Lesões _AGUDAS_DE_NERVOS

8/19/2019 Lesões _AGUDAS_DE_NERVOS

1/13


2/132

ou mielínicas, esta que é composta por 70%

lipídios e 30% proteínas e tem a função de

promover uma condução mais rápida e mais

eficiente.(2) A mielina é produzida por uma cé-

lula glial chamada Célula de Schwann.(2) Os

axônios amielínicos são usualmente menores

de 1µm e os mielínicos de 2 a 22µm de diâme-

tro.(1) Os neurônios grandes são envoltos por

contínuas células de Schwann e mielina, a des-

continuidade da camada de mielina é represen-

tada pelos nódulos de Ranvier.(2) Quando um

impulso atinge um nódulo, são despolarizadoscanais de sódio e ocorre uma propagação rá-

pida do potencial de ação através do neurônio

de nódulo a nódulo por um processo chamado

de “condução saltatória”.(2) Assim, esse tipo de

condução é muito melhor. Uma fibra mielínica

que sofre um processo de desmielinização sofre

uma enorme queda na velocidade de condução

e se muito grave até a perda da condução.(2)

Outra importante estrutura do sistema ner-

voso periférico é o tecido conjuntivo, que pro-

move força e proteção ao tecido neural. Com-

posta por três camadas, endoneuro, perineuro

e epineuro (Figura 2).

O epineuro promove a cobertura externa ou

extra fascicular do nervo, promove proteção de

todo o nervo do meio externo e é onde estão lo-

calizados vasos sanguíneos.1 O prolongamento

para dentro do nervo deste tecido conjuntivosepara os grupos fasciculares e é chamado de

epineuro interno. Representa de 60% a 85%Fig.1 - A célula nervosa

Fig.1 - estrutura do sistema nervoso periférico, é com-posta por três camadas, endoneuro, perineuro e epineuro


3/133

da área do corte seccional do nervo.(2) A nu-

trição vascular ocorre longitudinalmente entre

o epineuro. O perineuro é a porção de tecido

conjuntivo que envolve os grupos fasciculares e

tem a função de manter o meio fisiológico dos ele-

mentos de condução.(2) É importante na barreira

de difusão. O endoneuro é a fina camada de tecido

conjuntivo situado entre as fibras nervosas, envol-

ve cada axônio e suas células de Schwann.(1) Essa

camada é a que promove suporte para as fibras,

com sustentação ao estresse em alongamento.(1)

FISIOPATOLOGIA

Waller(5) descreveu em 1850 alterações pós

traumáticas em nervos periféricos, quando um

axônio é seccionado completamente, ocorre a

chamada degeneração Walleriana (Figura 3).

Processo que ocorre do local da lesão para

distal, com degeneração do axônio, das célu-

las de Schwann e da bainha de mielina. Após

o primeiro dia de lesão, macrófagos são re-

crutados para os locais onde os axônios estão

sendo degenerados. Os macrófagos produzem

Interleucina-1 que estimulam a produção de

Fator de Crescimento Neural pelas células de

Schwann.(2) Este fator é necessário para a re-

generação de axônios e formação de mielina.(2)

Ocorrem também consequências proxi-

mais à lesão, chamada de degeneração axonal.(10) Muito menos significantes que as distais.

CLASSIFICAÇÃO

Existem diversas classificações para as

lesões de nervos periféricos, a de Sunder-

land(10) (1951) que desenvolveu uma classifi-

cação da lesão nervosa, divididos em 5 tipos,

conforme a gravidade em ordem, de 1 a 5. E

a de Seddon (8) (1942) que podem ser dividi-

das em três tipos, neuropraxia, axonotmese,neurotmese.

Fig.3 - Inervação sensitiva e motora de um nervo misto


4/134

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Os nervos mais importantes na mão apre-

sentam zonas sensitivas autônomas e suprem

grupos de músculos que podem ser testados

individualmente. A função de cada nervo pode

ser avaliada ao longo de toda sua extensão para

definir qual o nervo lesado e também o nível

da lesão nervosa, assim a avaliação pré-opera-

tória após a lesão é “crítica” para o planejamen-

to cirúrgico.(2) Porém, não é uma tarefa fácil.

Principalmente se o paciente tiver associado

trauma crânio encefálico, ou sob efeitos de

drogas ou álcool, uma condução parcial trans-

mitida através de uma falha pequena ou um

hematoma pode dar uma impressão errada de

sensação normal, nesses casos o paciente deve

ser reavaliado em 24 a 48 horas.(3)

Os testes a seguir são sugeridos, porém, de-

vem estar sempre correlacionados com o qua-

dro clínico, pois são exames complementares.

O exame físico é importante iniciar pela

inspeção, avaliando a localização e a profundi-

dade do ferimento e se próximo de um nervo

periférico, a exploração cirúrgica deve ser in-

dicada. A avaliação da sensibilidade é funda-

mental numa ferida cortante na extremidade, e

poderá ser realizada com instrumento de ponta

romba (clipe) ou pontiagudo (agulha) de pre-

ferência sem perfurar a pele. Existem áreas de-

finidas para avaliação dos nervos na mão, por

exemplo: a função dos nervos digitais é mais

bem avaliada no terço proximal das falanges

distais de cada dedo; o nervo mediano tem um

território correspondente podendo ser avaliado

na região tênar e polpa da na falange distal do

segundo dedo; o nervo ulnar da mesma forma

possui um território para avaliação, a regiãohipotênar e a polpa da falange distal do quin-

to dedo; e o nervo radial poderá ser avaliado

numa área localizada no dorso do primeiro es-

paço.1 A ausência da sensibilidade neste exame

demonstra interrupção da função do nervo.

AVALIAÇÃO DA RECUPERAÇÃO

NERVOSA

A presença ou ausência da função nervosa

distal pode ser avaliada pelo simples teste clí-

nico da força muscular ou da sensibilidade su-

perficial; lembrando que a recuperação motora


5/135

é mais lenta que a recuperação sensitiva.

Avaliações mais específicas são necessárias para

responder duas perguntas: qual a gravidade da le-

são? E como o nervo está funcionando agora?

Sinal de Tinel

Choque periférico ou disestesia provocados

por percussão do nervo. Em casos de neuro-

praxia o Sinal de inel é negativo. Em axo-niotmesis o Sinal de inel é positivo no local

da lesão devido à sensibilidade dos axônios em

regeneração. Após um período de dias a sema-

nas após o reparo microcirúrgico do nervo, o

Sinal de inel tem um avanço de 1mm por dia

conforme a regeneração dos axônios progride

ao longo dos microtubolos.

Força muscular

A força motora é medida conforme uma esca-

la (Medical Research Council), porém numa le-

são aguda esta avaliação encontra-se prejudicada.

1. sem contração

2. discreta atividade

3. contração muscular sem capacidade de

vencer a gravidade

4. contração capaz de vencer a gravidade

5. contração contra resistência

6. força muscular normal

ELETRODIAGNÓSTICO (ENMG)

O estudo da condução do nervo orienta o

médico sobre a vitalidade dos axônios, sobre

sua mielinização, quando aplicada em umcoto proximal do nervo, se existe continuidade

entre o coto lesado e a medula espinhal. A con-

dução através do nervo indica que ao menos

alguns axônios estão preservados.

Estudos podem ser úteis em diversas situa-

ções(12): 1 - se um músculo perder sua inerva-

ção a ENMG mostrará potenciais de desener-

Fig.4 - Representação das zonas sensitivas na mão


6/136

vação na terceira semana. 2 - A ENMG não

consegue diferenciar neuropraxia de uma lesão

com degeneração Walleriana nos primeiros

dias da lesão,(1) pois esta é uma diferenciação

puramente clínica. Potenciais de fibrilação são

os primeiros sinais eletroneuromiográficos de

um músculo em denervação. Leva entre 10 a

14 dias para começar.(1) Quando houver uma

lesão incompleta do nervo, não se deve esperar

uma recuperação total, pois, a não ser que se te-

nha uma lesão completa, o resultado será de uma

mistura de elementos de neurotmese, axonotme-se e um bloqueio prolongado da condução.

Esses exames não devem substituir uma boa

semiologia, com história clínica bem realizada

e um exame físico cuidadoso. Pois, valores nor-

mais não necessariamente indicam ausência de

anormalidade neurológica, e, valores anormais

não significam que o paciente necessita de tra-

tamento cirúrgico.

PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

Lesões agudas fechadas de baixa energia

normalmente recuperam espontaneamente,

assim vale a pena esperar até que o músculo

mais proximal inervado pelo ramo motor dis-

tal a lesão, recupere s sua função através da rei-

nervação (exemplo : fratura do 1/3 médio do

úmero com lesão do nervo radial).

A exploração nervosa está indicada:

1. Quando no atendimento do trauma é

visualizada uma secção nervosa que necessita

de reparo cirúrgico

2. Quando o mecanismo de lesão foi pro-

duzido por objeto cortante (vidro, faca ) ou

trauma de alta energia, sugerindo que o nervo

tenha sido seccionado ou gravemente lesionado.

3. Quando a recuperação esperada está

inapropriadamente atrasada e/ou existe um

diagnóstico duvidoso.

1 - Conduta numa lesão aguda em pronto

socorro

Diante de um ferimento cortante e ou con-

tuso com exposição de estruturas nobres como

o nervo lesionado, será fundamental além da

limpeza inicial, se possível proceder com a su-

tura da ferida deixando identificado o nervo


7/137

além de não ressecar nada dele (feridas agudas

com menos de 4 horas que não comprometam

a vitalidade do segmento lesado, ou seja, sem

lesão vascular), profilaxia antitetânica, imobili-

zação e elevação do membro acometido. Este

paciente deverá ser encaminhado para um ser-

viço especializado de cirurgia da mão e micro-

cirurgia. Já nas lesões com isquemia devido à

lesão vascular, deverá ser realizado um encami-

nhamento imediato.

Sabe-se que o reparo primário precoce des-

sas lesões é o tratamento ideal, pois encur-

ta o tempo de desnervação dos órgãos-alvo,

minimizando complicações como a atrofia

muscular, rigidez articular, causalgia e outros

2 – Reparo do nervo na lesão aguda

Um nervo lesionado apresenta melhor prog-

nóstico quando o reparo é realizado de manei-

ra segura e adequada, o mais precoce possível.

Suturas realizadas até o 5º dia de lesão são cha-madas de primárias e após esse período e até 3

semanas de lesão, de suturas primárias retarda-

das.1 A sutura primária no momento da lesão

apresenta inúmeras vantagens: os cotos do ner-

vo não apresentam grande retração, existe um

pequeno grau de desvio rotacional dos cotos e

ainda uma ausência de fibrose.

No reparo de uma lesão aguda, é funda-

mental uma exposição cirúrgica adequada,

que permita visualização e controle seguros

de vasos sanguíneos e nervos.1,2. A exploração

dos nervos são melhores quando realizadas em

tecidos não lesados, tanto quanto proximal

quanto distal. Pequenas incisões levam a gran-des dificuldades.

Fig.5 - Suturas realizadas há 4 dias com lesão donervo mediano e tendões Flexores. Ampliação da

ferida em “Z“ para melhor exposição das estruturas aserem reparadas


8/138

O próximo passo após isolar o nervo lesado

é ressecar a porção lesada dos cotos, que é fácil

em lesões limpas e cortes com lâmina ou vidro.

Ressecando um mínimo de 1mm ou menos.(1,2)

Lesões agudas por tração também necessitam de

ressecções mínimas, o suficiente para visualizar

estruturas visualmente normais,(1) (Figura 6).

A técnica convencional de reparo, sob mag-

nificação com microscópio cirúrgico ou lupa

de grande aumento, compreende a reconstru-

ção da micro anatomia do nervo, refazendo

os fascículos, que são suturados com vários

pontos de fio de pequeno calibre (9-0, 10-0ou 11-0) ou com uso de cola de fibrina, num

procedimento demorado, que exige grande

habilidade do cirurgião, depois de longo pe-

ríodo de treinamento específico. Os cotos são

anatomicamente orientados de forma precisa,

observando-se a sua disposição da trama vas-

cular epineural e suturados no epineuro com

fios finos de monofilamentos. Não poderá ha-

ver tensão na linha de sutura. Na prática um

nervo que rompe a sua sutura quando o punho

no transoperatório é posicionado em neutro,

poderá ser eventualmente indicada uma enxer-

tia neural. Existe diferentes opiniões a respeito,

se fazemos um reforço externo a sutura ou seimediatamente se faz um enxerto de nervo. Há

controvérsias também sobre eficácia do reparo

fascicular com sutura epineural.

Nas suturas epi-perineurais

Encontrados os feixes através do seu tama-

nho e posição, devem ser feitas suturas peri-

neurais com nylon 10-0 (Figura 7). A sutura

é então completada com nylon 9-0 passados

através do perineuro e do epineuro. O local

correto de realização da sutura é no epineuro

interno em cada fascículo individual ou feixes

de fascículos. (Figura 7). As suturas podem

Fig.6 - Regularização das extremidades neurais. Visu-alizacão dos grupos fasciculares


9/139

ser realizadas com nylon 8-0.(1) Para o reparo

do nervo mediano no punho por este método

aproximadamente 18 a 25 pontos são necessá-

rios.(1) É um reparo muito mais demorado, de

superioridade questionada em relação à epineu-

ral,(4) é preferível se utilizar desta técnica em ner-

vos com até 5 feixes ou em enxertos.(6)Este tipo

de reparo é mais vantajoso quando se consegue

diferenciar os feixes motores dos sensitivos.(7)

Na sutura epineural

Os feixes são orientados o melhor possível e o

epineuro unido com dois pontos laterais de nylon

8-0, com os cotos do fio deixados longos.(1,2,3,4) A

porção anterior da lesão deve ser reparada com

mais 3 ou 4 pontos de nylon 7-0. Então o nervo

é manipulado pelos fios longos laterais e realiza-se

a sutura epineural posterior.(1,2,3,4) (Figura 8)

Reparo tardio (até 2 semanas)

Semanas após a lesão, pode estar indicadoo reparo:

1. lesão fechada em conduta expectante,

sem sinal de recuperação no tempo esperado.

2. Não foi feito o diagnóstico no momen-

to da lesão

3. Falha do reparo primário

Fig.7 - Sutura epi-perineural

Fig.8 - Sutura epineural


10/1310

Nos casos das lesões agudas em que foi re-

alizado somente a sutura primária da lesão, a

exploração cirúrgica esta indicada.

Na sutura da lesão retardada é preferível

levantar novo flap de pele ao invés de reabrir

a cicatriz antiga.(1) O nervo deve formar dois

bulbos, separados por uma falha ou um bulbo,

o neuroma “em continuidade”. (1)

O primeiro estágio da cirurgia é a ressecção

do bulbo terminal até a visualização de um pa-

drão saudável dos fascículos.(1,2) A ressecção deve

ser a menor possível. A palpação dos cotos no

momento da identificação de nervo saudável é

muito importante para ajudar a diferenciar uma

fibrose firme de um nervo saudável macio.(1)

Uma tentativa de aproximação dos cotos deve

ser realizada com nylon 6-0 ou 7-0 com o cotovelo

em extensão e punho em neutro. (Figura 9) 1

A ad-ventícia e o epineuro externo dever ser retirados.(1,2)

Com o uso da cola de fibrina a sutura é

modificada. Um número menor de pontos é

necessário, um ponto importante é a identi-

ficação dos grandes feixes e posicioná-los na

posição topográfica correta.(1) A sutura deve

ser utilizada apenas para manter este posicio-

namento, e poderá ser aplicada a cola na linha

de sutura (Figura 10).

Uma melhor recuperação da função

após uma neurorrafia só será possível se for

realizada a conexão entre os feixes sensitivos

com feixes sensitivos e motores com feixes

motores. (Deutinger et al.) (Figura 11)

Fig.9 - Aproximação com Nylon 6-0 com cotovelo emextensão e punho em neutro.

Fig.10 - Aplicação de cola na linha de sutura


11/1311

Numa lesão aguda os nervos devem ser re-

parados sem tensão. O reparo epineural pri-

mário do nervo é satisfatório e dá melhores

resultados quando feito adequadamente e

deverá ser executado pelo especialista treina-

do e técnica microcirúrgicas

3 – Enxerto de nervo

Quando a reparação do nervo sem tensão

não é possível, a utilização de um enxerto de

nervo deve ser considerada. (1,2,3,4) O mais utili-

zado é o autólogo não vascularizado, e sempre

que possível utilizar nervos cutâneos do mem-

bro lesado para enxerto. (1) Áreas doadoras em

potencial para um enxerto de nervos incluem

o nervo sural ideal para reconstrução um nervo

periférico de maior diâmetro e o nervo cutâneomedial do antebraço é ideal para defeitos de

nervos digitais. (1)

Os resultados funcionais de um reparo de le-

são de nervo periférico tem se mostrado inver-

samente proporcional à idade do paciente com

as outras variáveis constantes.(10) (Figura 12).

Quando houver lesão associado da artéria com

o nervo, sempre realizar o reparo arterial e do

nervo (Figura 13).

Fig.11 - Conexão de feixes sensitivos e motores comseus respectivos cotos

Fig.13 - Reparo da artéria ulnar associado aoreparo donervo ulnar melhora o prognóstico

Fig.12 - Fatores que influenciam o reparo do nervo


12/1312

O nervo a ser enxertado deve ser prepara-

do, como em uma sutura direta. A falha deve

ser medida com o cotovelo estendido e punho

em neutro e o comprimento do enxerto deve

exceder a falha em pelo menos 15%. Uma das

vantagens de se realizar a enxertia precoce em

um trauma agudo é utilizar a estimulação que

permite observar se a orientação dos feixes

está correta com a contração muscular distal.

1 Além da sutura com fios de pequeno calibre,

uma das alternativas técnicas para a enxertia de

um nervo é a utilização dos adesivos biológi-cos (cola de fibrina).

Na reparação das lesões nervosas crônicas

com enxertia, a vantagem do adesivo bioló-

gico sobre a micro sutura reside no fato de

que o posicionamento esperado do nervo

pode ser fixado no local sem migração sig-

nificativa, facilitando assim a realização do

reparo do nervo, reduzindo o uso de suturas

e diminuindo, neste interim, o tempo da in-

tervenção cirúrgica.

4 – Reabilitação

Após a conclusão da reparação de um nervo,

a quantidade de movimento permitido (transo-

peratório) é incorporada ao planejamento pós-

-operatório para a movimentação protegida. (1) O

cotovelo, punho e articulações da mão devem ser

restritas, para a proteção dos reparos dos tendões,

vasos e nervos. O cotovelo deve ser imobilizado

em 90º de flexão, o punho entre 30º e 40º de fle-

xão, as metacarpofalângicas em aproximadamen-

te 70º de flexão e as interfalangianas proximais

em torno de 30º de flexão. (1) A tala dorsal deve

se estender até a extremidade distal dos dedos e a

tala volar não deve ultrapassar a interfalangiana

proximal dos dedos. Após 3 semanas as suturas e

as talas são removidas e a próxima tala não deve

imobilizar o cotovelo e o punho deve ser limi-

tado a extensão de 20º e uma fisioterapia com

aumento da força de flexão dos dedos deve ser

feita e iniciado flexão do punho sob supervisão

e não permitir extensão. Com 6 semanas as talas

são retiradas e iniciado fisioterapia motora ativa.

(1)

No pós-operatório será fundamental a reeduca-ção sensorial e da força muscular para a obtenção

de um resultado funcional adequado.(1)


13/13

BIBLIOGRAFIA

1. BIRCH, R; Nerve Repair. In: WOLFE,

SW Green’s Operative Hand Surgery Sixth Edi-

tion – Churchill Linvingstone, an imprint of Else-

vier Inc. 2011. p. 1035-1054.

2. HAMMER, WC; CALFEE, RP;

BOZENKA,DJ; BOYER, MI; Perifereal Nerve

Injuries. In: American Society of Surgery of HandManual of Hand Surgery First Edition – LIPPIN-

CO WILLIAMS &WILKINS, a WOLERS

KLUWER business, 2010. p. 326-334.

3. BIRCH, R Te Management of Nerve In-

juries: A Guide to Good Pratice – Britsh Ortho-

paedic Association.

4. P. Mafi1, S. Hindocha, M. Dhita and M.

Saleh; Advances of Peripheral Nerve Repair ech-niques to Improve Hand Function: A Systematic

Review of Literature - Te Open Orthopaedics

Journal, 2012, 6, (Suppl 1: M7) 60-68.

5. WALLER A. Experiments on the Section

of the Glossopharyngeal and Hypoglossal Nerves

of the Frog, and Observatios of the Alteratios Pro-

duced Tereby in the Structures of Teir Primitive

Fibers. Philosoph rans R. Soc Lond (Biol) 1850;140:423.

6. Jabaley ME. Current concepts of nerve repair.

Clin Plast Surg 1981; 8(1): 33-44.

7. Langley JN, Hashimoto M. On the suture of

separate nerve bundles in a nerve trunk and on

internal nerve plexuses. J Physiol 1917; [47] 51(4-

5): 318-46.

8. Seddon HJ. Tree types of nerve injury.Brain 1943; 66:237.

9. Mosby’s medical dictionary. 8th ed. 2009;

(8). Makti City: Elsevier Health Science.

10. 10- Karol ag. Peripheral nerves and ten-

dons tranfers. Selected Reading in plastic surgery

2003; 9:23.

11. Sunderland S. Nerves and nerves injuries

2nd ed. Edinburgh, NY: Churchill and Living-

stone 1978; pp. 69-141.12. Lorei MP. Hershman EB. Peripheral ner-

veninjuries in athletes. reatment and prevention.

Sports Med 1993; 16(2): 130-47.

13. Campion D. Electrodiagnostic test-

ing in hand surgery. J Hand Surg Am. 1996

Nov;21(6):947-56. Review.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8969414http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8969414http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8969414http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8969414

Documents

Lesões _AGUDAS_DE_NERVOS