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Aula ministrada na Sessão Clínica mensal das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Amadeu Puppi e da UTI Pediátrica do Hospital da Criança Prefeito João vargas de Oliveira, em Ponta Grossa, Paraná, Brasil.
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Acessos Venosos em Acessos Venosos em Crianças e AdultosCrianças e Adultos
Acessos Venosos em Acessos Venosos em Crianças e AdultosCrianças e Adultos
Dr. Renato Van Wilpe BachDr. Renato Van Wilpe BachCirurgião Geral e PediátricoCirurgião Geral e Pediátrico
Unidades de Terapia Intensiva Unidades de Terapia Intensiva Hospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraHospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraHospital Municipal Amadeu PuppiHospital Municipal Amadeu Puppi
Acessos Acessos Venosos em Venosos em Crianças e Crianças e NeonatosNeonatos
Acessos Acessos Venosos em Venosos em Crianças e Crianças e NeonatosNeonatos
Visão Geral
1. É a maior dificuldade no manejo pediátrico
2. É essencial para o tratamento
3. Afeta a qualidade do tratamento e o desfecho do caso
4. Não há regras imutáveis – deve prevalecer o bom senso
5. Central x PICC x periférico x flebotomia
Metas a longo prazo
Prover acesso seguro, confiável e duradouro
Capacitar médicos plantonistas para punção intra-óssea
em casos emergenciais e para acesso venoso profundo
em casos selecionados
Capacitar todos os enfermeiros no manejo e cuidado de
cateteres profundos e na implantação dos PICC
Técnicos de Enfermagem: capacitados para acessso
venoso periférico e manutenção/manejo de acessos
especiais
A Situação Atual
Dificuldade de acesso venoso periférico
Dificuldade de manutenção
Cateteres de boa qualidade (Arrow)
Boa fixação ( gás-permeável)
Uso de bombas de seringa
Indicadores de DesempenhoAcessos Venosos Especiais
0
1
2
3
4
5
6
J ul Ago Set Out
AVP Flebo PICC PAM Cat Umb
Revisão da Literatura
Acesso Vascular em Pediatria
• “Nada pode ser mais frustrante e consumir
tanto tempo que obter acesso venoso no
paciente pediátrico”, Haas NA, 2004
• “Meu reino por uma linha intravenosa”,
Orlowski 1984
•IV ou EV?
IV ou EV?
INTRAVENOSO (dois radicais latinos)
OU
ENDOFLÉBICO (dois radicais gregos)
“EV” não existe
Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico
• Torniquete• “Tapinhas”• Ordenha• Mãos fechadas/apertadas• Uso da gravidade• Aquecimento local• Transiluminação• Nitroglicerina transdérmica
Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico
• Aquecimento local– Dilatação arteriolar– Diminuição da constrição alfa-
adrenérgica– Somente 01 estudo randomizado
•Em adultos (Lenhard et al, 2002) mostrou que facilita, diminui o tempo e o nº de tentativas
Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico
• Transiluminação– Especialmente para pacientes de cor,
obesos e em choque
– Dispositivos
•Técnicas de luz fria com fibra ótica
– Otoscópio comum: 40% eficácia
Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico• Nitroglicerina transdérmica
– Ungüentos
– Primeiro estudo randomizado em 1983 (Hecker et al)
– Outros estudos:
• Comprovaram venodilatação
• Evidenciaram maior sucesso na punção
• Especialmente em < 1 ano
• Efeitos claterais locais e sistêmicos em Rns
– CONTRA-INDICAÇÃO
Técnicas Facilitadoras do Acesso Periférico
• Nitroglicerina transdérmica– Combinada com EMLA
• Estudo duplo-cego randomizado em 104 crianças entre 1 e 11 anos (Teillol Fu et al 1991)
– Aumentou a venodilatação (P<0.01)
– Afetou a escolha do sítio (p<0.001)
– Facilitou a punção
– Diminuiu a quantidade de anestésico necessário
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
• The concept of using the medullary (marrow) cavity of a bone for the
administration of medications and fluids dates from 1920s when adults
suffering from pernicious anaemia were transfused via their sternum. (Wheeler,
1989)
• As intravascular technology and surgical techniques developed, intraosseous
cannulation fell from favour and by the 1950s had been largely superseded by
other access routes. (Rosetti et al, 1985)
• However, as advances in paediatric resuscitation have been made, the need for
rapid circulatory access in collapsed children was highlighted and the
intraosseous route has become the route of choice when the child has no other
central access already in situ in a clinical emergency situation. (Resuscitation
Council (UK), 2006; Advanced Life Support Group, 2005)
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Agulha de Cook
Pistola
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo• Acesso intra-ósseo tibial anterior tem aceitação
ampla nas duas últimas décadas– Trauma
– Queimados
– UTI
• Uso da pistola: excelente
• Incluído nos protocolos do PALS, AAP e AAS
• Usos: – Incomum em RNs
– Crescente em adultos
Acesso Intra-Ósseo
• Usos: – Incomum em RNs (mas não contra-
indicado)– Mais rápido e fácil que cateterismo
umbilical?– Limite de idade?
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo
Acesso Intra-Ósseo• Complicações: raras
– Fraturas, osteomielites (tempo, soluções hiper)– Embolia gordurosa: menos comum em crianças– Extravasamento local– Síndrome compartimental
• Precauções: – Não deixar entrar ar– Uso de Polifix
Cateteres
CVC curta permanência
PICC
Cateter de hemodiálise
CVC longa permanênciaSemi-implantado (Hickman /
Broviac)
CVCLP – Totalmente Implantado (“port”)
CVCLP – TIAgulha de Huber, etc
Anatomia Vascular
Topografia...
Anatomia Vascular
AnatomiaVascular
AnatomiaVascular
AnatomiaVascular
AnatomiaVascular
Acesso Venoso Central
Acesso Venoso Central
• CVC permite:– Administração de grandes volumes em menor
tempo
– Altas osmolaridades para repleção hídrica e volumétrica, quimioterapia e nutrição parenteral
– Monitorização hemodinâmica (PVC)
– Rápida e eficiente administração de drogas na PCR
• Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso venoso difícil em crianças
Acesso Venoso Central
•Sítios de punção profunda
–Subclávias
–Jugulares Internas
–Femorais
Acesso Venoso Central
•Idade: –Sem limite de idade ou peso•Experiência x material
Acesso Venoso Central
• Veia Femoral– É a preferida da literatura– Alta taxa de sucesso e baixa taxa de
punção arterial acidental•92% em UTI•89-95% em crianças•80% em pré-termos < 1000g•Em obesos: guiado por US
Acesso Venoso Central
• Veia Femoral– Não expõe o paciente a riscos intratorácicos– Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989)– Goldstein 1997: em queimados
• Sepse relacionada a CVC: 3,5% • Complics. Mecânicas: 3,5%
– Trombose: 4 a 35%• Idade, tamanho e condições clínicas
Acesso Venoso Central
• Veia Femoral– Opinião pessoal:
•anomalias anatômicas freqüentes
•poucos reparos anatômicos
•proximidade da artéria
•experiência do médico
Acesso Venoso Central
• Veia Subclávia– Rápida alternativa a flebotomias
– Complicações: 3 a 34%
• Idade, indicação e lado
– Finck et al, 2002:
• 78,8% sucesso em < 6m (peso médio 3,1 kg)
• 96% sucesso em > 6m (peso médio 7,6 kg)
– Citak et al, 2002:
• Sucesso em 94,9% (148/154)
– Punção arterial 12,8%
– Pneumotórax em 2 pacientes
Acesso Venoso Central
• Veia Subclávia
– Iovino et al 2001: 2290 CVCs
• Risco maior que jugular interna
• Pneumotórax e punção arterial
• Baixa taxa de trombose
– Técnicas guiadas por US
Acesso Venoso Central
• Veia Subclávia– Opinião pessoal:
• anomalias anatômicas pouco comuns
• bons reparos e limites anatômicos
• Posição: decúbito dorsal com coxim sob a cintura escapular com hiperextensão e contralateralização do pescoço
– Opinião contrária: Lukish et al, 2002
– Homolateralização do pescoço após punção minimiza mal posicionamento do CVC (Jung, 2002)
Acesso Venoso Central
• Veia Jugular Interna– Útil e confiável
– Reparos anatômicos + palpação
– Várias técnicas – ppal é a via anterior
– Em 50% dos casos:
• Diretamente anterior e lateral à carótida
• Entre as duas cabeças do MECMo
– Em 30% dos casos:
• Anterior ou antero-lateral na altura da cricóide
Acesso Venoso Central
• Veia Jugular Interna– Punção guiada por Eco-Doppler / Punção guiada por US
convencional
• Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem,
punção arterial 0% x 25%
• Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianças, tempo
médio 12s
– Técnica: manobra de Valsava, posição de Trendelenburg e
compressão manual do fígado
Acesso Venoso Central
• Veia Jugular Interna– Opinião pessoal:
• Rápida, fácil
• Não precisa US
• Posição é fundamental
• Trendelenburg ajuda muito
• Melhor com paciente sedado / anestesiado /
entubado (posição é difícil para a criança
consciente)
Acesso Venoso Central
• Veia Axilar– Descrita desde 1967 para adultos, crianças e
neonatos (Defawe 1984, Stephens 1993)
– Segura, pouco risco de infecção e trombose
– Bons resultados na literatura
– Opinião pessoal:
• Melhor acessada por dissecção / flebotomia
• Não é NUNCA primeira escolha (nem para flebo, nem para punção)
Acesso Venoso Central
• Veia Jugular Externa
– Sucesso em 75-100% em pacientes adultos
– Baixa taxa de complicações
– Descrita por Humphrey e Blitt (1982)
– Grande série: Soong et al, 1995
• 488 de 1318 CVCs na UTI neonatal
• Menor duração?
Acesso Venoso Central
• Veia Jugular Externa– Opinião pessoal:
• Excelente para PICC
• Ótima opção de dissecção / flebotomia para não-cirurgiões (em situações de emergência)
• Dificuldade de acesso central: principalmente no lado direito
• Tempo de uso depende mais do CVC que da veia
Flebotomias
Flebotomia nunca é acesso de primeira escolha
Nem na PCR
Flebotomias
• Sítios– Veia Jugular Externa– Veia Basílica – Veia Braquial / Axilar– Veia Jugular Interna– Veia Safena acima do maléolo medial da tíbia– Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa)– Veia Cefálica
Flebotomias
• Sítios– RNs: Veias Facial Comum, Jugular Externa, Jugular Interna
• Veia Braquial / Axilar / Basílica: difíceis
– 3m a 1a: Veias Basílica, Braquial e Axilar
– > 1 ano:
• Veias Basílica, Braquial e Axilar
• Veias Jugular Externa, Jugular Interna
• Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa)
• Veia Safena acima do maléolo medial da tíbia
• Veia Cefálica
Flebotomias
• Decisão punção versus flebotomia– Habilidade / experiência– Material adequado para punção– Técnica de Seldinger– Punção sob visão direta– Taxas iguais de sucesso e complicações
• Não infecta mais que punção (isso é lenda médica)
• Punção sob visão direta (Seldinger)
Complicações
Complicações
• Hemorragia• Pneumotrórax• Infecção• Obstrução• Trombose• Mal-posicionamento inicial
– Migração da ponta
Complicações
Ponta do Ponta do CVCCVC no seio coronário no seio coronário
Complicações
Ponta do CVC na tricúspidePonta do CVC na tricúspide
Complicações
““Joelho” próximo ao reservatórioJoelho” próximo ao reservatório
Complicações
““Joelho” próximo ao reservatório + migração da ponta para VJEJoelho” próximo ao reservatório + migração da ponta para VJE
Complicações
Migração para tronco braquiocefálicoMigração para tronco braquiocefálico
Exames contrastados
Aspecto do fluxo normal de contraste (PICC)Aspecto do fluxo normal de contraste (PICC)
Complicações
““Estenose” por manipulação (clampeamento prévio)Estenose” por manipulação (clampeamento prévio)
Complicações
““Estenose” por ponto de fixaçãoEstenose” por ponto de fixação
Complicações
Extravazamento do contraste por rupturaExtravazamento do contraste por ruptura
Complicações
Extravazamento com Extravazamento com bainha de fibrina bainha de fibrina
ocluindo o cateterocluindo o cateter
Complicações
Trombose intraluminalTrombose intraluminal
Complicações
Trombose extraluminalTrombose extraluminal
Complicações
Venograma de membro superior:Venograma de membro superior:
colaterais á artéria axilar trombosada por CVC préviocolaterais á artéria axilar trombosada por CVC prévio
Complicações
Trombo em Veia Jugular Interna – após vários cateteresTrombo em Veia Jugular Interna – após vários cateteres
Complicações em CVCLP
Gonçalves et al Escolha do braço como sítio de implantação do cateter venoso central de longa permanência em crianças: experiência do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital do Câncer Hospital do Câncer I - INCA - Rio de Janeiro Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 305-311.
Complicações em CVCLP
Complicações em CVCLP
Complicações em CVCLP
Complicações em CVCLP
• Cateteres na Seção de CPO / INCA (work in progress)– >1500 cateteres de longa
permanência entre 1987 e 2006– Incontáveis PICCs e de curta
permanência– Ambulatório de Cateter
Complicações em CVCLP
• Cateteres na Seção de CPO / INCA (work in progress)– Quebra de paradigmas:
• Flebo x punção• Braço x tórax• CVCLP-SI x TI
– Importância de anestesia e radioscopia– Importância do treinamento global da
instituição
•O acesso venoso pelo braço é a primeira opção na implantação dos CVCLP
• Na SO
• Na SO
• Incisões na face anterior do braço
•Mais seguro
•Melhor
fixação
• Mais confortável
•Mais discreto
• Procedimentos no pós-operatório:– troca do curativo
com 24h
– ativação do CVCTI 72h após
– ativação do CVCSI imediatamente após
– retirada de pontos após 15 dias
DiferençasNo Braço No Tórax
Localização Periférica ProfundaAcesso Flebotomia Por punçãoFixação ao sist. deHV
Seguro Precário
Mobilidade dopaciente, quando ativado
Total Restrita
Curativo Crepon (CVCSI) AdesivosEstética Imperceptível Visível
Escolha do Tipo
• TI: até 2 anos e na adolescência
• SI entre 2 e 10 anos
– Exceções: todas as possíveis
Escolha do Tipo
Idade do paciente
Tipo de cateter (TI ou SI)
Recomendações
Cuidado extremo na manipulação de crianças graves com dificuldade de acesso venoso ou já puncionadas ou dissecadas
Manter fluxo sempre em cateteres de flebotomia e punção profunda (não heparinizar)
Técnicas de desobstrução
Curativos menos freqüentes
Acessos Venosos em Adultos
Diferenças entre Crianças e Adultos
• Adultos: um universo de
possibilidades venosas
• Crianças: poucas possibilidades
factíveis
Diferenças entre Crianças e Adultos
• Até 3 meses: principalmente
cabeça e pescoço (CP)
• 3m até 1 ano: CP + MMSS
• >1 ano: CP + MMSS + MMII
Seqüência Lógica de Acesso Venoso em
Adultos• Escolha do tipo:
– PICC (jugular externa inclusa)– Punção profunda– Flebotomia
• Escolha do Sítio:– Veia Jugular Interna ou Subclávia– Veia femoral
UTI PediátricaUTI PediátricaIndicadores de Desempenho 2008Indicadores de Desempenho 2008
Outros dados complementaresOutros dados complementares
UTI PediátricaUTI PediátricaIndicadores de Desempenho 2008Indicadores de Desempenho 2008
Outros dados complementaresOutros dados complementares
Hospital da Criança Prefeito João Vargas de Hospital da Criança Prefeito João Vargas de OliveiraOliveira
Indicadores de DesempenhoDistribuição por Origem
3ª RS
HCPJVO
Ponta Grossa
Total
0 5 10 15 20 25 30
SetAgoJul
Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade
0
10
20
30
40
50
60
70
Jul Ago Set Out Total
Crianças
RNs
Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade
< 1 ano
>1 ano
0 5 10 15 20 25 30 35
TOTALSetAgoJul
Indicadores de DesempenhoDistribuição por Idade
4 4
6
1
2 2
3
2
4
0
1
2
3
4
5
6
RNs RNPT RNAT
Ago Set Out
Indicadores de DesempenhoDistribuição por Sexo
Masculino
Feminino
0 2 4 6 8 10 12 14
SetAgoJul
Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Agosto 2008
Linha 8Linha 9
Linha 10Linha 11
Linha 12Linha 13
Linha 14Linha 15
Linha 16Linha 17
Linha 18Linha 19
Linha 20Linha 21
Linha 22Linha 23
Linha 24Linha 25
Linha 26Linha 27
Linha 28Linha 29
Linha 30Linha 31
Linha 32
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Setembro 2008
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Leitos LivresLeitos Ocupados
Indicadores de DesempenhoTaxa de Ocupação – Setembro 2008
Linha 2Linha 6
Linha 10Linha 14
Linha 18Linha 22
Linha 26Linha 30
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Leitos Ocupados
Indicadores de DesempenhoAcessos Venosos Especiais
0
1
2
3
4
5
6
J ul Ago Set Out
AVP Flebo PICC PAM Cat Umb
Indicadores de DesempenhoInfecção Hospitalar
Julho• Tx IH: 80%
– Tx de IH: outro hospital 46,6%
– Tx de IH U.T.I: 33,4%
• n=1504: UM04: CVC04: CVD09: IH05: FLEBO03: ÓBITO
20%
Agosto• Tx IH: 66,6%
– Tx de IH de outro hospital: 50%
– Tx de IH UTI: 16,6%
• n=24 06 UM04 CVC03 CVD04 IH – UTI04 ÓBITO
16,6%
Setembro• Tx de IH: 55,5%
– Tx de IH:
outro
hospital
27,7%
– Tx de IH:
U.T.I. 27,7 %
• n=18
03 UM
05 CVC
03 SU D
05 IH UTI
05 ÓBITO 24,7%
Outubro• Tx IH: 66,6%
– Tx de IH de outro hospital: 50%
– Tx de IH UTI: 16,6%
• n=24 06 UM
04 CVC
03 CVD
04 IH – UTI
04 ÓBITO 16,6%
Indicadores de DesempenhoDesfecho
Alta
Permanência
Óbito
Transferência
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
SetAgoJul
Obrigado!
•Contatos:– UTI Pediátrica: Secretária Bruna
• Fone: (042) 3901-7042• [email protected]
– UTI Geral: Secretária Kerolin• Fone: (042)3220-7853
– Dr Renato van Wilpe Bach• Fone (042) 9921-1156• [email protected]• cirurgiapediatrica.multiply.com