Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de Saúde: Doenças ou Lesões Preexistentes Câmara Técnica – 1ª Reunião Diretoria de Normas e Habilitação

Qualificação da Entrada de Beneficiários em Planos de Saúde: Doenças ou Lesões

Preexistentes

Câmara Técnica – 1ª Reunião

Diretoria de Normas e Habilitação de ProdutosGerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos

Lei 9656, de 1998.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

RN 162, de 2007 - Conceitos

• Doenças ou Lesões Preexistentes

São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde (art. 2º, I, da RN 162, de 2007)

• Declaração de Saúde

O beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (art. 5º, da RN 162, de 2007).


• Entrevista qualificada

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico (art. 5º da RN 162, de 2007).

• Perícia

Fica caracterizada quando o beneficiário é submetido a qualquer exame ou procedimento com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Ex: aferição de pressão, exame físico, exame laboratorial, etc.

É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário (art. 5º, § 4º da RN 162, de 2007).


• Cobertura Parcial Temporária

É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal (art. 2º, II da RN 162, de 2007).Caso a operadora não ofereça cobertura total à doença ou lesão preexistente declarada, deverá oferecer a CPT, sendo seu oferecimento obrigatório (art. 6º, § 1º da RN 162, de 2007).Após os 24 meses, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9656/98 (art. 7º, § 1º, da RN 162, de 2007).


• Agravo

É qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas e entre a operadora e o beneficiário (art. 2º, III, da RN 162, de 2007).É regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições são estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao percentual/valor do agravo e ao período de sua vigência (art. 7º, § 2º, da RN 162, de 2007).O oferecimento do agravo é facultativo como opção à CPT (art. 6º, § 1º, da RN 162, de 2007).

Processo Administrativo

Pode haver exclusão do

plano.

Ops solicita abertura de processo

S

Abertura de Processo

N

Análise docs ops X benef

Alegação Procedente?

Início

Indício de Fraude

Termo de Alegação

CPT/Agravo

Beneficiário concorda?

S

N

FIM

SDoc. OK?

Arquivo

Análise de Abertura

N

Recurso à DICOL.

Remete cópia doc aos benef.

S

Pesquisa de Satisfação ANS 2013Serviço: Julgamento de 1ª instância dos

processos de DLP

Pesquisa de Satisfação ANS 2013Serviço: Julgamento de 1ª instância dos

processos de DLP Principais reclamações:

• “Registre-se a excessiva demora na análise da ANS, comprometendo eventuais medidas que a Seguradora poderia tomar em caso de decisão em seu favor”;

• “A ANS não considera os documentos comprobatórios das operadoras, as respostas são padronizadas e muitas vezes indeferem o processo alegando ausência de documentos que estão anexados aos autos”;

• “Avaliação sem coerência com laudo do médico solicitante”;

• “Todas as provas foram apresentadas e não tivemos êxito”.

Solicitações de Abertura de Processo

Ano Solicitações

Arquivadas

Total %

2010 480 715 67%2011 426 580 73%2012 317 465 68%2013 286 360 79%

Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013

Principais motivos para o arquivamento das solicitações:•Documentação incompleta;•Não atendimento da forma prevista para apresentação da documentação (com assinatura, data, em duas cópias legíveis, xerox não pode vir cortada).

Principais Operadoras Demandantes (2011 a 2013)

OPERADORA Solicitações Arquivadas

Processos Abertos

Total Eficiência na Abertura

Participação no total

1 OPERADORA A 248 28 276 10% 20%

2 OPERADORA B 180 86 266 32% 19%

3 OPERADORA C 95 110 205 53% 15%4 OPERADORA D 96 34 130 26% 9%5 OPERADORA E 36 20 56 25% 4%6 OPERADORA F 47 47 0% 3%7 OPERADORA G 38 8 46 17% 3%

8 OPERADORA H 20 16 36 44% 3%9 OPERADORA I 31 31 0% 2%

10 OPERADORA J 20 10 30 33% 2%OUTRAS OPERADORAS (76) 218 64 282 23% 20%

TOTAL 1029 376 1405


As 10 operadoras representam 80% do total de demandas, com uma média de 16,3 solicitações no período. As demais apresentaram em média 3,7 solicitações.

Incidência de Abertura dos Processos(2011 a 2013)

Fonte: Estudo GEPIN – março/2014

Estatística de Processos(2010 a 2013)

Fonte: Sistema DLP – março/2014






Elevado Índice de Improcedência


Ano

(a)

Análise de Mérito Em

andamento

(d)

Total passível de análise

(e)(b+c+d)

Total de processos analisados

(f)(b+c)

% de processos analisados

(g)(f/e)

% de IMPRO

(h)(c/f)

Arquivado sem

análise

(i)

Total Geral

(j)(b+c+d+i)

PRO

(b)

IMPRO

(c)

2010 13 161 0 174 174 100% 93% 61 2352011 1 131 0 132 132 100% 99% 22 1542012 1 94 49 144 95 66% 99% 4 1482013 0 14 59 73 14 19% 100% 1 74

Análise do Mérito da Alegação

A IMPROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais:

DS não possui pergunta referente à DLP alegada. Beneficiário informou peso e altura compatíveis com IMC de obesidade ou

obesidade mórbida. Laudo de exame ou relatório médico, que não comprova o diagnóstico da DLP

alegada. Relatório médico sem definição clara de um diagnóstico nem um relato

consubstanciado, demonstrando que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor da DLP alegada.

Relatório médico apresentando somente o tempo de evolução da patologia, sem a data de diagnóstico.

Laudo de exame ou relatório médico que comprova o diagnóstico da doença ou lesão alegada, mas com data posterior à assinatura ou adesão contratual.

Solicitação de exames para fins de diagnóstico - Ex: solicitação de ressonância magnética com “Hipótese Diagnóstica (HD): hérnia de disco”.

Análise do Mérito da Alegação

A PROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais:

Laudo/Relatório de médico que acompanha/acompanhava o beneficiário, comprovando que este faz acompanhamento periódico para a patologia alegada.

Laudo de exame realizado anteriormente à assinatura do contrato, ACOMPANHADO, de laudo/relatório médico explicitando o diagnóstico da doença.

Beneficiário em sua defesa, à ANS ou à operadora, afirma ser portador da doença ou lesão alegada. Verificar se a defesa é tempestiva!

Auditoria Médica: caso haja um relato bem fundamentado e de forma qualificada. Ex: Se no relato do médico perito/auditor houver relato de diagnóstico efetuado, contendo assinatura do beneficiário ou responsável.

Doenças ou Lesões PreexistentesQuestões para Discussão

1 – Deve haver diferenciação no ingresso de beneficiários em plano

individual ou coletivo até 30 vidas?

2 – Como a Administradora de Benefícios pode colaborar para a

qualificação do ingresso do beneficiário no plano?

- orientar o consumidor na contratação do plano?

- reduzir o nível de reclamação?


3 - Que ações podem ser adotadas para identificar as doenças ou lesões

que o consumidor saiba se portador no ato da contratação?

• Orientação?

• Perícia Pode haver?

Quando? Quais os limites? Qual a população-alvo? O beneficiário pode ser negar a fazer a perícia?


4 - Que coberturas devem ser suspensas durante a aplicação da CPT?

• Cirurgias?

• Procedimentos relacionados ao órgão afetado ou à doença? Ex: aplicação de CPT para qualquer problema oftalmológico em decorrência de astigmatismo.

5 – Qual o impacto assumido pela operadora na cobertura da cirurgia

bariátrica?


6 - Qual seria o prazo razoável para se identificar uma eventual fraude

por parte do beneficiário?

Um beneficiário que sabe estar doente e adere ao plano visando uma utilização rápida, aguardaria quanto tempo para solicitar um procedimento?

7 - Que documentos podem comprovar que o beneficiário sabia ser

portador da doença ou lesão no momento da contratação ou do

ingresso no plano de saúde?


Próximos passos:

•Envio de contribuições até 02/05/2014.

•Próxima reunião: 05/06/2014.– Exposição das contribuições recebidas;– Apresentação oral dos participantes (inscrição até 02/05/2014).


Obrigado!

GEMOP/GGEOP/DIPRO

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