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RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Lucía Canevaro1

Define-se Radiologia Intervencionista como aqueles “procedimentos que

compreendem intervenções diagnósticas e terapêuticas guiadas por acesso

percutâneo ou outros, normalmente realizadas sob anestesia local e/ou sedação,

usando a imagem fluoroscópica para localizar a lesão ou local de tratamento,

monitorar o procedimento, e controlar e documentar a terapia” [1]. Meios de

contraste são utilizados para a visibilização de órgãos ou tecidos radiotransparentes

na tela de um monitor [2].

As técnicas guiadas fluoroscopicamente foram originalmente desenvolvidas por

radiologistas, mas rapidamente os cardiologistas entraram nesse campo e

mundialmente hoje representam a especialidade com maior número de

procedimentos. No entanto, a Radiologia Intervencionista foi "descoberta" por muitas

outras especialidades de não-radiologistas (urologistas, gastroenterologistas,

cirurgiões ortopédicos, cirurgiões vasculares, traumatologistas, anestesistas,

pediatras), que vão se tornando "intervencionistas", cada vez mais utilizando estas

técnicas [2].

Algumas das vantagens da Radiologia Intervencionista são a possibilidade de

realização de procedimentos complexos com cortes cirúrgicos de pequena extensão,

a diminuição da probabilidade de infecções, o rápido restabelecimento do paciente,

a redução do tempo de internação e a diminuição dos custos hospitalares3, tratando-

se de uma técnica minimamente invasiva, segura e altamente eficaz. Devido às suas

vantagens, a frequência dos procedimentos de Radiologia Intervencionista tem

aumentado rapidamente nos últimos anos [1,3,4].

O termo Radiologia Intervencionista se aplica em neurorradiologia (embolizações,

ablações), procedimentos cardiovasculares (implantação de stents, filtros etc.),

1 Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear. Doutora em

CIiências.

2

ginecologia (embolização de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolização

de varizes pélvicas e varicocele, drenagens, punções, biópsias percutâneas,

nefrostomias, entre outras.

1. Patologias relacionadas ao sistema cardiovascular

1.1 CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

A Cardiologia Intervencionista compreende procedimentos médicos invasivos para

diagnóstico e tratamento de cardiopatias. Utiliza o cateterismo, prática que consiste

na inserção de finos cateteres na dinâmica circulatória, possibilitando assim o

diagnóstico (Angiografia, Coronariografia), por injeção de uma substância que atua

como meio de contraste radiológico. Permite também tratar isquemias coronárias

pela desobstrução mecânica do vaso (Angioplastia, ACP) bem como a introdução de

dispositivos (stents) que impedem a re-estenose (estreitamento recorrente da artéria

desobstruída) [5,6]. Outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados na

Cardiologia Intervencionista são: ventriculografia, aortografia, arteriografia pulmonar,

biópsia endocárdica, estudos de cardiopatia valvular, valvuloplastia pulmonar,

colocação de marca-passo, estudo de cardiopatia congênita, atriosseptostomia etc.

[7]

1.2 O CORAÇÃO

O coração é um órgão muscular oco cuja função fundamental é bombear o sangue

para todo o organismo. Este órgão é essencialmente composto pelo músculo

cardíaco (miocárdio), pelas artérias, veias, válvulas e por um particular sistema

elétrico para controle do ritmo cardíaco [8]. Na Figura 1 pode-se observar uma

representação do coração com a indicação das suas principais estruturas.

3

Figura 1. Anatomia do coração [9].

O órgão consiste em duas bombas separadas por um septo: um coração direito que

bombeia o sangue através dos pulmões e um coração esquerdo que bombeia o

sangue através dos órgãos periféricos. O átrio bombeia 25% do débito cardíaco, que

auxilia a impulsionar o sangue para o ventrículo. O ventrículo, por sua vez, fornece a

principal força para propelir o sangue através das circulações pulmonar e periférica

[8].

Para bombear o sangue, o coração carece de um eficiente sistema de irrigação que

forneça todos os nutrientes para o miocárdio, função esta desempenhada

principalmente pelas artérias coronárias. A redução ou a interrupção do fluxo

sanguíneo através das artérias coronárias determinará graus variáveis de isquemia

miocárdica e em conseqüência disso o comprometimento do músculo cardíaco [8].

A redução do fluxo sanguíneo coronariano é um processo que pode levar à necrose

do tecido cardíaco devido à carência do aporte adequado de nutrientes e oxigênio. A

causa habitual da necrose do tecido é a deficiência de oxigênio no músculo

cardíaco, ocasionado pela oclusão de uma ou mais artérias coronárias. Esta oclusão

ocorre em geral pela formação de um coágulo sobre uma área previamente

4

comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimensões

variadas [8].

Também o coração pode sofrer algumas alterações na velocidade ou no ritmo dos

batimentos, ou seja, por um processo arrítmico o coração pode bater muito rápido,

ou muito devagar, ou com ritmo irregular, isso se for considerado que em condições

normais o coração pode bater com uma frequência que varia de 60 a 100 vezes por

minuto. A arritmia pode ocorrer quando os sinais elétricos que controlam os

batimentos cardíacos ficam atrasados ou bloqueados. Tal processo pode ocorrer

quando células nervosas especiais que produzem o sinal elétrico não funcionam

apropriadamente, ou quando os sinais elétricos não circulam normalmente pelo

coração. Uma arritmia também pode ocorrer quando outra parte do coração começa

a produzir sinais elétricos, adicionando-se aos sinais das células nervosas especiais,

e assim alterando o batimento cardíaco normal. Em consequência à arritmia

cardíaca, o coração pode não ser capaz de bombear sangue suficiente para o corpo,

o que pode danificar o cérebro, coração e outros órgãos [8,10].

1.3 PROCEDIMENTOS FREQUENTEMENTE REALIZADOS NA CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

Os procedimentos intervencionistas mais freqüentemente realizados em cardiologia

são: coronariografia (CA, Coronary Angiography), angioplastia coronária transluminal

percutânea (ACP, Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), estudos

eletrofisiológicos, ablação, entre outros. Estes procedimentos cardiovasculares são

realizados de forma menos invasiva, quando comparados com uma cirurgia de ponte

de safena, já que uma pequena incisão é realizada no paciente. Esta incisão é a via

de acesso por onde o médico hemodinamicista introduzirá um cateter até o coração

do paciente. A visibilização da imagem do cateter no interior do paciente é realizada

através da emissão contínua de raios X e apresentada em um monitor de TV em

tempo real, processo denominado de fluoroscopia [5,6]. O aumento na freqüência

dos procedimentos intervencionistas deu-se principalmente pela melhora dos

materiais (stents de baixo perfil, stents farmacológicos, farmacologia adjunta), pela

expertise dos especialistas pelo desenvolvimento e aprimoramento dos

equipamentos de fluoroscopia [7].

5

1.3.1 Angiografia coronária (AC) ou coronariografia

A angiografia coronária, ou cateterismo cardíaco, é um procedimento invasivo para

diagnosticar possíveis lesões nas artérias coronárias, tais como a presença de

alguma obstrução nas artérias por depósitos de gordura (aterosclerose) ou coágulos

(originados pelo acúmulo de gordura que lesam a parede interna da artéria). Este

procedimento é realizado sob emissão contínua de raios X na forma de fluoroscopia

para dirigir o cateter ao local a ser estudado e cinefluoroscopia para registro de

imagens digitalizadas em CD. As vias de acesso utilizadas neste procedimento são:

femoral, radial e braquial. São introduzidos diferentes tipos de cateteres para

registros de pressões intracardíacas, colheita de amostras sanguíneas e injeções

intracardíacas de contraste radiopaco [5, 6, 7]

1.3.2 Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea (ACP)

Após a constatação de alguma lesão coronária, um possível tratamento a ser

realizado é a angioplastia coronária. Desde a realização da primeira ACP, em 1977,

a utilização deste procedimento tem aumentado drasticamente, tornando-se uma

das intervenções médicas mais comuns. Com a combinação de sofisticados

equipamentos e profissionais experientes, a angioplastia coronária evoluiu para as

modernas técnicas menos invasivas e eficazes no tratamento de pacientes com

doença arterial coronária. A angioplastia coronária tem múltiplas indicações,

incluindo angina estável, infarto agudo do miocárdio (IAM) e multivascular. [5, 6].

A angioplastia consiste na desobstrução da artéria comprometida mediante a

colocação de um stent [5,6]. O procedimento é realizado pelas mesmas vias de

acesso que uma coronariografia, e ambos os procedimentos são iniciados e

concluídos da mesma forma.

A angioplastia é iniciada com a punção de artéria periférica de grande calibre, em

geral a artéria femoral, através de uma agulha. Em seguida, é introduzido um cateter

com um balão na extremidade direcionado à aorta e, finalmente, à artéria coronária

6

obstruída. Todo o processo é realizado utilizando fluoroscopia para visibilizar as

estruturas internas [5, 6].

Uma vez localizada a artéria obstruída, o cateter é posicionado de modo que o balão

permaneça no nível da obstrução. Em seguida, o balão é insuflado por alguns

segundos. O paciente deve ser cuidadosamente monitorizado durante o

procedimento, pois a insuflação do balão provoca uma obstrução momentânea do

fluxo sangüíneo através da artéria coronária [5, 6]. O balão insuflado comprime o

ateroma que está obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas

internas da parede arterial.

Em cerca de 20 a 30% das angioplastias realizadas, a artéria coronária é novamente

obstruída em um período de seis meses (re-estenose). Para manter a artéria

desobstruída após a angioplastia, utiliza-se a técnica de inserção de um dispositivo

produzido com malha de fio metálico (stent). Esse procedimento parece reduzir à

metade o risco de uma obstrução arterial subseqüente [5, 6, 7].

No vídeo 1 [percutaneous coronary intervention stenting.avi] é possível observar

uma animação de um procedimento de angioplastia. (Baixado de

http://www.youtube.com/watch?v=gvRtP3wl_AY, em 29/06/2012)

1.3.3 Eletrofisiologia

A eletrofisiologia consiste no diagnóstico e tratamento de arritmias através de

cateteres introduzidos no sistema venoso do paciente, chegando até às câmaras

cardíacas. É um procedimento realizado com anestesia local, com ou sem sedação

do paciente, onde cateteres introduzidos em veias ou artérias femorais são

posicionados em diferentes pontos do coração e ligados a computadores especiais,

a fim de estudar todo seu sistema elétrico [6, 10].

Este mapeamento, conhecido como estudo eletrofisiológico, permite diagnosticar os

distúrbios que provocam tanto a diminuição (bradicardia) quanto o aumento

(taquicardia) anormal dos batimentos cardíacos. Esta técnica de diagnóstico é

aplicada quando há suspeita de alteração do ritmo cardíaco devido a distúrbios

7

elétricos, cujo agravamento possa levar a situações de desconforto ou de risco para

o paciente. Em alguns casos, quando há necessidade, além de se realizar somente

um estudo eletrofisiológico, tratam-se problemas cardíacos através dessa técnica. O

procedimento terapêutico é denominado ablação. Existem diversos distúrbios

elétricos, que desencadeiam taquicardias, provocando diversos graus de morbidade

ao paciente, incluindo, nos casos de maior gravidade, a morte súbita. A substituição

das cirurgias pela ablação tornou possível a cura definitiva da maioria dos casos,

com alto grau de sucesso e baixo índice de complicações [6, 10].

Devido aos longos tempos de duração dos procedimentos, e das taxas de

exposição, normalmente os pacientes recebem doses altas, podendo ocorrer

reações tissulares nocivas, antes denominadas de efeitos determinísticos [11, 7].

No vídeo 1.1 [video1-1-eletrofisiologia], observa-se uma imagem dos diferentes

cateteres que são introduzidos durante um procedimento de radiofreqüência.

2. Outros procedimentos intervencionistas

A radiologia intervencionista tem muitas outras aplicações, além das intervenções

relacionadas ao sistema cardiovascular. São descritas a seguir algumas aplicações

específicas.

2.1 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA VASCULAR

2.1.1 Colocação de filtro de veia cava

A veia cava inferior é a maior veia do abdome e drena o sangue dos membros

inferiores e da pelve diretamente para o coração para a oxigenação. Quando existe

trombose dos membros inferiores ou das veias profundas da pelve (trombose

venosa profunda, TVP), a mais temida complicação é a embolia pulmonar, ou seja, o

risco dos trombos se soltarem e migrarem para o coração e, posteriormente, para os

pulmões, visto que o sangue venoso passa por estes para a reoxigenação.

8

O primeiro tratamento para a trombose venosa profunda é com anticoagulantes. No

entanto, quando o paciente apresenta contraindicações ao uso desses

medicamentos é indicada a colocação do filtro de veia cava. Este filtro consiste em

um dispositivo metálico implantado na veia cava inferior para impedir que coágulos

dos membros inferiores ou da pelve migrem para a circulação pulmonar, evitando

assim a embolia pulmonar.

A colocação do filtro é feita de forma endovascular: punciona-se a veia femoral (do

lado em que não há trombose) ou a veia jugular; faz-se contraste para visualização

da veia cava e do desague das veias renais, além de se descartar presença de

coágulos nesta veia; e abre-se o filtro abaixo das veias renais. Em algumas

situações, o filtro pode ser retirado após algum tempo, quando não há mais

preocupação com o desprendimento de trombos relacionados à trombose.

2.1.2 TIPS

Normalmente todo o sangue do intestino, estômago e baço drena pela veia porta e é

filtrado pelo fígado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digestão.

Quando o paciente é portador de cirrose hepática, ocorre um processo crônico de

cicatrização e fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um

aumento da resistência do fluxo de sangue para o fígado, levando à formação de

ascite e desvio do fluxo de sangue para veias colaterais. Geralmente estas veias

colaterais são veias do esôfago, estômago e intestino que, quando sobrecarregadas,

podem romper e causar hemorragia digestiva.

O tratamento definitivo para a cirrose hepática é o transplante hepático. Quando,

devido à gravidade dos sintomas, os pacientes não podem esperar o tempo

necessário para o transplante, é possível realizar uma derivação portossistêmica

intra-hepática por via transjugular ou TIPS (do inglês, transjugular intrahepatic porto

systemic shunt) para tratar os sintomas da hipertensão portal (ascite refratária,

hemorragia digestiva etc).

O TIPS consiste em criar uma comunicação entre a veia hepática (veia que drena o

sangue do fígado em direção ao coração) e a veia porta, reduzindo o estado de

9

hipertensão portal do paciente. O procedimento é feito sob anestesia geral, através

de um acesso venoso por punção com agulha da veia jugular interna direita, no

pescoço do paciente. Um sistema composto por um conjunto de cateteres é

orientado fluoroscopicamente até a veia hepática. Com uma agulha, é realizada a

punção da veia porta através do fígado, criando assim uma comunicação entre a

veia hepática e a veia porta. Após a dilatação deste trajeto, é implantado um stent,

que manterá o fluxo entre estas duas veias.

2.2 NEURORRADIOLOGIA

2.2.1 Aneurisma cerebral

Um aneurisma cerebral é uma doença em que um segmento de vaso sanguíneo

encontra-se anormalmente dilatado no encéfalo. A dilatação é causada em geral por

uma falha muscular da parede de uma artéria ou de uma veia do cérebro. Caso o

aneurisma venha a romper-se, haverá sangramento para o espaço ao redor do vaso

(espaço subaracnóideo), produzindo lesão ao encéfalo e um aumento da pressão

intracraniana, o que faz com que as estruturas do cérebro responsáveis pela

vitalidade sejam comprimidas, ocasionando a morte por parada respiratória.

O tratamento do aneurisma cerebral é denominado embolização e tem início com a

inserção de um cateter na artéria femoral na região da virilha do paciente e

navegação dele pelos vasos sanguíneos do pescoço até o aneurisma. Através do

cateter, o aneurisma é preenchido com molas de platina ou com polímero,

impedindo que o fluxo de sangue entre no aneurisma, evitando assim sua ruptura.

As molas são feitas de platina para que possam ser visíveis aos raios X e bastante

flexíveis para que possam se adaptar à forma do aneurisma. A artéria que tinha o

aneurisma permanece aberta levando sangue de maneira adequada para o cérebro.

2.3 OUTROS. VERTEBROPLASTIA

É um procedimento realizado por radiologistas intervencionistas para estabilizar

vértebras quebradas na coluna, como conseqüência de osteoporose, tumores etc. O

procedimento é realizado com a introdução de uma agulha através da pele até a

10

vértebra fraturada. Um cimento ósseo cirúrgico chamado de polimetilmetacrylato

(PMMA) é injetado dentro do osso para estabilizá-lo. Com esta técnica, mais de uma

vértebra fraturada pode ser tratada em um único procedimento.

3. Princípios físicos em radiologia

Os fundamentos físicos da radiologia foram abordados em Radiologia Convencional.

No entanto, é importante revisar alguns conceitos relevantes estudados

anteriormente, de modo que o leitor deveria voltar agora para os tópicos:

4. Tecnologias e funcionamento dos equipamentos e de formação de

imagens

4.1 COMPONENTES DA CADEIA DE IMAGEM

A compreensão das características físicas dos sistemas de imagem fluoroscópicos é

importante para realizar os exames de maneira eficiente e segura e para definir

condutas de otimização dos procedimentos. Além do mais é fundamental para

interpretar corretamente os testes de controle de qualidade realizados pelo físico

médico do serviço. A Figura 2 mostra um esquema dos principais componentes de

um equipamento fluoroscópico utilizado em radiologia intervencionista.

11

Figura 2. Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um equipamento de raios X fluoroscópico.

A fluoroscopia proporciona uma imagem em movimento, em tempo real, permitindo

sua aplicação em procedimentos nos quais se deseja obter imagens dinâmicas de

estruturas e funções do organismo com o auxílio de meios de contraste à base de

iodo ou bário. A imagem gerada pela fonte de raios X é formada em uma tela

fluorescente de entrada de um intensificador de imagem, que converte a imagem

dos raios X do paciente em uma imagem luminosa. A intensidade da luz é

diretamente proporcional à intensidade de raios X e, portanto, a imagem é fiel [2].

Nas Figuras 3 e 4 mostram-se dois equipamentos fluoroscópicos (um convencional

com intensificador de imagem e outro com sistema flat panel), típicos para

intervencionismo.

12

Figura 3 Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.

Figura 4. Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].

a) Gerador de raios X

O gerador de raios X modifica a tensão e a corrente de entrada proveniente da rede

elétrica, proporcionando as condições necessárias para a produção do feixe de raios

X. O gerador controla o início e o término da exposição e possibilita a seleção das

energias, taxa de dose e tempos de exposição.

O gerador é ligado ao sistema de controle automático de exposição (CAE), ou ao

controle automático de brilho (CAB), que controla os parâmetros operacionais,

tensão máxima (kVp) e corrente (mA). Fototemporizadores e subsistemas de

controle de brilho automático medem a exposição da radiação incidente no receptor

de imagem para gerar instantaneamente um sinal de retorno que permite adequar as

densidades das imagens adquiridas ou o brilho da imagem fluoroscópica. O CAE

13

age para manter um nível constante de brilho da imagem observada em um monitor,

mesmo quando o intensificador de imagem se movimenta por partes do corpo de

diferentes densidades e coeficientes de atenuação. O brilho constante é alcançado

ajustando a kVp e a corrente automaticamente tanto quanto for necessário para

manter o nível de radiação na entrada do intensificador de imagem.

Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofásico e trifásico,

de potencial constante e de alta-frequência. Os geradores de alta-frequência,

usados nos equipamentos modernos, provêm uma reprodutibilidade de exposição

superior, são mais compactos, de menor custo de aquisição e menor tempo para

reparos e manutenção [13]. Nos estudos cardíacos, requer-se que o gerador seja

capaz de produzir uma faixa de tensão entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de

pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].

Em fluoroscopia são usados dois modos para fornecer energia ao tubo de raios X,

exposição contínua e pulsada. Na fluoroscopia contínua, o gerador provê uma

corrente do tubo contínua enquanto a fluoroscopia é acionada. As imagens são

adquiridas para uma taxa de 30 fotogramas por segundo, sendo um tempo de

aquisição de 33 milissegundos por imagem. No modo pulsado, são produzidos

pulsos de radiação curtos e intensos, sendo possível controlar sua altura, largura e

frequência (Fig.5). Mudando a taxa de pulsos de 30 pulsos/s para 7,5 pulsos/s, uma

redução de dose de 75% pode ser alcançada facilmente.

Figura 5. Esquema representativo da emissão de radiação no modo pulsado.

Uma vantagem da fluoroscopia pulsada é a melhoria na resolução temporal. É

possível reduzir o borrão causado pelo movimento na imagem, quando são usados

14

tempos de aquisição mais curtos - tornando a técnica útil e possível de ser usada

para examinar estruturas em movimento rápido, como as obtidas nas aplicações

cardiovasculares. A frequência de pulsos pode ser modificada de maneira a obter

uma redução da dose cumulativa. No entanto, a fluoroscopia pulsada nem sempre

significa que a dose será menor que a da contínua. A taxa de dose depende da dose

por pulso (altura e largura do pulso) e do número de pulsos por segundo. Os

geradores de potencial constante são capazes de gerar pulsos mais curtos de

exposições, os de alta frequência e trifásicos produzem alguns pulsos ligeiramente

mais longos.

Na imagem vascular periférica é utilizada uma taxa moderada de aquisição de

imagens (baixa taxa de imagens por segundo). Na angiografia cardíaca, as

exposições com altas taxas de aquisição (60 a 90 imagens por segundo) podem ser

necessárias e o gerador deve ser capaz de produzir tensões uniformes e pulsos com

tempos de exposição muito curtos. [2].

b) Tubo de raios X

O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metálicos, o catodo e o anodo, contidos

dentro de um encapsulamento de vidro a vácuo (Fig. 6). Um tubo de raios X é um

conversor de energia. Ele recebe energia elétrica e converte-a em duas formas:

radiação X e calor. Os tubos de raios X são construídos visando a maior produção

de raios X e a dissipação do calor de forma tão rápida quanto o possível. O catodo

emite elétrons por emissão termoiônica. Estes elétrons são acelerados até o anodo

e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, onde as interações destes

elétrons com o material do alvo resultam na produção dos raios X e em uma grande

quantidade de calor.

15

Figura 6. Tubo de raios X com anodo rotativo.

Anodo e catodo encontram-se dentro de um invólucro de vidro (“ampola”). A ampola

possui uma “janela” com espessura menor que o restante da ampola e pela qual

passa o feixe útil com o mínimo de absorção possível. O tubo é colocado dentro de

uma calota protetora revestida de chumbo, chamado de cabeçote a fim de blindar a

radiação que é produzida em todas as direções (radiação de fuga). O cabeçote é

preenchido com óleo que atua como isolante elétrico e térmico [16].

O catodo é o eletrodo negativo do tubo de raios X, composto pelo filamento e pela

capa focalizadora (cilindro de welmelt). O filamento é de tungstênio, tem forma de

espiral e mede cerca de 2 mm de diâmetro, e 1 ou 2 cm de comprimento. Através

dele são emitidos os elétrons, por emissão termoiônica, quando uma corrente de

aproximadamente 6 Ampères atravessa o filamento. A ionização nos átomos de

tungstênio ocorre devido ao calor gerado e aos elétrons emitidos. O tungstênio é

utilizado porque permite maior emissão termoiônica que outros metais (temperatura

de 3.380 °C) [16].

Assim que os elétrons são acelerados na direção do anodo, há uma perda, devido à

dispersão dos mesmos, visto que os elétrons são carregados negativamente e há

uma repulsão entre eles. Para evitar esse efeito, o filamento do catodo é envolvido

por uma capa carregada negativamente, mantendo os elétrons unidos em volta do

filamento e concentrando os elétrons emitidos em uma área menor do anodo. A

Vidro

Catodo

Anodo

Rotor

16

eficiência desta capa focalizadora é determinada por seu tamanho, sua carga, forma

e posição do filamento dentro dela [16].

O anodo é o eletrodo positivo do tubo de raios X. Além de ser um bom condutor

elétrico, é também um bom condutor térmico. Quando os elétrons se chocam contra

o anodo, mais de 95% de suas energias cinéticas são transformadas em calor e,

este calor deve ser dissipado rapidamente, para o anodo não ser derretido.

Em radiodiagnóstico, o diâmetro do anodo varia entre 5 cm e 12 cm com angulações

de 7º a 12º. A maioria dos aparelhos modernos possui anodo rotatório cuja

velocidade pode atingir até 10.000 r.p.m. O anodo tem capacidade limitada de

armazenar calor embora este seja continuamente dissipado para o óleo contido no

seu invólucro.

O alvo é a área do anodo onde ocorre o impacto direto dos elétrons. O material mais

utilizado para o alvo é o tungstênio, por ser adequado na dissipação do calor e

apresentar as seguintes características [16]:

Alto número atômico (Z = 74), o que implica em grande eficiência de produção

de raios X e maior energia.

Condutividade térmica quase igual a do cobre, o que resulta em rápida

dissipação do calor produzido.

Alto ponto de fusão (3380 ºC), superior à temperatura de bombardeamento de

elétrons (2000 ºC).

Baixa taxa de evaporação (para evitar metalização do vidro da ampola).

Alta resistência física quando aquecido.

A tensão e a corrente aplicadas ao tubo definem as características da radiação X

produzida. A corrente aplicada ao tubo (mA) é relacionada ao número de elétrons e

portanto ao número de fótons produzidos, enquanto que a tensão aplicada (kV) afeta

a energia dos raios X e portanto seu poder de penetração. O ponto focal é a região

do alvo do tubo onde ocorrem as colisões dos elétrons emitidos pelo filamento e é o

local de origem dos raios X produzidos. O tamanho do ponto focal é muito

17

importante para a formação da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens

mais nítidas.

Para aplicações clínicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas, é

importante que o tubo de raios X tenha algumas características particulares como:

Rotação de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de

imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser

considerável, sendo necessário um tubo de raios X com uma grande

capacidade de dissipação do calor. Para melhorar a dissipação de calor, pode

ser usada uma rotação anódica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm).

Circulação de água ou dissipador de calor de óleo: pelo exposto acima, é

necessária a instalação de um sistema de circulação por água ou um trocador

de calor de óleo com ventiladores de resfriamento.

A maioria dos equipamentos intervencionistas dispõe de filtros adicionais,

geralmente de cobre (Figura 7), além dos filtros de alumínio encontrados em

equipamentos convencionais. Este filtra os componentes de baixa energia do

espectro de raios X que não são necessários para criar a imagem, reduzindo não

somente a dose na pele do paciente, como também a radiação espalhada para o

operador. Os equipamentos também vêm providos do chamado ‘colimador cardíaco’,

que consiste em uma lâmina de alumínio que pode ser deslocada para dentro da

região irradiada, de modo a compensar efeitos de brilho intenso na imagem, quando

em alguma região da imagem não há objeto atenuador e o feixe incide diretamente

sobre o intensificador de imagem (Figura 7) [2].

Figura 7. Lâmina de cobre na saída do sistema de colimação e filtro ‘cardíaco’.

18

c) Tubo Intensificador de imagem e características físicas

O intensificador de imagem é o componente da cadeia de imagem que diferencia um

equipamento fluoroscópico de um radiográfico. Sistemas de fluoroscopia usam

intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em

uma imagem minimizada de alta intensidade de brilho. Este dispositivo é

responsável pela transformação dos fótons de raios X em um sinal luminoso.

Os principais componentes de um tubo intensificador de imagem são (Figura 8) [17]:

Tubo de vidro a vácuo: proporciona rigidez e permite o fluxo de elétrons do

fotocatodo para o anodo;

Tela fluorescente de entrada: composta de cristais de CsI ativado com sódio

(15- 40 cm de diâmetro) que converte os fótons de raios X em luz visível;

Fotocatodo: fina camada de compostos de Cs e Sb, de onde são liberados

elétrons por fotoemissão;

Lentes eletrostáticas: Entre o fotocatodo e o anodo é aplicada uma diferença

de potencial para que os elétrons emitidos pelo fotocatodo sejam acelerados

em direção ao anodo. À medida que os elétrons passam pelo tubo

intensificador, estes são multiplicados milhares de vezes em relação ao

número original, através do uso de lentes eletrostáticas no tubo. As lentes

eletrostáticas são placas de metal positivamente carregadas que focam e

aceleram os elétrons até a tela de saída [17, 2].

Anodo: placa carregada positivamente que atrai os elétrons até a tela de

saída. Diferença de potencial ente anodo e catodo: 25- 35 kV;

Tela fluorescente de saída: peça de vidro ou alumínio de 2,54 cm de

diâmetro, coberta com fina camada de sulfeto de Cd e Zn. Emite luz

(amarelo/verde) de 500- 650 nm.

19

Figura 8. Tubo intensificador de imagem típico de um sistema intervencionista e um corte transversal esquemático para indicar seus componentes.

d) Magnificação do intensificador de imagem

Os intensificadores de imagem possuem diferentes tamanhos, geralmente campos

de visão de 23 cm, 17 cm e 13 cm. Estes números se referem ao diâmetro do

elemento fluorescente de entrada do tubo intensificador de imagem. Adicionalmente,

os intensificadores têm vários modos de magnificação. A magnificação se produz

quando se muda o potencial aplicado às lentes eletrostáticas dentro do

intensificador, o que faz com que o ponto focal dos elétrons mude de posição [18];

na prática, isto significa passar de 23 cm para 17 cm, por exemplo. Na medida em

que o fator de magnificação aumenta, uma menor área da entrada do intensificador

pode ser visibilizada. No exemplo, só os fotoelétrons da parte central de 17 cm de

diâmetro incidem sobre o elemento fluorescente de saída. A consequência desta

mudança de ponto focal é a redução do campo e o aumento da imagem. A utilização

de uma área menor em um tubo intensificador de imagem com a magnificação da

imagem sempre oferece lugar a uma ampliação da imagem, com um fator de

aumento diretamente relacionado com o quociente do diâmetro do tubo. Um tubo

23/17/13 no modo de magnificação 17 cm produzirá uma imagem 1,4 vezes maior

que as obtidas trabalhando com a magnificação de 23 cm [19].

Para se manter o nível de contraste, a corrente é aumentada automaticamente, o

que incrementa a dose recebida pelo paciente. O aumento da dose que o paciente

recebe é aproximadamente igual à relação entre a área do elemento fluorescente de

entrada utilizado ou 1,8 vezes (232/172) a dose obtida quando se utiliza o

equipamento sem magnificação [19]. Este aumento da dose acarreta a produção de

20

uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que são utilizados mais

fótons por unidade de área para formar a imagem. O resultado é uma redução do

ruído e um aumento do contraste [16].

e) Sistema ótico acoplado

A imagem de saída de um intensificador de imagem é pequena. Consequentemente,

uma câmara de vídeo é montada na saída do intensificador de imagem e é usada

pra transmitir a imagem de saída para o monitor de TV de modo a facilitar a

visibilidade do operador. Outros sistemas de registro de imagem podem também ser

conectados na saída do intensificador, que são acoplados mediante um distribuidor

ótico.

Este distribuidor consiste de um conjunto de lentes e prismas, projetados para

minimizar a distorção e outras aberrações ópticas. A luz emitida pelo fósforo de

saída é coletada, convertida em um feixe paralelo e transmitida para o sistema de

lentes da câmara de vídeo. Alguns sistemas usam fibras óticas para realizar o

acoplamento. As lentes usadas nos sistemas fluoroscópicos são idênticas às lentes

de alta qualidade usadas em fotografia. As lentes focalizam a luz que chega sobre o

plano focal da câmara. O arranjo ótico inclui um diafragma de abertura variável,

basicamente, um pequeno buraco entre as lentes individuais no arranjo de lentes.

Ajustando o tamanho deste buraco, é possível variar a quantidade de luz que

atravessa o sistema de lentes [18]. O ajuste deste diafragma muda o ganho efetivo

dos componentes óticos da cadeia de imagem e tem um importante efeito no

desempenho do sistema fluoroscópico. Diminuindo este ganho, uma taxa maior de

exposição é aplicada, resultando em menor ruído da imagem. Aumentando o ganho,

reduz-se a taxa de exposição e diminuí-se a dose, porém com uma menor qualidade

da imagem.

f) Sistema de vídeo

A função básica da câmara de vídeo é a de produzir um sinal eletrônico proporcional

à quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As câmaras

fotocondutoras consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo

de vidro ao vácuo. A luz proveniente do intensificador de imagem, que incide no

21

alvo, produz uma mudança na condutividade desta camada. Esta mudança é

detectada por um feixe de elétrons para gerar uma variação em um sinal de corrente

(A), que é amplificada, conduzida para um circuito de sincronização e

processamento do sinal e apresentada como um sinal de vídeo (Figura 9).

Figura 9. Diagrama esquemático de uma câmara fotocondutora.

As câmaras de material semicondutor são constituídas por chips semicondutores

sensíveis à luz (charged coupled devices, CCD). O chip contém vários milhares de

sensores eletrônicos que reagem à luz, gerando um sinal que varia em função da

quantidade de luz que cada um recebe.

O sinal gerado pela câmara de vídeo é um sinal de tensão que varia em tempo e

que é enviado até o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de

525 ou de 1.023 linhas. Nos sistemas flat panel não há câmara de vídeo, visto que a

imagem é adquirida diretamente através deste dispositivo. [2]

6.2. Sistemas com detecção digital

A gravação de imagens observadas no monitor em tempo real pode ser feita

convertendo o sinal de vídeo analógico produzido pela câmara de vídeo e

armazenando-o na forma de dados digitalizados. A aquisição digital de dados

permite a aplicação de diversas técnicas de processamento de imagem, como

congelamento da última imagem, processamento da escala de cinzas, média

temporal de imagens, intensificação de bordas, subtração digital de imagens em

tempo real, assim como a realização de diversas medições de tamanhos de vasos

LUZ

Alvo Tubo de vidro ao vácuo

Sinal de vídeo

Feixe de elétrons

Pre- Amplific.

Processador de sinais

Sinc.

75

22

sanguíneos, volumes etc. Alternativamente, a digitalização pode ser realizada com

dispositivos denominados dispositivos de acoplamento de carga (CCD), ou por

captura direta dos raios X com um detector do tipo flat panel [15]. Os CCD foram

introduzidos em meados de 1970, como microcircuitos de silício capazes de gravar

imagens de luz visível [20].

O detector digital flat panel está baseado em arranjos de fotodiodos de silício amorfo

e finos transistores (TFT), em combinação com cintiladores de CsI(Tl). Esta

combinação é devido a que os transistores são mais sensíveis à luz do que aos

raios X. Assim, o cintilador é usado para converter a energia do feixe de raios X

incidente em luz, que irá atingir o detector TFT. Em fluoroscopia, devido a que não é

requerido um ambiente de vácuo (porque não há ótica eletrônica associada), a

cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de carbono, que traz

uma melhoria na eficiência quântica de detecção em comparação com a eficiência

dos intensificadores de imagem.

Em salas de intervencionismo, a transição de intensificadores de imagem para flat

panel é facilitada pelas vantagens que oferecem, tais como imagens sem distorção,

excelente contraste, grande faixa dinâmica e alta sensibilidade aos raios X [15,21].

6.3. Modos de operação em fluoroscopia

De maneira geral, um equipamento intervencionista é capaz de trabalhar com faixas

de tensões entre 50 e 125 kVp, controle automático de exposição e possibilidade de

congelamento da última imagem adquirida fluoroscopicamente (LIH). O circuito de

LIH consiste em um conversor analógico digital que converte o sinal de vídeo (fluoro)

em uma imagem digital. Quando o pedal utilizado para emitir radiação por

fluoroscopia é liberado, é gerado um sinal que faz com que a última imagem gerada

pelos raios X seja capturada. Esta imagem é apresentada constantemente no

monitor de vídeo até que o pedal fluoroscópico seja pressionado novamente. O

congelamento da última imagem é um recurso útil, porque reduz a dose no paciente.

É especialmente útil em instituições de treinamento de profissionais onde os

residentes estão desenvolvendo suas habilidades com a fluoroscopia. Por outro

23

lado, o congelamento da imagem permite ao operador examinar a imagem o tempo

necessário sem necessidade de radiação adicional [18].

Normalmente, os equipamentos intervencionistas dispõem de pelo menos três

modos de magnificação (por exemplo 13, 17 e 23 cm); dois modos de imagem:

fluoro (imagem em tempo real) e aquisição digital (cine), com diferentes freqüências

de pulsos. A fluoroscopia contínua é a forma básica da fluoroscopia, que consiste na

emissão contínua do feixe de raios X usando correntes entre 0,5 mA e 4 mA

(dependendo da espessura do paciente). A câmara de vídeo apresenta a imagem a

uma frequência de 30 imagens por segundo, de modo que cada imagem

fluoroscópica requer 33 ms (1/30s). Qualquer movimento que aconteça dentro dos

33 ms de aquisição, gerará um “borrão” na imagem; no entanto, isto é razoável para

a maioria dos procedimentos. Na fluoroscopia pulsada, o gerador produz uma série

de curtos pulsos de raios X. Neste modo, na maioria dos equipamentos, tanto a

freqüência (imagens/s), como a largura do pulso (tempo em ms) e a sua altura (mA)

(Figuras 10 a e b) podem ser modificados.

Figura 10. Esquema ilustrativo de frequências de pulsos. Em a), a altura dos pulsos (corrente, mA) é igual , porém a freqüência de pulsos (imagens/s) é maior na imagem inferior. Em b), a frequência de

pulsos é a mesma nos dois casos, porém a largura dos pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos (corrente, mA) são diferentes.

24

Como exercício, podemos comparar a fluoroscopia contínua de 33 ms de largura de

pulso e 2 mA de altura de pulso com uma fluoroscopia pulsada de 30 imagens/s,

porém com pulsos de 10 ms de largura e 6,6 mA. A mesma taxa de exposição

estaria sendo proporcionada ao paciente (0,066 mAs por imagem), mas na

fluoroscopia pulsada o tempo de exposição seria menor (10 ms invés de 33ms), e

isto reduziria o “borrão” na imagem proveniente do movimento do paciente. Assim,

procedimentos fluoroscópicos com movimentos rápidos de objetos (p.e.

posicionamento de cateteres em vasos altamente pulsantes), a fluoroscopia pulsada

oferece melhor qualidade da imagem com a mesma taxa de dose.

Durante muitos procedimentos fluoroscópicos, uma frequencia de 30 imagens/s não

é necessária para realizar o trabalho. Por exemplo, uma angiografia de carótida, o

processo de levar o cateter desde a artéria femoral até o arco aórtico não requer alta

resolução temporal e talvez uma frequência de 7,5 imagens/s seria suficiente. Isto

reduziria a dose durante esta parte do estudo a 25% (7,5/30). A fluoroscopia pulsada

com taxas variáveis (normalmente 7,5, 15 e 30 imagens/s) permite ao operador

reduzir a resolução temporal quando esta não é necessária, com a consequente

redução da dose [18].

Praticamente todos os equipamentos fluoroscópicos oferecem a possibilidade de

diferentes modos de taxa, denominados “low”, “normal” e “high” ou “baixa taxa” e

“alta taxa”, ou “fluoro” e “fluoro+”. No modo de alta taxa, deve-se acionar um alarme

sonoro durante a emissão da radiação. A menos que a alta taxa seja imprescindível

(às vezes no caso de pacientes obesos), recomenda-se evitar ou minimizar seu uso,

devido às altas doses ministradas aos pacientes e profissionais.

Os sistemas fluoroscópicos apresentam excelente resolução temporal; no entanto,

as imagens fluoroscópicas podem apresentar ruído. Para diminuir o ruído, o

equipamento tem a opção de fazer a média de uma série de imagens (“frame

averaging”). Este procedimento é realizado pelo equipamento mediante a

digitalização das imagens fluoroscópicas, obtenção em tempo real da média destas

imagens na memória do computador e imediata apresentação no monitor. Este

procedimento de “frame averaging” também possibilita a redução da dose no

paciente.

25

Um modo útil de operação utilizado em certos procedimentos intervencionistas é o

chamado “Road map”. Resumidamente, o procedimento de “road map” consiste em

gravar uma imagem durante a injeção de contraste (ou imagem subtraída) que será

posteriormente apresentada no monitor sobreposta à imagem fluoroscópica que está

sendo obtida em tempo real. Assim, o operador terá um “mapa” vascular sobre a

imagem fluoroscópica e poderá angular o cateter de acordo com anatomia vascular

do paciente. O “road map” é útil para introduzir cateteres através de vasos tortuosos

[18].

6.4. Parâmetros de imagem

6.4.1. Resolução espacial

A resolução espacial é uma propriedade que descreve a habilidade de um sistema

de imagem de descrever objetos com precisão nas duas dimensões espaciais da

imagem. Consiste na habilidade de um sistema de imagem de representar

distintamente dois objetos na medida em que vão ficando menores e mais próximos

um do outro. Quanto mais próximos eles estejam, com a imagem ainda os

mostrando como objetos separados, melhor será a resolução espacial.

A resolução espacial de modernos sistemas intensificadores varia entre 4 e 5 pares

de linhas/mm, no modo 23cm. Nos modos de magnificação, os sistemas apresentam

melhores resoluções; por exemplo, em um sistema fluoroscópico trabalhando no

modo de 13cm podem ser alcançadas resoluções de até 7 pares de linhas/mm.

Sistemas digitais como os de angiografia por subtração digital em geral apresentam

resoluções menores [18].

6.4.2. Resolução de contraste

A capacidade para detectar um objeto de baixo contraste está fortemente

relacionada a quanto ruído existe na imagem. Quando o nível de ruído diminui, o

contraste do objeto melhora perceptivelmente. A habilidade de visibilizar objetos de

baixo contraste é a essência da resolução de contraste. Uma melhor resolução de

contraste significa que objetos mais sutis (tênues) podem ser vistos na imagem. A

resolução de contraste está relacionada à razão sinal ruído (RSR).

26

A resolução de contraste em fluoroscopia é menor que a da radiografia, porque os

baixos níveis de exposição produzem imagens com relativamente baixa relação sinal

ruído. Geralmente, a resolução de contraste é medida subjetivamente utilizando

objetos de teste que contêm detalhes de contraste, e observando-os sob

fluoroscopia. A resolução de contraste aumenta quando se aumenta a taxa de dose,

com a desvantagem de maior dose ao paciente. O uso de taxas de exposição

consistentes com as necessidades do exame fluoroscópico é recomendado. Os

sistemas fluoroscópicos permitem escolher diferentes taxas de doses no painel de

comando, trazendo flexibilidade de paciente para paciente para ajustar o

compromisso entre resolução de contraste e exposição do paciente [18].

6.4.3. Resolução temporal

A excelente resolução temporal da fluoroscopia é o seu ponto forte em comparação

com a radiografia. O “borrão” (blurring) que ocorre no domínio espacial reduz a

resolução espacial, e de forma similar um “borrão” no domínio do tempo pode

reduzir a resolução temporal. O “blurring” no domínio do tempo é tipicamente

chamado de “lag”. “Lag” implica que uma fração dos dados correspondentes à uma

imagem são transportados para a próxima imagem.

Câmaras de vídeo como as vidicom apresentam uma quantidade razoável de “lag”.

Uma forma de diminuir o “lag” consiste em fazer a média temporal de várias

imagens, permitindo uma melhor relação sinal ruído porque as contribuições dos

fótons de raios X das várias imagens são combinadas em uma única imagem.

6.5. Salas intervencionistas

6.5.1. Angiografia periférica

Nestas salas, o sistema fluoroscópico é montado em um arco em C ou em U, que

pode realizar movimentos de rotação e oblíquos, proporcionando flexibilidade para

trabalhar com projeções em PA, laterais e oblíquas. Devido ao uso rotineiro de meio

de contraste iodado, existem sistemas injetores de contraste dentro da sala. Para

angiografia periférica, o diâmetro dos intensificadores de imagem varia de 30 cm a

27

40 cm. Para salas de neuroangiografia, geralmente são usados intensificadores de

30cm de diâmetro.

6.5.2. Cardiologia

Nestas salas, sistemas fluoroscópicos com intensificadores de 23 cm de diâmetro

são mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinação na direção crânio-

caudal, projeção típica em cardiologia intervencionista. Câmaras de cine (aquisição

digital de imagens) são recursos obrigatórios nestas salas. Alguns sistemas para

cateterização cardíaca são biplanares.

No vídeo 2 [vídeo 2-estudo de pontes], observa-se uma etapa de um procedimento

de estudo de pontes (angiografia de controle após cirurgia) realizada em uma sala

adequada para cardiologia intervencionista. É possível observar o arco na projeção

crânio-caudal e o momento do congelamento da última imagem no monitor. Também

se nota na imagem do monitor que não foram utilizados filtros cardíacos para

compensar o efeito de brilho intenso na imagem (canto superior direito no monitor).

No vídeo 3 [vídeo 3-movimentos do arco] mostra-se a versatilidade de

movimentação tanto do arco em C como da mesa durante um procedimento de

cardiologia intervencionista.

6.5.3. Sistemas biplanares

São sistemas com uma mesa, mas com dois arcos em C com a cadeia de imagem

completa. Existem dois geradores, dois intensificadores de imagem e dois tubos de

raios X. Os dois sistemas tubo de raios X-intensificador de imagem são usados

simultaneamente para registrar as projeções anteroposterior e lateral, durante uma

única injeção de contraste. A aquisição simultânea de duas projeções permite

reduzir o volume do meio de contraste injetado no paciente. Durante a angiografia

biplanar, a fluoroscopia pulsada emitida por cada tubo de raios X é alternada, de

maneira que a radiação espalhada produzida por um plano de imagem não interfira

na imagem do outro plano. Quando se deseja operar com um único sistema tubo de

raios X-intensificador, o outro arco pode ser afastado da mesa de procedimentos

[18].

28

Na Figura 11 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um

procedimento de controle de qualidade, onde é possível notar também o correto

posicionamento do escudo protetor de vidro plumbífero, suspenso do teto.

Figura 11. Sistema biplanar com escudo protetor suspenso do teto.

7. Programas de Garantia e Controle de Qualidade em radiologia

intervencionista

7.1. O que e por que fazer controle de qualidade?

As definições básicas sobre garantia e controle de qualidade em radiologia foram

abordadas no capítulo de Radiologia Convencional. No entanto, é importante que o

leitor revise alguns conceitos estudados anteriormente, voltando agora para os

tópicos:

a. Garantia de qualidade

b. Controle de qualidade

29

c. Testes de estado

d. Testes de aceitação

e. Testes de constância

Os equipamentos de radiologia intervencionista são consideravelmente mais

complexos que os sistemas de radiografia convencional. São equipamentos de alto

custo que precisam ser operados por profissionais que conheçam todas suas

funções, para evitar danos, otimizar seu uso em termos de qualidade da imagem,

doses e custos, assim como para identificar defeitos apresentados pelo equipamento

na fase inicial de maneira a corrigir o mau funcionamento, prevenindo danos

maiores. Por isso, deve-se dar atenção especial aos programas de garantia de

qualidade, que incluam medidas de controle de qualidade e de doses em pacientes.

Os procedimentos de controle de qualidade devem ser rigorosos, e seus resultados

avaliados por profissionais idôneos que possam interpretar e conduzir ações de

correção das falhas detectadas.

A realização de testes de controle de qualidade exige um profundo conhecimento

dos princípios físicos de funcionamento dos diferentes tipos de detectores,

simuladores e outros instrumentos utilizados para tal fim. Para cada parâmetro a ser

avaliado, instrumentação adequada deve ser utilizada, porque de outra maneira os

resultados obtidos não serão representativos e, muito menos, confiáveis.

Os procedimentos de controle de qualidade aplicados devem seguir protocolos

padronizados de medição e as medições devem ser realizadas sempre nas mesmas

condições, para possibilitar a comparação dos valores medidos ao longo do tempo

para um determinado equipamento, assim como a comparação de resultados entre

diferentes equipamentos intervencionistas.

7.2. Testes de constância no equipamento intervencionista

7.2.1. Exatidão e reprodutibilidade da tensão (kVp)

30

Este teste tem como objetivo avaliar se a indicação da tensão do tubo no painel de

controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, está em

conformidade com o valor medido, dentro dos padrões de desempenho aceitáveis.

Consideram-se aceitáveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de

uma tolerância menor do que ± 10% para a discordância entre o kVp nominal e o

registrado pelo medidor. Para realizar esta medição, utiliza-se um medidor de tensão

de leitura direta colocado sob o feixe de radiação (Figura 12).

Figura 12. Arranjo experimental para avaliar a exatidão e reprodutibilidade da tensão.

A tensão aplicada ao tubo de raios X está relacionada à capacidade de penetração

do feixe, à energia dos fótons que compõem o espectro. Ao aumentarmos a

quilovoltagem aplicada, aumenta-se também a energia e a quantidade dos fótons

que incidem no paciente. Uma variação na quilovoltagem terá efeito principalmente

na qualidade da imagem. Aumentando a quilovoltagem aplicada, o espalhamento

Compton aumenta (maior número de fótons espalhados) tornando a imagem

radiográfica menos contrastada (maior número de tons de cinza). Uma diminuição

na quilovoltagem resultaria em um menor espalhamento com uma melhoria da

31

qualidade da imagem. No entanto, para baixas energias, a absorção fotoelétrica

(responsável pelo contraste-objeto) aumenta com a redução da energia dos fótons, o

que traz como consequência o aumento na dose do paciente.

7.2.2. Rendimento do tubo de raios X

O rendimento é definido como a quantidade de radiação (mR, mGy) medida em um

ponto no centro do feixe de raios X a uma distância de 1 m do ponto focal para cada

mAs de elétrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do

tubo de raios X para converter energia eletrônica em raios X. Medindo esta grandeza

é possível também estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar,

por exemplo, pode ser calculado a partir do valor do rendimento.

A medida da quantidade de raios X produzidos proporciona informações sobre a

calibração do equipamento, condição do tubo de raios X e qualquer mudança na

filtração do feixe. Baixos valores do rendimento indicam um desgaste do tubo de

raios X ou do sistema como um todo. Altos valores no rendimento do equipamento

sugerem erros na calibração do gerador de raios X: tanto por alto valor da tensão

quanto corrente. Outra possível causa, pode ser a remoção da filtração do tubo.

Assim, a comparação do rendimento entre um controle de qualidade e outro é uma

importante ferramenta de checagem [22, 23].

Para calcular o rendimento, é necessário medir a taxa de kerma no ar com uma

câmara de ionização adequada para tal fim (normalmente uma câmara de 6cc, tipo

dedal) a certa distância do foco (Figura 13). Se o equipamento e o detector o

permitem, a 1 m. Caso não seja possível, medir-se-á na distância possível,

corrigindo depois as medições para a distância de 1 m. É conveniente calcular o

valor do rendimento para vários valores de tensão, e sempre que possível, a 80 kV.

Para cada valor de taxa de kerma no ar medido, deve registrar-se o valor

correspondente de corrente para depois calcular o rendimento.

32

Figura 13. Arranjo experimental para medição da taxa de kerma no ar, com o objetivo de calcular o rendimento.

Um baixo rendimento do tubo de raios X pode gerar dificuldades na realização dos

procedimentos intervencionistas, devido a que haverá uma taxa menor de

quantidade de fótons por unidade de corrente. Assim, a imagem pode ser de menor

qualidade, requerendo maiores tempos de exposição, com o consequente aumento

da dose ministrada ao paciente. Valores de rendimento excessivamente elevados

podem levar à administração de altas doses de radiação ao paciente.

7.2.3. Camada semi-redutora

A camada semirredutora (CSR) é definida como a espessura de material requerido

para reduzir a intensidade de um feixe de raios X à metade do seu valor inicial. É

uma medida indireta da energia dos fótons do feixe de raios X, de maneira que a

habilidade de penetração ou a qualidade do feixe de raios X pode ser descrita pela

camada semirredutora. A qualidade do feixe e, consequentemente, a CSR, vai

mudando com a deposição do material do alvo na janela do tubo. [24].

Alguns protocolos recomendam medir a CSR [22] posicionando o tubo de raios X

abaixo da mesa, colimando o feixe a um pequeno tamanho de campo para reduzir o

espalhamento. O detector de radiação fica livre no ar, com uma distância de, no

mínimo, 30 cm do atenuador de Al. A tensão deve ser de aproximadamente 80 kV

colocando atenuadores a fim de que o controle automático de exposição atinja esse

valor de tensão. O valor do kV e mA devem ser mantidos fixos. Uma técnica para

33

manter esses parâmetros constantes consiste em colocar atenuadores de Al entre o

intensificador de imagem e o detector. Conforme as medições são realizadas, os

filtros de Al são deslocados para a posição da mesa (isso faz com que a atenuação

total seja sempre a mesma). A primeira medição é feita sem atenuador entre o tubo

e o detector. Posteriormente, a espessura de Al vai aumentando colocando-se um a

um os filtros de Al em cima da mesa, entre o tubo e o detector. A medida da taxa de

exposição é registrada toda vez que se acrescenta um filtro de Al.

Outros protocolos [25, 26, 27] não fazem especificações sobre o arranjo

experimental para realizar as medições, mas recomendam valores aceitáveis de

HVL. Na Figura 14 apresenta-se um arranjo experimental para medir a CSR, sem a

interposição da mesa de exames.

O valor da CSR é calculado de acordo com a mesma equação utilizada para

radiologia convencional. Valores recomendados para a CSR são: para 80 kVp, > 2,3

mm Al para unidades com filtração adicional fixa [28, 25] e para 70 kVp, > 2,5 mm Al

[26]. Recomenda-se realizar este teste anualmente.

A camada semirredutora independe do tipo de magnificação utilizada. Também é

importante realizar o teste para diferentes modos de taxas de fluoroscopia, pois

alguns equipamentos automaticamente inserem filtros, de acordo com a técnica

utilizada. Estes filtros têm o objetivo de diminuir a dose no paciente.

A camada semirredutora está intimamente relacionada à filtração total do feixe de

raios X. Como é sabido, na saída do feixe de raios X geralmente são colocados

filtros de alumínio ou de cobre cuja função é a de remover os fótons de baixas

energias que não contribuem para a formação da imagem, sendo absorvidos nas

camadas superficiais da pele, que somente contribuem para o aumento da dose

ministrada ao paciente. Um valor de CSR baixo sugere escassa filtração do feixe,

com o consequente aumento da dose para o paciente.

34

Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros atenuadores de Al são colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector, sendo transferidos um a um na medida em que as medições da taxa de kerma no ar vão sendo realizadas. No monitor pode-se controlar o posicionamento correto da câmara de ionização e a colimação ao tamanho desejado.

7.2.4. Determinação da taxa de kerma no ar de entrada na superfície

A medida deste parâmetro é um importante indicador para avaliação da dose em

unidades fluoroscópicas. Os resultados obtidos neste tipo de medida são fortemente

dependentes do tipo de fantoma utilizado e da posição relativa do tubo de raios X

[29]. A medida das taxas de dose garante que as taxas de exposição para tamanhos

de pacientes e kV específicos terão níveis apropriados, de modo a otimizar o

contraste da imagem enquanto se minimiza a exposição do paciente [25, 23].

Para fluoroscopia, a taxa de kerma no ar de entrada na superfície é medida

utilizando fantomas de água ou blocos de PMMA. O detector (câmara de ionização)

utilizado para medir este parâmetro deve ser sensível tanto à radiação direta quanto

à espalhada, e deve estar calibrado nas qualidades de feixes de raios X utilizados

em radiologia intervencionista. Um fantoma de água de 20 cm de espessura

representa um adulto padrão. Pacientes de maior espessura podem ser simulados

adicionando-se 10 cm de água. O equipamento fluoroscópico deve ser operado em

condições de controle automático de brilho, tomando cuidado com ter certeza de que

o controle automático está estabilizado antes de realizar cada medição.

35

As medições devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de

imagem, taxas de dose e condições de controle automático de brilho que reflitam

condições clínicas de uso. As distâncias foco-intensificador e foco-câmara, a tensão

aplicada à corrente e qualquer filtração selecionada devem ser registradas para

cada medição. As medições dependem das posições relativas entre o tubo de raios

X, a câmara de ionização e o intensificador de imagem. O fantoma deve ser

posicionado sobre a mesa de exame, deixando um espaço para colocar a câmara de

ionização entre a mesa e o fantoma e em contato com este, no centro da sua

superfície de entrada, para medir a taxa de kerma no ar. O espaço entre

intensificador e a superfície de saída do fantoma deverá ser de 10 cm [30]. Com o

colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector,

assim como tensão e corrente do tubo e distâncias. A Figura 15 mostra o arranjo

experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfície, utilizando

blocos de PMMA.

Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfície.

Recomenda-se realizar este teste anualmente ou quando houver alguma mudança

no sistema. Na Tabela 1 são apresentados alguns valores de referência

36

internacionais, para taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia,

para diferentes modos de operação [31].

Tabela 1. Valores de referência para a taxa de dose na entrada do paciente [31].

Organização Modo fluoroscopia

Taxa de dose na entrada do paciente (mGy/min)

IAEA Normal 25

IAEA Alto 100

FDA Normal 50

Reino Unido Normal / Alto 100*

AAPM Normal 65

*Não deve exceder 50 mGy/min.

A taxa de kerma no ar é um indicador da quantidade de radiação emitida pelo tubo

de raios X por unidade de tempo. Devido a que em radiologia intervencionista os

tempos de irradiação são longos quando comparados com os da radiologia

convencional, é importante observar o valor da taxa de kerma no ar de entrada na

superfície que o equipamento proporciona, já que este valor terá uma significativa

influencia na dose ministrada. É claro que altas taxas também produzem melhores

imagens. No entanto, um compromisso entre dose e qualidade da imagem deve ser

sempre considerado. Certamente, altas taxas de kerma aplicadas durante longos

tempos de exposição, aumentam a probabilidade de indução de efeitos nocivos.

7.2.5. Determinação da taxa de kerma no ar na entrada do intensificador de imagem

A medida de taxa de kerma na entrada do intensificador de imagem é geralmente

utilizada como indicador da sensibilidade do sistema de imagem fluoroscópica sob

controle automático de exposição [22].

O arranjo experimental e as condições de medição são as mesmas que para a

determinação da taxa de kerma no ar de entrada na superfície (Figura 15). A

37

diferença radical é em que a câmara de ionização será agora colocada em contato

com a superfície do intensificador de imagem, para medir a taxa de kerma neste

ponto.

Os valores de referência para taxa de dose na entrada do intensificador de imagem

são estabelecidos pelo fabricante. Em geral, em equipamentos dedicados a

cardiologia intervencionista, para um tamanho de intensificador igual a 23 cm de

diâmetro, operando em fluoroscopia contínua ou pulsada (30 pulsos por segundo,

modo taxa de dose normal ou médio), a taxa de dose na entrada do intensificador

deve estar entre 0,75 e 1,0 Gy/segundo. Para o modo aquisição digital (cine), o

valor deste parâmetro deve estar entre 0,1 e 0,2 Gy/imagem [22]. Outros protocolos

[25] estabelecem que, para o modo cine, este valor deve estar entre 0,5 e

2 Gy/imagem, dependendo do tamanho do intensificador e da qualidade da

imagem requerida. Sistemas angiográficos necessitam de uma maior taxa para

redução do ruído na imagem.

7.2.6. Colimação e centralização do campo de irradiação

O objetivo do teste de colimação do feixe de raios X é verificar se o tamanho do

campo de irradiação limita-se ao tamanho do intensificador de imagem, visando

garantir que a região do paciente exposta corresponda à região que aparece na

imagem [22].

Para realizar o teste, coloca-se um filme radiográfico na entrada do intensificador de

imagem e se faz uma exposição (Figura 16). O tamanho da imagem produzida deve

coincidir, dentro dos limites estabelecidos, com o tamanho nominal do intensificador

de imagem. Para radiologia intervencionista, pelo menos 80% do campo de radiação

deve cobrir a superfície efetiva do receptor de imagem; no entanto, não poderá

exceder em mais de 2 cm os limites da superfície efetiva do receptor de imagem

[32].

38

Figura 16. Arranjo experimental para o teste de colimação e centralização do campo.

Como a distância entre o ponto focal e o intensificador de imagem é ajustável,

recomenda-se que as bordas do colimador sejam automaticamente ajustadas de

acordo com o tamanho correto do intensificador de imagem para a distância foco-

intensificador de imagem. Para a realização deste teste, a metodologia sugerida é

que sejam colocados objetos e estes sejam trazidos a uma distância bem próxima

ao tubo. Os colimadores devem ter a maior abertura possível. Neste caso, os

objetos devem ser visualizados para todas as distâncias selecionadas [23].

A redução do tamanho de campo é um importante método de controle da radiação.

Quanto menor o tamanho de campo (área mais colimada), a dose no paciente será

menor devido ao menor volume irradiado. Consequentemente, haverá uma

diminuição da radiação espalhada, fato relevante na radiologia intervencionista,

onde diversos profissionais estão posicionados ao redor do paciente. Por outro lado,

se o campo de irradiação não está centralizado, regiões do paciente que não

aprecem na imagem serão expostas desnecessariamente durante o procedimento.

7.2.7. Resolução em baixo e alto contraste e distorção

A avaliação destes parâmetros é realizada utilizando objetos de teste

especificamente desenvolvidos para tais fins. Os objetos de teste mais utilizados são

os objetos de Leeds [33] (Figura 17). A proposta fundamental dos objetos de teste

39

de Leeds é possibilitar a obtenção quantitativa do desempenho da imagem

produzida pelo equipamento. As condições de medição devem ser mantidas cada

vez que se realize a avaliação destes parâmetros, de modo que qualquer

degradação no desempenho da imagem poderá ser detectada e quantificada. Não é

recomendado o uso do objeto de teste para intercomparação entre diferentes

modelos de equipamentos de raios X fluoroscópicos.

Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resolução de alto contraste (grupos de pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (círculos de diferentes

intensidades, distribuídos na periferia do objeto).

O limite de resolução espacial (alto contraste) de um sistema de imagem é definido

como a máxima frequência espacial da unidade de contraste (preto e branco) que

pode ser detectada visualmente [33]. O limite da resolução espacial é afetado pelo

ruído da imagem; portanto, é necessário realizar as medições sob condições de

ruído minimizadas. Em sistemas fluoroscópicos, esta condição pode ser alcançada

operando o sistema a altas taxas de dose. É recomendado que seja o mesmo

observador quem realize o teste. A capacidade de um sistema de raios X gerar uma

imagem com detalhes de baixo contraste depende do ruído e da perda de contraste

do intensificador de imagem. A Tabela.2 estabelece os valores recomendados de

resolução de alto contraste, de acordo com o tamanho do intensificador de imagem

[23].

40

Tabela 2. Valores recomendados de resolução de alto contraste de acordo com o tamanho do

intensificador de imagem [33].

Tamanho do intensificador de imagem

(cm)

Resolução

(pares de linha/mm)

30/35 1,0

22,5/25 1,25

15/17,5 1,6

Para determinação da resolução de baixo contraste, um grupo de detalhes com

escala de contraste decrescente é utilizado, e a medida consiste na determinação do

disco que está no limiar de visualização. Para realização das medições, o objeto de

teste deve ser colocado em contato com a entrada do intensificador. O teste deve

ser feito usando baixa tensão no tubo (40 – 60 kVp), de forma a obter o máximo

contraste do objeto. Uma alta taxa deve ser utilizada para suprimir o ruído da

imagem; porém, é preciso que seja colocado um atenuador para assegurar o

endurecimento do feixe [33].

Na Figura 18 mostram-se as diferentes qualidades de imagem obtidas em dois

monitores de uma mesma sala, utilizando o objeto de teste para avaliação da

resolução de alto e baixo contraste.

A distorção geométrica tem três causas: um efeito inerente devido à curvatura do

intensificador de imagem, outro efeito dependente da abertura do acoplamento ótico

e possível contribuição da não linearidade do escaneamento do monitor e outro

devido à existência de um campo magnético no ambiente. Este último produz um

tipo de distorção denominada distorção em S.

41

Figura 18. Comparação das imagens do objeto de teste para avaliação da resolução de contraste,

observada em dois monitores de uma mesma sala.

Um exemplo de objeto de teste que avalia a distorção é o objeto de teste M1 da

série de Leeds, cuja imagem é mostrada na Figura 19. Consiste em uma malha

quadrada de arame, com espaçamento de 20 mm e os quadrados dos diâmetros

com marcações a cada 10 mm [33]. A sua geometria retangular visa avaliar a

distorção geométrica global e efeito do campo magnético ambiental. A distorção

integral máxima tolerável é de 10%.

42

Figura 19. Representação do objeto M1 e medições para calcular a distorção.

A avaliação da distorção é significativa apenas para sistemas que utilizam

intensificador de imagem. Nos modernos sistemas digitais, como o sistema flat

panel, não há praticamente distorção, uma vez que não existem problemas de

curvatura do sistema receptor de imagem e nem uso de acoplamento ótico.

Conhecer o limite de resolução, tanto espacial quanto de baixo contraste, de um

sistema intervencionista é de fundamental importância para que os profissionais que

operam o equipamento estejam cientes dos tamanhos mínimos e dos níveis de

contraste de objetos que poderão ser visibilizados durante os procedimentos.

Sistemas de imagem convencionais que apresentam uma distorção geométrica fora

das tolerâncias aceitáveis podem comprometer avaliações de tamanhos e formas de

órgãos ou estruturas que são irradiadas e observadas (em tempo real ou em

imagens gravadas) durante o procedimento intervencionista.

7.2.8. Condições dos monitores

Nas salas de radiologia intervencionista são utilizados vários monitores para

visibilizar as imagens que estão sendo adquiridas em tempo real, assim como as

imagens gravadas de cine. Estas imagens podem ser observadas no momento de

realização do procedimento, ou posteriormente para análise e elaboração de laudos,

por exemplo. A qualidade da imagem, então, é um aspecto crítico em radiologia

intervencionista. Assim, todos os monitores deveriam apresentar a mesma

43

qualidade, e a melhor qualidade possível dentro do compromisso de manter a dose

em um nível razoável.

Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de

aceitação, nos quais se verifica se parâmetros referentes à exibição de uma imagem

de qualidade estão adequados. Além disso, avaliações periódicas de todos os

dispositivos se fazem necessárias para evitar que problemas decorrentes do uso

não impliquem em perda de informações diagnósticas na imagem.

Com esse propósito, foi desenvolvida pela “American Association of Physicists in

Medicine” (AAPM) [34] uma série de procedimentos para avaliação da qualidade da

imagem em dispositivos monitores, a partir de padrões que simulam a imagem de

objetos de teste. De forma geral, esses padrões são divididos em seis categorias, a

saber: múltiplos propósitos (TG18-QC), luminância, resolução, ruído, glare2 e

padrões anatômicos. Podem ser utilizados tanto para avaliação de monitores com

tecnologia Liquid Crystal Displays (LCD) ou Cathod-Ray Tube (CRT), sendo que,

alguns testes possuem valores limites diferentes para cada uma dessas tecnologias.

Na Figura 20 mostra-se, como exemplo, o padrão TG18-QC, que consiste em um

teste cujo objetivo é assegurar a consistência e integridade da imagem apresentada,

avaliando os seguintes parâmetros: qualidade geral da imagem, presença de

artefatos, distorção geométrica, luminância, contraste, reflexão e ruído e resolução.

2 O termo glare é utilizado para descrever o espalhamento difuso da luz em monitores, o que induz a uma

luminância que vela a imagem. Veiling Glare é diferente de reflexão, que seria uma resposta do monitor às condições de luz ambiente incidente, enquanto glare é uma propriedade interna do monitor. Em monitores LCD, normalmente o glare é notado ao redor de caracteres brilhantes em um fundo escuro.

44

Figura 20. Imagem do objeto TG18-QC.

A visibilização da imagem é o último passo da cadeia de formação da imagem; no

entanto, provavelmente seja a mais importante. Sem uma adequada visibilidade da

imagem, o andamento do procedimento torna-se mais complexo e demorado pela

dificuldade de observação (imagem em tempo real) e a avaliação posterior de

patologias ou de resultados terapêuticos fica comprometida (imagem gravada).

7.2.9. Tempo acumulado em fluoroscopia

Este teste tem como objetivo verificar que o tempo de exposição está sendo

efetivamente apresentado no painel de comando do equipamento durante a

realização do procedimento, além de verificar sua exatidão. É realizado de maneira

muito simples, irradiando um objeto qualquer (um fantoma com água, por exemplo) e

verificando com um cronômetro se o tempo indicado (nominal) no painel de

comando coincide com o tempo medido com o cronômetro.

A tolerância estabelecida pela Portaria 453/98 do Ministério da Saúde [35] é de 10%,

facilmente cumprida pelos equipamentos intervencionistas, devido aos longos

tempos de exposição comumente utilizados, a menos que o indicador do tempo não

exista ou não esteja funcionando; nesse caso, a incerteza seria de 100%. Também

deverá verificar-se que o alarme sonoro é acionado pelo equipamento após 5

minutos de tempo acumulado de fluoroscopia.

45

O tempo acumulado de fluoroscopia é um dos principais indicativos da otimização da

prática intervencionista. De forma prática, pode-se afirmar que quanto maior o tempo

de fluoroscopia, maior será a dose no paciente. Por outro lado, os profissionais

presentes na sala durante o procedimento também são irradiados à proporção do

tempo devido à contribuição da radiação espalhada. Sem a otimização da prática, no

que se refere ao tempo de fluoroscopia, o tubo terá maior desgaste (quando são

utilizados sistematicamente longos tempos de exposição, situação não otimizada),

que em ultima instância também contribuirá para o aumento da dose no paciente e

nos profissionais. Por estas razões, faz-se necessário que o tempo de exposição

seja um parâmetro corretamente calibrado nos equipamentos intervencionistas.

7.2.10. Mínima distância foco-pele de operação

Todos os sistemas intervencionistas possuem um elemento protetor sobre o sistema

tubo de raios X-colimadores-filtros (Figura 21), cujo objetivo, além da proteção

destes componentes, é o de impedir que a distância foco-pele seja inferior a 38 cm.

Com uma trena verificar-se-á se a distância foco-mesa é maior do que o valor

recomendado. O foco normalmente está indicado com um ponto vermelho na parte

externa do tubo de raios X.

Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimação do equipamento de raios X.

46

8. Riscos biológicos em radiologia intervencionista

Quando a radiação emitida pelo tubo de raios X incide no paciente (Figura 22.A), se

produz uma interação com os órgãos e tecidos de maneira que uma parte desta

radiação é absorvida e outra parte é transmitida. Os processos físicos de interação

da radiação com a matéria, que são predominantes para as faixas de energia que

intervêm em radiodiagnóstico, denominam-se efeito fotoelétrico e espalhamento

Compton. De uma maneira muito elementar, podemos dizer que o processo

fotoelétrico é responsável pela absorção dos fótons de raios X dentro do tecido,

evitando que o fóton atinja o receptor de imagem (Figura 22.B). Esta radiação

contribui para a dose no paciente. No espalhamento Compton, os fótons de raios X

incidentes nos tecidos do paciente são desviados da sua trajetória original, gerando

“radiação espalhada” tanto no sistema de registro de imagem como nos indivíduos

posicionados ao redor do paciente (normalmente o profissional que realiza o

procedimento) (Figura 22.C). Esta radiação espalhada pelo paciente ou por outros

objetos posicionados na direção do feixe incidente é a que contribui para a dose nos

profissionais.

A intensidade da radiação espalhada diminui com o inverso do quadrado da

distância ao meio espalhador. Isto é, a intensidade da radiação a uma distância de

dois metros do meio espalhador será igual à quarta parte da intensidade da radiação

(quatro vezes menos) em um ponto situado a um metro de distância deste (metade

da distância).

47

Figura 22. Irradiação do paciente (A) e interação da radiação com os tecidos internos. B) situação ideal, sem espalhamento; C) situação real, o paciente é um meio espalhador da radiação.

As altas doses ministradas nos procedimentos intervencionistas, se não conhecidas

e otimizadas, podem apresentar riscos potenciais significativos de efeitos

estocásticos e determinísticos em pacientes e profissionais. Estas lesões não

aparecem imediatamente, pelo que o médico não pode perceber danos ao observar

o paciente imediatamente após o exame. Existem diversos relatos na literatura

científica sobre efeitos determinísticos (reações tissulares) provocados pela radiação

em radiologia intervencionista [36, 37]. Além das lesões em pacientes, têm sido

observados casos de catarata e sérios danos nas mãos dos médicos que realizam

os exames [1].

A maioria destes danos é evitável, e todos os danos graves são evitáveis. É

fundamental que a equipe médica conheça e aceite a idéia da existência de riscos

inerentes à prática, tanto para o paciente quanto para os profissionais. A partir daí,

conhecer o equipamento intervencionista, suas facilidades e limitações, assim como

os mecanismos de proteção radiológica para o profissional e o paciente, passam a

ser ferramentas de trabalho habituais.

O cristalino é altamente radiossensível. Por exemplo, para gerar uma opacidade

detectável em uma exposição única em um curto intervalo de tempo são necessários

entre 0,5 e 2 Gy ou uma taxa maior que 0,1 Gy/ano se a exposição é fracionada ao

longo de muitos anos. A coagulação das proteínas ocorre com doses maiores que 2

48

Gy. Para a formação de uma catarata em uma exposição em longo prazo, é

necessária uma taxa de dose maior do que 0,15 Gy/ano.

Na Tabela 3 são apresentados os limiares de dose para a ocorrência de alguns

efeitos determinísticos na pele de pacientes submetidos a procedimentos guiados

fluoroscopicamente. A dose necessária para causar lesão cutânea é tipicamente 3

Gy para eritema (entre 1 e 2 dias após a exposição) e depilação temporária (entre 2

e 3 semanas após a exposição). Tempo adicional de fluoroscopia acima do limiar de

dose aumenta a gravidade das lesões: Dano vascular é esperado para doses na

pele acima de 20 Gy.

Tabela 3. Limiares para ocorrência de efeitos determinísticos em fluoroscopia [1].

Efeito Limiar aproximado de

dose [Gy]

Tempo de aparição do efeito

Minutos de fluoroscopia para uma taxa de alta dose de 200 mGy/min.

Eritema imediato transiente

2 2-24 horas 10

Depilação temporária 3 Aproximadamente 3 semanas

15

Depilação permanente

7 Aproximadamente 3 semanas

35

Escamação seca 14 Aproximadamente 4 semanas

70

Escamação úmida 18 Aproximadamente 4 semanas

90

Ulceração secundária 24 > 6 semanas 120

Necrose dérmica > 12 > 52 semanas 75

O risco de aparecimento de lesões na pele do paciente está associado a tempos

prolongados de fluoroscopia. O tempo necessário para atingir o limiar de dose para

depilação temporária é tipicamente maior do que 90 minutos no modo fluoroscopia

(0,03 Gy/min). No modo de máxima taxa de exposição, o tempo para ministrar esta

dose em um único local da pele é de 30 minutos no modo normal de fluoro e 15

minutos no modo de alta taxa. Grandes pacientes são mais suscetíveis a lesões na

49

pele, devido ao fato de o controle automático de brilho mudar automaticamente os

fatores da técnica para aumentar a produção de raios X [38].

9. Grandezas importantes para quantificar doses de pacientes em radiologia

intervencionista

A Tabela 4 apresenta as grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em

radiologia intervencionista.

Tabela 4. Grandezas de interesse para dosimetria de pacientes em radiologia intervencionista.

Grandezas de interesse para cardiologia intervencionista

Kerma no ar e taxa de kerma no ar

Kerma no ar incidente

Kerma no ar de entrada na superfície

Produto kerma-área

Dose em órgãos

Dose equivalente

Dose efetiva

Rendimento

As grandezas dose em órgãos, dose equivalente e dose efetiva são indicadas para

estimativa de riscos. A estimativa da dose efetiva no paciente em radiologia

intervencionista é difícil, devido às constantes mudanças do tamanho de campo e

das projeções do tubo durante o procedimento. Além disso, é difícil determinar quais

regiões do paciente foram irradiadas.

As grandezas kerma no ar, taxa de kerma no ar, kerma no ar incidente e kerma de

entrada na superfície são utilizadas em dosimetria de pacientes para estimar efeitos

tissulares (efeitos determinísticos). Em particular, o máximo valor da grandeza kerma

de entrada na superfície medido em um paciente, após ter sido submetido a um

procedimento, é de fundamental importância. Outra aplicação importante é o kerma

no ar (ou a taxa de kerma no ar) no ponto de referência intervencionista (Figura 23).

50

Este é um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada

na pele, ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X não

se movimentasse e irradiasse sempre a mesma área da pele [23].

Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de referência intervencionista.

O ponto de referência intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do

equipamento de raios X no sentido do foco de raios X, que se supõe próximo à

superfície de entrada.

O produto kerma-área é importante no controle de efeitos estocásticos [1, 2, 39].

Uma câmara de ionização de grande área intercepta inteiramente o feixe,

independente da colimação, então sua resposta é proporcional à área do feixe e à

exposição (Gy.cm2). Isto possibilita uma medida mais completa da exposição total do

paciente e, assim, está mais intimamente relacionado ao risco produzido pela

radiação, que depende da extensão do volume irradiado do paciente assim como da

exposição no centro do feixe de raios X. Além disso, há uma vantagem prática na

flexibilidade permitida no posicionamento da câmara, devido à invariância do produto

da exposição pela área para todos os planos perpendiculares ao feixe central de

raios X e o paciente.

O rendimento é definido como a quantidade de radiação (mR, mGy) medida em um

ponto no centro do feixe de raios X a uma distância de 1 m do ponto focal para cada

mAs de elétrons que atravessam o tubo [17]. O rendimento expressa a habilidade do

51

tubo de raios X para converter energia eletrônica em raios X. Esta grandeza também

permite estimar a dose recebida pelo paciente. O kerma no ar livre no ar, por

exemplo, pode ser obtido a partir do valor do rendimento.

A escolha da aplicação de uma ou outra grandeza depende da situação. Em certas

ocasiões, o interesse é medir diretamente no paciente. No entanto, quando o

objetivo é o controle de parâmetros técnicos para otimização e intercomparação

entre diferentes equipamentos fluoroscópicos, ou a realização de medidas de

controle de qualidade do equipamento de raios X, é recomendável a utilização de

um fantoma, simulando o paciente. Nestes casos, a taxa de kerma no ar na entrada

do fantoma e do intensificador de imagem são as mais recomendadas [30]. As

principais grandezas para medida de dose em pacientes em cardiologia

intervencionista são o kerma no ar de entrada na superfície e o produto kerma-área.

9.1. kerma no ar de entrada na superfície

A estimativa desta grandeza é requerida para intervenções de altas doses para

avaliar a ocorrência de efeitos tissulares. Um método atualmente utilizado é o uso de

filmes radiocrômicos. Estes filmes podem ser utilizados como detectores de

radiação, tanto para uma dosimetria qualitativa como quantitativa. Na radiologia

intervencionista, quando colocados em contato com as costas do paciente, e após a

finalização do procedimento, é possível identificar no filme as diferentes regiões

irradiadas e a intensidade de cada campo (densidade ótica), de modo a mapear a

distribuição do kerma de entrada na superfície nas costas do paciente (Figura 24).

O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais

próximo possível da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a

dependência com a dose é linear até 10 Gy. No caso de procedimentos

complicados, onde a posição da máxima dose é difícil predizer, esse tipo de

dosímetro é provavelmente uma boa seleção de detector [23].

52

Figura 24. Imagem de um filme radiocrômico irradiado.

Por outro lado, uma grande quantidade de informações técnicas que descrevem a

aquisição de imagens pode ser encontrada no cabeçalho DICOM (Digital Imaging

and Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informações

existentes raramente são usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque

os dados contidos no sistema DICOM são incompletos ou em formatos variados (os

formatos e locais das informações armazenadas variam de fabricante para

fabricante e de modelo para modelo de equipamento).

O kerma no ar na entrada da superfície é uma grandeza extremamente importante

para fins de proteção radiológica. Em questões práticas, destaca-se que a irradiação

prolongada nas costas do paciente em uma única projeção contribui

significativamente para o aumento do valor desta grandeza. Neste caso os valores

do kerma no ar na entrada da superfície podem ultrapassar 1 Gy, cuja consequência

é o aparecimento de efeitos tissulares nocivos (efeitos determinísticos). Uma forma

de otimizar a prática é realizar movimentos na mesa e no arco durante o

procedimento.

53

9.2. Kerma acumulado no ponto de referência intervencionista.

O ponto de referência intervencionista se encontra a 15 cm do isocentro do

equipamento de raios X no sentido do foco de raios X. Supõe-se que neste ponto se

encontra a superfície da pele do paciente, se o coração foi posicionado no isocentro

do equipamento de raios X.

O que interessa conhecer é o kerma na superfície do paciente; portanto, há de se

considerar o retroespalhamento, assim como a atenuação da mesa e o colchonete.

O retroespalhamento pode acarretar um incremento da ordem de 25-30% e a

atenuação da mesa e o colchonete uma diminuição de uns 20% (embora dependa

da qualidade do feixe). Se a angulação do feixe muda, o valor numérico do kerma no

ponto intervencionista superestima o kerma/dose máxima na pele. Se o paciente é

mais espesso, a pele estará mais próxima do foco do que o ponto intervencionista

de modo que o kerma de entrada pode ser maior do que no ponto intervencionista. A

maioria dos equipamentos modernos traz incorporado um indicador do valor do

kerma no ar no ponto de referência intervencionista [23].

O valor numérico do kerma no ponto de referência intervencionista deve ser

apresentado no painel de comando de todo equipamento utilizado em radiologia

intervencionista. Esta grandeza é um grande aliado na estimativa da dose recebida

pelo paciente quando não se dispõe de um dispositivo adequado para quantificar

com precisão a dose ministrada. Não entanto, fornece um indicativo que pode ser

utilizado como alerta para realizar seguimento do paciente nos casos em que

determinados valores sejam ultrapassados. É importante ressaltar que o valor do

kerma no ponto de referência intervencionista não é o valor da dose recebida pelo

paciente.

9.3. Produto kerma – área

O produto kerma-área é uma grandeza adequada para estimar efeitos estocásticos.

Considerando a complexidade dos procedimentos fluoroscópicos, a medida de PK,A

é mais fácil e prática, visto que o exame é inteiramente registrado, em termos de

54

exposição à radiação; há pouca interferência na realização do exame e não há

necessidade de incomodar o paciente nem o radiologista com as medições [40].

Os medidores de PKA não são utilizados amplamente no Brasil e há certo

desconhecimento por parte da maioria dos físicos médicos, médicos radiologistas,

hemodinamicistas e dos técnicos sobre o conceito, aplicações e benefícios da

grandeza em questão [23].

Para medir o PKA, na saída do feixe após o sistema de colimação, é colocada uma

câmara de ionização de placas paralelas com área suficiente para abranger o feixe

de raios X (Figura 25).

Figura 25. Câmara de ionização de grande-área posicionada na saída do tubo de

raios X.

O eletrômetro e a unidade de display são conectados à câmara por um longo cabo,

sendo a unidade de display posicionado num local de fácil acesso para zerar e fazer

a leitura (Figura 26).

A câmara é transparente à luz visível e a sua resposta é proporcional à quantidade

de energia total dirigida ao paciente. O efeito anódico no tubo de raios X e possíveis

falhas na linha de alimentação são compensados pela câmara ao integrar o kerma

55

no ar sobre toda a área. Os medidores de PKA são projetados de maneira tal que sua

resposta é razoavelmente independente da energia para feixes de raios X na faixa

das qualidades de radiodiagnóstico. Estes podem ser utilizados rotineiramente em

todos os procedimentos diagnósticos, não interferindo no procedimento médico nem

incomodando o paciente [40].

Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-área: eletrômetro e câmara de transmissão PTW

Diamentor E.

O Produto kerma área (PKA) é uma grandeza de suma importância na avaliação do

risco radiológico após o paciente ter sido submetido a algum procedimento

intervencionista. Esta grandeza não reflete a dose em um ponto específico do

interior do campo de irradiação, mas, sobretudo considera a área irradiada do tecido.

O PKA está associado aos efeitos estocásticos, podendo ser um melhor indicador do

risco total de câncer para o paciente. O PKA é mais significativo na radiologia

intervencionista, devido à complexidade da prática, onde esta envolve altas doses,

logos tempos de irradiação em uma determinada projeção, diferentes tamanhos de

campo, etc. Uma forma de otimizar a prática consiste em utilizar menores tamanhos

de campo, para não irradiar desnecessariamente algumas áreas do paciente, de

maneira a obter um valor menor do PKA.

10. Exposição ocupacional em radiologia intervencionista

As doses ocupacionais em procedimentos intervencionistas, guiados por

fluoroscopia, são as mais altas da Radiologia, por diversas razões. É necessário que

56

o profissional realize o procedimento perto do paciente, dentro da sala de exames; o

pessoal deve permanecer em pé próximo da mesa de exames durante as fases dos

procedimentos. Devido à complexidade e sofisticação dos procedimentos, necessita-

se do auxílio de médicos assistentes, técnicos e enfermeiros, contribuindo deste

modo à exposição de um grande número de pessoas durante os procedimentos

recebendo doses maiores que em procedimentos convencionais.

As altas doses de radiação espalhada recebida pelos indivíduos ocupacionalmente

expostos devem-se principalmente aos longos tempos de fluoroscopia, ao grande

número de imagens adquiridas durante estes procedimentos e às altas taxas de

doses geradas pelos equipamentos em funcionamento. Em RI, a exposição do

trabalhador não é uniforme em todo o corpo, devido a vários fatores, sendo um deles

as geometrias de irradiação permitidas pelo equipamento; para uma melhor

visualização da região a ser investigada, é possível alterar o ângulo de incidência do

feixe de raios X ao redor do paciente.

Adicionalmente, a maior parte dos procedimentos é praticada por médicos de

diferentes especialidades como cardiologistas, cirurgiões vasculares, endoscopistas,

médicos não radiologistas; que provavelmente não receberam treinamento

adequado em proteção radiológica e efeitos biológicos da radiação [1]. A formação

do pessoal que opera nas instalações médicas é um dos fatores chave para o

sucesso da otimização e dos programas de controle de qualidade em proteção

radiológica [1, 41, 42].

O controle da dose pessoal é uma tarefa importante e crítica dos programas de

proteção radiológica. Na radiologia intervencionista, a avaliação das exposições dos

profissionais é complicada, devido à complexidade inerente ao próprio procedimento

[43]. O uso de ferramentas de proteção radiológica e a aplicação de boas práticas

(por exemplo, correto posicionamento do médico durante o procedimento e uso de

equipamentos de raios X adequados para a prática) podem diminuir os valores de

dose efetiva assim como o risco de lesões no cristalino e pele [44].

57

Além das vestimentas de proteção, é recomendável o uso de um sistema robusto e

adequado de monitoração individual do pessoal. Apenas um dosímetro colocado por

dentro ou fora do avental nem sempre é suficiente para estimar adequadamente a

dose efetiva ocupacional, devido à grande heterogeneidade do campo de radiação.

Pode ser usado um dosímetro adicional na altura do pescoço, por fora do avental,

para estimar a dose na cabeça (olhos).

No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por

fora do avental, na parte mais exposta do tórax, estimando a dose nas partes não

blindadas do corpo. Além disto, é recomendado que, caso as mãos possam receber

doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosímetro, sejam

usados dosímetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).

Para garantir as menores doses ocupacionais possíveis em Cardiologia

Intervencionista é preciso otimizar a dose no paciente: menores doses nos pacientes

geram menor quantidade de radiação espalhada. Para isto, é fundamental que todo

o pessoal envolvido nos procedimentos tenha grande conhecimento e treinamento,

não só na parte médica e técnica dos procedimentos e equipamentos, como também

nos conceitos de proteção radiológica. O estabelecimento de sistemas de controle

de qualidade é fundamental para a manutenção de níveis adequados de proteção

aos pacientes e profissionais assim como garantir a credibilidade do sistema de

segurança.

11. Acessórios e vestimentas de proteção individual

Em radiologia intervencionista as vestimentas de proteção individual são

indispensáveis para garantir a proteção dos trabalhadores durante a realização dos

procedimentos, pois estes profissionais e seus pacientes são expostos às maiores

doses em radiodiagnóstico.

Os principais elementos de proteção que devem ser usados pelos profissionais em

radiologia intervencionista são:

58

11.1. Anteparo móvel suspenso do teto

São dispositivos de uso comum para a proteção do indivíduo que fica próximo à

fonte de raios X, principalmente na região dos olhos e tireoide (Figura 27). O

dispositivo deve conter a indicação da equivalência em mm de chumbo e a tensão

máxima do tubo (kVp) para a qual este valor é aplicado. No Brasil, A Norma NBR

IEC 61331-2 determina as características que devem ter os visores plumbíferos para

serem adotados em anteparos, portas, paredes ou biombos de salas

radiológicas,[45, 46].

Figura 27. Anteparo móvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista

11.2. Aventais Plumbíferos e protetor de tireoide

Todo o pessoal dentro da sala deve usar um avental plumbífero e protetor de

tireóide. O avental deve proteger as costas e os joelhos. A combinação de colete e

saia distribui 70% do peso total nos quadris e deixa só 30% do peso total nos

ombros. A opção existe no mercado com materiais leves, que reduzem o peso em

23%. Eles continuam provendo proteção equivalente a 0,5 mm Pb (para 120 kVp)

(Figura 28).

59

Figura 28. Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.

Estes dispositivos devem ser avaliados periodicamente a fim de verificar se o

material atenuador possui trincas ou furos que possam minimizar as suas

propriedades de proteção e consequentemente inutilizarem o uso destes dispositivos

[47]. A largura do material atenuador no ombro do avental de proteção deve ser

maior que 11 cm e deve possuir pelo menos 15 cm de material atenuador na região

posterior dos ombros. Aventais a serem usados em práticas intervencionistas devem

possuir proteção com equivalência em chumbo na região das costas do usuário.

Com o objetivo de verificar a integridade de acessórios e vestimentas de proteção

individual, deve ser realizado o controle de qualidade pelo menos uma vez ao ano

[35].

11.3. Óculos Protetores

O uso dos dispositivos de proteção ocular (Figura 29) é particularmente importante

quando as taxas de dose envolvidas são altas e as doses no cristalino do

especialista podem atingir valores próximos do limite de dose anual para cristalino

60

(20 mSv/ano). Para que a proteção ocular seja efetiva, óculos protetores devem

possuir blindagens laterais para diminuir a dose de radiação nessa direção.

Figura 29. Óculo plumbífero com proteção lateral.

Em certas ocasiões, observa-se que os dispositivos de proteção são inadequados

ou estão em más condições de uso e conservação (Figura 30). Assim, faz-se

necessária a avaliação destes dentro de um programa de controle de qualidade. Um

procedimento simples para avaliar a integridade física do elemento de proteção

consiste em colocá-la sobre a mesa de exames e irradiá-la, observando no monitor

do equipamento se o material atenuador está integro, sem rachaduras ou

perfurações.

Toda vestimenta e todo anteparo de proteção radiológica deve possuir marcação

permanente, indicando: fabricante, tipo, espessura equivalente em chumbo (sem

serem levadas em conta as tolerâncias admissíveis), tensão, símbolos literais

correspondente ao tamanho e referência à Norma NBR IEC 61331-3:2002 [48]. A

informação deve ser marcada clara e permanentemente, e convém que esteja em

uma etiqueta. Os tecidos com que são fabricados devem ser flexíveis, de grande

durabilidade e de materiais de alto peso atômico, homogeneamente distribuídos.

61

Figura 30. Avental deixado no chão de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao material atenuador e colocação do avental para avaliação fluoroscópica.

A legislação nacional [35] exige que a autoridade sanitária verifique se a instalação

radiológica oferece vestimentas de proteção individual adequadas aos profissionais

ocupacionalmente expostos, aos pacientes e aos acompanhantes.

Normas nacionais e internacionais (ABNT, IEC) [45] estabelecem procedimentos

técnicos para a determinação das propriedades de atenuação dos dispositivos de

proteção radiológica, definindo feixes de radiação padronizados, que são utilizados

na determinação das espessuras equivalentes de atenuação, em milímetros de

chumbo, como referência para a fabricação de vestimentas de proteção individual.

É necessário realizar testes de integridade física destas vestimentas e manter os

registros dos resultados. Os fabricantes devem fornecer certificados das

vestimentas, contendo instruções para uso, valor do equivalente em chumbo ou grau

de atenuação, instruções para conservação, inclusive limpeza e desinfecção. Devem

fornecer também uma declaração de conformidade destas vestimentas de acordo

com a Norma NBR IEC 61331:2002 [45] [49].

62

12. Proteção Radiológica e otimização em Cardiologia Intervencionista

Alguns métodos para redução da dose são [1, 50, 64]:

a) Usar a máxima colimação tanto na fluoroscopia quanto na grafia. Quanto

maior o tamanho de campo utilizado pelo operador, maior será a área

irradiada do paciente e maior produção de radiação espalhada.

b) Minimizar o tempo de radiação. A emissão de raios X deve ser efetuada

apenas quando a imagem fluoroscópica oferecer informação dinâmica. Nunca

se deve irradiar o paciente sem que o hemodinamicista esteja olhando para o

monitor.

c) Uso moderado do modo de altas taxas de doses tanto para fluoroscopia

quanto para grafia. Geralmente, um decréscimo na taxa de dose degrada a

qualidade da imagem. O que se procura é estabelecer um “ponto ótimo” entre

a menor taxa de dose possível e a obtenção de uma imagem necessária para

atingir a confiabilidade diagnóstica. É imprescindível relacionar qualidade da

imagem obtida com as taxas de doses associadas.

d) Utilizar um baixo valor de corrente e uma tensão elevada o quanto possível,

mantendo o compromisso qualidade de imagem e dose: aumentar a corrente

produz, geralmente, um número suficiente de fótons para fornecer uma

imagem satisfatória; no entanto, pode produzir uma dose elevada no

paciente. Um pequeno aumento na tensão gera um pequeno acréscimo na

dose, produzindo também uma imagem de boa qualidade diagnóstica. Uma

desvantagem do aumento da tensão é o aumento da radiação espalhada

produzida, possibilitando a degradação da imagem (menor contraste).

e) Manter o tubo de raios X o mais afastado e o receptor de imagem o mais

perto possível do paciente, mantendo a mesma distância foco-receptor de

imagem. A radiação na entrada da pele do paciente será reduzida. A Tabela 5

apresenta a relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a

dose no paciente, a uma distância foco-intensificador de 100 cm [50].

63

Tabela 5. Relação entre a distância intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma distância foco-intensificador de 100 cm [50].

Distância intensificador de imagem-paciente

Dose no paciente

0 cm 100%

10 cm Acréscimo de aproximadamente

120%

20 cm Acréscimo de aproximadamente

145%

f) Minimizar o uso de magnificação do intensificador de imagem. O uso da

magnificação aumenta significativamente a dose; no entanto, melhora a

resolução espacial da imagem. Este é um dos conflitos da relação dose e

qualidade da imagem. Em detectores flat-panel, o aumento da magnificação

não produz aumento significativo na dose, mas também não gera uma melhor

resolução espacial da imagem.

g) Em procedimentos longos, posicionar o campo de radiação de maneira que a

mesma área da pele não permaneça continuamente no campo de radiação.

h) Uso de fluoroscopia pulsada.

i) Uso de filtração adicional. A filtração tem como objetivo reduzir o número de

fótons de baixa energia, uma vez que estes não contribuem para formação da

imagem e aumentam a dose no paciente. O endurecimento do feixe

proporciona um maior poder de penetração dos fótons de raios X através do

paciente e contribuem para a formação da imagem diagnóstica. No entanto,

há uma redução no contraste da imagem, devido ao aumento da tensão. A

Tabela 6 apresenta a relação entre a espessura da filtração adicional e a dose

na pele do paciente [50].

Tabela 6. Relação entre a espessura do filtro de Cu e a redução da dose na pele do paciente [50].

Filtração adicional Cu Dose na pele do paciente

0,1 mm Decréscimo de 36%

0,2 mm Decréscimo de 50%

64

j) Treinamento. Um profissional sem treinamento estará mais propenso a realizar

um maior número de aquisições de imagens, utilização de magnificação sem

necessidade diagnóstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores.

k) Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiação. A redução

de efeitos tissulares no paciente advém do conhecimento das taxas de dose

emitidas pelo equipamento de raios X. A qualidade do serviço de radiologia

intervencionista está intimamente relacionada com a verificação periódica da

dose e desempenho da imagem, tanto para fluoroscopia quanto para

aquisição de imagens.

l) Presença de um físico médico dentro do serviço de cardiologia

intervencionista. A boa inter-relação entre o hemodinamicista e o físico

médico é essencial para o adequado desempenho do programa de garantia

da qualidade. A relação dose e qualidade de imagem, por exemplo, deve ser

discutida em conjunto. Além disso, o desempenho do equipamento e

aspectos que envolvem proteção radiológica e dosimetria são de competência

de um físico médico [23].

65

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