Psicopatologia Da Impulsividade

c a p í t u l o 1

Psicopatologia daimpulsividade

Hermano TavaresGustavo Alarcão

A impulsividade é descrita como uma característica do com-portamento marcada por reações rápidas e não planejadas, emque a avaliação das conseqüências não é realizada, ou o é apenasde forma parcial, focando-se preferencialmente em aspectos ime-diatos em detrimento das conseqüências a longo prazo.

A impulsividade também pode ser compreendida como umfenômeno dinâmico, um desequilíbrio entre as funções propelentese inibitórias do comportamento. Por vezes, impulsos e desejos nãoapresentam alterações mórbidas, nem de intensidade, mas as ini-bições são pobremente estruturadas, ocasionando perda de con-trole periódica. Outras vezes se dá o contrário, os freios estão pre-sentes, porém os impulsos são vividos de forma intensa e, de for-ma recorrente, superam a inibição.

A impulsividade é classicamente descrita como um compo-nente ou traço do temperamento, um componente hereditário etemporalmente estável da personalidade, mas também pode serum fenômeno adquirido por lesão do sistema nervoso central. Naclínica dos transtornos mentais, a impulsividade é o fenômeno cen-tral dos transtornos do grupamento B do Eixo II da classificaçãonorte-americana (transtornos da personalidade e do desenvolvi-

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mento), composto pelos transtornos da personalidade anti-social,borderline, histriônica e narcisista. Porém, como sintoma, verifica-se também em transtornos psiquiátricos do Eixo I – transtornospsiquiátricos primários, adquiridos ou não, como o transtorno ex-plosivo intermitente, as dependências e o transtorno afetivo bipolar(TAB). Sintomaticamente, os portadores desses diagnósticos apre-sentam impulsividade elevada em medidas de auto-relato e emavaliações objetivas a partir de testes e baterias neuropsicológicasdesenvolvidas para este fim. Em outras palavras, a impulsividadeignora a divisão didática, porém artificial, entre os Eixos I e II,atravessa diferentes categorias classificatórias e se estabelece comoum desafio real para o cuidado da saúde mental.

Os estudos sobre impulsividade cresceram geometricamentena última década. Uma avaliação panorâmica dos mesmos mostraque se trata de um fenômeno multifacetado e contínuo. Isto é, nãose pode falar de um tipo universal de impulsividade, mas de tiposde impulsividade e de comportamentos impulsivos que se distri-buem na população normal, variando em intensidade de indiví-duo para indivíduo.

Perversões e parafilias talvez constituam uma exceção à re-gra e representem uma alteração qualitativa dos impulsos pela elei-ção de um objeto fixo e particular de desejo ou pela forma rígida eestereotipada com que certos atos fora da norma social são condu-zidos pelos indivíduos acometidos. Mas esses são quadros menosfreqüentes e que fogem ao escopo da presente obra. Neste e nospróximos capítulos, trataremos de comportamentos corriqueirosda vida cotidiana que, em alguns dos nossos pacientes, pelo de-sequilíbrio dinâmico mencionado, escapam ao controle. A clínicada impulsividade também é a clínica do excesso. Mesmo os com-portamentos aparentemente estranhos, como a tricotilomania (ar-rancar cabelos e pêlos sem controle), a dermatotilexomania (es-carificação neurótica da pele) e outros comportamentos au-tomutilatórios, são encontrados em formas mais brandas no nos-so cotidiano, como nos rituais matinais em que examinamos a pró-pria face na frente do espelho em busca de fios brancos para ar-rancar ou cravos para espremer, ou nas formas ritualizadas e so-cialmente aceitas de infligir lesões ao corpo, que vão do simplesbrinco nas orelhas até o piercing.

Manual Clínico dos Transtornos do Controle dos Impulsos 21

NOMENCLATURA: IMPULSO,INSTINTO E ATO VOLUNTÁRIO

Em 1913, examinando os fenômenos volitivos, Karl Jasperstraça os seguintes limites entre impulso, instinto e ato voluntário:“... o impulso primário, sem conteúdo e sem direção, o instintonatural que tende inconscientemente a um fim e o ato de vontadeque produz representações conscientes de finalidade, com conhe-cimento dos meios e das conseqüências”.

Alguns autores reservam o termo instinto para a descrição deimpulsos primários que visam a sobrevivência do indivíduo (fome,sede, sono, etc.). Mas Jaspers não estabelece relação entre impul-so, instinto e ato voluntário. Para ele, os três são forças indepen-dentes que interagem por meio dos processos de ponderação ouhesitação, desembocando em uma decisão – “quero” ou “não que-ro”. Se um determinado comportamento não puder ser inibido,ocasionando uma resolução enviesada, quase sempre em seu fa-vor, ele será chamado de ato impulsivo.

Nobre de Melo (1979) divide esse processo decisório em qua-tro fases:

• A fase de intenção ou propósito, quando tendências bási-cas, impulsos, desejos e temores inconscientes exercemsua influência inicial.

• A fase de deliberação, quando o sujeito faz a apreciaçãodas implicações de cada alternativa.

• A fase da decisão propriamente dita, que marca o início daação.

• A fase de execução, representada pelo processo dinâmicode um conjunto de atos que são combinados para atingiro objetivo escolhido.

Outros autores tratam os termos instinto e impulso como si-nônimos, ou, como Freud, acreditam que os instintos são impulsosprimários e os outros impulsos são elaborações dos primeiros or-ganizadas ao longo do desenvolvimento psíquico. Em 1915, Freuddestacou os seguintes componentes da resposta instintiva:

• A pressão: a essência do instinto é representada por sua energia.


• A finalidade: segundo Freud, “a finalidade do instinto ésempre a satisfação, que somente pode ser alcançada pelasupressão do estado de estimulação da fonte do instinto”,em outras palavras, este sempre busca uma satisfação.

• O objeto: por meio do qual o instinto atinge satisfação.• A fonte: o processo somático do qual se origina o instinto.

Posteriormente, Freud divide os impulsos em duas catego-rias: instinto de vida (Eros) e instinto de morte (Tanatos). Aindahoje, essa classificação se mostra útil, porque verificamos que aliteratura moderna sobre o assunto ocupa-se principalmente dedois fenômenos de impulsividade primária: a perda de controlesobre apetites e desejos, de um lado, e a perda de controle sobre aagressão e comportamentos destrutivos, de outro.

Completam o quadro dos comportamentos impulsivos estu-dados aqueles que são determinados por falha de diferentes fun-ções inibitórias, a saber a inibição mais primitiva determinada pe-las emoções negativas básicas como medo, tristeza e nojo; a inibi-ção ensejada por processos cognitivos como planejamento, ponde-ração e deliberação; e a inibição mais elaborada e complexa dossentimentos afiliativos, que se assenta sobre os componentes ante-riores (afeto e cognição), acrescida da função da empatia, que re-dunda na aquisição de um código de valores para a condução doconvívio em sociedade.

A CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS DO IMPULSO

Em contraste com a crescente atenção que recebem, a im-pulsividade e os transtornos do impulso estão entre os temas maismal tratados na atual classificação psiquiátrica. Alguns diagnósti-cos, como a bulimia nervosa, o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), o TAB e o transtorno da personalidadeborderline (TPB), estão classificados separadamente em supra-categorias distintas (transtornos da alimentação, transtornos dohumor, etc.), nas quais as questões pertinentes ao impulso são abor-dadas na formulação diagnóstica, muitas vezes de forma margi-nal. Simultaneamente, o DSM-IV contempla uma seção de trans-


tornos do controle dos impulsos não classificados em outro lugar.A designação é clara, é uma seção residual que agrega diagnósti-cos que não puderam ser reunidos sob outra rubrica, portanto,não estão agregados por uma semelhança psicopatológica, excetopela questão da impulsividade. Porém, se considerarmos a nature-za multidimensional desta, é inevitável certa inquietação dianteda vizinhança forçada entre quadros tão díspares como a piromaniae o jogo patológico. Resumidamente, os diagnósticos que compõemessa seção são:

• Transtorno explosivo intermitente: é caracterizado por epi-sódios distintos de fracasso em resistir a impulsos agressi-vos, resultando em sérias agressões ou destruição de pro-priedades.

• Cleptomania: caracteriza-se por falha recorrente em resis-tir a impulsos de roubar objetos desnecessários para o usopessoal ou insignificantes em termos de valor monetário.

• Piromania: é caracterizada por um padrão de comportamen-to incendiário por prazer, gratificação ou alívio da tensão.

• Jogo patológico: caracteriza-se por um comportamentomal-adaptativo, recorrente e persistente, relacionado ajogos de azar e apostas.

• Tricotilomania: caracteriza-se pelo ato de puxar de formarecorrente os próprios cabelos por prazer, gratificação oualívio da tensão, acarretando uma perda capilar percep-tível.

• Transtorno do controle dos impulsos sem outra especificação:trata-se de uma categoria residual, à qual são atualmenterelegadas síndromes que ainda aguardam validação –oniomania (compras compulsivas), impulso sexual exces-sivo, dermatotilexomania, automutilação recorrente e aschamadas dependências de tecnologia, como dependên-cia de internet e videogame.

A classificação que apresentaremos a seguir deve ser vistacomo uma proposta integradora dos diferentes fenômenos impul-sivos que observamos na clínica cotidiana. Começamos pelos fenô-menos ocasionados por perda de inibição:


1. por afetividade negativa reduzida, ou instabilidadeafetiva,

2. por déficits de atenção, planejamento e por disfunçãoexecutiva e, finalmente,

3. por deficiência de empatia e por conduta anti-social.

Em seguida, passamos aos fenômenos em que a exacerbaçãodos impulsos é primária:

4. a perda de controle sobre a agressividade e5. a perda de controle sobre apetites e desejos.

Destemor, comportamentoaventureiro e instabilidade afetiva

O primeiro “freio” comportamental caracteriza-se por emo-ções básicas de medo/ansiedade, tristeza e nojo. Isto é, o receioou a memória de uma conseqüência negativa suscitada por umafeto negativo interrompe ou muda o curso original da ação. Al-guns indivíduos apresentam afetos negativos reduzidos. São, pornatureza, relativamente refratários a ameaças, não se sentemdesconfortáveis na presença de um risco maior, como a maioriadas pessoas, e, por isso mesmo, são aptos a usufruírem melhor oprazer propiciado por atividades perigosas. É o caso típico dopraticante de esportes radicais (automobilismo, montanhismo,etc.). Contudo, essas não são apresentações patológicas de de-sinibição comportamental. Em geral, nesses casos, a pouca ansie-dade é compensada por um espírito crítico e habilidades cogni-tivas compensatórias. Com efeito, a prática desses esportes requerplanejamento e articulação executiva. Porém, se tal capacidade deplanejamento e antecipação de conseqüências não está devida-mente desenvolvida, ou não é suficiente para contrabalançar oespírito aventureiro, pode-se observar dificuldade de adaptaçãoem graus variáveis. Em seguida, apresentamos dois casos ilus-trativos.


� CASO CLÍNICO �

Júlio tem 47 anos e sempre gostou de praticar esportes. Na juventude,apreciava o esqui aquático. Aos 22 anos, descobriu as corridas de kart.Com o desenvolvimento profissional, pôde se dedicar a um novo hobby, omotociclismo. Aos 30 anos, passou a participar de corridas em carátersemiprofissional, correndo em algumas etapas do circuito nacional. Nascorridas, sempre se destacou pelo arrojo, interpretado por alguns de seuspróprios colegas como franca imprudência. Ele sofreu alguns acidentes,teve três fraturas, mas que não deixaram seqüelas motoras e nem arra-nharam sua disposição de continuar correndo. Quando questionado pe-los amigos, sempre respondia que todos morreriam um dia; portanto, se-ria preferível partir fazendo o que se gosta. Então, houve um acidentegrave seguido de trauma crânio-encefálico. A recuperação de Júlio durouum ano. Ele voltou às pistas contra todas as recomendações, pois aslesões sofridas poderiam afetar suas habilidades visuo-espaciais. Ele,contudo, negou-se a realizar exames mais acurados nesse sentido. O fimda história, infelizmente, é trágico, Júlio teve um novo acidente e ficoutetraplégico.


Alzira tem 52 anos, é viúva e mãe de dois filhos que não moram maiscom ela. Alzira ficou triste quando perdeu o marido, há dois anos. Elanão aparenta a idade que tem, é muito assediada e benquista em suavizinhança por ser afetiva e participar de todas as iniciativas beneficen-tes da comunidade. No último ano ela teve muitos pretendentes, masdecidiu que não se casará de novo. Relata que sempre teve comporta-mento sexual desinibido para os padrões de sua geração, mas que secontinha por respeito ao marido. Atualmente, tem participado de ses-sões de sexo grupal. Fez novos amigos com quem sai e, às vezes,bebe em excesso. Já se viu em situações difíceis, como ter de dirigirembriagada e ser vítima de assalto por se encontrar sozinha na rua demadrugada. Porém, nada disso a desestimula, ela aprecia muito suanova vida e se preocupa apenas em preservar sua privacidade. Porinsistência do filho, aceitou procurar um médico, porque seu colesterolsubiu desde que passou a beber e a se alimentar mais fora de casa.Não se incomodou em relatar ao médico sua vida privada, mas se mos-tra completamente refratária a qualquer ponderação sobre os riscos desuas opções. Ela alega que, até o momento, não teve conseqüênciasnegativas, e que prefere abreviar um pouco a vida, mas aproveitá-lamelhor, agora que pode.


Há casos em que ambas as categorias de afetos estão presen-tes, negativos e positivos, mas não há estabilidade. Nesses casos,os afetos alternam-se rapidamente e, muitas vezes, são vividos deforma intensa. Os afetos desempenham um papel estratégico naorganização do comportamento, pois reforçam ou inibem um im-pulso, evocam memórias específicas de contextos anteriores simi-lares ao presente e orientam o comportamento para algumas for-mas de respostas preferenciais. Por exemplo, a visão de um paiabusando emocionalmente de uma criança pode provocar raiva eangústia em um observador. Ele se recorda de situações da própriainfância em que fora humilhado por outro adulto e logo reage,repreendendo de modo veemente o pai. Certos indivíduos são ro-tineiramente tomados por suas emoções, envolvendo-se em situa-ções constrangedoras como a descrita e exibindo comportamentoerrático em função da instabilidade e da alternância rápida de emo-ções. O paradigma clínico desses casos é o TPB. Em seguida, des-crevemos um caso.


Lúcia tem 25 anos. Desde pequena, é descrita como expressiva, porémcaprichosa. Ela estabelece relacionamentos facilmente e os perde damesma forma. Por isso, quase não tem amizades de longa data. Ela so-fre muito com essa condição e reage de forma intempestiva aos rompi-mentos, tendo tentado suicídio duas vezes, uma aos 15 anos e outra aos17 anos de idade, ambas causadas por términos de namoro. É admiradapor sua sensibilidade poética e, às vezes, discriminada por sua forma dese vestir e de expressar opiniões originais. Lúcia tem dificuldades de re-lacionamento com a mãe. Às vezes, no auge de sua angústia, após bri-gas e discussões, ela se corta para aliviar a tensão. Já iniciou graduaçãoem Letras, que abandonou porque brigou com um professor. Fez doisanos de Administração, namorou um colega de turma e abandonou ocurso quando o relacionamento acabou. Atualmente estuda Jornalismo.Está em busca de ajuda profissional porque, em suas palavras: “dessavez quero acabar alguma coisa que comecei”.


Cognição e disfunção executiva

As funções cognitivas, em especial a atenção, a memória e oplanejamento, seguem aos afetos na função moduladora do com-portamento. Elas estão envolvidas na identificação de estímulos,no estabelecimento de hierarquia entre eles, na eleição e, final-mente, na execução da ação. As ações planejadas são preferíveisquando o contexto requer mais precisão do que velocidade de res-posta. Elas se opõem às reações instintivas, que são súbitas e geral-mente provocadas por estímulos específicos, por exemplo, a visãode um animal feroz.

Nenhuma outra espécie impõe mudanças ao meio ambientede forma tão radical como o ser humano. Essas mudanças, emgeral, incorrem em redução do risco imediato de agressões do meioe em uma crescente complexidade de estímulos e contextos. As-sim, ao longo da história da civilização humana, tem-se mostradocada vez mais interessante inibir as reações instintivas, substituin-do-as por ações planejadas, que se baseiam na memória de expe-riências anteriores para escolha da resposta comportamental maisdesejável. Enquanto a ação é executada, seu curso e suas conse-qüências imediatas e futuras são analisados em um processo deretroalimentação que define a rota e garante o objetivo final.

Novamente, os indivíduos variam em relação ao grau de es-pontaneidade, velocidade e elaboração de suas respostas e na pro-porção em que expressam ações instintivas versus ações planeja-das. Algumas pessoas se notabilizam por ser inteligentes, mas re-correntemente fracassam em responder de forma adequada aosdesafios da vida por não conseguirem se organizar. O paradigmaclínico por excelência nesses casos é o do TDAH. Os sintomas deTDAH manifestam-se na infância ou na adolescência. Com o pas-sar dos anos, a hiperatividade e os sinais de inquietação motorasofrem redução espontânea, mas a inabilidade para concentrar-seno essencial e manter um curso estável de vida, assentado em es-colhas coerentes, persiste e tem grande impacto negativo na vida



Nivaldo tem 35 anos. Ele abandonou a escola aos 15 anos porque “nãotinha paciência para ficar sentado escutando o professor falar”. Seu pai,que era vendedor, levou-o para trabalhar com ele. Em pouco tempo, comseu jeito espontâneo e divertido, Nivaldo cativou uma clientela própriamaior que a do pai. Aos 20 anos, foi trabalhar no Japão. Retornou um anodepois e, com o dinheiro que ganhou, abriu uma padaria em sociedadecom o irmão. Aos 22 anos, sentindo-se angustiado com a rotina rigorosado seu negócio, vendeu sua parte para o irmão e foi trabalhar para umamigo em uma empresa de pesquisa de opinião. A rotina dinâmica e otrabalho externo o encantaram. Mais uma vez, Nivaldo cresceu rapida-mente, sendo que, dessa vez, com o auxílio de uma nova parceira queorganizava sua agenda e seus compromissos, ele logrou grande suces-so. Abriu um negócio próprio no ramo e casou-se com sua sócia. Hoje,chefia uma equipe de cerca de 120 funcionários. Há um ano, teve umfilho com a esposa, e esta decidiu permanecer mais em casa. Os negóci-os de Nivaldo se desorganizaram. Ele fechou contratos desvantajosos,perdeu prazos e colocou a empresa em risco. Seus amigos e funcionári-os se exasperam ao vê-lo ocupar-se de detalhes irrelevantes e negligen-ciar por semanas as solicitações de clientes importantes. Ele já perdeurepetidas vezes o celular e a agenda eletrônica, esquece os compromis-sos e está sempre atrasado. Recentemente aceitou buscar ajuda, porqueestá sendo pressionado por credores de dívidas que contraiu para man-ter a empresa aberta.

dessas pessoas, as quais também apresentam, entre as caracterís-ticas exteriores mais óbvias, o comportamento errático. Em segui-da, relataremos um quadro típico.

As semelhanças fenomenológicas entre o caso de Lúcia (TPB)e o de Nivaldo (TDAH do adulto) são marcantes. Ambos sãoerráticos por excelência, necessitando de outros e de seu apoiopara sanar deficiências pessoais. Os relacionamentos ficam sobre-carregados e algumas pessoas afastam-se. Por serem ambos denatureza afetiva, sofrem com essa condição. A prática do diagnós-tico diferencial do comportamento errático (se por instabilidadedo afeto ou da cognição) não é mero exercício teórico. Tal resolu-ção redunda na eleição de práticas terapêuticas particulares paracada caso e, na verdade, representa um dos maiores desafios daclínica moderna dos transtornos mentais.


Frieza afetiva e conduta anti-social

O desejo de ser estimado e o medo da reprovação são, certa-mente, moduladores importantes do comportamento com vistas auma melhor adaptação. Para isso, é importante ser capaz de reco-nhecer os códigos de conduta social explícitos e implícitos, ou seja,é preciso recorrer à empatia. Trata-se de um complexo de opera-ções mentais que começam pela suposição do outro como seme-lhante e passam por buscar entender, pela perspectiva alheia, quaisseriam as sensações, as emoções, o raciocínio e as respostas maisprováveis. Em outras palavras, a empatia é composta pelas fun-ções afetivas e cognitivas, acrescidas da função da projeção dessashabilidades em outra pessoa. Sujeitos com deficiência empáticasão providos de pouca emoção, logo, não conseguem supô-la nosoutros, ou não conseguem “ler” adequadamente sentimentos alheiose ponderar sobre os efeitos de suas atitudes.

Ao descrever tais comportamentos, Hare (Harpur; Hart; Hare,1994) enfatiza a necessidade de diferenciar a conduta anti-socialprimária da secundária. Esta última seria o resultado de uma impul-sividade extrema, calcada em casos de instabilidade como os jádescritos, acrescida de uma agressividade particularmente mar-cante. O comportamento anti-social primário distingue-se pelaquase ausência de emoções positivas ou negativas. Esses indivíduosforam descritos por Schneider (1948) como frios de alma, causandoestranheza no contato pessoal pelo distanciamento afetivo em rela-ção ao interlocutor e, às vezes, ao próprio relato. São capazes dedescrever situações em que perpetraram atrocidades ou em que fo-ram vítimas delas sem envolvimento emocional. Sua afetividadepouco elaborada costuma lhes conferir uma expressividade um poucopueril, e seu traço biográfico mais importante é a ausência de laçosafetivos e de amizades significativas. O aprendizado pode ser preju-dicado se o embotamento afetivo for extremo, pois a ausência deemoções negativas inviabiliza o condicionamento pela punição, en-quanto a ausência de afetos positivos reduz a suscetibilidade demodulação do comportamento por reforço social ou por outra grati-ficação. Contudo, se a afetividade não for inteiramente reduzida ea deficiência empática for compensada por uma inteligência aci-ma da média, trata-se de um indivíduo singular. Caso ele consiga


coadunar seus objetivos com o de um grupo maior, será visto comoum líder destemido e um estrategista louvado pela resistência emsituações desesperadoras. Se seus interesses forem em direção con-trária aos da sociedade, será um ardiloso contraventor. Para facili-tar o exercício da diferenciação descrevemos a seguir dois casos,respectivamente, de conduta anti-social secundária e primária.


Fernando tem 32 anos. Desde pequeno, notabilizou-se pela independên-cia em relação aos seus tutores. Abandonou a escola aos 15 anos epassava a maior parte do tempo com pessoas mais velhas e con-traventores do bairro em que morava, em particular com o dono de umabanca de jogo de bicho e o proprietário de um prostíbulo. Hoje, possuiseu próprio estabelecimento, onde explora drogas e prostituição. Presopor porte de drogas, alegou ser dependente e buscou tratamento paraconseguir um atestado de que está sob seguimento terapêutico. Nuncateve relacionamentos amorosos significativos, seus contatos são pessoascom quem mantém relações primordialmente comerciais. Já teve doissócios e é suspeito de ter ordenado a execução de um deles.


João tem 27 anos. Teve uma infância normal, mas, na adolescência, pas-sou a apresentar problemas disciplinares crescentes, que culminaram emexpulsões sucessivas de três escolas. Aos 17 anos, abandonou os estu-dos para tocar bateria em um grupo musical. Excursionou pelo interior eenvolveu-se com o tráfico de drogas em uma tentativa mal planejada definanciar sua carreira musical. Foi preso e solto dois anos depois. Hojetrabalha para uma firma de cobrança, mas sonha com a possibilidade devoltar a tocar. Nos fins de semana, ele se embriaga, ocasiões em que seenvolve em brigas e, às vezes, em luta corporal. Apesar das dificuldades,preserva algumas amizades dos tempos da carreira musical e sempresurpreende pelo carinho e consideração com os animais. Há alguns me-ses, surrou um policial civil que estava maltratando um gato vira-lata. Umamigo o trouxe para tratamento, pois seu temperamento explosivo o colo-ca em dificuldade recorrente. Devido à briga com o policial, João nãopode retornar à cidade natal.

A diferenciação entre a conduta anti-social secundária e aprimária é facilitada quando recorremos aos enredos de filmes queretratam organizações criminosas. Tipicamente, os roteiros mos-


tram um ou mais sujeitos como João, irritadiços, de natureza pou-co previsível, que comprometem a si ou a seus parceiros por rea-ções impensadas e conduta agressiva fora de contexto mesmo parao meio em que vivem. A personalidade de Fernando, em geral, érepresentada pela figura do chefe do bando, igualmente violento,porém mais contido. Este, em geral, usa sua agressividade visandoseu benefício, seu domínio social e para assegurar a hierarquia.

Irritabilidade e agressividade

As seções anteriores ocuparam-se dos casos em que a libera-ção comportamental se deu pela debilidade de um mecanismo ini-bitório. Esta e a próxima se ocuparão dos quadros em que o meca-nismo envolvido é um impulso primariamente intenso. Para finsdidáticos e para facilitar a fluidez do texto, vamos inverter a or-dem nessas seções, começando pelo caso, seguido de uma análisedescritiva da fenomenologia implicada.


Marcelo tem 28 anos. Mora com a noiva, que lhe deu um ultimato, amea-çando romper a relação se ele não se tratasse. Há uma semana, ele foicomprar bananas na feira a pedido dela e envolveu-se em uma discussãocom o feirante, perdeu o controle e quebrou a banca de frutas. Teve de serretirado da delegacia pela noiva e não permaneceu preso porque a vítimaretirou a queixa. O evento que motivou a agressão foi irrisório se compara-do à exuberância da reação. Ele solicitou banana nanica ao feirante, queinsistiu que ele levasse outro tipo de banana. Marcelo então respondeu deforma ríspida e iniciou-se a discussão que teve o desfecho relatado. Opaciente conta que, para sua infelicidade, esses episódios são comuns emseu cotidiano. Há pouco tempo, ao ser ofendido verbalmente por um moto-rista no trânsito, perseguiu-o e, no sinal vermelho, desceu do carro. Arran-cou o motorista pela janela, quando foi detido por pedestres que passavampelo local. Marcelo é faixa preta em caratê e tem força e habilidades sur-preendentes para uma pessoa de baixa estatura e físico comum como odele. Seu mestre não quer mais treiná-lo porque ele não tem demonstradoa disciplina necessária, envolvendo-se em brigas de rua quando isso deve-ria ser evitado ao máximo. Ele próprio sente muita vergonha de seu des-controle e está motivado para tratar-se, porque quer recuperar o respeitoda noiva e de seu mestre. Além disso, seus episódios de explosão sãoseguidos de dias de remorso genuíno que o torturam.


O diagnóstico de Marcelo é transtorno explosivo intermiten-te (TEI). O TEI é caracterizado pela desproporção entre a reaçãoagressiva e o que a suscitou. Esta não tem nenhum objetivo, ser-vindo apenas à catarse emocional. Normalmente, ocasiona danograve a pessoas ou a propriedades e grande remorso ao agressor,que, afora esses episódios, não é reconhecido como pessoa parti-cularmente violenta. Em geral, esses indivíduos são descritos porquem os conhece como espontâneos, sinceros e irritáveis. Seu tra-tamento, além de técnicas de manejo da raiva, classicamente in-clui treino de assertividade. De forma paradoxal, eles apresentamdificuldades em estabelecer limites nas relações interpessoais. Mui-tos dos episódios de perda de controle são precedidos por eventosem que o portador de TEI sentiu-se ofendido e não reagiu. No casodas bananas, Marcelo vinha de um dia anterior típico, em que ha-via trabalhado excessivamente, tolerado piadas desagradáveis dochefe sobre sua estatura e dormido pouco à noite porque a noiva otinha chamado para uma longa conversa sobre o relacionamento.De forma mais ou menos característica, esses indivíduos “toleram”situações abusivas porque não sabem como se esquivar ou detê-las, recorrendo à resposta automática da agressão quando sa-turados. Some-se a essa deficiência o pavio curto inerente a essapersonalidade e entende-se que não é por acaso que o adjetivo“explosivo” faz parte da sigla TEI.

Em formas subclínicas, podem ocorrer outras manifestações,como gritar, proferir ofensas, lançar objetos à parede ou bater por-tas. O TEI provavelmente representa o extremo de um contínuo deirritabilidade e respostas agressivas sem finalidade de dominaçãoou subversão da ordem social. Ele é mais descrito nos homens,mas pode ser subdiagnosticado em mulheres, já que nelas a auto-agressão é mais comum e, por isso, menos perceptível. Muitas ve-zes, a auto-agressão (bater a cabeça, cortar-se, etc.) é praticadacomo forma de autopunição e tentativa frustrada e paradoxal deconter a própria agressividade.


Apetite, desejo e dependência

Mara é dependente de cocaína. Isso significa que o uso dadroga ao longo do tempo ganhou precedência sobre qualquer ou-tro objetivo e prioridade em sua vida. Essa subversão de valoresresultou em condutas anti-sociais que, no entanto, nunca ocorre-ram antes de seu envolvimento com drogas. O artifício para escon-der a cocaína sugere premeditação e revela que sua capacidade deplanejamento está presente quando necessária. De fato, Mara rea-girá de forma intempestiva se for agraciada com acesso direto eirrestrito à cocaína. Porém, se o contexto lhe impõe barreiras, elase mostra uma hábil estrategista. Tal capacidade preservada deplanejamento muitas vezes é erroneamente tomada como demons-tração da ausência de impulsividade. Com efeito, todos os mode-los de impulsividade discutidos até este ponto se notabilizam pelafalta de um objetivo específico e pela incapacidade de se planejara resposta comportamental. Mara tem objetivo definido (conse-


Mara tem 34 anos e é publicitária. Após uma carreira meteórica, ela per-deu todo o seu patrimônio e credibilidade. Nos últimos cinco anos ela temusado cocaína inalada e crack, comprometeu suas amizades e deixou afilha com seus pais. Ela própria solicitou internação após um episódio deoverdose em que teve uma convulsão e acordou seminua no sofá de umacasa desconhecida. Os amigos, condoídos de sua situação e saudososda amiga fiel que ela fora, organizaram-se e pagaram seu tratamento.Com uma semana de internação, ela precisou ser revistada, pois davasinais nítidos de intoxicação por cocaína. Os enfermeiros da clínica en-contraram pequenas “pedras” de crack meticulosamente costuradas den-tro da bainha de suas calças. Os amigos e muitos membros do corpoprofissional da clínica interpretaram o fato como demonstração da faltade compromisso de Mara com o tratamento e como sinal de um transtor-no da personalidade anti-social.


guir cocaína) e os meios cognitivos para alcançá-lo. O que se en-contra alterado no impulso não é sua elaboração, mas a forçainescapável do desejo que fixa um objeto e não admite alternati-vas. Além disso, sua ambigüidade (solicitar a internação e ao mes-mo tempo preparar-se para dispor da droga enquanto estiver re-clusa) é um elemento típico desse quadro, em que o indivíduo sevê preso pelo conflito de desejar tanto algo que lhe faz tão mal.Muitos dos sintomas da síndrome derivam desta oposição: tentati-vas vãs de estabelecer controle sobre o abuso e artifícios para re-duzir as conseqüências negativas. Essa dinâmica é observada nãosó na dependência de substâncias psicoativas como também naschamadas dependências comportamentais, ou prática excessiva decomportamentos formadores de hábito, como os jogos de azar, ascompras, o sexo e a comida.

Após um período de tratamento adequado, Mara não usoumais cocaína. Todas as suas condutas socialmente dissonantes (pe-dir dinheiro emprestado e não pagar, mentir, negligenciar a filha eos amigos) desapareceram. Ela está cursando faculdade de Fisio-terapia e dedica parte de seu tempo a uma ONG de alfabetizaçãode idosos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estudar a impulsividade e suas variadas apresentações signifi-ca estudar as motivações do comportamento humano e suas instân-cias controladoras. Essas instâncias de controle podem ser genéri-cas, as principais foram consideradas anteriormente, e também es-pecíficas para cada tipo de comportamento em questão. A multi-plicidade desses mecanismos confere plasticidade ao comportamen-to, além de garantias contra a falência eventual de um sistema, poisoutro pode apresentar desenvolvimento compensatório para a ma-nutenção do equilíbrio e a adaptabilidade do comportamento. Éimportante, então, ter em mente que, quando um paciente se apre-senta com uma síndrome impulsiva, ele provavelmente tem umaforma de impulsividade predominante, mas para que a perda de


controle se manifeste é preciso que outras formas de impulsividadecoadjuvantes se apresentem também, ou uma perda muito focal decontrole ou um impulso específico poderiam ser naturalmente aba-fados pelo crescimento vicariante de outra função. Assim sendo, nocaso de um dependente, o mecanismo central envolvido é o desejopatológico, mas, para que a síndrome se manifeste plenamente, éprovável que haja a contribuição de certa dificuldade de planeja-mento ou instabilidade afetiva, ou ambas.

A boa prática da clínica dos transtornos do impulso implica alocalização do tipo dominante de impulsividade, o estabelecimen-to do tratamento específico, a avaliação de outras formas concor-rentes de impulso e perda de controle e o estabelecimento de umahierarquia de objetivos e procedimentos para otimização do tra-tamento.

REFERÊNCIAS

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Psicopatologia Da Impulsividade