MORFINA ALTA COM

CODEÍNA OU TRAMADOL+

DICLOFENACO OU

IBUPROFENO VO

(PROCEDENDO À RETIRADA

DAS DROGAS COMO NO

MODELO AMBULATORIAL

(DOR DE 6 A 9)

NÃO

SIM MANTER DICLOFENACO OU

IBUPROFENO + DIPIRONA +

REDUZIR DOSE DO OPIÁCIO EM

25% A CADA 24 H

RESOLVEU?

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QUADRO 5: Analgésicos mais utilizados

Medicamento Dose Caminho Intervalo Observações

Dipirona Adulto: 500 mg/dose Lactente:10 mg/kg/dose ou 40 mg/kg/dia

Pré-escolar: 15-20 mg/kg/dose ou 60 mg/kg/dia

(máx1g)

Escolar: 25 mg/kg/dose ou 100 mg/kg/dia

(máx.2g)

Oral, IM, IV 4 - 6 hs Pode ser

associada a

opioides

Paracetamol Adulto: 500-1000 mg/dose

Criança: 10-15 mg/kg/dose

Oral 4 hs Pode ser

associada a opioides

Diclofenaco

de sódio

Adulto: 50 mg/dose

Criança: 1 mg/kg/dose

Oral 8 - 12 hs

Ácido acetilsalicílic

o

Adulto: 500-1000 mg/dose


Oral 4 - 6 hs Pode ser associada a

opioides

Ibuprofeno Adulto: 400 mg/dose

Criança: 10 mg/kg/dose ou 30-60 mg/kg/dia

Oral 4 - 6 hs

6 - 8 hs

Naproxeno Adulto: 500 mg/dose (inicial) a seguir 250 mg/dose


Oral 6 - 8 hs

12 hs

Piroxicam 20 mg/dia IM e Oral 24 hs Não recomendado

para criança

Codeína Adulto: 10-20 mg/dose

Criança: 1,0-1,5 mg/kg/dose

Oral 4 - 6 hs

Morfina Adulto: 10-30 mg/dose

Criança: 0,05-0,1 mg/kg/dose (máximo10

mg)

SC, oral e IV 3 - 4 hs

Tramadol 100-400 mg/dose Oral e IV 3 - 4 hs Não

recomendado para criança

5.5 DOR NA PACIENTE GESTANTE

Pouquíssimos estudos foram feitos sobre esse assunto.

Tratamento da dor durante a gravidez é complicado por causa das inúmeras mudanças

que ocorrem no organismo da grávida que influenciam o processo farmacodinâmico e

farmacocinético, como o retardo na absorção gástrica, aumento do volume de

distribuição da grávida, entre outros. Tudo isso dificulta predizer a quantidade da droga

que será efetivamente passada para o feto.

Toda gestante deverá ser encaminhada para serviço de obstetrícia para controle da dor

quando possível.

Tudo isso dificulta predizer a quantidade da droga que será efetivamente passada para

o feto.

Os opioides são os mais utilizados, mas somente na dor severa e por pouco tempo.

24

ASPIRINA E AINE: Associados a uma incidência de 80% de aborto, pior se usado

próximo ao tempo de concepção e por mais de uma semana. Além disso, durante o

primeiro trimestre pode causar aumento do risco de má-formações.

PARACETAMOL: Parece ser mais seguro e não está associado ao aumento do índice de

abortos. Mas cuidados devem ser tomados quanto à dose e ao tempo de tratamento e risco de

hepatotoxicidade.

OPIÓDES: In útero a exposição continuada aos oipiodes parece aumentar a sensibilidade à

dor e aumentar a tolerância assim como algumas mudanças psicológicas e comportamentais.

Existem evidências de down-regulation nos receptores mu opioides durante o segundo e

terceiro trimestres, mas parece que as mudanças retornam ao normal após um período de

interrupção da administração do opioide, o que reflete a rápida mudança e desenvolvimento

no sistema opioide no cérebro imaturo, com um breve período de hipersensibilidade.

METADONA: tem aumento do clearance, mas é o opioide mais usado e estudado em grávidas

em tratamento para desintoxicação, sendo o mais fácil de manusear, apesar de ocasionar

síndrome de abstinência no recém-nascido.

ANTIDEPRESSIVOS: Só existem estudos sobre os inibidores de recaptação da serotonina,

que são usados na depressão materna. O diazepam, como sedativo, é citado como seguro na

gravidez, mas durante a amamentação pode causar letargia e perda de peso no recém nascido.

6 SEQUESTRO ESPLÊNICO

Quadro grave e geralmente muito comum na infância. Potencialmente fatal quando não

diagnosticado em tempo hábil.

QUADRO CLÍNICO

Suspeitar de sequestro esplênico em casos de: anemia aguda severa com esplenomegalia

volumosa acompanhada ou não de reticulocitose e /ou plaquetopenia, assim como nos

quadros de choque hipovolêmico com esplenomegalia.

Podem ocorrer também episódios subagudos caracterizados por aumento moderado do

baço, diminuição do nível basal de Hb em 2 a 3 g/dl e reticulocitose.

25

É importante ensinar às famílias a palpação do baço, e alertá-las para uma possível

ocorrência dessa complicação e de sua gravidade desde a infância.

CONDUTA

1-A primeira medida a ser tomada é a hidratação do paciente, visto ser o choque causado

inicialmente por hipovolemia e não por hipóxia.

2-Utilizar, preferencialmente, expansor plasmático na dose de 10 a 15 ml/kg. Na ausência deste,

utilize soro fisiológico 0,9% 40 ml/kg em 2 horas (etapa rápida) e depois manter hidratação.

INTERNAR!

3-Repouso absoluto com uso de oxigenoterapia por máscara.

4-Elevar membros inferiores.

5-Transfusão de concentrado de hemácias a fim de alcançar valores de Hb de 6 a 7 g/dl.

7 ÚLCERAS DE PERNA

O aparecimento de úlceras é bastante comum em áreas com menor tecido subcutâneo e pele

fina, a exemplo da região maleolar interna ou externa, tibial anterior, área do tendão de Aquiles

e, em menor número, no dorso do pé. Seu aparecimento pode ser espontâneo ou decorrente de

pequenos traumas. Há, no entanto, como evitá-las: por meio de prevenção primária, inibindo os

fatores desencadeadores.Sendo assim é de suma importância as medidas de autocuidado e

orientação às pessoas e familiares/cuidadores.

Os pacientes deverão ser encaminhados à Sala de Curativos para avaliação e conduta,

cujo protocolo é:

1-Fluxo inicial de tratamento na emergência .

2-Limpeza: As lesões deverão ser limpas com soro fisiológico.

Dependendo das características da interface, haverá variação de técnicas:

Fricção leve com gaze seca afim de remover tecido desvitalizado úmido .

Feridas com resíduos ou esfacelo: com gaze seca – realizar fricção ou pressão cuidadosa.

Ferida profunda, estreita ou com espaço morto: irrigar através de cateter acoplado à

seringa de 20 ml.

Ferida extremamente suja, com aderência no leito ou infectada: gaze seca – realizar

26

fricção com maior força mecânica.

Uso de Sulfadiazina de prata e/ Ou Kollagenase - Após avaliação da enfermeira caso

seja necessário e tenha a professional no setor.

Trocas diárias caso paciente mantenha-se internado ou sob aguardo da regulação

3-Após a limpeza deverá ser encaminhado para serviço de referência e seguir o protocolo de

curativo para úlcera de perna.

4-A vacinação antitetânica deverá ser atualizada.

5-Os casos de difícil condução ambulatorial (complicações) serão discutidos entre o médico da

sala e o médico-assistente e/ou chefia de clínica.

6-Em casos refratários, considerar câmara hiperbárica com programa de transfusão de troca em

nível ambulatorial

7-Encaminhar à fisioterapia.

8-Orientar manter a pele hidratada, usar meia e calçado de cano alto.

9-Caso apresente úlcera infectada e sinais e sintomas de septicemia deverá ser INTERNADO

para terapia adequada seguindo o fluxograma do protocolo para quadros infecciosos.

8 ALTERAÇÕES ÓSTEOARTICULARES E NECROSE ÓSSEA

Geralmente não vão para a emergências, a não em ser em casos de crises álgicas. Nesses

casos usar o fluxograma para tratamento das crises álgicas.

Tratamento Clínico: evitar carregar peso, usar calor local e analgésico.

No caso de acometimento de cabeça do fêmur, o uso de órteses é recomendado para

evitar sobrecarga do membro afetado. O uso crônico de antiinflamatórios está

contraindicado.

Tratamento Cirúrgico: encaminhar para avaliação pela Ortopedia.

Ambulatório de Reabilitação: encaminhar todos os pacientes para avaliação e

acompanhamento pelo Fisiatra e Setor de Reabilitação.

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9 INFARTO ÓSSEO

Hidratação, analgésicos, antiinflamatórios (vide tópico tratamento da crise álgica).

10 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA (STA)

Corresponde a qualquer episódio agudo associado a: dor torácica, febre, sintomas

respiratórios, hipoxemia e/ou novo infiltrado ao RX de tórax.

O fluxo inicial segue o mesmo na admissão na emergência:

1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem

2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico

3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratoria e glicemia capilar


4-Iniciar cuidados clínicos de imediato

5- Oxigênio sob cateter no mínimo 2L/min

6-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do quadro clínico. Lembrar de

avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)

7-INTERNAÇÃO!

8- Ajuste de analgesia (ver tópico manejo da crise álgica)

9-Solicitar exames complementares

10- Hemocultura, gram e cultura de escarro em casos de tosse produtiva

11-Suporte em UTI

TRATAMENTO INTERNADO

Tratar a dor como no protocolo de crise álgica.

Oxigenoterapia

Broncodilatadores

Fisioterapia respiratória

Eritracitaférese – com manutenção do programa de transfusão de troca.

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Protocolo de terapêutica antimicrobiana empírica para pacientes com síndrome torácica

aguda de acordo com a CCIH e esquema de protocolo hospitalar.

ATENÇÃO: Em vigência de STA instalada, a Eritracitaférese ou hemotransfusão deverá ser

iniciada o mais precocemente possível.

Solicitar parecer à Hemoterapia, tão logo se faça o diagnóstico!

11 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Geralmente quadro clínico usual como na comunidade. Na DF acontece em adultos mais

jovens. Pode ser isquêmico ou hemorrágico.


1-Chegada do paciente na emergência e encaminhar para triagem

2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico



4-Iniciar cuidados clínicos de imediato

5-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do quadro clínico. Lembrar de

avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)

6-Exames complementares de imagem

6-INTERNAÇÃO!

7- Ajuste de analgesia quando estiver presente (ver tópico manejo da crise álgica)

8-Solicitar exames complementares

EXAMES SEMPRE INDICADOS PARA O DIAGNÓSTICO

Tomografia computadorizada cerebral (TCC): sem contraste

Utilizar contraste na tomografia em situações específicas: instalações desconhecidas ou

subagudas, suspeitas de neoplasia ou infecção subjacente

A TCC pode ser normal nas primeiras 24 h ou indefinidamente se a lesão estiver situada

em tronco cerebral

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Avaliação cardiorrespiratória: ECG (detectar IAM, arritmias)

Raios X de tórax

Hemograma, coagulograma e gasometria arterial, eletrólitos, glicose, ureia e creatinina.

Outros exames caso sejam necessários

EXAMES EVENTUALMENTE INDICADOS PARA O DIAGNÓSTICO

Ressonância Nuclear Magnética (RNM): com espectroscopia, perfusão e difusão

Duplex-scan de carótidas e vertebrais (medida eletiva para detectar estenoses de

indicação cirúrgica). Se este for o caso, procede-se à angiografia

Ecocardiograma uni e bidimensional (se possível transesofágico quando a suspeita for

de fonte cardioembólica)

Se houver suspeita de arritmia, preconiza-se o Holter

Punção lombar (sempre após o aludo da TC normal)

Rx de coluna cervical (na suspeita de trauma cervical ou craniano, queda da altura, dor

ou rigidez cervical)

Em jovens, screening reumatológico e função tireoidiana

Em casos especiais: níveis de proteína C e S, antitrombina III, fatores VII, VIII e V de

Leiden, níveis de TPA-ativador de plasminogênio tecidual e PAI-inibidor do ativador de

plasminogênio, homocisteína, mutação da protrombina, anticardiolipina (IgG e IgM) e

anticoagulante lúpico

QUADRO 6: Descrição sumária do exame neurológico

Déficit motor

Hemiparesia ou hemiplegia ou paresia facial central

unilateral

Déficit da

sensibilidade

Redução ou perda da sensibilidade dolorosa ou tátil

Hemianopsia Déficit homônimo do campo visual à confrontação

Disfunção cerebral

superior

Afasia (dificuldade para achar a palavra)

Déficit parietal (desatenção sensitiva ou visual,

negligência visuo-espacial e perda da noção de posição

segmentar).

Déficit de tronco cerebral Ataxia, vertigem, disartria (sem afasia) e paralisia

oculomotora (exceto desvio conjugado) com ou sem

déficit motor ou sensitivo, mas sem disfunção cerebral

superior.

30

12 ATENDIMENTO INICIAL À GESTANTE NA EMERGÊNCIA

Na doença falciforme, ocorre disfunção placentária, em grau variado, levando a

crescimento intrauterino retardado, maior incidência de parto prematuro e aumento da

mortalidade perinatal.

AS PACIENTES GESTANTES DEVERÃO TER PRIORIDADE NO

ATENDIMENTO E DEVERÃO SER ATENDIDAS NOS SERVIÇOS DE OBSTETRÍCIA

DE PREFERÊNCIA!



2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico. A história clínica deverá conter a

informação sobre doença renal, hipertensão, fumo, drogas e alergias e a história obstétrica:

número de partos e abortos, idade gestacional em que ocorreram, peso dos nascidos, tipos de

parto e complicações durante e após as gestações ou abortos.




5-Hidratação com soro fisiológico a 0,9% 3 a depender do quadro clínico. Lembrar de avaliar

balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)

6-Eletroforese de hemoglobina do pai - para orientar sobre a doença no feto ( indicado para

orientar depois em nível ambulatorial)

7-Coleta de exames laboratoriais

8-Ultrassom para a avaliação da vitalidade fetal.

9-Essas pacientes deverão ser encaminhadas para o serviço de obstetrícia.

13 LITÍASE BILIAR

Observado a partir de 1 ano de idade com a presença de cálculos biliares, lama biliar,

espessamento de parede vesicular e alterações no calibre dos ductos biliares comuns.

31

DIAGNÓSTICO

Ultrassonografia abdominal: solicitar na 1a consulta e a cada 2 anos, mesmo nos

assintomáticos a partir dos 5 anos.

TRATAMENTO CONSERVADOR

Caso seja apenas dor: Seguir fluxograma para tratamento de dor e de admissão na

emergência.

Na presença de colecistite: INTERNAR, observação cuidadosa, hidratação venosa e

antibióticos estão indicados

Antibioticoterapia:

Maiores que 12 anos: amoxicilina associado a clavulanato 1g EV de 8/8h ou

Ciprofloxacino EV 400mg12/12h + metronidazol 500mg EV 8/8h.

Casos leves e moderados= Amoxacilina com clavulanato OU Clindamicina OU

Cefalotina + Metronidazol

Casos graves = Cefepime + Metronidazol OU Meropenen

COLECISTECTOMIA

Sugere-se discutir com o paciente a possibilidade de encaminhamento à cirurgia.

Cirurgia de urgência - deve ser evitada a não ser que haja evidência de obstrução biliar.

Há atualmente uma tendência à realização da colecistectomia profilática por

laparoscopia nos pacientes assintomáticos, com o objetivo de prevenir possíveis quadros

de colecistite ou colangite e/ou necessidade de cirurgia de urgência.

A ocorrência de quadros inflamatórios / infecciosos pode também dificultar a utilização

futura da via videolaparoscópica, devido à formação de aderências.

32

14 COMPLICAÇÕES RENAIS

HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

Normalmente não dolorosa, a não ser quando há formação de coágulos e em alguns casos

de necrose micro ou macropapilar.

Caso chegue na emergência segue o fluxograma de atendimento em geral e geralmente

serão internados para avaliação com nefrologista.

1-Hidratar o paciente para manter fluxo urinário maior que 2 a 3 ml / Kg/h.

2-Repouso.

3-Cuidado quanto à formação de coágulos que podem levar à obstrução.

4-Observar balanço hídrico para ajustes.

5-Solicitar ultrassom do aparelho urinário e próstata (pelve) para afastar doenças cirúrgicas.

6-Afastar BK urinária

7-Pedir coagulograma

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

A bacteriúria pode ser assintomática (não tratar, exceto gestante)

Maior risco de pielonefrite

Seguimos o fluxograma de tratamento para quadros infecciosos

15 PRIAPISMO

Ereção prolongada e dolorosa e comum em homens com DF. Uma vez detectado, segue o

fluxograma de atendimento na emergência.


2-Avaliar gravidade através de anamneses e exame físico.

3-Aferir pressão arterial, oximetria, temperatura, frequência respiratoria e glicemia capilar



5-Hidratação conforme sugerido acima (soro fisiológico a 0,9% 3 a 5 litros a depender do

33

quadro clínico. Lembrar de avaliar balanço hídrico para ver a necessidade dos ajustes)

6- Tratamento analgésico imediato com AINE (evitando morfina e derivados) e medidas gerais

como na crise álgica.

7-Solicitar exames complementares.

8-Parecer da Hemoterapia e da Urologia nos casos de priapismo com duração igual ou superior

a 6 horas.

9-Transfusão simples ou eritrocitaférese (na dependência dos níveis de Ht) precoce (melhor

resposta antes de 12h de priapismo).

10-Antibióticos para os casos que necessitem de drenagem cirúrgica (lavagem, punções

múltiplas ou shunts).

11-INTERNAÇÃO.

12-Liberar paciente com antibiótico (caso drenagem), AINEs e analgésico até retorno ao

ambulatório.

QUADRO 7: Tratamento do priapismo recorrente

Objetivos

Tratamento da dor

Diminuir chance de impotência – manter ereção

Diminuir chance de recorrência – fibrose

Diminuir distúrbios psicológicos

Tratamento barato, simples, aderência Informação a população-alvo

Registro Solicitar diário do priapismo (anotar frequência, duração)

Medidas gerais

Urinar sempre antes de dormir

Ingerir menos líquido à noite

Evitar álcool e opioides

Tratamento domiciliar

Caso priapismo mantenha-se por mais de 45 minutos, tomar 2 cp de

Efortil DU Caso persista, tomar 1 cp de diestilbestrol 1mg (DES)

Caso refratário por mais de 3 h, procurar imediatamente emergência

com urologista

Conduta do Urologista

Iniciar com finasterida 5 mg 1x/dia por 30 dias e observar resposta

Havendo boa resposta, diminuir para 2,5mg/dia por 30 dias e a

seguir tentar manutenção com a menor dose possível (1mg dia ou até

em dias alternados)

Casos refratários à finasterida (5mg/dia), associar DES 1 mg DU

diária

Obtendo controle do priapismo, iniciar redução da medicação

(começando pelo

DES, 1/2mg dia).

Tentar manter com a menor dose possível de DES

Pacientes que apresentarem efeitos colaterais severos ao DES

(ginecomastia,

Retardo de desenvolvimento) ou não respondam ao DES Autoinjeção

intracavernosa com solução de etilefrina

Obs.: Considerar o uso de HU, em caso de priapismo grave ou recorrente

16 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este protocolo visa auxiliar os atendimentos das Rede de Urgência e de Emergência na

nossa cidade, conhecendo nossa realidade e infraestrutura. Por isso, esses serviços devem ter

seus profissionais capacitados para o acolhimento às pessoas com DF, que muitas vezes deixam

de receber cuidados disponíveis pela falta de familiaridade dos profissionais com a doença e

pela inexistente conexão com os centros de referência. As crises álgicas e o priapismo precisam

ser tratados com rigor. Para tanto, há que sensibilizar os profissionais das urgências e

emergências a se prepararem para dar respostas que aliviem a angústia dessas pessoas que

apresentarem essas ocorrências. Prestar assistência é o primeiro cuidado das urgências e

emergências, e isso deve ocorrer em ambiente adequado, até o encaminhamento dos indivíduos

com complicações agudas decorrentes da DF a outros serviços, quando necessário, com a

implantação de acolhimento com avaliação de riscos e vulnerabilidades. Também se faz

necessário estabelecer comunicação com o centro de referência onde a pessoa é acompanhada.

A despeito do acometimento sistêmico da doença, em geral o atendimento da pessoa

com DF não exige condutas ou procedimentos complexos e onerosos. Por isso, a capacitação

de trabalhadores é a principal ação para a linha do cuidado.

É fundamental a capacitação, nos serviços locais ou regionais de urgência e emergência,

para prestar uma assistência de qualidade aos eventos agudos. As pessoas em tais condições

podem ser acolhidas pelos profissionais desses serviços, desde que tenham conhecimento a

respeito da DF e das intercorrências em questão, pois isso demanda procedimentos próprios. A

maioria desses atendimentos dá-se em razão de crises álgicas. Estas, quando bem tratadas,

podem ter boa resolução em curto tempo nos serviços de emergências, onde os procedimentos

rotineiros existentes para analgesia em DF estão disponibilizados.

Outra intercorrência frequente nos homens com DF, o priapismo, surge com elevado

grau de gravidade, quando o seu tratamento é mal conduzido. Nesse caso, pode levar à

amputação do órgão genital, com profundas repercussões na vida dos homens com DF e de suas

famílias. Capacitar as urgências e emergências em DF constitui um dos grandes desafios na

nossa sociedade.

Os cuidados profiláticos adequados na rede hospitalar e a implantação do autocuidado

na atenção primária – seja no lar, na escola e, principalmente, nas unidades básicas de saúde –

vão determinar o prognóstico em face da ocorrência de eventos agudos.

Sendo assim, a construção de um protocolo é uma iniciativa que repercutirá, de modo

expressivo, na qualidade de vida da população acometida pela doença, o que o torna da maior

relevância na prevenção de agravamentos capazes de levar ao óbito.

REFERÊNCIAS

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