Profa. Dra. Fabiana C P ValeraDepto. OFT – ORL - CCP

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

Lesões Fonotraumáticas ou Organofuncionais

Introdução

• Maioria das lesões entre crianças e adultos jovens• Tipos principais:• Nódulos de PPVV• Pólipos de PPVV• Edema de Reinke

Introdução

Introdução

• Lesões adquiridas• Dependem de:• Fatores desencadeantes (tabagismo, RGE,

comportamento vocal)• Trauma vocal• Fatores predisponentes individuais

Introdução

Fator irritativo (abuso vocal, irritantes industriais, tabagismo, RGE)

­ Permeabilidade vascularEdema em espaço de Reinke

Drenagem linfática comprometida

Acúmulo de mucopolissacárides

Trauma vocal

Introdução

• Trauma agudo e intenso Þ pólipo

• Trauma crônico e de menor intensidade Þ nódulos/ Edema de Reinke

Introdução

• Lesão laríngea mais comum (± 20% das lesões diagnosticadas em fibroscopia)

• Mais comum em:• mulheres jovens (± 30 anos)• meninos, idade escolar

• Grande variabilidade clínica

Nódulos Vocais

Nódulos Vocais

§Protuberâncias no ponto médio da porção membranosa das PPVV

• Localizado na camada superficial da lâmina própria

• Caracteristicamente bilaterais• Simétricos ou não

• Fenda triangular médio-posterior

Nódulos Vocais

Nódulos Vocais

• Voz rouco-soprosa Þ relacionada com tamanho e com rigidez dos nódulos• Freqüência fundamental reduzida• Tempo máximo de fonação diminuído• Ataques vocais bruscos• Estroboscopia: onda mucosa pouco comprometida

Nódulos Vocais

Nódulos Vocais

• Longa data• Associado a abuso vocal/ uso incorreto da voz• Tensão muscular aumentada• Cantores: voz mais “pesada”, menos flexível;

comprometimento nas frequências agudas

Nódulos Vocais

Nódulos Vocais

• Agudos• Edematosos • Volumosos • Epitélio normal• Tecido fibroso

frouxo• Capilares finos• Pouca repercussão

na voz

• Crônicos• Fibrose/ hialinização• Esbranquiçados • Pontiagudos • Epitélio hipertrofiado• Edema submucoso

mínimo• Maior

comprometimento vocal

Nódulos Vocais

Nódulos Vocais

• Devido maior tensão no centro da porção membranosa de PPVV na ausência do fechamento glótico completo

Nódulos Vocais - Fisiopatologia

• Proporção glótica Þ fenda triangular médio-posterior•Microdiafragma laríngeo• IVAS, RGE, alergia, fumo, álcool• Distúrbios hormonais (TSH, GH)

Fatores Predisponentes

Congestão vascular/ vasodilatação

Exsudato no espaço de Reinke

Hialinização/ Fibrose

Membrana basal espessada

Epitélio hiperplasiado/ queratinizado

Nódulos Vocais - Fisiopatologia

Nódulos Vocais

Tratamento

• Tratar fatores predisponentes• Alterações comportamentais

• Hidratação

• Retirada do abuso/ uso incorreto da voz

• Fonoterapia: ótimos resultados para nódulos agudos e com fenda triangular médio-posterior associada• Cirurgia: casos resistentes / evolução rápida

Nódulos Vocais - Tratamento

Tratamento

• Cirurgia: • casos com má evolução fonoterápica (nódulos

fibrosos)• Paciente necessita mudança vocal rápida

• Fonoterapia pós-operatória para diminuir recorrência

• Prognóstico muito bom

Nódulos Vocais - Tratamento

Pólipos em PPVV

• Geralmente unilaterais• 10% bilaterais: assimétricos

• Pedunculado, ocasionalmente séssil

• Predominantes em homens, 3a a 4a década de vida

• Em mulheres: AEM geralmente associada

Pólipos de PPVV

Pólipos em PPVV

• Disfonia em graus variáveis

• Voz rouco-soprosa

• Pitch instável

• Dupla frequência

• Variação de intensidade

• Sensação de corpo estranho e desconforto na garganta

Pólipos de PPVV

Pólipos em PPVV

• Devido trauma mais intenso, com dano no endotélio da lâmina própria • Extravazamento de sangue recente• Exsudato fibrinoso• Deslocamento exofítico e medial da camada epitelial• Proliferação de capilares na fase de reparo tecidual

Pólipos de PPVV

Pólipos em PPVV

• ½ anterior da porção membranosa: área de maior probabilidade de trauma

• Ausência de fendas glóticas associadas

• ­ Pressão subglótica, s/ alterações em fonação, também pode causar pólipo

Pólipos de PPVV

Características

• Epitélio exofítico

• Estroma vascularizado

• Depósito abundante de secreção com fibrina

• Lâmina basal sem alterações

Pólipos de PPVV

Pólipos de PPVV

Tratamento

• Tratamentos conservadores: pouca reabsorção do pólipo

• Essencialmente cirúrgico• Retirada de sua implantação na lâmina própria Þ

evitar recidiva• Palpação de PV contralateral

• Fonoterapia pós cirúrgica: evitar recidiva

Pólipos de PPVV - Tratamento

Edema de Reinke

• Grande variabilidade clínica• Disfonia de longa data, com evolução lenta

• Voz grave/ soprosa

• Tosse crônica

• Quase sempre bilateral

• Geralmente indivíduos com mais de 40 anos, ambos os sexos

Edema de Reinke

Edema de Reinke

• Predomínio por sexo feminino?• Procura maior por mulheres devido alteração importante

de pitch

• Devido trauma crônico

• Uso intensivo da voz

• Pacientes tabagistas e com sintomas de RGE, hipotireoidismo

Edema de Reinke

Edema de Reinke

• Inicialmente: edema difuso em espaço de Reinke, com aumento da amplitude vibratória• Voz fluida e mais grave

• Posteriormente: volume irregular, aspecto gelatinoso e flácido• Voz progressivamente mais grave e rouca

• Casos extremos: obstrução VA

Edema de Reinke

Edema de Reinke

Edema de Reinke

• Depósito de material gelatinoso no espaço de Reinke

• Espessamento de membrana basal e do endotélio

• Lagos edematosos

• Vasos dilatados e congestos

• Espessamento irregular do epitélio

Edema de Reinke

Edema de Reinke

Tratamento

• Interrupção do tabagismo

• Controle do RGE

• Reeducação vocal

• Hidratação

• Fonoterapia

• Suficientes para casos leves

Edema de Reinke - Tratamento

Tratamento

• Tratamento cirúrgico• Antigamente: decorticação: bom aspecto cirúrgico,

mas péssima qualidade vocal• Retalho face vestibular PPVV com retirada de

edema e excesso de epitélio: recuperação mais rápida, qualidade vocal melhor

Edema de Reinke - Tratamento

Conclusões – LESÕES FONOTRAUMÁTICAS

• Lesões induzidas por trauma sonoro, associado ou não a trauma físico (RGE, tabagismo)• Crianças: nódulos: boa evolução • Adultos: • Trauma agudo: pólipos • Trauma crônico, tabagismo associado: edema de ReinkeNecessidade de cirurgia mais comum

Correção do hábito é essencial para prevenir recidiva

Conclusões