Quem Quando ?O queComoHipotenso e choque no RN

Miocrdio imaturo < F. ventricular RV sistmica Shunt E-D pelo CA Efeito da VM no RV Citocinas na SIRS HipovolemiaInstabilidade cardiovascular no PTPT Fatores para instabilidade CVEvans et al, 2006Adequada circulao equilbrioPAF. CardacaR. vascular

Diagnstico: Marcadores comprometimento circulatrio Kluckow, 2005 Hipotenso Diurese Lactato FC > 160 Pouco especfica Tempo Enchimento Capilar > 3 segPAM < 30 e TEC 3s Sensibilidade 78%Miletin et al, 2009Lactato > 4 e TEC > 4s S 50% E 97% VPP 80% VPN 88%Isolados Pouco valor Eco Doppler VCS Fluxo sanguineo sistmico

MBP no perodo de transio: 1o dv RNT ou PT com asfixia perinatal RN hipotenso com SRIS: sepse ou NEC PT hipotenso com PCA PTE hipotenso refratria e insuficincia adrenal Situaes clnicas Fisiopatologia Evans, 2006

+Baixo FVCS

Kluckow & Evans, 2000Baixo Fluxo e PA normal 22% PA e Fluxo nornal 20%Baixo Fluxo e PA 19%Baixo FS e hipotenso no PTE: Relao ??Relao inversa: Fluxo- ResistenciaTrat. hipotenso pode piorar Fluxo110 PTE < 24hv Fraca correlao Fluxo sistmico e PA Cuidado

Evans, 2006; Osborn et al, 2007SF 10ml/kg Sem evidnciaDobuta melhor q. Dopa Fluxo40% transitrio ou ausente Sem prognstico HPIV NEC Oligria K > Mortalidade Pior DNPM

Incidncia20% at > 50%PT

PA < P10 valores referencia p/ IG e IPNSignificado fisiolgico ? PT < 1000g ?PA normal no garante boa perfusoPA pode ter boa perfuso Tratar ?Hipotenso no PT: como definirNuntnarumit et al, 1999Barrington, 2008; Dempsey & Barrington, 2009 PAM < 30 mm Hg Vale p/ PTE ? PAM < IG (semanas)Hipotenso 1os 3 dvPA < limite no qual interveno melhora evoluo

Hipotenso PT ConsequnciasFanaroff & Fanaroff, 2006156 PT mortalidade 34% x 16% > HPIV 3-4 19% x 2% > Defic auditiva 10% x 1,3% < Bayley motor 38% Hipotenso

Fanaroff & Fanaroff, 2006PA espontneo 1as 72h (32 41 mm Hg)EBP PAM normal deve ser > 30 mm Hg nos 1os 3 dvHipotenso > 24h > MortalidadeTratamento hipotenso PA repetida < P10 + Sinais clnicos e laboratoriais m perfusoPA no PT < 1000g

Fluxo sistmico x PA Fluxo cerebral ControvrsiasAuto-regulao FSC na maioria PTPT doente FSC Presso- passivo Nvel crtico PA ?Subhedar 2003; Kluckow 2005; Dempsey & Barrington 2009Hipotenso e BFS Leso cerebral e prognsticoRelao durao e intensidade HT Pior DNPMNo h evidncia tratamento HT melhora prognsticoNormotenso tratado pior prognstico que HT no tratado

Miocrdio Peculiaridades do PrematuroReceptores adrenrgicos ao nascimentoLimitada capacidade inotropismoVasos 2 Predomnio resposta 1 Vasoconstrio Ps-carga DC < Efeito PA Receptores Dopa Rins (Efeito ) TGI Outros rgos ??

Tratamento: Revises sistemticas - Cochrane Raro hipovolemia volume risco DBP e HPIV Expanso x Inotrpico Morbimortalidade MBP 2 ECR (63 PT) Dopa > sucesso PA Osborn & Evans, 2001Expanso no melhora evoluo Dopa x Dobuta na hipotenso PT 4 ECR (143 PT)Dopa + efetiva Sem morbimortalidadeEfeito longo prazo ?Subhedar & Shaw, 2003

Noori et al, 2003 e 2004Dopamina Inotrpico e vasopressorVasoconstrio pulm ? Experimental com dose altaRenal ? Baixa dose diurese mas no melhora F. renal Endcrino T4 TSH e prolactina (supresso transitria hipfise)Outros efeitosAo receptores: dopa Dose-dependente ?Dose mx. 20 g/kg/m 90% RN responde 10 g/kg/m1o dv > 15 g/kg/m RVS piora Fluxo sistmico

Dobutamina Inotrpico Amina simpatomimtica sinttica cardio seletiva (-1) contratilidade miocrdio e DCDose 5- 10 g/kg/m DC 10- 20 Fluxo sistmicoPode RV pulmonar e sistmica (ps-carga)Experim: Alta dose agregao plaq na re-oxigen./hipoxia Noori et al, 2003 e 2004 Al-Salm et al, 2008

Adrenalina Inotrpico e vasopressorDose baixa efeito -1 e -2 contratil. mio RVSDose alta efeito RVSPoucos estudos em RNRS 1 ECR (andamento) e 1 Abstract Adren x Dopa Sem Uso hipotenso resistente: Dopa e Dobuta Retirar ??Paradisis & Osborn, 2007

Milrinone Inotrpico e vasodilatadorInibidor Fosfodiesterase III AMPc Contratilidade mio sem consumo O2 RV sistmica e pulm ( ps-carga) Potencializa efeito ONPreocupao: Disfuno plaquetas HPIV Hipotenso Arritmia Dose ? Efeitos adversosBarrington, 2008; Joynt et al, 2008Paradisis et al, 2006; 2009ECR 90 PT < 30s Milrinone x Placebo p/ preveno BFSNo previne BFS nas 1as 24hv > FC fechamento CA + lento

Suporte circulatrio no PT: Dopa ou Dobuta ? PA normal Fluxo sistmico RVS Disfuno mioc.Dobutamina Ef. AdrenalinaDopamina Ef. AdrenalinaOsborn et al, 2004 PA Fluxo N RVS Miocrdio N1o dv 2o dvHipotensoPredomnio vasoconstrioPredomnio vasodilatao

Insuficincia Adrenal e Hipotenso PTNg et al, 2004Hipotenso refratria Insuficincia adrenal transitriaImaturidade eixo HHA < produo CE receptores adrenInduz expresso receptores -adrenrgicos Resp. catecolaminas e inibe seu metabolismo CECEAN < suporte hemodinmico PTEUso corticide na hipotenso refratria PT ??

Corticide na Hipotenso do PT PA uso inotrpico Resultados Dopa Sem vantagem: Morte e HPIV Sem dados longo prazo HidroC melhor que Dexa ? RS-Cochrane: 2 ECR (1 HC outro Dexa) Inconclusivo CE no RN Ef. txico SNC Uso restritoVrios estudos (poucos ECR) Corticide

MBP hipotenso com PCA DilemasF. Miocrdio normal no incio Dobuta pode piorar perfuso sistDopa Vasoconstrio perif. shunt ED PA mas no FSSOpo: PEEPSeri & Noori, 2005Est. no controlado MBP Dopa 8 2 PA P AP 30% FSS sem debito VE e fluxo APDopa < 10 shunt ED Melhora PA e Fluxo sistmico Bouissou et al, 2008

1 dv Baixo fluxo sistmico PTE

Asfixia PerinatalDisfuno miocrdio Choque Cardiognico Ps-carga DC Neces. energia mioVasoconstrio hipxica oxignio e fluxo mio Leso celular V. Tricspide , necrose coronrias CK-MB

Suporte circulatrio Qual droga ??Dopamina Dobutamina No RespostaAdrenalinaNo RespostaChoque spticoProblemaVasodilataoDepresso miocrdio Fluxo sistmico5 g/ kg/ min at 205 g/ kg/ min at 200,2 g/ kg/ min at 0,5- 1

Suporte circulatrio PTPA Vlido > 1odv PA e Fluxo Melhor base fisiopatolgicaQual o foco ??Avaliao Ecocardiogrfica: Fluxo sistmico Tamanho PCAO que implementar ?? MBP so tratados, NO h consenso definio e tratamentoPT hipotenso e bem perfundido NO tratarNICHD + FDA Grupo Cardio Neo Qual o problema e tratar para melhorar prognsticoEvans et al, 2006; Barrington, 2008