PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE …cbo.com.br/Reader/uploads/1319737643.pdf · BR/0032/2011 - 14/MAR/2011 Posologia: uma gota, uma vez ao dia, no(s) olho(s) afetado(s)

A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e

74 010101010101PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

JANEIRO/FEVEREIRO 2011

ISSN 0004-2749versão impressa

INDEXADA NAS BASES DE DADOS

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

Microbial keratitis in southeast Brazil

Floppy eyelid syndrome

Posterior scleral tuberculoma

Corneal biomechanics in healthy thin corneas

Cross-linking and corneal rings

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A gota que permanece3

Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month, Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.

LUMIGAN® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos controlados em gestantes. LUMIGAN® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN® RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada.

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INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias daconjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter adiminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o riscode infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visuale nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos podeocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravara infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróidesapós cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante asprimeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e tambémem indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).

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Indicado para os casos de inflamação dasuperfície ocular associados à profilaxiaou tratamento da infecção bacteriana.

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011

Publicação ininterrupta desde 1938

Publicação: Ipsis Gráfica e Editora S.A.Divulgação: Conselho Brasileiro de OftalmologiaTiragem: 7.000 exemplares

CODEN - AQBOAP

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DE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIA

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: [email protected] - Home-page: www.scielo.br/abo

Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com luxaçãocristaliniana para a câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves (fotógrafo do Departamentode Oftalmologia da UNIFESP).

CONSELHO EDITORIAL

NACIONAL

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)André Messias (Ribeirão Preto-SP)Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)Breno Barth (Natal-RN)Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)Cristina Muccioli (São Paulo-SP)Denise de Freitas (São Paulo-SP)Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)Érika Hoyama (Londrina-PR)Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)Fausto Uno (São Paulo-SP)Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)José Américo Bonatti (São Paulo-SP)José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)

José Beniz Neto (Goiânia-GO)José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)Luís Paves (São Paulo-SP)Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)Maurício Maia (Assis-SP)Mauro Campos (São Paulo-SP)Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)Mauro Waiswol (São Paulo-SP)Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)Norma Helen Medina (São Paulo-SP)Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)Roberto L. Marback (Salvador-BA)Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)Suel Abujamra (São Paulo-SP)Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)

INTERNACIONAL

Alan B. Scott (E.U.A.)Andrew Lee (E.U.A.)Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)Bradley Straatsma (E.U.A.)Careen Lowder (E.U.A.)Cristian Luco (Chile)Emílio Dodds (Argentina)Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)Fernando Prieto Díaz (Argentina)James Augsburger (E.U.A.)José Carlos Cunha Vaz (Portugal)José C. Pastor Jimeno (Espanha)Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)Maria Amélia Ferreira (Portugal)Maria Estela Arroyo-Illanes (México)Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)Pilar Gomez de Liaño (Espanha)Richard L. Abbott (E.U.A.)Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)

ISSN 0004-2749(Versão impressa)

ISSN 1678-2925(Versão eletrônica)

ASSINATURAS - BRASIL:Membros do CBO: Distribuição gratuita.

Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00Fascículos avulsos: R$ 80,00

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00Single issue: US$ 40.00

Editor: Wallace Chamon

Gerente Comercial: Mauro Nishi

Secretaria Executiva: Claudete N. MoralClaudia Moral

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura

Editoria Técnica: Edna Terezinha RotherMaria Elisa Rangel Braga

Capa: Ipsis

CONSELHO ADMINISTRATIVO

Paulo Augusto de Arruda MelloHarley E. A. BicasRoberto Lorens MarbackRubens Belfort Jr.Wallace Chamon

EDITOR-CHEFE

Wallace Chamon

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIAPUBLICAÇÃO OFICIAL DOCONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIAISSN 0004-2749

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DIRETORIA DO CBO - 2009-2011

Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)

Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)

Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)

Nilo Holzchuh (Secretário Geral)

Mauro Nishi (Tesoureiro)

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E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES

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Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Mário Ursulino M. Carvalho

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares Leonardo Akaishi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Suzana Matayoshi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Newton Leitão de Andrade

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Norma Allemann

Sociedade Brasileira de Glaucoma João Antônio Prata Junior

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Maria Regina Catai Chalita

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria Tania Mara Cunha Schaefer

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica Célia Regina Nakanami

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia Renato Luiz Gonzaga

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Mario Martins dos Santos Motta

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular Nilva Simeren Bueno Moraes

Sociedade Brasileira de Uveítes Moyses Eduardo Zajdenweber

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal Alexandre Costa Lima Azevedo

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• ABOArquivos Brasileiros de Oftalmologiawww.abonet.com.br • Copernicus

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• MEDLINE

• LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

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EDITORIAL | EDITORIAL

5 Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countriesCeratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimentoLauro Oliveira, Fabiano Cade, Claes Dohlman

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

7 Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast BrazilEpidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no sudeste do Brasil Marlon Moraes Ibrahim, Rafael Vanini, Fuad Moraes Ibrahim, Wellington de Paula Martins, Rodrigo Teixeira de Campos Carvalho,Rosane Silvestre de Castro, Eduardo Melani Rocha

13 Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared with matched keratoconus casesAnálise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas com pacientes com ceratocone pareados por espessuracorneana, sexo e idadeBruno Machado Fontes, Renato Ambrósio Jr, Guillermo Coca Velarde, Walton Nosé

17 Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel: impacto do exame anti-HBc para hepatite BCharacteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis BCesar Nobuo Shiratori, Flávio Eduardo Hirai, Elcio Hideo Sato

24 Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismoVariations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgeryGraciela Scalco Brum, Rosália Maria Simões Antunes-Foschini, Christine Mae Morello Abbud, Harley Edison Amaral Bicas

28 Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana em ceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis: 5-year study, 2005-2009Guilherme Andrade do Nascimento Rocha, Reinaldo Ferreira da Silva, Mayana Freitas Lopes, Nicolas Cesário Pereira, Luciene Barbosa de Sousa

33 Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos prematuros da Maternidade doHospital das Clínicas de Pernambuco - UFPEVisual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE)Nathalia Christina Monteiro de Souza, Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima, Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo,Raquel Costa Albuquerque, Tatiana Celentano Cardoso, Flávia Regina Ribeiro Cavalcanti, Rodrigo Evaldo de Azevedo Coêlho

37 Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve and inner retina electrical potentials:findings in normal subjectsEletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação do nervo óptico e da retina interna:achados em indivíduos normaisWener Passarinho Cella, Adalmir Morterá Dantas, Alexandre Vasconcelos Lima, Marcos Pereira de Ávila

SUMÁRIO | CONTENTS

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DE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIADE OFTALMOLOGIAISSN 0004-2749

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011

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44 Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônicoTreatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel fillerGiovanni André Pires Viana, Midori Hentona Osaki, Angelino Júlio Cariello, Renato Wendell Damasceno

48 Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana 25 dias após queimadura químicaEffect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization 25 days after chemical burnGlauco Henrique Reggiani Mello,Fabíola Grigoletto Lupion,Fernanda Moreira Oliveira,Lucas Roskamp Bude, Daniel Wasileweski,Teresa Cristina Cavalcanti, Hamilton Moreira

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

53 Posterior scleral tuberculoma: case reportTuberculoma escleral posterior: relato de casoAntonio Augusto Velasco e Cruz, Fernando Chahud, Rodrigo Feldman, Patricia Mitiko Santello Akaishi

55 Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP): report of the first case with ocular and cutaneousmanifestations in Brazil with a favorable response to treatmentSíndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso com acometimento ocular e cutâneodo Brasil e da resposta favorável ao tratamentoLuisa Moreira Höpker, Christie Graf Ribeiro, Luciane Moreira Oliveira, Ana Tereza Ramos Moreira

58 Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de casoManagement of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case reportFilipe José Pereira, Ronaldo Brandão de Proença Bettega, Antonio Augusto Velasco e Cruz

61 Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure glaucoma in a patientwith iridoschisis: case reportNeuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular num paciente com iridosquise: relato de casoAndré Torricelli, Alexandre Soares Castro Reis, Julio Zaki Abucham, Ricardo Suzuki, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz R. Monteiro

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE

64 Floppy eyelid syndrome: reviewSíndrome da frouxidão palpebral: revisão da literaturaCristina Miyamoto, Lilian Cristina Espírito Santo, Luiz Roisman, Pilar de Andrade Memoria Moreno, Angelino Julio Cariello, Midori Hentosa Osaki

67 Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromalCross-linking and intrastromal corneal ring segmentAdimara da Candelaria Renesto, Marta Sartori, Mauro Campos

75 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

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5Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6

EDITORIAL | EDITORIAL

Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countries

Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento

LAURO OLIVEIRA1, FABIANO CADE

2, CLAES DOHLMAN3

Why should we attempt to develop keratoprostheses (KPros) for corneal blindness when standardcorneal transplantation is so well established and relatively safe? It is true that penetrating kera-toplasty, or variations thereof such as endothelial keratoplasty or deep anterior lamellar keratoplasty,

are often effective measures in the surgical management of corneal opacification from various causes.However, there are at least two reasons why we need a viable alternative beyond such standard measures.One is due to widespread shortage of donor material and health resources in general, and the other - moreimportant - is the failure rate of keratoplasty in severe cases. Thus we need a back up procedure that can succeedwhen keratoplasty has failed - and particularly so in the Developing World with its high incidence of cornealdisease.

According to recent studies, the World Health Organization (WHO) estimates that the global number ofpeople who are considered blind is 39 million(1). Diseases affecting the cornea constitute a major cause ofblindness worldwide, second only to cataract in overall importance(2). In low-income Developing Countries,there is a disproportional prevalence of corneal disease as a major cause of blindness. Its epidemiology variesfrom country to country, depending on many factors, such as the lack of resources for prevention and availabilityof eye care services(3). For rehabilitation only about a hundred thousand standard corneal transplants areperformed worldwide per year at present(4), which is not enough for the demand. The insufficient supply ofcorneal donor tissue for keratoplasty as well as insufficient eye bank organizations, contribute to explain the highglobal burden of visual disability due to untreated corneal diseases. The other important issue refers to longterm outcome with standard keratoplasty which is more limited than often believed. It varies markedly withunderlying disease, geography, availability of donor tissue, health budget, and other factors, and it is still poorlydocumented. Most of the outcome studies published is not population-based and they usually deal with casesof good prognosis in the Developed World. There are situations where the prognosis for successful keratoplastyis very poor, such as in multiple graft failures, severely vascularized corneas, stem cell deficiencies, autoimmunediseases, severe chemical burns, etc(5).

Historically, Keratoprosthesis designs have been beset by technical challenges and by a significantincidence of post-operative complications. The heterogeneity of the data on the different devices, a lack ofprospective evaluations, and small numbers of procedures have raised concerns about safety, KPro survivalrates, and associated complications.

The Boston Type I Keratoprosthesis has become the most common procedure for cases where standardkeratoplasty has failed(6). Multicenter and medium term outcome studies have been encouraging(7). ThisKeratoprosthesis is now used at a rate of about 1,200 per year, worldwide. The Type I consists of twopolymethyl methacrylate plates sandwiching a corneal autograft or allograft, which is then implanted likea standard graft, single stage. A soft contact lens is permanently used after surgery to prevent cornealdehydration and to minimize the risk of melting of the carrier cornea(8). Life-long prophylaxis with low-dose topical antibiotics (e.g. one drop daily) is necessary. Long-term complications associated with thedevice include glaucoma, retroprosthetic membrane formation, sterile vitritis, retinal detachment and, nowrarely, endophthalmitis(9). A Type II device with an extended nub that protrudes a closed lid is occasionallyused in end-stage dry eyes(6).

Boston Keratoprosthesis implantation has been proven to be a highly cost-effective medical interventionin the US(10). This procedure, even as a first option in selected patients, can decrease health treatment costs.In contrast, penetrating keratoplasty e.g. in Africa has a limited role and often poor results in infectious andinflammatory diseases, which are the main causes of corneal blindness in Developing Countries(11). Thisrelatively limited ability of standard keratoplasty in restoring sight to blind patients will undoubtedly tilt thechoices more and more in favor of KPro.

Research on keratoprostheses is currently vigorous and is directed to problems such as inflammatoryresponse in autoimmune diseases and chemical burns, infections, new drug-eluting contact lenses, optics,glaucoma, shunts, etc(12-16). Undoubtedly there will be rapid technological expansion in this field but will theunderlying economics in the Developing World keep up with the pace? The total cost is not so much due tothe cost of the device but rather physician time, patient travel, antibiotics, contact lenses and education. Still,with the rapidly expanding economies of the Developing Nations, there is great likelihood that theKeratoprosthesis option will be more and more utilized. Keratoprostheses will undoubtedly become moreaffordable but they will also - most importantly - be safer.

1 Department of Ophthalmology, São

Paulo Federal University - UNIFESP -

São Paulo, Brazil.2 Department of Ophthalmology, São

Paulo Federal University - UNIFESP -

São Paulo, Brazil.3 Masscahusetts Eye and Ear Infirmary,

Harvard Medical School, Boston, MA,

USA.

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KERATOPROSTHESIS IN THE FIGHT AGAINST CORNEAL BLINDNESS IN DEVELOPING COUNTRIES

6 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6

REFERENCES1. World Health Organization. WHO release the new global estimates on visual impairment.

Geneva: WHO; 2010. [cited 2011 March 23]. Available from: http://www.who.int/blindness/en2. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay MP. Corneal blindness: a global perspective. Bull

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Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto -São Paulo, Brazil.

1 Physicians, Department of Ophthalmology, Ribeirão Preto Medical School, São Paulo University -USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

2 Physicians, Department of Ophthalmology, Medical School, State University of Campinas -UNICAMP - Campinas (SP), Brazil.

3 Physician, Department of Gynecology and Obstetrics, Ribeirão Preto, School of Medicine, SãoPaulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

Correspondence address: Eduardo M. Rocha. Department of Ophthalmology, Faculty of Medicineof Ribeirão Preto, University of São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP)CEP 14049-900 - E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 08.06.2010Última versão recebida em 25.11.2010Aprovação em 26.11.2010

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.Sérgio Kwitko sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação nesteprocesso.

Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil

Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana nosudeste do Brasil

MARLON MORAES IBRAHIM1, RAFAEL VANINI

2, FUAD MORAES IBRAHIM1, WELLINGTON DE PAULA MARTINS

3, RODRIGO TEIXEIRA DE CAMPOS CARVALHO1,

ROSANE SILVESTRE DE CASTRO2, EDUARDO MELANI ROCHA

1

ABSTRACTPurpose: The goals of the study were the following: 1) to show the epidemiology ofmicrobial keratitis (MK) in the southeast Brazil, 2) to compare the epidemiologicaldifferences between fungal (FK) and bacterial keratitis (BK), and 3) to evaluate thefrequency which ophthalmologists accurately differentiate bacterial keratitis fromfungal keratitis based on clinical diagnosis.Methods: A retrospective chart analysis of all clinically diagnosed microbial keratitispatients presenting between October, 2003 and September, 2006 was performed.Demographic features, ocular and laboratory findings, and information regarding therisk factors and clinical evolution were recorded.Results: Among 118 consecutive patients with a clinical diagnosis of microbialkeratitis, the positive culture rate was 61%. The predominant bacterial and fungalpathogens isolated were S. epidermidis and Fusarium spp. Prior corneal injury wasmore frequent among fungal keratitis than bacterial keratitis cases (p<0.0001). Coexis-ting systemic diseases, ocular diseases, and previous ocular surgery were more fre-quent among BK cases (p=0.001; p=0.001; p=0.004; respectively). The following clinicalfindings were more frequent in bacterial keratitis: hypopion, corneal peripheralsuperficial vascularisation, and ulceration area >20 mm2 (p<0.05). The diagnosiswas predicted correctly in 81.6% of bacterial keratitis cases and in 48.1% of fungalkeratitis cases.Conclusion: Medical judgment of microbial keratitis agent is possible based on clinicaland epidemiological data, but it is more difficult for fungal infection. Thus, such datacannot be the only basis for the diagnosis of suspected microbial keratitis, but orientedclinical suspicion based on these data may be beneficial for guiding antimicrobialtreatment and earlier therapy.

Keywords: Eye infections, bacterial/epidemiology; Eye infections, bacterial/microbio-logy; Eye infections, bacterial/therapy; Eye infections, fungal/epidemiology; Eyeinfections, fungal microbiology; Eye infections, fungal/therapy; Risk factors

RESUMOObjetivo: Os objetivos deste estudo foram os seguintes: 1) mostrar epidemiologiada ceratite microbiana (CM) no sudeste do Brasil, 2) para comparar as diferençasepidemiológicas entre ceratites fúngicas (CF) e bacterianas (CB) e 3) avaliar a frequênciacom que os oftalmologistas distinguem com precisão ceratite fúngica de ceratitebacteriana baseado no diagnóstico clínico.Métodos: Uma análise retrospectiva de todas as ceratites microbianas diagnostica-das clinicamente apresentando entre outubro de 2003 e setembro de 2006 foirealizada. As características demográficas, relativas ocular e de laboratório, e informa-ções aos fatores de risco e evolução clínica foram registrados.Resultados: Dentre 118 pacientes consecutivos com diagnóstico clínico de ceratitemicrobiana, a taxa de cultura positiva foi de 61%. Os patógenos predominantes debactérias e fungos isolados foram S. epidermidis e Fusarium spp. O trauma de córneafoi mais frequente entre os casos de ceratite fúngica do que ceratite bacteriana(p<0,0001). A coexistência de doenças sistêmicas, doenças oculares e cirurgia ocularprévia foram mais frequentes entre os casos de ceratite bacteriana (p=0,001, p=0,001,p=0,004, respectivamente). Os seguintes achados clínicos foram mais frequentes emceratite bacteriana: hipópio, vascularização periférica da córnea superficial e área deulceração >20 mm2 (p<0,05). O diagnóstico foi corretamente estimado em 81,6% doscasos de CB e em 48,1% dos casos de CF.Conclusão: A presunção clínica do agente da ceratite microbiana é possível baseadaem dados clínicos e epidemiológicos, mas é mais difícil para infecção fúngica. Assim,esses dados não podem ser a única base para o diagnóstico de suspeita de ceratitemicrobiana, mas a suspeita clínica orientada com base nesses dados pode ser bené-fica para orientar o tratamento antimicrobiano e terapia precoce.

Descritores: Infecções oculares bacterianas/epidemiologia; Infecções oculares bacte-rianas/microbiologia; Infecções oculares bacterianas/terapia; Infecções oculares fúngi-cas/epidemiologia; Infecções oculares fúngicas/microbiologia; Infecções ocularesfúngicas/terapia; Fatores de risco

INTRODUCTION

W ide geographical variation exists in the epidemiology of mi-crobial keratitis (MK) based on economic and climate fac-tors(1). Fungal keratitis (FK) accounts for about 50% of all

cases of culture-proven MK in some developing countries(1-3). Theprotracted course of the condition and the diversity of clinical pre-sentation may contribute to unfavourable outcomes(4-5).

Although diagnosis and treatment of FK and bacterial keratitis(BK) are based on isolation of the etiological agent, our hypothesis isthat a detailed clinical examination may help the ophthalmologistto reach a rapid, presumptive and highly predictive diagnosis aswell as to select empirical antimicrobial treatment to a favourableoutcome. To improve the chances, epidemiological information isuseful for a better initial medical decision on treatment.

The objectives of the present investigation were the following: 1)to present a descriptive statistics of consecutive cases of MK (i.e., FKand BK) in the southeast of Brazil, 2) to compare epidemiologicaland ocular findings between them, and 3) to evaluate the fre-

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EPIDEMIOLOGY AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST BRAZIL

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quency of correct prediction of FK and BK by ophthalmologists onpatients, first visit to a referral center in this region.

METHODSThis retrospective study included all patients with clinically

diagnosed MK treated at the Ophthalmology Clinic of the UniversityHospital, over a 3-year period from October, 2003 to September, 2006.Trained fellows supervised by a specialist evaluated the patients.The institution research ethics committee approved the study.

Records from 190 consecutive patients with diagnosis of ke-ratitis were identified and reviewed by two investigators. The inclu-sion criterion was the presence of corneal ulceration, defined as aloss of the corneal epithelium with underlying stromal infiltration.

Obvious non-infectious or viral corneal diseases, including su-perficial injury of the cornea, corneal perforation, and corneal scars,including dendritic epithelial defect, recurrent epithelial defectwithout stromal infiltration, healing ulcers, autoimmune marginalkeratitis, interstitial keratitis, and neurotrophic keratitis were ex-cluded from the epidemiological analysis.

Demographic features, predisposing factors, history of trauma,associated ocular or systemic diseases were considered. Patientsincluded in the study sought the hospital spontaneously or werereferred by general practitioners or ophthalmologists. The presen-ce and duration of symptoms and potential risk factors were com-pared with the clinical diagnosis.

Biomicroscopic findings were recorded and summarized by size,type, location, depth of ocular inflammation, and corneal ulcera-tion. The reticule of the slit-lamp was used to measure the diame-ter of the inflammatory infiltrate, and the area was calculated fromthese dimensions. Inflammatory infiltrate was considered to be pre-sent when >1 mm than the ulcer margin. The presence of cornealvessels was registered.

After instillation of anaesthetic eye drops (0.5% proxymeta-caine hydrochloride, Anestalcon® - Alcon Labs, Brazil), corneal scra-pings were collected aseptically, from the base and margin of theulcers using a metal blade under direct vision through a slit-lamp.The samples were collected in the first visit, independently of antimi-crobial topical drugs being used.

Smears were prepared for direct microscopy on Gram stainedand 10% KOH wet mounts. The material was also inoculated ontothe surface of solid media (chocolate agar and Sabouraud’s dextro-se agar), as well as into liquid media (thioglycollate). Samples wereincubated for 72 hours in the case of bacterial cultures and for fourweeks, with daily observation, for fungal cultures. Results were consi-dered negative when no growth was observed and positive whengrowth was present on at least two plates.

Correct prediction of FK or BK was defined as case conclusionwith initial therapy. Whenever the microbiologic results weredifferent from medical judgement, or changing antibiotic by anti-fungal or vice-versa after 48 hours of initial treatment at referralcentre, it was considered incorrect prediction. Visual acuity (VA)improvement was defined as achievement of two or more lines of VA(Snellen Chart) compared to day 0.

To determine whether agricultural activities were related tokeratitis, we defined the period between May and November asthe harvest season and the period between December and April asthe non-harvest season. This period correspond to the driestmonths in the southeast Brazil and the period of coffee and sugarcane harvest, main cultures in this region, in accordance with go-vernment official data from Instituto Nacional de Metereologia(INMET) (www.inmet.gov.br) and Empresa Brasileira de Pesquisa Agro-pecuária (EMBRAPA) (www.embrapa.br).

The diagnosis at the first visit were recorded and compared tothe final analysis at the resolution of the case. It was used to evaluatethe rate of correct prediction (i.e. FK or BK) comparing to clinicalevolution and/or laboratory exams.

Fungal etiology was presumed when hyphal pattern, serratedmargins, raised slough, dry textured slough, satellite lesions, and color(other than yellow) was observed in the corneal tissue during theslit lamp examination, as previously described(6). In the opposite way,bacterial etiology was defined by clinical features (i.e.; flat, dryslough, margins well defined), hypopyon, keratic precipitates, flare orcells in the anterior chamber (AC), and deep lesions) added to caseresolution with the adopted diagnosis. All included patients werefollowed for at least 30 days after the ulcers had healed and medi-cation was discontinued.

Patients were treated with fortified antibiotics (gentamicin andcephalexin) or an antifungal agent (5% natamycin) according tothe first etiological impression of the corneal specialist until theresults of cultures or smears became available. Next, the treat-ment for BK was guided by an antibiogram; patients who pre-sented with FK or who had negative growth and did not respondto antibiotic treatment were treated with 5% natamycin. In thisway, no patient was simultaneously treated with an antibiotic andan antifungal agent. When the medical judgment indicated fun-gal and it did not respond to natamycin, topical amphotericin wasassociated. A penetrant keratoplasty (PK) or conjunctival flaps wereindicated when there was a risk of or confirmed perforation andevisceration with absence of cornea support and loss of intraocularcontent.

Descriptive statistics were applied, and clinical or epidemiolo-gical data were correlated with the laboratory diagnosis of bac-terial and fungal agents using the Fisher exact test and the Chi-squaretest. Continuous variables were compared using Student’s t-test or anonparametric test (Mann-Whitney test). Statistical data were eva-luated using Prism software, version 4 (Graph Pad, Inc., USA). Statis-tical significance was set at p<0.05.

RESULTS

MICROBIOLOGICAL PROFILE

Among 190 patients with subsequent diagnosis of keratitis, 118had a medical judgment of MK, which was found to be of BK in 66(55.4%) cases, FK in 52 (43.7%) cases. Acanthamoeba keratittis (n=1),herpetic keratitis (n=31) as well as post-traumatic, neurotrophic, orautoimmune lesions (n=40) were excluded. No bilateral cases wereregistered. The average follow-up period was 48.75 days (±12.90).

The total number of positive cultures was 73 of the 118 MKcases (62.2%).

Bacteria were recovered in culture from 56 corneal scrapings of66 (85.0%) patients with presumed BK and fungi were recoveredfrom 17 scrapings of 52 (33.0%) presumed FK. In 3 (2.5%) of the 118cases infective, bacteria and fungi were both isolated.

The predominant bacterial species isolated was Staphylococ-cus epidermidis (13 of 56; 23.21%), followed by Staphylococcusaureus (10 of 56; 18%). The predominant fungal species isolatedwas Fusarium spp. (11 of 17; 65%), followed by Aspergillus (4 of 17;24%) (Table 1).

PRE-REFERRAL CONDITIONS

Fifty-four of 118 MK patients (45%) were using topical antibio-tics, including 24 (36%) of the 66 with BK and 30 (58%) of the 52with FK. Thirty-nine of them (72%) were on quinolones regimen.

Delays in obtaining any treatment occurred more often in casesof BK than FK, 14.4 ± 25 versus 6.6 ± 7.1 days (p=0.083). Moreover,appropriate treatment tended to be more delayed for FK ascompared to BK, 3.8 ± 4.62 versus 1.7 ± 1.9 days (p=0.45), althoughnot statistically significant in both comparisons.

Thirteen (11%) patients were using antifungal agents, 10 (77%)were taking amphotericin, 4 (31%) were taking natamycin, 4 (31%)

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were using both topical and systemic antifungals (ketoconazole),and 1 (8%) was using both topical amphotericin and natamycin. Thesepatients included 1 (2%) of the 66 patients presumed to have BK,10 (19%) of the 52 patients presumed to have a fungal infection, and2 (7%) of the 31 presumed to have herpetic keratitis.

Referred patients with FK were more likely to be on antibiotics(p=0.002, Fisher’s exact test) followed by antifungal agents(p=0.003, Fisher’s exact test) (Table 2).

Use of antibiotics before the medical prediction and smear collec-tion for MK etiology occurred in 14 (37%) of 38 bacterial culture-positive eyes and in 10 (36%) of 28 bacterial culture-negative eyes.Previous use of antifungal drugs was present in 2 (12%) of 17 fungalculture-positive eyes and in 8 (23%) of 35 fungal culture-negativeeyes. There was no statistically significant correlation betweenprevious use of antibiotics and culture positivity (p<0.05).

DEMOGRAPHICS AND RISK COMPARISON BETWEEN BACTERIAL ANDFUNGAL KERATITIS

A comparison of 118 patients diagnosed with MK revealed thatfrequency of males was higher among MK patients, but even higheramong FK patients compared to BK (p=0.0035; OR: 3.92; 95% CI:1.53 - 10.03). In addition, these patients were younger (the meanage of BK patients was 50.59 ± 20.99 years and the mean age of FKpatients was 41.18 ± 17.49 years, p=0.016, Student t-test) (Table 3).The proportion of patients from rural areas or who performedoutdoor work was higher among FK cases compared to BK cases(Table 4).

The monthly/seasonal distribution of all 118 cases of MKanalysed over a 3-year period revealed a higher incidence of casesbetween May and November, the harvest season, with a greaternumber of FK cases. This tendency was also observed for BK. Nostatistical significance was observed for the two conditions and the-refore, no correlation could be calculated (Table 4).

A history of recent injury to the cornea predisposing it to MKwas identified in 38 of 107 patients (36%), whereas this information

was not obtained in the other 12 cases. Injury was significantlymore frequent for FK than BK and when the trauma involved avegetative matter; injury was highly correlated with FK. On the otherhand, features such as the presence of ocular or systemic disease aswell as previous ocular surgery were more frequently correlatedwith BK (Table 4).

The clinical conditions associated with MK were the followingfor BK: diabetes mellitus in 7 patients, hypertension in 6, previousstroke in 4, autoimmune diseases in 2, immunosuppressive therapy in 2,Down syndrome in 1; and the following for FK: diabetes mellitus in 1,hypertension in 1, immunosuppressive therapy in 1 and skin diseasesin 1 (Table 4).

CLINICAL COMPARISON BETWEEN BACTERIAL ANDFUNGAL KERATITIS

The following assays were performed to evaluate whetherocular findings in MK would be more frequent in FK or BK.

Hypopyon, superficial vessels, and stromal ulcerations >20 mm2

were significantly more frequent in BK (p<0.05, Fisher’s exact test).However, stromal infiltrate was more frequent in FK (p<0.05, Fisher’sexact test). Other findings, such as chemosis and secretion weresimilar for both groups (Table 2).

Surgical intervention (e.g; PK, conjunctival flap or evisceration)was required in 28/118 (23.7%) of MK, 15/66 (26.8%) of BK and 13/52(25%) of FK. VA improvement was observed in 50/118 (42.8%) ofcases; 21/66 (31.8%) of BK, 29/52 (55.8%) of FK, and 5/28 (17.9%) ofsurgical cases of both groups.

All the three cases of simultaneous bacterial and fungal positivegrowth in culture smears had a medical judgment of FK and im-proved with antifungal treatment, without need of antibiotics, andwere counted as FK in statistical analysis.

CLINICAL PREDICTION OF BACTERIAL AND FUNGAL KERATITIS

In 79 (66%) of 119 cases, the clinical diagnosis was predictedcorrectly at admission to the hospital. Of these, 53 (81.6%) werebacterial infections, 25 (48.1%) were fungal infections and 1 (100%)was an acanthamoeba infection. Among herpetic cases, 25 (81%) of31 cases were predicted correctly. The probability of correct pre-diction was lower for FK than for BK (p=0.0004, Fisher’s exact test;OR: 4.40; 95% CI: 1.95 - 9.95).

DISCUSSIONA higher incidence of MK compared to total occurrence of

keratitis was reported in Bangladesh (82%)(7), whereas similar inci-dences were reported in India(1) (68.4%), and lower rate was repor-ted in Taiwan (40%)(8).

The positive culture rate of 61% found here was similar to thatreported in other studies (53-73%)(9). Lack of positivity is being attribu-ted to various factors, although, prior treatment with topical anti-biotics was not confirmed here(10-12).

The proportion of FK and BK or other causes of keratitis in thepresent study was similar to that observed in other studies conduc-ted on the Indian subcontinent and Brazil(1,5,13-14). One possible ex-planation is that higher rates of successful community treatment ofBK since the introduction of commercial topical quinolones in thelate 1990s(15). Based on this hypothesis, only resistant cases and FK,whose treatment is less accessible, are sent to referral centres. In thisregard, initiatives to find handle treatments for FK are worthwhile(16).

FK etiological distribution here agrees with previous SouthAmerican studies and may be attributed to climate and environ-ment(13-14,17). Fusarium spp have also been found to be the principalfungal pathogens in Florida, Nigeria, Tanzania, and Singapore. As-pergillus species predominate in Northern India, Nepal, and Bangla-desh(18-19).

Table 1. Bacterial and fungal pathogens isolated from eyeswith microbial keratitis in a referral centre in southeastBrazil between 2003 and 2006

Total %

Bacteria 56 100.00

Total gram-positive cocci 38 067.86S. epidermidis 13S. aureus 10S. pneumoniae 08Streptococcus sp 03Staphylococcus ssp 02Micrococcus 01S. dysgalactie 01

Total gram-positive bacilli 04 007.14Bacillus 04

Total gram-negative cocci and coccobacilli 02 003.57Neisseria gonorrhoeae 02

Total gram-negative bacilli 12 021.43Serratia sp 04Pseudomonas aeruginosa 04Pantoea agglomerans 02Morganella morgani 01Klebsiella sp 01

Fungi 17 100.00

Fusarium 11 064.70Aspergillus 04 023.53Penicillium 02 011.77

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Table 2. Previous medications and principal signs and symptoms of patients with microbial keratitisbetween 2003 and 2006 in a referral center in southeast Brazil

Bacterial keratitis Fungal keratitis Fisher’s exact testn (%) n (%) p value

Previous medicationAntibiotics 24 (36.36) 30 (57.70) 0.026*Antifungal 02 (03.03) 10 (19.23) 0.005*

SymptomsRed eye 55 (89.22) 42 (87.00) 1.00Pain 56 (90.32) 43 (87.55) 0.76Photophobia 42 (67.74) 39 (86.67) 0.039*Poor vision 43 (71.67) 43 (93.49) 0.0053*

SignsChemosis 21 (36.84) 18 (36.73) 1.00Secretion 17 (30.36) 11 (22.92) 0.51Hypopyon 15 (36.59) 07 (16.67) 0.049*Superficial vessels 17 (34.00) 06 (13.64) 0.030*Raised slough 21 (45.65) 15 (42.86) 0.82Stromal infiltrate 44 (66.67) 44 (84.61) 0.033*Stromal ulceration >20 mm2 35 (53.85) 12 (26.09) 0.0038*Stromal ulceration >one-third depth 28 (58.33) 16 (44.44) 0.83

Table 3. Demographic characteristics of 118 patients with microbial keratitis between 2003 and 2006in a referral center in southeast Brazil

Demographic characteristics Total number of cases (%) Bacterial (%) Fungal (%)

Total number of cases 118 (100.00) 66 (55.93) 52 (44.07)

Age (years)<21 14 (12.06) 08 (13.15) 06 (13.33)21-30 10 (08.62) 01 (01.64) 09 (20.00)31-40 12 (10.34) 07 (14.48) 05 (11.11)41-50 33 (28.45) 11 (18.03) 12 (26.67)>51 47 (40.52) 34 (55.54) 13 (28.89)

GenderMale 86 (72.88) 41 (62.12) 45 (86.53)Female 32 (27.12) 25 (37.88) 07 (13.47)

ResidenceRural 68 (73.12) 10 (17.86) 22 (59.46)Urban 25 (26.88) 46 (82.14) 15 (40.54)

OccupationIndoor work 44 (46.31) 33 (63.46) 11 (25.58)

Retired 20 17 03Housewife 13 09 04Student 07 04 03Office worker 03 02 01Tailor 01 01 00

Outdoor work 51 (53.69) 19 (36.54) 32 (74.42)Agricultural 33 09 24Construction 12 09 03Cleaning 06 01 05

Staphylococcus epidermidis was the predominant bacterialspecies isolated in the present study. In India1 and Nepal(18), Strepto-coccus pneumoniae was the predominant bacterial pathogen. Pseu-domonas spp. were the most common bacterial species in studiesconducted in Bangladesh(7), Hong Kong(20) and Paraguay(17). A predo-minance of Staphylococcus spp. has been reported in South Florida(21).Again, differences that may be attributed to climate and environment.

FK and BK were reported here more frequently during the winterand spring, (harvest season between May and November), whichwas observed in previous studies(22). This trend is likely to be a directconsequence of increased agricultural activity and/or higher proli-feration of the mentioned pathogenic agents in the period.

The most common predisposing factor for MK in southeastBrazil is trauma, especially corneal injury due to vegetation; obser-vation clearly connected with following risk factors.

Men in the middle decades of life are the main labor force formanual work, and are more involved in outdoor activities in Brazil, asalso shown by other reports(23). Farm work and other outdoor activi-ties were usually the most common occupations recorded for pa-tients with FK in the present study. It agrees with a higher inciden-ce of FK among male patients younger than 50 years. In contrast, BKwas more frequent among male patients older than 50 years. Similarresults have been reported by Bharathi et al.(5). A recent retrospectivestudy focusing on aging urban population in Brazil revealed that

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male gender as a risk factor is attenuated, and ocular surgery hasbecome a major risk factor(24). Those interdependent aspects must beconsidered in clinical prediction of the etiologic agent.

The ocular and systemic predisposing factors recorded hererevealed less influence than those reported in other studies(25), butwere similar to a recent report, except for the higher frequency ofPseudomonas spp in Bangkok(26).

The use of contact lenses, a major risk factor for MK in manystudies(27-28). was not a risk factor in the population studied here, sincevery few patients using the public health system wear contact lensesin Brazil.

One other major issue addressed is the adequacy of initialmedical therapy for MK based on clinical findings. This is justified bythe large number of negative results of laboratory smears and thecritical relevance of initial therapy for MK progression(29). It is wellknown that empirical treatment for BK is used in most mild to mode-rate cases. Therefore, the frequent update and report in regionalagents prevalence and risk factors by reference centers are moreimportant for medical judgment to distinguish BK from FK for earlierand appropriate treatment than published guidelines written byexperts(28,30).

As observed before, fungal isolation from keratitis takes a longertime and negative results are higher than those obtained from BK,with rates that varies from 40 to 70%(11,31).

One potential bias in the present study was the assumption thata cure for MK without proper medication is rare. Therefore, casessuccessfully resolved, even though culture-negative, were includedin the FK group or BK group. It is also possible that an eye withkeratitis, unresponsive to the initial therapy tried, and then intro-duced to a different one, resolved because of the development ofcorneal neovascularization or other innate immune mechanisms.

Recent works intended to diagnosis MK based on clinical fea-tures were able to achieve predictive values for FK from 45 to 83%.This range is probably due to methodological differences and/orregional dominance of more characteristic agents(6,32). The majorfindings considered were aspect of ulcers (i.e.; serrated margins,endothelial ring, dry, raised, necrotic, or fluffy surface and long historyof symptoms. In the present series, previous trauma, symptoms suchas photophobia and poor vision at presentation as well as signs suchas typical stromal infiltrate (defined as >1 mm larger than the ulcermargin) were more frequent in FK. Moreover, patients with FK weremore likely to have had previous treatment. On the other hand, signsthat predicted BK were pre-existing ocular disease or surgery, hypo-pyon, peripheral superficial corneal vessels, and stromal ulceration>20 mm2.

In conclusion, this study shows that it is likely that the climate,environment and patient inhabits determinates characteristics of MK.It also revealed that in southeast of Brazil MK is predominantly aprofessional disease. In addition, our study agrees that clinical featu-

Table 4. Correlation between environmental and patient features for fungal keratitis, as compared to bacterial keratitis in areferral centre in southeast Brazil, between 2003 and 2006

BK FK OR CI 95% p value

Environmental featuresRural area 10/56 (18%) 15/37 (41%) 03.14 1.21 - 08.09 000.01800Outdoor work 11/44 (35%) 32/51 (63%) 05.05 2.08 - 12.28 00.0004Harvest season 48/66 (73%) 41/52 (79%) 01.40 0.59 - 03.30 00 0.520000

Patient featuresCoexistence of ocular disease 25/60 (42%) 06/48 (12%) 00.20 0.07 - 00.54 00.0011Previous ocular surgery 20/63 (32%) 04/50 (08%) 00.19 0.06 - 00.61 00.0045Systemic illness 22/63 (35%) 04/49 (08%) 00.17 0.05 - 00.55 00.0013Corneal trauma 10/60 (17%) 28/47 (60%) 07.37 3.01 - 18.03 <0.0001Vegetal corneal injury 02/10 (20%) 22/28 (79%) 14.67 2.44 - 88.17 00.0019

BK= bacterial keratitis; FK= fugal keratitis; OR= odds ratio; CI= confidence interval

res of MK vary considerably and that no feature can be absolutelypathognomonic for an etiological agent. Although clinical examina-tion cannot be the only basis for decision and corneal scraping foranalysis is recommended, several times mandatory, ophthalmo-logists must be updated in MK epidemiology to manage a MK basedon clinical findings.

AKNOWLEDGMENTFinancial Support: CNPq, Brazil.

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• Informações:Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011

VI CONGRESSO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA

IV SIMPÓSIO BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA

I CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR

01 a 04 de junho de 2011

Porto de Galinhas - PE

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Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo Federal University - UNIFESP - SãoPaulo (SP), Brazil, and Renato Ambrósio Eye Institute - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.

1 Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo(SP), Brazil.

2 Physician, Brazilian Society of Ophthalmology Administration - SBAO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.3 Biostatistician, Statistics Department, Fluminense Federal University - UFF - Rio de Janeiro (RJ),

Brazil.4 Physician, Santos Metropolitan University - UNIMES - Santos (SP), Brazil; Department of Oph-

thalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

Correspondence address: Bruno M. Fontes. Av. das Acácias, 150 - Bl. 2 - Apto. 1.001 - Rio deJaneiro (RJ) - CEP 22776-000 - E-mail: [email protected]

No financial support was available for this project.Renato Ambrósio, MD is Oculus and Reichert consultant.

Recebido para publicação em 25.05.2010Aprovação em 14.01.2011

Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared

with matched keratoconus cases

Análise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas compacientes com ceratocone pareados por espessura corneana, sexo e idade

BRUNO MACHADO FONTES1, RENATO AMBRÓSIO JR2, GUILLERMO COCA VELARDE3, WALTON NOSÉ4

ABSTRACTPurpose: To evaluate and compare corneal hysteresis (CH) and corneal resistancefactor (CRF) in healthy eyes with a central corneal thickness (CCT) ≤ 505 μm with CHand CRF in gender-, age-, and CCT-matched keratoconus cases, and to estimate thesensitivity and specificity of these parameters for discriminating between the twogroups.Methods: Prospective, comparative case series. In total 46 eyes from 30 healthypatients with CCT ≤ 505 μm, and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matchedkeratoconus cases were enrolled. Biomechanical metrics (CH and CRF) were measuredusing the Ocular Response Analyzer (ORA) and then compared. A receiver operatingcharacteristic (ROC) curve was used to identify cut-off points to maximize the sensitivityand specificity for discriminating between the groups.Results: The CCT was 485.96 ± 17.61 μm (range, 438 - 505) in healthy thin corneas and483.64 ± 16.19 μm (range, 452 - 505) in keratoconus; p=0.5225. CH was 8.63 ± 1.23 mmHg(range, 5.95 - 12.2) and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85), respectively; p=0.0312.CRF was 8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) and 7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 -9.45), respectively; p<0.001. ROC curve analysis showed a poor overall predictiveaccuracy of CH (cut-off, 8.95 mmHg; sensitivity, 63%; specificity, 23.8%; test accuracy,44.30%) and CRF (cut-off, 7.4 mmHg; sensitivity, 28.3%; specificity, 40.5%; test accuracy,34.12%) for detecting keratoconus in the eyes studied.Conclusion: CH and CRF were statistically lower in keratoconus than in healthy thincorneas. However, CH and CRF offered very low sensitivity and specificity for discrimi-nating the groups.

Keywords: Cornea/physiology; Keratoconus; Corneal diseases; Biomechanics/phy-siology; Diagnostic techniques, ophthalmological

RESUMOObjetivo: Avaliar e comparar a histerese corneana (CH) e o fator de resistência cornea-no (CRF) em olhos saudáveis com espessura corneana central (CCT) ≤ 505 μm comos resultados de CH e CRF em pacientes com ceratocone pareados por sexo, idadee CCT, além de estimar a sensibilidade e especificidade destes parâmetros nadiferenciação dos grupos.Métodos: Estudo prospectivo, do tipo série de casos comparativa. No total, 46 olhosde 30 pacientes saudáveis com CCT ≤ 505 μm, e 42 olhos de 30 pacientes comceratocone pareados por sexo, idade e CCT foram incluídos. Os parâmetros biome-cânicos (CH e CRF) foram obtidos através do equipamento Ocular Response Analyzer(ORA) e depois comparados. Curvas ROC (Receiver operating characteristic) foramutilizadas para identificar o melhor valor de corte que apresentasse a maior sensibi-lidade e especificidade na discriminação entre ceratocone e córneas finas saudáveispara cada dado estudado.Resultados: A CCT encontrada foi 485,96 ± 17,61 μm (de 438 a 505) no grupo decórneas finas saudáveis e 483.64 ± 16,19 μm (de 452 a 505) no grupo ceratocone;p=0,5225. CH 8,63 ± 1,23 mmHg (de 5,95 a 12,2) e 8,07 ± 1,17 mmHg (de 4,9 a9,85), respectivamente; p=0,0312. CRF 8,43 ± 1,29 mmHg (de 5,45 a 11,10) e 7,22± 1,34 mmHg (de 4,7 a 9,45), respectivamente; p<0,001. Análise das curvas ROCmostrou baixa acurácia na diferenciação das córneas finas saudáveis daquelascom ceratocone tanto para CH (ponto de corte, 8,95 mmHg; sensibilidade, 63%;especificidade, 23,8%; acurácia, 44,30%) quanto para CRF (ponto de corte, 7,4 mmHg;sensibilidade, 28,3%; especificidade, 40,5%; acurácia, 34,12%).Conclusão: Dados fornecidos pelo ORA (CH e CRF) mostraram-se estatisticamentemais baixos em pacientes com ceratocone quando comparados com córneas finasde indivíduos saudáveis. No entanto, os dois parâmetros biomecânicos estudadosapresentaram sensibilidade e especificidade muito baixas na diferenciação dosgrupos.

Descritores: Córnea/fisiologia; Ceratocone; Doenças da córnea; Biomecânica/fisiolo-gia; Técnicas de diagnóstico oftalmológico

INTRODUCTIONCorneal refractive surgery performed by either lamellar (LASIK) or

surface (PRK, LASEK) techniques has shown safety, predictability andstability when performed in patients with healthy thin corneas(1-2).However, proper patient selection is challenging in such cases, aspreoperative thin corneas and thinner residual stromal bed afterexcimer laser ablation are widely described as risk factors for thedevelopment of postoperative ectasia(3-4).

Healthy patients can present with thin corneas (≤505 μm), andkeratoconic eyes can have a “normal” (≤520 μm) central cornealthickness (CCT)(5-8). For decision making in these cases, the surgeonshould rely on analysis of corneal topography and tomographydata (such as corneal volume, elevation maps and pachymetricdistribution)(9-10). The development of a test for reliable corneal stiff-ness assessment and response to excimer laser ablative surgeryestimation is an essential step in the evolution of refractive sur-gery(11-13).

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CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES


Central corneal thickness (CCT) is a biometric entity(14-15), and itsbiological variability in healthy eyes is believed to result from diffe-rent amounts of collagen fibrils and interfibrillary substance in thecorneal stroma(7,16). It is a measure of tissue mass and perhaps anestimator of corneal rigidity(7). However, CCT varies among ethnicgroups and also demonstrates strong heritability in nuclear families(17-18).

The in vivo measurement of corneal resistance to deformationwas enabled by the development of the ocular response analyzer(ORA) by Luce(19). The ORA (Reichert Ophthalmic Instruments, NewYork, USA) determines corneal biomechanical metrics (CH and CRF)using an applied force - displacement relationship.

Our group has studied corneal biomechanical metrics in diffe-rent scenarios. In a population of healthy subjects(5), we have foundthat corneal biomechanical metrics and CCT are strongly associa-ted, while showing an inverse relationship with older age, and highervalues in females. In a small sample of patients with unilateral /asymmetrical keratoconus(20), CH and CRF values were not statisti-cally different between the studied groups, although a trend forlower values was found for keratoconus and fellow eyes versus thecontrol group. When comparing 77 eyes from 43 patients with kera-toconus and 86 eyes from 43 healthy controls (unpublished data), astatistical difference in CH and CRF was found between groups,but, when considered individually, the measures demonstratedlow sensitivity, specificity, and test accuracy for keratoconus andhealthy cornea differentiation. Similar findings were found by ourgroup regarding CH and CRF in patients with mild keratoconus(21)

and also in cases of keratoconus with CCT ≥ 520 μm(8). In the presentstudy, we investigated corneal biomechanical metrics in healthyeyes with CCT ≤ 505 μm and compared them with gender-, age-,and CCT-matched keratoconus cases.

METHODSWe used a prospective, comparative case series design. The

research followed the tenets of the Declaration of Helsinki and wasapproved by the ethics committee of the Federal University of SãoPaulo, Brazil (protocol 0123/06). Subjects were informed of thepurpose of the study, and all gave informed consent before inclusion.

Each subject underwent a comprehensive ophthalmologic exa-mination, including a review of their medical history, best-correctedvisual acuity, slit lamp biomicroscopy, fundoscopic examination, Pla-cido disc topography (Humphrey ATLAS, Carl Zeiss Meditec, Dublin,CA, USA) Pentacam tomographic evaluation (Oculus, Wetzlar, Ger-many) and ORA measurements (Reichert Ophthalmic Instruments,New York, USA).

Diagnosis of keratoconus was made by clinical (corneal stromalthinning, Vogt’s striae, Fleischer ring, scissoring of the red reflex or oildroplet sign identified by retinoscopy) and topographic evaluation(increased area of corneal power surrounded by concentric areas ofdecreasing power, inferior-superior power asymmetry, and skewing ofthe steepest radial axis above and below the horizontal meridian(22-24).

Healthy eyes with CCT ≤ 505 μm were matched with keratoco-nus cases according to CCT (± 15 μm), age (± 6 years) and gender.For analysis, we used CCT instead of the thinnest point (given bythe Pentacam) because the air-jet delivered by the ORA is directedat the corneal center. Additionally, a CCT match of ± 15 μm waschosen based on the work by Khachikian et al.(15), which showed thatthe average pachymetric difference between fellow healthy eyeswas 8.8 ± 7.2 μm at the corneal apex and 8.9 ± 8.3 μm at the pupilcenter. Our patients were divided in two groups for data compa-rison: the healthy thin cornea group and the keratoconus group.

Exclusion criteria were age less than 18 years, any previouscorneal or ocular surgery, eye disease other than keratoconus (inparticular, endothelial dysfunction or dystrophy), chronic or conti-nuous use of topical medications, corneal scars or opacities, andrefusal to provide informed consent. Contact lenses had to beremoved at least 72 hours before the examination.

Patients underwent testing with the ORA, corneal topography,and Pentacam during the same visit by a trained ophthalmic techni-cian. All measurements were made between 8 am and 6 pm. Twoconsecutive ORA measurements were made (only good-qualityreadings, as defined by the manufacturer, were recorded), and theresults were averaged. CCT was determined using the Pentacamrotating Scheimpflug camera.

Previously, we published a detailed description of the Pentacamsystem(5), as have other investigators(25-26). Briefly, a rotating camera isset to take 25 - slit images of the anterior eye segment in appro-ximately 2 seconds with 500 true elevation points incorporated ineach slit image. CCT is measured in each of the single images of ascan, giving accurate, repeatable, and reproducible measurements.

Details of the ORA have been described extensively(5,8,19,21). Brie-fly, a precisely metered air pulse is delivered to the eye, causing thecornea to move inwards, past applanation, and into slight concavity.Milliseconds after the initial applanation, the air pump generatingthe air pulse is shut off and the pressure applied to the eye decreasesin an inverse-time, symmetrical fashion. As the pressure decreases,the cornea passes through a second applanated state, while retur-ning from concavity to its normal convex curvature. The energyadsorbed during the rapid corneal deformation delays the occur-rence of the inward and outward applanation signal peaks, resul-ting in a difference between the applanation pressures. The diffe-rence between these inward and outward motion applanationpressures is the corneal hysteresis (CH) and is an indication of viscousdamping in the cornea, reflecting the capacity of corneal tissue toabsorb and dissipate energy. The corneal resistance factor (CRF) is ameasure of the cumulative effects of both the viscous and elasticresistance encountered by the air jet while deforming the cornealsurface; it is an indicator of the overall resistance of the cornea. TheCRF was derived empirically to maximize the correlation with thecentral corneal thickness (D. Luce. Methodology for Cornea Com-pensated IOP and Corneal Resistance Factor for the Reichert Ocular

Table 1. Summary data from the study groups

Healthy thin corneas Keratoconus p value*

Gender 16 F / 14 M 16 F / 14 M p=1

Age (years) 040.33 ± 17.38 040.30 ± 11.73 p=0.5103range (20 - 77) (22 - 76)

CCT (μm) 485.96 ± 17.61 483.64 ± 16.19 p=0.5225range (438 - 505) (452 - 505)

CH (mmHg) 008.63 ± 01.23 008.07 ± 01.17 p=0.0312range (5.95 - 12.2) (4.9 - 9.85)

CRF (mmHg) 008.43 ± 01.29 007.22 ± 01.34 p<0.0010range (5.45 - 11.10) (4.7 - 9.45)

*Welch modified two-sample t-testM= male; F= female; CCT= central corneal thickness; CH= corneal hysteresis; CRF= corneal resistance factor

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FONTES BM, AMBRÓSIO JR R, ET AL .


Statistical analysis were performed using BioEstat 5.0 software (Fe-deral University of Belém, PA, Brazil). The receiver operating characte-ristic (ROC) curve was used to identify the best CH and CRF cut-offpoints to maximize the sensitivity and specificity for discriminatingmild keratoconus from normal corneas. The ROC curve was obtainedby plotting sensitivity against 1 - specificity, calculated for each valueobserved. Ideally, an area of 100% indicates that the test perfectlydiscriminates between groups. Logistic regression was used to sup-port the cut-off point identified in the ROC curve analysis. Differencesbetween data were evaluated using the Welch modified two-samplet-test. Data are expressed as the mean ± standard deviation.

RESULTSIn total, 46 eyes from 30 healthy patients with CCT ≤ 505 μm,

and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched keratoconuscases were enrolled.

The central corneal thickness (CCT) was 485.96 ± 17.61 μm(range, 438 - 505) in healthy thin corneas and 483.64 ± 16.19 μm(range, 452 - 505) μm in keratoconus Group; p=0.5225.

Corneal hysteresis (CH) was 8.63 ± 1.23 mmHg (range, 5.95 - 12.2)in healthy thin corneas and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85) inkeratoconus group; p=0.0312. Corneal resistance factor (CRF) was8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) in healthy thin corneas and7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 - 9.45) in keratoconus group; p<0.001.

The results are summarized in table 1. A box-plot of the distri-bution of CH and CRF in healthy thin corneas (HTC) and keratoconus(KCN) is shown in figure 1.

ROC curve analysis showed poor overall predictive accuracy ofboth corneal hysteresis and corneal resistance factor for discrimina-ting healthy eyes with CCT ≤ 505 μm and those with keratoconus.For CH, the optimal cut-off point was 8.95 mmHg, with 63% sensiti-vity and 23.8% specificity (test accuracy, 44.30%). The best cut-offpoint for CRF was 7.4 mmHg, with 28.3% sensitivity and 40.5% speci-ficity (test accuracy, 34.12%). Data from the ROC curves are presen-ted in table 2.

DISCUSSION

Corneal biomechanical metrics are known to have a strong corre-lation with central corneal thickness and to be affected by aging(5,27).Additionally, our first study in healthy patients found statisticallysignificantly higher values in females(5). Thus, we consider it impor-tant that these variables be matched when comparing CH and CRF

Figure 1. Box-plot distribution of corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor(CRF) in healthy thin corneas (HTC) and keratoconus (KCN).

Table 2. Data from the receiver operating characteristic (ROC)curves (plots of the sensitivity vs. 1 - specificity) for CH and CRFin the population studied. Due to the substantial overlapbetween the groups, the ROC curve analyses showed pooroverall predictive accuracy of CH and CRF for differentiatinghealthy thin corneas from keratoconus in the eyes studied

Cut-off point Sensitivity Specificity Test accuracymmHg (%) (%) (%)

CH 8.95 63.0 23.8 44.30CRF 7.40 28.3 40.5 34.12

CH= corneal hysteresis ; CRF= corneal resistance factor

Table 3. Values of “normality” from some published studies (data expressed as mean ±standard deviation)

Paper Eyes studied CCT (μm) CH (mmHg) CRF (mmHg)

Fontes et al(13) 260 545.05 ± 35.41 10.17 ± 1.82 10.14 ± 1.80Range 454 - 640 Range 3.23 - 14.58 Range 5.45 - 15.10

Che et al(79) 43 549.87 ± 29.53 11.52 ± 1.28 11.68 ± 1.40Range 493 - 617 Range 9.25 - 14.30 Range 8.55 - 14.70

Medeiros et al(80) 153 538 ± 35 Not provided 9.47 ± 1.75Range 414 - 627 Range 4.68 - 14.15

Kamiya et al(56) 86 540 ± 31 10.20 ± 1.3 Not providedRange 476 - 598 Range 6.7 - 13.3

Shah et al(81) 110 546.5 ± 33 11.4 ± 1.9 10.0 ± 1.6Range 467 - 640 Range 6.4 - 16.7 Range 6.6 - 14.9

Franco et al(64) 63 534 ± 33.1 10.8 ± 1.53 10.6 ± 1.71Range 448.3 - 610.7 Range 8.3 - 15.5 Range 6.9 - 14.9

Luce D, Taylor D 339 Not provided 12.36 ± 1.90 12.34 ± 2.08(ORA brochure, 2005) Range 7.73 - 18.01 Range 6.49 - 18.09

CCT= central corneal thickness; CH= corneal hysteresis; CRF= corneal resistance factor

Response Analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:E-Abstract2266), and it can be considered to be weighted by the elastic resis-tance because of its stronger correlation with the central cornealthickness than with CH. Although CH and CRF are related, they candiffer significantly in some instances, and each provides distinct infor-mation about the cornea.

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CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES


in different groups. When publishing about ORA corneal biome-chanical metrics, authors should separate patients into groups interms of factors known to influence them. A number of “normal”values for CH and CRF in healthy corneas found in previously pu-blished studies are shown in table 3.

Keratoconic eyes have a low tensile strength, thinning, andprotrusion(12,21-22,24). Our findings show that the lower resistance todeformation in keratoconus group is not due only to thinning, becausethe groups were matched by thickness. Additionally, highercorneal resistance after collagen cross-linking is often accompaniedby thinning(28-29). Therefore, corneal rigidity and resistance to de-formation are likely affected by unknown factors in addition tocorneal thickness(12). Thus, reduced central corneal thickness is onlypart of the answer. The corneal stromal collagen fibrils of kerato-conus patients are probably more fragile, more readily deformableby the air-jet, and perhaps thinner than those of normal subjects.

We found substantial overlap in the values of CH and CRF bet-ween the groups (Figure 1). Data recently published by Qazi et al.(30)

indicate that waveform parameters provided by the ORA signalmay contain additional important information that, could be moresensitive than CH or CRF in discriminating abnormal corneas. Addi-tional studies are needed to determine whether signal analysis isuseful in biomechanical studies of the cornea.

In conclusion, CH and CRF were statistically lower in keratoco-nus eyes than in matched thin healthy corneas. However, because ofthe large overlap between the groups, CH and CRF both had lowsensitivity and specificity for discriminating between the twogroups. Further research on new technologies for corneal stiffnessmeasurement and biomechanical variability is warranted.

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Trabalho realizado no Banco de Olhos de Cascavel, Cascavel (PR), Brasil.1 Médico, Banco de Olhos de Cascavel, Cascavel (PR), Brasil.2 Médico, Departamento de Oftalmologia, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Cesar Nobuo Shiratori. Rua Minas Gerais, 1.986 - Cascavel (PR) -CEP 85812-035 - E-mail: [email protected]


Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel:impacto do exame anti-HBc para hepatite B

Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B

CESAR NOBUO SHIRATORI1, FLÁVIO EDUARDO HIRAI2, ELCIO HIDEO SATO2

INTRODUÇÃO

O primeiro transplante de córnea penetrante foi realizado comsucesso em 1905. Entretanto, cirurgias eram raras devidoà baixa disponibilidade de tecidos humanos e dificuldades

de técnica cirúrgica. Foi nesse período que surgiu a idéia dacriação de um sistema de coleta, processamento e distribuição detecidos oculares aos médicos que realizavam transplante. Em 15 de

ABSTRACTPurpose: To describe the characteristics of human ocular tissue donors from theCascavel Eye Bank in the State of Paraná (PR) and investigate the impact of hepatitisB serologic test positivity on discarded ocular tissues.Methods: Cross-sectional study of data collected between March 2006 and April2007 at the Cascavel Eye Bank. Information such as age, gender, cause of death, timebetween death and enucleation, and serologic tests results was collected. Data wereused to characterize the study population and stratified according to hepatitis B(anti-HBc) status.Results: Mean age of donors was 54.2 ± 20.6 years and a greater proportion of men(64,7%) was observed. Mean time between death and enucleation was 3.8 ± 2.4 hours,cardiovascular diseases were the main cause of death (34.5%). Positivity of anti-HBcand HBsAg tests was 47.4% and 1.5%, respectively. Hepatitis B was the main reasonfor discarding corneas. Donors whose serologic tests were positive for anti-HBc hadhigher mean age compared to those with negative tests (p<0.001). Only 0.8% of alldonations tested positive for hepatitis C and donors with positive HIV test were notseen in our study.Conclusions: Activities of the Cascavel Eye Bank significantly increased the availabilityof corneas for transplant in the State of Paraná. The main contraindication for avai-lability of ocular tissues was positivity of serologic tests for anti-HBc. Biosafety studiesshould be performed in order to investigate the potential transmission of hepatitisB virus for donors with positive tests for anti-HBc. The inclusion of these donors wouldincrease the number of corneas available for transplant.

Keywords: Eye banks; Corneal diseases; Corneal transplantation; Tissue donors; Tissueand organ procurement; Organ preservation; Tissue preservation; Hepatitis B/vi-rologia; Hepatitis B surface antigens; Quality control

RESUMOObjetivos: Traçar o perfil dos doadores de tecidos oculares humanos na região deatuação do Banco de Olhos de Cascavel - Paraná (PR) e verificar o impacto da po-sitividade da sorologia positiva para hepatite B (anti-HBc) no descartes dos tecidosoculares.Métodos: Estudo do tipo transversal de dados do Banco de Olhos de Cascavel doperíodo de março de 2006 a abril de 2007. Informações como idade, sexo, causa deóbito, tempo entre óbito e enucleação e resultados sorológicos de doadores foramcoletadas. Dados foram agrupados para caracterização da população de estudo edistribuídos segundo positividade da sorologia para hepatite B (anti-HBc).Resultados: A média de idade dos doadores foi de 54,2 ± 20,6 anos e a maioria erado sexo masculino (64,7%). Tempo médio entre óbito e enucleação foi de 3,8 ± 2,4horas, a principal causa de óbito foram doenças cardiovasculares (34,5%). Positividadepara os marcadores anti-HBc e HBsAg foi de 47,4% e 1,5%, respectivamente, sendoos exames sorológicos para hepatite B a maior causa de descarte dos tecidos ocularesdoados. Doadores com sorologia positiva para anti-HBc apresentaram maior médiade idade comparados com doadores com sorologia negativa (p<0,001). Somente0,8% das doações apresentaram sorologia positiva para hepatite C. Não houve doa-ções com sorologia para HIV positiva no período do estudo.Conclusões: Implementação do Banco de Olhos de Cascavel aumentou significativa-mente a disponibilização de córneas para transplante no Estado do Paraná. A principalcontraindicação para disponibilização de tecidos oculares foi a positividade na sorologiapara anti-HBc. Estudos de biosegurança devem ser realizados a fim de investigar opotencial de transmissão da hepatite B de doadores positivos para esse marcador. Ainclusão desses doadores como doações efetivas acarretaria maior disponibilização detecidos para transplantes.

Descritores: Banco de olhos; Doenças da córnea; Transplante de córnea; Doadoresde tecidos; Obtenção de tecidos e órgãos; Preservação de órgãos; Preservação detecidos; Hepatite B/virologia; Antígenos de superfície da hepatite B; Controle dequalidade

dezembro de 1944 no “Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital” foicriado o primeiro banco de olhos dos EUA, pela iniciativa do jovemoftalmologista R. Townley Paton(1-2).

Atualmente, a deficiência de doadores de órgãos é obstáculouniversal e o fator mais importante na provisão de tecidos paratransplante. First relatou que a deficiência de doadores de órgãosnão é primariamente o resultado da falta de doadores, mas conse-quência da dificuldade de identificá-los, obter o consentimento dafamília e captar o órgão ou tecido em tempo hábil(3).

Em muitos estados do Brasil, a falta de tecidos oculares e deBanco de Olhos capacitados para fornecer córneas em número equalidade adequados para transplante ainda é uma realidade(4).

Por esse motivo, a atuação dos Bancos de Olhos é de fundamentalimportância, seja na busca ativa de doadores, entrevista dos familia-res, captação dos tecidos doados em tempo hábil e sua distribuiçãocom padrão de qualidade(5).

O presente estudo tem como objetivo traçar o perfil dos doadoresde tecidos oculares humanos na região de atuação do Banco de Olhosde Cascavel - Paraná (PR), pioneiro na captação e processamento de

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CARACTERÍSTICAS DOS DOADORES DE CÓRNEAS DO BANCO DE OLHOS DE CASCAVEL : IMPACTO DO EXAME ANTI-HBC PARA HEPATITE B


tecidos oculares nesta região, assim como verificar o impacto dassorologias para hepatite B (anti-HBc) sobre o total de doações e adisponibilização de tecidos oculares para transplante.

MÉTODOSO presente estudo, do tipo transversal, foi realizado no Banco

de Olhos de Cascavel. Dados foram coletados dos relatórios dedoação de córneas. Informações como idade, sexo, causa de óbito eresultados sorológicos dos doadores foram obtidas no período demarço de 2006 a abril de 2007.

A causa de óbito foi definida como principal causa de morte peloatestado de óbito. Tempo entre óbito e enucleação foi calculado emhoras. No momento da captação foi realizada a coleta de amostra desangue para a realização de exames sorológicos obrigatórios. Asamostras de sangue do doador foram enviadas a um laboratórioterceirizado que enviava os resultados por via eletrônica. No Bancode Olhos de Cascavel são realizados rotineiramente os testes so-rológicos HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV1 e anti-HIV2(5).

Dados foram agrupados e descritos como médias ± desviopadrão ou proporções. Dados também foram distribuídos conformea positividade da sorologia para hepatite B (Anti-HBc) onde os gruposforam comparados.

Para análise estatística foram utilizados os testes t de Studentpara variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveiscategóricas. Valores de p menores que 0,05 foram consideradosestatisticamente significantes.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UniversidadeFederal de São Paulo sob o protocolo CEP 0814/09.

RESULTADOSNeste período de 13 meses (março de 2006 a abril de 2007),

foram contabilizadas 481 doações. A idade média dos doadores foide 54,2 ± 20,6 anos (de 3 a 97 anos) e a grande maioria era do sexomasculino (64,7%). O tempo médio entre o óbito e a enucleação foide 3,8 ± 2,4 horas. A principal causa de óbito foram doenças car-diovasculares (34,5%), seguida pelas causas externas (30,6%), neo-plasias (27,2%) e outras causas (7,7%) (Tabela 1).

O principal local de captação dos tecidos oculares foi a CapelaMortuária Municipal - Administração dos Cemitérios e Serviços Fu-nerários de Cascavel (ACESC) (67,8%), seguido pelo Instituto Médi-co-Legal (IML) (22,9%), serviço de tanatopraxia (TANATO) (7,9%) eoutros (1,4%) (Tabela 1).

Quanto às sorologias, 47,4% dos doadores tiveram positividadepara uma das sorologias para hepatite B (anticorpo anti-HBc), 1,5%apresentaram sorologia positiva para antígeno HBsAg e menos de 1%apresentaram sorologia para hepatite C. Menos da metade dosdoadores apresentaram sorologia negativa (48,2%) (Tabela 2). Nãohouve doações com sorologias positivas para HIV I e II.

Ao compararmos doadores que tiveram sorologia negativacom os de sorologia positiva para um marcador de hepatite B (anti-corpo Anti-HBc), observamos uma maior média de idade entredoadores com sorologia positiva (p<0,001). Houve também umamaior proporção de sorologias positivas em doadores provenientesda ACESC (p=0,04). Não houve diferença estatisticamente signifi-cante entre outros fatores como sexo e causa de óbito (Tabela 1).

DISCUSSÃOO Banco de Olhos de Cascavel (BOC) iniciou suas atividades em

março de 2006, com a finalidade de suprir a deficiência de tecidosoculares para transplante na região oeste do Paraná. Atende a cidadede Cascavel, que conta atualmente com uma população de aproxi-madamente 285 mil habitantes, e a região sudoeste deste estado.Para isso, conta com equipe própria para a realização de entrevistadas famílias de potenciais doadores e outra equipe para a realização

de captação dos tecidos atuando junto aos hospitais da cidade,ACESC, Instituto Médico-Legal (IML) e serviço de tanatopraxia.

Antes da implementação do serviço do BOC, eram realizadosem média 494 transplantes ao ano no estado do Paraná. Após oadvento do BOC houve um aumento de 36% no número de trans-plantes de córneas realizados no estado(6).

Em relação à idade média dos doadores, ela apresentou-sesemelhante a outros estudos nacionais e internacionais(7-8). De acordocom as normas médicas de nosso Banco de Olhos, adotamos o limiteinferior de idade como sendo 3 anos, sendo que em alguns Bancosde Olhos, chega-se a adotar a idade de 10 anos(8). Não adotamoslimite superior de idade para a doação, uma vez que não há compro-vação de que a idade avançada do doador esteja relacionada com asobrevivência do enxerto(8). Transplantes de córneas realizados utili-zando córneas doadoras com idade menores que 66 anos, não evi-denciaram diferença na incidência de falência do enxerto quandocomparadas com córneas de igual qualidade provenientes de doa-dores maiores que 66 anos de idade(9).

O tempo médio entre a ocorrência do óbito e a captação dotecido ocular foi de 3,8 horas, semelhante ao estudo realizado noBanco de Olhos do Hospital São Paulo(7). Este tempo considera-seadequado, pois a grande maioria dos óbitos são comunicados aoBOC quando o doador já se encontra na ACESC ou IML. O maiortempo decorrido entre o óbito e a captação do tecido ocularaumenta a chance de alteração do epitélio e do endotélio cornea-no, sendo este um fator que pode comprometer a avaliação dotecido doado, chegando até a contraindicar o tecido para uso emtransplantes ópticos(10-11). Apesar deste fato, existem estudos quenão mostram diferenças estatisticamente significantes entre a fa-lência primária do botão corneano transplantado e o tempo de enu-cleação e preservação(8,11).

As principais causas de óbitos foram em primeiro lugar asdoenças cardiovasculares, seguidas pelas causas externas e neo-plasias. Observou-se distribuição semelhante em outros estudos(7),com grande prevalência das causas externas refletindo a violênciaque se apresenta hoje em nossa sociedade.

Em relação ao local de captação dos tecidos oculares, 67% dascaptações foram realizadas na ACESC, particularidade esta quefacilita o trabalho de entrevista das famílias e a concretização dadoação, uma vez que praticamente todos os óbitos ocorridos nacidade de Cascavel passam pela ACESC, que é um serviço funeráriomunicipalizado centralizado.

O índice de contraindicações para disponibilização de tecidosdoados chegou a 51,8% das doações, índice este superior a outrosserviços nacionais(12). Em um estudo em Minas Gerais, de um total de1668 córneas doadas, 24% foram captadas mas não utilizadas. Em46% destas, a não utilização deveu-se à sorologia positiva do doadoraos testes para HIV e hepatites B e C(12).

Em Cascavel, a principal contraindicação para a disponibili-zação dos tecidos para transplantes ocorreu por positividade parauma das sorologias da hepatite B (anti-HBc).

Os marcadores virais de hepatite B mais utilizados na práticaclínica para a triagem de doadores são: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc,HBeAg e anti-HBe, sendo que a Resolução RDC 67 de 30 de setem-bro de 2008, determina que sejam realizadas as sorologias paraHBsAg e anti-HBc(5). Os testes sorológicos para anticorpo anti-HBc sãode dois tipos: anti-HBc IgG e IgM. De rotina, são realizados os testesde detecção do anticorpo anti-HBc total. Os principais métodos detriagem utilizados na sua determinação são: hemaglutinação, ra-dioimunoensaio, enzimaimunoensaio, quimioluminescência e maisrecentemente as técnicas de biologia molecular. Estas técnicas po-dem aumentar a sensibilidade e a especificidade da detecção dovírus da hepatite B em amostras clínicas(13).

Existe um único estudo com evidências de transmissão dehepatite B por transplante de córnea, mas, nessa época não erarealizado rotineiramente o teste de HBsAg(14).

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SHIRATORI CN, HIRAI FE, ET AL .


Tabela 2. Perfil sorológicos dos doadores do Banco deOlhos de Cascavel - PR

Sorologia Frequência Porcentagem (%)

Negativa 232 48,2Hepatite B (anti-HBc) 228 47,4Hepatite B (HBsAg) 007 01,5Hepatite C 004 00,8Inconclusivo 010 02,1HIV 000 000Total 481 100

Tabela 1. Características de doadores conforme sorologia para hepatite B (anti-HBc) no Banco de Olhosde Cascavel - PR

População total Sorologia para hepatite B (anti-HBc)*

(n=481) Negativa (n=232) Positiva (n=228) Valor de p**

Idade, anos 54,2 ± 20,6 50,2 ± 22,7 57,9 ± 17,6 <0,001Sexo, masculino 64,7 68,1 59,6 0,06Causa de óbito 0,28

Doença cardiovascular 34,5 29,7 37,3Causas externas 30,6 36,6 26,3Neoplasias 27,2 25,8 25,9Outros 07,7 07,9 10,5

Origem 0,04ACESC 67,8 60,8 73,2IML 22,9 27,6 19,3Tanato 07,9 09,5 06,7Outros 01,4 02,1 00,8

*= foram excluídos 21 indivíduos que apresentaram sorologia inconclusiva ou positiva para HCV ou HBsAg

**= valor de p comparando sorologias negativa e positiva

O “Eye Bank Association of America” preconiza apenas a realiza-ção de HBsAg como método de triagem para a hepatite B, nãoincluindo em sua rotina o anti-HBc(15). Especialistas questionam a ado-ção da sorologia anti-HBc para a triagem de córneas, devido à sua altasensibilidade, mas baixa especificidade(16).

Estudo realizado em Banco de Sangue da região de Cascavelevidenciou, entre doadores de sangue, que a positividade desorologias anti-HBc é significativamente maior do que em outrasregiões do estado do Paraná(13). Na região de Cascavel, a positividadevariou de 33,8 a 33,1% nos anos de 1995 e 1996, respectivamente,enquanto que em outras regiões do Paraná esta positividade varioude 3,8 a 12,6%. Estudos americanos mostram prevalência de 1,3 a4,6% de positividade entre doadores de sangue(17). Nas doações decórneas, estudos internacionais relatam presença de sorologias posi-tivas para hepatite B variando de 0,92 a 3,0% das doações(8,16).

Estudando-se a presença de DNA do vírus (HBV-DNA) nas amos-tras de doadores de sangue do Banco de Sangue de Cascavel,chegou-se a um resultado demonstrando a inexistência de DNA dovírus da hepatite B nos soros de doadores de sangue com sorologiasanti-HBc positivo e HBsAg negativo. Este teste é o mais sensível eespecífico para determinar o potencial de infectividade do vírus dahepatite B(18).

Nas doações de córneas, estudos internacionais relatam presen-ça de sorologias positivas para hepatite B variando de 0,92 a 3,0%das doações(8,16). Estudo recente, realizado no Banco de Olhos doHospital São Paulo, mostrou uma positividade para hepatite B de10,4% das doações no período de 2006 e 2007(19). Em nosso serviço,quando se leva em consideração a presença concomitante desorologias positivas para anti-HBc e HBsAg, este índice de posi-tividade cai de 47,4% para 1,5%, dentro da média de outros serviçosinternacionais(8,20).

A existência de exames sorológicos positivos somente para anti-HBc acontecem em algumas situações como: testes falso positivo,hepatite aguda com recuperação total e hepatite crônica onde oHBsAg não se tornou positivo. Em teoria, estes casos não seriamportadores de vírus da hepatite B, portanto não apresentariam riscode transmissão do vírus ao receptor(21). A realização da sorologia paraanti-HBs poderia ser útil na diferenciação de pacientes com hepatiteB crônica daqueles que tiveram o desenvolvimento de imunidadecontra o vírus.

CONCLUSÃOLevando em consideração que o descarte de córneas devido a

esta situação específica quase chega a metade das doações e levandoem consideração que existem estudos que há baixo potencial deinfectividade nestes casos, devemos levar em consideração um me-lhor estudo sobre esta situação, inclusive sobre a transmissão do vírusda hepatite B através das córneas. A inclusão desses doadores comodoações efetivas acarretaria maior disponibilização de tecidos paratransplantes.

A criação do BOC resultou em importante aumento na dispo-nibilização de tecidos para transplantes de córneas no estado doParaná, com consequente diminuição no tempo de espera na filade transplantes.

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XIV Simpósio daSociedade Brasileira de Glaucoma

26 a 28 de maio de 2011

Minas CentroBelo Horizonte - MG

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Work carried out at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal, Canada.1 Department of Ophthalmology, Brazilian Air Force Central Hospital Rio de Janeiro, Rio de Janeiro

(RJ), Brazil.2 Department of Ophthalmology and Pathology, The McGill University Health, Center & Henry C.

Witelson Ocular Pathology Laboratory. Montreal, Canada.3 Department of Ophthalmology. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Correspondence address: Luiz Filipe de Albuquerque Alves. 3775 University Street, room 216,Montreal, Quebec - Canada - H3A-2B4 - Email: [email protected]


Incidence of epithelial lesions of the conjunctiva in a review of 12,102 specimens

in Canada (Quebec)

Incidência de lesões epiteliais da conjuntiva em revisão de 12.102 casos no Canadá (Quebec)

LUIZ FILIPE DE ALBUQUERQUE ALVES1,2,3, BRUNO FRANCO FERNANDES

2, JULIA VALDEMARIN BURNIER2, PABLO ZOROQUIAIN

2, DEMIAN TEMPONI ESKENAZI2,

MIGUEL NOEL BURNIER JR2

INTRODUCTION

Nonmelanocytic lesions represent 47% of all excised conjunc-tival tumors(1). Epithelial lesions of the conjunctiva comprisea large variety of conditions, from benign tumors such as

papilloma, to malignant lesions such as squamous cell carcinoma(SCC)(2). Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) is a recent termthat categorizes precancerous and malignant lesions, including

RESUMOObjetivo: O estudo realizado teve como objetivo fornecer a relativa frequência decada lesão epitelial de conjuntiva no Canadá.Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de todos os casos recebidos durante 16anos (1993-2009) no Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, em Montreal.Dados epidemiológicos foram obtidos por meio de requerimento e laudos histo-patológicos, sendo classificados e analisados pelo porcentual na amostra. A relativafrequência de lesões epiteliais da conjuntiva foram obtidas em um único centro deanálises no Canadá.Resultados: Entre 12.102 espécimes revisadas, 273 foram lesões conjuntivais (2,25%),sendo 86 tumores epiteliais (0,71%) entre a amostra estudada. A idade média daslesões neoplásicas da conjuntiva foi de 59,9 ± 17,6 anos, e a distribuição por sexo foide 66 (69%) homens e 30 (31%) mulheres. Quinze lesões (17,4%) foram classificadascomo papilomas de células escamosas (idade média 57,3 ± 16,7 anos). No grupo dasneoplasias escamosas da superfície ocular (NESO) foram encontrados 10 (11,6%) casosde queratose actínica, (63,8 ± 17,6 anos), 27 (31,3%) casos de neoplasia intraepitelial(NIC), com moderada atipia (63,9 ± 15,3 anos), 15 (17,4%) carcinomas in situ (66,7 ± 18,0anos), e 17 (19,7%) carcinomas de células escamosas (CCE) (56,2 ± 19,4 anos). Doisoutros casos menos frequentes de tumores malignos foram incluídos; um carcinoma decélula basal e outro carcinoma mucoepidermoide.Conclusão: A distribuição de nossa amostra é semelhante a encontrada no ArmedForces Institute of Pathology (AFIP) em 1994, porém quando comparamos nossaamostra com estudos realizados em países com altos níveis de exposição solarobservamos menor incidência de neoplasias escamosas da superfície ocular, incluin-do-se carcinomas de células escamosas.

Descritores: Conjuntiva/patologia; Neoplasias da túnica conjuntiva/epidemiologia;Neoplasias oculares/patologia; Doenças da córnea/patologia; Carcinoma in situ;Carcinoma de células escamosas; Canadá/epidemiologia

ABSTRACTPurpose: The purpose of this study was to assess the relative frequency of epitheliallesions of the conjunctiva in Canada.Methods: A retrospective study of 12,102 consecutive cases received during 16years (1993-2009) at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal,Canada, was performed. Demographic data was retrieved from histopathologicalrequest forms and specimens were categorized and analyzed by mean percentage.The relative frequency of epithelial lesions of the conjunctiva from a single center inCanada, representing the province of Quebec was reviewed.Results: Of the 12,102 specimens reviewed, 273 were conjunctival lesions (2.25%),including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva that comprised the studiedsample. The average age of these patients was 59.9 ± 17.6 years, and genderdistribution was 66 (69%) males and 30 (31%) females. Fifteen lesions (17.4%) wereclassified as squamous cell papillomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the ocularsurface squamous neoplasia (OSSN) spectrum, there were 10 (11.6%) actinic keratosis(63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%) cases of conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN)with variable degrees of atypia (mild to moderate) (63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%)carcinomas in situ (66.7 ± 18.0 years), and 17 (19.7%) squamous cell carcinomas (SCC)(56.2 ± 19.4 years). Two other rare cases of malignant tumors included one basal cellcarcinoma and one mucoepidermoid carcinoma.Conclusions: The distribution of our sample is similar to the one reported by theAmerican Forces Institute of Pathology (AFIP) in 1994. When we compare our sampleto others coming from countries with high levels of sunlight exposure, we found alower incidence of ocular surface squamous neoplasia, including squamous cellcarcinomas in Canada.

Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctival neoplasms/epidemiology; Eye neo-plasms/pathology; Corneal diseases/pathology; Carcinoma in situ; Carcinoma, squa-mous cell; Canadá/epidemiology

conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN) and SCC(3-4). Epitheliallesions are the second most common group of conjunctival spe-cimens. Distribution is affected by geography, sunlight exposureand other factors such as human immunodeficiency virus (HIV) andhuman papilloma virus (HPV) prevalence. OSSN is found in all demo-graphics, with a higher incidence in males(4). According to the Ins-titute of Ophthalmology in England(5), the Brazilian Registry(6) andthe American Forces Institute of Pathology (AFIP) Registry(6), epithelialtumors account for one third to half of conjunctival neoplasms(1,7).

The purpose of the present study was to assess the relative fre-quency of each epithelial lesion of the conjunctiva in Canada and toanalyze possible correlations of etiology agents in the samples.

METHODSA retrospective study was performed using 12,102 consecutive

cases received during 16 years (1993-2009) at the Henry C. Witel-son Ocular Pathology Laboratory, Montreal, Canada. Demographicdata, age at diagnosis and gender were retrieved from histopatho-logical request forms.

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INCIDENCE OF EPITHELIAL LESIONS OF THE CONJUNCTIVA IN A REVIEW OF 12,102 SPECIMENS IN CANADA (QUEBEC )


Specimens were categorized and analyzed by mean per-centage. Data accumulation was acquired in accordance withcountry and provincial laws and the tenets of the Declaration ofHelsinki.

RESULTSOf the 12,102 specimens, 273 were conjunctival lesions (2.25%),

including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva. Theaverage age was 59.9 ± 17.6 years, and gender distribution was 66(69%) males and 30 (31%) females (Table 1).

Fifteen lesions (17.4%) were classified as squamous cell papil-lomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the OSSN spectrum,there were 10 (11.6%) actinic keratosis (63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%)cases of CIN with variable degrees of atypia (moderate dysplasia)(63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%) carcinoma in situ (66.7 ± 18.0 years), and17 (19,7%) SCC (56.2 ± 19.4 years). Two other cases of malignanttumors included one basal cell carcinoma and one mucoepidermoidcarcinoma (Table 2).

DISCUSSIONOcular surface squamous neoplasia comprises dysplasia, carci-

noma in situ and squamous cell carcinoma involving the con-junctiva as well as the cornea(8). Most commonly OSSN arises in thelimbal region, occurring particularly in elderly males, it is found indemographics, but is more common in countries that have a higherlevel of sunlight exposure.

The main etiological factors that are associated with epitheliallesions of conjunctiva include sunlight exposure, HPV subtypes6,11,16 and 18 and HIV(4). Many other risk factors for the develop-ment of OSSN have been suggested, such as chronic inflammatorydiseases. OSSN has also been associated with benign mucousmembrane pemphigoid(9), chronic blepharoconjunctivitis(10), vita-min A deficiency and, in one case, atopic eczema(11). OSSN has beenassociated with pinguecula and pterygium(12) due to the fact theseconditions are important differential diagnoses in establishing OSSN.Studies have reported OSSN in patients with leukemia(13), lympho-

ma(14), and following liver transplantation(15). Others factors, such ascigarette smoking, petroleum products, European ancestry(16),chronic use of contact lens(17) and cyclosporine A have been propo-sed for the development of OSSN. In addition, children with xero-derma pigmentosum are more likely to develop SCC due to thehigh degree of sensibility to sunlight(18-19).

The overall incidence of OSSN ranges from 0.02 to 3.5 per100,000 per year worldwide. In the United States (National Ins-titute of Health study), Australia(20), and Uganda(21), the incidence ofOSSN are 0.03, 1.9 and 0.13 cases per 100,000 persons, respectively.OSSN of the ocular surface was found to be the most common inZimbabwe(22). As the cases analyzed here come from a single ocularpathology lab in Montreal, Quebec, it cannot be used to representincidence in Canada In most studies, a higher prevalence of OSSNhas been found in males(23-24) which can be explained by the greaterexposure of males to sunlight while working outdoors. in contrast, astudy performed in Zimbabwe(22), concluded that 70% of the pa-tients with OSSN were female. This can be explained, however, thatZimbabwean women spend more time in cultivation and are moreexposed to the sunlight than men. In addition, several studies haveshown a predominance of OSSN in Caucasians due to the greaterpredisposition of fair skinned people to UV-related skin damage(25).However, darker skinned populations that live in tropical regions aremore exposed to sunlight and have a higher incidence of OSSN. Forthat reason, Caucasian populations living at latitudes less than 30° tothe equator have a particularly higher risk for developing OSSN(3,26).

In fact, Newton et al.(27) found that the incidence of SCC of the eyeincreases 49% with each 10-degree decline in latitude.

The results of several studies have shown the average age of OSSNis 56 years of age(3). Some author(26) noted the age of onset of popu-lations living at latitudes less than 30° to the equator was younger thanat latitude 45°(53 years vs. 64 years). The youngest case reported wasa 4-year-old Caucasion female who developed an inferior palpebralconjunctival lesion one year after strabismus surgery(28). The secondyounger group of cases are in children with xeroderma pigmen-tosum(29). According to previous studies the average age of patientswith carcinoma in situ is 5-9 years less than patients of invasivesquamous cell carcinoma(30). These studies suggest that precancerousCIN may progress to invasive SCC.

The most common benign tumor in our center was squamouspapilloma (17.4%). Patients with benign lesions comprised theyoungest average group. Surprisingly, however, patients with ma-lignant lesions (19.7%) were on average younger than those withpremalignant (80.2%) lesions. In fact, the group representing theoldest average age was found to be patients presenting withcarcinoma in situ (Table 2). The youngest case found was a 12-year-old who developed SCC with orbital invasion, however the num-ber of SCCs in our sample was not sufficient to significantly provethe tendency to develop SCC at a lower average age in Canada(Table 3). In this particular study, the three youngest cases includedthe 12 year old previously mentioned as well as two cases of 34-year-old patients with SCC, and these cases may present outliers tothe normal distribution of age-related incidence. However, due tothe small sample size, these cases decreased the average age ofincidence in this particular group. It can be speculated that the factthat Canada presents lower level of sunlight exposure, others etio-logic factors could be more relevant in our sample, making sunlightexposure leading to the progression of carcinoma in situ (CIS) toSCC less relevant. For this reason, according to our data, the lowermean age of SCC could indicate a different mechanism of develo-ping malignant tumors such as involvement of HPV, HIV, chronicinflammations or others etiologic factors.

Overall, our data are in agreement with results of previous studiesof North American populations including the AFIP in 1994(6), Lee etal., in 1992(20) and Locke (31) (Table 3) and all literature reviewed.Conversely, when we compare our sample to studies performed in

Table 2. Epithelial tumors of the conjunctiva

Cases (%) Avg. Age STD

BenignPapillomas 15 (17.4) 57.3 ±16.7

Intraepithelial neoplasiaActinic keratosis 10 (11.6) 63.8 ±17.6Dysplasia 27 (31.3) 63.9 ±15.3Carcinoma in situ 15 (17.4) 66.7 ±18.0

MalignantSCC 17 (19.7) 56.2 ±19.4Other types 02

Total 86

Frequency distribution of 86 specimens of tumors in McGill University Health Center

Table 1. Specimens in Canada, Quebec (1993-2009)

Cases Avg. Male Female(%) Age STD (%) (%)

Total sample 12,102 (100)Tumors of 273 (2.25) 59.9 ±17.6 66 (69) 31 (31)conjunctivaEpithelial tumors 86 (0.71)

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ALVES LFA, FERNANDES BF, ET AL .


Table 3. Epidemiology of epithelial lesions of conjunctiva

Total Benign (%) CIN (%) CIS (%) SCC (%) Age mean OSSN

Canada, 1993-2009 086 15 (17.4) 037 (43.0) 15 (17.40) 019 (22.0) 60USA AFIP, 1984-1989(6) 509 97 (19.0) 225 (44.2) 26 (05.10) 161 (31.6) -*Australia(3) 288 - 155 (53.8) 71 (24.60) 062 (21.5) 60USA, Erie et al., 1986(32) 120 - 098 (81.6) - 022 (18.3) 62Africa, Clear et al., 1979(33) 216 - 145 (67.1) 21 (09.72) 050 (23.1) -

CIN= conjunctival intraepithelial neoplasia, CIS= carcinoma in situ, SCC= squamous cell carcinoma, OSSN= ocular surface squamous neoplasia

*= Australia apud(3)

countries with higher levels of sunlight exposure, we found a lowerpercentage of OSSN, including SCC in Canada.

In summary, to the best of our knowledge, the present workrepresents the largest series report of OSSN tumors in Canada. Inaddition, we review some of the important etiological factorsinvolved in the development of epithelial lesions of the conjunc-tiva. By comparing our data to other reports in various countries, wefound a lower relative proportion of OSSN cases within all conjunc-tival lesions, which can be plausibly explained by differences insunlight exposure. Documenting the distribution of various epi-thelial lesions and their relative proportion, as has been done here,is essential for early diagnosis, preventative care, and for betterunderstanding the natural history of these diseases.

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Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo (SP), Brasil.

1 Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - RibeirãoPreto (SP), Brasil.

2 Médica, Setor de Estrabismo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.

3 Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),Brasil.

Endereço para correspondência: Graciela S. Brum. Rua Vitor Meireles, 211/701- Porto Alegre(RS) - CEP 90430-160 - E-mail: [email protected]


Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes

submetidos a cirurgias de estrabismo

Variations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgery

GRACIELA SCALCO BRUM1, ROSÁLIA MARIA SIMÕES ANTUNES-FOSCHINI1,2, CHRISTINE MAE MORELLO ABBUD1,2, HARLEY EDISON AMARAL BICAS3

RESUMOObjetivos: Determinar as variações no ângulo de posicionamento ocular pós-ope-ratório em pacientes submetidos a cirurgias para correção de estrabismo e identifi-car possíveis fatores de risco associados a tal ocorrência.Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo de 819 pacientes portadores de estrabis-mo submetidos à cirurgia para correção do desvio ocular entre janeiro de 1995 edezembro de 2005 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram divididos em quatro gruposquanto ao tipo de desvio pré-operatório (esotropia alternante, esotropia monocular,exotropia alternante e exotropia monocular) e as variações no posicionamentoocular foram quantificadas em cada grupo.Resultados: A prevalência de variações no posicionamento ocular (pós-operatório)maiores que 10Δ entre o total de pacientes estudado foi de 33,5% (274 pacientes).Entre estes, foi verificada maior frequência de desvios no sentido exotrópico (178pacientes ou 65,0%) do que no sentido esotrópico (96 pacientes ou 35,0%), diferençaesta que foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado; p<0,001).Conclusões: Instabilidade no posicionamento ocular pode ocorrer ao longo dotempo em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo. Tal ocorrência reforça anecessidade do desenvolvimento de alternativas terapêuticas a fim de proporcio-nar maior estabilidade ao sistema oculomotor no pós-operatório de cirurgias de es-trabismo.

Descritores: Estrabismo/cirurgia; Esotropia/cirurgia; Exotropia/cirurgia; Músculosoculomotores/cirurgia; Estrabismo; Transtornos da motilidade ocular; Período pós-operatório

ABSTRACTPurpose: To determine the drift variations of the postoperative alignment in patientswho underwent strabismus surgery and to identify possible risk factors associated withsuch occurrence.Patients and methods: We reviewed the variations in postoperative alignment drift of819 patients who underwent rectus muscle surgery from January, 1995 to December,2005 at the Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo. The patients were divided into four groups according tothe type of deviation (alternating esotropia, monocular esotropia, alternatingexotropia and monocular exotropia). Changes in eye positioning were quantified ineach group.Results: The prevalence of variations in the postoperative angle (considering varia-tions more than 10 Δ) among the total of studied patients was 33.5% (274 patients).In those patients, a higher frequency was found in the exotropic direction (178 patientsor 65.0%) than in the esotropic direction (96 patients or 35,0%), and this differencewas statistically significant (chi-square test; p<0.001).Conclusions: Eye positioning instability can occur over time in patients who underwentstrabismus surgery. This incident reinforces the need for the development of alterna-tive therapies in order to provide greater stability to the oculomotor system in thefollow-up of strabismus surgery.

Keywords: Strabismus/surgery; Esotropia/surgery; Exotropia/surgery; Oculomotormuscles/surgery; Strabismus; Ocular motility disorders; Postoperative period

INTRODUÇÃO

A correção cirúrgica é a principal forma de tratamento para ospacientes portadores de desvios oculares. As técnicas cirúr-gicas empregadas atuam nos músculos oculares externos

(MOEs) a fim de restaurar a posição normal dos olhos. Na maioriadas vezes, visa modificações nos MOEs, debilitando-os, fortalecendo-osou alterando a orientação do seu plano de ação. Algumas vezes, énecessário atuar sobre as fáscias ou a conjuntiva, para eliminarrestrições mecânicas à movimentação ocular(1).

É de conhecimento dos oftalmologistas que, no seguimento pós-operatório de cirurgias de estrabismo, alguns pacientes perdem aestabilidade do alinhamento ocular com o passar do tempo a despeitode um resultado cirúrgico satisfatório no pós-operatório inicial.

Alguns estudos apontam que a taxa de reoperações em pacien-tes submetidos à cirurgia para correção de esotropia (ET), por exem-plo, pode chegar a quase 30%(2-5) com incidências ainda mais altas emestudos com seguimento mais longo(6-11). No caso das exotropias,estudos demonstram taxas de insucesso no alinhamento ocular entre27% e 86%(12-17). O estudo das variações no ângulo de posicionamentodos eixos visuais em pacientes que foram submetidos a cirurgias deestrabismo é de suma importância no entendimento de possíveisfatores de risco relacionados a tal ocorrência e poderá auxiliar nodesenvolvimento de abordagens terapêuticas que visem prevenirtal ocorrência.

Assim, o presente estudo busca entender melhor possíveis fato-res associados (tipo de desvio, idade do paciente, magnitude dodesvio) à instabilidade no posicionamento ocular no pós-operatóriode alguns pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo.

MÉTODOSForam avaliados todos os prontuários de pacientes portadores

de estrabismo submetidos a cirurgias para correção do desvio

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BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL .


Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo as variações no posicionamento ocular verificadas nopós-operatório, para cada tipo de desvio pré-operatório

Tipo de desvio Variações no Variações nopré-operatório pós-operatório ≤≤≤≤≤ 10ΔΔΔΔΔ pós-operatório > 10ΔΔΔΔΔ Total

ETa 256 (62,0%) 157 (38,0%) 413 (100,0%)ETm 122 (67,4%) 059 (32,6%) 181 (100,0%)XTa 077 (77,8%) 022 (22,2%) 99 (100,0%)XTm 090 (71,4%) 036 (28,6%) 126 (100,0%)Total 545 (66,5%) 274 (33,5%) 819 (100,0%)

ocular entre janeiro de 1995 e dezembro de 2005 do Hospital deClínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidadede São Paulo (FMRP-USP). Deste total, foram incluídos no presenteestudo 819 pacientes.

Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico que seconstituiu de medida da acuidade visual ou padrão de fixação,refratometria sob cicloplegia, biomicroscopia, fundoscopia e avalia-ção da motilidade ocular extrínseca.

Foram medidas as variações no posicionamento ocular pós-operatório da primeira semana, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses,12 meses e anualmente até o máximo de 120 meses de seguimento.No presente estudo foi considerada a variação entre a medida daprimeira semana de pós-operatório e a última medida descrita noprontuário.

O ângulo de desvio foi medido por meio do teste de cobertura(cover test) quando cumpridas as exigências para a realização domesmo, tais como: boa fixação em cada um dos olhos e fixação central(macular) em ambos os olhos, além de cooperação do paciente. Nassituações em que o teste de cobertura não se aplicava, foi utilizadoo teste de Krimsky.

Os critérios de inclusão dos pacientes foram:1. Pacientes submetidos a cirurgias para a correção de desvios

horizontais em que pelo menos um músculo reto horizontaltenha sido operado.

2. Ausência de cirurgia prévia em músculos oculares externos(MOEs).

3. Tempo de seguimento mínimo de 6 meses.Os critérios de exclusão foram:1. Pacientes submetidos a cirurgias prévias em MOEs.2. Estrabismos do tipo síndrome de Duane e aqueles decorren-

tes de trauma, infecção e orbitopatia de Graves.3. Pacientes com tempo de seguimento no pós-operatório in-

ferior a seis meses.Os planejamentos cirúrgicos foram decididos pela equipe (chefe

e preceptores) do setor de Motilidade Ocular do Departamento deOftalmologia da FMRP-USP durante reuniões clínicas com exame dopaciente e considerando-se outros prévios (realizados por médicosassistentes ou residentes). Nessas reuniões de planejamento, sem-pre com pelo menos três membros mais experientes, foram estabe-lecidas propostas cirúrgicas (em função, principalmente, da magni-tude do ângulo, componente acomodativo e disfunções muscula-res associadas), mas com expressa delegação a alternativas de suasmudanças, se necessárias, com base em exames feitos durante o atocirúrgico. As cirurgias foram realizadas por um médico assistente,estagiário ou residente (de terceiro ano).

A fim de facilitar a análise dos dados coletados, os pacientes foramdivididos em grupos, conforme a variável a ser estudada. Assim, abaixo,são apresentados os grupos criados para cada variável em questão.

VARIÁVEL: TIPO DE DESVIO NO PRÉ-OPERATÓRIO

Grupo ETa: pacientes portadores de esotropia alternante.

Grupo ETm: pacientes portadores de esotropia monocular.Grupo XTa: pacientes portadores de exotropia alternante.Grupo XTm: pacientes portadores de exotropia monocular.

VARIÁVEL: IDADE DO PACIENTE

Grupo 1: pacientes com até 3 anos de idade (idade ≤ 3 anos).Grupo 2: pacientes entre 3 e 8 anos de idade (3 anos < idade <

8 anos).Grupo 3: pacientes de 8 a 14 anos de idade (8 anos ≤ idade < 14

anos).Grupo 4: pacientes com 14 anos ou mais de idade (idade ≥ 14

anos).

VARIÁVEL: VARIAÇÃO (PÓS-OPERATÓRIA) NO POSICIONAMENTO DOSEIXOS VISUAIS, MEDIDO EM DIOPTRIAS PRISMÁTICAS

Grupo GN: variação >| -30Δ|Grupo MN: variação entre -21 e -30Δ

Grupo PN: variação entre -11 e -20Δ

Grupo N: variação de 0 a -10Δ ou variação de 0 a +10Δ

Grupo PP: variação de +11 a +20Δ

Grupo MP: variação de +21 a +30Δ

Grupo GP: variação > +30Δ

Foram considerados desvios clinicamente relevantes todos aquelesmaiores do que 10 dioptrias prismáticas (grupos GN, MN, PN, PP, MP,GP), sendo assim reunidos como grupo não N (não-normal). Por con-venção, as variações no sentido exotrópico (GN, MN e PN) receberam osinal (-) e as variações no sentido esotrópico (GP, MP e PP) receberam osinal (+). O grupo N (normal), por sua vez, inclui todos os pacientes comvariações no posicionamento ocular sem relevância clínica.

As análises estatísticas foram realizadas empregando-se o testequi-quadrado ou o teste exato de Fisher (pacote estatístico SPSS),com nível de significância de 0,01 (erro alfa = 1%). Quando necessá-ria, foi empregada a correção de Yates.

RESULTADOSForam incluídos no estudo 819 pacientes portadores de estra-

bismo submetidos a tratamento cirúrgico. Dentre estes pacientes,50,4% apresentavam ET alternante (grupo ETa, n=413), 12,1% apre-sentavam XT alternante (grupo XTa, n=99), 22,1% apresentavam ETmonocular (grupo ETm, n=181) e 15,4% apresentavam XT mono-cular (grupo XTm, n=126).

Pertenciam ao sexo feminino 416 (50,8%) pacientes e ao sexomasculino 403 (49,2%) pacientes.

Em relação à faixa etária dos pacientes na época da cirurgia, 44(5,3%) pacientes pertenciam ao grupo 1, 262 (31,9%) ao grupo 2,226 (27,5%) ao grupo 3 e 287 (35,3%) ao grupo 4 (ver definição dosgrupos em “Pacientes e métodos”).

Em relação à magnitude do desvio inicial, 212 (25,9%) pacien-tes apresentavam desvios oculares maiores do que 50Δ (grupo G), 427(52,1%) pacientes eram portadores de desvios entre 31 e 50Δ

(grupo M) e 180 (22,0%) pacientes apresentavam desvios menoresque ou iguais a 30Δ (grupo P).

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VARIAÇÕES NO POSICIONAMENTO DOS EIXOS VISUAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE ESTRABISMO


VARIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DO POSICIONAMENTO OCULAR

A distribuição dos pacientes em relação à variação no posiciona-mento ocular no pós-operatório é apresentada no gráfico 1. Estegráfico refere-se ao total de pacientes acompanhados (n=819). Po-demos observar que 545 (66,5%) pacientes encontram-se na faixade variação que consideramos normal (grupo N), ou seja, variaram 10Δ

ou menos ao longo do seguimento pós-operatório (intervalo de-10Δ a +10Δ).

Ainda no gráfico 1, verificamos que, excluindo-se o grupo N, osdemais pacientes apresentaram variações no posicionamento ocu-lar clinicamente relevantes, totalizando 274 pacientes (33,5%). Den-tre estes 33,5%, a distribuição (frequências relativas) nos diferentesintervalos de variação, é apresentada no referido gráfico. Valoresnegativos correspondem a variações no sentido exotrópico, en-quanto valores positivos referem-se a variações no sentido esotró-pico.

Analisando-se estas frequências relativas, verificamos maior fre-quência de desvios no sentido exotrópico (178 pacientes (21,7%)do que no sentido esotrópico (96 pacientes (11,7%), diferença estaque foi estatisticamente significativa (teste qui-quadrado; p<0,001).

As variações no posicionamento ocular no pós-operatório são apre-sentadas em intervalos expressos em dioptrias prismáticas (Δ). Valoresnegativos correspondem a variações no sentido exotrópico, enquantovalores positivos referem-se a variações no sentido esotrópico.

DISCUSSÃOPode-se observar que cerca de dois terços dos casos (66,5%)

encontram-se na faixa de variação que consideramos normal (grupo N),ou seja, variaram 10Δ ou menos ao longo do seguimento pós-ope-ratório. Em contrapartida, 33,5% dos pacientes apresentaram varia-ções no posicionamento ocular clinicamente relevantes (variarammais de 10Δ), o que está de acordo com outros estudos da literatu-ra(11,17). Considerando os 819 pacientes, verificou-se maior frequênciade variações (pós-operatórias) do posicionamento ocular no sentidoexotrópico, tanto para as esotropias quanto para as exotropias(gráfico 1), o que está de acordo com outros estudos citados anterior-mente(11,17). Analisando-se cada tipo de desvio pré-operatório sepa-radamente, verificou-se que desvios dos tipos esotropia alternante(ETa) e exotropia monocular (XTm) também apresentaram o mes-mo padrão de predomínio de variações no sentido exotrópico. Já osdesvios pré-operatórios dos tipos esotropia monocular (ETm) e exo-tropia alternante (XTa), não apresentaram diferença estatisticamen-te significativa quanto ao sentido das variações pós-operatórias.

Em estudo publicado recentemente, não foram observadasvariações significativas no posicionamento ocular em pacientessubmetidos a cirurgias para correção de esotropia(16), ao contráriodo nosso estudo e de diversos outros previamente publicados. Nospacientes operados para correção de exotropia, estes autores encon-traram variações pós-operatórias no sentido exotrópico, o que estáde acordo com os outros estudos citados. É interessante observarque no trabalho de Pukrushpan e Isenberg comparou-se recuos bila-terais com cirurgias de recuo/ressecção e foi encontrada maiorfrequência de variações no alinhamento ocular no pós-operatórioem pacientes submetidos a recuos bilaterais. Esse achado sugereque o posicionamento ocular é mais “estável” em pacientes subme-tidos à cirurgias de recuo/ressecção.

Por que os estrabismos variam ao longo do tempo? A questão jáfoi levantada há muito tempo e por muitos autores(18). No entanto, elapermanece atual e relevante para quem trata de pacientes porta-dores de desvios oculares com indicação de tratamento cirúrgico.

Inúmeros são os fatores que possivelmente influenciam nosresultados pós-operatórios insatisfatórios de cirurgias de estrabis-mo. Dentre eles, podemos citar a falta de capacidade fusional e deestereopsia de pacientes com estrabismo de aparecimento precoce.A grande maioria desses pacientes não desenvolve visão binocularnormal, mesmo apresentando resultados pós-operatórios bastantesatisfatórios(19).

Novos conhecimentos no estudo das polias da musculatura ex-traocular podem explicar as variações observadas no pós-operató-rio de alguns pacientes operados de estrabismo. Alguns autores mos-tram que os músculos de pacientes portadores de estrabismo pare-cem ter características fisiológicas diferentes(20-21), justificando al-guns resultados pós-operatórios inesperados.

Estudos recentes com células satélites musculares demonstramque há diferenças na frequência dessas células em músculos conside-rados hiperfuncionantes. Se por um lado há um aumento no númerode células satélites em músculos oblíquos hiperfuncionantes(22), omesmo não ocorre em músculos retos mediais também considera-dos hiperfuncionantes de pacientes portadores de esotropia de apa-recimento precoce(23).

A hiperelevação do olho em adução observada em pacientescom hiperfunção de oblíquos inferiores e em pacientes com cra-niossinostose mostra alterações distintas na anatomia das miofibrasdesses músculos, evidenciando que etiologias diferentes de estra-bismo podem levar a respostas diferentes da musculatura extrao-cular após cirurgias para correção de estrabismo(24-25).

Estudos recentes dos músculos extraoculares de coelhos demons-tram que tanto para cirurgia de recuo(26) como para cirurgias deressecção(27) ocorrem alterações estruturais adaptativas distintas, tantonos músculos operados quanto nos agonistas e antagonistas diretos.Esses achados mostram que a musculatura extraocular está em cons-tante remodelamento, em função da tensão, inervação recebida(28) eoutros fatores, como a própria cirurgia para correção de estrabismo.

Em função das inúmeras variáveis que podem interferir nos resul-tados pós-operatórios de pacientes submetidos a cirurgias decorreção de estrabismo, novos estudos são necessários no sentido demelhor controlar desvios pós-operatórios a curto e longo prazo, comopor exemplo o uso de forças magnéticas(1) ou o uso de fatores decrescimento(29).

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Gráfico 1. Distribuição dos pacientes em relação à variação no posicionamento ocularverificada no pós-operatório (n=819).

Variação no posicionamento ocular no pós-operatório

Freq

uênc

ia re

lativ

a por

cent

ual

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BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL .


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36º Congresso da AssociaçãoParanaense de Oftalmologia


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Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa no Hospital Oftal-mológico de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.

1 Médicos, Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa, Hospital Oftalmológico deSorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Guilherme A. N. Rocha. Rua Nabeck Shiroma, 210 - JardimEmília - Sorocaba (SP) - CEP 18031-060 - E-mail: [email protected]


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.Roberto Freda sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação nesteprocesso.

Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana emceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009

Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis:5-year study, 2005-2009

GUILHERME ANDRADE DO NASCIMENTO ROCHA1, REINALDO FERREIRA DA SILVA1, MAYANA FREITAS LOPES1, NICOLAS CESÁRIO PEREIRA1, LUCIENE BARBOSA DE SOUSA1

RESUMOObjetivo: Determinar os principais patógenos envolvidos na etiologia das ceratitesbacterianas no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP e a susceptibilidade in vitrodos principais antimicrobianos utilizados no tratamento desta afecção ocular.Métodos: Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame mi-crobiológico por suspeita de ceratite infecciosa, atendidos no Hospital Oftalmológicode Sorocaba/SP, entre 2005 e 2009. Para testar a susceptibilidade dos antimicrobia-nos, foram realizados antibiogramas através do método padrão de difusão emdiscos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se a padronização doNational Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).Resultados: De 963 coletas, 278 (28,86%) foram positivas para algum patógeno.Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais patógenos identificadosforam: Staphylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Strepto-coccus sp (9,43%) e Pseudomonas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenosidentificados eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos. O examelaboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade para a maioria dos antimicro-bianos (acima de 85%), com exceção da cefalotina (53,13%). Os maiores índices deresistência foram observados com a cefalotina (33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%).Conclusões: Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas nos examesmicrobiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, apesar deum crescente número de bactérias Gram-negativas como principais patógenos isola-dos, principalmente representado por Pseudomonas, relacionado ao uso dissemina-do de lentes de contato. O exame laboratorial evidenciou altos índices de sensibilida-de para a maioria dos antimicrobianos (acima de 85%), com exceção da cefalotina(53,13%). Os maiores índices de resistência foram observados com a cefalotina(33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%). Diante desta variabilidade importante tanto deprincipais patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de suscep-tibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saber qual o perfil das infec-ções com as quais estamos lidando, para que tal afecção seja conduzida da maneiracorreta, seguindo-se a individualidade de cada localidade.

Descritores: Infecções oculares bacterianas/microbiologia; Testes de sensibilidademicrobiana; Ceratite/microbiologia; Resistência microbiana a drogas

ABSTRACTPurpose: To determine the most common pathogens involved in the etiology ofbacterial keratitis at the Sorocaba Ophthalmological Hospital and the in vitro suscepti-bility of main antimicrobial used in the treatment of this pathology.Methods: Retrospective study of all patients suspected of infectious keratitis thatunderwent microbiological exam at the Sorocaba Ophthalmological Hospital, bet-ween 2005 and 2009. To test susceptibility of antimicrobial drugs, antibiograms weremade through the standard method of discs diffusion and interpretation following theNational Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).Results: 963 samples were obtained in this period and 278 (28.86%) were positivefor some pathogen. Among the positive for bacteria, the most common were Sta-phylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30.56%), Streptococcus sp(9.43%) and Pseudomonas sp (9.43%). Dividing in Gram’s method, 191 (72.08%) wereGram-positive and 74 (27.92%) were Gram-negative. Analyzing in vitro antimicrobialeffectiveness, the majority presented good susceptibility rates, beyond 85%, exceptcephalotin which presented 53.13%. At the same analysis, higher resistance rateswith cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin (11.36%) were noted.Conclusion: Gram-positive bacteria were the most common pathogen isolated atmicrobiologic exams, especially staphylococci. despite the increasing number ofisolated Gram-negative bacteria, meanly represented by Pseudomonas, relatedwith the widespread use of contact lenses. Laboratorial exam revealed high sensibilityvalues for most of antibiotics (more than 85%), except for cephalotin (53.13%).Higher resistance values were observed with cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin(11.36%). With all these important variability of antibiotic susceptibility and patho-gens involved in bacterial keratitis etiology, it is very important to know the specificcharacteristics of each infection for a better patient casre.

Keywords: Eye infections, bacterial/microbiology; Microbial sensitivity tests; Ke-ratitis/microbiology; Drug resistance, microbial

INTRODUÇÃO

Ceratite bacteriana é uma condição comum e prevenível demorbidade visual. Alguns casos apresentam aparecimentorápido e inflamação estromal progressiva. A gravidade da

infecção depende da condição corneana prévia e da patogenicida-de do micro-organismo envolvido. Se não tratada, normalmente levaà destruição tecidual progressiva com perfuração corneana ouextensão para tecidos adjacentes.

Uma grande variedade de patógenos pode estar envolvida emceratites. A prevalência de um organismo depende da localizaçãogeográfica, fatores climáticos e de fatores de risco para a infecção(1-4).Até recentemente, a maioria dos casos estava relacionada a traumasoculares e/ou doenças ou cirurgias da superfície ocular. Entretanto,o uso indiscriminado de lentes de contato aumentou consideravel-mente a incidência de ceratite nestas pessoas, passando a ser o

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principal fator de risco, na maioria dos estudos atuais(1-2,5-11). Devidoesta ampla variedade de agentes causadores, muitos com espectrode sensibilidade a antimicrobianos restritos, o oftalmologista deveconsiderar o uso de testes diagnósticos microbiológicos em casosselecionados(12-14).

Atualmente, não há um agente antimicrobiano efetivo contratodos os patógenos causadores de ceratites. O uso de terapia empí-rica de amplo espectro é recomendado até que o micro-organis-mo envolvido seja identificado(1,3-5,7,15). Apesar disto, a modificaçãoda terapia inicial deve basear-se na resposta clínica e não no resulta-do de sensibilidade antimicrobiana. A partir da ausência de melhoraclínica, a utilização de um regime alternativo deve ser considerada,orientada pelo resultado do exame(1,3,7,15).

Este trabalho tem como objetivo determinar os principais pató-genos envolvidos na etiologia das ceratites bacterianas e a suscepti-bilidade in vitro dos principais antimicrobianos utilizados no trata-mento desta afecção ocular.

MÉTODOSEstudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame

microbiológico por quadro suspeito de ceratite infecciosa, atendi-dos no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP, no período de 2005e 2009. Os exames microbiológicos foram realizados conforme osseguintes critérios: (1) lesões ≥ 3 mm; (2) próxima ao eixo visual; (3)perfuração ou iminência de perfuração; (4) comprometimento es-cleral; (5) utilização prévia de antimicrobianos sem resposta clínica; (6)história prévia de doenças oculares.

Os raspados foram feitos com auxílio de espátula de Kimuraflambada na chama de lamparina e esfriada em solução estéril, àlâmpada de fenda com auxílio de blefarostato e após instilação decloridrato de proximetacaína 0,5%. O material colhido foi destinadopara: (1) cultura, semeado nas placas de ágar-sangue e ágar-chocolate;(2) bacterioscopia citológica, coradas por Gram e Giemsa; (3) meio detioglicolato, para anaeróbios e (4) cultura para fungos em placa deágar-Sabouraud. Durante a coleta, o material necrótico era despreza-do e as amostras colhidas das bordas e da região profunda da lesão.

Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, foramrealizados antibiogramas através do método padrão de difusão emdiscos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se apadronização do National Committee on Clinical Laboratory Stan-dards (NCCLS, Villanova, PA, USA).

Como o exame é realizado em laboratório terceirizado, diversosantibióticos foram testados. Assim, para análise estatística, somenteantibióticos com aplicação em oftalmologia foram considerados.

RESULTADOSForam realizadas 963 coletas no período entre 2005 e 2009,

seguindo o critério estabelecido. Destas, 278 coletas (28,86%) forampositivas para algum patógeno, sendo 265 (95,33%) bacterianas e13 (4,67%) fúngicas. Os resultados estão resumidos na tabela 1.

Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais pató-genos identificados foram: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphy-lococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus sp (9,43%) e Pseudo-monas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos identifica-dos eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos.

Todas as bactérias encontradas estão descritas na tabela 2.Através da análise dos antibiogramas, foi estudada a suscepti-

bilidade bacteriana. Separamos conforme o método de Gram e, indi-vidualmente, avaliamos as quatro bactérias mais prevalentes nasamostras.

Os resultados estão descritos nas tabelas 3 e 4.

DISCUSSÃOO fato de a ceratite infecciosa ser um quadro oftalmológico

comum faz com que seu correto diagnóstico e tratamento sejam

de extrema importância, diante das complicações e sequelas passí-veis de ocorrer.

A identificação do patógeno através de exames microbiológicosconstitui um passo importante, mas não indispensável. Trabalhos queestudaram a importância da realização de culturas demonstraram quea grande maioria das úlceras com patógenos adquiridos na comunida-de, respondem bem à monoterapia com antibióticos de amplo espec-tro. Assim, sugerem que as culturas devem ser realizadas apenas emcasos selecionados(12-14). Em nosso trabalho, alguns critérios foram obe-decidos para realização dos exames, como mostrado anteriormente.

Entretanto, nem sempre é possível identificar o agente causa-dor, e isto não deve retardar o tratamento. Em nossa estatística,obtivemos 28.86% de positividade, valor abaixo dos valores médiosencontrados na literatura(1,3-6,8,10-11,15-17), havendo resultados de até85% - 86% de positividade(1,16). Diante disto é importante questio-narmos nossos índices, no intuito de melhorar a positividade, parauma melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. Devemos lembrarque alguns fatores são capazes de alterar o resultado dos exames,como utilização prévia de antibióticos(1,5,7); uso inadvertido pelopaciente ou uso durante a coleta de colírio anestésico com preser-vativos, que tem ação bactericida, diminuindo o número de pató-genos(5,18); amostra de material pequena; transporte e armazena-gem inadequados; cultivo em meios inadequados.

As principais bactérias isoladas foram Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp e Pseudomonas sp,sendo os dois primeiros os mais encontrados (30,56% cada). Ospatógenos Gram-positivos somaram 73,23% e os Gram-negativos,26,77%, com Pseudomonas sp sendo o principal Gram-negativoisolado, com 9,43%. Na maioria das séries, o principal patógenoisolado também foi Staphylococcus sp(1,3-5,10,16,19-20), mas em outroshouve predomínio de Pseudomonas sp(6,9,11,17,21-22). Este aumentotem provável relação com a maior participação do uso de lentes decontato como fator de risco, pois Pseudomonas sp é o principalmicro-organismo isolado nestes casos(1,5-9,11,22). Quando analisamos

Tabela 1. Distribuição das coletas microbiológicas por período

Ano Coletas Positivas (%) Bacterianas Fúngicas

2005 087 044 (50,57) 044 -2006 143 050 (34,96) 048 022007 186 047 (25,26) 047 -2008 210 070 (33,33) 059 112009 337 067 (19,88) 067 -Total 963 278 (28,86) 265 13

Tabela 2. Principais patógenos isolados

Bactéria isolada N %

Staphylococcus aureus 081 0030,56Staphylococcus epidermidis 081 0030,56Streptococcus sp 025 009,43Pseudomonas aeruginosa 025 009,43Klebsiella sp 015 005,66Escherichia coli 013 004,90Proteus sp 007 002,64Enterobacter sp 005 001,88Bacillus sp 003 001,13Enterococcus sp 004 001,50Acinetobacter sp 003 001,13Serratia sp 001 000,37Micrococcus sp 001 000,37Citrobacter sp 001 000,37Total 265 100,00

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PRINCIPAIS PATÓGENOS E SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO ANTIMICROBIANA EM CERATITES BACTERIANAS: REVISÃO DE CINCO ANOS , 2005 A 2009


estudos brasileiros, os resultados são similares aos nossos, com pre-domínio de Staphylococcus sp(10,19-20), o que mostra uma real influên-cia geográfica na etiologia das ceratites.

Os testes de susceptibilidade in vitro devem ser analisadoscuidadosamente(12-14). É importante lembrar que o comportamento deuma bactéria in vitro não corresponde necessariamente a seu com-portamento in vivo, daí a importância da resposta clínica no segui-mento terapêutico.

Analisando a atuação dos antimicrobianos, a maioria apresentabons índices de sensibilidade, acima de 85%, exceto pela cefalotina,que apresenta índice de sensibilidade de 53,13%. Na mesma análise,observam-se maiores índices de resistência para cefalotina (33,47%)e ciprofloxacina (11,36%).

Dividindo os patógenos conforme o método de Gram, o resul-tado não foi diferente:

• Gram-positivos: a maioria dos antimicrobianos mantém bonsíndices de sensibilidade, superiores a 88%, com exceção dacefalotina, que apresenta 66,08%. Avaliando-se os índices deresistência, a cefalotina permanece com os maiores índices,19,88%, seguida pela ciprofloxacina, com 8,64%.

• Gram-negativos: a maioria continua com bons índices de sensi-bilidade, acima de 80%, exceto pela cefalotina e cloranfenicol,com 20,28% e 56,36%, respectivamente. Entretanto, os índicesde resistência são maiores para todos os antibióticos estuda-dos, sendo a cefalotina, cloranfenicol e ciprofloxacina, respectiva-mente com 68,11%, 20% e 18,03%, os maiores índices.

No estudo individual de cada bactéria, alguns pontos merecematenção:

• Staphylococcus aureus apresentou boa sensibilidade a todosantibióticos estudados, com resistência pouco maior à cipro-floxacina (10,14%) e tobramicina (10,12%);

• Staphylococcus epidermidis apresentou maior sensibilidadeque Staphylococcus aureus, porém apresentou baixa sensibili-dade (49,31%) e maior resistência (34,24%) à cefalotina, teori-camente um bom agente contra Gram-positivos;

• Streptococcus sp também demonstrou boa sensibilidade àmaioria dos agentes testados, exceto, novamente, pela cefalo-tina, com 52,17% de sensibilidade e 34,78% de resistência;

• Pseudomonas sp apresentou baixos índices de sensibilidadee altos índices de resistência perante a maioria dos anti-

Tabela 3. Susceptibilidade dos patógenos aos antimicrobianos

Gram-positivos Gram-negativos Total

Antibiótico N S R % S % R N S R % S % R N S R % S % R

Cefalotina 171 113 34 066,08 19,88 69 14 47 020,28 68,11 239 127 80 053,13 33,47Gentamicina 189 177 06 093,65 03,17 67 58 08 086,56 11,94 256 235 14 091,79 05,46Amicacina 190 169 08 088,94 04,21 68 57 05 083,82 07,35 258 226 13 087,59 05,03Vancomicina 148 148 0- 100,00 0- 03 03 0- 100,00 - 151 151 - 100,00 -Neomicina 165 146 05 088,48 03,03 54 47 03 087,03 05,55 219 193 8 088,12 03,65Ciprofloxacina 162 146 14 090,12 08,64 61 50 11 081,96 18,03 220 193 25 087,72 11,36Cloranfenicol 147 142 02 096,59 01,36 55 31 11 056,36 20,00 202 173 13 085,64 06,43Tobramicina 180 166 12 092,22 06,66 67 55 09 082,08 18,00 248 221 21 089,11 08,46Gatifloxacina 059 059 - 100,00 - 17 15 02 083,33 13,43 076 074 02 097,36 02,63

N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente;%S= porcentual de sensibilidade= S/N; %R= porcentual de resistência= R/N

Tabela 4. Susceptibilidade antimicrobiana detalhada dos principais patógenos isolados

Staphylococcus aureus (81) Staphylococcus epidermidis (81)

N S R % S % R N S R % S % R

Cefalotina 67 59 1 088,05 01,49 73 36 25 049,31 34,24Gentamicina 80 75 3 093,75 03,75 79 75 3 094,93 03,79Amicacina 75 60 5 080,00 06,67 79 76 1 096,20 01,26Vancomicina 70 70 - 100,00 0- 71 71 - 100,00 0-Neomicina 63 52 2 082,53 03,17 71 69 - 097,18 0-Ciprofloxacina 69 62 7 089,85 10,14 71 64 7 090,14 09,85Cloranfenicol 59 56 1 094,91 01,69 58 57 - 098,27 0-Tobramicina 79 70 8 088,60 10,12 71 69 - 097,18 0-Gatifloxacina 24 24 - 100,00 - 21 21 - 100,00 0-

Streptococcus sp (25) Pseudomonas sp (25)

N S R % S % R N S R % S % R

Cefalotina 23 12 8 052,17 34,78 25 02 22 08,00 88,00Gentamicina 22 20 1 090,90 04,54 23 17 05 73,91 21,73Amicacina 24 21 2 087,50 08,33 25 21 04 84,00 16,00Vancomicina 07 07 - 100,00 0- - - - - -Neomicina 23 17 3 073,91 13,04 22 15 03 68,19 13,64Ciprofloxacina 17 15 - 088,23 0- 20 14 06 70,00 30,00Cloranfenicol 23 22 1 095,65 04,34 20 03 10 15,00 50,00Tobramicina 23 20 2 086,95 08,69 25 19 06 76,00 24,00Gatifloxacina 09 09 - 100,00 0- 07 05 02 71,42 28,57

( )= quantidade de culturas positivas para cada patógeno; N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente; %S= porcentual de sensibilidade=S/N; %R= porcentual de resistência= R/N

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bióticos testados. Apenas 8% das cepas isoladas foram sensí-veis à cefalotina, enquanto 88% foram resistentes. Amicacina foio antimicrobiano com melhor perfil de sensibilidade (84%),apesar de 16% de resistência.

Quando comparamos nossos resultados com outros estudos,percebemos a ampla variabilidade de patógenos e susceptibilida-de aos antimicrobianos:

• Schaefer et al.(1) encontrou resultados semelhantes de amostrasresistentes à cefalosporinas e fluorquinolonas, com 37% e 1-15%,respectivamente. Já as amostras resistentes ao cloranfenicol eaminoglicosídeos apresentaram resultados maiores, com 18% e13-22%, respectivamente.

• Butler et al.(4) obteve taxa de sensibilidade à cefalotina bemdiferente da nossa, não sendo de 100% apenas para Staphylo-coccus coagulase-negativo, com 78,3%. Outra diferença foi aausência de resistência à ciprofloxacina e gentamicina porPseudomonas. Já para ciprofloxacina, houve algumas amos-tras de Staphylococcus resistentes, mas a maioria foi sensível,com resultados bem próximos aos nossos.

• Yeh et al.(15) obteve 24% de resistência à cefalosporina nas amos-tras testadas de S. aureus e <5% nos antibióticos testados paraGram-negativos. Estes resultados foram opostos aos nossos, poisobtivemos apenas 1.49% de resistência à cefalotina nas amos-tras de S. aureus e todos antibióticos testados obtiveram >5%de resistência aos Gram-negativos.

• Tan et al.(9) encontrou todos Gram-positivos sensíveis às ce-falosporinas e apenas um Gram-negativo resistente à genta-micina. Obteve também todos os casos de Pseudomonas e33,33% dos Gram-positivos resistentes ao cloranfenicol. Emnossa série, obtivemos também bons resultados com genta-micina para os Gram-negativos, mas não com as cefalospori-nas para os Gram-positivos. No caso do cloranfenicol, a re-sistência das amostras de Pseudomonas foi a segunda maior(50%), mas a resistência dos Gram-positivos foi muito peque-na (1,36%).

Cada estudo utilizou um tipo de tratamento, mas a maioria con-corda com a necessidade de um tratamento inicial de amplo espec-tro, com uma medicação específica para patógenos Gram-positivose outra para Gram-negativos. O esquema considerado “padrão-ouro” no tratamento das ceratites bacterianas é a combinação degentamicina e uma cefalosporina(23). Entretanto, é demonstrado quea concentração de gentamicina diminui rapidamente e que apre-senta baixa penetração ocular(1). Associado a isso, há a toxicidadeepitelial com uso dos antibióticos fortificados. Desta forma, as fluor-quinolonas começaram a ser estudadas, no intuito de comprovar aeficácia e segurança de uma monoterapia.

O uso das fluorquinolonas no tratamento das ceratites bacteria-nas aumentou bastante nos últimos anos, principalmente após algunsestudos demonstrarem que o uso de ciprofloxacina ou ofloxacina0.3% em monoterapia apresentou resultados semelhantes ou me-lhores em eficácia quando comparados à associação cefalosporina eaminoglicosídeo(21,24-25). Entretanto, o principal argumento que im-pede o uso de monoterapia de fluorquinolona como primeira 1ªescolha no tratamento de ceratites bacterianas é o registro por váriosestudos do aparecimento de amostras resistentes, principalmentecontra Streptococcus sp(1,26-27), S. aureus(27), Staphylococcus coagulase-negativo(1,26,28) e Pseudomonas sp(29). Uma provável alternativa paramonoterapia seria a utilização de quinolonas de 3ª e 4ª geração, queapresentam perfil maior de cobertura para bactérias Gram-positi-vas. Em nosso estudo, a gatifloxacina apresentou 97,36% de sensibi-lidade às amostras, apenas com duas amostras resistentes, ambasde Pseudomonas sp.

Em nosso serviço, utilizamos como protocolo para todo casoonde é realizada coleta de exame microbiológico, a associação decefalotina e ofloxacina como primeira linha de tratamento. Esta es-

colha é baseada no fato das cefalosporinas terem um bom perfil deatuação contra bactérias Gram-positivas, e fazer parte do “padrão-ouro” de tratamento(23) e as fluorquinolonas apresentarem eficáciacomprovada, similar à associação de fortificados(21,24-25), apesar de apre-sentar resistência principalmente com bactérias Gram-positivas, fatoteoricamente coberto pelas cefalosporinas. Tal esquema só é alteradodiante de ausência de melhora clínica, utilizando-se o resultado doantibiograma para escolha do novo esquema terapêutico.

CONCLUSÃOCeratite bacteriana continua sendo uma condição com tratamento

desafiador e de ameaça visual importante. O rápido isolamento e iníciode terapia antimicrobiana constituem passos importantes no ma-nejo de tal patologia.

Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas em examesmicrobiológicos neste estudo, com número expressivo de estafi-lococos, apesar de um crescente número de bactérias Gram-negati-vas como principais patógenos isolados, principalmente represen-tado por Pseudomonas, relacionado ao uso disseminado de lentesde contato.

Quando realizamos um estudo como este, em que realizamosuma comparação com outros estudos de diversas partes do mundo eque fica evidente uma variabilidade importante tanto de principaispatógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como desusceptibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saberqual o perfil das infecções com as quais estamos lidando, para quetal patologia seja conduzida da maneira correta, seguindo-se a indi-vidualidade de cada localidade.

Avaliando-se nossos resultados in vitro, chama a atenção de queos dois antibióticos utilizados como primeira escolha no tratamentoem nosso serviço, cefalosporina + fluorquinolona, apresentam as maio-res taxas de resistência, tanto quando se leva em consideração ospatógenos em geral, ou quando são divididos em Gram-positivosou Gram-negativos. Diante disto, torna-se importante a realização deum estudo para avaliação dos resultados desta terapia in vivo, paraentão questionar a necessidade de mudança em nossa primeira linhade tratamento, com intuito de melhorar os resultados e diminuir amorbidade visual.

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PRINCIPAIS PATÓGENOS E SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO ANTIMICROBIANA EM CERATITES BACTERIANAS: REVISÃO DE CINCO ANOS , 2005 A 2009


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V Congresso Brasileiro de Estrabismo eOftalmologia Pediátrica


Centro de Artes e Convenções da UFOPOuro Preto - MG

Informações:

Tels.: (31) 3291-9899Email: [email protected]: www.congressocbesbop.com.br

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Estudo desenvolvido na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal dePernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil.

1 Terapeuta Ocupacional, Serviço de Reabilitação Profissional, Instituto Nacional de SeguridadeSocial - INSS - Natal (RN), Brasil.

2 Terapeuta Ocupacional, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Pernam-buco - UFPE - Recife (PE), Brasil.

3 Terapeuta Ocupacional, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.4 Médico, Instituto de Olhos Potiguar; Hospital da Visão - Natal (RN), Brasil.

Endereço para correspondência: Nathalia Christina Monteiro de Souza. Rua José Felix Damas-ceno, 287 - Jaboatão dos Guararapes (PE) - CEP 54400-340E-mail: [email protected]


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.Pedro Carricondo sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participaçãoneste processo.

Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos

prematuros da Maternidade do Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE

Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns fromFederal University of Pernambuco Maternity (UFPE)

NATHALIA CHRISTINA MONTEIRO DE SOUZA1, ANA CLÁUDIA VASCONCELOS MARTINS DE SOUZA LIMA2, HELOISA GAGHEGGI RAVANINI GARDON GAGLIARDO3,

RAQUEL COSTA ALBUQUERQUE2, TATIANA CELENTANO CARDOSO2, FLÁVIA REGINA RIBEIRO CAVALCANTI2, RODRIGO EVALDO DE AZEVEDO COÊLHO4

RESUMOObjetivo: Caracterizar o comportamento visual e perfil socioeconômico e demo-gráfico de recém-nascidos prematuros no primeiro mês de idade cronológica.Métodos: Estudo descritivo de corte transversal, aninhado a um estudo longitudinalintitulado: “Comparação do comportamento visual no primeiro trimestre de vida delactentes nascidos pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”. Aamostra foi composta por 52 recém-nascidos prematuros recrutados de junho de2007 a junho de 2008, na Maternidade do Hospital das Clínicas da UniversidadeFederal de Pernambuco. Foram coletados dados biológicos, socioeconômicos edemográficos dos recém-nascidos e famílias, por meio de consulta aos prontuáriose entrevista com as genitoras. Para caracterizar o comportamento visual dos recém-nascidos utilizou-se o Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes.Resultados: Observou-se que a maioria dos recém-nascidos era do sexo masculino,com idade gestacional entre 33 semanas e 36 semanas e 6 dias, apresentaram compor-tamento visuomotor adequado para a faixa etária pesquisada e que a maioria dasfamílias apresentava boas condições socioeconômicas e demográficas. Ainda foipossível detectar em 19% da amostra sinais oculares, os quais foram encaminhadospara um Serviço de Oftalmologia.Conclusões: Os resultados apontam o método como um instrumento importantena triagem visual, possibilitando a detecção oportuna de alterações visuais emlactentes prematuros desde o 1º mês de vida. O olhar clínico da avaliação terapêuti-ca ocupacional de lactentes deve voltar-se para a observação do comportamentoconsiderando não apenas os riscos biológicos, mas também a influência que osfatores ambientais e sociais exercem sobre o desempenho funcional da criança.

Descritores: Prematuro; Triagem neonatal; Visão ocular; Fatores socioeconômicos;Fatores biológicos

ABSTRACTObjective: To characterize the behavior of premature newborns in the first year ofchronological age.Methods: This is a cross-sectional descriptive study, bound to a longitudinal studytitled: “Comparison of visual behavior on the first quarter of year of life of prematurenursling born at two maternities of Recife/PE.” The sample was composed by 52premature newborns selected from June, 2007 to June, 2008 from the Maternity ofthe Federal University of Pernambuco (UFPE). Biological, socioeconomic and demo-graphic data was collected through medical records and interviews with progeny.Newborns were evaluated by the Assessment Guide of Visual Ability in Infants.Results: Most of the newborns were male at a gestational period between 33 weeksand 36 weeks and 6 days, showed a good visual behavior development for the ageresearched, and most of the families showed good socioeconomical and demographicprofile. Besides, it was possible to detect ocular signs in 19% of sample, that werereferred to an Ophthalmology Service.Conclusion: This study results point out the method like an important key in the earlydetection and visual screening for premature nursling since the first month of life andit led us to believe that clinical view for occupational therapy intervention must befocused not only on biological risks but also at the influence environment in newbornperformance.

Keywords: Infant, premature; Neonatasl screening; Vision, ocular; Socioeconomicfactors; Biological factors

INTRODUÇÃO

Em famílias de nível socioeconômico baixo há maior prevalên-cia de nascimentos prematuros, e a condição de prematuri-dade torna estas crianças mais vulneráveis aos efeitos do am-

biente desfavorável do que as nascidas a termo(1). A estimulaçãoprovinda do ambiente é a variável de maior impacto sobre o desen-volvimento infantil, existindo uma gama de associações entre a quali-dade do ambiente, os fatores de risco biológicos e psicossociais(2).

Crianças pré-termo, devido às privações sensoriais advindasdo extenso período de internação apresentam maior incidênciade atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)(3-5).

Segundo a American Academy of Ophthalmology (AAO)(6), a pre-maturidade é o maior fator de risco para o prejuízo visual grave ecegueira na infância, e frequentemente vem acompanhado por se-quelas cerebrais, motoras e mentais.

Em estudos(7-9) realizados na população de recém-nascidos (RN)do Recife, foi encontrada a catarata congênita como o principal com-prometimento do cristalino, estrabismo como o principal transtornodos músculos oculares e retinopatia da prematuridade como otranstorno da retina mais prevalente, em especial nos recém-nas-

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COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA

MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE


cidos prematuros (RNPT), sendo que pelo menos 60% destes com-prometimentos visuais infantis são preveníveis ou tratáveis(10-11).

Portanto, a identificação precoce de patologias visuais seguido detratamento oportuno permitem aos lactentes uma maior integraçãocom o seu meio, e consequentemente, um melhor DNPM(12).

Segundo Gagliardo(13), os olhos são biologicamente determina-dos para a visão normal, mas é preciso experiências visuais durantea maturação do sistema visual, que possibilite a completa manifesta-ção do potencial genético. Durante o “período de maturação”, “a visãoaperfeiçoa-se ou deteriora-se de acordo com a qualidade do estí-mulo visual, e por isso, é importante que nesta fase a retina recebainformações claras e precisas”(14), pois a privação de estímulos visuaisneste período pode levar a alterações anatômicas e funcionais irre-versíveis(15).

A American Academy of Ophthalmology (AAO) e a AmericanAssociation for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)recomendam que todas as crianças entre 6 e 12 meses passem poruma triagem visual, no entanto, aquelas que apresentarem risco dedesenvolver problemas oftalmológicos, como as nascidas prematura-mente, e as que tiverem história familiar de patologias ocularesdevem ser avaliadas ainda na maternidade(16-17).

Assim, faz-se necessário que a triagem visual seja realizada noprimeiro trimestre de vida do prematuro para detectar possíveisalterações visuomotoras, e desta forma, encaminhá-los ao oftalmolo-gista e para intervenção precoce com equipe multidisciplinar, naqual se insere o terapeuta ocupacional(13,18).

O diagnóstico precoce permite aos terapeutas ocupacionaisiniciar programas de estimulação visual, visando o desenvolvimen-to visual, desenvolvimento global e orientação à família, contribuin-do para a eficiência visual e evitando deficiências secundárias comocomprometimentos socioafetivos, cognitivos e motores(18).

Este estudo tem por objetivo caracterizar o comportamentovisuomotor e o perfil socioeconômico e demográfico de RNPT, noprimeiro mês de vida.

MÉTODOSTratou-se de um estudo descritivo, de corte seccional no 1º mês

de vida, aninhado a um estudo longitudinal no 1º, 2º e 3º meses devida do projeto de pesquisa, intitulado: “Comparação do comporta-mento visual no primeiro trimestre de vida de lactentes nascidospré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”.

A população do estudo foi selecionada entre RN prematurosnascidos na maternidade do Hospital das Clínicas da UniversidadeFederal de Pernambuco (HC-UFPE) no período de junho de 2007 ajunho de 2008, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão:pré-termo com idade gestacional compreendida entre 28 sema-nas completas e 36 semanas e 6 dias, pois o nascimento abaixo de28 semanas aumenta o risco de apresentar retinopatia da prematu-ridade, podendo assim, o RNPT não responder adequadamente asprovas da avaliação; de alta hospitalar ou internado, estar emcondições clínicas favoráveis para realização da avaliação; e autori-zação dos responsáveis para sua participação no estudo. Foramexcluídos os lactentes que apresentaram lesão neurológica, Apgarmenor que 4 no 5º minuto, já que indica asfixia grave(19); malforma-ção e/ou síndrome genética diagnosticada, infecção congênita con-firmada e aqueles que não compareceram à avaliação pré-agen-dada para o primeiro mês de vida.

Dentre os 111 lactentes convidados, 52 (47%) comparecerampara a avaliação no primeiro mês de vida e foram excluídos 59 (53%)por apresentarem intercorrências como: internação em Unidadede Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de avalia-ção, intercorrências neurológicas de qualquer natureza, óbito, faltaa 1ª avaliação e/ou cujos responsáveis desistiram voluntariamenteem participar do estudo. Constituindo a amostra de 52 (47%) RNPTcom um mês de idade cronológica.

Os dados referentes às variáveis biológicas da criança (idadegestacional, peso ao nascer, sexo e Apgar), foram colhidos direta-mente no prontuário dos lactentes. Já as variáveis maternas (idade,capacidade de leitura, escolaridade), as socioeconômicas e demo-gráficas (renda familiar per capita, número de cômodos da resi-dência, tipo de piso da residência, coabitação dos pais, trabalhopaterno e bens de consumo) foram respondidas pelo responsávelda criança, por meio de questionário contendo perguntas fechadas,coletados pela equipe de recrutamento.

O comportamento visuomotor dos RN foi avaliado por meio doMétodo de Avaliação da Conduta Visual de Lactentes(13). O métodoé composto de 10 provas que qualificam as funções oculomotoras eapendiculares, como: fixação visual; contato de olho com o exami-nador; sorriso como resposta ao contato social; seguimento visualhorizontal; seguimento visual vertical; exploração visual do ambien-te; exploração visual da mão; aumento da movimentação de mem-bros superiores ao visualizar o objeto; estender o braço na direçãodo objeto visualizado; sinais e sintomas oculares.

As avaliações foram realizadas no setor de Puericultura do HC-UFPE por terapeutas ocupacionais, devidamente treinadas, utili-zando como material um aro vermelho suspenso e o rosto do pes-quisador que se referem ao instrumental do Método de Avaliaçãoda Conduta Visual do Lactente(13). Cada prova pode ser realizada ematé três tentativas, tendo duração máxima de 10 a 20 minutos todaa avaliação. Cada lactente foi avaliado na presença de seu responsá-vel, em sala apropriada, nas terças e sextas-feiras, considerando oprimeiro mês de vida, o período compreendido entre 23 dias a 37dias após o nascimento.

Foram realizadas adaptações com autorização da autora do Mé-todo, quanto à postura do RNPT durante a avaliação. Se o lactenteapresentasse peso inferior a 2.200 g era posicionado em decúbitodorsal em cunha com suporte para os pés, quando seu peso erasuperior a 2.200 g o lactente era posicionado em decúbito dorsalsobre travesseiro anatômico. Estas adaptações foram realizadas parafavorecer a estabilidade postural e para reduzir a chance de re-gurgitação do lactente, já que a inibição da atividade reflexa noRNPT depende da maturação do sistema nervoso central e a regur-gitação é comum nos lactentes até o primeiro ano de vida, sendomaior quanto mais baixo peso for o recém-nascido(20-21).

Os dados coletados foram digitados no software Epi-Info 2004,todos os instrumentos utilizados foram pré-codificados e checados,e posteriormente foi procedida à entrada dos dados no programa.A análise foi realizada por meio de frequência simples. Este estudofoi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC - UFPE, sobo nº 136, em dezembro de 2006.

RESULTADOSNo período de junho de 2007 a junho de 2008 foram recruta-

dos 111 RN prematuros. Destes 53 foram excluídos, uma parte pornão terem comparecido à primeira avaliação pré-agendada e 6 porresponderem a algum outro critério de exclusão. A amostra consti-tuída foi de 52 (47%) RNPT com um mês de idade cronológica.

A análise identificou que 70% dos RN eram do sexo masculino,87% prematuros moderado (> 33 semanas), com índice de Apgarmaior que 7 no 5º minuto (92%) e peso ao nascer superior a 1.499 g(90%). Com relação às famílias a maioria das mães (96%) era adultojovem, todas frequentaram a escola e sabiam ler e 55% delas tinham 8anos ou mais de estudo. Também possuíam bens de consumo diversi-ficados como: fogão a gás, televisão, geladeira, rádio, aparelho de som,DVD e telefone celular.

Ainda em relação às variáveis socioeconômicas, (52%) das famí-lias possuía renda mensal maior que um salário mínimo (R$380,00).A maioria das residências tinha de 4 a 6 moradores incluindo o RN(48%), tendo como chefe de família o pai (63%). As mães estavamdesempregadas (62%) e tinham em casa até 3 crianças menores de5 anos incluindo o RN do estudo (100%). A maioria das famílias vivia

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SOUZA NCM, LIMA ACVMS, ET AL .


em boas condições demográficas residindo em casa de alvenaria(96%), com piso de cimento/granito (71%), teto de telha de barro/amianto (75%), possuindo mais de 4 cômodos (79%), com canaliza-ção sanitária (96%), água encanada dentro do quintal (77%), coletadireta de lixo (94%) e com energia elétrica (100%).

Com relação ao desempenho visuomotor dos RN, estes apre-sentaram resposta positiva para as provas de coordenação oculo-motora. Os sinais oculares como desvio, secreção e edema estive-ram presentes em 19% das crianças (Tabela 1).

DISCUSSÃONeste estudo foi possível verificar que a maioria das famílias

apresentou boas condições socioeconômicas e demográficas, pos-suindo vários bens de consumo, estando acima da linha de pobreza,demonstrando as referidas condições como um fator de proteçãopara o desempenho funcional dos recém-nascidos. Na literatura,variáveis associadas à pobreza como a renda e o consumo de bens,quando deficitários pode prejudicar a harmonia dos pais e o bem-estar do ambiente, podendo interferir na qualidade da relação fami-liar, desfavorecendo o desenvolvimento infantil(1,22).

As mães entrevistadas tinham mais de 8 anos de estudo, bomnível de leitura e se concentravam na faixa etária de adultos jovens,mostrando que apresentavam um regular nível de compreensão eacesso a informações, facilitando uma interação adequada com obebê. Martins et al.(2) relatam que mães com maior escolaridadeteriam mais acesso a informações sobre o desenvolvimento infantil,e desta maneira facilitariam a estimulação e o desempenho de novashabilidades em seus filhos(1). Todas as famílias tinham até 3 criançasmenores de 5 anos incluindo o RN do estudo. Este número reduzidode irmãos seria um fator protetor já que a literatura considera quefamílias numerosas, com mais de quatro irmãos seriam menos esti-muladoras e podendo levar a dificuldades no DNPM(1,22).

Em todas as famílias do estudo, os pais viviam juntos podendo esteser considerado um fator de proteção, visto que a literatura aponta osuporte paterno como influenciador do afeto da mãe para com o filho,favorecendo a eficácia do cuidado materno(22).

A maioria das habitações tinha 4 ou mais cômodos, fato este,facilitador do desenvolvimento infantil já que apresentam condiçõesmais adequadas de iluminação, ventilação, espaço, temperatura eumidade, favorecendo a qualidade de vida(23).

A maioria dos RN era prematuro moderado, tinha peso ao nascersuperior a 1.499 g, sendo considerada uma população de risco bioló-gicos devido à prematuridade(22).

Com relação às funções oculomotoras de fixação visual, contatode olho com o examinador, seguimento visual horizontal e explora-ção visual do ambiente, os RNPT apresentaram respostas positivaspara estes comportamentos desde o 1º mês de vida, assim como osRN a termo(13,24-25). A menor frequência de respostas positivas para ocomportamento de sorriso, está em concordância com a literatura,que descreve maior frequência desta função a partir do 2º mês devida(16,24-25).

Para Ribas(26), o sorriso do bebê é uma atividade que está vincula-da ao comportamento recíproco da mãe, ou seja, é necessário inves-tigar mais profundamente se o comportamento de sorriso socialdestes lactentes teria relação apenas com a imaturidade neurológi-ca, ou se existiria alguma influência do tempo de internação emUTIN, proporcionando pouca interação mãe-bebê.

A menor proporção de respostas positivas na função de segui-mento visual vertical demonstra uma baixa coordenação oculomo-tora, o que corrobora com a literatura, tendo em vista que ao nas-cimento este comportamento está só iniciando, devido ao peque-no número de conexões sinápticas no córtex visual ao 1º mês devida(13,24-25).

Quanto aos comportamentos de exploração visual da mão, aumen-to da movimentação de membros superiores ao visualizar o objeto eestender o braço na direção do objeto visualizado foram funções nãoobservadas nos RNPT nesta faixa etária. Tais achados estão de acordo

com a literatura que descreve o início destas funções por volta do 2ºe 3º meses de vida(13,24-25).

As crianças com os sinais oculares detectados de ptose palpe-bral e secreção ocular foram encaminhadas ao serviço de Oftalmo-logia. No entanto, o lactente com desvio ocular foi reavaliado nosmeses subsequentes sem encaminhamento já que o sinal apresenta-do é comum e pode ser fisiológico nos primeiros meses de vida(25).

Com esta amostra foi possível identificar que o comportamen-to visuomotor dos RNPT no 1º mês de vida, apresentou-se seme-lhante ao desempenho do RN a termo, o que corrobora com aliteratura pesquisada, mostrando que este comportamento recebeinfluências da maturação neuronal, e de fatores socioeconômicos edemográficos do ambiente em que vivem(24-25). No entanto, seriainteressante o acompanhamento destes RN para comparar o desen-volvimento visual dos mesmos, o que é fundamental para o planeja-mento de ações efetivas de prevenção e de reabilitação visual.

CONCLUSÕES

O Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentesconfigurou-se como um instrumento adequado na avaliação dafunção visuomotora do RNPT, pois permitiu verificar como os RNPTusam a visão dentro do seu universo sensório-motor, por meio daobservação clínica, característica básica do método.

Demonstrou que o desempenho visuomotor dos RNPT na faixaetária pesquisada é semelhante ao de lactentes a termo. Apontando

Tabela 1. Comportamento visual dos recém-nascidosprematuros no 1º mês de idade cronológica, na Maternidade doHospital das Clínicas (HC/UFPE) Recife/PE. 2008

Frequência N=20

Variável n %

Fixação visualSim 50 96Não 02 04

Contato de olho com o examinadorSim 37 71Não 15 29

Sorriso como resposta ao contato socialSim 02 4Não 50 96

Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual horizontalSim 35 67Não 17 33

Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual verticalSim 11 21Não 41 79

Exploração visual do ambienteSim 40 77Não 12 23

Exploração visual da mãoSim 00 000Não 52 100

Aumento da movimentação demembros superiores

Sim 00 000Não 52 100

Estender o braço na direção do objeto visualizadoSim 00 000Não 52 100

Sinais ocularesSim 10 19Não 42 81

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COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DA

MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE


para a necessidade da avaliação visual no 1º trimestre de vida, permi-tindo a detecção precoce de alterações das funções visuais básicas,possibilitando o encaminhamento para diagnóstico e intervençãoprecoce em programa de estimulação visual, facilitando o desenvolvi-mento global da criança e o seu desempenho ocupacional de acordocom a realidade ambiental em que vive.

Observou-se que, o comportamento visual é uma habilidade querecebe influências multifatoriais, levando-nos a acreditar que oolhar clínico da intervenção terapêutica ocupacional deve estar vol-tado não apenas aos riscos biológicos da criança, mas para a influênciaque os fatores psicossociais exercem sobre o desempenho ocupa-cional da mesma.

Muito embora seja recomendada pela American Academy ofOphthalmology (AAO) e pela American Association for Pediatric Oph-thalmology and Strabismus (AAPOS) a avaliação fundoscópica de pre-maturos com o oftalmoscópio binocular indireto não foi o objetivodeste trabalho. Porém, é muito importante e fazem-se necessáriosnovos estudos, correlacionando os achados oftalmoscópicos com ocomportamento visuomotor de RNPT.

AGRADECIMENTOS

Projeto financiado pelo Edital Universal do Conselho Nacional deDesenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/2006-2007.

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Work carried out at the Medical School, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.1 Physician, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.2 Physician, Federal University of Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.3 Biostatistician, Department of Health, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil.4 Physician, Federal University of Góias - UFG - Goiás (GO), Brazil.

Correspondence address: Wener Passarinho Cella. Centro Brasileiro da Visão. Av. L2 Sul, 613/14 - Lote 91 - Brasília (DF) - CEP 70200-730E-mail: [email protected]

Recebido para publicação em 26.08.2010Última versão revisada recebida em 21.11.2010Aprovação em 17.12.2010

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra.Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos suaparticipação neste processo.

Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve

and inner retina electrical potentials: findings in normal subjects

Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de açãodo nervo óptico e da retina interna: achados em indivíduos normais

WENER PASSARINHO CELLA1, ADALMIR MORTERÁ DANTAS2, ALEXANDRE VASCONCELOS LIMA3, MARCOS PEREIRA DE ÁVILA4

INTRODUCTION

T he neurological electrical activity set off by a light stimulusis known as visual evoked potential (VEP) and is obtainedby skin electrodes placed over the occipital cortex after repea-

ted retinal stimulation(1). The VEP reflects the optic pathways func-tionality from the retina until the occipital visual cortex, and themeasurable electric wavelets generated by bright flashing lights

can be grouped into early components (waves 1, 2 and 3) and latecomponents (waves 4 to 7)(2).

The early VEP components are not as constant as the late onesand have a controversial origin, indicating that they might representthe electrical potential of the optic nerve(3), lateral geniculate body(4),or even visual striate cortex(5). There is also evidence that somepotentials as early as 30 milliseconds (ms), known as subcorticals, mayhave a post-chiasmatic origin, bearing no relation to the ones origi-nated from the retina(6).

Electrophysiological evaluation can also be made with theelectroretinogram (ERG)(7) but sometimes, the topographical defi-nition of certain lesions can be inconclusive, especially in cases thatinvolve the optic nerve(7).

The possibility to record the electrical potential of the opticnerve was conceived by Sabadel et al., in 1983, using the axonalelectrovisiogram (AxEvg) technique(8). According to these authors, theAxEvg reveals different amplitudes and latencies when comparedto those found in the retina and detected in the ERG. In addition,although the AxEvg wavelets represent visual evoked potentialswith similar latencies to the early VEP components(9), the onesobtained in AxEvg have a pre-chiasmatic origin(8,10).

RESUMOObjetivos: Padronizar e validar a técnica de realização do eletrovisuograma axonal(EVA), definir seus valores normativos e caracterizar os achados em indivíduosnormais.Métodos: Estudo descritivo com 140 indivíduos (280 olhos) normais. Os partici-pantes foram divididos em sete grupos de acordo com a idade, cada qual com 10indivíduos do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Definiu-se como técnica deexame a estimulação monocular por flash luminoso com intensidade de 0 dB na cúpulade Ganzfeld a uma frequência de 1,4 Hz. Foram utilizados eletrodos com cúpula deouro e foram analisados os traçados elétricos obtidos após rejeição de artefatos.Para cada amplitude e tempo de culminação foram calculados a média, a mediana,o desvio-padrão, os valores mínimo e máximo e o intervalo de confiança de 95%representando uma faixa de normalidade para os valores.Resultados: A técnica de exame padronizada foi a estimulação visual monocular porflash em condições mesópicas. O traçado normal do eletrovisuograma axonal consis-tiu numa onda positiva inicial (P1, com amplitude média de 2,0 mV e tempo deculminação médio de 23,1 ms) seguida de uma onda negativa (N1, com amplitudemédia de -3,9 mV e tempo de culminação médio de 41,4 ms). Não foram observadasdiferenças significativas entre os sexos e entre os olhos direito e esquerdo, mas ostempos de culminação de P1 e de N1 aumentaram proporcionalmente com a idade.Conclusões: O eletrovisuograma axonal é um exame de potencial visual evocadopré-quiasmático, capaz de registrar de forma confiável e reprodutível a atividadeelétrica do nervo óptico e da retina interna, podendo ser utilizado na propedêuticaeletrofisiológica na investigação de lesões neurorretinianas.

Descritores: Eletrofisiologia; Eletrorretinografia; Potenciais evocados visuais; Nervoóptico/fisiologia; Estimulação luminosa; Eletrodiagnóstico; Retina

ABSTRACTPurposes: To standardize and validate the technique of axonal electrovisiogram(AxEvg), defining its normative values and parameters and characterizing its findingsin normal individuals.Methods: We enrolled 140 normal individuals (280 eyes) divided into seven groupsaccording to age, each one with 10 males and 10 females. The technique was basedon monocular visual stimulation by a 0 dB intensity bright flash on Ganzfeld bowl ata presentation rate of 1.4 Hz. Golden cup electrodes were used and electrical waveswere acquired after artifact rejection. For each amplitude and implicit time peak wecalculated the mean, median, pattern deviation, minimum and maximum values and95% confidence interval.Results: Monocular visual stimulation with bright flash under mesopic conditionswas the standard technical procedure established. The normal AxEvg waveformconsists of an initial positive wave (named P1, with mean amplitude of 2.0 mV andmean implicit time peak of 23.1 ms) followed by a negative wave (named N1, withmean amplitude of -3.9 mV and mean implicit time peak of 41.4 ms). No significantdifferences were observed between males and females or between right and lefteyes, but there was an increased P1 and N1 implicit time peaks according to age.Implicit time characteristics suggest that P1 wave represents an optic nerve electricalpotential and N1 wave represents an inner retinal layers potential.Conclusions: AxEvg can be considered a pre-chiasmatic visual evoked potentialcapable to reliably record the electrical activity of optic nerve and inner retina. Thefindings suggest that AxEvg may be useful as an electrophysiological test in thediagnosis of neuroretinal diseases.

Keywords: Electrophysiology; Electroretinography; Evoked potentials, visual; Opticnerve/physiology; Photic stimulation; Electrodiagnosis, Retina

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AXONAL ELECTROVISIOGRAM AS AN ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST TO EVALUATE OPTIC NERVE

AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS : FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS


Besides the original studies dated from 1983(8,10), no additionalreports on AxEvg have been published since then. Thus, no tech-nical standardization or normative values are known and no clinicaluse has been established so far.

For clinical purposes, adequate knowledge about AxEvgelectrical origins and wavelets characteristics is needed in order tointerpret results accurately. The goal of the present study is tovalidate the AxEvg as an electrophysiological test by standardizingthe technique and establishing the normative values, which willlead to the definition of its clinical indications in the near future.

METHODSPARTICIPANTS

Normal individuals were selected from an ophthalmologytertiary center at Hospital de Base do Distrito Federal and from aprivate practice at Centro Brasileiro da Visão between March, 2007and March, 2009.

All participants had a comprehensive ophthalmic examination,including refraction and measurement of best-corrected visualacuity with Snellen charts, biomicroscopy, intraocular pressure mea-surement and funduscopy under pupil dilation. Patients were en-rolled with the approval of the Ethics Committee in Research atUniversity of Brasília (CEP-FM 009/2007), and all research proce-dures were performed in accordance with the tenets of the Decla-ration of Helsinki. Informed consent was obtained from all studiedsubjects before their enrollment.

We enrolled 140 normal individuals (280 eyes), disregardingethnicity and from both genders, with the aim to establishnormative values for AxEvg. An individual was considered normalwhen best-corrected visual acuity with the Snellen chart was 20/20(or 1,0), presenting refraction between +3,00 spherical and -3,00spherical and/or a maximum of -1,50 cilinder. We excluded in-dividuals with any ophthalmic condition that could reduce mediatransparency (such as corneal leucomas, cataracts, vitreous opacitiesand anterior or posterior uveitis), retinal dystrophies or degenera-tions and neuro-ophthalmic disorders (such as glaucoma and opticneuropathies). We also excluded those with systemic chronic disea-ses that could cause retinal or brain ischemia (such as systemicarterial hypertension and diabetes mellitus) or that could presentvisual impairment due to medications (including those with au-toimmune disorders).

Participants were divided into seven groups, each of themcomposed by 10 males and 10 females, according to age: 1-10years-old, 11-20 years-old, 21-30 years-old, 31-40 years-old, 41-50years-old, 51-60 years-old, and older than 60 years-old.

MATERIALS

An UTAS E-3000™ (LKC Technologies Inc, USA) electrophysiolo-gy equipment with Ganzfeld illumination and photic stimulatorwas used. Golden cup electrodes were connected to a pre-ampli-fier system (Figure 1).

Electrode positioning on the skin was made with adhesive tapeand electrolyte conductive paste (Ten20™, D.O. Weaver & Co.,Colorado, USA) after local cleaning and degreasing with abrasivegel (Nuprep™, D.O. Weaver & Co., Colorado, USA).

TECHNIQUE AND PARAMETERS

AxEvg was performed under mesopic conditions, undilatedpupils and monocular visual stimulation with occlusion of the non-tested eye.

Electrode positioning followed the guidelines of the originalpaper(8), with the active electrode (negative dipole) located 2 cmtemporally to the outer canthus of the tested eye, the referenceelectrode (positive dipole) at the ipsilateral earlobe (as an ear clip)

and the ground electrode at the forehead position (Figure 2). Afterelectrode positioning and occlusion of the contralateral eye, thesubject was placed in front of the Ganzfeld bowl with the head overa chin rest and oriented to focus on a central fixation light emittingdiode (LED).

For registration of electrical potentials we used parameterssimilar to those preconized by International Society for ClinicalElectrophysiology of Vision (ISCEV) ISCEVled for flash VEP(11), sincethere is no previous standardization for AxEvg. Thus, the flash lightwas set to 2.5 cd.s/m2, corresponding to 0 dB at the Ganzfeld bowl,and the presentation rate was set to 1.4 Hz. Skin electrodes im-pedances were below 5 KΩ and, in order to additionally reducenoise from muscle artifacts, eye movements or other noises un-

Figure 1. LKC UTAS-3000 electrophysiology equipment with Ganzfeld bowl. In detail:4-channel pre-amplifier (top, lower right corner) and golden cup electrodes (bottom,lower right corner).

Figure 2. Electrodes positioning. Active electrode (red) is placed 2 cmtemporally to the outer canthus; ear clip reference electrode is placedon the ipsilateral earlobe; ground electrode is placed in the forehead.Contralateral eye is occluded during the test (monocular visualstimulation).

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CELLA WP, DANTAS AM, ET AL .


Figure 3. Nomal AxEvg wavelet, characterized by an initial positive wave (P1)followed by a negative wave (N1). P1 and N1 amplitudes were calculated frombaseline to wavelet peaks and addition of P1 plus N1 amplitudes reveals the P1N1component. Implicit time peaks were calculated from light stimulus onset to themaximum P1 and N1 amplitudes. Difference between N1 and P1 implicit timepeaks reveals the P1N1 duration.

Table 1. Normal values for 280 eyes of 140 normal individuals of any age and both genders.Amplitude values are expressed in microvolts (μμμμμV). Implicit time and duration values areexpressed in milliseconds (ms)

Wave Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI

P1 amplitude 2.0 (±0.4) 1.8 -1.9 10.5 1.9;2.0N1 amplitude -3.9 (±0.4) -3.9 -13.6 -0.3 -4.0;-3.9P1N1 amplitude 5.8 (±0.6) 5.8 1.2 18.9 5.7;5.9P1 implicit time 23.1 (±1.1) 23.2 17.5 29.0 22.9;23.2N1 implicit time 41.5 (±1.4) 41.4 36.5 52.0 41.4;41.7P1N1 duration 18.3 (±0.7) 18.2 12.0 25.5 18.2;18.4

pd= pattern deviation; CI= confidence interval

related to the stimulus, high-pass (low cut) filter was set to 1 Hz andlow-pass (high cut) filter to 30 Hz. Artifact automatic rejection wasset up to 50 μV and the sweep duration (analysis time) was 250 ms.The analogue signal was digitized at a rate of 2000 Hz and theinput sign was amplified by 10.000 times with an input impedanceof the pre-amplifier higher than 10 MΩ.

For waveform analysis, 100 sweeps were averaged to reduceelectroencephalographic noise. Wavelets were analyzed accordingto the amplitude in microvolts (μV) and to the implicit time peak inmilliseconds (ms). The amplitude corresponds to the maximum(positive or negative) value in microvolt at the wavelet peak. Theimplicit time peak corresponds to the time from the light stimulusonset up to the wave amplitude(11-12).

STATISTICAL ANALYSIS

Wavelet amplitudes and implicit time peaks were individuallyevaluated according to age and gender using analysis of variance(ANOVA). Mean, median, pattern deviation, minimum and maximumvalues, and 95% confidence interval were calculated for each ampli-tude and implicit time peak. Correlation between age and thesevariables was calculated using Pearson’s correlation coefficient.Tukey test was utilized when ANOVA revealed statistically significantdifferences between age and variables. Statistical significance wasdefined as p<0.05 and statistical analysis was made with SPSSsoftware version 13.0.

RESULTS

All tested eyes revealed on AxEvg reproducible and artifactfree wavelets characterized by an initial positive wave, named P1,followed by a negative wave, named N1. The P1 amplitude wascalculated from baseline to its positive peak and the N1 ampli-tude was calculated from baseline to its negative peak. Sum-mation of P1 amplitude plus N1 amplitude revealed the P1N1component. Implicit time peaks were calculated from light sti-mulus onset (at 0 ms) to the wavelet peak (positive in case of P1 andnegative in case of N1). The difference between N1 and P1 implicittime peaks was defined as the P1N1 duration in milliseconds(Figure 3).

The normal values for amplitude and implicit time peak for P1and N1 waves and for amplitude and duration of the P1N1 compo-nent, including all studied subjects (280 eyes) are shown in table 1.Descriptive data according to the studied eye, including 140 righteyes and 140 left eyes, is shown in table 2. Table 3 shows mean,pattern deviation, median, minimum and maximum values and95% confidence interval for P1, N1 and P1N1 amplitudes in bothright and left eyes according to age. Table 4 shows mean, patterndeviation, median, minimum and maximum values and 95% confi-dence interval for P1 and N1 implicit time peaks, and for P1N1duration in both right and left eyes according to age.

In the comparative analysis regarding gender, the mean P1N1amplitude in the left eye was the only statistically significant dif-

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Table 2. Normal values, according to the eye, of 140 normal individuals (140 right eyes and 140left eyes) of any age and both genders. Amplitude values are expressed in microvolts (μμμμμV).Implicit time and duration values are expressed in milliseconds (ms)

Eye Wave Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI

Right P1 amplitude 1.9 (±1.2) 1.8 -1.3 6.9 1.7;2.1N1 amplitude -3.9 (±1.8) -3.8 -9.6 -0.3 -4.2;-3.6P1N1 amplitude 5.9 (±2.4) 5.6 1.7 13.1 5.5;6.3P1 implicit time 23.0 (±1.8) 23.0 17.5 28.5 22.7;23.3N1 implicit time 41.6 (±2.4) 41.5 37.0 52.0 41.2;42.0P1N1 duration 18.5 (±2.1) 18.5 14.0 25.0 18.1;18.8

Left P1 amplitude 2.0 (±1.5) 1.8 -1.9 10.5 1.8;2.3N1 amplitude -3.9 (±2.1) -3.5 -13.6 -0.7 -4.3;-3.5P1N1 amplitude 5.7 (±3.6) 5.4 1.2 18.9 5.1;6.3P1 implicit time 23.1 (±2.6) 23.0 20.0 29.0 22.6;23.5N1 implicit time 41.5 (±2.6) 41.0 36.5 52.0 41.0;41.9P1N1 duration 18.2 (±2.2) 18.0 12.0 25.5 17.8;18.6


Table 3. Descriptive data for P1, N1 and P1N1 amplitudes according to age, including both genders, in 280 normal eyes. Eachage group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Amplitude values are expressed in microvolts (μμμμμV)

Eye Wave Age group Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI

Right P1 amplitude 1-10 1.5 (±1.2) 1.2 -0.5 4.0 0.9;2.011-20 1.4 (±0.7) 1.5 0.2 3.2 1.0;1.721-30 1.7 (±1.3) 1.2 -0.5 5.9 1.1;2.231-40 2.6 (±1.2) 2.7 -1.3 4.6 2.1;3.241-50 1.7 (±1.2) 1.3 0.1 4.8 1.1;2.351-60 2.5 (±1.1) 2.4 0.8 5.3 1.9;3.0> 60 2.1 (±1.4) 1.9 0.7 6.9 1.5;2.7

N1 amplitude 1-10 -4.7 (±1.7) -4.4 -9.2 -1.8 -5.5;-3.911-20 -3.2 (±1.0) -3.4 -4.7 -1.5 -3.7;-2.721-30 -4.1 (±1.7) -3.8 -7.4 -1.7 -4.8;-3.331-40 -3.8 (±1.7) -3.9 -9.0 -1.4 -4.6;-3.141-50 -3.5 (±1.8) -3.4 -7.5 -0.3 -4.3;-2.751-60 -4.2 (±2.3) -3.9 -9.6 -0.8 -5.3;-3.2> 60 -4.0 (±1.9) -3.4 -8.2 -1.5 -4.9;-3.2

P1N1 amplitude 1-10 6.4 (±2.3) 6.4 2.3 12.0 5.4;7.411-20 4.6 (±1.3) 4.4 2.5 6.8 4.0;5.221-30 5.8 (±2.2) 5.5 2.5 9.9 4.8;6.831-40 6.5 (±2.1) 6.5 1.9 11.7 5.5;7.541-50 5.2 (±2.5) 5.2 1.7 9.9 4.1;6.451-60 6.7 (±3.1) 5.7 2.9 13.1 5.4;8.1> 60 6.2 (±2.6) 5.3 3.0 12.6 5.0;7.3

Left P1 amplitude 1-10 1.7 (±1.5) 1.5 -0.8 4.1 1.1;2.411-20 1.8 (±0.8) 1.9 0.2 3.5 1.4;2.121-30 1.7 (±1.4) 1.7 -0.7 5.6 1.1;2.331-40 2.3 (±1.2) 2.1 -0.4 4.7 1.7;2.841-50 1.9 (±1.2) 1.7 -0.1 4.6 1.3;2.551-60 2.4 (±1.6) 2.3 0.4 5.6 1.7;3.1> 60 2.3 (±2.3) 2.0 -1.9 10.5 1.3;3.3

N1 amplitude 1-10 -4.5 (±1.9) -3.9 -8.8 -1.4 -5.3;-3.611-20 -3.4 (±1.7) -2.9 -7.3 -0.7 -4.2;-2.621-30 -3.7 (±1.7) -3.6 -7.3 -1.5 -4.5;-3.031-40 -3.5 (±2.2) -3.3 -10.9 -0.8 -4.5;-2.541-50 -3.7 (±1.9) -3.5 -7.4 -1.0 -4.5;-2.851-60 -4.3 (±3.0) -2.9 -13.6 -1.9 -5.7;-3.0> 60 -4.2 (±2.4) -3.5 -8.4 -0.8 -5.3;-3.1

P1N1 amplitude 1-10 6.2 (±2.8) 6.5 1.2 12.9 4.9;7.511-20 5.2 (±2.0) 5.1 1.2 10.0 4.3;6.121-30 5.5 (±2.5) 4.7 2.2 11.0 4.4;6.631-40 5.8 (±2.9) 5.3 1.8 15.5 4.5;7.141-50 5.6 (±2.7) 5.7 1.6 9.4 4.4;6.851-60 4.9 (±6.4) 4.7 2.5 18.3 2.1;7.8> 60 6.8 (±3.9) 5.5 2.3 18.9 5.0;8.5

pd= pattern deviation, CI= confidence interval

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Table 4. Descriptive data for P1 and N1 implicit time peaks and P1N1 duration according to age, including both genders, in 280normal eyes. Each age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Implicit time and duration values are expressed inmilliseconds (ms)

Eye Wave Age group Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI

Right P1 implicit time 1-10 21.5 (±2.1) 21.5 17.5 25.5 20.5;22.411-20 22.5 (±1.2) 22.5 19.5 25.0 22.0;23.121-30 22.6 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.0;23.231-40 23.3 (±1.4) 23.5 20.0 25.5 22.7;23.941-50 23.5 (±1.7) 23.7 20.5 28.0 22.7;24.351-60 23.4 (±1.5) 23.2 20.0 27.0 22.7;24.0> 60 24.6 (±2.1) 24.7 20.0 28.5 23.6;25.5

N1 implicit time 1-10 39.9 (±2.7) 39.0 37.0 46.5 38.7;41.211-20 40.1 (±1.4) 40.0 38.5 45.0 39.5;40.721-30 41.1 (±1.5) 41.2 39.0 43.5 40.4;41.831-40 41.5 (±1.7) 42.0 38.0 45.0 40.7;42.341-50 41.8 (±1.7) 41.5 40.0 46.0 41.0;42.651-60 42.6 (±1.7) 42.0 40.5 47.0 41.8;43.3> 60 44.2 (±2.6) 44.0 40.0 52.0 43.0;45.3

P1N1 duration 1-10 18.2 (±2.5) 17.5 14.0 24.0 17.1;19.311-20 17.5 (±1.7) 17.2 15.0 22.0 16.8;18.321-30 18.5 (±1.8) 18.7 16.0 22.5 17.7;19.231-40 18.1 (±1.8) 18.2 15.0 20.5 17.3;18.941-50 18.3 (±1.5) 18.0 15.5 21.0 17.6;19.051-60 19.2 (±1.8) 19.0 16.0 23.0 18.3;20.0> 60 19.6 (±2.8) 20.0 15.0 25.0 18.3;20.8

Left P1 implicit time 1-10 20.4 (±4.5) 21.0 20.0 25.0 18.4;22.411-20 22.8 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.2;23.421-30 23.0 (±2.0) 23.0 20.0 28.0 22.1;23.931-40 23.8 (±1.6) 23.0 21.0 27.0 23.0;24.541-50 23.2 (±1.9) 23.0 20.0 28.0 22.4;24.151-60 23.9 (±1.7) 24.0 20.0 27.0 23.1;24.7> 60 24.5 (±2.2) 24.0 20.0 29.0 23.6;25.5

N1 implicit time 1-10 39.8 (±2.9) 39.0 36.5 47.5 38.5;41.111-20 40.1 (±1.5) 40.0 37.0 44.0 39.4;40.721-30 41.0 (±2.1) 40.5 37.5 46.0 40.0;42.031-40 41.3 (±1.9) 41.0 39.0 47.0 40.5;42.241-50 41.6 (±2.0) 41.0 38.5 46.0 40.7;42.451-60 41.8 (±2.0) 41.0 39.5 47.0 41.0;42.7> 60 44.6 (±2.7) 44.0 40.0 52.0 43.4;45.8

P1N1 duration 1-10 18.3 (±2.5) 17.7 14.5 25.5 17.2;19.511-20 17.2 (±2.0) 17.0 12.0 21.0 16.3;18.121-30 18.0 (±1.9) 18.0 14.5 21.5 17.2;18.831-40 17.5 (±2.1) 17.0 13.0 22.0 16.6;18.541-50 18.3 (±1.8) 18.5 15.0 21.0 17.5;19.151-60 18.0 (±2.0) 18.0 14.0 22.0 17.1;18.9> 60 20.1 (±2.2) 20.0 15.0 24.0 19.1;21.1


ference observed (p=0.03), revealing lower amplitudes in femalesyounger than 60 years-old (Figure 4).

Comparative analysis regarding age revealed increasing valueswith aging for P1 amplitude in the right eye (p=0.01, Pearson’scoefficient= 0.199), for P1 implicit time peak in both eyes (p=0.00for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.466 for the right eye and0.392 for the left eye), for N1 implicit time peak in both eyes(p=0.00 for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.563 for the right eyeand 0.517 for the left eye), and for P1N1 duration in both eyes(p=0.003 and Pearson’s coefficient= 0.246 for the right eye andp=0.004 and Pearson’s coefficient= 0.237 for the left eye).

DISCUSSIONVEP elicited by bright flash lights (called flash VEP) represents

a strong and resistant visual cortex response that is impaired only incases of severe optic pathways lesions and can be used to investi-

gate unexplained visual loss(13-15). VEP waveforms can vary amongnormal individuals(15) and the parameters used to evaluate itsresponse are amplitude and implicit time. Amplitude is related tothe functional integrity of optic pathways, and implicit time isrelated to the conduction of visual sign along optic pathways(16).Analyzing amplitude and implicit time allows to investigate phy-siopathology of several neuro-ophthalmic disorders(17). In addition,topographic location can be determined using adequate stimu-lation (for example, monocular stimulation evaluates pre-chiasma-tic lesions(18)) or by association between different electrophysiolo-gical techniques (for example, association with pattern reversalERG to detect macula or optic nerve lesions)(17).

To analyze VEP implicit time peak, one must consider thatphotoreceptors require 1-3 ms to produce an electrical potentialto be transmitted to bipolar cells and therefore to the retinalganglion cells, thereby generating an electrical potential. This firstpotential generated by retinal ganglion cells occurs 20-30 ms after

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Figure 4. P1N1 amplitude comparison between males and females in the left eye,expressed in microvolts (mV). Mean amplitudes are higher in females but those olderthan 60 years-old.

light stimulation and then it is transmitted to the visual cortex afterabout 50 ms(14,19). However, the time taken for processing retinalinformation, its transmission along optic pathways and its corticalprocessing capable to generate a recordable electrical activity,reflects about twice the actual time of driving stimulus(14).

AxEvg is a modality of visual evoked potential originally des-cribed as arising from the optic nerve(8). It is an easily performed andlow cost electrophysiological test, since it does not require specialequipment or different materials from those usually employed for theflash VEP. Its normal electric response is composed by an initialpositive wave, named P1, followed by a negative wave of greateramplitude, named N1, which represents the main electrical poten-tial(8,10). The P1N1 component is obtained from the P1 maximumpositive amplitude to the N1 maximum negative amplitude.

P1 and N1 waves were constant and reproducible in all normaleyes. Mean P1 amplitude was 2.0 μV, mean N1 amplitude was -3.9 μV,and mean P1N1 amplitude was 5.8 μV. Mean P1 implicit time peakwas 23.1 ms, mean N1 implicit time peak was 41.5 ms, and meanP1N1 duration was 18.3 ms.

No significant differences were found between the right andleft eyes in both males and females, similar to the findings pre-viously described for normal values of visually evoked potentials(11).The only exception was the P1N1 amplitude of the left eye, thatpresented higher mean amplitudes in normal female subjectsyounger than 60 years. Because this was an isolated finding amongall variables and no statistically significant differences were foundin P1 and N1 waves (the forming waves of P1N1 component), it ispossible that this difference has no clinical significance and it maydisappear by increasing the sample size.

According to age, P1 and N1 implicit time peaks and P1N1duration increased with age, similar to normal flash and patternreversal VEP(20-25). We also observed that P1 amplitude in the righteye increased with age, but this finding should be considered withcaution because, although this variable has reached statisticalsignificance, the Pearson’s correlation coefficient suggests a weakassociation.

P1 presented a mean implicit time peak of about 23 ms (with a95% confidence interval from 22.9 to 23.2 ms) and N1 presented amean implicit time peak of about 41 ms (95% confidence intervalfrom 41.4 to 41.7 ms). As low-pass (high cut) filter was set to 30 Hzin order to reduce the interference from electric potentials ofperiocular muscles and brain, the registered implicit time peak hasincreased by 5-10 ms(26). Adjusting these values, P1 and N1 wavespresented implicit time peaks compatible with those describedfor the early components of the flash VEP (waves 1 and 2)(2,9). Theorigin of the early components of flash VEP is controversial. Consi-dering the mean P1 implicit time peak of 23 ms and adjusting it forartifacts related to low-pass filter, this electrical potential is similarto those described for the optic nerve, around 10 ms(3). Likewise, the

mean N1 implicit time peak, considered the AxEvg main wave(8),has characteristics similar to the potentials generated from theretinal ganglion cells(14,19). Moreover, as the AxEvg technique invol-ves monocular light stimulation, the rising waves have pre-chias-matic origin and, thus, the potential recorded should not beconfused with subcortical potentials originated in the post-chias-matic area, with implicit time peaks of less than 30 ms(6).

The purpose of the present study was to validate the AxEvgtechnique and to establish its normal values. As electrical waveswere constant and reproducible in all normal eyes and the studyinvolved a wide range of participants from different age groups,ethnicity and genders, we suggest that these values may be con-sidered normative for the entire population. However, we mustpoint out some limitations: a) the pediatric population, due to itscharacteristic neurological maturation in the first years, should bestudied in greater details; b) no racial distinction was made andanalysis regarding different ethnical groups may present differentresults; and c) only normal subjects were studied. Therefore, furtherstudies are needed and ongoing research protocols involvingdifferent neuroretinal disorders may better define AxEvg clinicalindications.

CONCLUSIONSAxEvg can be considered a modality of flash VEP capable of

generating constant and reproducible electrical potentials, charac-terized by an initial positive wave (P1) followed by a negative wave(N1) of greater amplitude. The AxEvg electrophysiological charac-teristics suggest that P1 wave represents an electrical potentialarising from the optic nerve and the N1 wave represents a respon-se of inner retinal layers, possibly the ganglion cell layer. Thus,AxEvg is an easily performed non-invasive electrophysiological testthat can be employed in clinical practice to detect lesions of theoptic nerve and inner retina, and it can be used in electrophysio-logical workup alone or combined with other tests to better cha-racterize the nature of visual impairment.

ACKNOWLEDGMENTSWe are grateful to the ophthalmic techniques Erika Pires,

Priscila Moraes Mendes and Fabrícia Simplício, for performing theelectrophysiological tests and for always being available to assistthe patients enrolled in the present study.

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XVIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE

OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

10 a 11 de junho 2011

IEP Instituto de Ensino e Pesquisa doHospital Sírio-Libanês

São Paulo - SP

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Trabalho realizado no Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de SãoPaulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

1 Médicos, Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Giovanni André Pires Viana. Alameda Jauaperi, 732 - São Paulo(SP) - CEP 04523-013 - E-mail: [email protected]

Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial no produto mencionado no texto


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dosDrs. José Byron Vicente Dias Fernandes e Célia Simões C. de Oliveira Sathler sobre a divulgaçãode seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo.

Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico

Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler

GIOVANNI ANDRÉ PIRES VIANA1, MIDORI HENTONA OSAKI1, ANGELINO JÚLIO CARIELLO1, RENATO WENDELL DAMASCENO1

RESUMOObjetivo: Verificar a eficácia do preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalardeprimidos através da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicaçõesobservadas.Métodos: Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, com pacientes recrutadosno Serviço de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM.Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 e 60 anos, queapresentavam os sulcos nasojugal e/ou palpebromalar deprimidos, que não haviamsido submetidos à cirurgia na pálpebra inferior nem apresentavam histórico detrauma nesse local. O ácido hialurônico foi aplicado via transcutânea e depositadona região supraperiosteal em pequenos volumes. Todo paciente foi tratado pelomesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado no pós-operatório em intervalosregulares e fotografado no pré-operatório, no pós-operatório imediato, na 4ª sema-na, no 6º e no 12º mês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotosforam analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando verificar a eficiên-cia da técnica em atingir seus objetivos.Resultados: Entre junho e agosto de 2008, 10 pacientes foram incluídos nesteestudo piloto. Oito pacientes foram tratadas uma única vez, enquanto duas pre-cisaram de retoque na 4ª semana após a aplicação inicial. O volume injetado foiem média de 0,61 ml (DP=0,25) no lado direito e de 0,65 ml (DP=0,26) no ladoesquerdo. As complicações observadas foram equimose em 6 casos, edemalocal maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea semelhante à acne emum participante.Conclusões: O estudo piloto demonstrou que o tratamento dos sulcos nasojugal epálpebro-malar com uso de ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, comalto nível de satisfação dos pacientes e com resultado duradouro.

Descritores: Ácido hialurônico/administração & dosagem; Ácido hialurônico/efeitosadversos; Pálpebras/cirurgia; Resultado de tratamento; Face/cirurgia; Técnicas cos-méticas

ABSTRACTBackground: Volume loss and muscular hyperactivity are two major components ofthe aging process that contribute to the formation of the folds and wrinkles. Teartrough deformity is one of the most difficult depressions to correct surgically.Purpose: The aim of this study was to evaluate the results of ten patients submittedto periorbital filling with hyaluronic acid gel filler.Methods: Between June and August, 2008, 10 patients have had their tears troughstreated with hyaluronic acid gel filler. The filler was introduced by a serial puncturetechnique and approximately 0.1 ml was injected at each pass. The filler was placedin the pre-periosteal tissue. Patients photographs before and after the procedurewere reviewed to assess the outcomes.Results: The mean volume per side needed to achieve correction was on the rightside 0.61 ml (SD=0.25) and on the left side 0.65 ml (SD=0.26). The most commoncomplications were bruising, erythema, local swelling, and pain at the injection site.The effect of treatment lasted up to 12 months.Conclusions: This pilot study showed that the treatment of tear trough deformity withhyaluronic acid gel filler was feasible, predictable and effective. All patients werevery satisfied with their results.

Keywords: Hyaluronic acid, lower eyelid; Hyaluronic acid, injection; Hyaluronic acid,side effects; Filler; Treatment, tear trough; Face

INTRODUÇÃO

O rejuvenescimento da região periorbital inferior passou a servalorizado nas últimas duas décadas, tornando-se parte essen-cial da cirurgia cosmética da face. A correção cirúrgica da

depressão dos sulcos nasojugal e palpebromalar é muito difícil,pois esta região é caracterizada por apresentar pele extremamen-te fina, estrutura óssea peculiar (arco zigomático), o ligamento or-

bitomalar, podendo ainda apresentar protrusão das bolsas de gor-dura através do septo orbital. Até o momento, métodos não invasi-vos para correção deste problema, tais como silicone líquido,polimetilmetacrilato, colágeno, entre outros, não têm demonstra-do resultados consistentes(1-5). Na tentativa de melhorar o contornodesta área, vários autores propõem uma abordagem conservadorano tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidosatravés da injeção de ácido hialurônico(6-9).

O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do preenchi-mento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos pormeio da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicaçõesobservadas.

MÉTODOSFoi realizado um estudo piloto, prospectivo com 10 pacientes

consecutivos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUNIFESP/EPM, recrutados do Serviço de Plástica Ocular do Departa-mento de Oftalmologia da UNIFESP, no período de junho de 2008 aagosto de 2008. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos,com idade entre 25 e 60 anos, que apresentavam os sulcos naso-

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VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL .


jugal e/ou palpebromalar deprimidos, com ausência de cirurgia outrauma prévios na pálpebra inferior e que concordassem em parti-cipar desta pesquisa. Todos os casos que não se enquadravamnestes requisitos foram rejeitados. O tempo de acompanhamentomínimo deste estudo foi estabelecido como um ano.

Foi utilizado o ácido hialurônico (Restylane®, Q-MED Brasil, Riode Janeiro, RJ) na concentração de 20 mg/ml. Todo paciente foitratado pelo mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado nopós-operatório em intervalos regulares e fotografado no pré-ope-ratório, no pós-operatório imediato, na 4ª semana, no 6º e no 12ºmês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotosforam analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visan-do verificar a eficiência da técnica em atingir seus objetivos. Para seobter uma avaliação quantitativa dos resultados, foi utilizada umaescala de graduação que classificou os resultados pré- e pós-opera-tórios, conforme proposto por Barton et al.(10).

A escala proposta por Barton e colaboradores, classifica estaregião de acordo com as características anatômicas do local, variandode classe Zero (anatomia ideal) a classe Três (pior anatomia possível).

TÉCNICA DE APLICAÇÃO

Todos os pacientes foram posicionados sentados com o encostoda cadeira inclinado a aproximadamente 30º, em ambiente bemiluminado. Foi realizada a assepsia local com álcool a 70% e a mor-fologia da pálpebra inferior foi avaliada (Figura 1). A seguir foi aplica-da uma camada de pomada tópica anestésica (Lidocaína, 25 mg;prilocaína, 25 mg) sobre a região a ser tratada e retirada após 20minutos com o auxílio de uma gaze embebida em álcool a 70%. Ainjeção do produto ocorreu com uma agulha de tamanho 30 G (0,3 X13 mm). A aplicação iniciou-se pela região mais lateral do sulcopalpebromalar, seguindo em direção medial ao sulco nasojugal. Atécnica de aplicação foi a de retroinjeção, ponto a ponto, com aagulha penetrando a pele em ângulo de aproximadamente 90º(Figura 2). O produto foi depositado na região supraperiosteal empequenos volumes a cada aplicação. Ao término da aplicação foirealizada massagem sobre a região tratada para melhor acomoda-ção do produto.

Após a aplicação foi orientado ao paciente fazer uso de com-pressas umedecidas com solução fisiológica de NaCl 0,9% durante24 horas e uso de protetor solar (FPS 30). O paciente deveria retornarao ambulatório para reavaliação após 7 dias, e se necessário, algumretoque seria realizado.

RESULTADOSNeste estudo foram incluídos 10 pacientes, todos do sexo femi-

nino, com idade entre 29 e 58 anos (média 45,4 anos, DP=9,60). Otempo de acompanhamento variou entre 365 e 450 dias.

O volume injetado foi em média de 0,61 ml (0,1 - 1,0 ml; DP=0,25)no lado direito e de 0,65 ml (0,2 - 1,0 ml; DP=0,26) no lado esquerdo.O resultado do preenchimento pode ser analisado na figura 3. Emduas pacientes foi necessário realizar um retoque na 4ª semanaapós o tratamento, sendo realizada a injeção de 0,5 ml no ladodireito e de 0,3 ml no lado esquerdo da paciente número 1 e de 0,6 mlem cada lado na paciente número 3.

A avaliação independente demonstrou que três pacientes fo-ram classificados como classe 1, quatro como classe 2 e três comoclasse 3. Após um ano de tratamento, dentre os pacientes classifica-dos como classe 1, dois foram avaliados como classe 0 e um nãosofreu alteração de classe. Entre os pacientes da classe 2, dois foramclassificados como classe 1 e dois não modificaram sua classe. Jáentre os participantes classificados previamente em classe III, umfoi avaliado como classe 1, outro como classe 2 e um não sofreualteração alguma em sua classificação.

As complicações existentes foram equimose em 60% dos casos,edema local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutâneasemelhante à acne em um participante.

DISCUSSÃOO produto ideal para preenchimento deve ser seguro, biocom-

patível, não imunogênico, facilmente obtido, não reabsorvível, debaixo custo e facilmente estocado. O ácido hialurônico (Restylane®)foi escolhido por ser uma molécula presente em diferentes tecidos,entre eles no tecido conjuntivo, na derme, nas articulações e novítreo; e por ser o produto que mais se aproxima do produto ideal(11).

O ácido hialurônico é formado por uma cadeia longa polissa-carídea, subdividido em unidades dissacarídeas repetidas de ácido

Figura 1. Esquema da marcação prévia. Seta preta - linha demarcando o rebordo orbitalinferior. Seta branca - área a ser tratada com o ácido hialurônico. Figura 2. Aplicação através de retroinjeção de ácido hialurônico.

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TRATAMENTO DOS SULCOS PALPEBROMALAR E NASOJUGAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO


urônico e N-acetil-glicosamina. O Restylane® é um ácido hialurôni-co de origem não animal, obtido a partir da fermentação de cepasde Streptococcus (S. equi ou S. zooepidemicus) e estabilizado porprocesso químico de ligações cruzadas (“cross-linked”)(11).

Goldberg et al. relataram sua experiência com o uso de Resty-lane® em 155 pacientes. O produto foi depositado em plano profun-do (abaixo do músculo orbicular), formando uma figura tridimen-sional semelhante a um cone de palha (“haystack”). Relataram quepara atingir o efeito desejado, entre 25 e 50 aplicações foram rea-lizadas em cada sulco nasojugal(6).

Kane descreveu sua experiência com Restylane® no tratamentodo sulco nasojugal, aplicando-o em um plano entre a pele e omúsculo orbicular, criando pequenos cordões a cada aplicação (pas-sada). Demonstrou que para se atingir o resultado ideal deveria serfeito em torno de 100 passadas por sulco nasojugal(7).

Steinsapir et al. descreveram que preferem depositar o ácidohialurônico em um plano supraperiosteal, entretanto, em alguns

casos especiais alguns pacientes também seriam beneficiados poruma aplicação mais superficial, de modo semelhante ao propostopor Kane(7).

Outro relato mostra a aplicação de ácido hialurônico em planomédio (no músculo orbicular), com início da aplicação na regiãomais lateral do sulco nasojugal e depois progredindo em direçãomedial, devendo a velocidade de aplicação ser lenta e com poucapressão(9).

Os autores, neste estudo piloto, preferiram a aplicação emplano profundo (plano supraperiosteal), com injeção de pequenovolume, de maneira retrógrada, ou seja, o produto só seria injetadoquando a agulha estivesse sendo retirada, ficando o ácido hialurôni-co depositado abaixo do músculo orbicular, diminuindo a chancede irregularidades cutâneas(6), e em alguns casos especiais, optou-se por associar um preenchimento superficial(8).

Observou-se que o nível de satisfação dos participantes com oresultado obtido após um ano de tratamento foi alto, uma vez que

Figura 3. Paciente feminino, 56 anos de idade. A) Antes do tratamento; B) Sete meses após a aplicação.

A

B

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VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL .


todos relataram ter visualizado mudança no formato de sua “olhei-ra” (sulco nasojugal). Quando analisamos a avaliação realizada peloobservador independente, concluiu-se que 60% dos pacientesapresentaram melhora na classificação do sulco nasojugal, entretan-to, no restante dos pacientes, apesar de existir melhora cosméticavisível, esta não foi a ponto de permitir a mudança de sua classificação.Verificou-se através do seguimento destes pacientes, que o efeitodo preenchimento foi persistente após um ano(9).

Todos os acontecimentos adversos, neste estudo piloto, foramleves, passageiros, autolimitados e se resolveram espontaneamente.Em um estudo com o Hylaform®, observou-se a incidência de granu-loma em 2% dos casos; já em outra casuística com 4.320 casos comuso de Restylane® entre os anos de 1997 a 2001, obteve-se 0,02%de incidência de reação de hipersensibilidade; em outro trabalhocom 262.000 pacientes submetidos a tratamento com Restylane®

no ano 2000, notou-se 0,06% de incidência de eventos adversos,entre eles edema, hiperemia, prurido, equimose e irregularidadede contorno. Outro evento observado, neste mesmo estudo, foi orelato de desconforto no local da aplicação e do aparecimento delesão tipo acne no local da aplicação, com incidência de 0,0005%(11-15).Goldberg et al. relataram que os efeitos colaterais mais comunsforam equimose, irregularidade de contorno, edema persistente ealteração de coloração(6). Estes autores sugerem evitar o uso deRestylane® em pacientes que apresentam edema periorbital fre-quente. Steinsapir et al. descreveram que as complicações maisfrequentes encontrada por eles foram irregularidade de contornoe equimose(8). Algumas das complicações mais temíveis quando seaplica qualquer substância na região periorbital, seria a injeçãointra-arterial, com consequente lesão cutânea ou até mesmo amau-rose. Contudo até o momento não há casos relatados de amaurosecom o ácido hialurônico, apesar de existir casos com outros pro-dutos, tais como silicone, colágeno, polimetilmetacrilato e cor-ticóide(15-18).

Os autores concluíram que este estudo piloto demonstrou queo tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar com uso deácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com alto nível desatisfação dos pacientes e com resultado duradouro (maior que umano). Os efeitos adversos foram autolimitados e de resolução es-pontânea. Com base neste estudo piloto, os autores propuseram odesenvolvimento de um estudo com maior número de pacientes epor um período maior de seguimento para avaliar a eficácia doácido hialurônico.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem o apoio da Q-MED Brasil pela doação doácido hialurônico, sem o qual não haveria possibilidade de se realizareste estudo piloto.

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Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia do Hospital Univer-sitário Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.

1 Médico, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.2 Acadêmica do Curso de Medicina, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.3 Acadêmico do Curso de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC-PR - Curitiba

(PR), Brasil.

Endereço para correspondência: Glauco Reggiani Mello, 668 - Euclid Avenue Unit 506 - Zip 44114Cleveland, OH USA - E-mail: [email protected]


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.Vinícius Coral Ghanem e Procópio Miguel dos Santos sobre a divulgação de seu nome comorevisor, agradecemos sua participação neste processo.

Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana

25 dias após queimadura química

Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization25 days after chemical burn

GLAUCO HENRIQUE REGGIANI MELLO1,FABÍOLA GRIGOLETTO LUPION2,FERNANDA MOREIRA OLIVEIRA1,LUCAS ROSKAMP BUDE3, DANIEL WASILEWESKI1,

TERESA CRISTINA CAVALCANTI1, HAMILTON MOREIRA1

RESUMOObjetivos: Avaliar a ação do bevacizumabe subconjuntival em modelo experimen-tal de neovascularização em córnea de coelho. Analisar se o modelo de avaliaçãoempregado é adequado e comparar entre os grupos a extensão dos vasos, inflama-ção e re-epitelização da córnea.Métodos: Estudo experimental, prospectivo em 20 coelhos submetidos a traumaquímico com hidróxido de sódio a 1 N divididos em dois grupos, Imediatamente apósa queimadura, o grupo tratado recebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg)de bevacizumabe e o grupo controle, injeção subconjuntival de 0,15 ml de soro fisio-lógico a 0,9%. Após 25 dias, foi realizada análise fotográfica digital para avaliar aextensão e inflamação/calibre dos vasos segundo critério pré-estabelecido e estudohistopatológico da córnea, no qual foi avaliado o estado do epitélio e o número depolimorfonucleares.Resultados: A extensão dos neovasos corneanos foi menor no grupo estudo emrelação ao controle (p<0,001). Não houve diferença significativa entre os grupos nainflamação/calibre dos vasos. A análise histopatológica mostrou que não ocorreudiferença entre os grupos nas variáveis estado do epitélio e número de polimorfo-nucleares. A análise de concordância para a variável extensão dos vasos e para avariável inflamação/calibre dos vasos teve uma estimativa do coeficiente de Kapparespectivamente de 0,705 e 0,500 indicando bom grau de concordância nas diferen-tes avaliações cegadas, validando o método empregado.Conclusões: O modelo de avaliação foi adequado e pode ser reproduzido paraavaliar outras drogas na córnea. O bevacizumabe inibiu a neovascularização cornea-na, porém não foi eficaz em reduzir o processo inflamatório. A droga não atrasou are-epitelização da córnea.

Descritores: Neovascularização patológica; Neovascularização da córnea; Inibidoresda angiogênese/administração & dosagem; Queimaduras químicas; Modelos animaisde doença

ABSTRACTPurposes: To evaluate the effect of subconjunctival bevacizumab in an experimen-tal model of neovascularization in rabbit cornea. Determine its effect on vessels exten-sion, inflammation, epithelialization of the cornea and whether the evaluation methodused is appropriate to compare neovascular models.Methods: Experimental, prospective, randomized, blinded study in twenty rabbitssubjected to chemical trauma with sodium hydroxide at 1N divided into two groups.The study group received subconjunctival injection of 0.15 ml (3.75 mg) of bevacizu-mab and was compared with the control group that received subconjunctival injectionof 0.15 ml saline solution. After 25 days, digital photographic analysis was performedto assess the vessel’s extension and inflammation/diameter according to pre-esta-blished criteria. Histopathology of the cornea, which evaluated the state of theepithelium and the number of polymorphonuclear cells was also studied.Results: The length of the neovessels was greater in the control group compared tothe study group (P=<0.001). There was no difference in inflammation/vessel diameterbetween groups. Histopathology analysis showed that there was no differencebetween groups for the variables state of the epithelium and number of polymor-phonuclear cells. The concordance analysis for the variable extension of the vesselsand the variable inflammation/vessel diameter was estimated with Kappa coefficientsof 0.705 and 0.500 respectively, indicating a good level of agreement in differentevaluations and validating the method.Conclusions: The experimental model is adequate and can be reproduced to evaluateother drugs in the cornea. Bevacizumab inhibit the neovessels’ growth but was noteffective in preventing the inflammatory response. The drug did not delay the reepi-thelialization of the cornea.

Keywords: Neovascularization, pathological; Corneal neovascularization; Angioge-nesis inhibitors/administration & dosage; Burns, chemical; Diseases models, animal

INTRODUÇÃO

T rauma ocular, infecção, inflamação e degeneração são respon-sáveis por neovascularização da córnea. Os neovasos apresen-tam alterações estruturais que permitem extravasamento do

fluido para o espaço extravascular, estase sanguínea e hemorragia,ocasionando diminuição da transparência corneana com progressi-va redução da visão(1-2). Neovasos corneanos são fatores de risco pararejeição no transplante de córnea(3), devido ao favorecimento no acessode células apresentadoras de antígenos ao tecido doador.

Atualmente, os corticóides têm sido a primeira escolha no trata-mento da neovascularização corneana devido ao seu alto poder dediminuir o processo inflamatório(4) e a proliferação vascular que seinicia após a cascata inflamatória(5). Entretanto, apesar do corticóideser utilizado em várias doenças oculares neovasculares, o seu modo deação inespecífico é responsável por uma alta incidência de efeitosadversos (retardo no processo de cicatrização, glaucoma e catarata(6-7)).

Expressão intensa de fator de crescimento do endotélio vas-cular (VEGF) é encontrada em córneas humanas neovascularizadas

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ou expostas a queimaduras por álcali(8-9). Estudos recentes correla-cionam o VEGF e seus receptores em múltiplas doenças ocularesneovasculares (retinopatia diabética(10), neovascularização da íris(11),neovascularização da degeneração macular relacionada à idade(12) eneovascularização da córnea(8)).

O bevacizumabe (inibidor do VEGF) é utilizado para tratamen-to de doenças de retina desde 2005, com estudos mostrando quea droga é segura para o uso ocular(13). As drogas anti-VEGF, como obevacizumabe, têm provocado uma revolução no tratamento dasdoenças neovasculares, não só por reduzir os vasos sanguíneos,como também pela sua suposta ação nos fibroblastos(14).

O bevacizumabe possui efeitos benéficos na neovascularizaçãoda degeneração macular relacionada à Idade (DMRI), na retinopatiadiabética e no glaucoma. Esses efeitos podem ser estendidos paraa redução da formação de neovasos em outras regiões do globoocular. Com isso em mente nos propusemos a avaliar sua ação nacórnea.

O objetivo do trabalho é avaliar a neovascularização em modeloexperimental de córnea de coelhos, 25 dias após trauma químicocom NaOH, comparando coelhos que receberam injeção subcon-juntival de bevacizumabe com aqueles que receberam soro fisioló-gico. Analisar se o modelo de avaliação empregado é adequado ereprodutível.

MÉTODOSEstudo experimental, prospectivo e comparativo desenvolvido

no Instituto de Pesquisas Médicas do Programa de Pós-Graduaçãoem Princípios de Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná e doHospital Universitário Evangélico de Curitiba. Foram respeitadas asNormas e Princípios na Experimentação Animal.

Foram estudadas 20 córneas de 20 coelhos da linhagem NovaZelândia, albinos, machos, sadios, com peso entre 2.300 a 2.500 g eentre 3 e 4 meses de vida. Provenientes do Instituto de Tecnologiado Paraná.

Todos os animais foram examinados antes do início do experi-mento para verificar a higidez da córnea.

Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos de10 coelhos cada (grupo controle e estudo) utilizando o programaReseach Randomizer® (www.randomizer.org). O investigador que es-tava realizando os procedimentos não tinha conhecimento da rando-mização.

Os coelhos foram anestesiados com cloridrato de xilazina (0,1 ml/kg)e cloridrato de ketamina (0,2 ml/kg) intramuscular, para o procedi-mento de queimadura e da injeção subconjuntival da córnea.

Após o procedimento anestésico, os animais foram submetidosà queimadura corneana do olho direito com hidróxido de sódio(NaOH) a 1 N(15), embebido em papel filtro com 3 mm de diâmetro,aplicado durante 20 segundos na córnea superior tangencial porémsem contato direto com o limbo(16). Após o procedimento, a córneafoi irrigada com 20 ml de soro fisiológico a 0,9%.

Os animais grupo controle receberam injeção subconjuntivalcom 0,15 ml de solução salina isotônica a 0,9%. O grupo estudorecebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg) de bevacizu-mabe (Avastin®, Roche AG, Basel - Suíça). As injeções foram aplica-das imediatamente após a queimadura corneana.

Os animais foram novamente anestesiados após 25 dias da quei-madura química sendo utilizado o mesmo procedimento anestési-co descrito anteriormente. Após a sedação os coelhos foram po-sicionados adequadamente e imobilizados para a realização de foto-grafias digitais.

As variáveis estudadas foram extensão dos vasos, grau de infla-mação/calibre dos vasos, integridade do epitélio e número de poli-morfonucleares.

Utilizou-se câmera Sony Cybershot 7.2 megapixels (Sony Cor-poration, Tóquio - Japão) e lente acessória Zeiss (Carl Zeiss AG, Ober-

kochen - Alemanha) com magnificação de 40 vezes em distância de5 cm. A máquina fotográfica foi apoiada em tripé fixo. Na sequência, foicolocado blefarostato no olho direito para melhor apresentação dacórnea, da área queimada e da neovascularização. As fotografiasforam realizadas em posição frontal.

Foram realizadas duas avaliações clínicas seriadas, por dois oftal-mologistas especialistas em córnea, através das fotografias, de for-ma cegada e randomizada para as variáveis extensão dos vasos egrau de inflamação/calibre dos vasos. As avaliações foram compara-das utilizando a estatística de Kappa para comprovar a reprodutibi-lidade do método.

1º) Extensão dos vasos determinada em escala de 0 a 4, a saber:Grau 0 - sem vasos no limbo corneano.Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegan-do até ¼ da área queimada.Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada.Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada.Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada.

2º) Grau de inflamação e calibre dos vasos foram determinadosem escala de 0 a 3, a saber:

Grau 0 - sem inflamação ou vasos.Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre.Grau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre.Grau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre.

Logo após a realização das fotografias, os animais foram sacrifi-cados com dose de 5 ml de pentobarbital sódico intramuscular.

Em seguida, foi realizada a extração da córnea direita de todosos animais, sendo mantida margem escleral de 3 mm. Após a reti-rada, as córneas foram fixadas por 24 horas em formalina e prepara-das para o estudo histopatológico.

Foram realizados cortes longitudinais, incluindo toda a córnea,sendo as alterações encontradas coincidentes com a área aonde foirealizada a queimadura. A espessura do corte foi de 3 micra, a parafinafoi removida e o tecido reidratado, para poder sofrer coloração comhematoxilina-eosina.

Foi sempre computada para a avaliação a lâmina com maiordano. Foi observado o estado epitelial com o auxilio do microscó-pio, classificando as córneas em duas categorias: epitélio íntegro eepitélio erosado.

A análise quantitativa do número de polimorfonucleares porcampo de grande aumento foi realizada utilizando um aumento de400 vezes em um microscópio ótico Nikon® (Nikon Inc. Melville -Estados Unidos da América) modelo eclipse E200.

A reprodutibilidade do modelo de avaliação (análise fotográfi-ca) utilizado foi validado considerando a estatística de Kappa.

Em cada um dos momentos de avaliação, os dois grupos foramcomparados em relação a variáveis ordinais (extensão dos vasos einflamação/calibre dos vasos) considerando-se o teste não-paramé-trico de Mann-Whitney. Já a comparação dos grupos dentro decada momento para variáveis dicotômicas (epitélio integro ou erosa-do), foi efetuada considerando-se o teste exato de Fisher. Valoresde p<0,05 indicaram significância estatística.

RESULTADOSNo dia 18 após a queimadura química da córnea, 2 coelhos do

grupo controle morreram e foram excluídos da pesquisa. Destaforma, permaneceram no estudo 18 animais, sendo 8 do grupocontrole e 10 do grupo de estudo.

ANÁLISE FOTOGRÁFICA

As variáveis estudadas foram extensão dos vasos e grau deinflamação/calibre dos vasos. As fotografias digitais de cada animalforam submetidas a duas avaliações de cada variável (Quadro 1). Nafigura 1, observa-se o animal 1 do grupo controle. Em contraste, oanimal 1 do grupo estudo (Figura 2).

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AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE-EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA


ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA

- Variável extensão dos vasos: Para a variável extensão dos vasos aestimativa do coeficiente de Kappa foi igual 0,705 (Intervalo deConfiança de 95%: 0,514 - 0,895) indicando um bom grau deconcordância entre as duas avaliações. A concordância fica me-lhor caracterizada nos graus mais extremos: grau 1, apresentacoeficiente de Kappa de 0,863 (IC 95% de 0,541 - 1) e grau 4,com coeficiente de Kappa de 0,824 (IC 95% 0,502 - 1).

- Variável Grau de inflamação/Calibre dos vasos: a estimativa docoeficiente de Kappa foi igual a 0,500 (intervalo de confiançaentre 0,269 e 0,731) indicando um bom grau de concordânciaentre as duas avaliações. A concordância apresenta-se fraca nosgraus 1 e 2, apresentando coeficiente de Kappa 0,383 (IC 95%0,061 - 0,706) e 0,339 (IC 95% 0,017 - 0,661), respectivamente,indicando certo grau de dúvida em vasos de calibre pequeno oumédio, havendo uma boa reprodutibilidade das avaliações emvasos de grande calibre (grau 3), apresentando coeficiente deKappa 0,853 (IC 95% 0,531 - 1) (Tabela 1).

COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS

Nas análises subsequentes foi considerada a média das duasavaliações.

VARIÁVEIS EXTENSÃO DOS VASOS E INFLAMAÇÃO/CALIBRE DOS VASOS

Vinte e cinco dias após a queimadura química, o grupo estudoapresentou uma extensão dos vasos significativamente menor queo grupo controle.

Em relação à inflamação/calibre dos vasos, apesar de encontrar-mos valores menores no grupo estudo, a diferença não foi significa-tiva (Tabela 2).

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA

Com relação ao estado do epitélio, somente um coelho do grupoestudo apresentou epitélio erosado (10%). No grupo controle, 3coelhos apresentaram erosão do epitélio (37,5%), não havendo dife-rença estatisticamente significativa (Tabela 3).

Foi realizada uma avaliação histológica quantitativa em relaçãoao número de polimorfonucleares encontrados por campo de gran-de aumento, não sendo encontrado diferença significativa entre osgrupos estudo e controle (Tabela 4).

Quadro 1. Resultados das avaliações realizadas na análisefotográfica das variáveis extensão dos vasos e inflamação/calibredos vasos no grupo controle e estudo, 25 dias após a queimadura

Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasoscontrole Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2

01 4 4 3 302 4 3 2 203 4 4 3 304 3 3 2 305 4 4 2 206 4 4 3 207 3 3 1 208 3 4 1 2

Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasosestudo Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2

01 1 1 1 102 4 4 3 303 3 2 3 304 2 2 1 205 3 3 2 206 2 3 3 307 1 1 1 108 2 2 1 109 3 3 2 110 3 3 1 2

Figura 2. Animal 1 do grupo estudo, classificado como grau 1 nas variáveis extensão dosvasos e grau de inflamação/calibre dos vasos.

Figura 1. Animal 1 do grupo controle, extensão de vasos grau 4 e inflamação/calibre dosvasos grau 3.

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DISCUSSÃO

Neste trabalho procurou-se avaliar o efeito do bevacizumabeem modelo experimental de córnea de coelho. Para a investigaçãode uma substância antiangiogênica necessita-se de um modelo quepermita acessibilidade, visibilidade e acompanhamento temporaldo crescimento dos vasos sanguíneos. O coelho foi escolhido porapresentar estas características(17-19).

De acordo com a análise estatística realizada com os dadosobtidos da pesquisa confirmou-se que o método utilizado repro-

duziu adequadamente o que ocorreu com os vasos. Estes resultadosobtidos mostraram que o método utilizado pode ser reproduzidopara avaliação de outras drogas antiangiogênicas na córnea.

A diminuição da extensão dos vasos comprova o efeito espera-do da droga nas queimaduras químicas e está de acordo com os dadosencontrados na literatura recente(20-21). Os estudos também mos-tram que o efeito da droga é maior se esta é aplicada simultanea-mente com a cauterização química. Considerando que a presençade neovasos é um fator conhecido de mau prognóstico em trans-plante de córnea, além de interferir na transparência corneana ecausar baixa acuidade visual(1), a droga tem potencial para melhorade prognóstico em casos de queimadura química, principalmentenaqueles casos em que seria realizado um transplante de córneaem um momento posterior.

O grau de inflamação foi avaliado visto que existem estudosque, apesar da droga não apresentar efeitos anti-inflamatórios dire-tos, mostram evidencias de um efeito em fibroblastos(21-22). A ação nainflamação aguda ainda não havia sido estudada mais profunda-mente, sendo sugerido uma diminuição na invasão de neutrófilos naferida(23). Os resultados mostraram que a droga não tem um efeitoanti-inflamatório clinicamente significativo. Isso corrobora que a infla-mação possui varias vias e que a inibição da via do VEGF não possibilitaum controle adequado da inflamação.

O estudo histopatológico do número de polimorfonuclearesmostrou um número menor dessas células inflamatórias nas córneasdo grupo estudo comparado ao grupo controle. Entretanto, os nú-meros não obtiveram significância estatística, indo de acordo comos dados anteriormente citados de que o efeito direto da droga nainflamação aguda não é significativo. Os efeitos sobre a inflamaçãoaguda podem ocorrer devido à diminuição do aporte sanguíneo econsequentemente a uma maior dificuldade para as células infla-matórias chegarem ao local da inflamação e não por um efeito diretoda droga nos mecanismos celulares como ocorre com o corticóide.

A associação do bevacizumabe com corticóide mostrou em estu-do recente(24) não ter efeito sinérgico ou aditivo em relação a inibiçãoda neovascularização corneana. Entretanto, a modulação dos efeitosdeletérios do processo inflamatório intenso com essa associaçãonão foi avaliada. São necessários mais estudos para estabelecer asegurança desta associação, pois a inibição intensa da inflamação eda neovascularização combinadas podem levar a um quadro teóri-co de morte celular por hipóxia aguda, devido à inibição de todosos mecanismos fisiológicos envolvidos em um quadro isquêmicodesta natureza(25).

A opacidade resultante da queimadura química não foi avalia-da no presente estudo. O efeito do bevacizumabe foi avaliado naliteratura recente(21), que mostrou não haver alteração significativano grau de opacidade final. O estudo da associação do bevacizuma-

Tabela 1. Análise de concordância entre as avaliações

Variável extensão dos vasos

Classificação Kappa IC 95% Concordância

Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando até ¼ da área queimada 0,863 0541 - 1 ExcelenteGrau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada 0,471 0,149 - 0,794 BoaGrau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada 0,644 0,322 - 0,967 BoaGrau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada 0,824 0,502 - 1 Excelente

Variável calibre dos vasos/grau de inflamação

Classificação Kappa IC 95% Concordância

Grau 0 - sem vasos ou inflamação - - -Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre 0,383 0,061 - 0,706 FracaGrau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre 0,339 0,017 - 0,661 FracaGrau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre 0,853 0,531 - 1 Excelente

IC= intervalo de confiança

Tabela 2. Análise das variáveis extensão, inflamação/calibredos vasos entre os grupos

Análise da variável extensão dos vasos entre os grupos

Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p

Controle 08 3,75 3 4Experimento 10 2,50 1 4 0,004*

Análise da variável inflamação/calibre dos vasos entre os grupos

Controle 08 2,25 1,5 3Experimento 10 1,75 1,0 3 0,360*

*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney

Tabela 3. Análise comparativa do estado do epitélio entre os grupos

Epitélio Grupo

Controle Estudo

Erosado 3 (37,5%) 1 (10%)Íntegro 5 (62,5%) 9 (90%)Total 8 10

Valor de p=0,274

Teste exato de Fischer

Tabela 4. Análise do numero de polimorfonucleares entre os grupos

Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p

Controle 08 10,0 1 70Experimento 10 09,5 0 70 0,408*

*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney

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AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE-EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA


be com drogas como corticóides ou ciclosporina, drogas com efeitodireto que comprovadamente reduzem a opacidade corneana apósa queimadura(26), é promissor.

O estado do epitélio corneano foi avaliado, pois a droga tem opotencial de alterar a cicatrização, tendo sido descrito o atraso nacicatrização de feridas (Avastin®). O epitélio íntegro é fundamentalno processo cicatricial, diminuindo a possibilidade de contamina-ção secundária da ferida, sendo o atraso na re-epitelização um fatornegativo para o seu uso em lesões oculares. A comparação entre osdois grupos não mostrou um atraso na re-epitelização do grupoestudo, sugerindo segurança da droga em situações de defeito epite-lial. Trabalhos recentes mostram um atraso no fechamento epite-lial(27) contrastando com o resultado encontrado no presente estudo.Entretanto, o tratamento foi realizado com bevacizumabe tópicovárias vezes ao dia, no qual a droga tem um contato direto com oepitélio corneano; enquanto no presente trabalho foi realizadoaplicação subconjuntival, em que a droga não atinge as células epite-liais diretamente. Supõe-se então que esta seja a via mais segura, vistoque neste estudo não prejudicou a re-epitelização. Estudo utilizandobevacizumabe subconjuntival com análise de re-epitelização em ratos(28)

também mostrou que a droga tem o potencial de acelerar a regene-ração da membrana basal, podendo ter efeito benéfico no fechamen-to da ferida (em contraste com o atraso na re-epitelização causadopor corticóides).

A neovascularização induzida pela queimadura foi suprimida,porém não totalmente. Isso se deve possivelmente ao VEGF não sera única via angiogênica e mesmo como tratamento, outros fatorespró-angiogênicos continuam agindo como TGF-Beta e o fator de cresci-mento de fibroblasto(19). Sugere-se que o bevacizumabe não deveser utilizado como monoterapia e pode ser parte do tratamento paraquadros agudos agindo em conjunto com outras drogas como corti-cóides.

Estudos com outros quadros devidos a neovasos antigos como aretinopatia diabética(19,29) mostram uma recidiva importante dos va-sos após a supressão do medicamento, devendo o tratamento serrealizado seguidamente. Para quadros agudos de neovasculariza-ção como queimaduras ou início de neovascularização após umtransplante de córnea, o efeito da droga ainda não foi extensivamen-te estudado e é possível que se diminuirmos o estímulo angiogênicona fase aguda, com o uso de inibidores específicos como o bevaci-zumabe, podemos ter uma diminuição dos neovasos a longo prazo,já que nesses casos o estímulo angiogênico é de curta duração enão parte da fisiopatologia da doença como na retinopatia diabéti-ca. Esse tratamento seria então muito benéfico a longo prazo, poden-do inclusive facilitar tratamentos como um transplante de córnea emum momento posterior.

O bevacizumabe tem potencial para uso em casos graves quegeralmente apresentam prognóstico reservado e sem tratamentoseficazes atualmente disponíveis. Várias linhas de pesquisa sobre adroga podem ser exploradas utilizando doses, vias de administra-ção e períodos diferentes, com ênfase em um prazo mais longo.

CONCLUSÕESO modelo experimental é adequado e pode ser reproduzido e

utilizado para avaliar outras drogas antiangiogênicas na córnea.O estudo revelou que há uma diferença estatisticamente signi-

ficativa em relação à extensão dos vasos, sendo menor no grupo deestudo. Não houve diferença significativa entre os grupos emrelação à inflamação ou calibre dos vasos, tanto pela análise fo-tográfica como para estudo histopatológico. A droga não atrasoua re-epitelização da córnea após a queimadura.

AGRADECIMENTOSAo professor Dr. Oswaldo Malafaia, coordenador do Programa

de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia do Hospital Universi-

tário Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná,pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa no Instituto dePesquisas Médicas (IPEM).

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Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and NeckSurgery, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto - USP, Brazil.

1 MD, Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery, Hospital dasClínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University, Ribeirão Preto (SP), Brazil.

2 MD, Department of Pathology, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University,Ribeirão Preto (SP), Brazil.

Correspondence address: Patricia Mitiko Santello Akaishi. Hospital das Clínicas - Campus. Av.Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP) - CEP 14049-900E-mail: [email protected]


Posterior scleral tuberculoma: case report

Tuberculoma escleral posterior: relato de caso

ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ1, FERNANDO CHAHUD

2, RODRIGO FELDMAN1, PATRICIA MITIKO SANTELLO AKAISHI

1

INTRODUCTION

T uberculosis (TB) is an ancient illness that remains a global pu-blic health problem leading to approximately 1.6 million deathseach year(1). The disease is caused by the Mycobacterium tuber-

culosis and in rare instances by other members of M. tuberculosiscomplex such as M. bovis, M. africanum and M. canetti(2). TB can affectany organ or tissue and is typically associated with granulomaformation. In the eye, large lesions (tuberculomas) are usually foundonly in the choroid(3). In the present report we describe a largeposterior scleral tuberculoma that was misdiagnosed as choroidalmelanoma. At our best knowledge this is the first well documen-ted case of posterior scleral tuberculosis granuloma.

CASE REPORTA 66-year-old woman presented with a 3-month history of vision

loss in the right eye. The patient was diabetic and had rheumatoidarthritis which had been treated for 8 years with desflazacort (5 mg/day); naproxeno (500 mg/day) and leflunomide (20 mg/day). Puri-fied protein derivative (PPD) test was negative and chest radio-graph was normal. The visual acuity was no light perception in ODand 20/30 in OS. Examination of the left eye was unremarkable. InOD there was a dense cataract with 360º posterior synechiae whichprecluded fundus view. B-scan ultrasonography demonstrated a

total retinal detachment overlying a posterior intraocular mass. To-pographic and magnetic resonance images revealed that the in-traocular mass had no orbital extension. As the findings werecompatible with coroidal melanoma, enucleation was advised. Aftersurgery, macroscopic examination disclosed a large (20 x 6 mm)justapapilary scleral nodule (Figure 1). Microscopic examination re-vealed a granuloma with caseation limited to the sclera. Acid-fastbacilli were found in sections with Ziel-Nielsen staining (Figure 2).A systemic work-up did not show any evidence of tuberculosiselsewhere.

DISCUSSIONIt is well known that after the primary pulmonary infection, M.

tuberculosis bacilli can spread by lymphohematogenous route andremain dormant inside macrophages over long periods of time.During this latency period the balance between the host immuneresponse and the pathogen can be altered any time in life produ-cing clinical disease in almost every organ of the body (extrapul-monary TB)(2). Granuloma formation is the hallmark of TB. Its functionis to contain M. tuberculosis at the site of infection and to preventdissemination of the pathogen. Morphologically granulomas areformed by a central necrotic core surrounded by layers of macro-phages, epithelioid cells, multinucleated Langhans giant cells andlymphocytes(4). The most common clinical presentation of intraocu-lar TB is uveitis(3). In the majority of cases the diagnostic is presu-med due to the difficult in microbiological examination(5). Scleralinvolvement is extremely uncommon. Only a few cases of anteriorscleritis have been reported(6). In the eye large granulomas are seenonly in the choroid as solitary masses mimicking a tumor(3). Webelieve that our case is the first well documented large posteriorTB scleral granuloma. Different populations of T cells control thegranuloma organization(4) and certainly the chronic use of immuno-suppressant agents weakened the immune system of our patientprovoking the development of such large lesion. The sclera aroundthe optic nerve is perforated by branches of the short ciliaryarteries. The rich vascular plexus of this region explains the locationof this unique granuloma.

ABSTRACTPosterior scleral tuberculoma formation is an extremely rare condition. The fewreports on scleral involvement in tuberculosis refer to cases of anterior scleritis. In thepresent manuscript we describe a patient who had rheumatoid arthritis and de-veloped a large posterior scleral tuberculoma. The lesion provoked retinal detachmentand visual loss and was diagnosed only after enucleation due to a misdiagnosis ofchoroidal melanoma.

Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/immunology;Mycobacterium tuberculosis; Sclera/pathology; Melanoma; Tuberculoma; Immuno-supressive agents; Human; Female; Aged; Case reports

RESUMOA formação de granuloma tuberculoso na esclera posterior é um evento extre-mamente raro. Os poucos relatos de acometimento escleral na tuberculose refe-rem-se a casos de esclerite anterior. No presente trabalho é descrito um caso degranuloma escleral posterior em um paciente portador de artrite reumatóide. Alesão provocou descolamento da retina e perda visual e só foi diagnosticada apósenucleação por suspeita de melanoma de coróide.

Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/imunologia; My-cobacterium tuberculosis; Esclera/patologia; Melanoma; Tuberculoma; Imunossu-pressores; Humano; Feminino; Idoso; Relatos de casos

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POSTERIOR SCLERAL TUBERCULOMA : CASE REPORT


Figure 1. Left: Nodular, yellowish scleral lesion, posterior to the equator causing deformity of the eyeball and total retinal detachment. Right: The lesion is composedof several granulomas with central caseous necrosis (H&E, panoramic).

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Figure 2. Granulomatous reaction with central necrosis affecting the sclera. The arrow points to amultinucleated giant cell of the Langhans type at the periphery of the granuloma (H&E, 100x).Inset: Special stain demonstrated acid fast bacilli (arrow) among the inflammatory infiltrate (Ziehl-Neelsen, immersion).

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Study carried out at Vision Center, Department of Ophthalmology and Otorrhinolaryngology,Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brazil.

1 MD, Ophthalmology Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.2 MD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba

(PR), Brazil.3 MD, PhD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba

(PR), Brazil.

Correspondence address: Luisa Moreira Höpker. Av. Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba(PR) - CEP 80035-000 - E-mail: [email protected]


The authors have no commercial interest in the medication used by the patient. The medication usedwas the one available in the Public Health System.

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.Paulo Pierre Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participaçãoneste processo.

Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP):

report of the first case with ocular and cutaneous manifestations in

Brazil with a favorable response to treatment

Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro casocom acometimento ocular e cutâneo do Brasil e da resposta favorável ao tratamento

LUISA MOREIRA HÖPKER1, CHRISTIE GRAF RIBEIRO2, LUCIANE MOREIRA OLIVEIRA3, ANA TEREZA RAMOS MOREIRA3

RESUMOA síndrome de ictiose folicular, alopecia e fotofobia (IFAP) é uma doença rara, compossível modo de herança ligado ao cromossomo X. O paciente apresentou achadosoftalmológicos de fotofobia, cicatrizes e erosão corneanas, neovascularização super-ficial e profunda da córnea e miopia. Foi iniciado uso de lubrificantes e oclusão doponto lacrimal com discreta melhora da fotofobia. Após uso de retinóide sistêmico(Acitretina) por três meses e posterior transplante de membrana amniótica no olhoesquerdo apresentou melhora importante da fotofobia, das erosões corneanas e dodesenvolvimento neuropsicomotor.

Descritores: Ictiose/diagnóstico; Alopecia/diagnóstico; Fotofobia/diagnóstico; Ictiose/genética; Alopecia/genética; Fotofobia/genética; Ictiose/quimioterapia; Alopecia/quimioterapia; Fotofobia/quimioterapia; Retinóides/uso terapêutico; Âmnio/trans-plante; Cromossomos humanos X; Relatos de casos

ABSTRACTIchthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syndrome is a rare disease, withpossible X-linked mode of inheritance. The patient presented with ocular findings ofphotophobia, corneal scarring and erosions, superficial and deep corneal vasculariza-tion and myopia. He was treated with artificial tears and punctal occlusion with smallimprovement of photophobia. After three months using systemic retinoid (Acitretina)and posterior amniotic membrane transplantation in the left eye, there was a signifi-cant improvement of photophobia, corneal erosions and neuropsychomotor deve-lopment.

Keywords: Ichthyosis/diagnosis; Alopecia/diagnosis; Photophobia/diagnosis; Ich-thyosis/genetics; Alopecia/genetics; Photophobia/genetics; Ichthyosis/drug therapy;Alopecia//drug therapy; Photophobia/drug therapy; Retinoids/therapeutic use; Am-nion/transplantation; Chromosomes, human, X

INTRODUCTION

T he ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syn-drome was first described by MacLeod in 1909(1). Up to nownearly twenty-five cases were described. This is the first ophthal-

mology case described in detail in Brazil. The X-linked recessivemode of inheritance was at first considered, though lately an auto-somal pattern has been suggested(2). More recently Oeffner et al.showed the mutation of the gene MBTPS2 associated with the IFAPphenotype(3).

This syndrome shows ocular findings such as photophobia,corneal scarring and corneal erosion(1,4-5). The photophobia seems tobe due to corneal defects such as central leucoma, recurrentepithelial erosions, neovascularization and potential ulcers5.

This report describes a case of ichthyosis follicularis, alopeciaand photophobia (IFAP), its ocular findings and discusses therapeu-tic treatment approaches.

CASE REPORTA three-year and three-month-old white male patient was

referred to the ophthalmology department with alopecia, loss ofeyelashes and eyebrows, xerosis and photophobia since 4 monthsof age. The intense photophobia made impossible for him to openhis eyes before the end of the day.

The boy was born at term by natural birth, weighing 3,300 g. Hepresented sickle cell trait. He showed delayed speech and lowweight. His family history shows that he had non-consanguineouscaucasian parents. There was no history of similar illness in the family.

The dermatological examination showed skin phototype II, areasof capillary rarefaction, thin and brittle hair with the presence offollicular papules, severe xerosis, residual hypochromic macules and noevidence of traction, therefore excluding a diagnosis of psoriasis. Hepresented loss of eyelashes and eyebrows (Figure 1A). Under opticalmicroscopy the hair presented trichorrhexis nodosa (Figure 1B). A skinbiopsy showed hyperkeratosis with follicular plugging (Figure 1C).Vitamin A deficiency was excluded by direct determination.

On examination the child showed intense photophobia (Figure 1C)and visual acuity of 20/130 measured by Teller Acuity Cards in botheyes. At biomicroscopy, a more severe diffuse bilateral corneal ero-sion was observed on the left eye, bilateral central leucoma andbilateral superficial and deep corneal neovascularisation (Figure 2 A).His eyelids had no abnormalities, the tear strip had 0.2 mm in botheyes, no Schirmer’s test was performed. The intraocular pressurewas of 8 mmHg in both eyes and cycloplegia of -1.00 diopter in

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ICHTHYOSIS FOLLICULARIS , ALOPECIA AND PHOTOPHOBIA SYNDROME (IFAP): REPORT OF THE FIRST CASE WITH OCULAR AND

CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN BRAZIL WITH A FAVORABLE RESPONSE TO TREATMENT


A B C

Figure 1. A) Loss of eyebrows and eyelashes. Intense photophobia; B) Optical microscopy 100X. Hair with Trichorrhexis nodosa; C) Opticalmicroscopy Hematoxylin and Eosin 100X. Back skin biopsy with hyperkeratosis and follicular plugging.

A B

Figure 2. A) Left eye: Corneal leucoma, epithelial erosion, superficial and deep neovascularisation; B) Left eye:Improvement of corneal leucoma, epithelial erosion and neovascularisation.

both eyes. He was prescribed glasses with photochromic lensesand started regular use of lubricant eye drops and lubricant gel.

After two months using regularly lubricant eye drops there wasno improvement in erosion, neovascularization and leucoma, ho-wever, photophobia had a small improvement. After that, the useof therapeutic contact lenses was an option but the frequent lensdrop-out prevented their use. So, a permanent occlusion of thelower lachrymal point of both eyes was performed with mild bila-teral corneal erosion improvement. As the patient still complainedof photophobia, Acitretin at 10 mg/day was administered orally.After 2 months of use of this medication an improvement of thefluorescein pattern and photophobia was noted, with no change inneovascularization and leucoma. The use of systemic retinoid (Aci-tretin) was suspended due to lack of supply of this medication bythe Public Health System. As there was still a significant photho-phobia in the left eye, with the child closing it and preventing himfrom carrying out his normal activities, after 1 year and 4 months ofthe beginning of the treatment, an amniotic membrane graft in theleft eye was an option. This eye had greater epithelium erosion andworse response to the previous treatment. The technique used wasto suture the membrane with continuous stitch on the cornea with10.0 nylon and on the conjunctiva with vicryl 8.0, covering the entirecornea and limbal area. There was an improvement in epithelia-lization and leucoma (Figure 2 B), and photophobia in this eye. Thepatient made use of topical corticosteroid for 2 months after surgeryand since then until the follow-up of 8 months makes use of lubricant,showing stability. The child showed improvement in mood, beha-vioral change, increasing his activities and gaining weight.

DISCUSSIONCharacteristics of the IFAP syndrome are cutaneous manifes-

tations such as significant xerosis and follicular papules(6). Total

alopecia and, in some cases, thin and sparse hair are also a finding inthis syndrome1. Differential diagnoses are made with otherwise rarediseases and several clinical and epidemiological characteristicsmust be considered (Table 1).

The ocular findings are photophobia, corneal scars, punctatekeratopathy, corneal erosion, allergic keratoconjunctivitis, super-ficial and deep corneal neovascularization, horizontal nystagmus,and myopia(1,5-6). Myopia appears to be caused by deprivation of theadequate growth of the eyeball(1,6). Corneal changes are caused bymodification of the tear film and recurrent atopic keratoconjuncti-vitis(1,6). Photophobia may exist since birth or may have developedlater(1,6). Vision is generally low(5) and appears to be due to centralleucoma. Fundus findings may vary from vascular tortuosity, sta-phyloma and no change(5).

Regarding neurological findings, delayed neuropsychomotordevelopment is a common feature of most patients. There are repor-ted cases of mental retardation, epilepsy and other neurologicalfindings(4).

Retinoids, such as Acitretin, have been used in genetic disor-ders from keratinization in children(7) due to action in the mecha-nisms of cell proliferation and differentiation. Different aspects of thefavorable clinical response occurred, in average, after the third monthof the beginning of the treatment(8). There are reports of improve-ment in the fluorescein pattern in IFAP with 6 months of use ofAcitretin. However, photophobia and corneal neovascularizationshowed no improvement(3). Photophobia shows to have sponta-neously improved in some cases. In the present study, the use ofAcicretin showed an improvement in the fluorescein pattern, asdescribed in the literature(4). Clinical response was observed in thesecond month of treatment, before what was previously described(8).

Persistent epithelial defects are difficult to treat and are causedby inflammation of the ocular surface, damage to stem cells and theepithelium basement membrane. Although less frequently applied

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HÖPKER LM, RIBEIRO CG, ET AL .


Table 1. Differential diagnoses of IFAP syndrome

Dermatological Mode ofSyndrome and systemic findings inheritance Ocular findings Reference

Ichthyosis, Follicular hyperkeratosis, X-linked/autosomal Photophobia, punctate Cursiefen C,photophobia, congenital alopecia, dominant. keratopathy, erosion, 1999alopecia (IFAP) hyperkeratosis. corneal scarring

Onset at birth or during Deficiency ofthe first year. MBTPS2.

Nonbullous Fine white scales, erythroderma, Autosomal recessive. Ectropion Akiyama M, congenital palmoplantar keratoderma, Loci 2q33-q35; 2003ichthyosiform alopecia, loss of eyebrows. 14q11.2, 17p13.1;erythroderma (CIE) Onset at birth or during 19p13.1-p13.2;

the first year. 19p12-q12.

Classic lamellar Large, dark, platelike scales, Autosomal recessive Severe ectropion, Pinna A,ichthyosis erythroderma, hyperkeratosis. Loci 14q11 and 2q33-35. cicatricial lagophthalmos, blepharitis 2004

Onset at birth or duringthe first year.

Sjogren-Larsson Congenital ichthyosis, Autosomal recessive. Pigmentary changes Aslam AS,Intellectual disability, spastic Aldehyde dehydrogenase in the retina 2007diplegia or tetraplegia. (FALDH) deficiencyOnset in the first year of life. Locus 17p11.

X-linked ichthyosis Generalized desquamation of large, Steroid sulfatase Corneal opacity Hernández-Martín A,adherent, dark brown scales, (STS) deficiency. 1999cryptorchidism. Locus Xp22.3.Onset at birth.

Keratosis Follicular hyperkeratosis, X-linked/autosomal dominant Photophobia, blepharitis, Bellet JS,follicularis spinulosa progressive cicatricial alopecia, Locus Xp22.1. ectropion, and corneal 2008decalvans (KFSD) fissuring of the palms and soles. degeneration

Onset on childhood.

in children, amniotic membrane was a useful option here to revertchronic epithelial defect. Moreover, it could also be considered as acarrier of limbal stem cells, as recently reported(9-10).

The results remain the same until the moment when 8 monthsof follow-up was completed. The child showed behavioral chan-ges, adequate growth and weight gain. The treatment as a wholehad a positive impact on the child’s quality of life, as the left eyewas the one that was closed for the most time of the day beforethe surgery.

ACKNOWLEDGE3MENTSWe acknowledge the cooperation of Dr. Daniel Wasilewski and

Dr. Gleison Rezende Pantaleão and Dr. Daniela Seidel.

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Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular do Hospital Governador Celso Ramos -Florianópolis (SC) e Centro de Estudos de Oftalmologia Dr. Aramis Ritzmann Mendes.

1 Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis(SC), Brasil.

2 Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),Brasil.

Endereço para correspondência: Filipe José Pereira. CCPO - Clínica Catarinense de Plástica Ocular.Rua Dom Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC) - CEP 88015-120 E-mail: [email protected]

Fontes de auxilio à pesquisa: livros oftalmológicos/publicações internet


Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso

Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report

FILIPE JOSÉ PEREIRA1, RONALDO BRANDÃO DE PROENÇA BETTEGA1, ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ2

RESUMOO presente estudo apresenta o único caso de luxação de globo ocular devido fístulaliquórica traumática em vítima de trauma órbito-cerebral por projétil de arma defogo com a preservação do globo ocular. E.N., feminino, branca, 7 meses, admitida comferimento por projétil de arma de fogo em região órbito-craniana esquerda. Apre-sentava luxação de globo ocular esquerdo com restrição completa da motilidadeocular e reflexo fotomotor ausente à esquerda. À tomografia: fraturas da paredemedial da órbita; fragmentos ósseos próximos ao ápice da órbita. Realizou-seexploração cirúrgica, evidenciando-se fístula liquórica através de fratura etmoido-esfenoidal a qual foi tamponada com esponja (Gelfoam®) e cola orgânica na parteposterior da parede medial da órbita esquerda, com regressão imediata da luxaçãodo globo ocular, sendo o mesmo mantido íntegro. Embora controversa na literatura,optou-se pela preservação do globo ocular à enucleação, visto que o mesmo estavaíntegro. Apesar da cegueira, consideramos um excelente resultado ao tratamentoproposto, tendo em vista que a preservação do globo ocular provém uma boaaparência, favorecendo também o desenvolvimento ósseo da face.

Descritores: Fístula; Líquido cefalorraquidiano; Traumatismos oculares; Ferimentospor arma de fogo/complicações; Orbita/patologia; Traumatismos do nervo óptico/cirurgia; Tomografia por raios x; Humanos; Feminino; Lactente; Relatos de casos

ABSTRACTThis report describes the only case in the literature of globe luxation due to traumaticcerebrospinal fluid fistula to the orbit caused by fire gun with ocular globe mainte-nance. E.N., female, white, 7 months, admitted with left orbitocranial injury by firegun. Ocular globe luxation was detected with complete ocular motility restriction andabsence of pupillary reflex in the left orbit. Computed tomography showed fractureof the medial orbital wall; bone fragments near the apex of the orbit and a stretchedoptic nerve. Surgical exploration was performed, showing liquor fistula through theethmoid-sphenoid wall that was blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic gluein the left orbit posterior wall, with immediate resolution of the proptosis and ocularintegrity maintenance. Although controversial, maintenance of the ocular globeinstead of enucleation was performed due to the integrity of the globe in this case.Despite the blindness, we considered the result to the proposed treatment excellent,once the maintenance of the ocular globe provides a good appearance and willcontribute to an adequate facial bone development.

Keyword: Fistula; Cerebrospinal fluid; Eye injuries; Wounds, gunshot/complications;Orbit/pathology; Optic nerve injuries/surgery; Tomography, x-ray; Human; Female;Infant; Case reports

INTRODUCTION

Ocular trauma is one of the main causes of ocular morbidity andblindness in children. It has great importance in public health,involving medical care, long-term of morbidity, school absen-

ce, long-term disabilities and economic impact. However, appro-ximately 90% of ocular injuries could be prevented with relativesimple methods because the highest incidence occurs in the do-mestic environment, followed by car accidents(1).

According to some studies, cutting objects (35.1%) and non-cutting objects (22.6%) are the principal causes of trauma, followedby fire weapons (6.9%); sand, dust and wood particles (6.6%); andchemical products (5.1%). Usually they are associated with craniumen-cephalic lesions and facial fractures. Males are more frequentlyreported (64.9%) to have eye injuries than females. Results variedacross studies regarding the age-specific frequency of eye injuries,with some reporting a higher incidence in older children and othersin younger children(2-5).

Orbit fire gun lesions have several clinical aspects such as globeperforation; orbital celullitis; arteriovenous or cerebrospinal fluid fis-tula; fractures; ocular globe luxation; optic nerve lesion and others(2-5).

There is only one case report in literature of globe luxation afteroptic nerve avulsion by gun fire, in a 38 years old patient, withoutlight perception in the affected eye, which was submitted to enu-cleation(6).

This study reports the only case in the literature of globe luxationdue to traumatic cerebrospinal fluid fistula to the orbit by fire gunin a 7 month child.

CASE REPORTE.N., female, 7m, admitted in the emergency of Hospital Infan-

til Joana de Gusmão (Florianópolis) with left orbito-cranial injury bygun fire.

In 01.19.2003, the child was admitted in the intensive unit carewith antibiotic therapy (ceftriaxone), followed by surgical explorationby neurosurgeon - projectile enter orifice and duramater cleaning,with removal of non-viable debris. On the 1st postoperative day(Figure 1) our first ophthalmological evaluation detected a luxationof the globe (previous to the neurosurgery) with complete restric-tion of ocular motility, superior eyelid hematoma, severe chemosis,and a fixed and dilated left pupil. Ophthalmoscopy was normal.

A computed tomography (CT) was performed showing us he-morrhage and contusions at the base of the left frontal and tempo-ral region and a projectile lodged in the left mastoid. Fractures ofthe lamina papiracea and posterior-medial orbit wall were found.Proptosis was due to the fluid collection in the superior-medialorbit portion. Bone fragments that points to optic nerve damagewere present near the optic canal.

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PEREIRA FJ, BETTEGA RBP, ET AL .


Figure 1. 1st day after neurosurgery showing luxation of the globe, CT scan showing projectile, bone fragments and proptosis at left.

Surgical exploration was performed using an anterior approach,showing liquor fistula through the ethmoid-sphenoid wall thatwas blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic glue in the leftorbital posterior wall, with immediate resolution of the proptosis.After the surgery, she presented with left eyelid edema and normo-tensive orbit. Direct pupillary reflex on the left eye remained absent.(Figure 2) The patient had improved clinically.

Last examination was performed on 08.10.2006 with good scar, andat that time it was noted that the patient had no motility restrictionbut a mild ptosis was detected (superior MRD = 2,5 mm). This ptosiswill be treated at some time in the near future.

DISCUSSION

In the present study, a 7 month’s child was victim of orbitocra-nial injury by fire gun projectile with optic nerve lesion, orbital wall

fracture and intracranial foreign body. It is a difficult case becausemultiple complications are inherent and threatful, so it has to betreated as soon as possible with broad-spectrum parental antibiotics,tetanus prophylaxis and anticonvulsant medication (30% incidence ofepilepsy). Survival rate is 90% when early surgical intervention toremove the foreign body is done, whereas nonintervention has a 30%survival rate. Ophthalmologic and neurosurgical evaluation with acareful follow-up are essential for any patient with penetrating orbi-tocranial injury(7-9).

The nature of the foreign body influences the risk of infection, withwood and vegetable material providing the most infective sources,which does not fix in the presented case, wich is metallic material(8).

The patient developed liquoric fistula, which was manifestedby fluid leakage through the orbital structure and lids edema(8).

In this case, the propellant force were created by the fire gunprojectile, and by entering at the posterior orbital region, protrude

Figure 2 . 1st day after liquoric fistula blockage and patient at 4 years-old.

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F ÍSTULA LIQUÓRICA TRAUMÁTICA COM LUXAÇÃO DE GLOBO OCULAR : RELATO DE CASO


the ocular globe without breaking the optic nerve fibers at CT. Theoptic nerve lesion in its insertion at the ocular globe is facilitated bynerve fibers vulnerability at the optic disc and scleral wall fragility,by the crivous lamina. There are some papers describing that CTcan be normal even with optic nerve avulsion(8-9).

The orbital exploration should be done searching foreignbodies, signs of globe disruption and hemorrhages. Any type oftraumatic enucleation can develop an orbital infection, liquor lea-kage, subaracnoidal hemorrhage, meningitis and hipotalamic breakdown, with endocrine disruption(6-10).

Some authors recommend a quick replacement of the globe backto the orbit, since there is not an ocular globe posterior disruption(optic nerve avulsion only in the pre-laminar and crivous laminaportions). In these cases, a decrease on the edema and an improve-ment in the blood flow would avoid the ischemia and the phthisisbulbi development(7).

Other authors suggest primary enucleation to the treatment ofocular globe luxation with optic nerve avulsion. We disagree, andaccording with several authors, we believe in the benefits of ocularglobe maintenance, since in this case the globe was intact. Oneexample is the case of an 18 months child, whose luxated globe,after a traumatic disruption of the optic nerve, were replaced toallow a symmetric facial development and a important psychologi-cal gain to the patient(10).

A primary enucleation in ocular trauma is questionable, beingindicated when a functional and anatomical restoration of theglobe is impossible or to avoid the sympathethic ophthalmiaoccurrence. Therefore, it is mostly indicated only in the lost of ocularglobe integrity(6-7,9-10).

In this study, a liquor fistula to the left posterior-medial wall ofthe orbit were blocked with sponge (Gelfoam®) plus organic glue,

with immediate resolution of ocular globe luxation and maintenan-ce of globe integrity.

The treatment was rapidly performed, after use of antibioticsand anticonvulsants by the pediatrician and neurosurgeonapproach, showing the necessity of a multidisciplinary team to thecorrect treatment of orbitocranial trauma, decreasing the inheritsrisks(7,9).

Instead the blindness, we considered an excellent result to thetreatment proposed, so that the maintenance of ocular globe pro-vides a good appearance, collaborating to the facial bone develop-ment, besides, release psychological consumption in enucleatedpatients and all its potential disturbances.

REFERENCES1. Negrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):

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74(1)11.pmd 2/4/2011, 15:3060



Work carried out at the Department of Ophthalmology - University of São Paulo - USP.1 Physicians, Division of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP -

São Paulo (SP), Brazil.

Correspondence address: André Torricelli. Rua Vieira de Morais, 74 - Apto. 111A - São Paulo (SP)Zip Code 04617-000 - E-mail: [email protected]


Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure

glaucoma in a patient with iridoschisis: case report

Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angularnum paciente com iridosquise: relato de caso

ANDRÉ TORRICELLI1, ALEXANDRE SOARES CASTRO REIS1, JULIO ZAKI ABUCHAM1, RICARDO SUZUKI1, ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA1, MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO1

ABSTRACTA 55-year-old woman was referred to our clinic because of a one-week history ofvisual loss and raised intraocular pressure in the left eye followed 4 days later by visualloss in the right eye. Slit-lamp examination showed bilateral conjunctival hyperemia,slight diffuse corneal edema, shallow anterior chamber and fixed and dilated pupil inboth eyes. Splitting of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extendingfor approximately one quadrant inferiorly was presented in each eye. Fundus exami-nation showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and no cup in both eyes.The condition was treated as bilateral acute angle-closure glaucoma in a patient withirisdoschisis. After medical treatment and improvement of visual acuity, perimetryrevealed a significant visual field defect especially in left eye; this case represents arare concurrence of acute angle-closure glaucoma and bilateral nonarteritic ischemicoptic neuropathy. Although most cases of elevated intraocular pressure, includingacute angle-closure glaucoma, do not result in optic disc edema and irreversiblevision loss, variations in the vascular supply of the nerve optic head along with othersocular systemic risk factors, may predispose certain individuals to nonarteritic ischemicoptic neuropathy during periods of elevated intraocular pressure.

Keywords: Iris diseases/diagnosis; Glaucoma, angle-closure; Optic neuropathy, ische-mic; Case reports

RESUMOPaciente de 55 anos, sexo feminino, encaminhada para nosso serviço com história deperda de visão e aumento da pressão intraocular no olho esquerdo há uma semanaseguida quatro dias após de perda visual no olho direito. À biomicroscopia hipe-remia conjuntival bilateral, edema difuso da córnea, câmara anterior rasa e pupilasfixas e dilatadas em ambos os olhos. Separação do folheto anterior da íris no quadranteinferior estava presente em ambos os olhos. O exame do fundo do olho mostravaedema de disco sem tortuosidade vascular e sem escavação em ambos os olhos. Oquadro clínico foi tratado como crise de fechamento angular bilateral num pacientecom iridosquise. Após tratamento clínico e iridotomia bilateral com melhora daacuidade visual, a perimetria computadorizada revelou grave perda de campovisual, especialmente no olho esquerdo; este caso representa a rara ocorrência si-multânea de crise de fechamento angular e neuropatia óptica isquêmica anteriornão-arterítica bilateral. Embora a maioria dos casos com pressão intraocular elevada,incluindo crise de fechamento angular, não resulta em edema de disco e perda visualirreverssível, variações no suprimento vascular da cabeça do nervo óptico associa-dos com outros fatores de risco sistêmicos, podem predispor certos indivíduos àneuropatia óptica isquêmica anterior durante períodos de elevação da pressãointraocular.

Descritores: Doenças da iris/diagnóstico; Glaucoma de angulo fechado; Neuropatiaóptica isquêmica; Relatos de casos

INTRODUCTION

I ridoschisis is a rare condition characterized by bilateral separa-tion of the iris stroma, most commonly in the inferior quadrantsof the eye. Glaucoma, mainly of the angle-closure type, occurs in

approximately 50% of cases(1). The condition usually presents as adefect in the iris of older patients and by itself is rarely associatedwith ocular dysfunction although visual loss from corneal decom-pensation(2) or glaucoma may occur. In this paper, we report a patientthat developed visual loss as a result of bilateral ischemic opticneuropathy following acute angle-closure glaucoma.

CASE REPORTA 55-year-old woman was referred to our clinic because of a

one-week history of visual loss and raised intraocular pressure inthe left eye (OS) followed 4 days later by visual loss in the right eye(OD). Glaucoma medication had been prescribed elsewhere without

clinical improvement. Past medical history was completely unre-markable. On examination, visual acuity was hand movements inOD and light perception in OS. Slit-lamp examination showed bi-lateral conjunctival hyperemia, slight diffuse corneal edema, shallowanterior chamber and fixed and dilated pupil in both eyes. Split-ting of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration ex-tending for approximately one quadrant inferiorly was present ineach eye. The clinical appearance was consistent with iridoschisis.Intraocular pressure was 42 mmHg in OD and 44 mmHg in OS.Gonioscopy revealed that the patient had narrow angles (Shaffergrade 0) for 360º in OU. Ultrasound biometry revealed axial lengthson A-scan of 20.42 mm in OD and 20.09 mm in OS. Fundus exa-mination showed opitc disc edema with no vascular tortuosity andno cup in OU. Medical treatment with timolol, brimonidine, pilo-carpine, prednisolone eye drops, manitol and acetazolamide, fol-lowed by YAG laser iridectomy achieved satisfactory IOP control.Two months later the best corrected visual acuity was 20/20 in ODand 20/200 in OS. Intraocular pressure was 11 mmHg OU with nomedication and patent iridectomies. Optic disc edema progressi-vely resolved and was followed by optic disc pallor in OU (Figure 1).Visual perimetry revealed a significant visual field defect especiallyin OS (Figure 2).

DISCUSSIONIridoschisis is a rare disease with approximately 100 cases re-

ported in the literature to date(3). Most patients are over 65 years

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B ILATERAL NONARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC NEUROPATHY FOLLOWING ACUTE ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

IN A PATIENT WITH IRIDOSCHISIS : CASE REPORT


old and the condition is usually bilateral. The etiopathogenesis isnot clearly understood but has most commonly been considered asan age-related atrophy(4). Visual loss is uncommon, usually caused byglaucoma, maily angle-closure from pupillary block, and cornealdecompensation secondary to iridocorneal touch(2,5). The prognosisof the visual loss in acute angle-closure glaucoma (AACG) is relatedwith the duration and the severity of acute attack; a long durationof acute attack and very high IOP may cause permament damage tothe optic disk.

Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is themost common cause of acute optic neuropathy after age 50, butmay also occur in younger patients. NAION is presumably seconda-ry to small vessel disease of the short posterior ciliary arteries, withresultant hypoperfusion and infarction of the anterior optic nerve.The diagnosis is based on clinical findings including painless visualloss associated with a relative afferent pupillary defect and discedema. In almost all cases, there is an underlying crowded opticdisc with a small cup-to-disc ratio. The visual prognosis is usuallypoor, although up to 43% of patients may improve over time. Thefellow eye is involved in up to 15% of patients within 5 years, butthe risk of recurrence in the same eye is less than 5%. There is notreatment for acute NAION but it is essential to evaluate thesepatients for underlying treatable atheromatous vascular risk factorsand to prevent precipitating factors such as blood loss, sleep apneasyndrome or nocturnal hypotension(6-8).

The association of NAION with acute glaucoma has been describedin only a few reports, Slavin et al.(9) in 2001 reported a case of NAIONdeveloping in both eyes of a patient that developed sequential acuteangle-closure glaucoma; Irak I et al.(10) in 2003 described a 41-year-oldwoman with NAION and glaucomatocyclitic crisis (Posner-Schlossmansyndrome) and Nahum Y et al.(11) in 2008 described a 59-year-oldhyperopic woman with NAION following by a acute angle-closureglaucoma. In these reports, NAION was attributed to an acute IOP risewith resultant perfusion decrease in optic nerve supplying vessels.

Fundoscopic examination in previously reported cases and thepatient presented in this paper demonstrate diffuse optic discedema with or without hemorrhages on the disc margin and thepresence of a small cup-to-disc ratio. Automated perimetry in pre-viously reported cases revealed: a superior altitudinal visual fielddefect, dense superior and inferior arcuate defects and an inferioraltitudinal defect(9-11). Most of these clinical characteristics are simi-lar to those found in cases with typical NAION, not related to glaucomaalthough in the latter the disc edema tends to be segmental and thealtitudinal field defect generally occurs inferiorly. The presence ofoptic disc with small or absent physiologic cup is a frequent findingin both in typical NAION and in cases secondary to acute glauco-ma(6-7). Therefore, although we can find some differences and simi-larities in clinical findings of patients with NAION after acute rise ofIOP and patients with typical idiopathic NAION, the number ofcases of NAION after acute glaucoma is so small that one a cleardistinction between the two modalities of ischemic optic neuro-pathies cannot be established.

NAION triggered by acute glaucoma should also be differentia-ted from the usually mild, optic disc edema that has been observedacute elevation of the intraocular pressure(1). In fact, congested andedematous optic discs were observed in the first week after expe-rimentally induced acute glaucoma in the owl monkey. A markedreduction in the blood flow was observed in the optic nerve indi-cating that the general mechanism of optic disc damage in acuteglaucoma is ischemic(12). Therefore although clear-cut cases of acuteglaucoma induced NAION as the one we describe here are extre-mely uncommon, the presence of optic mild disc edema beforecupping develops indicates that some form of optic disc ischemiaare probably relatively common after acute glaucoma. The diffe-rentiation from true cases of NAION, however, is that frank opticdisc edema and typical altitudinal visual field defect does not usuallydevelop after acute glaucoma.

To our knowledge our case is the first patient reported withbilateral and simultaneous NAION associated with AACG secondaryto iridoschisis. Based on the previous above mentioned reports, webelieve that raised intraocular pressure was probably the main pre-cipitating factor for the development of NAION. Furthermore, ourpatient had crowded disc, with bilateral small cup-to-disk ratiowhich may have contributed for the development of NAION. Al-though most cases of elevated IOP, including acute angle-closureglaucoma, do not result in optic disc edema and irreversible visionloss, variations in the vascular supply of the nerve optic head alongwith others ocular systemic risk factors, may predispose certainindividuals to NAION during period of elevated IOP(10). Our patienttherefore is important because it serves to emphasize that eleva-ted intraocular pressure may be a precipitating factor for the deve-lopment of NAION. Intraocular pressure reduction should be achie-ved as soon as possible to avoid such dreadful complication.

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Figure 1. Fundus photograph.

Figure 2. Visual field evidencing the visual loss.

OS OD

74(1)12.pmd 18/4/2011, 11:5362

TORRICELLI A, REIS ASC, ET AL .


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• Informações:CCM EventosTels.: (51) 3086-9115E-mail: [email protected]: www.cbo2011.com.br

XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

5 a 8 de setembro de 2011

Centro de Convenções da FIERGSPorto Alegre - RS

74(1)12.pmd 18/4/2011, 11:5363



Study carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - SãoPaulo, Brazil.

1 Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo(SP), Brazil.

Correspondence address: Angelino Julio Cariello. Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP)ZIP Code 04023-062 - E-mail: [email protected]


Floppy eyelid syndrome: review

Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura

CRISTINA MIYAMOTO1, LILIAN CRISTINA ESPÍRITO SANTO1, LUIZ ROISMAN1, PILAR DE ANDRADE MEMORIA MORENO1, ANGELINO JULIO CARIELLO1, MIDORI HENTOSA OSAKI1

RESUMOA síndrome de frouxidão palpebral é caracterizada pela fácil eversão da pálpebraque ocorre espontaneamente durante o sono causando exposição dos olhos, comconsequente conjuntivite papilar crônica. Sua patogênese ainda não está totalmen-te definida e é mais comum em pacientes masculinos, obesos, de meia idade e estáassociada a doenças sistêmicas como apnéia obstrutiva do sono, hipertensão arte-rial e diabetes. Quando o tratamento clínico não apresenta boa resposta, procedi-mentos cirúrgicos apresentam bons resultados, com técnicas em constante evolução.

Descritores: Conjuntiva/patologia; Conjuntivite; Ectrópio; Obesidade/complicações;Hipertensão/complicações; Diabete Mellitus/complicações; Apnéia do sono tipoobstrutiva/complicações; Doenças palpebrais/cirurgia; Síndrome; Músculos ocu-lomotores/cirurgia; Pálpebras/cirurgia; Doenças da córnea

ABSTRACTFloppy eyelid syndrome is characterized by the easy evertion of the upper eyelidwhich occurs spontaneously during the sleep, causing the exposure of the eyesurface and chronic papillary conjunctivitis. Its pathogenesis is not totally defined yet:it is usually more frequent in middle-aged, male obese patients and it is associatedwith systemic disorders such as obstructive sleep apnea, high blood pressure anddiabetes. On the occasions which conservative treatment fails, surgical procedurespresent good results, including surgical techniques which are constantly evolving.

Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctivitis; Ectropion; Obesity/complications;Hypertension/complications; Diabetes Mellitus/complications; Sleep apnea, obs-tructive/complications; Eyelid diseases/surgery; Syndrome; Oculomotor Muscles/surgery; Eyelids/surgery; Corneal diseases

INTRODUCTION

F loppy eyelid syndrome (FES), first reported in 1981 by Culbertsonand Ostler(1), is recognized by a loose upper lid that readi-ly everts by pulling it upward(1) (Figure1), a soft, rubbery tarsus

that can be easily folded(2), and chronic papillary conjunctival res-ponse(1,3). Patients with this syndrome generally complain about non-specific irritation, foreign body sensation, mucoid discharge, dryness,redness, photosensitivity, eyelid swelling and decreased vision(4-5).

These symptoms are usually worse on awakening in the mor-ning, and the affected side seems to correspond to the side the patientusually sleeps(1). In most cases, the patient is chronically treatedwith topical therapeutic agents with no response. Although initiallyreported to be typical in middle-aged overweight men(1,3), FES hasalso been found in women, different age groups, and no obesepatients(6-7). The syndrome is not completely understood and it maybe associated with many systemic and ophthalmic diseases such asobesity, obstructive sleep apnea, hypertension, ischemic heartdisease, skin and collagen pathologies, corneal and eyelids abnor-malities and glaucoma.

The treatment is basically surgical, however clinical manage-ment, like eye shields, lubricants and weight loss can be efficient insome cases. The purpose of this article is to make a review of floppyeyelid syndrome emphasizing the main associated conditions,theories about its pathogenesis, and treatments.

PATHOGENESISSince the initial description of the floppy eyelid syndrome in 1981,

several hypotheses have been made for its pathogenesis. Culber-tson and Ostler(1), who first pointed out this condition, postulatedthat spontaneous nocturnal eversion of the upper eyelid wouldcause events, such as mechanical insult to the conjunctiva, subse-quent papillary conjunctivitis and conjunctival keratinization lea-ding to the loss of tarsal elasticity. They made this hypothesis basedon the observation that the ocular signs and symptoms are general-ly more frequent and/or more severe in the eye corresponding tothe side on which the patient prefers to sleep. They also suggestedan X-chromosome-linked inheritance pattern or hormone influen-ce associated to the problem, since they only found it in men.

Parunovic(2), however, proposed that the laxity of the lids was thecause of the irritative symptoms mentioned by the patients. Thereduced interface between the loose eyelids and the epibulbarsurface would compromise the distribution of the tear film overthe cornea and conjunctiva, producing poor wetting and subse-quent ocular surface disease. This proposition was based on diffusekeratitis found in FES different of that one usually localized resul-ting from nocturnal exposure. Schwartz et al.(8) and Goldberg et al.(9)

also suggested this mechanism of injury.Later, other researchers postulated that a genetically predispo-

sition, like genetic abnormalities in collagen, elastin, or both, asso-ciated with age and sleeping patterns, would cause the FES(3,10). Theobstructive sleep apnea (OSA), often present in patients with FES,lead to the hypothesis that a common underlying connective tissuedisorder would explain the syndrome. Redundancy of tissue in thetarsal plate of lateral canthal tendons might contribute to thedevelopment of FES, like the excess of oropharyngeal tissues foundin OSA cause upper airway obstruction specially when the person issleeping(3,11-12).

Inflammation was also pointed out as a contributing factor toFES. Since blepharochalasis and FES share many of the same ocularfindings and significant chronic inflammation are encountered inboth conditions, a theory of a common inflammatory pathway was

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MIYAMOTO C, ESPIRITO SANTO LC, ET AL.


made. Inflammation would cause generalized atrophy and attenua-tion of muscles, tendons and ligaments. Nevertheless, histologicalstudies of the tarsus showed normal structure along with the pre-sence of chronic inflammatory infiltrate(3,11).

Hyperglycinemia was another condition that was speculated tobe involved in the pathogenesis of FES, because glycine is presentin high concentrations in collagen and gelatin, and a patient withfloppy lids and hyperglycinemia was described. The high concen-tration of glycine in collagen would induce structural changes inthe tarsus(6). Goldberg et al., however, observed that hyperglycine-mia is not classically associated with collagen disorders(9).

Another theory claims that a combination of local pressure-indu-ced lid ischemia and systemic hypoventilation followed by reper-fusion oxidation injury during sleep (sleep apnea) is responsible forchanges, such as chronic inflammation, which leads to higher tem-perature and lost of the normal barrier against water evaporation. This,in turn, would cause additional damage to the skin and this viciouscycle would aggravate lid inflammation, contributing to meibomiangland dysfunction, a condition that might be associated with FES(12)

and lid floppiness(4). The nonspecific ocular surface irritation relatedwith FES might be due to abnormality in tear film dynamics. Thereis a high correlation between the eye with worse symptoms withmore severe floppy lids and the ocular surface evaporation rate.Tear film alterations is prevalent in patients with FES, most of themdue to lipid tear deficiency(4), which might be caused by abnorma-lities of meibomian glands(12).

Since the main finding in FES is the laxity of the lids, as the nameof the syndrome suggests, it was postulated that alterations incollagen would explain this condition. In fact, mutations in the type Vcollagen genes COL5A1 and COL5A2 were found in patients withocular phenotype of classic Ehlers-Danlos syndrome (EDS), a disea-se characterized by laxity and fragility of soft connective tissues.Type V collagen is a quantitatively minor fibril-forming collagen thatis present in type I collagen-rich connective tissues such as dermis,tendon and ligament. Mechanisms producing the abnormalities inthose tissues were probably associated with altered regulation ofcollagen fibrillogenesis due to alterations in heterotypic I/V colla-gen interactions(5). Meanwhile, tarsal collagen appeared normalusing hematoxylin-eosin and Masson trichrome stains in eyelidbiopsy specimens of FES patients, and electron microscopy sho-wed that the quantity of collagen in the tarsus was normal. Also, thelocalization of collagen types I and III was similar in patients with FESand controls(12).

Reduced amount of tarsal elastin was observed in patients withFES by immunohistochemical studies using Verhoeff’s modified elas-tin stain suggesting that abnormal elastogenesis might be associa-ted with this syndrome(12). The marked decrease in the amount of

elastin within the tarsal plate and eyelid skin, however, might beexplained by an up-regulation of elastolytic enzymes, particularlymatrix metalloproteinases 7 and 9 (MMP-7 and MMP-9), most proba-bly stimulated by repeated mechanical stress, like eye rubbing andsleeping habits. This up-regulation could also be the cause of eyelashmisdirection frequently found in FES(10). The up-regulation of ma-trix metalloproteinase (MMP) expression, by the way, might be dueto elevated levels of leptin that has been shown to regulate theexpression of MMP-9 in a dose-dependent manner. Besides, hyper-leptinemia correlates positively with the severity of obstructive sleepapnea (OSA), a condition frequently present in patients with FES.Therefore, hyperleptinemia may be involved in the pathogenesis ofboth FES and OSA(5).

CORNEAL ABNORMALITY AND SYSTEMIC CONDITIONS RELATEDWITH FLOPPY EYELID SYNDROME

Corneal abnormality

Culbertson and Tseng(13), in a retrospective review of 60 patien-ts with floppy eyelid syndrome followed at the Bascom Palmer EyeInstitute found a prevalence of seventy-one per cent of patients withclinically significant corneal abnormalities related with FES, that couldaffect all layers of cornea. Punctate epithelial keratitis was descri-bed as the most common corneal disorder, usually diffuse and foundonly in the involved eye(13).

Another corneal abnormality reported by Culberston and Tseng(13)

was keratoconus, present in 10% of all patients. FES associated withkeratoconus was also described by Parunovic(2), Donnenfeld et al.(14),and Negris(15). Corneal endotheliopathy associated with FES was des-cribed as a progressive non guttate dystrophy and as a possibleChandler’s variant of the iridocorneal endothelial syndrome(13).Other corneal signs include subepithelial scarring and deep neo-vascularization(16).

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by intermittentand repeated interruption of airflow during the sleep due to elevatedairway resistance. It causes sleep disorder, waking the patient duringthe night, resulting in excessive daytime somnolence. The patientcould present snoring and arterial hypertension. This syndrome isstrongly associated with obesity and FES(17). The diagnosis is made bypolysomnography and the treatment is based in losing weight. Severecases may be treated by uvulopalatopharyngoplasty and continuouspositive airway pressure (CPAP). The first case associating this entitieswas reported in 1987 by Gonnering and Sonneland(18). In 1989, Gold-berg et al.(9), described another patient with ectropion due to FES andsleep disorders that they called Pickwickian respiratory syndrome. Noconclusion between this association had been taken yet.

Figure 1. Young man with floppy eyelid syndrome: ptosis of the cilia (A) and abnormal degree of laxity of the upper eyelidduring minimal lateral traction (B).

A B

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FLOPPY EYELID SYNDROME : REVIEW


In 1990, Young et al.(17) reported 3 patients with FES and OSAand proposed a tissue abnormality to correlate these two syndro-mes. In 1987, Gonnering and Sonelland(18) selected patients withFES to underwent polysomnography and patients with OSA to beexamined for ocular abnormalities and measurement of verticalupper lid pull. In a group of 8 patients with FES, all of them hadalso OSA in different degrees; however, among 20 patients withOSA, only one case of FES was diagnosed. Nevertheless, measure-ment of vertical upper lid pull was significantly higher in thesepatients compared with normal population. McNab(18) also showedone patient with the 2 entities, that improved of FES after treat-ment of OSA (uvulopalatopharyngoplasty and CPAP), with no papil-lary conjunctivis and normal lid laxity(19).

In 2005, McNab(20) analyzed 50 patients with FES and found that96% of them had symptoms of OSA. Seventeen of these patientswere undergone sleep studies and in sixteen (94%) was confirmedthe diagnosis of OSA. This result corroborated with his previousstudy showing that patients with FES and OSA had worse degreesof severity, higher number of apnoeic or hypopnoiec episodes perhour, and lower minimum saturation of arterial oxygen, whencompared with patients who had only OSA. It suggests that FES isa severity marker of OSA. In 2006, Karger et al.(21) confirmed McNabfindings. They encountered an association with subjectively easy lideversion and sleep disorders, but a low frequency of FES. Accor-ding to currently data, most of the patients with FES have OSA,however the opposite is not true. Patients with FES should under-go polysomnography to evaluate a possible OSA, whose treatmentcould give a better life quality to the patient.

Several other systemic conditions have already been associatedwith FES, such as diabetes, ischemic heart disease, hypercholeste-rolemia, osteoarthritis, asthma, gastroesophageal reflux disease,chronic renal failure, and schizophrenia(22). However, many of theseconditions are directly or indirectly linked with obesity, which mayrepresent a confounding factor.

TREATMENTBased on the speculative etiologies of FES, many different kinds

of clinical and surgical treatments were proposed. The clinicaltreatment involves losing weight, taping the eyelids during thenight(1), eye shields and topical lubricants(2). Improvement of FESmanifestations by the treatment of OSA with CPAP was seen byMcNab(19).

The surgical techniques changed in the years and are constantlybeing improved to treat this condition. Gerner and Hughes(6) firstdescribed a shortening procedure in a patient with hyperglycine-mia and floppy eyelids. Dutton had also tried an eyelid shorteningprocedure, in which a full thickness resection of the lateral onethird to one half of the eyelid was performed with primary layeredclosure(23). Later, lateral tarsorrhaphy was used by Bouchard(24).

Karesh et al.(25) had done a similar procedure to Dutton’s by usinga lateral canthal tendon placation, and lower eyelid horizontalshortening. Despite of the good effectiveness, these procedures donot have a fine aesthetic result. Therefore, Periman and Sires(26) presen-ted a modified technique in which a temporally placed, modifiedback tapered wedge resection and advancement flap is used tocreate a wound and scar that satisfactorily falls within or more nearlyparallel to the eyelid crease, camouflaging it, having a better cosme-tic result. More recently, Burkat and Lemke(27) described a lateral tarsalstrip fixation to periosteal flaps based inside the orbital rim toachieve horizontal tightening, with 91% of improvement of symp-toms in a follow-up of 52 months.

Valenzuela and Sullivan(28) performed, based on the presence ofpredominately medial upper laxity, a medial upper eyelid hori-zontal shortening with an upper eyelid skin reduction when excessof skin was present, and some other patients also underwent hori-zontal lower eyelid shortening additionally or not to the lower eyelid

retractor plication. The authors had a great success in 18 months of follow-up, with relief of the symptoms and good aesthetic appearance.

Besides the surgical management is the main and more effecti-ve treatment for FES, a long-term study(29) involving 71 patients whohad undergone surgery for FES at Moorfields Eye Hospital demons-trate significant recurrence rates varying from 25.6% to 60.6% de-pending on the procedure used. The data provided by this showedbetter survival outcomes using the medial canthal and lateral canthalplication and upper lid lateral tarsal strip procedures in comparisonwith the full-thickness wedge excision procedure, which was recom-mended to be avoided(29).

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Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, UniversidadeFederal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

1 Médicos, Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade Federal de SãoPaulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Carlos Sampaio, 94 - Apto.22 - São Paulo (SP) - CEP 01333-020E-mail: [email protected]

Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial nos produtos ou equipamentosmencionados no texto.


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dosDrs. Sérgio Kwitko e Adriana dos Santos Forseto sobre a divulgação de seus nomes como revisores,agradecemos suas participações neste processo.

Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromal

Cross-linking and intrastromal corneal ring segment

ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO1, MARTA SARTORI

1, MAURO CAMPOS1

HISTÓRICO

A investigação biomecânica de córneas humanas ectásicasiniciou-se a partir de 1980 revelando diferenças signifi-cantes na sua elasticidade comparada com córneas normais,

indicando uma diminuição na rigidez corneana em córneas comceratocone(1). A base microscópica destes achados ainda é desco-nhecida, mas acredita-se em uma redução das ligações cruzadas decolágeno corneano e também das ligações moleculares entre osproteoglicanos corneanos estromais(2).

Até 1998, nenhum tratamento conservador para ectasia corneanaestava disponível. O princípio do cross-linking corneano (CXL) pelacombinação da irradiação ultravioleta A (UVA) e o fotossintetizadorriboflavina é o aumento da rigidez corneana devido ao aumento dasligações intrafibrilares e interfibrilares entre as moléculas de co-lágeno da córnea levando à diminuição da progressão de ectasiascorneanas(3). Os primeiros estudos de CXL em olhos humanos inicia-ram-se em 1998 na Universidade de Dresden, Alemanha por Wol-lensak, Spoerl e Seiler(4).

INTRODUÇÃOO ceratocone é uma doença relativamente frequente com uma

incidência de 1 em 2.000 na população geral, afetando jovenspacientes(5). Ao redor de 21% dos pacientes com ceratocone serãosubmetidos ao transplante de córnea(5). Métodos atuais de trata-mento, como os segmentos de anéis intracorneanos, ceratectomiafotorrefrativa e o uso de lentes de contato apenas corrigem o errorefrativo não impedindo a progressão da doença(5). Pela primeiravez, um novo tratamento baseado nas ligações cruzadas de colá-geno com a ajuda da irradiação ultravioleta A e o fotossintetizadorriboflavina foi introduzido. Este tratamento tem como objetivo in-terferir no colágeno corneano de pacientes com ceratocone emudar as propriedades biomecânicas intrínsecas deste colágeno,impedindo assim a progressão da doença(5).

PRINCÍPIO BÁSICO

O CXL é um método largamente empregado na indústria depolímeros para o endurecimento de materiais e também em bioen-genharia para a estabilização de tecidos(5).

Usando UVA em um comprimento de onda de 370 nm e ofotossintetizador riboflavina (Figuras 1 e 2), esta é excitada em seuestado triplo produzindo espécies reativas de oxigênio, princi-palmente oxigênio livre e em menor quantidade radicais de ânionsuperóxidos. O oxigênio livre reage com várias moléculas induzindoligações químicas covalentes e pontes entre grupos aminos dasfibrilas de colágeno corneano (reação fotoquímica tipo II). O compri-mento de onda de 370 nm foi escolhido porque é onde se dá o picode absorção da riboflavina(5). A riboflavina, vitamina B2 (peso mo-lecular de 376,37 g/mol(6)), é um fotossintetizador não tóxico, solúvelem água e penetra facilmente no estroma corneano na ausência deepitélio(3).

TÉCNICA

A técnica padrão para o procedimento do CXL corneano é aseguinte(6): Início do procedimento em sala cirúrgica em condições

RESUMOO cross-linking corneano é um procedimento usado para a estabilização mecânica eaumento da rigidez corneana em pacientes com ceratocone (reduzindo a possibili-dade de progressão), e também em processos inflamatórios de afinamento corneano.Os segmentos de anéis corneanos intraestromais têm como princípio o aplanamentocentral da córnea. Inicialmente utilizados para correção de baixa miopia, a principalindicação atual é em pacientes com ceratocone, para melhorar a acuidade visual nãocorrigida, a acuidade visual corrigida e permitir uma melhor tolerância ao uso delentes de contato como também retardar a necessidade de um transplante decórnea. O objetivo deste artigo é revisar algumas publicações relacionadas ao cross-linking corneano e à inserção do segmento de anel intraestromal, apresentando suasindicações, resultados e complicações relatadas até o momento.

Descritores: Córnea; Riboflavina; Colágeno; Terapia ultravioleta; Ceratocone

ABSTRACTCorneal cross-linking is a procedure used for stabilizing the cornea in patients withprogressive keratoconus by increasing corneal rigidity, and it is also used in cornealinflammatory melting process. The intrastromal corneal ring segments act by flattingthe center of the cornea. Originally designed for the correction of mild myopia, thesegments are now being used for reduction of keratoconus in order to improve theuncorrected visual acuity, the best spectacle corrected visual acuity, to allow goodtolerance to the use of contact lenses and delay the need for corneal grafting pro-cedures. The present text presents a review of corneal cross-linking and insertionof intrastromal corneal ring segments, emphasizing their indications, results and com-plications related until now.

Keywords: Cornea; riboflavin; collagen; Ultraviolet therapy; keratoconus

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CROSS -LINKING E SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL


de esterilização adequadas. Instilação de colírio de cloridrato deproximetacaína 0,5% para anestesia local. Remoção do epitéliocorneano central em 9 mm com o uso de uma espátula romba. Umfotossintetizador, colírio de solução de riboflavina 0,1% (10 mg deriboflavina-5-fosfato em solução de 10 ml de dextran-T-500 20%), éaplicado na córnea a cada 5 minutos por um período de 30 minutosantes do início da irradiação UVA. Usando-se a lâmpada de fendaem luz azul de cobalto, o cirurgião confirma a presença da ribofla-vina na câmara anterior. A córnea então é exposta (uso de blefa-rostato) à irradiação de luz ultravioleta através de um aparelho emsólido estado, estando disponíveis para uso: O (UV-X System;Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), o X-Link(Opto Eletronica, São Carlos, Brazil(7)), e o CSO Vega CBM X linker(CSO, Florence, Italy(8)), que emitem luz em um comprimento deonda de 370 ± 5 nm a uma irradiância de 3 mW/cm2 ou 5,4 J/cm2. Acórnea é exposta por 30 minutos, onde a solução de riboflavina é

aplicada a cada 5 minutos. Durante o procedimento, o cirurgiãocontrola a centralização do tratamento pedindo ao paciente paramanter o olhar em direção à sonda de emissão de luz. Após otratamento, é colocada uma lente de contato terapêutica que émantida até a completa reepitelização corneana. Uma combinaçãode colírio de antibiótico e anti-inflamatório hormonal é prescritaem média por 15 dias ou enquanto houver defeito epitelial. Pode-se utilizar também analgésicos orais em pacientes com queixaexacerbada de dor.

ESTUDOS LABORATORIAIS

Estudos têm sido conduzidos em relação aos efeitos bio-mecânicos, efeitos termomecânicos, efeitos morfológicos, efeitoshistológicos, localização anterior do efeito principal e efeitos naresistência à colagenase.

EFEITOS BIOMECÂNICOS

Usando um equipamento que avalia medidas de tensão-defor-mação em córneas porcinas e humanas, Wollensak et al.(9) verifica-ram que houve um aumento significante da rigidez corneana apóso CXL, indicado por um aumento de tensão em córneas porcinas de71,9% e em córneas humanas de 328,9%. O efeito máximo do CXLencontra-se na porção de 300 μm anterior da córnea. Assim, o maiorefeito biomecânico em córneas humanas é explicado pela grandequantidade de estroma submetido ao efeito do CXL, visto que aespessura corneana humana é em média de 550 μm comparada a850 μm de córneas porcinas.

EFEITOS TERMOMECÂNICOS

Em experimentos termomecânicos com córneas porcinas, omáximo encolhimento hidrotermal foi 70°C para controles nãotratados, 75°C para córneas tratadas com UVA e riboflavina e 90°Cpara córneas tratadas com gluteraldeído, demonstrando a depen-dência da temperatura de encolhimento no efeito de CXL. Alémdisso, em córneas tratadas com UVA e riboflavina uma alta tempe-ratura de encolhimento foi observada na porção anterior da córnea(75°C) comparada à porção posterior do estroma (70°C) devido aoalto grau de CXL no estroma anterior. A localização anterior doefeito do CXL é vantajoso para o endotélio corneano e para apreservação da curvatura anterior da córnea(10).

EFEITOS MORFOLÓGICOS

No estroma anterior de córneas de coelhos tratadas com UVA eriboflavina, o diâmetro das fibras colágenas estava significativa-mente aumentado em 12,2% (3,96 nm), e no estroma posterior de4,6% (1,63 nm). O efeito do CXL é maior na metade anterior doestroma devido à rápida diminuição da irradiação UVA através doestroma corneano como resultado do aumento da absorção de UVApela riboflavina(11).

Bottós et al.(7), em um estudo usando imunofluorescênciaconfocal em córneas porcinas submetidas ao tratamento de CXL epossíveis variações de técnica, observaram uma zona de fluo-rescência anterior (182,5 ± 22,5 μm) altamente organizada e comuma linha de demarcação de fibras de colágeno apenas nos olhoscom o tratamento clássico, o que não foi observado em outros grupos(grupo controle apenas com desepitelização da córnea; cross-lin-king sem desepitelização, ou desepitelização com aplicação isola-da de riboflavina ou UVA), ressaltando a importância da remoção doepitélio corneano e da associação riboflavina-UVA para o efeito dotratamento de CXL.

Em um estudo de microscopia confocal a laser in vivo, Mazzottaet al.(12), em um seguimento de três anos de pacientes submetidosao CXL, demonstraram que não houve dano à região corneanalimbar, a anatomia do plexo nervoso estava normal após um ano doprocedimento e houve um aumento da densidade da matriz extra-

Figura 1. Procedimento do cross-linking corneano.

Figura 2. O princípio do cross-linking fotodinâmico pelo ultravioleta A e o fo-tossintetizador riboflavina.

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RENESTO AC, SARTORI M, ET AL.


celular no pós-operatório tardio pelo CXL do colágeno, evidencia-do por uma linha de demarcação tardia a 340 μm de profundidade.

EFEITOS HISTOLÓGICOS

Em coelhos tratados com riboflavina e irradiação UVA variandode 0,75 a 4 mW/cm2, a apoptose de ceratócitos foi encontrada emprofundidades variadas já com um dia de pós-operatório depen-dendo da irradiação utilizada. Com a irradiação padrão de 3 mW/cm2 a apoptose de ceratócitos estava presente a uma profundidadede até 300 μm. Um nível de citotoxicidade de irradiação UVA paraos ceratócitos foi mostrado por volta de 0,5 mW/cm2, correspon-dendo a doses de UVA de 0,86-1,39 J/cm2(13).

LOCALIZAÇÃO ANTERIOR DO EFEITO PRINCIPAL

Há vários achados que apontam para a localização anterior doefeito cross-linking na córnea. O diâmetro das fibras de colágenoestá significativamente aumentado somente na metade anteriordo estroma(10). Em um estudo em que córneas porcinas e de olhoshumanos doadores submetidas ao CXL foram cortadas com ummicrocerátomo a uma profundidade de 200 μm, em córneas por-cinas o efeito de rigidez foi maior no flap anterior tratado (261,7 ±133,2 x 103 N/m2) em relação ao flap posterior tratado (105,0 ± 55,8x 103 N/m2) e flaps controles(14). Um efeito semelhante foi observadoem córneas humanas. Este estudo demonstrou que o tratamento dacórnea com riboflavina e UVA aumenta significativamente a rigidezcorneana até 200 μm. Isto é explicado porque 65% de 70% dairradiação UVA foi absorvida dentro de 200 μm e somente 20%após 200 μm(14).

Todos esses achados mostram uma preservação do endotéliocorneano e de estruturas oculares mais profundas.

EFEITOS NA RESISTÊNCIA À DIGESTÃO ENZIMÁTICA

O CXL do colágeno corneano pela riboflavina e UVA aumentasignificativamente a resistência à digestão pela colagenase,pepsina e tripsina, especialmente na metade anterior da córnea.Botões corneanos porcinos tratados com o CXL, foram dissolvidossomente 13 e 14 dias após digestão de pepsina e colagenaserespectivamente versus 6 dias de córneas controles não tratadas. Adigestão pela tripsina foi observada no 5º dia em córneas tratadasversus 2 dias em córneas controles. Esses achados encorajam o usodeste procedimento para o tratamento de úlceras corneanas(15).

ESTUDOS CLÍNICOS

O primeiro estudo clínico no tratamento de cross-linking foirealizado por Wollensak et al.(4). Neste estudo, com um tempo deseguimento de 3 meses a 4 anos, 22 pacientes com ceratocone

progressivo foram submetidos ao CXL. Em todos os olhos tratadosnão houve progressão do ceratocone. Em 15 pacientes houve umamelhora da acuidade visual corrigida em 1,26 linhas de Snellen. Em16 pacientes houve uma regressão e aplanamento do ceratoconeem 2,01 dioptrias (D). Não houveram complicações, córnea e crista-lino permaneceram transparentes, sem perda de células endote-liais ou alteração na pressão intraocular.

A tabela 1 mostra alguns resultados recentes da literatura notratamento de cross-linking para ceratocone e outras ectasias.

RISCOS E COMPLICAÇÕES

A irradiação ultravioleta geralmente representa um potencialperigo para o olho humano. Sabemos que a irradiação ultravioletaB (UVB 290-320 nm) é a principal responsável pelas queimadurasoculares causadas pelo sol ou fotoceratites.

No tratamento de cross-linking, apenas um pico de UVA (370 nm)é usado. Além disso, devido à proteção da riboflavina, todas asestruturas atrás do estroma corneano, incluindo endotélio cornea-no, câmara anterior, íris, cristalino e retina são expostas a uma ra-diação residual de ultravioleta que é menor do que 1 J/cm2. Estevalor é considerado seguro de acordo com as pesquisas da literatu-ra(6-13). Em um estudo de córneas porcinas, o nível de citotoxicidadepara o endotélio corneano foi de 0,36 mW/cm2, que poderia seralcançado em córneas humanas com uma espessura estromal menordo que 400 μm(19). Assim, é de fundamental importância a realiza-ção da paquimetria pré-operatória para o procedimento de cross-linking, para a exclusão de córneas com menos de 400 μm es-tromais, e também checar a irradiância UVA usando o calibrador doequipamento de CXL.

Em relação às complicações do CXL, Koller et al.(20) avaliaram117 olhos de 99 pacientes com ectasia primária, em um ano deseguimento pós CXL. Neste estudo avaliou-se a razão de complica-ção do CXL e recomendações para evitá-la. A porcentagem deolhos com perda de 2 ou mais linhas de Snellen foi 2,9%. A razão defalha do CXL (olhos com progressão da ectasia) foi de 7,6%. Idadeacima de 35 anos e acuidade visual corrigida pré-operatória me-lhor do que 20/25 foram identificados como fator de risco paracomplicações. Infiltrados estéreis foram observados em 7,6% doscasos e cicatriz estromal em 2,8%. Os autores concluíram que al-gumas mudanças no critério de inclusão para o CXL podem reduzirfalhas no tratamento e complicações.

Há também relato de caso relacionando o procedimento doCXL a algumas complicações como ceratite lamelar difusa após oCXL em paciente com ectasia corneana pós laser in situ keratomi-leusis(21).

Outras potenciais complicações incluem ceratite infecciosa,“haze” estromal e defeito epitelial persistente.

Tabela 1. Resultados do tratamento de cross-linking

Estudo* Olhos Procedimento Seguimento Mudança na acuidade visual Mudança refrativa

Hafezi, 2007(16) 010 CXL para ectasia após 25 meses Melhora da AV e cilindro Diminuição da ceratometria máximalaser in situ keratomileusis na maioria dos casos de 2,0 D ou mais em 5 olhos

Raiskup-Wolf, 2008(17) 480 CXL para ceratocone Máximo de 6 anos Melhora da AVCC (> 1 linha) A ceratometria máxima (K2) diminuiuprogressivo e média de 26 meses em 53% dos olhos de 2,68 D no 1º ano, 2,21 D no 2º ano

no 1º ano e 57% no 2º ano e 4,84 D no 3º ano (n=33)

Vinciguerra, 2009(18) 028 CXL para ceratocone 1 ano A média preop da AVSC e AVCC A ceratometria média preopavançado progressivo foi de 0,17 e 0,52 respectivamente; era de 48,08 D; com 1 ano,

em 1 ano, foi de 0,27 e 0,72, (p<0,05) era de 42,01 D (p<0,05)

Caporossi, 2010(8) 044 CXL para ceratocone Média de A AVCC melhorou em A ceratometria média reduziu em52,4 meses 1,9 linhas de Snellen, 2,0 D, a aberração coma melhorou

e a AVSC melhorou de em mais de 85% dos casos2,7 linhas de Snellen

Estudo*= somente primeiro autor; CXL= cross-linking; AV= acuidade visual; D= dioptrias; AVCC= acuidade visual com correção; AVSC= acuidade visual sem correção; Preop= pré-operatória

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SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMALHISTÓRICO

O conceito de adicionar tecido na periferia da córnea pararemodelar sua curvatura anterior foi introduzido por Barraquer em1949(22-23).

Em 1987, Fleming et al.(24) descreveram um implante feito depolimetilmetacrilato (PMMA) chamado de anel corneano intraes-tromal (ACI), baseado em um original conceito desenvolvido porReynolds(24). As primeiras cirurgias usando os anéis corneanosintraestromais foram realizadas no Brasil em olhos não funcionaispor Nosé(25), e nos Estados Unidos por Assil(26), para correção debaixa miopia.

Em 1995, um estudo clínico fase II regulado pelo United StatesFood and Drug Administration (FDA) teve início usando-se segmen-tos de anéis corneanos intraestromais (SACI) manufaturados pelaKeravision Inc. Em 1999, os SACI foram aprovados pelo FDA paracorreção de miopia de -1.00 até -3.00 dioptrias (D) recebendoentão o nome Intacs. Após falência da Keravision Inc. em 2001, essesanéis passaram a ser representados pela Addition Technology Inc.,mantendo-se o nome Intacs.

Em 1986, no Brasil, Ferrara(27) iniciou o uso do SACI para miopiasmoderadas e altas. Utilizou os segmentos de anéis inicialmente emcoelhos albinos, examinados durante 12 meses. Em nenhum casohouve extrusão do implante e sua localização anterior permitiu ve-rificar também um aumento do efeito refrativo do implante(28). Esteautor, em 1996, usou o SACI para correção de ceratocone, e em 1999para correção de astigmatismo irregular após cirurgia refrativa(27).

MECANISMO DE AÇÃO

De acordo com Barraquer(23), quando material é removido daárea central da córnea ou adicionado à periferia, um efeito deaplanamento central é alcançado. Ao contrário, quando material éadicionado ao centro ou removido da periferia corneana, há umencurvamento da área central.

Os SACI criam um efeito de encurtamento da lamela corneana,aplanando a área central da córnea. Para correção do astigmatismo,a base de cada segmento pode produzir uma força de tração nasuperfície, levando a um adicional aplanamento em seu eixo dereferência.

A interpretação topográfica de olhos submetidos a inserção doSACI mostra um aplanamento global da córnea, deslocamento doápice corneano em direção ao centro, preservação da asfericidadecorneana e diminuição da irregularidade da superfície(26).

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

As indicações para o uso dos SACI têm aumentado constantemen-te. Inicialmente indicados para baixa miopia(25-26), frequentemente têmsido mais usados em pacientes com ceratocone (com intolerância aouso de lente de contato e espessura corneana de pelo menos 400 μmna área de inserção), astigmatismo irregular após ceratoplastia pene-trante ou lamelar, ectasia corneana após cirurgia refrativa, astigmatis-mo irregular após ceratotomia radial, degeneração marginal pelúcida,após trauma corneano em superfícies irregulares(29), e mais recente-mente associado à técnica do cross-linking corneano(30).

Os SACI não devem ser utilizados em pacientes com ceratoco-ne grave (leitura ceratométrica acima de 70 D), espessura corneanamenor de 400 μm na área de inserção, opacidades corneanas, hidróp-sia, transplantes corneanos descentrados, doença atópica grave,presença de infecção ativa, doença autoimune sistêmica ou locali-zada, síndrome de erosão corneana recorrente, cicatriz corneanaextensa e distrofias corneanas(26-30).

ANÉIS DISPONÍVEIS PARA INSERÇÃO

- Intacs Addition Technology, Inc. (Fremont, CA, USA): consisteem um par de segmento semicircular de PMMA, com um compri-

mento de arco de 150°, uma base transversa hexagonal e uma seçãolongitudinal cônica. Cada segmento tem um diâmetro externo de8,10 mm e um diâmetro interno de 6,77 mm. O efeito refrativo émodulado por sua espessura, que varia de 250 a 450 μm. Recente-mente, um novo desenho do Intacs (Intacs SK, Addition Techno-logy) foi produzido; tem um diâmetro interno de 6,0 mm e umaseção transversal oval. Há duas espessuras disponíveis: 400 μm(para ceratometrias de 57 a 62 D e cilindro <5,0 D) e 450 μm (paraceratometrias >62 D e cilindro >5,0 D)(31) (Figura 3 A).

- Ferrara Ring Segment (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte,Brasil): esses segmentos são feitos de PMMA Perspex CQ. Estão dis-poníveis em dois diâmetros, 6,0 mm para miopia até -7,0 D e 5,0 mmpara alta miopia. Sua espessura varia de 150 a 350 μm, com mudançaa cada 50 μm. O diâmetro interno e externo é de 4,4 mm e 5,4 mm,respectivamente, para 5,0 mm de zona óptica e 5,4 mm e 6,4 mm,respectivamente, para 6,0 mm de zona ótica. Tem uma base trian-gular com uma constante de 600 μm. Os segmentos têm 90º, 120º,150º, 160º, 210º ou 240º de arco(31) (Figura 3 B).

- Keraring (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil): são feitos dePMMA e caracterizados por uma base triangular de 600 μm. Osdiâmetros apicais são de 5,0 mm ou 6,0 mm e com espessuravariando de 150 a 350 μm, com mudança a cada 50 μm. Possuicomprimento de arco variável (90°, 120°, 150°, 160°, 210° e 240°). Hádois modelos, o SI5 (zona óptica de 5,0 mm) e o SI6 (zona óptica de5,5 mm ou 6,0 mm) (Figura 3 C).

- Corneal Ring (Visiontech, Belo Horizonte, Brasil): são feitos dePMMA e caracterizados por uma secção transversal fusiforme. Possuium diâmetro interno de 4,7 mm e a espessura varia de 150 a 350 μm,com mudança a cada 50 μm. Tem comprimento de arco de155°(comprimento padrão) e 220°(segmento especial).

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO

Para a seleção do tipo de segmento de anel a ser inserido e suaposição, o cirurgião deve considerar alguns parâmetros como refra-ção, ceratometria, espessura corneana e a forma do ceratocone deacordo com a topografia. As empresas fabricantes dos segmentosde anéis fornecem nomogramas que auxiliam na escolha dessessegmentos.

Há algumas diferenças entre os cirurgiões na escolha da profun-didade de implantação do SACI. Relatos na literatura têm mostra-do inserção a 66%, 70%, 75% e 80% de profundidade corneana nazona óptica de 5-7 mm. Ertan e Kamburoglu(32) implantaram os seg-mentos de Intacs em uma profundidade corneana de 70%. Houveextrusão dos segmentos em três olhos em pacientes com cera-tocone grave. Coskunseven et al.(33) relataram a inserção do seg-mento Intacs a uma profundidade corneana de 75%, sem complica-ções intraoperatórias. É importante seguir o nomograma de cadafabricante a fim de se evitar a utilização de anéis muito espessos(350 μm) em córneas finas. Esses nomogramas trazem a informaçãodo limite máximo de espessura do anel a ser inserido levando emconsideração a espessura mínima da córnea do paciente no local deinserção do segmento.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

O procedimento cirúrgico é realizado sob assepsia e anestesialocal.

1) Técnica mecânica

O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz domicroscópio, onde um marcador circular é usado para criar duasmarcas concêntricas na córnea. Usando um bisturi de diamante coma profundidade de inserção escolhida pelo cirurgião, uma incisãocorneana radial é criada entre as duas marcações na periferia docone, no seu eixo mais curvo (alguns cirurgiões fazem uma incisãohorizontal). Através do separador corneano estromal na base da

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incisão, o tecido corneano é divulsionado para a entrada dos anéis.Com os túneis já iniciados, faz-se a confecção de dois túneis concên-tricos, no sentido horário e anti-horário, com tunelizadores apropria-dos. Após, segue-se a inserção dos anéis. Vácuo também pode serusado para a criação dos túneis. O diâmetro do túnel depende do tipode anel selecionado. Na maioria dos casos, não há necessidade desutura. Após a cirurgia, pode ser colocada uma lente de contatoterapêutica por 24 a 48h. Medicações pós-operatórias incluem umacombinação de colírio antibiótico e anti-inflamatório hormonal qua-tro vezes ao dia por 2 semanas, e lágrimas artificiais.

2) Técnica pelo laser de femtosegundo

O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz domicroscópio. Os parâmetros usados para a criação do túnel eincisão são diâmetro interno e externo, comprimento e profun-didade da incisão. O túnel é confeccionado pelo laser de femto-segundo (laser infravermelho ultrarrápido 10-15 de segundo) comum comprimento de onda de 1053 nm. O feixe de laser de 3 μmde diâmetro é opticamente focado na profundidade estromalpredeterminada no equipamento. Este feixe gera cavidades, mi-crobolhas de dióxido de carbono e vapor de água pelo mecanismode fotodisrrupção. A interconexão dessas bolhas forma um planode dissecção. Um anel descartável de sucção é colocado no olhopara sua fixação. A criação do túnel intraestromal é completadaem 15 segundos, sem manipulação corneana(31). Após, segue-se acolocação do anel.

RESULTADOS DE LITERATURAA tabela 2 mostra alguns resultados da literatura em relação à

inserção de diferentes tipos de anéis em ceratocone, assim como asduas diferentes técnicas.

SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS PARA ECTASIA APÓSCIRURGIA REFRATIVA E DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA

Alguns estudos relatam o uso de SACI em pacientes com ectasiaapós laser in situ keratomileusis (LASIK) e em pacientes com degene-ração marginal pelúcida (DMP)(40-41). Kymionis et al.(40) apresentaramresultados de 5 anos de seguimento mostrando estabilidade apósinserção do Intacs em pacientes com ectasia pós LASIK.

Em DMP, uma doença progressiva, não inflamatória e periféricada córnea caracterizada por uma faixa de afinamento corneanoprincipalmente inferior, Ertan e Bahadýr(41) implantaram Intacs em9 olhos com DMP usando o laser de femtosegundo. A acuidadevisual não corrigida melhorou em todos os olhos do estudo.

Em um estudo de revisão relacionado ao tratamento de ectasiasprimárias ou secundárias, Tan et al. mostram que a inserção dosSACI seria uma alternativa viável à ceratoplastia penetrante con-vencional, pois melhoram a acuidade e reabilitação visual dospacientes(42).

A tabela 3 mostra alguns resultados da literatura relacionados aectasia após cirurgia refrativa ou DMP.

ASSOCIAÇÃO DE SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS ECROSS-LINKING

Somente a inserção do Intacs pode não impedir a progres-são do ceratocone. Alió et al.(50) encontrou um aumento de 1,67 Dnos valores de ceratometria média entre 6 meses e 36 meses emuma série de 13 olhos após a implantação do Intacs. Isto pode seresperado, pois os segmentos de anéis não tratam o problemaestrutural de fraqueza do colágeno corneano. Assim, surgiu aidéia da combinação do tratamento cross-linking com a inserçãodo SACI em pacientes com ceratocone para garantir a estabili-dade corneana(31).

A

B C

Figura 3. A) Imagem do VisanteTM OCT-Intacs; B) Imagem do VisanteTM OCT-Ferrara; C) Imagem do VisanteTM OCT-Keraring.

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Tabela 2. Resultados de segmentos de anéis intraestromais

Intacs®Keraring® Seguimento Mudança na Mudança

Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações

Coskunseven(33) 50 Keraring 15,6 meses Ganho de 1,7 linhas de EE médio diminuiu de Em 3 olhos houve migraçãoSnellen na AVSC -5,62 D para -2,50 D do seguimento para a

incisão no 1º PO

Ertan(32) 306 Intacs 10 meses Ganho de mais de 4 linhas EE médio diminuiu de Extrusão do seguimento ocorreude AVSC e AVCC em 15% e -7,81 D para -4,72 D; em 3 olhos 6 meses após o10,7% dos olhos a ceratometria média implante do anelrespectivamente diminuiu de 50,70 D

para 47,91 D

Torquetti(34) 35 Ferrara 5 anos A AVSC melhorou de A ceratometria média Os autores não relataram0,15 para 0,31 aos 5 anos, diminuiu de 51,27 D para as complicações deste estudoe a AVCC melhorou de 0,41 46,24 D aos 5 anospara 0,62 (Snellen)

Shabayek(35) 21 Keraring 6 meses A AVSC melhorou de EE médio diminuiu em 2,23 D; Ceratite infecciosa localizada0,06 para 0,3; A AVCC a ceratometria média diminuiu ocorreu em 1 olho 1 mêsmelhorou de 0,54 de 48,79 D para 46,54 D após a cirurgia; em 8 olhos,para 0,71 (Snellen) ocorreu opacificação corneana

superficial no sítio da incisão

Kwitko(36) 51 Ferrara 13 meses A AVSC melhorou em 44 olhos, EE médio diminuiu de -6,08 D Descentração em 2 olhos;não mudou em 3 olhos e para -3,81 D; o astigmatismo extrusão do anel em 10 olhos;piorou em 3 olhos; diminuiu de 3,69 D para 2,20 D; ceratite disciforme em 1 olho eA AVCC melhorou em 44 olhos, A ceratometria média diminuiu ceratite bacteriana em 1 olhonão mudou em 1 olho e de 48,76 D para 43,17 Dpiorou em 6 olhos

Colin(37) 10 Intacs 12 meses A AVSC melhorou em O astigmatismo reduziu em média Sem complicaçõesmédia de 20/200 para 20/50 de 4 D para 1,3 D no PO 12 meses; intraoperatórias nestano PO de 12 meses; Redução da ceratometria série de casosA AVCC melhorou em média média mínima de 48 D parade 20/50 para 20/32 no 44,40 D aos 12 meses, e redução daPO de 12 meses ceratometria média máxima de

53,2 D para 48,6 D aos 12 meses

Bryan(38) 13 Intacs 6 meses Houve média de O EE não mudou dos valores Sem complicações descritasganho de 1 linha tanto pré-operatórios aténa AVSC como também os 6 meses de seguimento;na AVCC, do pré-operatório Houve uma redução em 2,77 Daté 6 meses de seguimento no astigmatismo, do pré-operatório

para 6 meses de seguimento

Colin(39) 10 Intacs 10,6 meses A AVSC melhorou de 0,12 O EE reduziu de -5,13 D para Sem complicação para 0,3 (Snellen) aos 6 meses; -3,01 D aos 6 meses; intraoperatóriaA AVCC melhorou de 0,38 A ceratometria média reduziu Extrusão do anel em 1 olhopara 0,63 aos 6 meses de 51,73 D para 46,88 D após 2 meses da cirurgiade seguimento aos 6 meses de seguimento

Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias; PO= pós-operatório

Há ainda poucos estudos associando as duas técnicas descritosaté o momento:

Chan et al.(51) mostraram uma adicional razão para a combinaçãodas duas terapias. Em um estudo com 25 olhos, os autores encontra-ram um maior efeito de aplanamento após a inserção do Intacs nogrupo de pacientes que foram submetidos ao CXL (após Intacs).Houve redução estatisticamente significante maior nos valores decilindro e ceratometria no grupo (CXL+Intacs) em relação ao grupoIntacs somente.

Coskunseven et al.(30) compararam duas sequências de trata-mento, (CXL+Keraring) e (Keraring+CXL). A acuidade visual médianão corrigida e corrigida melhoraram em ambos os grupos. Osvalores médios de equivalente esférico, cilindro e ceratometriatambém diminuíram em ambos os grupos. Os autores concluiramque de maneira geral, houve uma maior melhora na acuidade visualcorrigida, equivalente esférico e ceratometria média no grupo(Keraring+CXL).

Em um estudo onde 25 olhos de pacientes com ceratoconeforam submetidos à inserção do Intacs e após, CXL transepitelial(sem remoção de epitélio), Ertan et al.(52) verificaram que após o

CXL, houve uma melhora de 1,2 linhas de Snellen na acuidadevisual não corrigida e 0,36 linhas de Snellen na acuidade visualcorrigida. Houve adicional diminuição nos valores de grau esférico,cilíndrico, ceratometria média e mais curva de 0,5 D, 0,15 D, 0,35 De 0,76 D respectivamente após o tratamento do CXL. Os autoresconcluiram que a implantação do Intacs seguida do CXL transepi-telial foi efetiva em olhos com ceratocone.

Há algumas possíveis razões para o maior efeito com a adiçãodo tratamento cross-linking. Inicialmente, ele pode funcionar co-mo um simples efeito aditivo, como mostrou Wollensak et al.(4) emseu estudo original. Eles encontraram uma redução média da ce-ratometria máxima de 2,01 D somente com o cross-linking em 70%dos olhos estudados.

COMPLICAÇÕES

A técnica mecânica tradicional de criação do túnel intraes-tromal pode levar às seguintes complicações(31,53): defeito epitelialno sítio da incisão, perfuração anterior e posterior durante a criaçãodo túnel, extensão da incisão em direção ao eixo visual ou limbo,

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Tabela 3. Resultados de segmentos de anéis intraestromais pós LASIK/PRK ou DMP

Intacs®Keraring® Seguimento Mudança na Mudança

Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações

Mularoni(43) 8 Intacs/DMP 24 meses A AVSC melhorou de 20/325 EE médio diminuiu Sem complicações para 20/50 aos 12 meses; de -4,75 D para -1,36 D;A AVCC melhorou de 20/45 O cilindro médio diminuiupara 20/30 aos 12 meses de -6,31 D para -1,72 D

Piñero(44) 21 Intacs e 6 meses A AVSC não mudou ao EE médio diminuiu Sem complicaçõesKeraring/DMP longo de 6 meses; de -3,84 D para -0,87 D;

A AVCC melhorou em O cilindro médio reduziu de44,44% dos olhos, -5,36 D para -3,21 D;com ganho de 2 linhas Redução da ceratometria

média de 44,95 D para 43,19 D

Ertan(45) 1 Intacs/DMP 3 meses A AVSC melhorou A refração melhorou de Sem complicaçõesde 0,05 para 0,15; A AVCC -4,50x180° para -2,50x90°melhorou de 0,15 para 0,4

Pokroy(46) 5 Intacs/LASIK 9 meses Houve melhora de O EE médio melhorou de Sem complicaçõeslinhas de visão em -1,60 D para -0,80 Dtodos os casos

Kymionis(47) 8 Intacs/LASIK 5 anos A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicaçõespara 20/40 ou melhor em 6 olhos; -5,47 D para -2,56 D;Houve ganho de 1 ou A ceratometria média melhorou2 linhas na AVCC em 6 olhos de 41,29 D para 38,04 D, com

redução média de 3,68 D

Lovisolo(48) 4 Intacs /Anel 3 meses Melhora significante na Regularização da superfície Sem complicaçõesde Ferrara AVSC e AVCC corneana com aumentoLASIK/ PRK de sua uniformidade

Kymionis(49) 10 Intacs/LASIK 15 meses A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicações para 20/40 ou melhor em 9 olhos; -4,81 D para -0,96 D;A AVCC melhorou em 7 olhos, A ceratometria média reduziu decom ganho de 1 a 2 linhas 40,21 D para 37,14 D,

com redução média de 3,07 D

Alió(50) 3 Intacs/LASIK 8 meses A AVSC foi para 20/40 em A ceratometria máxima reduziu de Sem complicações2 olhos e 20/50 em 1 olho; 33,60 para 28,90 D em 1 olho,A AVCC foi para 20/40 em 38,10 para 32,90 D no segundo olho,2 olhos e 20/32 em 1 olho e de 37,80 para 33,90 D no terceiro olho

Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias

superficialização dos segmentos de anéis, ceratite infecciosa, inter-valo incisional persistente, descentração do anel, afinamento es-tromal, edema corneano estromal ao redor da incisão ou do anel,extrusão do segmento e migração, hipocorreção ou hipercorreçãodo erro refrativo, depósitos intraestromais e “glare”.

O laser de femtosegundo oferece várias vantagens que pode-riam reduzir estas complicações devido a uma localização maisprecisa do túnel e de suas dimensões, no que se refere à profundi-dade, diâmetro e largura. Entretanto, há relatos de complicações.Coskunseven et al.(54) analisando 850 olhos com ceratocone queforam submetidos à inserção do Keraring pelo laser de femtose-gundo, observaram que a criação incompleta do túnel foi a compli-cação intraoperatória mais frequente, e migração do segmento deanel a complicação pós-operatória mais frequente. A razão geral decomplicações foi de 5,7% (49 casos).

Em uma revisão retrospectiva de 74 olhos de 45 pacientes(55),Intacs foi implantado em 4 olhos, porém explantado em 3 olhosdevido a intenso desconforto ou baixa permanente de acuidadevisual. Subsequentemente estes olhos foram submetidos a trans-plante penetrante de córnea com boa evolução.

CONCLUSÃOO cross-linking é um método que está se mostrando promissor

para o tratamento de ceratocone. Sua principal indicação é parapacientes que apresentam ceratocone com progressão documenta-da. Os segmentos de anéis intracorneanos visam à regularização da

superfície corneana pelo seu efeito de aplanamento. A associação dastécnicas de inserção do segmento de anel e cross-linking podemproporcionar melhor efeito no tratamento das ectasias corneanas.

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INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publi-cação bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje-tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais eSaúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atua-lização dos profissionais relacionados à área.

METODOLOGIA

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ouespanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverãoser caracterizados em uma das seguintes modalidades:

ESTUDOS CLÍNICOS

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises emseres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos ani-mais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.

ESTUDOS TEÓRICOS

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teóricade novas hipóteses propostas com base no conhecimento existentena literatura.

TIPOS DE MANUSCRITOS

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma dascategorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estãoentre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagemde palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao finalda discussão, portanto, não participam da contagem a página derosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figu-ras incluindo legendas.

EDITORIAIS

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes aassuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a arti-gos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).

ARTIGOS ORIGINAIS

Artigos originais apresentam experimentos completos comresultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, tí-tulo, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referên-cias). A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridadesabaixo:

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo commetodologia adequada.

2. Repetição de informação existente na literatura ainda nãocomprovada regionalmente baseada em estudo commetodologia adequada.

3. Repetição de informação existente na literatura e já compro-vada regionalmente, desde que baseada em estudo com me-todologia adequada.

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudocom metodologia inadequada.

RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS

Relatos de casos ou série de casos serão considerados parapublicação se descreverem achados com raridade e originalidadeainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relatoapresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elu-cidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas nototal e 10 referências).

CARTAS AO EDITOR

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluí-rem comentários pertinentes a manuscritos publicados anterior-mente no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos origi-nais com conteúdo insuficiente para serem enviados como ArtigoOriginal. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre-tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer refe-rência a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado noprimeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartasestarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dosautores será garantido na mesma edição. Não serão publicadascartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2figuras ou tabelas no total e 5 referências).

MANUSCRITOS DE REVISÃO

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e sãoaceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos paraartigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas osmanuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi-tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8figuras ou tabelas no total e 100 referências).

PROCESSO EDITORIALPara que o manuscrito ingresse no processo editorial, é funda-

mental que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretariaeditorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após anotificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias paraadequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma-nuscrito será excluído.

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmentepelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito-rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos sãoencaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima-to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. Oanonimato dos autores não é implementado.

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado-res podem ser encaminhados aos autores como orientação para asmodificações que devam ser realizadas no texto. Após a imple-mentação das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manus-crito revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta(enviada como documento suplementar) indicando pontualmen-te todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivospelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Ma-nuscritos que não vierem acompanhados da carta indicando asmodificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mes-ma. O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 diasapós a comunicação da necessidade de modificações, sendo ex-cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovaçãofinal dos editores.

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao ArquivosBrasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâ-neo a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, outradução para publicação em outro idioma, sem autorização doseditores.

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AUTORIAOs critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi-

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseadoem indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nasseguintes três fases do manuscrito:

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ouanálise e interpretação dos dados.

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito comrelação ao seu conteúdo intelectual.

III . Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.

O ABO requer que os autores garantam que todos os autorespreenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preenchaesses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefiade qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABOnão aceita a participação de autores honorários.

É necessário que o autor correspondente preencha e envie oformulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu-mento suplementar.

PREPARAÇÃO DO ARTIGOOs artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrô-

nica, pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que seseguem foram baseadas no formato proposto pelo InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra-balho seja considerado para análise.

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitosapenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitadoem espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas emalgarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Ta-belas (opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ouespanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) títuloresumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo osespaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cadaautor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quan-do houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endere-ço, telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilioà pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsá-vel pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dosconflitos de interesses de todos os autores; j) número do registrodos ensaios clínicos em uma base de acesso público.*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudosque envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-ci-rúrgicos, sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de-vem indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome daInstituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes-quisa. As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaraçãode Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devemseguir os princípios propostos pela Association for Research in Visionand Ophthalmology (ARVO).É necessário que o autor correspondente envie, como documentosuplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seuparecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabeao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê deÉtica em Pesquisa.

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deveconter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobreos potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresenta-ções e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declara-ção de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na páginade rosto, número de registro em uma base internacional de regis-tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. NationalInstitutes of Health, Australian and New Zealand Clinical TrialsRegistry, International Standard Randomised Controlled Trial Num-ber - ISRCTN, University Hospital Medical Information NetworkClinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo nãoestruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritoresem inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Me-dical Subject Headings).

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto-dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resu-mo não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco des-critores, em português listados pela BIREME (DeCS - Descritoresem Ciências da Saúde).

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações notexto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi-cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citaçãonominal dos autores.

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam re-conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como auto-res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médi-cos podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devemser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os crité-rios de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nes-ta seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus-crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidosnesta seção.

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deveser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas eidentificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresenta-ção deve estar baseada no formato proposto pelo InternationalCommittee of Medical Journal Editors (ICMJE) , conforme os exem-plos que se seguem.

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, daNational Library of Medicine.

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba-lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,seguidos da expressão et al.

Exemplos de referências:

Artigos de PeriódicosCosta VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso damitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.

LivrosBicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.

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Capítulos de livrosGómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploracióndel niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio deJaneiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.

AnaisHöfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

TesesSchor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratô-metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Fede-ral de São Paulo; 1997.

Documentos EletrônicosMonteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada porvigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492000000500012&lng=pt&nrm=iso

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em alga-rismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas astabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas eserem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais oupreenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constarlegenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previa-mente no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fontebibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelasdevem estar contidas no documento principal do manuscrito apósas referências bibliográficas, além de serem enviadas como docu-mento suplementar.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu-meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi-cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará asfiguras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus-critos com figuras coloridas apenas serão publicados após opagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 pormanuscrito.Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, comfundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profun-didade. Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substi-tuídos por tabelas ou as informações serem descritas no texto.

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPIpara o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,para página inteira). A qualidade das imagens é considerada naavaliação do manuscrito.

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal domanuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências biblio-gráficas, além de serem enviadas como documento suplementar.

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de suarespectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismoarábico.

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes ex-tensões: JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devemser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidasdo nome correspondente completo ao qual se referem, quandocitadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).Não devem ser usadas no título e no resumo.

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos deacordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a umapublicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta eativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamentenecessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentesterapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricosseguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, ci-dade, estado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare-lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nomecomercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessáriaa colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou ™em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciaisde drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, termino-logia, medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10thedition deverá ser consultado.

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem tersob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovaçãodo comitê de ética institucional para estudos com humanos ouanimais; o termo de consentimento informado assinado por todosos pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o con-teúdo completo do trabalho assinada por todos os autores e decla-ração de conflito de interesse de todos os autores, além dos registrosdos dados colhidos para os resultados do trabalho.

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após apublicação de um manuscrito que requeiram a publicação deuma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquerleitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedig-nidade de um manuscrito enviado para publicação for levantada,é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestassituações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agên-cias financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisãofinal desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicaçãofraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pelaInternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e peloCommittee on Publication Ethics (COPE).

LISTA DE PENDÊNCIASAntes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir-

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis:

Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequadospara o tipo de manuscrito.Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principaldo manuscrito.Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para seremenviadas separadamente como documentos suplementares.Formulário de Declaração da Participação dos Autorespreenchido e salvo digitalmente, para ser enviado comodocumento suplementar.Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses detodos os autores preenchidos e salvos digitalmente, paraserem enviados como documentos suplementares.Número do registro na base de dados que contem o proto-colo do ensaio clínico constando na folha de rosto.Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisacom a aprovação do projeto, para ser enviado como docu-mento suplementar.

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LISTA DE SÍTIOS DA INTERNETInterface de envio de artigos do ABOhttp://www.scielo.br/ABO

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autoreshttp://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dosAutores.pdf

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)http://www.icmje.org/

Uniform requirements for manuscripts submittedto biomedical journalshttp://www.icmje.org/urm_full.pdf

Declaração de Helsinquehttp://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Princípios da Association for Research inVision and Ophthalmology (ARVO)http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&webcode=AnimalsResearch

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito deinteresse em apresentações e publicações científicas.Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf

Princípios de Autoria segundo ICMJEhttp://www.icmje.org/ethical_1author.html

Formulários para Declaração de Conflitos de Interessehttp://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf

U.S. National Institutes of Healthhttp://www.clinicaltrials.gov

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.000 exemplares

Editada porIPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.

Rua Dr. Lício de Miranda, 451CEP 04225-030 - São Paulo - SP

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557

PublicidadeCONSELHO BRASILEIRO DE

OFTALMOLOGIA

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia -São Paulo - SP - CEP 04546-004

Contato: Fabrício LacerdaFone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953E-mail: [email protected]

Australian and New Zealand Clinical Trials Registryhttp://www.anzctr.org.au

International Standard Randomised ControlledTrial Number - ISRCTNhttp://isrctn.org/

University Hospital Medical Information NetworkClinical Trials Registry - UMIN CTRhttp://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm

Nederlands Trial Registerhttp://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp

MeSH - Medical Subject Headingshttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=

DeCS - Descritores em Ciências da Saúdehttp://decs.bvs.br/

Formatação proposta pela International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE)http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

List of Journal Indexed in Index Medicushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals

AMA Manual of Style 10th editionhttp://www.amamanualofstyle.com/

Protocolos da International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE)http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)http://publicationethics.org/flowcharts

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE …cbo.com.br/Reader/uploads/1319737643.pdf · BR/0032/2011 - 14/MAR/2011 Posologia: uma gota, uma vez ao dia, no(s) olho(s) afetado(s)