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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo

2015;60:35-8.

1. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Acadmico do 5 ano do Curso de Graduao em Medicina2. Mdico 2 Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade daSanta Casa de Misericrdia So Paulo3. Mdico 2 Assistente do Departamento de Cirurgia da Irmanda-de da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo4. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da SantaCasa de So Paulo Departamento de CirurgiaTrabalho realizado: Faculdade de Cincias Mdicas da SantaCasa de So Paulo Departamento de CirurgiaEndereo para Correspondncia: Pedro Rossi Julio PellegrinoGianotti. Av. Sabi, 57 apto. 92 Moema 04515-000 So

Paulo SP Brasil. E-mail: [email protected]

RELATO DE CASO

Opes cirrgicas para o tratamento de megaesfago

chagsico: um relato de casoSurgical options for the treatment of chagasic megaesophagus: a case report

Pedro Rossi Julio Pellegrino Gianotti1, Guilherme Camargo Julio Valinoto1, Vitor Serafim de Faria1, RuyFrana de Almeida2, Celso de Castro Pocchini3, Danilo Gagliardi4

Resumo

O megaesfago chagsico ocorre devido destruio dosplexos nervosos da parede esofgica pelo Trypanossoma

cruzi. Os principais sintomas so disfagia e regurgitao.O padro-ouro para o diagnstico a manometria, a qualpossibilita classificar os pacientes em avanados ou no.Otratamento de escolha cirrgico: nos casos no avanados,opta-se pela cardiomiotomia de Heller; j nos avanados,opta-se pela esofagectomia subtotal, mucosectomia oucirurgia de Serra-Dria. As taxas de recidiva aps a cardio-miotomia, com necessidade de reabordagem cirrgica, sosignificativas. Relatamos caso de paciente com megaesfagochagsico avanado recidivado. Realizada avaliao clnica,radiolgica e manomtrica, foi proposta esofagectomia sub-total. Contudo, no intra-operatrio, optou-se pela conversopara a tcnica de Serra-Dria com vagotomia, devido ocorrncia de leso vascular. O paciente evoluiu bem, semintercorrncias. Assim, o tratamento cirrgico para o me-gaesfago chagsico, apesar de ser o mais indicado, no estisento de complicaes e recidivas.

Descritores:Acalsia esofgica, Esofagectomia, Procedi-mentos cirrgicos operatrios, Complicaes intraoperat-rias, Complicaes ps-operatrias

Abstract

Chagasic megaesophagus occurs due to destruction of ner-vous plexus of the esophageal wall by Trypanossoma cruzi.

The main symptoms are dysphagia and regurgitation. Thegold standard for diagnosis is manometry, which allows theclassification into advanced or non-advanced megaesopha-gus. The treatment of choice is surgery: Hellers cardiomio-tomy for non-advanced cases and subtotal esophagectomy,mucosectomy or Serra-Dria procedure for advanced cases.The recurrence rates following cardiomiotomy are signifi-cant, requiring new surgical approach. We report a case ofa patient with recurrent advanced chagasic megaesophagus.After clinical, radiological and manometric evaluation, asubtotal esophagectomy was proposed. However, duringsurgery, due to vascular lesion, the procedure had to beconverted to a Serra-Dria with vagotomy. The patient hada good evolution, without complications. Therefore, the sur-gical treatment for chagasic megaesophagus, despite beingthe first therapeutic choice, isnt exempt of complicationsor recurrence.

Keywords: Esophageal achalasia; Esophagectomy; Surgicalprocedures, operative; Intraoperative complications; Posto-perative complications

Introduo

A doena de Chagas faz parte do grupo de doenas

tropicais negligenciadas e representa um importanteproblema de sade pblica. No Brasil estima-se quecerca de 10 milhes de pessoas sejam acometidas(1,2).Atualmente, estima-se que a doena de Chagas afetecerca de 12-14 milhes de indivduos na AmricaLatina, estando 60 milhes sob risco em 18 pasesendmicos(3).

O agente etiolgico Trypanossoma cruzi causadestruio dos plexos nervosos da parede esofgica,resultando em diminuio do peristaltismo e hiper-tonia do esfncter esofagiano inferior (EEI), gerandoum quadro de acalsia e megaesfago(4). O sintomas

principais so disfagia e regurgitao, podendo estar

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Gianotti PRJ, Valinoto GCJ, Faria VS, Almeida RF, Pocchini CC, Gagliardi D. Opes cirrgicas para o tratamento de megaesfago chagsico: um relato de

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presentes sintomas respiratrios noturnos, perda depeso, pirose e dor retrosternal(5). O padro-ouro para odiagnstico a manometria, que fornece dados quan-titativos permitindo a classificao em doena avan-ada ou no (consideramos megaesfago avanado

aquele cuja presso de corpo inferior a 15mmHg)(6)

.Outros exames mandatrios so a esfago-estomago--duodenografia (EED), endoscopia digestiva alta(EDA primeiro exame a ser solicitado em casos dedisfagia, exclui obstrues mecnicas como neoplasiase estenoses) e raio X de trax.4,5A classificao radio-lgica de Ferreira-Santos essencial para a escolha dotratamento, dividindo em 4 os graus de megaesfago,a saber:(7)

Grau I: dilatao esofgica at 4 cm;Grau II: dilatao esofgica entre 4 e 7 cm;Grau III: dilatao esofgica entre 7 e 10 cm;Grau IV: dilatao esofgica maior que 10 cm ou

dolicomegaesfago.Entre as principais complicaes decorrentes da

doena, podemos observar: desnutrio, retardo docrescimento e desidratao, devido disfagia; in-feces pulmonares de repetio, pela ocorrncia demicroaspiraes; esofagite intensa, a qual, ao ocasionarlceras hemorrgicas, pode provocar hematmese e/ou melena; e o cncer de esfago(4,5).

O tratamento de escolha para megaesfago , viade regra, cirrgico, sendo o tratamento no cirrgico(i.e. antagonistas de canal de clcio, injeo de toxinabotulnica e dilatao endoscpica do EEI com balo)

reservado para pacientes sem condies de seremsubmetidos cirurgia(8). Para casos no avanados,opta-se pela cardiomiotomia de Heller, enquanto emcasos avanados opta-se pela esofagectomia subtotalcom esofagogastroplastia transmediastinal posterior,mucosectomia ou cirurgia de Serra Doria(8).

A literatura tem mostrado que o ndice de recidivados sintomas associados ao megaesfago varia de 8 a25%. As causas apontadas para tais recidivas so: mio-tomia incompleta, cicatrizao na rea da miotomia,refluxo gastroesofgico com esofagite e megaesfagoclassificado como grupo IV, em que a miotomia, peladilatao e alongamento do esfago, no propicioumelhora da disfagia(9,10).

Relato de Caso

Homem, 21 anos, natural de Manaus, residente emSo Paulo h 12 anos. Procura o servio da Santa Casade So Paulo com queixa de disfagia baixa, progressivapara slidos e lquidos h dois anos, emagrecimentode 4 kg em dois meses, nuseas e vmitos alimentaresespordicos, e dor retroesternal ps-prandial. Negasintomas respiratrios, alteraes do hbito intesti-nal, ou alteraes cardacas. Apresentava sorologia

positiva para doena de Chagas e h trs anos forasubmetido cardiomiotomia de Heller. Aps um anode evoluo ps-operatria observou-se o quadrosupracitado, evidenciando a recidiva dos sintomas demegaesfago. Ao exame, encontrava-se emagrecido e

sem demais anormalidades.O EED revelou um esfago de calibre aumentado(8 cm) com resduos alimentares e lquido de estase,apresentando afilamento distal com esvaziamentolento do contraste para o estmago, caracterizandomegaesfago grau III. A EDA evidenciou esfago decalibre aumentado compatvel com megaesfago,com mucosa de aspecto nacarado em tero distal, es-tase alimentar esofgica, esofagite no-erosiva distal,pangastrite enantemtica moderada e fundoplicaturaprvia. A manometria revelou complexos de degluti-o sincrnicos e bifsicos, com amplitude mdia de9 mmHg de presso de corpo.

Devido classificao de megaesfago avana-do, foi proposta esofagectomia subtotal. Todavia, nointraoperatrio, devido difcil disseco dos vasosgstricos por aderncias provenientes da cirurgia an-terior, houve o rompimento da artria gstrica direitae optou-se pela converso do procedimento para atcnica de Serra-Doria com vagotomia.

O paciente permaneceu com sonda nasoenteral edreno abdominal tubulolaminar por nove dias paramonitorar formao de fstulas na linha de sutura.Durante a internao evoluiu sem intercorrncias.No dcimo dia de internao foi realizado teste com

Figura 1.EED do paciente pr cardiomiotomia de Heller

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ingesto de azul de metileno, que no demonstrouextravasamento pelo dreno. Alm disso, o paciente foisubmetido a radiografia contrastada esfagogstrica, aqual tambm afastou a existncia de fstulas. O drenoe a sonda nasoenteral foram retirados, introduziu-se

dieta oral leve com boa aceitao e recebeu alta hospi-talar com retorno ambulatorial para acompanhamento.

Discusso

O paciente procedente de zona endmica dadoena e apresentava quadro clnico compatvel coma histria natural do megaesfago chagsico: disfagiafuncional progressiva com anos de evoluo. Inicial-mente, quando o megaesfago era no avanado(presso de corpo esofgico de 17 mmHg manome-tria), foi optado pela cardiomiotomia de Heller. Estatcnica, descrita pela primeira vez em 1913*, consiste

em cortar as fibras musculares da crdia em sua faceanterior, associando-se uma fundoplicatura (Toupet)para diminuio da incidncia de refluxo gastroeso-fgico(5,11). Fatores de bom prognstico ps-cirrgicoso: idade inferior a 40 anos, presso de repouso doEEI maior que 30mmHg e um esfago sem tortuosi-dades ou dilatao importante. Com a progresso dadoena, o esfago continua a dilatar e perder motili-dade, levando muitos pacientes a serem submetidosa outros tratamentos cirrgicos aps algum tempo darealizao da cardiomiotomia de Heller, como no casodo paciente supracitado(5,11).

Apesar da eficcia da cardiomiotomia de Heller,2-5% dos pacientes desenvolvero a fase final da doen-a, caracterizada pela dilatao macia do esfago comreteno de alimentos, doena do refluxo refratria atratamentos ou a presena de leses pr-neoplsicas(12).Nas operaes de cardiomiotomia para tratamentodo megaesfago ocorre recidiva dos sintomas emat 15% dos pacientes, sendo que alguns necessitamreoperao(12). Assim, a resseco esofgica pode sernecessria para a melhora da qualidade de vida dopaciente e a reduo do risco de carcinoma invasivo(1).

Para o tratamento do megaesfago avanado, astcnicas mais aceitas so a mucosectomia, a esofagec-tomia subtotal e, em casos reservados, a cirurgia deSerra-Dria(7). No caso do paciente em questo, optou--se pela esofagectomia subtotal, devido sua grandevantagem de resgatar a capacidade de deglutio eapresentar baixo ndice de recidiva. Na esofagecto-mia subtotal realizada a exciso do esfago, excetopor sua poro proximal, a qual anastomosada ao

estmago. Cmara-Lopes e Ferreira-Santos foram osprimeiros a praticar a cirurgia visando o tratamentodo megaesgago(13). A operao tornou-se conhecidapelo nome de seu autor e era realizada pela via trans--pleural direita, sendo a reconstruo do trnsito

realizada por esofagogastroplastia retrosternal emsegundo tempo cirrgico(13).Em 1973, Ferreira passou a realizar a esofagecto-

mia subtotal e esofagogastroplastia transmediastinalposterior sem toracotomia pela via cervicoabdominal,tornando possvel reduzir o tempo e trauma cirrgi-cos(14). A tcnica passou a ser indicada em casos demegaesfago grau IV e em recidivas de disfagia apsmiotomia de Heller com vlvula anti-refluxo(14,15).Suas complicaes mais frequentes so as pleuropul-mon ares (30-60%), como pneumotrax, hemotrax,empiema pleural e broncopneumonia; seguidas dasfstulas da anastomose esofagogstrica cervical (6-8%).

A mediastinite, embora menos frequente (0,4-5%) acomplicao mais grave da esofagectomia, tendo altaletalidade. As demais complicaes, menos frequentes,so: quilotrax, endocardite bacteriana e leso de viaarea e de grandes vasos(16).

Outro mtodo proposto no tratamento do mega-esfago avanado a mucosectomia, na qual mucosae submucosa esofgica, via cervicoabdominal combi-nada sem toracotomia, so retiradas por invaginaocompleta, mantendo ntegra a tnica muscular. Dessamaneira, as complicaes da disseco e descolamentodo esfago no mediastino podem ser evitadas. Con-

tudo, durante a manobra de extrao das camadasmucosa e submucosa, pode haver a resseco parcialdestas, o que culminaria na persistncia dos sintomasoriginais(17).

Complicaes da mucosectomia incluem san-gramento excessivo durante retirada da mucosa esubmucosa e complicaes pleuropumonares (e.g. he-motrax, hidropneumotrax e infeces). No entanto,a incidncia de tais complicaes significativamentemenor do que na esofagectomia, sendo a principal des-vantagem deste procedimento a dificuldade tcnica(17).

No intra-operatrio do paciente em questo,houve rompimento da artria gstrica direita, cuja in-tegridade de extrema importncia no procedimento,pois, juntamente com artria gastroepiplica direita,ser responsvel pela irrigao do estmago transpos-to. Assim, optou-se pela converso para a tcnica deSerra-Dria combinada vagotomia.

Em 1970, Serra-Dria et al, publicaram condutacirrgica para o tratamento do megaesfago con-

* APUD Boeckxstaens GE, Zaninotto G, Richter JE. Achalasia. Lancet. 2014; 383:83-93(5).*APUD Torres-Villalobos G, Martin-Del-Campo LA. Surgical treatment for achalasia of the esophagus: laparoscopic hellermyotomy. Gastroenterol Res Pract. 2013; 2013:708327(11).

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sistindo em uma anastomose ltero-lateral entre oesfago terminal e o fundo gstrico, visando facilitar oesvaziamento gstrico, associada a uma gastrectomiaparcial em Y-de-Roux, prevenindo refluxo biliar(18).Aoperao de Serra Dria permite diminuir os sintomas

e o calibre esofgico, com baixa morbimortalidade(12)

.As principais complicaes da cirurgia de Serra--Dria incluem: persistncia da disfagia, pirose, regur-gitao e variao no peso. Alm destas, pode ocorreresofagite de refluxo e manuteno, ou aumento docalibre esofagiano. A fstula gastroesofgica a partirda anastomose realizada no procedimento a maisfrequente das fstulas encontradas no ps-operatriodesta tcnica. A perfurao da parede esofgica e pneu-motrax so complicaes intra-operatrias possveisna tcnica em questo(12).

Concluso

O megaesfago chagsico uma doena progres-siva e incapacitante que possui diferentes opes detratamento cirrgico dependendo de sua evoluo.

A cardiomiotomia de Heller uma boa opoteraputica para casos no-avanados da doena.Reabordagens operatrias aps aplicao desta tc-nica podem ser necessrias devido persistncia desintomas ou evoluo do quadro.

Para pacientes com megaesfago avanado, opta--se pelo uso de mucosectomia, esofagectomia subtotalou, em casos reservados, cirurgia de Serra-Dria.

Contudo, nenhum desses procedimentos livre deriscos e morbimortalidade.

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Trabalho recebido: 19/11/2014

Trabalho aprovado: 29/01/2015

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