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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 68, n. 1, p. 1-66, Jan./Fev. 2009

Oftalmologia

RevistaBrasileira de

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

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ISSN 0034-7280

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Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240

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Diretoria da SBO 2009-2010PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni

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Morizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara Pinto

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Sumário - ContentsEditorial

5 Revista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontesRaul N. G. Vianna

Artigos originais

7 Comparison of central corneal edema and visual recovery betweenliquefaction and conventional phacoemulsification in soft cataractsComparação do edema de córnea central e da recuperação visual apósfacoemulsificação por liquefação e convencional em cataratas molesCelso Takashi Nakano,Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco PimentaMotta, Alexandre Reis, Mauricio Pamplona, Reinaldo Fujita, Iris Yamane, Ricardo Holzchuh,Amaryllis Avakian

13 Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV CongressoBrasileiro de Catarata e Cirurgia RefrativaEvolutionary trends of cataract surgeons who attended the IV Brazilian Congressof Cataract and Refractive SurgeryMarcony Rodrigues de Santhiago, Beatriz de Abreu Fiuza Gomes, Fernanda Ferreira Pires Gaffree,Vinicius da Silva Varandas, Adroaldo de Alencar Costa Filho

18 Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senilChanges on the Amsler grid test in patients with senile cataractNewton Kara-Junior, Wilson Takashi Hida, Marcony Santhiago, Iris Yamane, Pedro CarlosCarricondo, Newton Kara-Jose

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22 Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com450 pré-termos de muito baixo pesoPrevalence and risk factors for retinopathy of prematurity: study with 450 verylow birth weight preterm infantsJoão Borges Fortes Filho, Gabriela Unchalo Eckert, Fabiana Borba Valiatti, Marlene Coelho daCosta, Pedro Paulo Bonomo, Renato Soibelmann Procianoy

30 Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso deouro recoberto pela aponeurose do músculo levantador palpebral Paralytic lagophthalmos treatment with gold weight implants covered by levatorpalpebrae muscle aponeurosisSergio Lessa, Marcelo Nanci, Eduardo Flores, Roberto Sebastiá

Relato de Caso

37 Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivadoEvidences from a case of recurrent iris melanomaJuliana de Lucena Martins Ferreira, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim, Cícero NarcisoMoreira Leite, Fernando Queiroz Monte, Marineuza Rocha Memória

42 Membrana neovascular sub-retineana justapapilar em paciente com papiledemae hipertensão intracraniana idiopáticaJuxtapapillary subretinal neovascular membrane in a patient with papilledema andidiopathic intracranial hyperthensionMário Luiz Ribeiro Monteiro, Martha de Queiroz Monteiro Jales, Sérgio Luis Gianotti Pimentel

48 Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography inpatients with optic tract lesionsPerda da camada de fibras nervosas retinianas documentada pela tomografia porcoerência óptica em pacientes com lesões do trato ópticoMário Luiz Ribeiro Monteiro, Kenzo Hokazone

53 Entrópio congênito primário da pálpebra superiorCongenital primary entropion of the upper eyelidTaliana Freitas Bernardes, Ícaro Perez Soares, Valenio Perez França, Eduardo Jorge Carneiro Soares

Artigo de Revisão

59 Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabéticoRecent aspects on diagnosis of diabetic macular edemaMário Martins dos Santos Motta, Jacqueline Coblentz, Laura Gomes Nunes de Melo

Instruções aos autores

63 Normas para publicação de artigos na RBO

5EDITORIAL

Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (1): 5-6

Revista Brasileira de Oftalmologia:novos horizontes

Retornamos,motivados, à editoria da Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) constatandoque os esforços por nós iniciados há quatro anos foram recompensados: a RBO alcançou omaior estágio que uma revista médica pode alcançar em nível nacional, uma vez que se

encontra indexada à SciElo (Scientific Eletronic Library Online), biblioteca eletrônica desenvolvi-da pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, com o apoio do CNPq.Essa indexação classifica a RBO como um periódico de circulação nacional de alta qualidade.

Contudo, o trabalho continuará intenso, pois existem novas metas a serem alcançadas. A prin-cipal delas é a indexação da nossa RBO à MEDLINE. Para os menos versados no tema, a MEDLINEé uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela NationalLibrary of Medicine, EUA, que contém referências bibliográficas e resumos de mais de 4000 títulosde revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países. Contém aproximada-mente 11 milhões de registros da literatura, desde 1966 até o momento, cobrindo as áreas de: medi-cina, biomedicina, enfermagem, odontologia, veterinária e ciências afins. A atualização da base dedados é mensal.

Um artigo publicado em uma revista indexada na MEDLINE, embora não garanta plenamen-te sua qualidade científica, significa que esse artigo passou pelos critérios mínimos de avaliação dospares (peer review), além de ter repercussão internacional. É um selo de que o trabalho foi revisadocom o devido cuidado e a informação científica veiculada é, na maioria das vezes, de boa qualidade.Surge então a pergunta: tentando alcançar esse alto patamar a RBO dará prioridade somente parapublicações de artigos cientificamente complexos, tornando-se assim pouco acessível para os auto-res, e desinteressante para os seus leitores? Não. É fato que revistas puramente voltadas à pesquisaoftalmológica, com alto fator de impacto no campo científico, são muito pouco lidas pela grandemaioria dos oftalmologistas. Motivo: incompatibilidade entre a informação lida com a prática médi-ca do dia-a-dia. Definitivamente, não é esse o objetivo da RBO. É evidente que a qualidade dainformação científica será sempre prioritária. No entanto, teremos o cuidado de balancear a com-plexidade dos artigos, para que a leitura da revista se torne agradável e com conteúdo científicoconsistente. Para esse intuito, por exemplo, publicaremos dois artigos de revisão por volume. Artigosde revisão, quando escritos por profissionais afeitos ao tema, além de retomarem conceitos básicos,atualizam o tema discutido, principalmente em seu manejo clínico e ou cirúrgico.

Devido à grande quantidade de trabalhos enviados nos últimos meses, achamos pertinenteaumentar o corpo editorial nacional, além da coeditoria. Agradecemos de antemão a gentileza dosexperientes colegas que aceitaram prontamente o convite de contribuir com nossa Revista. Cremosque o trabalho será árduo, uma vez que doravante adotaremos a prática do (fast peer review), istoé, os autores terão as respostas dos revisores em até 40 dias após o encaminhamento dos artigos.

“Quando se navega sem destino, nenhum vento é favorável”(Sêneca)

6 Revista Brasileira de Oftalmologia: novos horizontes


Essa agilidade no processo de revisão com certeza atrairá autores que queiram ver suas informa-ções científicas logo publicadas, já que não ficarão esperando por um tempo demasiadamente longopara obterem uma decisão de aceite ou recusa do artigo.

“Quando se navega sem destino, nenhum vento é favorável”. O sábio pensamento de Sêneca,um dos mais importantes filósofos do Império Romano (4 a.C. - 65 d.C.), nos faz refletir sobre aimportância de sempre termos metas a serem alcançadas. Leitor, não tenha dúvida, pois navegare-mos com destino, bom tempo e ventos propícios.

Prof. Dr. Raul N. G. ViannaProfessor Adjunto e Chefe do Serviço de Oftalmologia

Universidade Federal Fluminense - UFF - RJEditor-chefe, Revista Brasileira de Oftalmologia

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Comparison of central corneal edemaand visual recovery between liquefaction

and conventional phacoemulsificationin soft cataracts

Comparação do edema de córnea centrale da recuperação visual após facoemulsificação

por liquefação e convencional em cataratas moles

Celso Takashi Nakano1 ,Wilson Takashi Hida1, Newton Kara-Jose Junior3, Antonio Francisco Pimenta Motta1,Alexandre Reis2, Mauricio Pamplona2, Reinaldo Fujita2, Iris Yamane1, Ricardo Holzchuh1, Amaryllis Avakian3

ABSTRACT

Purpose: The aim of the present study is to assess central corneal edema and visualrecovery after cataract surgery performed according to two technologies: conventionalultrasonic and liquefaction (Aqualase®). Methods: This is a prospective contralateralstudy in wich 20 patients with comparable preoperative conditions were submitted tocataract surgery were evaluated. Preoperative assessment involved completeophthalmological examination and the study included patients with bilateral cataractsup to grade 2, according to the Lens Opacity Classification System II. The same cristalinefracture technique was used in all cases, and surgical procedures were performed by thesame experienced surgeon, using two technologies: liquefaction or conventionalphacoemulsification. Postoperative central corneal edema was measured by cornealoptical pachymetry (Orbscan II®) on the 1st, 3rd, 7th and 10th postoperative days. Results:None of the 20 patients submitted to surgery was lost during the postoperative follow-upor excluded from the analysis. On the first postoperative, the visual acuity average was0.031 logMAR in the Aqualase® group and 0.043 logMAR in the conventional surgerygroup. No statistical difference was detected in the assessment of visual acuity throughoutthe postoperative period. Central corneal pachymetry varied from 543.93 + 34.69preoperatively to 545.08 ± 25.67 on the last day of follow-up in the Aqualase® group, andfrom 543.13 + 30.62 to 536.08 + 34.89 in the conventional technique group, withoutstatistical significance. Conclusion: This study suggests that both techniques are equallyeffective for surgery on lenses with grade I or II cataract, and that they provide similarresults in terms of visual recovery and central corneal edema.

Keywords: Phacoemulsification/methods; Cataract extraction/methods; Techniques,measures, measurement equipment; Diagnostic techniques, ophthalmological; Biometry/instrumentation

1Estagiário do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – SãoPaulo (SP), Brasil;

2Medico Residente do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP),Brasil;

3Chefe do Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo(SP), Brasil.

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em: 30/6/2008 - Aceito para publicação em 29/1/2009


8 Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Reis A, Pamplona M, Fujita R, Yamane I, Holzchuh R, Avakian A


INTRODUCTION

Since the 1970’s, the importance of preservingthe corneal endothelium has been established asa factor in the recovery from post-operatory

edema(1-3). Durovic et al. has suggested that cornealedema is one of the main causes of low visual acuity inthe immediate postoperative period after intraocularsurger (4).

As a rule, candidates to cataracts surgery aim forearly visual recovery after the procedure, so that theycan resume their routine activities (5,6). Surgery performedby phacoemulsification with small incision induces littlecorneal edema, and provides early visual recovery (7,9).The main causes of corneal endothelium edema afterphacoemulsification surgery is believed to be: the thermalenergy released by ultrasonic frequency vibration of thetip and turbulent flow of fluid and particles within theanterior chamber (4,10,11).

In order to reduce endothelial injury, the followingalternatives have been developed: viscoelasticsubstances (12-15); special surgical techniques such as, forexample, nuclear prefracture; and new modalities of tipvibration at ultrasonic frequency, such as the White-star®,Neosonix®, dynamic rising time and torsional systems(1,2,5,6,16-23).

By the year 2000, an alternative technology wasproposed for cataracts surgery (5,16,17). This modality, namedAqualase®, consists in the liquefaction of the lens core byjets of balanced saline solution (BSS) without tipvibration. Therefore, the thermal energy releasecomponent is eliminated as a causal factor ofpostoperative corneal edema. This method is assumed toprovide for safe and effective emulsification of lenseswith cataracts up to grade 2, based on the brunescencecriterion of the Lens Opacities Classification System,LOCS II (1,5,16,17) . Some findings suggest that liquefactioncould not be a good option for harder cataract nuclei (16,17).

Several studies have been performed comparingdifferent surgical techniques and modes of modulatingthe physical parameters of the phacoemulsifier, with theobjective of demonstrating the benefits of reducingconventional phacoemulsification-induced cornealedema, but very few studies have compared the techniqueof conventional phacoemulsification with liquefactionof the lens core by Aqualase® (2,3,7,8,11,15-19).

The purpose of this study is to assess centralcorneal edema and visual recovery after cataract surgeryperformed according to two approaches: conventionalphacoemulsification and liquefaction by Aqualase®.

METHODS

This randomized clinical trial was conductedaccording to established ethical standards for clinicalresearch and the Institutional Review Board ofUniversity of São Paulo Medical School General Hospi-tal (HC-FMUSP) has approved the protocol. In order tomaintain the study blinding, physicians conductingpostoperative evaluation did not have access to therandomization codes or the patients’ medical records.

Twenty patients, with mean age of 65.13 ± 6.34years (ranging from 58 to 72) underwent cataract surgery.The inclusion criteria for the study were bilateralcataract, up to grade 2 of nuclear opalescence (LensOpacities Classification System, LOCS II) in both eyes(1), with normal age-matched endothelial count (more than2000 cells/mm2), and no other ocular surgery or illness.

Preoperative ocular examinations includedSnellen visual acuity, detailed biomicroscopicexamination, Goldmann tonometry, and axial lengthmeasurement (AL) with ultrasonic technology. Writteninformed consent was obtained from each patient.

Both eyes of each patient was included in the study.For the first surgery, the eyes were randomized toAqualase® or conventional phacoemulsification. Thefellow eye was submitted to the surgery 30 days after thefirst, with the opposite technique.

All surgeries were performed between March2005 and July 2006 by the same surgeon (C.T.N.), withthe same technique and preoperative peribulbaranesthesia. Cyclopentolate 1% and phenylephrine 2.5%eye drops were used three times for obtaining mydriasis,1 hour before the surgery. A three step clear cornealtunnel self-sealing incision was made with a 2.75 mmdisposable metal blade on the steepest axis and a sideport incision. After inject dispersive and cohesiveophthalmic viscosurgical devices (Celoftal and Provisc,Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA) into theanterior chamber using the soft shell technique (20), uttrataforceps was used to grasp the capsule and perform thecapsulorhexis (2). Karate pre chop technique withAkahoshi’s pre chopper to make the initial fracture andendocapsular phacoemulsification was performed in alleyes by using Infiniti® Vision System Phacoemulsificationmachine (Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA)using both technologies, Aqualase® and conventionalultrasonic unit. Corneal incision was enlarged to 3.00mm, a foldable hydrophobic acrylic SA30AC (AlconLaboratories, Fort Worth, Texas, USA) intraocular lenswas implanted in the capsular bag and all the viscoelastic

9Comparison of central corneal edema and visual recovery between liquefaction and conventional...


devices were removed. During the postoperative time,eye drops were prescribed, including the use of topicfourth generation quinolones 4 times a day, for 7 days,and steroids (dexamethasone 1%) 4 times a day, taperedover a 30-day period. Intraoperative parameters settledin the machine, for conventional phacoemulsificationwere 70% linear ultrasonic power with 40% time on and40cc/min aspiration rate with 500 mmHg vacuum andfor Aqualase were 70% linear liquefaction power with40% time on and 40cc/min aspiration rate with 500mmHg vacuum. The in the conventionalphacoemulsification were 49.12 ± 11.93 seconds andAqualase time were 65.51 ± 12.19 seconds. All numberand magnitude were listed and recorded at the end ofthe surgery, the ultrasonic/liquefaction elapsed time,mean power time for conventional phacoemulsificationand pulses magnitude for Aqualase.

Postoperative corneal edema was not clinicallysignificant at biomicroscopic examination, no descemet’sfolds or loss of tranparency was noted. Measurement ofthe central edema was done using corneal opticalpachymetry (Orbscan II®) on the 1st, 3rd, 7th and 10th

postoperative days. This is diagnostic system that scansthe surface of the eye and acquires over 9000 data pointsin 1.5 seconds to map the entire corneal surface (11mm),analyzing the elevation and the curvature measurementson both the anterior and posterior surfaces of the cornea.Some trials have shown excellent correlation, 4 weeksafer surgery, between this system and ultrasonic measuresand good repeatability(3-6).

Data were analyzed using the Statistical ProgramStatistica, version 5.1. Statistical analysis of the resultswere performed by Mann-Whitney testing for analysisof variance. A p value less than 0.05 was consideredstatistically significant.

RESULTS

None of the 20 patients submitted to surgery waslost during the postoperative follow-up or excluded fromthe analysis. On the first postoperative day, the meanvisual acuity was 0.031 logMAR in the Aqualase® groupand 0.043 logMAR in the conventional surgery group(approximately 20/20 on the Snellen table, for bothgroups). No statistical difference was detected in theassessment of visual acuity in the postoperative period;results are shown on Figure 1.

The surgery ultrasonic/liquefaction elapsed timein the conventional phacoemulsification were 49.12 ±11.93 seconds and Aqualase time were 65.51 ± 12.19seconds.

All number and magnitude were listed andrecorded at the end of the surgery for conventionalphacoemulsification (mean 11 ± 1.9; mean power time29,33 ± 4.0 seconds) and for Aqualase (Mean 12 ± 2.12;pulses 3900 ± 1162; magnitude 68.23 ± 18.99).

Mean pre and postoperative central pachymetricvalues for both groups are shown on Table 1. The centralcorneal thickness average in both groups achieved543.53 ± 32.16 microns before surgery and 550.62 ± 34.82microns after surgery. There was no statisticallysignificant difference between Aqualase® andconventional ultrasonic phacoemulsification in the cen-tral pachymetry exam.

DISCUSSION

In this study, we have compared the central cornealedema of patients submitted to cataract surgeryperformed with conventional phacoemulsification in oneeye and with liquefaction, by Aqualase® , in the fellow

Figure 1: Comparison of the best corrected visual acuity evolution between Aqualase® andconventional phacoemulsification (n=20)

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eye. We found no statistically significant differencebetween the groups on the first day after surgery,considering the best corrected visual acuity average(0.031 logMAR in the Aqualase® group and 0.043logMAR in the conventional phacoemulsification group,both between 20/20 and 20/25 on the Snellen table). Weobserved that the postoperative visual acuity averagereached approximately its maximal recovery on the 3rd

day postoperative, around 0.016 in the liquefaction groupand 0.010 in the conventional technique group (mean0.013 logMAR, equivalent to 20/20 on the Snellen table),as shown on Figure 1, suggesting that both techniquesare effective in providing early visual restoration.

There was no statistically significant differencebetween the groups considering pre and postoperativecorneal thickness average, measured by pachymetry withOrbscan II® (24). The pachymetric values variation,observed in both patients groups, remained within thenormal limits for the test (24-26) (Table 1).

In this study we have used corneal thickness toaccess corneal edema. Other authors has showed thatthe measurement of corneal thickness with Orbscan II®

has comparable accuracy to the ultrasonic method and a+/- 37.5 microns variability in the values found (27).Marisch et al. estimated that the variability ofpachymetric values with Orbscan II® was +/- 40 microns,based on measurements taken on the same day and ondifferent days, in the same patients and the bestreproducibility was found in the central corneal region(25). In our research, we observed a maximum variation of25.0 microns over the study period in the Aqualase® groupand of 13.8 microns in the conventionalphacoemulsification group, i.e., within the normal rangeexpected for the test. Considering that, in this study,pachymetry values varied within the normal range duringthe whole assessment period, we suggest that both

surgical techniques induced minimal corneal edema,which explains the quick postoperative recovery of visu-al acuity. This study has the limitation of small number ofeyes enrolled .

There was no statistically significant differencebetween the groups, but the conventional phaco-emulsification showed lower cornea edema, probablybecause the conventional phacoemulsifcation showedless total time surgery than lower intraoperative releaseof thermal energy and turbulent flow of fluid andlenticular particles within the anterior chamber.

The study indicates that both techniques(conventional phacoemulsification and Aqualase®) areequally effective, in terms of time to visual recovery andinduction of corneal edema, when used for cataract surgeryin patients with up to grade 2 of nuclear opalescence (LensOpacities Classification System, LOCS II), performed byan experienced surgeon, using manual fracture technique(Akahoshi pre chop)( 1). Recent article has suggested, usingoptical coherence tomography, that Aqualase® liquefactioncataract extraction is as safe as standard USphacoemulsification cataract extraction and may carryless risk for the development of postoperative cystoidmacular edema (28). Another article comparing Aqualase®

and Neosonix phacoemulsification on the cornealendothelium suggested that in patients younger than 80years, the differences in the postoperative changes in ECCand in pachymetry were not statistically significant,although in patients of 80 years and older there werestatistically significant differences, with the results beingbetter in the Aqualase® eyes (29). We believe further studiesare necessary to compare other parameters, such as thelength of the surgical procedure, apparently longer withthe liquefaction mode, and the endothelial cell countinglimits for different nuclear densities allowing the safe useof the Aqualase® technique.

Aqualase® Conventional Mann-Whitney

Mean (microns) SD Mean (microns) SD P value

Preoperative 543.93 ±34.69 543.13 ±30.62 0.951st day 568.93 ±45.67 546.07 ±35.28 0.143rd day 564.07 ±41.13 549.93 ±28.54 0.287th day 555.67 ±35,65 539.13 ±32,15 0.1930th day 545.08 ±25,67 536.08 ±34,89 0.47

Table 1

Comparison of the central pachymetric values between Aqualase®

and conventionall phacoemulsification (n=20)

Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Reis A, Pamplona M, Fujita R, Yamane I, Holzchuh R, Avakian A

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RESUMO

Objetivo: Avaliar o edema corneano central e a recupera-ção visual após cirurgia de catarata realizada através deduas tecnologias: ultrassônica convencional e liquefação(Aqualase®). Métodos: Estudo retrospectivo com análisecontralateral, onde 20 pacientes se submeteram àfacectomia sob condições pré-operatórias comparáveis.A avaliação pré-operatória envolveu exameoftalmológico completo com graduação da catarata deacordo com o Lens Opacity Classification System II, eforam incluídos no estudo pacientes com catarata nucle-ar bilateral até grau II. A mesma técnica cirúrgica foirealizada em todos os casos pelo mesmo cirurgião, utili-zando as duas tecnologias: liquefação e facoemulsificaçãoconvencional. As medidas do edema corneano pós-ope-ratório foram realizadas com paquímetro óptico corneano(Orbscan II®) nos dias 1, 3, 7 e 10 de pós-operatório. Re-sultados: Nenhum dos pacientes inicialmente inscritos noestudo foi excluído ou perdido durante o seguimento. Noprimeiro dia pós-operatório a acuidade visual média foide 0.031 logMAR no grupo de Aqualase e 0.043 logMARno grupo convencional. Nenhuma diferença estatistica-mente significativa foi detectada na análise de acuidadevisual durante o período pós-operatório. A paquimetriacorneana central variou de 543.93 + 34.69 no pré-opera-tório para 545.08 ± 25.67 no último dia de acompanha-mento no grupo de Aqualase e de 543.13 + 30.62 para536.08 + 34.89 no grupo convencional, sem diferença es-tatisticamente significativa. Conclusão: O estudo sugereque as duas técnicas são igualmente eficaz para as cirur-gias nucleares graus I e II, além de apresentarem resulta-dos similares em relação ao edema corneano central e àrecuperação visual.

Descritores: Facoemulsificação/methods; Extra-ção de catarata/métodos Técnicas, medidas e equipamen-tos de medição; Técnicas de diagnóstico oftalmológico;Biometria/instrumentação

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Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Reis A, Pamplona M, Fujita R, Yamane I, Holzchuh R, Avakian A

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Tendências evolutivas dos cirurgiões decatarata presentes no IV Congresso Brasileiro

de Catarata e Cirurgia RefrativaEvolutionary trends of cataract surgeons who attended the IV

Brazilian Congress of Cataract and Refractive Surgery

Marcony Rodrigues de Santhiago1, Beatriz de Abreu Fiuza Gomes2, Fernanda Ferreira Pires Gaffree2, Vinicius daSilva Varandas3, Adroaldo de Alencar Costa Filho4

RESUMO

Objetivo: Dar continuidade ao processo de atualização e aperfeiçoamento da cirurgiade catarata no Brasil, além de obter dados para uma análise comparativa das atuaistendências cirúrgicas nacionais e internacionais. Métodos: Em maio de 2007, foramobtidos dados de 188 participantes de um congresso de Catarata e Cirurgia Refrativaatravés questionários autoaplicáveis, contendo perguntas objetivas a respeito da cirur-gia de catarata. Análise estatística foi feita através teste T e Qui-quadrado. Resultados:Observou-se que 95,8% dos participantes praticam a facoemulsificação, enquanto so-mente 4,2% preferem usar a técnica extracapsular convencional. Para 73,4% dos par-ticipantes, o bloqueio peribulbar é preferido em relação ao uso de anestésico tópico(20,2%). A técnica de facoemulsificação mais realizada é a de dividir e conquistar(32,0%). A hidroximetilcelulose foi o viscoelástico de escolha para 60,8% dos colabo-radores. O aparelho de facoemulsificação mais usado pelos participantes foi o Infiniti®

(24,0%), seguido pelo Legacy® (19,8%). Conclusão: Os resultados deste estudo foramconsistentes com o que era esperado, tendo como base pesquisas semelhantes. Destaca-seum aumento considerável do número cirurgiões adeptos à facoemulsificação e tendênci-as no sentido de maior utilização de incisões corneanas temporais e anestesia tópica.

Descritores: Catarata; Extração de catarata/métodos; Extração de catarata/estatística& dados numéricos; Implante de lente intra-ocular/estatística & dados numéricos; Ten-dências; Facoemulsificação; Condutas na prática dos médicos/estatística & dados nu-méricos; Procedimentos cirúrgicos refrativos/ estatística & dados numéricos

1Estagiário e pesquisador do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP– São Paulo (SP), Brasil;

2Residente do 3º ano do Setor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3Pós-graduando (Doutorado) da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

4Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

Estudo realizado no Setor de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), e no Setor deOftalmologia da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL


14 Santhiago MR, Gomes BAF, Gaffree FFP, Varandas VS, Costa Filho AA


INTRODUÇÃO

A técnica da facoemulsificação, apresentada ini-cialmente (1), na década de 60, revolucionou afacectomia. A rapidez das mudanças neste pro-

cedimento cirúrgico, assim como o crescimento vertigi-noso do número de praticantes, justifica o empenho emavaliar a situação atual da cirurgia de catarata, suas ten-dências e as preferências dos cirurgiões (2).

Em vários países são desenvolvidos estudos esta-tísticos com este propósito (3-6). Nos Estados Unidos (EUA),desde 1984, há pesquisas com os membros da AmericanSociety of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS),permitindo um melhor conhecimento das preferências enovas tendências da facoemulsificação naquele país (7-11).

No Brasil, o primeiro passo na busca do perfil docirurgião de catarata foi dado em 1996 (12). No entanto,pesquisas nacionais referentes ao assunto são escassas(12-15). Em 2002, estudo semelhante aos realizados em ou-tros países, ressaltando a importância de uma documen-tação estatística adequada para o registro das caracte-rísticas cirúrgicas nacionais e sua evolução através dotempo, foi realizado (14).

O presente estudo tem como objetivo avaliar operfil cirúrgico dos participantes do IV Congresso Brasi-leiro de Catarata e Cirurgia Refrativa (IV CBCR). Alémdisso, visa obter dados para uma análise comparativacom as tendências nacionais e internacionais, justifican-do-se por ser o único estudo com este propósito nos últi-mos 6 anos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal.Em 2007, foram distribuídos questionários con-

tendo 20 perguntas simples e objetivas sobre cirurgia decatarata durante o IV Congresso Brasileiro de Cataratae Cirurgia Refrativa (CBCR). A distribuição dos questi-onários foi aleatória e seu preenchimento foi voluntárioe anônimo. A amostragem foi não probabilís-tica. Foram excluídos deste estudo participantes docongresso sem graduação em medicina. Não houve qual-quer recompensa financeira para os colaboradores. Per-guntas semelhantes às realizadas em estudo prévio fo-ram mantidas para que uma tendência pudesse seridentificada(14). Algumas questões permitiram mais deuma resposta e aquelas incompletas, rasuradas ou não-padronizadas foram desconsideradas.

Os dados foram transferidos para a planilhaMicrosoft Excel®, sendo a seguir analisados estatistica-

mente usando o método Qui-Quadrado para avaliar arelação entre variáveis estudadas por este trabalho eteste T foi realizado para comparação de uma mesmaproporção de amostras diferentes, com intervalo de con-fiança de 95%.

RESULTADOS

Foram obtidos dados de 188 participantes, 10,6%dos participantes da pesquisa estavam cursando a residên-cia médica, sendo que a maioria destes (n=12) cursava oúltimo ano e não havia nenhum residente do primeiro ano.A maior parte (53,1%) tinha até 10 anos de formado.

Ao analisarmos a subespecialidade praticada,observou-se grande diversidade, com predomínio do seg-mento anterior, sendo que “catarata” representou 55,4%.

Quanto ao volume cirúrgico, verificou-se que57,1% dos participantes realizam até 20 cirurgias/mês,enquanto que 17,2% fazem mais de 30 cirurgias por mês.

Dentre os pesquisados, 4,2% praticam, como roti-na, a facectomia extracapsular convencional, 95,8% afacoemulsificação, sendo que destes últimos, 3,3%praticam a técnica de microincisão coaxial.

O bloqueio peribulbar é a anestesia preferencial-mente utilizada pelos entrevistados deste estudo (73,4%).Anestesia tópica com colírio representou 19,7% das res-postas e anestesia tópica intracamerular 1,6%.

Relacionando o volume cirúrgico com o tipo deanestesia utilizado, apurou-se que 78,9% daqueles querealizam preferencialmente anestesia tópica, apresen-tam um volume cirúrgico maior que 20 cirurgias/mês eo mesmo percentual utilizam uma incisão de 2,75mm oumenor. De fato, a avaliação através do teste qui-quadra-do evidenciou uma inter-relação entre o tipo de anestesiae o volume cirúrgico. Por outro lado, não houve relaçãoentre o tamanho da incisão e o tipo de anestesia, paraum nível de significância de 5%.

Em relação à incisão cirúrgica, esta é realizadapreferencialmente na esclera por 5,8% dos participan-tes, 21,3% no limbo e 72,9% em córnea clara. Para suarealização, 73,4% dos respondentes usam lancetasdescartáveis. O sítio preferencial da incisão é temporalpara 35,6% dos oftalmologistas, frontal (às 12 horas) para29,3%, de acordo com lado operado para 27,7 % e, base-ando-se em dados de topografia corneana (eixo maiscurvo) para 7,4%.

Ainda em relação à incisão, o tamanho utilizadopor 45,2% dos participantes é de 2,75mm. Menor que2,75mm foi referido por 9,7% e maior que 3mm por37,6% dos participantes.

15

Ao analisarmos a substância viscoelástica, verifi-cou-se que a hidroximetilcelulose é a mais utilizada(60,8%). Por outro lado, o aparelho de facoemulsificaçãomais usado pelos participantes desta pesquisa é o Infiniti®

(24,0%), seguido pelo Legacy® (19,8%) e Universal®

(17,7%).Dentre os cirurgiões que utilizam o aparelho de

facoemulsificação moderno (Infiniti®), notou-se que30,0% usam metilcelulose enquanto que 60,9% usamViscoat® ou Duovisc®.

As lentes intraoculares (LIOs) mais utilizadas sãoas acrílicas hidrofóbicas (43,3%), seguidas pelas lentesde polimetilmetacrilato (29,7%). As LIOs multifocaissão as mais usadas por apenas 3,0% dos participantes.No caso de LIOs dobráveis, a maioria (79,1%) faz usode injetores.

Constatou-se que a maior parte (60,4%) não utili-za nenhuma substância no frasco da solução salina ba-lanceada e que 32,5% dos participantes não adotammedidas específicas para evitar a opacificação decapsular posterior.

Em relação a técnica de fratura do núcleo na ci-rurgia de facoemulsificação, 32,0% adotam a técnica de“dividir e conquistar”, 25,8% “phaco-chop”, 27,8% “stopand chop”e 14,4% “quick-chop”.

No que se refere à refração pós-operatória, 53,2%dos entrevistados planejam obter emetropia, enquantoque para 38,3% o objetivo é a miopia.

Diante de um paciente com catarata e glaucomacom indicação cirúrgica, a maioria dos oftalmologistas(61,1%) prefere indicar a cirurgia combinada. Destes,72% não usam incisão combinada, enquanto 28% utili-zam incisão combinada.

Por último, o antibiótico usado no pós-operatóriopara a maioria (83,1%) são as quinolonas de quarta ge-ração, sendo que gatifloxacina e moxifloxacina apresen-tam percentuais semelhantes.

DISCUSSÃO

Com o intuito de traçar o perfil cirúrgico dos par-ticipantes do IV CBCR e de identificar as tendências referentes à cirurgia de catarata, foi feita esta pesquisa.No entanto, como a amostragem deste estudo, assimcomo a de outros estudos de linha de pesquisa similar (14),foi baseada em participantes de um congresso, a inter-pretação dos resultados exige cautela (2). Supõe-se que amaioria dos participantes de congresso é representadapor aqueles que priorizam o aperfeiçoamento técnico-cirúrgico em catarata e refrativa, sendo este fato consi-derado um viés caso os resultados fossem extrapolados

para realidade brasileira, além é claro, do número deentrevistados não representar de maneira significativao total de cirurgiões no país.

Dentre os mais relevantes achados deste estudo,encontra-se o alto percentual de praticantes defacoemulsificação (Gráfico 1). Em estudo realizado hácerca de 10 anos, no Brasil, somente 2,64% (12) faziamfacoemulsificação de rotina comparado com os atuais95,8% verificados durante o IV CBCR, evidenciandoum aumento significativo(p<0.005). Na avaliação norterealizada entre os membros da ASCRS em 2003 (10), 97%dos oftalmologistas praticavam facoemulsificação

Gráfico 1

Percentual dos praticantes defacoemulsificação em diferentes estudos

Os números entre parênteses correspondem à referência bibliográfica dafonte. Este artigo foi identificado como 2007-Brasil

Gráfico 2

Percentual dos que utilizampreferencialmente anestesia tópica

Os números entre parênteses correspondem à referência bibliográfica dafonte. Este artigo foi identificado como 2007-Brasil

Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa


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(percentual mantido desde 2000) (8-11). Através do teste T,observamos ausência de diferença para nível designificância de 5% entre o percentual atual defacoemulsificação encontrado em nosso estudo e o obti-do na avaliação dos membros da ASCRS em 2003.

Em relação à anestesia, observou-se que 74,7%dos participantes que realizam facoemulsificação utili-zam, de rotina, o bloqueio peribulbar, que também é opreferido entre os cirurgiões de extracapsular. No en-tanto, nota-se uma tendência ao aumento do uso deanestesia tópica. Em 1996, apenas 5,2% faziam uso damesma (12). Já em 1998, há relatos de cerca de 12%.(13) Em2002, 38,1% utilizavam anestesia tópica eventualmen-te e 8,3% em 100% dos casos (14) (Gráfico 2).

Outra evidência do aperfeiçoamento técnico-ci-rúrgico seria a preferência pelas incisões corneanas, asquais são realizadas por 72,9% dos entrevistados. Emrelação a 2002, notou-se aumento e a mesma tendênciatem sido observada em estudos realizados em outrospaíses (3,11,14,16). Sabe-se que as incisões em córnea claraapresentam inúmeras vantagens sobre as incisões detúnel escleral, destacando-se, por exemplo, a relativaneutralidade do astigmatismo (17).

Existe uma tendência, entre os entrevistados, deutilização de incisões temporais. A transição para prefe-rência deste local de incisão sobre a posição das 12 ho-ras ocorreu em 1998 entre os membros da sociedadeamericana e em 2001 da sociedade européia de catara-ta e refrativa (ESCRS) (16). Verificou-se neste estudo que,35,6% realizam incisão temporal comparadoscom 29,3% referentes à incisão às 12 horas. 7,4% dosparticipantes realizam no eixo mais curvo de acordo coma topografia corneana. Esta tendência de usar incisãotemporal parece aumentar com o volume cirúrgico (11).

Dentre os participantes que utilizam uma incisãomenor que 2,75mm, 100% apresentam volume cirúrgi-co maior que 30 cirurgias/mês e 77,7% utilizam ou oLegacy® (11%) ou o Infiniti® (66,7%) como aparelhosde facoemulsificação, mostrando que parece haver in-fluência tanto da experiência do cirurgião quanto datecnologia disponível na escolha do tipo de incisão(p<0.005).

Em relação ao material viscoelástico, a tendên-cia observada durante o IV CBCR foi compatível com oestudo de 2002 (14), mostrando a maior utilização dametilcelulose. Tal fato pode não significar a preferênciados cirurgiões entrevistados, mas sim a maior disponibi-lidade, uma vez que, entre os cirurgiões que utilizam oaparelho de facoemulsificação Infiniti®, notou-se queViscoat® ou Duovisc® são os mais utilizados.

Quanto ao aparelho de facoemulsificação mais

utilizado, observou-se importante diversidade. Porém, omaior percentual isolado (24,0%) obtido foi o relacio-nado ao uso do Infiniti®, o que pode ser justificado pelonúmero de subespecialistas em catarata presentes noestudo (91% dos subespecialistas em catarata operamno Infiniti®).

Lentes intraoculares multifocais são usadas ape-nas por 3% dos entrevistados, o que pode refletir a ne-cessidade de maior aprofundamento nesta tecnologiaentre os participantes do Congresso.

De acordo com os pesquisados neste estudo, pare-ce haver um declínio entre os praticantes da técnica “di-vidir e conquistar” em favor das técnicas de núcleo fra-tura (p < 0.005), apesar de ainda ser a técnica predomi-nante nesta análise.

Em se tratando de antibioticoterapia pós-opera-tória de escolha, observou-se perfil semelhante ao dosmembros da ASCRS, com resultados semelhantes entremoxifloxacino e gatifloxacino. Curiosamente, dados de2005 mostram que, entre os membros da ESCRS, atobramicina foi a preferida (16), sendo no presente estudominoria.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo foram consistentes como que era esperado, tendo como base pesquisas seme-lhantes e foi possível análise comparativa com estudoanterior (Gráfico 3). Destaca-se um aumento considerá-vel do numero de cirurgiões adeptos à facoemulsificaçãoe tendências no sentido de maior utilização de incisõescorneanas temporais e anestesia tópica.

Gráfico 3

Preferência dos entrevistados em relaçãoà técnica de fratura do núcleo: trabalho atual

e estudo realizado em 2002(14)

Santhiago MR, Gomes BAF, Gaffree FFP, Varandas VS, Costa Filho AA


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ABSTRACT

Purpose: To continue the updating and improving processof the cataract surgery in Brazil, through recently pulledout and documented registries. In addition, we want toobtain data for a comparative analysis of the currentnational and international surgical trends. Methods: InMay 2007, data were obtained from 188 participants of aCongress of Cataract and Refrative Surgery who answeredsimple and multiple-response questions about cataractsurgery. Data were analyzed by statistic means of Chi-square test and T test. Results: 95.8% of respondentspractice phacoemulsification, while only 4.2% performthe conventional planned extracapsular cataractextraction. For 73.4% of respondents, the periocular blockis preferred instead of topical anesthesia (20.2%). Themost practiced phacoemulsification technique is the 4-section divide and conquer (32.0%). Thehidroximetilcelulosis is the ophthalmic viscosurgicaldevice chosen by 60.8% of respondents. The most usedphaco machine is Infiniti® (24.0%), followed by Legacy®(19.8%). Conclusion: According to this paper is possibleto suggest a tendency to high the surgeons who practiceclear corneal incision and topical anesthesia. Besides thatit was possible to suggest that in ten years thephacoemulsification seems to be consolidated as thesurgeons’s procedure of choice.

Keywords: Cataract; Cataract extraction/methods;Cataract extraction/statistics & numerical data; Lensimplantation, intraocular/statistics & numerical data;Trends; Phacoemulsification; Physician’s practicepatterns/statistics & numerical data; Refractive surgicalprocedures

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Tendências evolutivas dos cirurgiões de catarata presentes no IV Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa


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Alterações na tela de Amsler entrepacientes com catarata senil

Changes on the Amsler grid test in patients with senile cataract

Newton Kara-Junior1 , Wilson Takashi Hida2, Marcony Santhiago3, Iris Yamane3, Pedro Carlos Carricondo4,Newton Kara-Jose5

RESUMO

Objetivo: Verificar a influência de alguns tipos de opacidade lenticular no teste da telade Amsler entre portadores de catarata senil. Métodos: Foram avaliados 200 pacientesportadores de catarata senil através da aplicação da tela de Amsler, antes e após acirurgia. O estudo foi feito em um único centro, simples cego, randomizado e prospectivo.Os pacientes foram submetidos a exame de acuidade visual (AV) corrigida, para longee perto, biomicroscopia do segmento anterior e da região macular. Resultados: Aacuidade visual média pré-operatória para longe dos 200 pacientes foi de 0,5 logMAR(20/60 Tabela de Snellen). Após a cirurgia, dos 11 pacientes que haviam apresentadoalteração na tela de Amsler pré-operatória, dez não tiveram alteração no exame dereavaliação da tela. Os 10 indivíduos apresentaram acuidade visual pós-operatória,com a melhor correção óptica, para distância de 20/20 e para perto de J1. No presenteestudo foi constatado 5,5% com alteração na tela de Amsler antes da cirurgia, em 5%dos pacientes estas alterações estavam diretamente relacionados a opacidade do cris-talino e 0,5% relacionados a opacidade vítrea. Conclusão: Conclui-se que a alteraçãono exame da tela de Amsler pode ser diretamente relacionada à catarata, na ausênciade alterações maculares clínicas.

Descritores: Catarata; Extração de catarata; Facoemulsificação; Acuidade visual;Microscopia acústica/métodos

1Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe do Setor de Catarata do Hospitaldas Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

2Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC-FMUSP; Assistente do Setor de Cataratada Santa Casa de Misericórdia de São Paulo;

3Estagiário do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo HC-FMUSP;

4Assistente do Setor da Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

5Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP –São Paulo (SP); e da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.

Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



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INTRODUÇÃO

Acirurgia de catarata é o procedimento mais re-alizado no mundo em pessoas com mais de 65anos de idade, sendo a cirurgia que proporcio-

na a mais eficaz recuperação funcional do órgão envol-vido (1-3). Em geral, a expectativa de pacientes que serãosubmetidos à facectomia é alta, fazendo-se necessáriacautelosa avaliação de outras estruturas oculares a fimde estabelecer adequado prognóstico visual (2, 3).

Os avanços tecnológicos para o diagnóstico nocampo da oftalmologia evoluíram nos últimos anos, po-rém determinados exames são caros e/ou invasivos, au-mentando as dificuldades para que o paciente se subme-ta à cirurgia (1-3).

O teste da tela de Amsler, introduzido em 1947com a finalidade de avaliar alterações maculares,tem grande utilidade para detectar alterações nos10 graus centrais da visão e sua aplicação em dife-rentes patologias como neurite óptica e retinopatiadiabética tem se ampliado recentemente. O teste deAmsler é um exame de fácil aplicação, não invasivoe de baixo custo. Esse teste, em geral, auxilia nadetecção e localização de irregularidades no campode visão central (10º), sendo eficaz para o diagnósti-co de alteração macular, que é uma importante cau-sa de baixa visual (4, 5).

No entanto, é possível que o teste com a tela deAmsler possa ser influenciado por erros refracionaise opacidades oculares, simulando alteração macular.Nos casos de DMRI, o teste contribui tanto no diag-nóstico precoce como para avaliação de sua evolu-ção. Os pacientes frequentemente levam um exem-plar da tela para casa e fazem sua autoavaliação doestado da alteração macular. Não encontramos naliteratura estudo relacionando a tela de Amsler comcatarata senil (6,7).

O objetivo desta pesquisa foi o de verificar a in-fluência de alguns tipos de opacidade lenticular no testeda tela de Amsler entre portadores de catarata senil.

MÉTODOS Duzentos pacientes portadores de catarata senil

com visão entre 0,2 e 0,7 (decimal), com melhor corre-ção óptica na tabela de Snellen sem nenhuma doençaocular, foram selecionados para o estudo.

Na ocasião da consulta pré-operatória os indiví-duos foram submetidos ao exame da tela de Amsler coma melhor acuidade visual corrigida (para perto). A tela

utilizada era de cor branca com linhas pretas paralelas,horizontais e verticais, formando quadrados de 5 mm,com a presença de um ponto central. Além de ser indivi-dual para cada paciente, para que ele pudesse desenharo defeito do campo exatamente como via. O exame foirealizado em ambiente bem iluminado, com a tela deAmsler posicionada verticalmente a uma distância de30 cm e o paciente fixando o olhar no ponto central. Oolho contralateral foi sempre ocluído. Perguntava-se setodos os quadrados da tela eram iguais, se eram visíveisos quatro cantos do diagrama, se havia continuidade naslinhas verticais e horizontais da tela ou se existia algu-ma distorção. Constatado alguma alteração no exame, opaciente era solicitado a apontar e desenhar com lápis aárea comprometida.

Todos os pacientes foram submetidos à cirurgiade catarata em condições pré-operatórias similares usan-do a mesma técnica de facoemulsificação, com o apare-lho Infnity® e tecnologia NeoSonix (Alcon Laboratories,Inc). Todas as cirurgias foram realizadas por um únicoexperiente cirurgião (NKJ). Todos pacientes foram sub-metidos à facoemulsificação com implante de lenteintraocular AcrySof MA60AC (Alcon Laboratories,Inc).O exame da tela de Amsler foi repetido 30 dias após arealização da cirurgia.

Além da tela de Amsler foram realizados os se-guintes exames: medida da acuidade visual com melhorcorreção óptica (para perto e para longe), biomicroscopiado segmento anterior e do vítreo e polo posterior comênfase na macular. Para a análise dos dados, empregou-se tratamento estatístico dos dados, atribuindo-se valo-res às categorias das variáveis.

RESULTADOS A acuidade visual média pré-operatória para lon-

ge dos 200 pacientes foi de 0,5 logMAR (20/60 Tabelade Snellen).

Na ocasião do exame pré-operatório, onze paci-entes apresentaram alteração no exame da tela deAmsler. A acuidade visual pré-operatória destes paci-entes é apresentada nas Tabelas 1 e 2.

Após a cirurgia, dos 11 pacientes que haviam apre-sentado alteração na tela de Amsler pré-operatória, deznão apresentaram alteração no exame de reavaliação.Os 10 indivíduos apresentaram acuidade visual pós-ope-ratória, com a melhor correção óptica, para distância de20/20 e para perto de J1.

Apenas um paciente apresentou alteração noexame pré e pós-operatório, e este não manteve o mes-

Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil


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mo padrão de alteração nas linhas da tela em ambasoportunidades. O teste foi repetido após este indivíduomovimentar a cabeça, sendo observado que a regiãocomprometida mudava de posição. O exame debiomicroscopia macular e a tomografia de coerênciaóptica, não mostraram alterações. Neste paciente,acuidade visual, com a melhor correção óptica, para dis-tância foi de 20/20 e para perto de J1.

A correlação entre a opacidade lenticular e a lo-calização das alterações das linhas da tela de Amslerdos pacientes que apresentaram alteração no exame datela é apresentada na Tabela 3.

DISCUSSÃO

A alta expectativa de reabilitação visual em paci-entes submetidos a cirurgia de catarata torna importante a orientação dos mesmos a respeito do prognóstico visual

(8). Quando existe suspeita de que a o pacidade de cristalinonão justifica a baixa de visão e o paciente apresenta algu-ma alteração macular à fundoscopia, são necessários testesadicionais para avaliar a integridade macular (9).

A angiografia retiniana com fluoresceína e atomografia de coerência óptica OCT fornecem suportediagnóstico que complementam as impressões clínicas(10,11). Porém, tratam-se de exames nos quais o pacientepode ter reações adversas ao contraste, ou é de custorelativamente elevado e pode ser de difícil acesso (12-14).

O teste de Amsler é de fácil aplicação, baixo cus-to e universalmente disponível, sendo útil nos examesoftalmológicos de rotina (15). Por esta razão, deve-se indi-car com freqUência uma autoavaliação com o teste deAmsler nos pacientes portadores de catarata, ou orien-tar quanto às queixas de metamorfopsias, escotoma, vi-são embaçada e micropsias. Mesmo tendo limitações (11),tem sido considerado um exame prévio indispensável

N=11 Tipo de Tipo e posição da Localização daopacidade opacidade localizada alteração das linhas

central da tela de Amsler

1 nuclear 1+ subcapsular 3+(centro) temporal superior2 nuclear 1+ subcapsular 2+(centro) nasal superior3 nuclear 1+ subcapsular 1+(centro) nasal superior4 nuclear 1+ subcapsular 2+(centro), cortical anterior 2+(centro) nasal superior5 nuclear 1+ subcapsular 1+(centro), cortical anterior 1+(centro) nasal superior6 nuclear 1+ subcapsular posterior 1+(temporal superior) nasal superior7 nuclear 2+ subcapsular posterior 1+(centro) temporal inferior8 nuclear 1+ subcapsular 1 +(difusa), cortical anterior (temporal inferior). todos os quadrantes9 nuclear 1+ cortical anterior 2+(nasal e temporal inferior), cortical posterior

(nasal e temporal inferior) nasal superior

Tabela 3

Correlação entre a opacidade lenticular e a localização das alterações das linhas datela de Amsler dos pacientes que apresentaram alteração ao exame*

*segundo sistema de classificação para opacidade de lente (LOCS II)

Acuidade visual Pacientes %

0,7 4 36.40,5 4 36.40,4 2 18.10,3 1 9.1

Tabela 1

Acuidade visual pré-operatória, paralonge (logMAR), dos pacientes que apresentaram

alteração no exame da tela de Amsler (n=11)

Media = 0.5 (20/60 Snellen)

Acuidade visual Pacientes %

J1 6 54.5J2 3 27.2J3 1 9.1J4 - -J5 1 9.1

Tabela 2

Acuidade visual pré-operatória, paraperto (Jaeger), dos pacientes que apresentaram

alterações da tela de Amsler

Kara-Junior N, Hida WT, Santhiago M, Yamane I, Carricondo PC, Kara-Jose N


21

para o diagnostico de defeitos de campo visual (11, 16-18) .Outros autores (6,7) demonstraram que opacidades

lenticulares localizadas podem estar associadas à alte-ração do exame de tela de Amsler, podendo comprome-ter a precisão da avaliação macular na ocasião do exa-me pré-operatório para cirurgia de catarata.

O estudo sugere que opacidades lenticulares po-dem estar relacionadas a alterações no teste da tela deAmsler simulando alterações maculares. Ao se tentarassociar à posição da opacidade lenticular localizadacom as linhas da tela de Amsler não se encontra correla-ção (Tabela 3). No único caso em que a alteração na telade Amsler se manteve, suspeita-se de que esta se justifi-que por condensações vítreas importantes. Considera-se, portanto, que mais estudos nessa linha devam ser re-alizados.

Este estudo sugere haver contribuição da catara-ta em testes de função macular, já que as alterações datela de Amsler desapareceram em 91% dos casos após afacectomia.

ABSTRACT

Purpose: To assess the influence of some forms of lenticularopacification in the Amsler grid test among patientssuffering from senile cataract. Methods: Randomized,prospective interventional trial. Two hundred patients withsenile cataract were evaluated with Amsler grid,measurement of best corrected visual acuity for neardistance and far distance, biomicroscopy of the anteriorsegment and macular region. Results: With a two monthsminimum of follow-up, the average visual acuity aftersurgery for far distance among the 200 patients was 0.48logMAR, 11 (5.5%) had changes in the Amsler grid testbefore surgery. After surgery, from the 11 subjects withchanges in the preoperative Amsler grid test, 10 had nomore changes in the Amsler grid. These 10 subjects hadpostoperative best corrected visual acuity of 20/20, andJaeger 1, no abnormalities of the fundus having beendetected. Under this study conditions, the prevalence ofchanges in the Amsler grid test was 5.5%, and in 5% ofthe patients these changes were likely related to cataractwhereas in 0.5% they were related to vitreousopacification. Conclusion: Some patient with cataractshowed changes in the Amsler grid test that can be directlyrelated to cataract, in the absence of clinically detectedmacular disorders.

Keywords: Cataract; Cataract extraction;Phacoemulsification; Visual acuity; Microscopy, acoustic /methods

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Rua Teodoro Sampaio, nº 498 - apto. 35 – PinheirosCEP 05406-000 - São Paulo – SPE mail: [email protected]

Alterações na tela de Amsler entre pacientes com catarata senil


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Prevalência e fatores de risco para aretinopatia da prematuridade: estudo com 450

pré-termos de muito baixo pesoPrevalence and risk factors for retinopathy of prematurity:

study with 450 very low birth weight preterm infants

João Borges Fortes Filho1, Gabriela Unchalo Eckert2 , Fabiana Borba Valiatti3, Marlene Coelho da Costa4, PedroPaulo Bonomo5, Renato Soibelmann Procianoy6

RESUMO

Objetivo: Analisar prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade (ROP) entrepré-termos com peso de nascimento (PN) d”1.500 gramas e/ou idade gestacional (IG) d”32 semanasadmitidos em uma instituição hospitalar universitária de nível terciário. Métodos: Estudo de coorteinstitucional, prospectivo e descritivo, realizado entre outubro de 2002 e julho de 2008, incluindo todosos pré-termos com PN d”1.500 gramas e/ou com IG d”32 semanas, que sobreviveram até a 42ª semanade IG corrigida. Foram determinadas a prevalência da ROP em seus vários estadiamentos evolutivos.Os principais fatores de risco para o surgimento da ROP no período pós-natal foram comparados poranálises uni e multivariadas entre os pacientes que desenvolveram e os que não desenvolveram adoença. Para a análise das variáveis contínuas entre os dois grupos, foi usado o Teste t (Student) paraamostras independentes e para a comparação das variáveis categóricas, o Qui-Quadrado. A regressãologística incluiu as variáveis com significância após a análise univariada. Resultados: Foram estudadas450 crianças cuja média de PN e IG foram 1.213,50 gramas (± 277,4) e 30,3 semanas (± 2,2),respectivamente. A ROP, em qualquer estadiamento, afetou 24,2% das crianças. Doença limiar,necessitando de tratamento pela fotocoagulação, ocorreu em 24 pacientes (5,3%). Após análiseunivariada, a IG, o PN, o ganho ponderal do nascimento até a 6ª semana de vida, o uso de oxigenioterapiaem ventilação mecânica e de indometacina, as ocorrências de sepse e hemorragia intraventricular ea necessidade de transfusões sanguíneas, estiveram associados com a ROP. A regressão logísticaconfirmou a importância da IG (OR: 0,856; IC95%: 1,141-1,447; P=0,014), do baixo ganho ponderal(OR: 0,997; IC95%: 0,996-0,999; P<0,001), do uso de ventilação mecânica (OR: 1,770; IC95%: 1,029-3,046; P=0,039), além da necessidade de transfusões sanguíneas (OR: 1,285; IC95%: 1,141-1,447;P<0,001), como fatores de risco independentes para o surgimento da ROP entre pré-termos nascidoscom peso d”1.500 gramas. Conclusão: Este estudo mostrou ocorrência de ROP e necessidade detratamento, em nossa instituição, com percentuais comparáveis a outros estudos internacionais. Osfatores de risco independentes para o surgimento da ROP estiveram relacionados tanto com a baixaIG quanto com o baixo ganho de peso no período pós-natal e, também, com o uso da oxigenioterapiae com a necessidade de transfusões sanguíneas.

Descritores: Retinopatia da prematuridade/prevenção e controle; Prematuro; Recém-nascido demuito baixo peso; Fatores de risco; Prevalência

1Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS - Porto Alegre (RS),Brasil; Pós-graduando (Doutorado) em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil;Pesquisador do PROROP - Programa de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicas de PortoAlegre – HCPA - Porto Alegre (RS), Brasil;

2Pesquisadora do PROROP - Programa de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicas de PortoAlegre – HCPA - Porto Alegre (RS), Brasil; Pós-graduanda (Doutorado) em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo –UNIFESP - São Paulo, SP, Brasil;

3Pesquisadora do PROROP - Programa de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicas de PortoAlegre – HCPA - Porto Alegre (RS), Brasil;

Pós-graduanda (Mestrado) pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS - Porto Alegre, RS, Brasil;4Enfermeira, pesquisadora do PROROP - Programa de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicas de PortoAlegre – HCPA - Porto Alegre (RS); Pós-graduanda pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto Alegre (RS), Brasil;

5Doutor, Professor Adjunto da Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil;

6 Professor Titular de Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Sul - UFRGS - Porto AlegreRS, Brasil; Pesquisador do PROROP - Programa de Prevenção da Cegueira pela Retinopatia da Prematuridade no Hospital de Clínicasde Porto Alegre – HCPA- Porto Alegre (RS), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



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INTRODUÇÃO

A retinopatia da prematuridade (ROP, doinglês retinopathy of prematurity) é uma enti-dade em permanente estudo em todo o mun-

do, devido ao aumento dos índices de sobrevivência en-tre crianças nascidas pré-termo de muito baixo peso(PMBP: nascidos com peso d”1.500 gramas). A ROP tor-nou-se uma das maiores causas de cegueira infantil (de-finida pela Organização Mundial de Saúde como ce-gueira ocorrendo até os 15 anos de idade) nos paísesdesenvolvidos. A evolução natural da doença gera umelevado custo social e financeiro para toda a comunida-de, por causar, em suas fases mais avançadas, dano seve-ro e irreversível à visão, prejudicando, também, todo odesenvolvimento cognitivo e psicomotor da criança afe-tada (1,2). Nos anos mais recentes, devido à maior disponi-bilidade de hospitais habilitados ao atendimento de ges-tantes de risco e pela melhora na qualidade assistencial,aliada ao grande desenvolvimento tecnológico daNeonatologia, houve um aumento, também, na sobrevi-vência de prematuros de extremo baixo peso (PEBP:nascidos com peso d”1.000 gramas) de 8% para mais de35% na maioria dos países em desenvolvimento e, des-de os anos 80, essa entidade tem sido considerada a mai-or causadora de cegueira infantil possível de ser preve-nida, também nos países de economia ascendente, den-tre os quais, encontra-se o Brasil (3-6).

O I Workshop de Retinopatia da Prematuridade,realizado no Rio de Janeiro em outubro de 2002, organi-zado pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Socie-dade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira deOftalmologia Pediátrica, estimou que pudessem ocor-rer de 500 a 1.500 casos de cegueira ou de deficiênciavisual severa, em decorrência da ROP, a cada ano, emnosso país. Neste encontro, ficou definido como critériospara a busca da doença o exame oftalmológico em todosos pré-termos com peso de nascimento (PN) d”1.500gramas ou com idade gestacional (IG) d”32 semanas.As diretrizes, publicadas em 2007 (7), incluíram, também,nas triagens, todos os bebês nascidos com mais de 1.500gramas, porém que desenvolveram outras co-morbidadesrelacionadas com o nascimento prematuro, tais como:sepse, hemorragia intraventricular, displasia bronco-pul-monar, enterocolite, meningite, entre outras, conformeparecer do neonatologista.

Existem estudos prévios (8,9) que analisaram, demodo institucional e com número expressivo de pacien-tes incluídos, a prevalência da ROP em nosso país, po-rém todos foram publicados antes da divulgação das di-retrizes brasileiras. Esse estudo teve como objetivo ana-

lisar, prospectivamente, a prevalência da ROP e os pos-síveis fatores de risco (FR) para o surgimento da doençaentre PMBP de uma unidade de neonatologia na Re-gião Sul do Brasil, cujos pacientes foram avaliados deacordo com as diretrizes nacionais emitidas, em 2002,após o I Workshop ROP.

MÉTODOS

Estudo de coorte, institucional, prospectivo e des-critivo, incluindo todas as crianças nascidas pré-termo eadmitidas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal(UTIN) de um hospital universitário de nível terciário,no período entre outubro de 2002 e julho de 2008, quesobreviveram do momento do exame oftalmológico ini-cial, realizado entre a 4ª e a 6ª semana de vida, até com-pletarem a 42ª semana de idade pós-concepcional. Nãohouve critério de exclusão.

O exame oftalmológico em todos os pacientesconsistiu de oftalmoscopia binocular indireta realizada,conforme anteriormente descrito (10), após dilatação daspupilas com a associação dos colírios tropicamida 0,5%e fenilefrina 2,5%, com uso de lente de 28 dioptrias(Nikon®, Melville, NY, EUA) e com blefarostato pararecém-nascidos (Alfonso Eye Speculum, Storz®, Bausch& Lomb Inc., San Dimas, CA, EUA). Depressão escleralfoi utilizada, quando necessário, para melhor se identifi-car as alterações retinianas periféricas na Zona III.

As avaliações iniciaram entre a 4ª e a 6ª semanade vida e foram repetidas, periodicamente, de acordocom as diretrizes brasileiras (7). Todos os pacientes foramexaminados inicialmente na UTIN e, após a alta, foramseguidos ambulatorialmente até o momento de comple-tada a vascularização retiniana na periferia temporal,ao redor da 42ª semana de IG corrigida, ou até a com-pleta estabilização da retinopatia nos pacientes que ne-cessitaram de tratamento. Todos os examesoftalmológicos foram realizados pelos mesmos autores(JBFF, GUE e FBV).

O principal desfecho clínico foi o surgimento daROP em qualquer estadiamento evolutivo. Osestadiamentos da doença foram registrados de acordocom a Classificação Internacional da ROP de 1984/1987(11,12) e corresponderam, sempre, ao pior grau de retinopatiaencontrado em quaisquer dos olhos durante o seguimentodos pacientes. ROP severa ficou definida como doençaem estadiamentos 3, doença limiar, 4 e 5. Doença limiarfoi definida de acordo com o Multicenter trial ofcryotherapy for retinopathy of prematurity como o mo-mento a partir do qual o risco de um desfecho anatômicoou funcional desfavorável, ou de progressão para ceguei-

Prevalência e fatores de risco para a retinopatia da prematuridade: estudo com 450 pré-termos de muito baixo peso


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ra, ocorre em 50% dos pacientes (13).De acordo com o desfecho clínico, os prematuros

foram divididos em dois grupos: Grupo sem ROP e Gru-po com ROP. Foram considerados os seguintes FR: PN,IG (avaliada pela história, por ecografia obstétrica pre-coce e por exame clínico do pré-termo; método Ballard),ser adequado ou pequeno para a respectiva IG (<10percentil), ganho ponderal do nascimento até a 6ª sema-na de vida (definido como o peso na 6ª semana de vidamenos o PN), sexo, gemelaridade (nascido de gestaçãoúnica ou múltipla), uso de oxigenioterapia em ventila-ção mecânica ou por nasal Continuous Positive AirwayPressure (nasal CPAP), uso de indometacina, surfactantee eritropoetina, escores de Apgar no 5° minuto, desen-volvimento de sepse, meningite e qualquer grau de he-morragia intraventricular e a necessidade de transfu-sões sanguíneas. O diagnóstico para sepse foi clínico epor hemocultura, para meningite foi por culturamicrobiológica e para hemorragia intraventricular, porultrassonografia craniana. Não foi possível determinara duração do uso de oxigênio. Essa variável foi conside-rada dicotômica (uso ou não uso de oxigenioterapia).Para a análise das variáveis contínuas entre os dois gru-pos, foi usado o Teste t (Student) para amostras indepen-dentes e para a comparação das variáveis categóricas, oQui-Quadrado. As variáveis consideradas para a regres-são logística foram selecionadas por sua significância,após análise univariada. Os resultados foram significati-vos para P<0,05. Todas as análises estatísticas foram re-alizadas com o programa SPSS (SPSS® 13.0 for Windows®.SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O protocolo do estudo foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da institui-ção sob o nº 03-248, em 20/8/2003.

RESULTADOS

De outubro de 2002 até julho de 2008, foramtriados para a ROP e incluídos no estudo um total de 450PMBP. As características gerais da população estudadapodem ser vistas na Tabela 1. Duzentas e cinqüenta ecinco crianças eram do sexo feminino (56,7%), e 254delas, nascidas com peso apropriado para sua respectivaIG. A média do PN e da IG entre todos os pré-termos dacoorte foi 1.213,50 gramas (± 277,4) e 30,3 semanas (±2,2), respectivamente.

A prevalência da ROP, em seus váriosestadiamentos evolutivos, foi 24,2%. A prevalência porestadiamento pode ser vista na Tabela 2. ROP severa edoença limiar, necessitando tratamento, afetou 24 crian-ças (5,3%). Dessas, 22 atingiram o estadiamento de ROP

3, doença limiar. Apenas duas crianças desenvolveramROP em estadiamentos 4 e 5 (uma em cadaestadiamento; 0,2% cada). A Tabela 3 ilustra a distribui-ção da ocorrência dos estadiamentos da ROP por faixasde peso de nascimento.

Na Tabela 4, estão apresentados os principais FRrelacionados com o surgimento da ROP após análiseunivariada. O PN, a IG, o baixo ganho ponderal do nasci-mento até a 6ª semana de vida foram significativamentemenores nos pacientes que desenvolveram ROP, enquan-to o uso de oxigenioterapia em ventilação mecânica, ouso de indometacina, a ocorrência de sepse e de hemor-ragia intraventricular em qualquer estadiamento, alémda necessidade de transfusões sanguíneas foram signifi-cativamente mais incidentes entre os pacientes que de-senvolveram a ROP.

Depois de ajustes por regressão logística (Tabela5), a menor IG, o baixo ganho ponderal, o uso de ventila-ção mecânica e a necessidade de transfusões sanguíne-as foram considerados FR independentes para osurgimento da ROP nesta coorte de 450 pacientes PMBP,

ROP n (%)

Sem ROP 341(75,8)Com ROP 109 (24,2)

ROP 1 48 (10,7)ROP 2 37 (8,2)ROP 3 * 22 (4,9)ROP 4 * 1 (0.2)ROP 5 * 1 (0,2)

Total 450 (100%)

Tabela 2

Prevalência de retinopatia da prematuridadeentre 450 prematuros de muito baixo peso

no período entre 2002 e 2008

ROP: retinopatia da prematuridade; *: ROP severa (estadiamentos 3,4,5);n: número de pacientes; %: percentual de pacientes* dados apresentados com média (desvio padrão)

n (%)

Sexo feminino / masculino 255 (56,7) / 195 (43,3)PIG (<10 percentil) 196 (43,6)PN * em gramas 1.213,50 (277,4)IG * em semanas 30,3 (2,2)

Tabela 1

Características gerais da coorte de450 prematuros de muito baixo peso

n: número de pacientes; %: percentual ; PIG: pequeno para a idade gestacional;PN: peso de nascimento; IG: idade gestacional;* dados apresentados com média (desvio padrão)

Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB, Costa MC, Bonomo PP, Procianoy RS


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OR Intervalo de ValorConfiança 95% de p

Idade gestacional 0,856 0,756 - 0,968 0,014Ganho ponderal 0,997 0,996 - 0,999 <0,001Uso de oxigenioterapia em VM 1,770 1,029 - 3,046 0,039Necessidade de transfusões 1,285 1,141 - 1,447 <0,001

Tabela 5

Razão de chances (Odds ratio) para o surgimento da retinopatiada prematuridade após regressão logística ajustada

ROP: retinopatia da prematuridade; VM: ventilação mecânica

Variáveis Grupo sem ROP Grupo com ROP Valor de p341 pacientes 109 pacientes

Peso de nascimento em gramas * 1.262,5 + 259,9 1.059,9 + 275,5 < 0,001Idade gestacional em semanas * 30,7 + 2,1 29,2 + 2,3 < 0,001PIG (<10% percentil) 69 (± 27,2) 40 (± 20,4) 0,120Ganho ponderal * 662,3 + 260,3 468,4 + 255,7 < 0.001Índice de Apgar no 5º minuto * 7,9 + 1,8 7,7 + 1,6 0,571Uso de oxigênio em ventilação mecânica 151 (44,3%) 67 (61,5%) 0,002Uso de oxigênio em CPAP nasal 262 (76,8%) 85 (78,0%) 0,896Uso de eritropoetina 257 (76,0%) 86 (79,6%) 0,512Usp de indometacina 93 (27,3%) 45 (41,3%) 0,008Uso de surfactante 149 (43,7%) 57 (52,3%) 0,123Necessidade de transfusões sanguíneas 159 (46,6%) 88(80,7%) <0,001Presença de hemorragia intraventricular 52 (15,2%) 26 (23,9%) 0,043Presença do ducto arterial 39 (11,4%) 18 (16,5%) 0,186Ocorrência de sepse 213 (62,5%) 82 (75,2%) 0,015Meningite 24 (7,0%) 6 (5,5%) 0,665Gemelaridade 55 (16,1%) 20 (18,3%) 0,658Sexo feminino 190 (55,7%) 65 (59,6%) 0,506

Tabela 4

Análise univariada dos fatores de risco para o surgimentoda retinopatia da prematuridade em toda a coorte

ROP: retinopatia da prematuridade; CPAP nasal: nasal Continuous Positive Airway Pressure; PIG: pequeno para a idade gestacional;* Dados apresentados com média + desvio padrão

PN Sem ROP ROP 1 ROP 2 ROP 3 ROP 4 ROP 5 Total

≤ 500 gramas 0 0 0 0 0 0 0501 - 750 gramas 11 1 9 6 0 1 28751 - 1.000 gramas 45 11 10 10 1 0 771001 - 1.500 gramas 225 35 18 6 0 0 284> 1.500 gramas 60 1 0 0 0 0 61Total de pacientes 341 48 37 22 1 1 450

Tabela 3

Estadiamentos da retinopatia da prematuridade por faixas de peso de nascimento

ROP: Retinopatia da prematuridade; PN: peso de nascimento



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que foram triados e acompanhados evolutivamente deacordo com os critérios definidos nas diretrizes brasilei-ras para a detecção da ROP.

DISCUSSÃO

A ROP é uma causa importante de cegueiraem países com baixa mortalidade infantil. Gilbert et al.(2)

relataram que a ROP é predominante em pré-termosnascidos com PN <1.000 gramas nos países industriali-zados e está emergindo como uma causa importante decegueira infantil também nos países de economia as-cendente, como o Brasil e em outros da América Latina,bem como na Ásia e no leste europeu em função damaior sobrevivência de PMBP.

Estudos sugerem que a incidência e severidadeda ROP mostram um relacionamento inverso com o PNe com a IG (14,15), com poucos casos da ROP severa sendodiagnosticados em bebês nascidos com mais de 1.500gramas ou com IG maior do que 32 semanas. A ROPsevera tem maior incidência entre crianças nascidas comIG <28 semanas ou com PN <1.000 gramas, embora ain-da sejam relatados casos de ROP severa em bebês nas-cidos com IG entre 34-35 semanas e PN >1.500 gramas,principalmente, na presença de muitas co-morbidadesrelacionadas com o nascimento pré-termo, como o rela-tado na Índia, China e na Lituânia (16-18).

Nossa instituição é um hospital universitário denível terciário, situado em uma região metropolitana,abrangendo uma população em torno de 4 milhões dehabitantes. Sua UTIN, considerada de referência paragestantes de alto risco no sul do Brasil, tem 20 leitos paraterapia intensiva com possibilidade de ventilação me-cânica e com oximetria de pulso podendo ser utilizadaem todos os pacientes. Durante o período consideradopara o estudo, foram submetidos à triagem para adetecção da ROP um total de 450 pré-termoscorrespondendo a 92.6% de todos os nascimentos no gru-po de risco, de acordo com os critérios definidos para oBrasil, após o ano de 2002 (7).

No Brasil, Graziano et al.(8) encontraram 29,1%de ROP em qualquer estadiamento entre 102 bebês pre-maturos com PN d”1.500 gramas. Esse estudo chamou aatenção para a alta prevalência de ROP entre pré-ter-mos com PN d”1.000 gramas (78,5%) e com IG d”30semanas (72,7%). Em outro estudo, Moraes et al.(9) mos-traram a ocorrência de 90% de ROP em bebês com PNd”1.000 gramas. Embora esses importantes estudos bra-sileiros, baseados em dados de unidades neonatais isola-das, sejam da década passada e, portanto, anteriores à

publicação das diretrizes brasileiras para a detecção daROP, a prevalência da doença em nossa instituição foiinferior ao relatado por aqueles autores. Em estudo an-teriormente publicado (19), verificamos a prevalência de48,9% de ROP em qualquer estadiamento, quando ana-lisamos apenas os pré-termos com PN <1.000 gramas, eque essa prevalência fica reduzida a apenas 18,2% deROP em qualquer estadiamento, se considerarmos so-mente os pacientes com PN >1.000 gramas. Estudo re-cente, publicado por Bonotto et al. (20), em 2007, mostroudados sobre 286 prematuros atendidos no período entre1992 e 1999, na cidade de Joinville em Santa Catarina.Esse interessante trabalho, que incluiu pré-termos nasci-dos com IG d”37 semanas, mostrou uma prevalênciageral da ROP em 20% e que os prematuros que necessi-taram de tratamento (ao redor de 4%) tinham menos doque 1.399 gramas e 33 semanas de IG ao nascimento. Oestudo, por ter sido conduzido num período anterior aoda realização do I Workshop ROP, em 2002, incluiu pré-termos com PN d”1.600 gramas ou com IG d”37 sema-nas. Os autores relataram os principais FR associados aosurgimento da ROP, naquela coorte, mas não apresenta-ram regressão logística, para demonstrar maior nexo decausa e efeito dos mesmos sobre o surgimento da ROP.

Um estudo de base populacional, realizado porHiraoka et al. (21), no Japão, e publicado em 2002, relatoua sobrevivência de 85,6% de bebês com IG média de26,74 semanas e PN médio de 782,25 gramas, uma so-brevivência muito mais alta do que tem sido possível deser encontrada no Brasil nos dias de hoje. Os autoresmencionam que 86,1% desses bebês desenvolveramROP e 41% deles precisaram de tratamento por laser,igualmente uma frequência muito mais alta de ROP ne-cessitando de tratamento do que observamos nos paci-entes de nossa coorte. No relato japonês, 6 pacientes(4,9%) desenvolveram descolamento da retina(estadiamentos 4 e 5). A necessidade de tratamento e aevolução para descolamento de retina no trabalho japo-nês estiveram muito acima do observado em nossa coortede pacientes. Uma possível explicação para essas dife-renças apontadas poderia ser o fato de que nossa coortede pacientes tinha uma média de PN e de IG de 1.213,50gramas (± 277,4) e 30,3 semanas (± 2,2), respectivamen-te, portanto bebês de maior PN e com maior IG do queno estudo realizado no Japão e, eventualmente, nossospacientes poderiam ser menos propensos a desenvolverROP, especialmente em suas formas mais graves, porserem maiores e mais maduros.

Markestad et al. (22), na Noruega, relataram 59%de sobrevivência entre PEBP, com índices variando des-



27

de nenhuma sobrevivência entre bebês com IG d”23semanas até 90% de sobrevivência entre nascidos commais de 27 semanas. O mesmo estudo não mostrou ROPsevera entre bebês nascidos com mais de 25 semanas deGA. Os autores noruegueses relataram incidência deROP em estadiamento 3 em apenas 2,9% dos pacientes.Em nossa coorte registramos apenas 1 paciente comestadiamento ROP 4, nascido com 30 semanas de IG e 1paciente com estadiamento ROP 5, nascido com 29 se-manas de IG. Nossa incidência de ROP 3, doença limiar,considerando todos os PMBP nascidos no período foi5,3%, quase duas vezes mais do que o relatado para aNoruega.

Nos EUA, Hussain et al. (23), entre 1989 e 1997,analisaram, retrospectivamente, dados sobre 950 bebês,mostrando que 21,3% apresentaram ROP, mas somente4,6% desenvolveram ROP estadiamento 3 ou pior enenhum dos pacientes nascidos com PN >1.000 gramasou IG >28 semanas necessitaram de intervenção cirúr-gica para a ROP. Esses dados americanos são similaresaos observados em nossa instituição, onde 5,3% de todosos bebês triados desenvolveram doença limiar e somen-te 6 pré-termos (2,3%), com PN >1.000 gramas, necessi-taram de tratamento por laser (24).

Existem muitos trabalhos analisando FR de riscoperinatal para a ROP. Patz et al. (25), num estudo clínicocontrolado, demonstraram claramente a relação de cau-sa e efeito entre a oxigenioterapia e o surgimento daROP. A hipóxia e a hiperóxia, além das flutuações datensão arterial do oxigênio, têm sido implicadas comofatores etiológicos para a ROP. Em nossa instituição, ocontrole sobre a oxigenioterapia segue parâmetros rígi-dos, com os pré-termos sendo permanentemente contro-lados, tanto em seus aspectos clínicos, quanto monitoradospor oximetria de pulso com padrões de pressão de satu-ração entre 88-94%. O corpo de enfermagem é periodi-camente instruído sobre a relação entre o controle efici-ente do oxigênio e o surgimento da ROP e a necessida-de de se evitar flutuações, pois é possível prevenir osurgimento da ROP severa, na maioria dos casos (26).

A ROP, no momento atual do conhecimento, éconsiderada uma doença multifatorial, sendo o uso dooxigênio apenas um dos seus fatores causadores. Emnosso estudo, os principais FR associados para osurgimento da ROP, após análise univariada, foram: abaixa IG, o baixo PN, o baixo ganho ponderal no períodopós-natal, a necessidade do uso de oxigenioterapia emventilação mecânica, o uso de indometacina, a ocorrên-cia de sepse e de hemorragia intraventricular e a neces-sidade de transfusões sanguíneas.

Trabalhos que analisam múltiplos FR na ROPtêm enfatizado a necessidade de se examinar, com cau-tela, os resultados das análises estatísticas, em função deque a ROP é uma doença multifatorial, que ocorre empacientes deprimidos e bastante doentes e que tem umperíodo de manifestação muito curto. Embora a análisemultivariada seja o método de preferência para essesestudos, seus resultados podem ser instáveis em muitasocasiões pela influência de uma variável sobre as outras(27). O PN, a IG, o uso do oxigênio e de drogas terapêuticas,como o surfactante e a indometacina, por seu apareci-mento direto na maioria dos estudos envolvendo pre-maturos, pode ocultar a importância de outros fatoresclínicos também participantes no desenvolvimento deformas severas da ROP como, por exemplo: sepse, doen-ça da membrana hialina, asfixia perinatal, hemorragiaintracraniana, presença de enterocolite necrotisante,entre outras (23,24).

Muitos estudos demonstram relação significativado PN e da IG como fatores independentes para o desen-volvimento da ROP. Essa situação poderia vir a ser me-lhor entendida se os pacientes de uma determinada coortepudessem ser agrupados de acordo com diferentes faixasde PN e de IG, desde que se tivesse uma quantidade sufi-ciente de desfechos em cada grupo (surgimento da ROP,ou da ROP severa), caso contrário, os resultados poderi-am ser confundidos por chance estatística, uma vez quetodos os pacientes incluídos nos estudos sobre a ROP jásão pacientes que têm o PN e a IG mais baixos, quandocomparados com uma população normal. A interferênciade uma variável sobre as outras difere, em muito, depen-dendo dos modelos estatísticos utilizados para a regres-são logística em cada estudo (28).

A ROP afeta mais freqüentemente os pré-termosmenores e os clinicamente mais debilitados, mas pode ocor-rer, também, em pacientes de maior PN. Ainda não estásuficientemente demonstrado se as formas mais severasda doença estão associadas com as intervenções terapêuti-cas necessárias para a manutenção da vida do pacientenascido pré-termo ou com a severidade das co-morbidadesassociadas com a prematuridade (29,30). Nosso estudo demons-trou esse fato, ao verificarmos que as co-morbidades, ocor-rência de sepse e hemorragia intraventricular e as inter-venções terapêuticas, uso de oxigenioterapia em ventila-ção mecânica, uso de indometacina e necessidade de trans-fusões, foram significativamente maiores entre os pacien-tes que desenvolveram a ROP do que entre aqueles quenão a desenvolveram.

A presença de hemorragia intracraniana em qual-quer estadiamento evolutivo foi um FR para a ROP com



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significância em nosso estudo. A relação entre esta ocor-rência e o surgimento da ROP também tem sido motivode pesquisa. Procianoy et al. (31), em 1981, relataram umaassociação significativa entre ROP cicatricial e a ocor-rência de hemorragia intracraniana ao estudarem 138PMBP. Christiansen (32), em 2002, relatou uma associaçãosignificativa entre o grau da hemorragia intracranianae o estadiamento da ROP numa coorte de 60 PMBP,onde 17 desenvolveram hemorragia em estadiamentosevero (graus III e IV) e 49, apenas hemorragias menosseveras (graus 0 a II). Sessenta e quatro por cento dosRNP que desenvolveram graus severos de hemorragiaintracraniana apresentaram estadiamentos de ROP 3ou pior. No Brasil, Tavano et al. (33) publicaram um estudo,em 1996, onde relacionaram, significativamente, a ROPcom hemorragia intracraniana, sugerindo uma etiologiavascular na patogênese de ambas as doenças, conformeobservado anteriormente por Procianoy (31).

Em estudo anterior, evidenciamos a importânciada implementação da triagem neonatal para a busca daROP em outras unidades de neonatologia no país e queo critério brasileiro para a detecção de ROP foi efetivoem descobrir todos os casos de doença limiar ocorridosna coorte(24). Nosso estudo demonstrou que a triagemneonatal impediu a ocorrência de cegueira em 23 denossos pacientes. É importante salientar que nossas ob-servações estão baseadas em dados de uma única unida-de de neonatologia, que não devem ser extrapoladaspara pacientes nascidos ou cuidados em unidades comcaracterísticas ou com possibilidades de cuidadosneonatais diferentes das praticadas num hospital de ní-vel terciário. Nossos resultados podem ser comparadoscom estudos similares originados de países industriali-zados, onde existe excelência de cuidado perinatal(34). Épossível que a incidência de ROP venha a ser mais altaem nossa instituição, uma vez que não temos dados so-bre bebês falecidos posteriormente à alta hospitalar.Esses pacientes, por terem saúde mais debilitada, pode-riam ter alcançado estadiamentos maiores da ROP, po-rém não sobreviveram para essa constatação.

CONCLUSÃO

As médias do PN e da IG em nossa coorte depacientes foram, respectivamente, 1.213,50 gramas (±277,4) e 30,3 semanas (± 2,2). As prevalências da ROPem qualquer estadiamento e da ROP severa, necessi-tando de tratamento, em nosso estudo podem ser compa-radas com trabalhos originados de países ou de institui-ções com elevada qualidade de atendimento perinatal.Os fatores de risco independentes para o surgimento da

ROP estiveram relacionados tanto com a baixa IG quan-to com o baixo ganho de peso no período pós-natal e,também, com o uso da oxigenioterapia e com a necessi-dade de transfusões sangüíneas.

A implementação de programas de triagemneonatal para a detecção e tratamento precoce da ROPem outros hospitais no Brasil contribuiria, em muito, paraa diminuição dessa doença, que é a maior causa de ce-gueira infantil evitável em nosso país.

ABSTRACT

Purpose: This study aims to analyze prevalence and riskfactors for retinopathy of prematurity (ROP) amongpreterms with birth weight (BW) d”1,500 grams and/orgestational age (GA) d”32 weeks, admitted in anUniversity level 3 institution. Methods: An institutional,prospective and descriptive cohort study including allpreterms with BW d”1,500 grams and/or GA d”32 weeks,who survived from birth to the 42nd week of postmentrualage, was carried out from October 2002 to July 2008. Theprevalence of any stage ROP and the main risk factors ofpostnatal period for ROP were compared by uni andmultivariate analysis. Continuous variables were analysedby Student’s t - Test. Chi-square was used to comparecathegoric variables. To the logistic regression wereincluded all of the significant variables after univariateanalysis. Results: Retinopathy in any evolutive stage hasaffected 24.2% of the babies. Threshold disease needingtreatment has appeared in 24 patients (5.3%). Afterunivariate analysis, GA, BW, use of mechanical ventilationand indomethacin, occurrence of intraventricularhemorrhage and sepsis, and need of blood transfusions,have been associated with ROP. Logistic regression hasconfirmed the great importance of GA (OR: 0,856; IC95%:1,141-1,447; P=0,014), low weight gain from birth to the6th week of life (OR: 0,997; IC95%: 0,996-0,999; P<0,001),use of mechanical ventilation (OR: 1,770; IC95%: 1,029-3,046; P=0,039), and need of blood transfusions (OR:1,285; IC95%: 1,141-1,447; P<0,001), as independent riskfactors for developing of ROP among preterms with BWd”1,500 grams. Conclusion: This study has shownprevalence of ROP and need of treatment among thisinstitution’s preterms comparable to other internationalstudies. The main risk factors for ROP in this cohort wererelated with the BW, the postnatal low weight gain, andtherapies like mechanical ventilation and bloodtransfusions.

Keywords: Retinopathy of prematurity/preventionand control; Premature, infant; Infant, very low birthweight; Risk factors; Prevalence



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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Prof. Dr. João Borges Fortes FilhoHospital de Clínicas de Porto AlegreRua Ramiro Barcelos, 2350CEP 90035-003 - Porto Alegre - RS - BrasilE-mail: [email protected]



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Tratamento do lagoftalmo paralítico com autilização do implante de peso de ourorecoberto pela aponeurose do músculo

levantador palpebral Paralytic lagophthalmos treatment with gold weight implants

covered by levator palpebrae muscle aponeurosis

Sergio Lessa1, Marcelo Nanci2, Eduardo Flores3, Roberto Sebastiá4

RESUMO

Objetivo: Demonstrar a redução das complicações e melhora do resultado estético da corre-ção do lagoftalmo paralítico com utilização de implantes de peso ouro através do recobrimentopela aponeurose do músculo levantador palpebral. Métodos: Foram estudados vinte e novepacientes portadores de paralisia facial idiopática com evolução clínica superior a 4 anossubmetidos à correção cirúrgica do lagoftalmo paralítico com a utilização de uma modificaçãoda técnica do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose do músculo levantadorpalpebral (Gladstone,1996) entre junho de 1997 e dezembro de 2006. Nenhum deles havia sesubmetido previamente a tratamentos cirúrgicos. Resultados: Todos os pacientes apresenta-ram adaptação favorável dos implantes. Não houve casos de extrusão, deslocamento ou infec-ção, com melhora significativa da sintomatologia clínica e redução do lagoftalmo paralítico noperíodo de acompanhamento pós-operatório que variou de 8 meses a 4 anos. Conclusão:Através da ampla dissecção da aponeurose do músculo levantador palpebral para recobrimentocompleto do implante do peso de ouro nós obtivemos excelentes resultados. O contorno dasuperfície cutânea pré-tarsal apresentou-se homogêneo, evitou-se a extrusão do implante e,comparativamente aos resultados apresentados pela técnica inicialmente descrita por Gladstonena qual realizava-se apenas a plicatura da aponeurose do músculo levantador palpebral sobreo implante de ouro, obtivemos um melhor controle do posicionamento final da pálpebrasuperior após o recobrimento do implante.

Descritores: Paralisia facial/complicações; Doenças palpebrais/etiologia; Doenças palpebrais/cirurgia; Ouro; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos

1Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUCRJ – Rio de Janeiro(RJ); do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - SCMRJ -Rio de Janeiro (RJ) e Chefe do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da 1ª e 38ª. Enfermaria da SCMRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Cirurgião Membro do Departamento de Plástica Ocular da 1ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ -Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUCRJ – Rio de Janeiro(RJ); do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ –Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

4Professor Assistente do Curso de Pós-graduação Médica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro – PUCRJ – Rio de Janeiro(RJ); do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas, 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro – SCMRJ;Professor Adjunto do Departamento de Plástica Ocular do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Antônio Pedro daUniversidade Federal Fluminense – UFF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

ARTIGO ORIGINAL



31Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose ...


INTRODUÇÃO

L agoftalmo e ceratite por exposição constituemsequelas comuns da paralisia facial (1,2) (Figu-ra1). A inadequada proteção ocular conduz a ul-

cerações na córnea e muitas vezes à perfuração ocu-lar(1,2). O tratamento inicial inclui lubrificação ocular,oclusão da fenda palpebral, uso de câmara úmida e me-didas para aumentar o grau de umidade ambiental.

As medidas cirúrgicas tradicionalmente envol-vem tarsorrafias mediais e laterais(1,2). Infelizmente, mui-tas dessas técnicas não produzem os resultados deseja-dos, obstruindo a visão periférica, não promovendo pro-teção corneana adequada e gerando grandes distorçõesda anatomia da fenda palpebral.

Retalhos dos músculos temporal e masseter fo-ram largamente empregados (3-6). Estas técnicas possuema desvantagem de alterar a anatomia da fenda palpebral,além de não permitirem um piscamento espontâneo, oque diminui radicalmente a distribuição do filme lacri-mal e a lubrificação ocular. São técnicas complexas eque muitas vezes necessitam de reoperações.

Uma segunda categoria de técnicas cirúrgicasinclui a reanimação palpebral com utilização de implan-tes. Arion, em 1972 (7), e posteriormente Lessa e Carreirão,

em 1978 (8), utilizaram a cerclagem palpebral com fiosde silicone para facilitar a oclusão palpebral. Esta técni-ca entrou em desuso devido às dificuldades de equilí-brio entre a tensão aliada à elasticidade do fio e a forçade elevação do músculo levantador da pálpebra superi-or. Em alguns casos, ocorria alteração da forma da fendapalpebral, principalmente com distorções do cantomedial (8).

Morel-Fatio e Lalardrie (9) descreveram o uso doimplante da mola metálica para fechamento da fendapalpebral. Esta técnica foi abandonada, pois eram ne-cessárias frequentes reoperações para corrigir o deslo-camento da mola (8). Modificações nesta técnica foramintroduzidas por Levine (10) e May (11), com melhora dosresultados cosméticos e funcionais, porém foram descri-tos inúmeros casos de extrusão e dificuldade de ajustetécnico da mola, limitando sua utilização (12).

A técnica de fechamento dinâmico da fendapalpebral utilizando implantes metálicos foi descrita naliteratura norte-americana, em 1950, por Sheehan (13). Ainclusão do peso de ouro nas pálpebras paralisadas foiinicialmente descrita por Illig, em 1958 (14), e, recente-mente, amplamente divulgada por Smellie (15), Jobe (16) eMay (17) e assim o recobrimento dos implantes passou aser utilizado com objetivo de reduzir as complicações

Figura 1: Paciente com 65 anos e paralisiafacial à esquerda apresentando lagoftalmoparalítico

Figura 2: Extrusão parcial do peso de ouroem pálpebra superior direita

Figura 3: Visibilidade do peso de ouro atravésda pele palpebral

Figura 4: Fixação dos pesos para teste àspálpebras superiores com tiras de Micropore®em posição logo acima dos cílios na junçãodo terço medial com o terço central dapálpebra superior

Figura 5: Esquema demonstrando o local idealpara posicionamento do peso de ouro

32 Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R

das técnicas tradicionais onde o implante era recobertoapenas pelo músculo orbicular. Uma grande variedadede materiais autólogos e aloplásticos passaram a ser uti-lizados, tais como telas absorvíveis e não-absorvíveis,fáscia temporal, fáscia lata e pericárdio humano proces-sado laboratorialmente (18-21).

O implante do peso de ouro utilizado no trata-mento do lagoftalmo paralítico é 99.95% puro e apre-senta peso adequado para promover a oclusão da fendapalpebral. A função normal do músculo levantadorpalpebral é responsável pela abertura da pálpebra su-perior. Este procedimento é relativamente simples masapresenta um grande número de complicações associa-das, tais como extrusão do implante (Figura 2), visibili-dade do implante através da pele fina palpebral (Figura3) e ptose palpebral (1,2).

O presente trabalho objetiva demonstrar que atra-vés da utilização de uma modificação da técnica deGladstone (12) de recobrimento do implante com aaponeurose do músculo levantador palpebral, consegui-mos reduzir essas complicações, obtendo fechamento

dinâmico da fenda palpebral com concomitante resulta-do estético satisfatório em casos de paralisia facial.

MÉTODOS

Vinte e nove pacientes foram submetidos a trata-mento cirúrgico para reanimação das pálpebras parali-sadas entre junho de 1997 e dezembro de 2006, utilizan-do a técnica do implante de peso de ouro recoberto pelaaponeurose do músculo levantador palpebral.

Os pacientes apresentavam paralisia facialidiopática com evolução superior a 4 anos. A idade dospacientes variou de 37 a 75 anos, sendo 10 do sexo mas-culino e 19 do sexo feminino. Doze pacientes apresenta-vam paralisia à esquerda e dezessete pacientes à direi-ta. Todos os pacientes apresentavam lagoftalmo comceratopatia e irritação ocular não adequadamente con-trolados pela adoção de medidas conservadoras. Nenhumdos pacientes havia se submetido a cirurgias prévias.

Os implantes de ouro selecionados apresentavam99.95% de grau de pureza, minimizando os riscos de

Figura 6A: Incisão cutânea palpebral superiorao nível do sulco palpebral e dissecção atravésda lamela anterior até a placa tarsal

Figura 6B: Dissecção do tarso com liberaçãodas adesões ao músculo orbicular pré-tarsalaté atingir a área próxima à raiz dos cílios

Figura 6C: Posicionamento supratarsal dopeso de ouro. Suturas absorvíveis depoliglactina 6-0 são posicionadas através dosorifícios de fixação localizados no implantefixando-o ao nível da junção do terço medialcom o terço central da distância horizontalda pálpebra inferior

Figura 6D: Desinserção e liberação daaponeurose do músculo levantador palpebralsuperior da placa tarsal

Figura 6E: Aponeurose do músculo levantadorpalpebral suturada ao tarso inferiormente,sobre o peso de ouro

Figura 6F: Alongamento da aponeurose domúsculo levantador palpebral após realizaçãodas miotomias marginais


33Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose ...

reações alérgicas aos implantes. As peças de ouro apre-sentavam 1 mm de espessura e 4,5 mm de altura. Apre-sentavam dois ou mais orifícios para permitir a perfeitafixação com suturas e suas bordas eram abauladas, evi-tando as arestas. O comprimento variava com o peso dosimplantes, cujos valores foram de 0,8 a 1,6 gramas.

Técnica cirúrgicaO peso dos implantes é determinado previamen-

te à operação, testando-se diferentes peças sobre a pál-pebra superior. Com o paciente sentado o peso é fixadocom uma fina tira de Micropore® ou usando cola especi-al (Figura 4), logo acima dos cílios, na junção do terçomedial com o terço central da pálpebra, no ponto onde afunção do músculo levantador palpebral é maior (16) (Fi-gura 5).

O peso apropriado deve permitir a completaoclusão da fenda palpebral sem ocasionar ptosepalpebral superior maior que 2 mm quando os olhos es-tiverem abertos. As pálpebras inferiores são examina-das e caso apresentem alterações de posição ou flacidezexcessiva, também realiza-se a abordagem cirúrgicadesses segmentos.

A cirurgia é realizada sob anestesia local utili-zando lidocaína 2% associada à epinefrina com concen-tração de 1:200.000 UI. A incisão cutânea é posicionadaao longo do sulco palpebral superior (Figura 6A) e adissecção prossegue através das camadas da lamela an-terior até atingir o tarso, que é então liberado do múscu-lo orbicular pré-tarsal, atingindo a área próxima da raizdos cílios (Figura 6B). O implante é colocado sobre re-gião anterior do tarso previamente exposto na junçãoentre os terços medial e central da pálpebra superior, eaí fortemente fixado através de pontos passados pelosorifícios estrategicamente posicionados na peça de ouro(Figura 6C). Nesta fase o peso é avaliado em relação à

posição e a seu perfeito contorno. Um discreto grau deptose pode estar presente, condição que espontaneamen-te é resolvida com o retorno da função do músculolevantador palpebral.

A dissecção avança proximalmente ao nível dosepto orbital, que é incisado, seguindo cranialmente paraexposição da aponeurose do músculo levantadorpalpebral. A aponeurose é desinserida do tarso edissecada pelo plano profundo por aproximadamente 1cm. Incisões medial e lateral são realizadas naaponeurose para permitir um perfeito avançamento so-bre o peso de ouro (Figuras 6D e 7A). Nesta fase, a ex-tremidade liberada da aponeurose é suturada sobre otarso inferiormente, recobrindo integralmente o peso deouro (Figura 6E).

O paciente é então avaliado, acordado e em posi-ção sentada, pois o avançamento da aponeurose provo-ca uma retração palpebral superior. Deve-se então pro-ceder a uma liberação ampla das adesões ao septo orbitalpara se evitar a ocorrência de lagoftalmo restritivo futu-ro. A retração da pálpebra superior é solucionada commiotomias realizadas na aponeurose do músculolevantador, semelhantes às utilizadas para tratamentodas retrações palpebrais superiores na Oftalmopatia deGraves (22): uma incisão aponeurótica medial é cuidado-samente feita a 5 mm acima do rebordo tarsal superior,e outra, em posição paralela, a 5 mm de distância daanterior, lateralmente (Figuras 6F e 7B). A extensão dasincisões aponeuróticas vai variar com a resolução daretração palpebral, devendo a pálpebra superior perma-necer numa posição “não-ptótica”.

A pele é finalmente fechada com sutura contínua.Não empregamos curativo oclusivo e utilizamos com-pressas frias nas primeiras 48 horas.

O reparo do ectrópio paralítico da pálpebra infe-rior é realizado no mesmo tempo cirúrgico com uma

Figura 7A: Esquema demonstrando oavançamento da aponeurose do levantadorpalpebral sobre o peso de ouro

Figura 7B: Apresentação das miotomias laterale marginal sobre a aponeurose do levantadorpalpebral

Figura 8: Aspecto final – Implante de peso deouro em pálpebra superior e retalho tarsalem pálpebra inferior


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cantoplastia lateral com retalho tarsal e secção dosretratores inferiores (Figura 8) ou apenas com umacantoplastia por suspensão tarsal. Eventualmente, pode-mos associar autoenxertia de cartilagem conchalauricular nos casos de graves alterações de posição daspálpebras inferiores.

RESULTADOS

Nenhuma complicação grave foi observada. To-dos os pacientes mantiveram os implantes, isto é, não foiobservado nenhum caso de extrusão, deslocamento ouinfecção (Figuras 9, 10 e 11).

O período de acompanhamento pós-operatóriovariou de 8 meses a 4 anos. O peso dos implantes utiliza-dos variou de 0,8 a 1,4 g, média de 1,2 g. Os pacientes

apresentaram significativa melhora da ceratopatia porexposição, com redução do lagoftalmo.

Cinco pacientes (17,2%) apresentaram edemapersistente pós-operatório, que se resolveu espontanea-mente após 3 meses da cirurgia. Um paciente (3,4%)apresentou edema persistente que involuiu completa-mente após 2 anos. Discreta retração palpebral superiorfoi observada em dois pacientes (6,8%) e os mesmosnecessitaram de nova miotomia do levantador palpebralno sexto mês pós-operatório. Um paciente (3,4%) apre-sentou ptose palpebral de 2 mm. Por se tratar de umapaciente idosa (75 anos) que não apresentavasintomatologia que a incomodasse ou queixas estéticas,optou-se por descartar a reoperação. Um paciente (3,4%)apresentou visibilidade do implante através da pele apóso primeiro ano da cirurgia.

Figura 9D: Reanimação palpebraldinâmica com implante de pesode ouro e retalho tarsal inferior.Oclusão completa da fissurapalpebral

Figura 9A: Mulher de 64 anos deidade com lagoftalmo paralíticoe ectrópio palpebral inferior àdireita

Figura 9B: Reanimação palpebraldinâmica com implante de pesode ouro e retalho tarsal inferior

Figura 9C: Mulher de 64 anos deidade com lagoftalmo paralíticoe ectrópio palpebral inferior àdireita

Figura 10A: Mulher de 72 anos deidade com lagoftalmo paralítico eectrópio palpebral inferior àesquerda

Figura 10B: Reanimação palpebraldinâmica com implante de pesode ouro e cantoplastia desuspensão tarsal inferior

Figura 10C: Mulher de 72 anos deidade com lagoftalmo paralítico eectrópio palpebral inferior àesquerda

Figura 10D: Reanimaçãopalpebral dinâmica com implantede peso de ouro e cantoplastia desuspensão tarsal inferior. Oclusãocompleta da fissura palpebral

Figura 11A: Mulher de 75 anosde idade com lagoftalmoparalítico e ectrópio palpebralinferior à direita

Figura 11B: Reanimação palpebraldinâmica com implante de pesode ouro e retalho tarsal inferior

Figura 11C: Mulher de 75 anosde idade com lagoftalmoparalítico e ectrópio palpebralinferior à direita

Figura 11D: Reanimação palpebraldinâmica com implante de pesode ouro e retalho tarsal inferior.Oclusão completa da fissurapalpebral

Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R


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DISCUSSÃO

As técnicas que utilizam implantes do peso deouro para tratamento do lagoftalmo paralítico vêm apre-sentando aceitação crescente entre os cirurgiões plásti-cos e oftalmologistas. A técnica apresenta muitas vanta-gens por ser de simples execução, os implantes serembem tolerados a curto e longo prazo e serem relativa-mente inertes biologicamente. Entre suas eventuais des-vantagens citamos a possibilidade de infecção, desloca-mentos e extrusão (1,2).

O problema da reação tecidual ao implante foipraticamente resolvido com o uso do ouro puro, entre-tanto Seiff et al. (23), Bair et al. (24), Doyle et al. (25) e Ritz et al.(26) relataram reação inflamatória com edema crônicoem alguns casos que necessitaram de remoção ou trata-mento com infiltração local de corticóides.

A alteração inaceitável do relevo do peso de ourosendo observado por transparência através da pelepalpebral é um outro problema apresentado pelas técni-cas convencionais (27,28). Ptose palpebral é um outro acha-do comum (23,28) após a simples inclusão do peso de ouro ese superior a 2 mm o tratamento cirúrgico está indicado.

A extrusão do implante apresenta-se como a com-plicação mais grave dessas técnicas (1,2,17,23,29). Anteriormen-te, o peso de ouro utilizado no tratamento do lagoftalmoparalítico era recoberto pelo músculo orbicular e pelepalpebral. Nos pacientes mais idosos, devido à atrofiaprogressiva dos tecidos, os implantes tornavam-se visí-veis através da pele, comprometendo o resultado do pro-cedimento.

O uso de materiais autólogos ou aloplásticos pararecobrimento do implante vem sendo utilizado por mui-tos autores, porém esses materiais carregam riscos poten-ciais tais como reações tipo corpo estranho para telasabsorvíveis, inabsorvíveis e materiais aloplásticos emorbidade da área doadora no caso dos materiaisautólogos tais como fáscia temporal, fáscia lata e enxer-tos dérmicos. Outros materiais como pericárdio humanoprocessado laboratorialmente requerem testes sorológicosmeticulosos, bem como processamento dos tecidos doa-dores para prevenção da transmissão de infecções (18-21).Tais complicações podem ser minimizadas ou resolvidascom a utilização da técnica de recobrimento do implantecom a aponeurose do músculo levantador palpebral (12),conferindo bons resultados com um relevo mais homogê-neo da região pré-tarsal da pálpebra superior e evitando-se deslocamentos e extrusões dos implantes.

Comparativamente aos resultados apresentadospela técnica inicialmente descrita por Gladstone(12) naqual se realizava apenas a plicatura da aponeurose do

músculo levantador palpebral sobre o implante de ouro,a ampla desinserção e dissecção da aponeurose apre-sentou um melhor controle do posicionamento final dapálpebra superior após o recobrimento do implante.

CONCLUSÃO

Excelentes resultados foram obtidos com a dis-secção da aponeurose do músculo levantador palpebralpara recobrimento completo dos implantes de peso deouro. O contorno da superfície palpebral superior tor-nou-se homogêneo, evitou-se a extrusão dos implantes epromoveu-se um bom posicionamento palpebral.

Não foram realizadas ressecções de pelepalpebral superior uma vez que em muitos casos, reali-zamos uma abordagem transpalpebral para elevaçãodo supercílio e obtenção de um maior equilíbrio da esté-tica periorbitária.

A utilização dos implantes de peso de ourorecobertos pela aponeurose do músculo levantadorpalpebral demonstrou ser uma técnica simples com bai-xos índices de complicações. Pequenas assimetrias deposicionamento do sulco palpebral superior podem ocor-rer, entretanto sem comprometimento do resultado es-tético e funcional do procedimento.

A reanimação palpebral superior obtida permiteuma maior proteção ocular, melhora a distribuição dofilme lacrimal e sustenta o equilíbrio estético local.

ABSTRACT

Pourpose: To demonstrate an improvement in paralyticlagophthalmos surgical treatment complications andaesthetic results by covering the gold weight implants withthe levator palpebrae muscle aponeurosis.Methods: Westudied a case series of twenty nine patients presentingidiopatic facial palsy with more than 4 years of clinicalevolution, submitted to paralytic lagophthalmos surgicaltreatment using a modification of the technique of goldweight implantation covered by the aponeurosis of thelevator palpebrae superioris muscle (Gladstone, 1996)between June 1997 and December 2006. None hadundergone previous surgical treatment. Results: Allpatients sustained their implants. There were no cases ofextrusion, dislocation or infection, with clinical symptomsimprovement and lagophthalmos reduction. Conclusion:By widely dissecting the levator palpebrae superiorismuscle aponeurosis, exceeding it and recovering theimplant completely, we obtained excellent results. Thepretarsal upper eyelid surface became regular, extrusion

Tratamento do lagoftalmo paralítico com a utilização do implante de peso de ouro recoberto pela aponeurose ...


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was avoided and, comparatively to Gladstone‘s techniquethat performs an aponeurotic plication over the goldweight implant, we managed to obtain a better adjustmentof the superior eyelid final positioning after implantcoverage.

Keywords: Facial palsy/complications; Eyeliddiseases/etiology; Eyelid diseases/surgery; Gold;Ophthalmologic surgical procedures/methods

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Dr. Sergio LessaAvenida Ataulfo de Paiva, nº 135 – Cj. 1101CEP 22449-900 – Rio de Janeiro – RJ – BrasilTel: (21) 2259-1245 – Fax: (21) 2259-0099E-mail: [email protected]

Lessa S, Nanci M, Flores E, Sebastiá R


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Evidências obtidas de um casode melanoma de íris recidivado

Evidences from a case of recurrent iris melanoma

Juliana de Lucena Martins Ferreira1, Márjorie Sabino Façanha Barreto Rolim2, Cícero Narciso Moreira Leite3,Fernando Queiroz Monte4, Marineuza Rocha Memória5

RESUMO

O artigo apresenta uma análise histológica de um caso de melanoma recidivado de írisapós sete meses da iridociclectomia, em uma paciente de 45 anos. Após enucleação, oexame histopatológico do globo ocular demonstrou a persistência de um pequeno frag-mento do tumor no coto da íris remanescente, evoluindo para recorrência da neoplasia.O caso traz dados para uma discussão sobre a cirurgia conservadora de melanomasoculares, visando uma postura analítica dentro do espírito da Medicina Baseada emEvidência. Um caso raro, com documentação apenas do ponto de vista histopatológico,que motiva a utilização destes achados na discussão do assunto. A não contiguidade doque restou do tumor com as tumorações da recidiva fala em favor da disseminação eproliferação de células neoplásicas nas cirurgias conservadoras.

Descritores: Neoplasias uveais; Neoplasias da íris; Melanoma; Iridectomia; Recidiva;Relatos de casos

1Residente do 3º ano de Oftalmologia da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil;

2Residente do 2º ano de Oftalmologia da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil;

3Preceptor da Residência Médica da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC - Fortaleza (CE), Brasil;

4Preceptor da Residência Médica do Hospital Geral de Fortaleza – HGF e da Sociedade de Assistência aos Cegos – SAC; Patologista doLaboratório Biopse – Fortaleza (CE), Brasil;

5Diretora Médica do Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza – HGF e Diretora Clínica da Clínica Neusa Rocha – Fortaleza (CE),Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Geral de Fortaleza – HGF - Fortaleza (CE), Brasil.

RELATO DE CASO



38 Ferreira JLM, Rolim MSFB, Leite CNM, Monte FQ, Memória MR


INTRODUÇÃO

Omelanoma da úvea representa a neoplasiamaligna intraocular primária mais comumno adulto. É também o tumor maligno pri-

mário mais prevalente da íris, embora correspondaa cerca de 5% dos melanomas uveais (1-3).

A enucleação é o procedimento de eleição paraos melanomas da coróide, devido ao fato de seremneoplasias de maior malignidade da úvea. Quanto aostumores localizados no segmento anterior, sendo estesmenos malignos, pode-se efetuar a ressecção por meiode iridectomia ou iridociclectomia, principalmente noscasos em que haja acuidade visual satisfatória. Uma dasprincipais complicações da ressecção local é a recidivado tumor. Estudos prévios sugerem que a sobrevida apósenucleação não é significativamente maior que apósradioterapia ou ressecção local, visto que esses tumoresraramente originam metástases (3,4).

A forma mais prevalente de recidiva é no localque persistiu o tumor, como uma extensão do tecido resi-dual. O objetivo deste relato é mostrar a recidiva domelanoma de íris não contíguo à lesão, apesar de estarsobre a íris, após ressecção local por iridociclectomia.Relança à discussão a vantagem da cirurgia conserva-dora nas neoplasias de baixa probabilidade demetástases.

Relato do casoPaciente feminina, 45 anos, procurou o serviço de

oftalmologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) comqueixa de uma mancha escura na região inferior da írisdo olho direito (OD) há três meses. Relatou história pré-

via de cirurgia antiglaucomatosa no OD, há, aproxima-damente 17 anos, após crise de glaucoma agudo, o queresultou na acuidade visual sem percepção luminosadeste olho. O exame fundoscópico do OD evidenciouuma escavação ocupando totalmente a papila, sem ou-tras alterações. A pressão intraocular (PIO) foi 12mmHgem ambos os olhos. Paciente negou uso de medicaçõesou associação de outras patologias.

Planejou-se uma iridociclectomia clássica comformação de retalho retangular. Após ter-se realizadouma ciclodiálise e exposição do corpo ciliar, a incisãolímbica foi lateralmente estendida para melhorvisualização, o que tornou o ato cirúrgico mais próximoda técnica de STALLARD. Realizou-se a ressecção dotumor, dando uma aparente boa margem de segurançairidiana e ciliar. A exploração do corpo ciliar não mos-trou sinais de invasão. Não houve intercorrências cirúr-gicas. No pós-operatório imediato, o cristalino permane-ceu transparente e não foi observado tumor residual.

O material foi fixado em formol neutro, a 10%, eencaminhado para o Laboratório de Anatomia Patoló-gica do HGF, onde recebeu o número 1413/97. Execu-tou-se inclusão em parafina, coloração pelahematoxilina-eosina (HE), pela técnica de Wilder eimunohistoquímica com o HMB-45.

O exame microscópico evidenciou uma neoplasialimitada posteriormente pelo epitélio pigmentar da íris,invadindo e destruindo o músculo dilatador, mantendo-se, porém, a regularidade do epitélio. A superfície ante-rior da íris estava rompida em certos pontos, havendo, nasuperfície, células neoplásicas e hemácias. A massaneoplásica era constituída pelas células fusiformes A eB de Callender, com predominância das células do tipo

Figura 1: Aspecto da tumoração primária representada por célulasfusiformes A e B de CALLENDER, com predominância das células dotipo B (parafina, HE, X140)

Figura 2: Grande quantidade de fibras de reticulina distribuídas de formanão homogênea (parafina, Wilder, X 140)

39Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado


B (Figura 1). Havia pigmentação melânica e densavascularização. Foi demonstrada, após a coloração deprata para a reticulina (técnica de Wilder), uma grandequantidade de fibras de reticulina coradas, na sua por-ção posterior e muito poucas anteriormente (Figura 2).O HMB-45 mostrou-se positivo (Figura 3).

No sétimo mês de pós-operatório, foram observa-dos nódulos iridianos, circundados por neovasos, sobre-tudo entre as três e oito horas, conduzindo este caso àenucleação do OD. O material enucleado foi encami-nhado para o Laboratório de Anatomia Patológica doHGF, com número 5511/97.

Ao exame microscópico, a córnea exibia suas es-truturas normais, no entanto, a membrana de Descemetse estendia sobre o trabeculado e, tornando-se mais fina,seguia sobre a face anterior da íris até a parte médiadesta, sendo acompanhada pelo endotélio, nessa exten-são. Na periferia, essa estrutura anômala cobria enclavescompactos de células fusiformes e bem pigmentados(Figura 4). Anteriormente ao músculo esfíncter da íris eo invadindo, havia massa de células fusiformes com pou-ca pigmentação e densamente vascularizada, tendo osvasos esclerose acentuada das suas paredes (Figura 5).No coto da íris remanescente, havia uma massa de célu-las fusiformes que se limitava ao tecido iridiano, semsinais de invasão no sentido do corpo ciliar (Figuras 6).

DISCUSSÃO

A idade da paciente corroborou com a faixaetária de 40 a 47 anos publicada em estudos sobre otema. Muitos trabalhos encontraram uma incidêncialigeiramente maior em mulheres, mas alguns têmmostrado o oposto (2,5).

Figura 3: Marcadores melanocíticos confirmando a proliferação dascélulas melânicas (parafina, HMB-45, X400)

Figura 4: A membrana de Descemet (seta preta) se prolonga sobre asuperfície anterior da íris, passando por área de tecido tumoralrecidivado (setas brancas) (parafina, HE, X100)

Figura 5: Massa constituída por células fusiformes B, localizada nobordo da pupila e invadindo posteriormente o músculo esfíncter daíris (seta branca). Apresenta pigmentação própria do tecido iridiano,sendo muito vascularizado, com vasos de paredes esclerosadas. Existemduas massas semelhantes na superfície da íris (setas pretas), mas na suaparte média (parafina, HE, X40)

Figura 6-A: A seta mostra o tecido tumoral primário no coto iridianoremanescente, correspondente à base da íris. A cirurgia conservadorado melanoma de íris, provavelmente, desencadeou a recidiva porcontaminação de células neoplásicas, pois o tecido que restou nãoapresenta aspecto de expansão (parafina, HE, X100)

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Apresentava-se como uma massa pigmentada decrescimento gradual, sendo um achado assintomático,idêntico à literatura, na grande maioria dos casos. Alémdisso, a localização inferior concordou com séries de es-tudos que mostraram uma predileção pela região inferi-or da íris, provavelmente devido ao aumento da incidên-cia de raios solares nesta localização (5).

Não foi encontrada relação entre cirurgiaantiglaucomatosa e melanoma de íris na literatura. Aassimetria entre a PIO dos dois olhos sugeriria forte-mente acometimento do ângulo da câmara anterior (5), oque não ocorreu neste caso.

Zirm, em 1911, foi quem primeiro descreveu quea enucleação não se fazia necessária se o melanomafosse restrito à íris e ao corpo ciliar (6). A técnica deStallard resume-se em uma incisão em forma de T, comteto no limbo (7). Neste caso, realizou-se a cirurgia clássi-ca e estendeu-se lateralmente a incisão límbica paraexploração de maior extensão do corpo ciliar, permitin-do uma melhor visualização dos limites posteriores dotumor e evitando uma maior perda vítrea. A persistên-cia do tecido tumoral pode ser explicada pela margemde segurança ter sido maior no corpo ciliar do que na íris.

O tratamento do melanoma de íris é controverso,por causa do baixo potencial metastático. A cirurgia teveo objetivo de preservar o globo ocular, sobretudo devidoao aspecto clínico da tumoração, ainda que houvessepossibilidade de se estender para o corpo ciliar. Estaestrutura foi cuidadosamente explorada, embora a le-são fosse aparentemente limitada à íris. Gupta et al., em2001, publicaram um caso de recorrência do tumor, apósdois anos, fora das margens da iridociclectomia, e acre-ditaram que o novo foco fosse causado pela inoculação

de células do tumor primário, espontaneamente ou du-rante a cirurgia (8). O exame microscópico do caso apre-sentado demonstrou que havia tecido tumoral no cotoda íris remanescente, mas não havia contiguidade.

O achado histopatológico de células fusiformes Ae B de Callender, com predominância do tipo B, coinci-diu com os demais estudos, em que a maioria dosmelanomas de íris tem células fusiformes como padrãohistológico. Os tumores fusiformes, normalmente, sãomenos agressivos clinicamente e apresentam menorprevalência de metástases à distância (5,9). Sunba et al.publicaram que o conteúdo de reticulina nos melanomasde íris não parecia se relacionar com o prognóstico (2),sendo encontrado em grande quantidade no presentecaso. Entretanto, foi realizado um marcador melanocítico,HMB-45, técnica que Henderson & Margo consideramde maior sensibilidade e especificidade para as prolife-rações melanocíticas da úvea (10).

Embora o seguimento seja importante para ava-liação dos riscos em qualquer melanoma uveal, é parti-cularmente importante para melanomas de íris e pe-quenos melanomas de coróide. Muitos autores têm reco-nhecido que pequenos tumores com citologia menosmaligna requerem um intervalo longo para suasmetástases tornarem-se aparentes (5). Como, formalmen-te, era necessário acompanhar a evolução para se asse-gurar da ausência de metástases, constatou-se oreaparecimento da lesão.

Às afirmações otimistas pré-operatórias até en-tão disponíveis, lança-se outras que permitem suscitaruma importante discussão. Peyman et al. encontraram,mesmo com esclerectomia lamelar nos tumores uveaisde sete dos onze casos que sofreram enucleação, evidên-cia de células tumorais na margem da ressecção (11), fatotambém confirmado por trabalhos como o de Naumannet al. (12). Lommatzsch & Bauke falaram que a recidivaocorre em raros casos e somente uma pequena partedelas é visualizada fora da área de incisão (13), como nocaso relatado.

No presente caso, a indicação da iridociclectomiaobjetivava evitar mutilação da paciente, embora estaapresentasse amaurose do olho acometido. O procedi-mento cirúrgico foi satisfatório, tendo-se em vista a ex-tensão anterior do tumor e a retirada com aparente mar-gem de segurança iridiana. Acrescentou-se ao procedi-mento uma ciclectomia, que reduziria a probabilidadede persistência de tecidos tumorais. Após a recidiva, ve-rificou-se que as afirmações de Kara sobre a incertezana retirada dos melanomas da coróide (14) podem ser tam-bém consideradas para os casos de melanomas do corpo

Figura 6-B: Visão com maior aumento, permitindo-se ver as célulasfusiformes que constituem a neoplasia (parafina, HE, X400)

Ferreira JLM, Rolim MSFB, Leite CNM, Monte FQ, Memória MR


41

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Juliana de Lucena Martins FerreiraAvenida Rui Barbosa, nº 258 – Ap. 500Bairro MeirelesCEP 60115-220 – Fortaleza – CE – BrasilE-mail: [email protected]

ciliar e da íris. O achado de tecido tumoral na íris rema-nescente mostra que as afirmações de Peyman et al. sãoelementos de reflexão, quando não, motivo para prudên-cia na proposição de uma cirurgia conservadora nos ca-sos destes tumores (11).

A escolha do tratamento será fundamentada napossibilidade de manutenção da visão, do globo ocularafetado e na redução de metástases (9). No entanto, a evo-lução deste caso fez acrescentar às reflexões de Soares& Monte, sobre a iridociclectomia para o melanoma decorpo ciliar (15), um tom mais reticente. Relançam-se asindagações: valerá para o impedimento de mutilação,ou a manutenção de uma visão satisfatória, ter uma con-duta conservadora diante de tumores uveais? Ou seráum ato inútil por causar um risco desproporcional à vidados pacientes?

CONCLUSÃO

O presente trabalho, apesar de relatar um caso,foge à formalidade descritiva para uma postura analíti-ca visando oferecer dados, dentro do espírito da Medici-na Baseada em Evidência. Um caso raro, com documen-tação apenas do ponto de vista histopatológico, motiva autilização destes achados na discussão do assunto.

Os dados aqui obtidos apóiam a posição de Guptaet al. sobre a contaminação de células tumorais pela ci-rurgia e ilustram com achados semelhantes aos dePeyman et al. Retoma-se a discussão aberta por Soares& Monte sobre a validade da postura conservadora demelanomas da úvea anterior.

ABSTRACT

The article presents a histologic study of a rare recurrentiris melanoma seven months after iridocyclectomy, in a45-year-old female patient. After enucleation, thehistopathological examination of the ocular globedemonstrated the persistence of a small tumor fragmentin iridectomy stump, developing the neoplasia recurrence.The case brings data for a discussion about theconservative surgery of ocular melanomas and ananalytical position of Evidence Based Medicine. A rarecase, with documentation only histopathologic, motivatesthe use of this finding into the subject matter. The distanceof what remained from the tumor with the recurrent tumors

reinforces the dissemination and proliferation ofneoplastic cells in the conservative surgeries.

Keywords: Uveal neoplasms; Iris neoplasms;Melanoma; Iridectomy; Recurrence; Case reports

REFERÊNCIAS

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Evidências obtidas de um caso de melanoma de íris recidivado


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Membrana neovascular sub-retineanajustapapilar em paciente com papiledema e

hipertensão intracraniana idiopáticaJuxtapapillary subretinal neovascular membrane in a patientwith papilledema and idiopathic intracranial hyperthension

Mário Luiz Ribeiro Monteiro1, Martha de Queiroz Monteiro Jales2,Sérgio Luis Gianotti Pimentel3

RESUMO

Este trabalho descreve o caso de uma paciente de 41 anos, com diagnóstico da síndromeda hipertensão intracraniana idiopática (síndrome do pseudotumor cerebral) que de-senvolveu perda visual em um dos olhos decorrente de membrana neovascular sub-retiniana envolvendo a região macular. Apesar do tratamento clínico adequado e darealização de fenestração da bainha do nervo óptico com boa regressão do edema depapila não houve resolução da membrana neovascular sub-retiniana mesmo após trêsinjeções intravítreas seqüenciais de bevacizumab. Chamamos a atenção para esta com-plicação incomum do papiledema, revisamos a literatura a este respeito e discutimos aspossíveis causas, bem como a evolução mais comum e as modalidades de tratamentodisponíveis para tratamento da membrana neovascular sub-retiniana em pacientescom a síndrome do pseudotumor cerebral.

Descritores: Pseudotumor cerebral/complicações; Neovascularização retiniana/fisiopatologia; Neovascularização retiniana/terapia; Papiledema/complicações;Acuidade visual; Relatos de casos

1Livre-docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

2Residente de terceiro ano da Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – SãoPaulo (SP), Brasil;

3Médico Colaborador da Divisão de Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo(SP), Brasil.

RELATO DE CASO



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INTRODUÇÃO

A síndrome da hipertensão intracranianaidiopática (HII) é uma afecção caracterizadapor sinais e sintomas de aumento da pressão

intracraniana, ausência de lesões expansivas e deventriculomegalia aos exames de neuroimagem, e cons-tituição do líquor normal em um paciente sem altera-ções no nível de consciência (1). Embora seja uma condi-ção relativamente benigna do ponto de vista neurológi-co, a HII pode levar a inúmeras alteraçõesoftalmológicas acarretando perda visual em uma por-centagem muito alta de indivíduos. O mecanismo maiscomum da perda visual é a atrofia progressiva das fibrasnervosas da papila associada à constrição difusa do cam-po visual (2,3). Muito menos comumente a perda visualpode ocorrer por complicações hemorrágicasretinianas(4-6).

O objetivo deste trabalho é relatar uma pacientecom HII que apresentou com perda visual em ambos osolhos, decorrente de membrana neovascular sub-retiniana justapapilar, revisar outros casos semelhantesna literatura e discutir o provável mecanismo de desen-volvimento e tratamento desta complicação incomumdo papiledema.

Relato do casoPaciente de 41 anos, feminina, parda, procedente

da zona rural do estado de Minas Gerais, foi encaminha-do ao serviço de Neuroftalmologia do Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo com diagnóstico de HII, por apresentar perda vi-sual. Relatava história de cefaléia frontal e retro-orbitária de forte intensidade, contínua e pior à noite;associada a embaçamento visual do olho direito (OD)há 6 meses. Procurou médico que solicitou exames detomografia computadorizada e imagem por ressonân-cia magnética de crânio que foram normais e exame delíquor que evidenciou hipertensão intracraniana, sendoo restante do exame normal. Havia sido feito então odiagnóstico de HII e iniciado o tratamento comacetazolamida (250mg por via oral de 6/6h) e topiramato(50mg via oral 2 vezes ao dia) sem melhora dos sinto-mas. Nos antecedentes referia obesidade, ser portadorade mioma, ter realizado mamoplastia 13 anos antes e terfeito colecistectomia há 1 mês. Negava tabagismo,etilismo ou uso de medicações.

Ao exame oftalmológico, a acuidade visual (AV)corrigida era 0,15 no OD (com - 0,50 DC a 30º) e 1,0 noolho esquerdo (OE) (com -0,50 DC a 110º). As pupilaseram isocóricas e havia um defeito pupilar aferente re-

lativo discreto à direita. O exame da motilidade ocularextrínseca e a biomicroscopia do segmento anterior fo-ram normais e a pressão intra-ocular foi 12 mmHg emcada olho. Ao fundo de olho (FO), observou-se edema dedisco óptico associado a tortuosidade vascular em cadaolho, edema e exsudatos maculares no OD e discretaalteração pigmentar peripapilar temporal superior noOE (Figura 1). O campo visual (Humphrey, 24-2 SITAStandard test) mostrou no OD depressão importante docampo associado à escotoma cecocentral e no OEconstrição periférica mais acentuada no setor inferiorassociado a aumento da mancha cega (Figura 1). Foramrealizadas angiofluoresceinografia e a tomografia decoerência óptica que demonstraram extravasamento decontraste da papila em ambos os olhos e documentarama existência de membrana neovascular sub-retinianaclássica no OD e alterações pigmentares peripapilaresno OE (Figura 2). A angiografia por indocianina verdeconfirmou os achados demonstrando um ponto de vaza-mento (“hot spot”) na região macular próximo à fóvea.

Após internação hospitalar a paciente foi subme-tida à punção liquórica lombar que revelou pressão ini-cial de 40 cmH

2O (normal até 20) e final de 22 cmH

2O,

com aspecto límpido e incolor. A análise do líquidocefalorraquidiano mostrou contagem global de célulasde 1 por mm3 (91% linfomononucleares) e 4 hemácias

Figura 1: Retinografia demonstrando papiledema bilateral comexsudatos duros na região macular do olho direito (OD) e alteraçãopigmentar peripapilar no olho esquerdo (OE). Abaixo, campo visualcomputadorizado (Humphrey, 24-2 SITA Standard test) evidenciandoconstrição difusa e escotoma cecocentral no OD e constrição periféricamais evidente inferiormente além de aumento da mancha cega no OE

Membrana neovascular sub-retineana justapapilar em paciente com papiledema e hipertensão intracraniana idiopática


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mm3. A citologia oncótica, dosagem de cloretos, glicose,uréia e proteínas (23 mg/dl) apresentaram valores nor-mais. A paciente foi submetida à imagem por IRM decrânio e órbitas e angiorressonância magnética venosade crânio que foram normais. Exames laboratoriais in-cluindo hemograma, coagulograma, dosagem sérica deuréia e creatinina, velocidade de hemossedimentação eas sorologias para HIV, sífilis, vírus HTLV, toxoplasmosee citomegalovirus nada revelaram.

Com a confirmação do diagnóstico de HII e cons-tatada a presença de membrana neovascular sub-retiniana no OD e exsudação retiniana importante foiaumentada dose da acetazolamida para 1,5 g/d e 15 diasdepois realizada injeção intravítrea de bevacizumab1,25 mg (0,05 ml) no OD. Como não houve melhora sig-nificativa da membrana neovascular um mês após a in-jeção foi indicada a realização de fenestração da bainhado nervo óptico à direita para reduzir mais rapidamenteo papiledema. Após a cirurgia houve melhora discretado edema de papila, 4 semanas depois, mas como persis-tia a membrana neovascular a opção foi pela realizaçãode mais 2 injeções com intervalo de 1 mês entre elas eaumentado ainda mais a dosagem da acetazolamida para2g/d e de topiramato para 100mg 2vezes ao dia.

Houve então melhora progressiva do edema depapila, particularmente no OD. Quatro meses após o iní-cio do tratamento, 1 mês após a terceira injeção de

bevacizumab no OD e 3 meses após a fenestração dabainha do nervo óptico à direita a AV era de 0,2 no ODe 1,0 no OE. A paciente persistia com cefaléia discreta enovo campo visual revelou melhora significativa emambos os olhos, mas persistência de escotomas em am-bos os olhos. O fundo de olho e a angiofluoresceinografiademonstraram melhora significativa do edema de am-bos os olhos e da exsudação no pólo posterior do OD(Figura 3). Persistia ainda, no entanto a membrananeovascular sub-retiniana à angiofluoresceinografia (Fi-gura 4) e foi indicado o prosseguimento do tratamentocom injeções mensais intravítreas de bevacizumab, naespectativa resolução da membrana neovascular no olhodireito.

DISCUSSÃO

Pacientes com papiledema frequentemente apre-sentam sintomas de obscurecimentos transitórios da vi-são, uni ou bilaterais, com duração de segundos, que es-tão presentes em até 70% dos pacientes (7, 8). No entanto,de maneira geral a função visual se mostra preservadanos pacientes com papiledema, pelo menos nas suas fa-ses iniciais. Perda definitiva da função visual tambémpode ocorrer e geralmente se manifesta por defeitos decampo visual que são freqüentes nos pacientes com HII,podendo acometer entre 49-87% dos pacientes durante

Figura 2: Angiofluoresceinografia de fase precoce (à esquerda), de fase tardia (centro) e tomografia de coerência óptica (à direita) evidenciandomembrana neovascular subretiniana no olho direito (acima) e cicatriz peripapilar temporal superior sem neovascularização no olho esquerdo(abaixo). Observe o aumento da espessura na região macular com perda da depressão foveal e espaços císticos intrarretinianos à tomografia decoerência óptica no olho direito (acima e à direita)

Monteiro MLR, Jales MQM, Pimentel SLG


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alguma fase da doença(2,3, 8,9). As alterações campimétricasgeralmente são indicativas de perda axonal de evolu-ção crônica sendo mais comuns os defeitos no quadrantenasal inferior, a constrição generalizada do campo visu-al, os defeitos arqueados e, menos frequentemente, osescotomas centrais ou cecocentrais (10).

O caso atual evidencia uma complicação muitomais rara da HII que é a perda visual decorrente de umamembrana neovascular sub-retiniana. Wendel et al.(11)

revisaram 1140 casos de HII e encontraram apenas 6pacientes com MNSR unilateral, o que sugere uma inci-dência de apenas 0,53% dos casos. Não se sabe o meca-nismo pelo qual alguns pacientes com papiledema de-senvolvem MNDR, mas a existência de vários casos aco-metendo ambos os olhos (4, 6, 12) sugere uma predisposiçãoindividual para tal ocorrência. A patogênese presumidapara tal complicação é que a deformidade provocadapela pressão exercida nas margens da membrana deBruch ao nível do disco óptico poderia levar a umadescontinuidade da aposição normal das camadascoriorretinianas naquela região que, associada à hipóxiacriada pelo edema axonal poderia promover aangiogênese levando à formação da membrananeovascular (6).

Devido à raridade da complicação, não se conhe-ce bem a história natural da doença, mas o conceito maisdifundido é que a maior parte das MNSR nos pacientescom papiledema são relativamente benignas e perma-

necem na região peripapilar (4, 11). No entanto, se houverenvolvimento foveal e comprometimento do feixepapilomacular pode haver perda visual grave como de-monstrado no OD de nossa paciente. Embora no casoatual a perda axonal decorrente do papiledema crônicopossa ter contribuído em parte para o desenvolvimentodo defeito campimétrico, a redução da acuidade visual eo defeito de campo se deveu fundamentalmente à pre-sença de uma membrana neovascular sub-retiniana queocasionou redução da acuidade pela distorção dosfotorreceptores secundária a membrana e à exsudaçãomacular no OD, de forma semelhante aquela observadapor outros autores na literatura (4-6, 11). Com relação ao OE,o defeito de campo pode ter sido decorrente em parte daperda axonal que ocorre no papiledema crônico, mas aanálise cuidadosa dos achados à angiofluoresceinografiae indocianina verde indicam que provavelmente tenhaexistido uma membrana neovascular sub-retinianaperipapilar que involuiu, mas que provocou cicatrizjustapapilar seja pela sua presença seja por ter tido he-morragia peripapilar prévia (Figuras 1 e 2).

O tratamento da membrana neovascular nopapiledema ainda não é bem estabelecido. Muitos auto-res já trataram estas membranas com laser de argônio,terapia fotodinâmica ou cirurgia para prevenir a exten-são subfoveal (5, 6, 11, 13, 14). Jamison (5) relatou uma pacienteque desenvolveu membrana neovascular sub-retinianaassociada a papiledema em paciente com pseudotumorcerebral. Apesar do tratamento da hipertensãointracraniana ter levado a redução do edema de papilahouve progressão da MNSR necessitando tratamentocom laser de argônio e levando a redução da acuidadevisual. Morse et al. (6) relataram uma paciente compseudotumor cerebral que desenvolveu MNDR bilate-ral associada a papiledema. A paciente foi submetida atratamento do pseudotumor cerebral com melhora dopapiledema. Em um olho houve resolução da MNSR,enquanto que no outro houve piora progressiva da mem-brana, levando a redução da acuidade visual e necessi-dade de tratamento com laser de argônio. Castellarin etal. (13) realizaram a remoção cirúrgica de uma MNSR empaciente com pseudotumor cerebral, mas não houvemelhora na função visual. Mais recentemente, Tewari etal. (14) realizaram tratamento com terapia fotodinâmicacombinada com a injeção justaescleral de triamcinolonaque resultou em involução da membrana e melhora daacuidade visual. No entanto, esta membrana não se situ-ava na região foveal e se mostrava restrita à região dodisco óptico.

Outros autores sugerem que estas membranas po-dem não necessitar tratamento e que tem um bom prog-

Figura 3: Retinografia demonstrando redução do papiledema em ambosos olhos e da exsudação macular à direita quando comparado ao exameanterior. Abaixo, campo visual computadorizado evidenciando melhorado defeito, mas persistência de escotoma cecocentral no olho direito



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nóstico regredindo quando o papiledema melhora (4, 11, 12, 15,

16). Caballero-Presencia et al. (12) relataram uma pacientecom MNSR bilateral que involui após a redução da pres-são intracraniana e resolução do papiledema. Coppeto eMonteiro (4) relataram uma paciente com papiledema eMNSR em ambos os olhos que regrediu espontaneamen-te apesar do pseudotumor ter se mantido recalcitrante.Wendel et al. (11) revisaram 6 pacientes com MNSR epapiledema. Todos realizaram tratamento para opseudotumor, em 3 foram feitos tratamentos da MNSRcom laser de argônio e em outros 3 foram feitos apenasobservação da membrana. Os autores concluíram que asMNSR que permanecem restritas à região peripapilarpodem ser apenas seguidas, enquanto que aquelas queprogridem para a região foveal devem ser tratadas. Ava-liando-se sete pacientes previamente publicados que per-maneceram sem tratamento específico para a MNSR, 5tiveram uma boa evolução visual (4, 11, 12, 16), 1 teve extensãoda membrana em direção à fóvea (11) e 1 outro que tinhamembrana subfoveal teve piora da visão (15).

Na paciente atual a presença de grande membra-na já acometendo a região subfoveal e o feixepapilomacular e ocasionando grande baixa da acuidadevisual nos levou a procurar um tratamento específicopara a MNSR. Como a membrana acometia a regiãofoveal e o feixe papilomacular, procuramos evitar o usotratamentos que pudessem provocar cicatrização naque-las regiões. Portanto, em paralelo ao tratamento clínicoda HII, realizamos injeção intravítrea de bavacizumabacreditando que este poderia levar a melhora da mem-brana. A opção por este tipo de tratamento foi baseadaem estudos prévios com outros tipos de membrana

Figura 4: Angiofluoresceinografia do olho direito em fase inicial (à esquerda) e tardia (à direita) evidenciando persistência de membrananeovascular sub-retiniana

neovascular e no relato de uma paciente compseudotumor cerebral e MNSR que apresentou resolu-ção completa da membrana após uma única injeção debevacizumab intravítrea.(17) Como não observamos re-sultado após a primeira injeção optamos por realizar afenestração da bainha do nervo óptico no sentido de ob-ter uma resolução mais rápida do papiledema, na ex-pectativa de que a melhora do edema pudesse influirfavoravelmente na resolução da membrana. Ainda as-sim, não houve resolução e procedemos a mais 2 inje-ções intravítreas da droga antiangiogênica com melho-ra apenas parcial da membrana e da função visual. Édifícil saber a explicação pela qual não obtivemos umaresposta favorável com a injeção de bevacizumab comoesperado. No entanto, a análise cuidadosa evidencia dis-creta melhora da exsudação e do defeito campimétrico(Figura 3) e esperamos que prosseguindo com tal medi-cação ainda possamos obter a involução daneovascularização.

CONCLUSÃO

O caso atual serve para chamar a atenção para aocorrência rara de MNSR em pacientes com papiledemae enfatizar que nem sempre a evolução da membrana éfavorável mesmo quando se obtém redução do edemado disco óptico. O oftalmologista deve estar atento a estapossibilidade e tratar agressivamente a HII no sentidode resolver o mais rapidamente o papiledema. As mem-branas pequenas e próximas ao disco podem ser obser-vadas cuidadosamente, mas se apresentarem tendênciaa crescimento deverão ser tratadas especificamente com

Monteiro MLR, Jales MQM, Pimentel SLG


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Mário Luiz Ribeiro MonteiroAv. Angélica 1757 – Conj. 61CEP 01227-200 – São Paulo – SP – Brasile-mail: [email protected]

medicações antiangiogênicas associadas ou não àfotocoagulação com laser de argônio ou com terapiafotodinâmica.

ABSTRACT

We report a 41-years-old woman with idiopathicintracranial hyperthension (psedotumor cerebrisyndrome) that presented with visual loss in one eye dueto subretinal neovascular membrane involving themacular area. Despite the introduction of adequatemedical treatment followed by optic nerve sheathfenestration that lead to optic disc edema regression therewas no improvement in the subretinal neovascularmembrane even after performing three sequentialintravitreal injection of bevacizumab. We stress theimportance of recognizing this uncommon complicationof papilledema and review the literature regarding suchan occurrence. We also discuss the possible causes fordeveloping subretinal membrane in papilledema, its mostcommon outcome and the treatment modalities availablefor managing subretinal neovascular membrane inpatients with pseudotumor cerebri syndrome. .

Keywords: Pseudotumor cerebri/complications;Retinal neovascularization/physiopathology; Retinalneovascularization/therapy; Papilledema/complications;Visual acuity; Case reports

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Retinal nerve fiber layer loss documentedby optical coherence tomographyin patients with optic tract lesionsPerda da camada de fibras nervosas retinianas

documentada pela tomografia por coerência ópticaem pacientes com lesões do trato óptico

Mário Luiz Ribeiro Monteiro1, Kenzo Hokazone2

ABSTRACT

Purpose: To report abnormalities of retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness usingStratus - optical coherence tomography (OCT) in two patients with optic tract lesions.Methods: Two patients with long standing homonymous hemianopia from optic tractlesions were submitted to a complete neuro-ophthalmic evaluation and to Stratus -optical coherence tomography examination. Results: Both patients revealed diffuseloss of the RNFL at Stratus – OCT in both eyes. In the eyes with the temporal hemianopia,RFNL loss was diffuse but predominantly in the nasal and temporal areas of the opticdisc, the classic pattern of band atrophy of the optic nerve. In the eyes with nasalhemianopia RNFL loss could be documented in the superior and inferior quadrants ofthe optic disc. RNFL loss correlated well with visual field loss and the expected patternof RNFL loss in optic tract lesions. Conclusion : Stratus-Optical coherence tomographycan provide useful information in the diagnosis of optic tract lesions by identifying thecharacteristic pattern of RNFL loss that occurs in both eyes in this condition.

Keywords: Retinal ganglion cells; Tomography, optical coherence; Visual pathways /abnormalities; Nerve fiber/ultrastructure; Diagnostic techniques, ophthalmological

1Livre-docente, Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;

2Médico colaborador do Setor de Neuroftalmologia da Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP) – Brasil.

Divisão de Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo(SP) – Brasil.

RELATO DE CASO



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INTRODUCTION

O ptic tract lesions, although infrequentlyrecognized, are of great importance becausethey represent the first region beyond the optic

chiasm where lesions produce a homonymoushemianopia and because of its diagnostic implications.The etiologies are mostly primary tumors of thesupraselar area such as cranyopharingeomas andpituitary adenomas but giant aneurysms, vascular pro-cesses, demyelinating disease and trauma can alsooccur. In most cases, the clinical findings are distinctiveenough to establish a correct diagnosis: typically thepatient has normal visual acuity in both eyes, ahomonymous hemianopia contralateral to the lesionand a relative afferent pupillary defect in the eye withthe temporal visual field defect (1, 2). Hemianopia maybe complete or partial and when incomplete, the visualfield defect is most likely incongruous, although vascularlesions may occasionally produce congruous optic tracthemianopia(3).

Abnormalities in the retinal nerve fiber layer(RNFL) in long standing optic tract lesions are alsocharacteristic. In such cases, there is a “wedge” or“band” of horizontal RNFL loss and pallor of the opticdisc in the eye contralateral to the lesion (the eye withthe temporal field loss) (1). This pattern is caused byatrophy of the RNFL originating nasal to the foveaand is identical with that from chiasmal syndromesidentified on ophthalmoscopy as band atrophy (BA)of the optic nerve (4, 5). At the same time, there isgeneralized pallor of the optic disc in the eye on theside of the lesion associated with severe loss of theRNFL in the superior and inferior arcuate lesions thatcomprise the majority of fibers originating from theganglion cells temporal to the fovea. The RNFL lossmay be evaluated on ophthalmoscopy as well as withseveral instruments including scanning laserpolarimetry and optical coherence tomography.

Optical coherence tomography (OCT) is an invivo technique for acquisition of cross-sectional imagesof retinal structures from which estimates of thethickness of retinal layers can be made. Several studieshave documented the ability of OCT to demonstrateRNFL loss in eyes with BA of the optic nerve fromchiasmal lesions(6-8). However, to our knowledge, onlyone previous study using an earlier version of the OCTinstrument (OCT 1) has evaluated RNFL loss in optictract lesions (9). The purpose of this paper is therefore todemonstrate Stratus-OCT findings in 2 patients withoptic tract lesions.

Case reportsCase 1: A 29-year-old man complained of left sided

visual loss 4 years previously when he had a severecranial trauma from a motorcycle accident. He wasunconscious for a period of 10 days and noticed left sidedvisual loss as soon as he awoke and his visual deficitremained unchanged ever since. Ophthalmicexamination revealed a visual acuity was 20/20 in eacheye. Eye movements, slit lamp examination andintraocular measurements were normal. Pupils wereequal in size and reactive to light and near stimulation.Swinging flashlight test revealed a + left relative afferentpupillary defect. Fundus examination showed diffuseoptic disc pallor in the right eye (OD) and BA of theoptic disc in the left eye (OS) (Figure 1). Visual fieldexamination revealed a complete left homonymoushemianopia. In OD there was complete absence of thenasal hemifield and in OS a complete temporalhemianopia was present. (Figure 1). Stratus - OCT (CarlZeiss Meditec, Dublin, California, USA) examinationusing a peripapillary fast retinal nerve fiber layer(RNFL) program, showed in the right RNFL thicknessreduction at the superior and inferior quadrants while inthe left eye a diffuse loss of RNFL most markedly in thetemporal and nasal quadrants of the disc (Figure 1).

Case 2: A 23-year-old man presented withheadache and was found on a routine eye examinationto have pale optic discs. The patient was referred forneurologic investigation and a magnetic resonanceimaging scan disclosed the presence of a large pituitarymacroadenoma. After tumor discovery a left incongruoushomonymous hemianopia was found on visual fieldexamination. The tumor was surgically removed withslight improvement in visual fields. Six months aftersurgery he was examined by us and found to have bestcorrected visual acuity of 20/20 in both eyes. He had anincongruous left homonymous hemianopia with ahemianopic scotoma located in the nasal hemifield inOD and a temporal field defect in OS (Figure 2). Fundusexamination revealed diffuse optic disc pallor in ODand BA of the optic nerve in OS. Stratus - OCTexamination using a peripapillary fast retinal nerve fiberlayer (RNFL) program, showed in the OD reducedRNFL in the superior and inferior quadrants while in theOS there was diffuse loss of the RNFL, most marked inthe temporal and nasal quadrants of the disc (Figure 2).

DISCUSSION

In our case Stratus -OCT demonstrated RNFL lossinvolving predominantly the nasal and temporal portions

Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography in patients with optic tract lesions


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of the disc, with relative preservation of the superior andinferior quadrants in the eye with temporal hemianopia.Such findings are in agreement with Midelberg andYidegiligne’s (10) histological analysis of a patient withband atrophy and seems to confirm previous studies inpatients with chiasmal compression and BA of the opticnerve (4-6, 11). However, our patient also serves todemonstrate the pattern of RNFL loss in the eye with thenasal hemianopia which has been the subject of only oneprevious publication (9). In both eyes with the nasalhemianopia Stratus-OCT disclosed RNFL loss in the su-perior and inferior quadrants, documented loss of fibersoriginating from the temporal retina that enter the opticdisc through the superior and inferior arcuate bundlefibers.

Our cases are interesting because confirm thatOCT may be of help when investigating patients withhomonymous hemianopia, since the associatedoccurrence of RNFL loss indicates the possibility of eitherand optic tract or a geniculate body lesion (12) and rule outthe possibility of optic radiation or occipital lobe diseases.Although clinical findings of optic disc pallor and arelative afferent pupillary defect in the eye with the tem-poral hemianopia can directly indicate the diagnosis ofan optic tract lesion, the use of OCT may be of help whenclinical findings are doubtful or difficult to obtain. Whilea good clinical evaluation of RNFL thickness has longbeen documented to be of importance in the diagnosis ofoptic tract lesion, the current findings are important toconfirm the possible use of Stratus-OCT for quantifying

Figure 1: Case 1 - Goldmann visual fields showing complete left homonymous hemianopia. Middle, fundus photograph showing diffuse pallorin the right eye (OD) and band atrophy of the optic nerve in the left (OS). Below, Stratus - Optical coherence tomography showing retinalnerve fiber layer loss in the superior and inferior quadrant (arrows) in OD and in the temporal and nasal aspects of the optic nerve in OS(arrowheads)

Monteiro MLR, Hokazone K


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RNFL in the diagnosis and management of patients withsuspected or confirmed optic tract lesions.

RESUMO

Objetivo: Relatar alterações na camada de fibras nervo-sas retiniana (CFNR) com o uso da tomografia por coe-rência óptica (TCO) Stratus em pacientes com lesões dotrato óptico. Métodos: Dois pacientes com hemianopsiahomônima de longa duração decorrente de lesões do tra-to óptico foram submetidos a avaliaçãoneuroftalmológica completa e tomografia por coerênciaóptica Stratus. Resultados: Ambos pacientes demonstra-ram redução difusa da CFNR nos dois olhos. Nos olhoscom a hemianopsia temoporal, a perda da CFNR foi difusa

mas com predomínio nas áreas nasal e temporal do discoóptico, um padrão clássico da atrofia em banda do nervoóptico. Nos olhos com hemianopsia nasal observou-seperda da CFNR nos quadrantes superior e inferior do dis-co óptico. A perda da CFNR se correlacionou com o defei-to de campo visual e com o padrão esperado de perda daCFNR nas lesões do trato óptico.Conclusão: A tomografiapor coerência óptica - Stratus pode fornecer informaçãoútil no diagnóstico das lesões do trato óptico ao identifi-car o padrão característico de perda da CFNR que ocorreem ambos os olhos nesta condição.

Descritores: Células ganglionares da retina,Tomografia de coerência óptica; Vias visuais/abnormalidades; Fibras nervosas/ultraestrutura; Técni-cas de diagnóstico oftalmológico

Figure 2: Case 2 - Goldmann visual fields showing incongruous left homonymous hemianopia. Middle, fundus photograph showing diffuse pallorin the right eye (OD) and band atrophy of the optic nerve in the left (OS). Below, Stratus - Optical coherence tomography showing retinalnerve fiber layer loss in the superior and inferior quadrant (arrows) in OD and in the temporal and nasal aspects of the optic nerve in OS(arrowheads)

Retinal nerve fiber layer loss documented by optical coherence tomography in patients with optic tract lesions


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Mário Luiz Ribeiro MonteiroAv. Angélica 1757 – Conj. 61CEP 01227-200 – São Paulo – SP – Brasile-mail: [email protected]

Monteiro MLR, Hokazone K


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Entrópio congênito primárioda pálpebra superior

Congenital primary entropion of the upper eyelid

Taliana Freitas Bernardes1, Ícaro Perez Soares2, Valenio Perez França3, Eduardo Jorge Carneiro Soares4

RESUMO

O entrópio congênito primário da pálpebra superior é mais raro que o da pálpebrainferior. O diagnóstico no neonato, apesar de ser difícil, é imprescindível. O seu reco-nhecimento precoce exige a correção cirúrgica imediata, pois essa é uma condição quenão melhora espontaneamente, podendo levar a úlceras de córnea com nefastas conse-qüências para a visão. Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para correção dadeformidade. Na análise e comparação dos dados do pré, per e pós-operatório do pre-sente caso com os descritos na literatura, é enfatizada a importância da retração dalamela posterior da pálpebra no mecanismo etiopatogênico. Com o tempo de segui-mento de 34 meses, os autores apresentam o resultado e descrevem o procedimentorealizado, que consistiu no deslocamento do músculo orbicular pré-tarsal e da aponeurosedo músculo elevador da pálpebra superior para a área pré-septal após terem sidodesinseridos da face anterior do tarso.

Descritores: Entrópio/congênito; Entrópio/cirurgia; Pálpebras/anormalidades; Do-enças palpebrais/congênito; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/ métodos; Rela-tos de casos

1Estagiária do Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica,do Centro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil;

2Estagiário do Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica,do Centro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil;

3Doutor, Professor Assistente voluntário do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular do Hospital São Geraldo da Faculdade deMedicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;

4Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG); Coordenadordo Curso de Extensão em Cirurgia Plástica Ocular do Departamento de Cirurgia Plástica Ocular da Policlínica Oftalmológica, doCentro Oftalmológico de Minas Gerais e do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte ( MG), Brasil.

RELATO DE CASO



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INTRODUÇÃO

Oentrópio congênito primário da pálpebra su-perior é uma condição raramente observada,podendo ser uni ou bilateral. Hiles e Wilder (1)

reuniram até 1969 apenas 14 pacientes (25 pálpebras),incluindo o caso descrito por eles. A partir dessa publica-ção, com o presente caso, foram encontrados mais 13pacientes (19 pálpebras), totalizando 27 casos (44 pál-pebras) até a presente data (Tabela 1). Todos os traba-lhos enfatizam a importância do diagnóstico precoce e anecessidade da imediata intervenção para evitar lesãoda córnea (2-4).

Muitas hipóteses têm sido propostas para expli-car a etiopatogênia do entrópio congênito primário dapálpebra superior:

- Ausência do tarso (5).- Hipertrofia do músculo orbicular pré-tarsal - A

inversão da margem palpebral seria causada pela con-tração exagerada das fibras marginais hipertrofiadas doorbicular (músculo de Riolan) (3), similar ao que ocorrena maioria dos entrópios congênitos primários da pálpe-bra inferior;

- Deformidades teratogênicas da placa tarsal -Têm sido descritos casos nos quais existe a presença deuma dobra horizontal do tarso situada próxima à mar-gem, que seria a principal causa da sua inversão (6-8). Essahipótese é controversa, pois a dobra tarsal pode ser se-cundária à hipertrofia do orbicular marginal, assim comotambém pode ser produzida pela retração da lamelaposterior causada pela inserção muito baixa daaponeurose do músculo levantador (9);

- Retração da lamela posterior - É causada peloencurtamento do músculo levantador com inserção anô-mala da aponeurose na placa tarsal (9). Esses casos deentrópios congênitos se apresentam clinicamente demaneira análoga aos entrópios iatrogênicos observa-dos após a correção de blefaroptoses quando, após aressecção, a refixação da aponeurose ao tarso se fazmuito próxima à margem (10,11). A inserção muito baixa ea maior tensão da lamela posterior facilita a inversãoda margem pela ação do orbicular. Nessas condições,além do apagamento da prega palpebral superior, aretração também se manifesta através do lagoftalmo.O entrópio piora progressivamente, à medida que oblefaroespasmo se acentua devido ao sofrimento ocu-lar. Infere-se que, quando essas alterações apareceremantes ou poucos dias após o nascimento e não são

corrigidas precocemente, é provável que produzam,secundariamente, a dobra tarsal e a hipertrofia doorbicular marginal (9).

RELATO DO CASO

AnamneseBHGJ com 2 meses de idade, sexo masculino e

cor branca. Parto normal a termo, sem intercorrências,após gestação que evoluiu sem complicações, sem trau-mas, infecções e/ou uso de drogas. Não havia história dedoenças oftalmológicas e/ou consangüinidade na famí-lia. Os pais informaram que perceberam os cílios da pál-pebra superior de ambos os olhos virados para dentropoucos dias após o nascimento e que os olhos ficavamum pouco abertos durante o sono. A criança apertava osolhos freqüentemente, apresentava lacrimejamento qua-se constante, olhos vermelhos e era muito irrequieta. Oexame clínico-pediátrico não detectou anormalidadesassociadas ou doenças sistêmicas.

Exame OftalmológicoNo exame oftalmológico inicial observou-se

entrópio bilateral da pálpebra superior, com inversãoda margem ao longo de toda a sua extensão com oscílios em contato com a superfície ocular (Figura 1A).A pele palpebral se apresentava de aspecto normal ea região pré-tarsal um pouco espessada, fazendo sus-peitar de uma hipertrofia do músculo orbicularsubjacente. Coexistia ainda retração palpebral, maisevidente no olhar para baixo (Figura 1B), epicanto epseudoestrabismo. A prega palpebral superior estavaapenas esboçada no lado direito e situada muito pró-xima da margem, sendo completamente ausente nolado esquerdo (Figura 1C). O aspecto e a intensidadedo entrópio eram semelhantes em ambos os olhos. Aspálpebras inferiores não apresentavam nenhuma anor-malidade.

A inspeção feita na sala de cirurgia sob anestesiageral, antes do início do procedimento cirúrgico, confir-mou a presença de um espessamento na região pré-tarsalbem como do lagoftalmo, havendo ainda discretahiperemia conjuntival na região inferior próxima aolimbo em ambos os olhos.

CirurgiaO procedimento realizado em ambas as pálpe-

bras superiores consistiu das seguintes etapas:

Bernardes TF, Soares ÍC, França VP, Soares EJC


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Figura 1 A: Aspecto pré-operatório do entrópio bilateral Figura 1 B: Detalhe mostrando retração da pálpebra superior no olharpara baixo

Figura 1 C: Detalhe mostrando ausência completa da prega palpebral Figura 2: Desenho esquemático da técnica cirúrgica: A – músculo orbicularpré-tarsal com aspecto hipertrofiado; B – dissecção no plano epitarsal,seguida de mobilização do feixe múscular pré-tarsal juntamentecom a aponeurose do elevador para região pré-septal; C – sutura depele com fixação na borda superior do tarso. A face anterior do tarso,completamente desnuda, fica recoberta apenas de pele

Figura 3: Desenho esquemático mostrando o músculo pré-tarsaldeslocado para a região pré-septal

Figura 4: Pós-operatório tardio: criança aos 3 anos de idade

Entrópio congênito primário da pálpebra superior


Figura 2A Figura 2B Figura 2C

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- Incisão de pele em toda extensão da pálpebrana altura da projeção cutânea da borda superior do tarso(Figura 2A);

- Dissecção da pele da região pré-tarsal no planosubcutâneo realizada em direção à margem até próxi-mo ao bulbo dos cílios. Neste ponto o orbicular foidivulsionado até o tarso e em seguida a dissecção pro-grediu no sentido inverso, seguindo o plano epitarsal,separando o músculo orbicular do tarso juntamente coma inserção da aponeurose do músculo levantador (Figu-ra 2B). A superfície anterior do tarso mostrou-se de as-pecto normal, sem deformidades estruturais. O conjuntoconstituído pelo músculo orbicular pré-tarsal e pelaaponeurose do levantador foi então transposto para aregião pré-septal, onde foi fixado com pontos de vicryl6.0 à borda superior do tarso (Figuras 2 C e 3);

- Fechamento da pele com pontos separados esepultados de seda 6.0, passados também na borda supe-rior do tarso para refazer a prega palpebral superior emsua altura normal e ao mesmo tempo criar uma barreiracicatricial para impedir o retorno das estruturasdeslocadas para a área pré-tarsal.

ResultadosO pós-operatório imediato e tardio (34 meses)

mostrou as pálpebras bem posicionadas, com pregas si-

métricas e bem formadas, oclusão normal e ausência deentrópio (Figura 4). O quadro clínico de irritação oculardesapareceu rapidamente, com evidente melhora docomportamento da criança.

ComentáriosEm primeiro lugar é absolutamente necessário

distinguir os entrópios congênitos verdadeiros ou pri-mários, dos entrópios secundários. Os primeiros apresen-tam a margem palpebral permanentemente deformadae invertida, com os cílios em contato constante com asuperfície ocular. Os secundários são mais frequente-mente causados pelo excesso de pele na pálpebra supe-rior, formando uma prega cutânea exagerada(epibléfaro) que cai sobre os cílios pressionando-os deencontro ao olho. O diagnóstico diferencial se faztracionando a prega de pele para cima, deixando verpor debaixo a margem palpebral posicionada normal-mente. Essa condição tende a desaparecer com o cresci-mento da criança sem necessidade de cirurgia (3). O diag-nóstico diferencial dessa condição se faz com a SíndromeCutis Laxa Congênita (12), a blefaroplastia, já que não hátendência de regressão do quadro. Outras causas deentrópio congênito secundário são: lesões oculares (úl-ceras de córnea, por exemplo) com espasmo do músculoorbicular e deformidade marginal (13); microftalmias e/

Ano 1o. Autor Casos Unilateral ou Bilateral Deformidade tarsal

Até 1969 Diversos 13 Unilateral/3 Bilateral/10 Presente/51969 Hiles 1 Bilateral Presente OD/Ausente OE1973 Firat 1 Bilateral Ausente1980 Biglan 1 Unilateral Presente1984 Zak 1 Bilateral Ausente1984 McCarthy 1 Unilateral Presente1987 Price 1 Unilateral Presente1997 Lucks 2 Unilateral Ausente1997 Lucks 1 Bilateral Ausente1999 Shah-Desai 1 Bilateral Ausente1999 Dailey 1 Bilateral Ausente2003 Lucci 1 Unilateral Presente2005 Soylev 1 Unilateral Ausente2007 Soares 1 Bilateral Ausente

Tabela 1

Casos descritos no período 1969 a 2007

Número de casos descritos até 1969 (1): 1 4 Total de pálpebras envolvidas: 44Número de casos descritos 1970 a 2007: 1 3 Sem Deformidade tarsal: 29Total: 2 7 Com Deformidade tarsal: 15Unilaterais: 10Bilaterais: 17



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ou anoftalmias com perda de apoio mecânico das pálpe-bras. Por isso, a propedêutica deve incluir não só oexame oftalmológico, mas também o exame clínicocompleto, já que existem casos em que a deformida-de palpebral faz parte de síndromes principalmentedos Sistemas Cardiovascular, Nervoso Central eEsquelético (8,9). No caso em pauta, assim como emquase todos os casos de entrópios primários descritosna literatura, a prega palpebral superior se apresen-tava malformada em ambos os olhos, sendo rudimen-tar no OD e totalmente ausente no OE. A ausência des-sa prega clinicamente traduz a falta das aderências quenormalmente existem entre a aponeurose do músculolevantador e a pele no terço superior da região pré-tarsal.Entretanto, essa aderência pode se situar muito próximaà margem (9) e a prega palpebral neste caso não apareceporque existe uma retração palpebral pelo encurtamen-to da lamela posterior, o que também justifica a inver-são da margem. Essa situação é análoga ao entrópioiatrogênico descrito por Beard como complicação dacirurgia da blefaroptose (10).

Por isso, seria interessante incluir-se napropedêutica oftalmológica do entrópio congênito a ve-rificação da “oclusão palpebral durante o sono”, o querevelaria a presença da retração da lamela posterior. Anosso ver, no caso presente, a retração palpebral no olharpara baixo (Figura 1B) e o lagoftalmo percebido na ins-peção pér-operatória após anestesia, podem ser explica-dos por esse mecanismo.

A irritabilidade da criança, bem como oblefaroespasmo, ambos secundários ao sofrimentoepitelial da superfície ocular desapareceram rapidamen-te depois da correção da deformidade.

Entre as várias técnicas cirúrgicas relatadas naliteratura para correção do entrópio congênito da pál-pebra superior, as mais utilizadas foram as ressecçõesde pele e/ou músculo, as tarsoplastias lamelares e assuturas de tração (tipo Snellen). No presente caso, ape-sar de coexistir também a hipertrofia do orbicular pré-tarsal, não foi realizada nenhuma ressecção, seja depele ou de músculo, e nem tarsoplastia com suturas deeversão.

O bom resultado anatômico e funcional pós-ope-ratório (Figura 4) foi alcançado com um procedimentomais simples, ou seja, a transposição do orbicular pré-tarsal para a área pré-septal associada ao alongamentoda lamela posterior (desinserção da aponeurose dolevantador). O seguimento clínico ambulatorial do pa-ciente por 34 meses não mostrou recidiva da deformida-

de, comprovando o acerto do procedimento.Assim, o entrópio congênito da pálpebra supe-

rior pode ser perfeitamente corrigido através dosprincípios técnicos descritos por Wheeler para a pál-pebra inferior (14).

CONCLUSÃO

O presente trabalho confirma que o diagnósticoprecoce do entrópio primário congênito de pálpebrasuperior é imperativo, assim como é importantepesquisar as condições anatômicas e funcionais da pál-pebra para definir o procedimento cirúrgico mais ade-quado. E que uma correção cirúrgica mais simples podesubstituir com vantagens as técnicas mais complexasdescritas para a correção da deformidade. O caso quedescrevemos reforça a hipótese de que o entrópio con-gênito primário da pálpebra superior pode ser causadopelo desequilíbrio de forças entre a lamela posteriorretraída e a lamela anterior normal, fato que favorece-ria a ação do orbicular pré-tarsal em encurvar e inver-ter a margem palpebral, podendo ser esta inclusive acausa de sua dobra.

ABSTRACT

The primary congenital entropion of the superior eyelidis more infrequent than the one of the inferior eyelid.The premature diagnosis of this deformity in newborns,although difficult, is very necessary because implies animmediate surgical correction as it is a condition thatdoes not recover spontaneously even leading to cornealulceration with disastrous consequences for the vision.Many surgical techniques have been described to correctthis malformation. The analysis and confrontation ofthe pre, per and postoperative data of the current casewith the ones present in the literature emphasizes theimportance of the retraction of the eyelid’s posteriorlamella in the etiopathogenesis mechanism. With thefollow-up period of 34 months the authors present theresults and describe the procedure taken, which consistedin the transplantation of the pretarsal orbicular muscleand of the aponeurosis of the levator muscle for thepreseptal region after being removed from the anteriorface of the tarsus.

Keywords: Entropion/congenital; Entropion/surgery; Eyelids/abnormalities; Eyelid diseases/congenital; Ophthalmologic surgical procedures/methods;Case reports

–

Entrópio congênito primário da pálpebra superior


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Eduardo SoaresRua Timbiras, nº 3468CEP 30140.062 – Belo Horizonte – MG – BrasilFax: (31) 3291-0657E-mail: [email protected]

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Aspectos atuais no diagnósticodo edema macular diabético

Recent aspects on diagnosis of diabetic macular edema

Mário Martins dos Santos Motta1 , Jacqueline Coblentz2 , Laura Gomes Nunes de Melo 3

RESUMO

O diagnóstico do edema macular diabético deve ser feito precocemente, a fim de evitarperda visual significativa. Para tal, contamos com exames complementares cada vezmais desenvolvidos e específicos. Os autores fazem uma revisão dos principais métodosexistentes para diagnosticar a retinopatia diabética.

Descritores: Retinopatia diabética/diagnóstico; Edema macular/diagnóstico;Angiofluoresceinografia; Tomografia de coerência óptica

1Livre-docente, Professor Adjunto da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;Responsável pelo Setor de Retina e Vítreo do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor Titular daFaculdade de Medicina de Teresópolis – UNIFESO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

2Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3Residente do Hospital dos Servidores do Estado – HSE – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

ARTIGO DE REVISÃO


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INTRODUÇÃO

Adiminuição da visão central, especialmentepara perto, é o principal sintoma nasdoenças maculares. A escala de “Bailey-

Lovie”, adotada pelo ETDRS, é o padrão de avaliaçãoda visão central em publicações científicas(1). O edemamacular diabético (EMD) só causa alterações visuaisquando há acometimento da fóvea ou da retina imedia-tamente adjacente(2,3).

O EMD pode acompanhar-se de metamorfopsiae/ou micropsia, que são bem caracterizadas pelo testecom a grade de Amsler (3).

Para diagnóstico clínico do EMD, examina-se cui-dadosamente a retina do paciente sob midríase, comoftalmoscopia direta, biomicroscopia de fundo ouoftalmoscopia indireta(3).

As alterações da retinopatia diabética (RD), des-critas a seguir, iniciam-se na área temporal à mácula,provavelmente por ser uma área crítica na circulaçãoretiniana onde ocorre o fechamento dos capilaresretinianos adjacentes à área foveal avascular(4):

• Microaneurismas: resultam da oclusão capilar.São vistos à fundoscopia como pequenos pontos verme-lhos, com bordos bem definidos. Ocorrem devido à proli-feração de células endoteliais a partir do leito venosodos capilares e correspondem à primeira alteraçãooftalmoscópica da RD;

• Manchas algodonosas (exsudatos moles): sãoobservadas como manchas brancas superficiais, bemdelimitadas de bordos irregulares, que tendem a desa-parecer em semanas ou meses. Resultam da isquemiamicrovascular na camada de fibras nervosas da retina,causando infarto e destruição dos axônios.Histologicamente correspondem a acúmulo deorganelas, pela alteração no transporte axoplasmáticodas fibras acometidas;

• Exsudatos duros: são depósitos de lipídios e/oulipoproteínas e indicam aumento da permeabilidadevascular retiniana. São vistos como pontos amarelos bemcircunscritos e profundos em relação aos vasos da reti-na;

• Hemorragias: decorrem de lesão da paredevascular. Quando puntiformes são indistinguíveis dosmicroaneurismas sem o auxílio da angiografiafluoresceínica. Podem ocorrer também na camada defibras nervosas, assemelhando-se à “chama de vela”, ouainda originar-se do plexo capilar profundo, com aspec-to “em borrão”.

• Edema macular: é definido pela presença de

qualquer espessamento retiniano ou exsudato duro den-tro da área correspondente a um diâmetro papilar(1500mm), a partir do centro da fóvea(2,3). Define-seedema macular clinicamente significativo pela presen-ça de um ou mais dos seguintes achados, de acordo como ETDRS (1):

Edema retiniano dentro de 500mm de distân-cia a partir do centro da fóvea;

Exsudato duro dentro de 500mm a partir docentro da fóvea, se associado com espessamentoretiniano adjacente (que pode estar além dos 500mm);

Edema retiniano do tamanho de um diâmetropapilar (1500mm) ou maior, e qualquer parte deste es-teja dentro do diâmetro de um disco papilar, a partir docentro da fóvea.

Exames complementaresAngiografia fluoresceínica

A fluoresceína absorve energia luminosa entre465-490 nm (luz azul), e emite fluorescência entre 520-530 nm (luz verde), enquanto for mantida a iluminaçãode excitação. Após aproximadamente 8 a 12 segundosda injeção, atinge o olho e preenche artérias e, logo de-pois, as veias (3).

Pode haver impregnação da pele, esclera e mem-branas mucosas, e a coloração amarelada que persistedurante 2 a 6 horas. O endotélio vascular da retina e docérebro, bem como o EPR, são impermeáveis aocorante(3,6).

A fluoresceína sódica é uma substância de bai-xa toxicidade, podendo ser utilizada em gestantes eneonatos. Algumas reações adversas ao corante sãonáuseas, vômitos, resposta vasovagal, urticária e sín-cope. É metabolizada pelo fígado e eliminada pelosrins em 24 horas. Pacientes com insuficiência hepáti-ca ou renal não têm contraindicação para a realiza-ção do exame, apenas demoram mais a eliminar ocorante. É contra-in-dicada em pacientes alérgicos acorante amarelo (7).

No olho normal, a angiografia fluoresceínica apre-senta as seguintes fases (3):

• Fase coroidiana: fluoresceína difusa no fundo,devido às fenestrações existentes nos capilarescoroidais permitindo extravasamento de corante. Oenchimento é súbito e irregular, chamado de flushcoroidiano;

• Fase arterial: presença do corante nos ramosarteriolares retinianos. A fluoresceína fica confinada noespaço intravascular devido à presença da barreirahematorretiniana interna, que corresponde às junções

Motta MMS, Coblentz J, Melo LGN


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apertadas entre as células endoteliais dos vasosretinianos;

• Fase venosa precoce (fase artériovenosa ou ca-pilar): disposição laminar do contraste nos ramos veno-sos e perfusão total dos capilares;

• Fase venosa propriamente dita: veias totalmen-te preenchidas e arteríolas já esvaziando;

• Fase venosa tardia: ausência de contraste nasarteríolas. Nesta fase a fluorescência de fundo atingeseu máximo;

• Fase tardia ou tecidual: ausência de contrastenos ramos vasculares retinianos, com impregnação daesclera e do nervo óptico.

Alterações angiográficas na RDHiperfluorescência

É o aumento da fluorescência em determinadaárea em relação às áreas circunvizinhas. Existem duasbarreiras naturais à difusão do contraste: a barreirahematorretiniana interna, presente no endotélio das pa-redes dos vasos retinianos, e a barreira hemato-retinianaexterna, formada pelas junções apertadas entre as célu-las do epitélio pigmentário da retina, que impedem pas-sagem de substâncias da circulação coriocapilar para oespaço sub-retiniano e retina (3).

Na RD, a hiperfluorescência ocorre pelo escapedo corante para o espaço intersticial, a partir da redevascular retiniana, devido ao comprometimento da bar-reira interna (endotélio vascular)(3).

A mácula normal é afluorescente devido à au-sência de vasos nesta área e pela presença de um pig-mento amarelado, a xantofila, encontrada na camada

plexiforme externa da retina, especialmente na áreafoveal. Além disso, as células do epitélio pigmentárionesta região são mais altas e pigmentadas, dificultandoa transmissão de fluorescência coroidiana (6).

Os microaneurismas são as primeiras alteraçõesanatômicas a aparecer nos vasos retinianos em decorrên-cia do diabetes, sendo pontos hiperfluorescentes a partirda fase capilar. O diagnóstico é precoce devido ao menorpeso molecular da fluoresceína em relação à hemácia,podendo penetrar no microaneurisma ainda em forma-ção, permitindo sua identificação antes da fundoscopia.Os neovasos são sempre hiperfluorescentes e quantomaior sua atividade, maior a hiperfluorescência(3).

O edema na região macular é observado devidoà exsudação serosa a partir da rede capilar macular edos microaneurismas. Quando se acumula na camadaplexiforme externa da retina por entre as fibras de Henle,há formação de espaços pseudocísticos com aspectopetalóide ou em rosácea, denominando-se edemacistóide da mácula (Figura 1). O edema pode ser maisdifuso, sem apresentar o aspecto petalóide (6).

Hipofluorescência:Pode ocorrer por dois mecanismos: impedimento

da visibilidade da fluoresceína de fundo por interposiçãode uma substância opaca causando bloqueio ou efeitomáscara (ex: sangue na hemorragia pré-retiniana; proli-feração pigmentária nos focos de coriorretinite) e pornão-perfusão nas áreas isquêmicas (3).

Os microaneurismas obliterados ficamhipofluorescentes durante todo o exame, assemelhan-do-se com as micro-hemorragias retinianas, o que difi-

Figura 1: Angiografia fluoresceínica mostrando áreas dehiperfluorescência na região macular

Figura 2: Tomografia de coerência óptica mostrando formação deespaços cistóides intrarretinianos e presença de líquido sub-retiniano

Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético


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culta o diagnóstico diferencial mesmo com aangiografia(3).

Nas oclusões capilares, surgem as manchasalgodonosas que aparecem como zona de não-perfusãocapilar retiniana, rodeada por microaneurismas e dila-tações capilares. As manchas algodonosas correspondema edema isquêmico das fibras nervosas, sendohipofluorescentes (3,6).

As dilatações em rosário da parede venosa e asalças venosas geralmente se formam próximo de gran-des áreas isquêmicas, e aparecem na fase tardia (ve-nosa) do exame. Não devem ser confundidas comneovasos (3).

Os exsudatos duros e as hemorragias são maisbem observados na fotografia padrão, antes da injeçãoda fluoresceína. O extravasamento lipídico, quando ocor-re na mácula, revela permeabilidade vascular anormal,a partir de microaneurismas ou capilares alterados. Issopermite concluir que há edema na região macular, queaparece na angiografia com áreas de hiperfluorescênciatardia (3,6).

Tomografia de coerência óptica – OCT (OpticalCoherence Tomography)

A tomografia de coerência óptica (OCT) é umexame de alta resolução, não-invasivo e de não-contato,que usa luz com comprimento de onda próximo aoinfravermelho, para produzir imagens seccionais da re-tina, em sentido sagital. Fornece imagem quantitativa equalitativa da retina, assemelhando-se a um cortehistológico e que permite avaliar a espessura retinianae a camada de fibras nervosas (8,9).

O OCT faz a análise entre a luz refletida das dife-rentes profundidades retinianas e as transforma em ima-gens com escala de cores falsas, de acordo com a maiorou menor reflectividade de cada estrutura (8).

Tomografia de coerência óptica e EMDEstudos recentes vêm demonstrando a superiori-

dade do OCT no diagnóstico precoce do EMD, comosendo mais sensível do que o exame com biomicroscopiaou angiografia fluoresceínica na análise quantitativa doespessamento macular (6,10,11).

Os padrões de espessamento da retina inclu-em alargamento isolado e difuso das camadas exter-nas da retina, formação de espaços cistóides intra-retinianos e a presença de líquido sub-retiniano (11,12)

(Figura 2). Admite-se como ponto de corte da espes-sura retiniana, medido pelo OCT, o valor de 180mmpara a espessura foveal. Este dado determinaria apresença ou ausência do EMD, podendo ser útil paradetecção precoce do edema macular (93% de sensi-

bilidade e 75% de especificidade), indicando a ne-cessidade de acompanhamento mais rigoroso dessespacientes (10).

O OCT contribuiu para o melhor conheci-mento da anatomia do EMD fornecendo omapeamento da espessura macular, onde as coresmais claras correspondem a áreas mais espessas eas cores mais escuras, a regiões menos espessas. Estemapeamento pode auxiliar inclusive no tratamentoda maculopatia diabética. Realizando-se o OCTantes e após a fotocoagulação com laser, é possívelidentificar áreas espessas que devem ser priorizadas,assim como a resolução ou não do edema após otratamento (11).

Além disso, o uso cada vez mais frequente doOCT para diagnosticar edema macular diabético tor-nou possível a detecção mais precoce, com instituiçãode tratamento em fase mais favorável quanto ao prog-nóstico visual. Por outro lado, com o diagnóstico base-ado apenas no exame clínico, alguns pacientes foramsubmetidos à fotocoagulação com laser sem necessi-dade, já que o edema em realidade não existia, ocasi-onando alterações no campo visual paracentral poriatrogenia (11.

Outra contribuição do OCT foi a possibilidade deavaliação da profundidade dos exsudatos duros, que emgeral encontram-se no interstício da retina. A presençade exsudatos no espaço sub-retiniano está associada amau prognóstico visual (10,12).

CONCLUSÃO

Com a utilização destes exames, hoje em dia épossível quantificar com maior acurácia o edemamacular, principalmente nos casos em que abiomicroscopia de mácula não é conclusiva. Além disso,são importantes para determinar qual o melhor tipo detratamento a ser empregado e avaliar a resposta tera-pêutica.

ABSTRACT

Diabetic macular edema must be assessed as early aspossible, to avoid significant vision loss. To achieve thisgoal, there are many specific diagnostic tests that can beperformed. The authors review the most common methodsin diagnosing diabetic retinopathy.

Keywords: Diabetic retinopathy/diagnosis;Macular edema/diagnosis; Fluorescein angiography; Tomography, optic coherence

Motta MMS, Coblentz J, Melo LGN


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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:Jacqueline CoblentzRua Visconde de Silva, nº 52 – Ap. 703CEP 22271-090 – Rio de Janeiro – RJ – BrasilTel/fax: 2286-5744/2266-3710e-mail: [email protected]

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Aspectos atuais no diagnóstico do edema macular diabético


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• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais,deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados,Conclusão), ressaltando os dados mais significativos dotrabalho. Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações,o resumo não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo,especificar no mínimo cinco e no máximo dez descritores(Keywords) que definam o assunto do trabalho. Osdescritores deverão ser baseados no DeCS – Descritoresem Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônicohttp://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*


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C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada

categoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores

no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizandoalgarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dosautores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologiaestatística empregada com detalhes suficientes para permitirque qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o temae o acesso aos dados originais possa verificar os resultadosapresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como:aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, semdefini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados nestecapítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e NormasInternacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo,preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados,nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve contertrabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, érecomendável incluir trabalhos publicados na RBO. Asreferências deverão ser numeradas consecutivamente, naordem em que são mencionadas no texto e identificadas comalgarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formatodenominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo.Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordocom o estilo apresentado pela National Library of Medicine,disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro:

Cultura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicasHerzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas erespectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.No verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nomedo manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiraspreferencialmente em arquivos Microsoft Word®e as demaisem arquivos Microsoft Excel®, Tiff ou JPG. As grandezas,unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer anomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsiasonde foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serãoconsideradas para impressão colorida, sendo o custoadicional de responsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações notexto.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão domanuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


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Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito

a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos

autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia

do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de

publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até

onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de

direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





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