Complicaes em cateteres venosos centrais totalmente

implantados: um estudo de 30 implantes de cateteres de longa

permanncia entre 2011 e 2014

Complications on totally implanted central venous catheters: a

study of 30 long term implants, between 2011 e 2014

Autor: Jos Ricardo Teixeira Frias, cirurgio vascular

Orientador: Prof. Dr. Marcello Romiti,

Resumo

Um acesso venoso central cada dia mais necessrio na

abordagem teraputica de pacientes oncolgicos, estudamos um grupo de 27

pacientes em um hospital privado de pequeno porte localizado na cidade de Santos

SP, que foram submetidos a 30 implantes de cateteres venosos centrais totalmente

implantveis. Todos os pacientes eram portadores de neoplasias malignas diversas

em estadios diversos, encaminhados ao ambulatrio de cirurgia vascular para

implante de cateter venoso central de longa permanencia para quimioterapia. Alguns

pacientes j haviam iniciado tratamento por acesso venoso perifrico quando do

encaminhamento. Aps a colocao do cateter totalmente implantvel os pacientes

foram acompanhados no ambulatrio de cirurgia vascular com o objetivo de detectar

precocemente possveis complicaes do uso destes cateteres e instituir protocolos

para o tratamento destas complicaes. Pudemos evidenciar no decorrer do

seguimento que a maioria das complicaes deu-se por problemas tcnicos

predominantemente relacionados utilizao do cateter (6,67%). Apenas uma

pequena porcentagem dos casos, apresentou complicaes relacionadas ao momento

do implante dos cateteres (3,33%). Um caso fortuito de complicao deveu-se a um

acidente ocorrido com o paciente fora das instalaes hospitalares e no pode ser

relacionado ao uso ou colocao dos cateteres.

Palavras chave: complicaes, quimioterapia, acesso venoso central, cateter,

totalmente implantvel.

Summary

A central venous access is increasingly necessary to therapeutic

approach in oncology patients. We studied a group of 27 patients at a private small

size hospital, located in Santos SP, whom undergone to 30 implants of totally

implantable central venous catheters. All patients had various malignancies in

several stages, referred to the outpatient vascular surgery, for placement of a long-

term central venous catheter for chemotherapy. Some patients, already had started

treatment when where referred. After placement of totally implantable catheter,

patients were followed at the outpatient vascular surgery intending to detect

complications from use of these catheters and establish protocols for the early

treatment of these complications. We observed during the follow-up that most

complications occurred by technical problems mainly related to the use of the

catheter (6,67%). Only a small percentage of the complication cases were related to

the time of implantation of the catheter (3,33%). A fortuitous event of complication

due to an accident occurred with the patient outside hospital facilities and that could

not be related to the use or placement of catheters.

Key words: complications, chemotherapy, central venous access, catheter, totally

implantable.

Introduo

O tratamento oncolgico vem evoluindo nos ltimos anos com

novos quimioterpicos cada vez mais eficazes na eliminao de clulas cancergenas.

A despeito de toda esta evoluo, as drogas utilizadas em grande parte, agridem a

parede venosa, causando frequentemente flebites superficiais, trombose venosa,

levando os pacientes a mais um sofrimento, o que pode ser evitado. Cada vez mais um

acesso venoso central seguro e eficiente se faz necessrio para o tratamento de

pacientes oncolgicos. No apenas visando o tratamento quimioterpico, mas tambm

proporcionando mais conforto ao paciente durante procedimentos para hidratao

parenteral, antibioticoterapia endovenosa para tratamento de infeces que possam

acometer o paciente no decorrer de seu tratamento quimioterpico. Outro ponto

importante a possibilidade de reduo do perodo de internao, pois permite ao

paciente a vantagem da realizao destes procedimentos em ambiente domiciliar,

aumentando o tempo de convivio com seus familiares.

A cateterizao venosa central para administrao de liquidos

parenterais foi descrita inicialmente por Broviac et al (1973) [4] e posteriormente por

Hickman et al. (1979) [6] ainda com cateteres semi implantveis. A obteno de

acesso venoso central de longa permanncia com um cateter totalmente implantvel

foi descrita por Niederhuber [8] no incio dos anos 80. Desde ento, os materiais

implantveis, bem como os kits disponveis para implantao dos cateteres evoluiu

muito com auxlio da bioengenharia, associado medicina, proporcionando ainda

mais segurana para profissionais e paciente durante a realizao do procedimento e

seu uso prolongado. Os acessos venosas obtidos atravs de disseco venosa direita

ou por cateterizao percutnea, utilizando a tcnica descrita por Seldinger [10], com

o passar dos anos tornaram-se um mtodo cada vez mais eficaz e seguro,

proporcionando mais rapidez na infuso de volume com conforto para os pacientes,

bem como reduzindo as taxas de infeco advindas da cateterizao venosa central.

Desde 2011 os autores vem avaliando e acompanhando, no decorrer

destes mais de trs anos, a populao de pacientes de um ambulatrio de oncologia,

submetidos a implantes de cateter venoso central totalmente implantvel, para

realizao de quimioterapia. No perodo de observao, que iniciou-se em janeiro de

2011 terminando em maro de 2014 foram realizados pelo servio de cirurgia

vascular do hospital, 30 implantes de cateteres venosos centrais totalmente

implantveis em 27 pacientes, e avaliadas as complicaes e intercorrncias ocorridas

no perodo desde o momento do implante at a sua retirada, ou at a ocorrncia de

obito do paciente em decorrncia de sua doena de base. No foram considerados

para este estudo, os cateteres semi implantveis para acesso venoso de hemodilise,

hidratao parenteral, nutrio parenteral total, antibioticoterapia prolongada e

avaliao invasiva de presso venosa central.

Procurou-se estudar esta populao pois um grupo submetido

protocolos de tratamento homogeneos, com abordagem psicolgica ambulatorial,

acompanhamento ambulatorial regular e elevado ndice de adesividade e fidelizao

ao tratamento. Doze destes pacientes (44,44%) iniciaram as sesses de quimioterapia

por acesso venoso perifrico, sendo submetidos a vrias punes venosas e com

queixas de dor infuso dos medicamentos. No decorrer do acompanhamento

avaliamos todas as intercorrncias ocorridas com os pacientes para comparao com

estudos internacionais similares.

Materiais e mtodos

Nosso hospital tem capacidade de 75 leitos e uma unidade de terapia

intensiva com mais 10 leitos (sendo um reservado para casos de isolamento), e atende

uma populao de aproximadamente 46.000 usurios conveniados a uma operadora

de sade privada, bem como alguns pacientes provenientes de convnios com outras

operadoras de sade.

Durante o presente estudo utilizou-se apenas um tipo de cateter

totalmente implantvel produzido pela empresa Perouse Medical (POLYSITE ), em

diversos tamanhos de acordo com o paciente. Este cateter foi padronizado para uso no

hospital antes do incio do trabalho e optamos por manter sua utilizao pois os kits

para implante apresentam material completo necessrio para a realizao da puno,

bem como para a confeco da loja onde se implanta o reservatrio de puno.

A tcnica utilizada para puno e cateterizao venosa, foi a mesma

descrita por Seldinger [10] no incio dos anos 50. Aps Antissepsia com soluo

tpica de clorexidina e colocao de campos estreis, realiza-se a puno da veia com

uma agulha fina, utilizamos rotineiramente com calibres 16 G ou 18 G, que j

acompanham o kit. Em seguida realizada a passagem de um fio guia pelo interior da

agulha, retira-se ento a agulha ficando no interior da veia apenas o fio guia. Em

seguida feita a introduo de um dilatador de material plstico com auxlio do fio

guia. O cateter medido externamente ao paciente e introduzido at a marcao

correspondente, intencionando-se a fixao do mesmo com sua extremidade distal em

veia cava superior ou trio direito. Todos os procedimentos foram realizados sob

anestesia local com Cloridrato de lidocana 1%, sem vaso-constritor. Apenas em um

caso foi associado sedao venosa, pois o paciente no cooperava voluntariamente

com o procedimento, por ser portador da Sindrome de Down. A opo pela veia a ser

utilizada para puno, era de livre escolha do profissional executante e segundo a sua

experiencia pessoal. Depois de cateterizado era realizada uma inciso em regio sub

clavicular para implante do recepetculo de puno, seguido da tunelizao do tecido

celular sub cutneo para passagem do cateter do ponto de puno at a loja do

reservatrio. Este, aps acoplado ao cateter foi fixado aponeurose muscular ou ao

tecido celular sub cutneo, conforme as instrues do fabricante, com fio

monofilamentar de nylon 2-0. O fechamento da inciso foi realizado com pontos intra

drmicos, utilizando-se fio de nylon monofilamentar 4-0, quando necessrio a

hemostasia era realizada com fio absorvvel tipo cat-gut simples 3-0 ou

multifilamentar sinttico de co-polmero de poliglactina (Vicryl ) 3-0.

Todos os pacientes foram submetidos a controle radiografico aps

trmino do procedimento (fig. 1), recebendo alta hospitalar aps avaliao da

radiografia e imediatamente aps a realizao do procedimento, quando eram

pacientes em tratamento ambulatorial. Os pacientes que encontravam-se internados

por outro motivo, eram mantidos em internao at a possibilidade de receber alta

hospitalar, sem que este fato interferisse no acompanhamento realizado pela equipe.

Figura 1 Exemplo de controle radiografico

Aps a alta hospitalar os pacientes foram avaliados entre sete a dez

dias, a contar do procedimento, em regime ambulatorial. Retornavam para nova

avaliao aps trinta dias e para seguimento a cada noventa dias. Em casos de

intercorrncias, eram encaminhados para avaliao em carter de urgencia no

ambulatrio ou internados para avaliao se o quadro clinico assim o justificasse.

Dicusso

A idade dos pacientes variou de 31 a 70 anos, com media etria de

54,05 anos, todos os pacientes tiveram o cateter implantado exclusivamente para

infuso de quimioterpicos. Ocasionalmente, quando necessrio, o cateter foi

utilizado para infuso de liquidos e realizao de antibioticoterapia parenteral para

tratamento de problemas no relacionados ao uso do cateter. No houve irrigao

rotineira do cateter com antibiticos ou anti fngicos, no utilizamos solues com

heparina [1] para manter perviedade de cateteres sem utilizao ou que encontravam-

se em intervalos entre as sesses de quimioterapia.

Foi realizado rotineiramente, aps os procedimentos

quimioterpicos ou durante o perodo sem utilizao do cateter, a irrigao com 20 ml

de soluo salina isotnica (soluo fisiolgica de Cloreto de Sdio a 0,9%). Aps

interrupo do tratamento quimioterpico alguns pacientes mantiveram o cateter

instalado para utilizao posterior em possveis complicaes nos casos de maior

gravidade, os casos com menos gravidade aps trmino das sesses e controles de

imagem e laboratoriais eram enviados pelo ambulatrio de oncologia para que

realizssemos a retirada dos cateteres. Os critrios para manuteno ou retirada dos

cateteres implantados seguem os protocolos do servio de oncologia e no sofrem

influncia da equipe de cirurgia vascular, que realiza os implantes e retiradas.

Durante o perodo estudado, trs dos pacientes foram submetidos

ao procedimento de implante por 2 vezes (11,10%). Somente um destes trs casos

(3,70%), foi submetido troca em decorrencia de problemas com o primeiro cateter

(obstruo do lumen do cateter), os outros dois casos (7,40%) foram submetidos a

novo implante de cateter aps retirada do primeiro por interrupo do tratamento

quimioterpico. No momento da retirada do cateter, julgava-se ser definitiva, havendo

posteriormente a necessidade de realizao de novas sesses, indicando, novo

implante de cateter. Somente em um caso foi escolhido pelo cirurgio a veia jugular

interna direita (3,33%), como via de acesso para a cateterizao venosa central, todos

os demais pacientes tiveram ceteterizada a veia sub-clavia direita (96,67%), nenhum

paciente foi cateterizado esquerda neste perodo. Apesar de encontrarmos na

literatura a predominncia do uso de veia jugular interna direita como primeira

escolha para puno venosa, em nossa equipe observamos que a escolha de veia sub-

clavia direita foi a mais frequente, provavelmente por reflexo de uma maior

experiencia dos cirurgies com esta via de acesso. Se comparado com trabalhos

similares percebe-se que a veia mais utilizada a veia jugular direita, seguido da veia

jugular esquerda e a veia sub clavia direita em sequencia, em outro trabalho realizado

em solo Brasileiro por Moreira et al. [12] observa-se que h um aumento percentual

na utilizao da veia sub clavia direita em relao aos estudos internacionais. (tab. 1)

Tabela 1 Sitios de puno

Presente estudo

K.Taxbro et al. (2013)

R. C. R. Moreira et al. (1997)

Sitio de puno N % N % N % Veia sub clavia direita 29 96,67% 4 1,61% 112 22,40% Veia sub clavia esquerda 0 0 6 2,41% 36 7,20% Veia jugular interna direita 1 3,33% 214 85,94% 272 54,40% Veia jugular interna esquerda 0 0 24 9,64% 41 8,20%

A maioria dos pacientes (40,74%) era portador de neoplasia de reto

(adenocarcinoma), seguido por neoplasia maligna da mama (37,04 %) e neoplasia

maligna de colon (ascendente, transverso ou descendente) (11,11%), alguns trabalhos

associaram estes casos aos de reto, classificando-os como neoplasias colorretais, para

efeito de comparao segundo esta classificao o primeiro percentual subiria para

51,85%. Preferimos manter e utilizar a classificao realizada pelo ambulatrio de

oncologia, seguindo a padronizao utilizada no servio, colocamos apenas esta

informao para efeito de facilitar a comparao com o resultado de outros trabalhos

se o leitor assim desejar. Os demais casos ocorreram com frequencia nica 3,70 % e

eram respectivamente neoplasia maligna de bexiga em sua parede lateral,

osteosarcoma de tibia e um caso de neoplasia maligna hematolgica encaminhado

pelo ambulatrio de hematologia (tab. 2).

Nmero %

Neoplasia maligna de reto 11 40,74% Neoplasia maligna de colon 3 11,11% Neoplasia maligna de mama 10 37,04% Neoplasia maligna ssea 1 3,70% Neoplasia maligna de bexiga 1 3,70% Neoplasia maligna hematologica 1 3,70%

Tabela 2 Incidncia de doenas

Os vinte e sete pacientes fizeram uso de cateter por um total de

10.618 dias, com media de 354 dias (aproximadamente 1 ano). Um grupo de dez

destes pacientes evoluiram a obito durante o perodo do estudo devido gravidade das

neoplasias de que eram portadores, o tempo de uso do cateter para estes pacientes teve

media um pouco abaixo da media geral totalizando 314,5 dias de uso mdio. Ambas

as mdias permaneceram prximas a um ano de uso do cateter, e sempre acima de dez

meses de utilizao.

As complicaes encontradas totalizaram 5 casos (16,67%), nenhum

paciente foi a obito diretamente pela presena do cateter ou durante sua colocao.

Dentre os problemas encontrados um caso apresentou obstruo do cateter em que

no foi possvel a desobstruo com injeco sob presso positiva de 5 ml de soluo

salina isotnica, fato que exigiu a troca do cateter. Este paciente foi tambm o nico

em que inicialmente optou-se pelo acesso via veia jugular interna direita. O cateter foi

retirado e optou-se por instalao de novo cateter em veia sub-clavia direita que foi

utilizado sem problemas posteriores.

Uma paciente apresentou deiscencia parcial da linha de sutura em

regio subclavicular direita, com exposio parcial do reservatrio de puno. Esta

ruptura da linha de sutura deu-se aps um episdio de queda acidental com

traumatismo da face, do ombro direito, regio sub clavicular direita e antebrao

direito e esquerdo, regies onde haviam apenas escoriaes. A ocorrncia foi

identificada no 45 dia ps operatrio, no havia hiperemia ao redor da leso, nem

secrees na loja do reservatrio, apenas discreto hematoma na pele ao redor da

regio. Neste caso, como julgamos a ferida de bom aspecto, optamos por sutura do

ferimento com pontos simples de fio de nylon monofilamentar 3-0. A paciente foi

observada diariamente, para identificao precoce de possveis alteraes na ferida

operatria que sugerissem infeco, at a retirada dos pontos, que ocorreu em 10 dias.

Neste perodo, form colhidos hemogramas (3 amostras no 1, 4 e 7 dia), para

controle do leucograma. Em todas as coletas, as amostras obtidas no mostraram

alteraes que sugerissem infeco sistemica na paciente. Foi colhido tambm, uma

amostra de hemocultura (no 4 dia), que resultou negativa. A utilizao de

quimioterpicos foi interrompida durante o perodo de avaliao que durou dez dias

(at a retirada dos pontos), sendo iniciada outra vez aps este perodo sem

intercorrncias posteriores. Mantivemos a paciente neste perodo sem uso de

antibiticos, utilizando-se apenas anti inflamatrios no esterides durante 5 dias e

analgsicos em caso de dor, a critrio da paciente.

Dois pacientes em quimioterapia ambulatorial, tiveram perda da

puno do reservatrio durante a noite, enquanto a realizavam sesso de

quimioterapia com uso de bomba de infuso contnua. Ambos tiveram

extravazamento de quimioterpicos no tecido celular subcutneo, ao redor do

reservatrio, com consequente irritao tecidual, hiperemia local, dor e edema

localizados. No ocorreu necrose de pele em nenhum dos dois casos ou infeco

secundria da pele adjacente ao reservatrio. Ambos foram tratados com o uso de

compressas geladas no local por 15 minutos trs a quatro vezes ao dia e anti

inflamatrios no esterides por via oral durante 5 dias. Durante o perodo em que

havia dor e hiperemia o cateter no foi utilizado para a realizao de quimioterapia,

retornando-se a utilizar o cateter aps a regresso da hiperemia local. Ambos os

pacientes evoluiram sem outras intercorrncias durante o perodo de uso do cateter.

Um paciente apresentou pneumotorax, que no foi identificada pela

radiografia ps procedimento. Este apresentou quadro de dispnia e taquicardia no 3

dia ps operatrio, aps o exame clinico, foi realizado nova radiografia que

confirmou a hiptese clinica de pneumotorax. Este foi submetido toracotomia com

drenagem fechada utilizando-se dreno tubular multi fenestrado inserido no sexto

espao inter costal direito na projeo da linha axillar mdia, com sada apenas de ar,

sem sada de sangue ou secrees pelo dreno de torax. Aps trs dias, a oscilao da

linha dgua no dreno foi interrompida, realizado nova radiografia observou-se

expanso total do pulmo que anteriormente encontrava-se parcialmente colabado.

Procedeu-se ento, o pinamento do dreno, seguido de sua retirada aps 12 horas do

pinamento. O paciente no apresentou outras intercorrncias durante o perodo

estudado.

As complicaes encontradas, ocorreram numa frequencia de

16,67% dos casos estudados. Destas, apenas uma ocorrncia pode ser relacionada

diretamente tcnica empregada ou experincia do cirurgio executante (3,33 %).

Um dos casos deveu-se a um acidente no relacionado com a

doena de base ou com o implante e a utilizao do cateter (3,33%).

Os tres casos restantes apresentaram complicaes que podem ser

atribuidas ao uso do cateter (10,00 %). Na primeira ocorrncia, onde houve obstruo

do cateter, que pode ser devido salinizao inadequada do cateter. Esta

intercorrncia habitualmente ocorre, em sua maioria, aps realizao de coleta de

exames pelo cateter ou infuso de sangue e hemoderivados pelo cateter, por vrias

vezes os pacientes encontram-se em um estado tal que o professional de enfermagem

no encontra alterantivas para a coleta de amostras de sangue e transfuso, pois j no

mais possvel acesso venoso perifrico, vendo-se assim obrigado a utilizar o cateter

para estas finalidades. Como no houve trombose clinica da veia sub clavia neste

caso, atribuimos a ocorrncia salinizao inadequada do cateter aps sua utilizao.

Por ltimo os dois casos de perda de puno ocorreram em uma mesma semana (com

intervalo de um dia entre as ocorrncias), em pacientes obesos, a perda da puno do

reservatrio deu-se por escolha inadequada da agulha utilizada para a puno do

reservatrio do cateter, como a espessura do panculo adiposo destes pacientes, era

maior do que as habituais, deveria ter sido escolhido uma agulha mais longa o que

evitaria a perda da puno e o consequente extravazamento de quimioterpicos no

tecido celular sub cutneo. A equipe foi re-orientada quanto escolha adequado de

materiais e os casos no se repetiram nestes ou em outros pacientes durante o perodo

em que realizamos este estudo.

Concluses

Durante o estudo pudemos perceber que os pacientes que recebem

tratamento oncolgico ambulatorial, apresentaram um pequeno nmero de

intercorrncias relacionadas ao procedimento ou ao uso prolongado de cateres

venosos centrais totalmente implantveis. Em nenhum caso houve infeco associada

ao uso do cateter em ambiente ambulatorial, o que no justifica a criao de

protocolos para tratamento ambulatorial destes casos, tendo em vista que j

possumos protocolo para o tratamento de infeces nos pacientes internados. A nica

complicao diretamente relacionada ao implante do cateter ocorreu, quando

realizada por professional experiente e com mais de mil punes subclavias

realizadas. Mesmo assim acreditamos que devemos iniciar o uso de aparelho de

ultrassonografia para guiar a agulha durante o procedimento de puno, fato que

diminuiria ainda mais as complicaes relacionadas ao implante dos cateteres.

Tambm estamos atualmente escolhendo a veia jugular interna direita como primeira

alternativa para a cateterizao venosa central, sabemos que a princpio teremos

consequente aumento no nmero de complicaes de puno, o que diminuiria

progressivamente com o crescimento da experiencia, e acreditamos poder desta

forma, obter nmeros comparveis aos encontrados na literatura mundial. J

iniciamos os procedimentos administrativos em nosso servio para que passemos a

utilizar punes guiadas por ultrassom e posteriormente avaliaremos os beneficios

obtidos com tal medida comparativamente ao que temos hoje. Os demais casos, foram

corrigidos com treinamento adequado e continuado da equipe de enfermagem que

realiza as punes ambulatorialmente. Orientamos repetidamente a importncia da

escolha adequada do material utilizado para puno dos reservatrios, bem como da

realizao correta da antissepsia do local de puno e a importncia da correta fixao

da agulha utilizada para a puno. Desenvolvemos tambm, cartilhas para melhor

orientao dos pacientes, visando a deteco precoce de problemas e a procura do

servio de atendimento de urgencia do hospital para tratamento adequado dos

problemas que possam ter ocorrido em ambiente domiciliar. No percebemos desvios

do tipo e quantidade nossos problemas quando comparados literatura encontrada

sobre o tema (tab. 3), o que indica estarmos dentro dos padres para o implante deste

tipo de cateter, bem como sua manuteno em nvel ambulatorial, mesmo quando

comparado trabalhos realizados com grande nmero de pacientes e seguimento

maior que uma dcada.

Acreditamos que o fato de no encontrarmos infeces locais ou

sistemicas atribuidas ao cateter (que a principal complicao citada na literatura),

deve-se ao fato de que o grupo pequeno e mantidos em ambiente domiciliar o que

por si, j diminuiria o nmero de infeces, mas tambm a atuao do Departamento

de Medicina Preventiva, que atua em todos os casos de pacientes oncolgicos (entre

outros) realizando frequentes palestras que reforam junto a estes pacientes a

importncia de manter hbitos saudveis de higiene e alimentao adequada.

Biffi (1997)

Moreira (1997)

Heibl (2010)

Peris (2010)

Barbetakis (2011)

Teichgrber (2011)

Taxbro (2013)

Presente estudo

Complicaes % % % % % % % %

Pneumotorax 3,37 N/A 2,1 2,8 2,2 0 0 3,33

Infeco local 0,56 0,4 3,8 7,3 4,4 0,57 6 0

Puno arterial 1,6 N/A N/A 4,4 1,6 0,16 2,8 0 Infeco sistemica 2,24 7,8 5,6 7,3 N/A 5,1 0,8 N/A Trombose venosa profunda 1,12 2,2 0,7 10,2 4,7 3,7 1,6 N/A

Tabela 3 Incidncia de complicaes

Referncias

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