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Reabilitação do Joelho Pérola Grinberg Plapler, Júlia Maria D'Andrea Greve, Marco Martins Amatuzzi

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REABILITAÇÃO DO JOELHO Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos 10 anos. Em conseqüência disto, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservador vem sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitação do joelho é importante entendermos as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado. Dependendo da conduta ortopédica de cada Serviço, os protocolos de reabilitação podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a serem aplicadas. Muitos protocolos hoje considerados como acelerados, poderão em um futuro próximo ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isto só ocorrerá após maiores estudos comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados atualmente. É por esta razão, que o conhecimento das patologias, e a influência sobre a dinâmica do joelho é fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos. A reabilitação deve seguir alguns passos consistindo em linhas gerais, na proteção das estruturas lesadas, na manutenção do condicionamento cárdio-respiratório, ganho completo da amplitude de movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da força muscular e da endurance, retorno a agilidade para diferentes atividades, e finalmente, retorno as atividades laborarias e ao esporte. Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. A proximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o diagnóstico preciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias relacionadas às bursas (bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão patelar (joelho do saltador e doença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela (subluxação, condromalácia, osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações intra-articulares, citamos a plica sinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco discóide, distrofia simpático reflexa e lesões do ligamento cruzado anterior. As dores no joelho muitas vezes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifesta primariamente nesta articulação, tais como quadros infecciosos, doenças ósseas e reumatológicas e mais raramente, tumores. Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, o primeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem as radiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, exames laboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica. É comum verificarmos após lesões intrínsecas do joelho, uma atrofia dos músculos, principalmente do quadriceps, com dificuldade de ativação dessa musculatura durante contração voluntária. Essa inibição tem origem ainda desconhecida, mas é bastante perceptível durante o processo de reabilitação. Em uma investigação através da eletromiografia verificou-se uma inibição significativa da contração do quadriceps após lesão do joelho que pareceu se recuperar após alguns tipos de intervenção cirúrgica, fisioterapia intensiva ou após longo período de tempo 1. Um outro trabalho também utilizando eletromiografia mostra que a presença de derrame articular ou de líquido dentro da articulação também são fatores de inibição da contração ativa. Ao se injetar 20ml de soro fisiológico dentro da articulação, houve inibição de

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contração do vasto medial e com 100ml, houve inibição da contração do músculo reto anterior2. Femoro-patelar Esta articulação é de grande importância na dinâmica do joelho e vários trabalhos tem mostrado que a reabilitação é a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acometem. Dentre as causas que levam a instabilidade da femoro-patelar, podemos citar, o aumento do ângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, hipotrofia ou diminuição de força do vasto medial, com prevalência relativa do vasto lateral, malformação da patela, genu recurvatum, torção tibial. A alteração na qual realmente podemos atuar como reabilitadores, são as relacionadas aos desequilíbrios musculares. Muitas vezes, a cinesioterapia isolada não é suficiente para a obtenção do fortalecimento necessário. Neste caso, sugerimos o uso da estimulação elétrica com corrente farádica, no ponto motor do vasto medial, fazendo desta forma a contração mais específica deste músculo. Não devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. O seu encurtamento aumenta a pressão sobre a femoro-patelar, podendo ser causa de dor durante a reabilitação. já que desta forma, tracionam mecanicamente a tíbia posteriormente. Com isto, o tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra o fêmur. O alongamento portanto da musculatura posterior deverá trazer algum alívio. O encurtamento do quadriceps também acarreta um aumento da pressão femoro-patelar e esta pressão será tanto maior quanto maior for o encurtamento do músculo. A manipulação manual da patela no sentido látero-medial também deve ser realizado. É freqüente o encurtamento das aletas laterais que devem ser alongadas manualmente. Instabilidade Femoro-patelar A instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao mal alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos, tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, a hiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o fêmur, nos movimentos de flexo-extensão podem causar desconforto ou dor. A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve, quando está presente uma sub-luxação, até grave, quando ocorre o deslocamento da patela. Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas freqüentes do joelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais graves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados, pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela no sentido látero-lateral, com o joelho em extensão. À esta hipermobilidade pode estar associado o sinal da apreensão. A causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. Os fatores ósseos determinantes desta estabilidade incluem o posicionamento, o tamanho e a configuração da patela. Quanto às partes moles, os determinantes incluem a atividade do quadríceps e isquiotibiais e a participação passiva da cápsula e de suas expansões. Dentre todas as causas, a mais freqüente e a que permite melhor abordagem conservadora é a muscular. Em função dessa grande

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variedade de causas, o tratamento é ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dos músculos do quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismo extensor e que o tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada. O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria na lateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsável pela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-se funcionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma hipertrofia relativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos também, que entre 0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre a patela e o fêmur, e que para que se consiga ativamente os últimos graus de extensão, os músculos do quadriceps devem aumentar em até 60% sua força. Concluímos portanto, que para tratarmos a instabilidade da femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de flexo-extensão do joelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos estimulando o ganho de força nos graus em que estes músculos realmente se contraem com mais força, poupando a articulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor. O encurtamento tanto de isquiotibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumento da pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de alongamento. Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. O tratamento com meios físicos (calor e eletroterapia) deverão também ser instituídos objetivando basicamente a melhora da dor. Os exercícios realizados em cadeia cinética fechada, ou seja quando existe pressão do pé contra alguma resistência (leg-press ou bicicleta, por exemplo) são mais fisiológicos do que aqueles realizados com cadeia cinética aberta. Em geral, optamos por eles para diminuir a sobrecarga do joelho e facilitar o fortalecimento muscular sem provocar dor. Os exercícios de flexo-extensão realizados com peso na perna levam a sobrecarga da femoro-patelar. Para encurtarmos o braço de alavanca e em conseqüência diminuirmos a dor, o peso deve ser colocado na coxa. Plica A plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar da cavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como uma prega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-patelar e medial. O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente com a plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com mal alinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta membrana, causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo. Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais freqüentemente na porção medial da patela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com o joelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ou rampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o fêmur que evolui

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para um processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a extensão da perna. Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamento geralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença de dor é segurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a contração do quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o fêmur e a patela. Não é infreqüente encontrarmos a associação de atrofia do quadriceps assim como o encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser realizada uma tomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética. O tratamento na grande maioria das vezes é conservador. É necessário que se faça repouso da articulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sobre a plica. Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gelo, dependendo da tolerância e resposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo TENS. Os exercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento do quadriceps quanto os dos isquiotibiais acabam aumentando a pressão da articulação femoro-patelar, mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser iniciados precocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento devem ser realizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordo inferior da patela se articula com o fêmur, protegendo a plica de ser pinçada. A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas. Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica.

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Tendinite de tendão patelar Também conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma dor na região anterior do joelho. Ocorre freqüentemente em atividade esportiva, com as atividades de desaceleração dos saltos. É freqüente também ser encontrada em indivíduos que praticam corrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é maior nos joelhos. Em ambas as situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também, em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar o que potencializa a possibilidade do aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada. As lesões por "over-use" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma tensão repetida sobre os ossos, com lesões sobre as estruturas musculo-tendíneas pela incapacidade de auto-regeneração, devido a sobrecarga das estruturas. Uma combinação de fatores extrínsecos tais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatores intrínsecos ou anatômicos tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade e deficiência ligamentar predispõem o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das extremidades incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q", torção lateral da tíbia, tíbia vara, genu varo ou valgo, excessivo varo subtalar e excessiva pronação são alguns dos fatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor. Essas e outras formas de mal alinhamento tem sido também responsabilizadas pela síndrome da banda ilio-tibial, pelas fraturas de stress e fasciites plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a uma variedade de lesões por excesso de atividade, especialmente aquelas encontradas em crianças e adolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit de flexibilidade muscular pode melhorar sensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essa mesma facilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso de goteiras de posicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertir os pacientes, quando presentes essa alterações, no sentido de evitarem o excesso de atividade que pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores que podem ser evitados 3. Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios de fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização da patela. A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não está completamente esclarecida a causa dessa doença. Estudos histológicos vêm sendo realizados para melhor conhecimento da estrutura do tendão e das patologias que o acometem. O tendão patelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial do mesmo, até aproximadamente 5% de seu comprimento. A partir desse ponto, as fibras perdem a característica de ondulação, passando a adquirir um formato retificado. A incidência de tendinite varia significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no próprio tendão. Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho, com o objetivo de estudar quantitativamente as ondulações da fibra colágena do tendão patelar humano, em adultos e crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio e distal. Comparou-se as três regiões do tendão entre si e o grupo de adultos com o grupo de crianças. Para tanto, estudou-se o tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscopia óptica e com luz polarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelar de adultos quando comparados com os terços

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médio e distal. Não existe diferença entre o número de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número de ondulações no terço proximal e medial do tendão patelar em crianças é maior do que em adultos. Pelos trabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maior incidência de tendinite patelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo o tendão, apresentam incidência muito menor de tendinites. As ondulações do tecido colágeno, encontradas em todos os tendões, tem uma grande importância na fase inicial do alongamento do tendão, e portanto na sua biomecânica. Acredita-se que essas ondulações são fator de proteção ao tendão, principalmente naqueles movimentos em que o tendão é submetido à sobrecarga intensa e repentina. Vários autores, submeteram tendões de animais e humanos a uma tração, e verificaram que as ondulações estão presentes apenas na fase inicial das curva resultante desse teste, que varia entre 3% e 5% da deformação do tendão, dependendo do autor 4 5 6 As características morfológicas dos tendões dos atletas, tais como resistência, elasticidade e extensibilidade poderiam, segundo Ferretti estar relacionadas às tendinites 7. Os sintomas da tendinite se manifestam em geral em adultos jovens, sem correlação com alteração radiológica na maioria dos pacientes e sem correlação com um incidente único ou trauma local 8. Al-Duri e Kujala, discordam dessa teoria e concluem que as contusões diretas e repetidas do joelho no solo podem ser responsáveis pelo aparecimento da tendinite patelar 9 10. Ferretti refere que a tendinite afeta em ordem de freqüência a inserção do tendão patelar na patela, a inserção do tendão do quadriceps na patela e finalmente a inserção do tendão patelar na tuberosidade da tíbia 7. Podemos acrescentar a todas essas hipóteses, a de que a tendinite nessa região proximal do tendão patelar ocorre em função do menor número de ondulações encontrado. Vimos que nos adultos, o número de ondulações é significativamente maior no terço distal que no proximal. As tendinites ocorrem na grande maioria das vezes no terço proximal, exatamente o local menos favorecido quanto ao número de ondulações. O fato da patela ser móvel, faz com que a inserção patelar do tendão em seu polo distal seja também mais móvel, e portanto, menos sujeita às trações intensas no momento inicial da contração do tendão. Isso permitiria menor proteção e portanto um número menor de ondulações. Esse equilíbrio seria quebrado quando da solicitação exagerada dessa região, durante exercícios intensos repetidos ou com carga mais elevada, provocando um estiramento do tendão acima de 5% de seu comprimento. A menor quantidade de ondulações no terço central, talvez possa ser explicado, pelo fato das trações se iniciarem sempre pelas extremidades. Isso justificaria a menor necessidade de proteção da região, e consequentemente menor número de ondulações. As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria a maior concentração de ondulações nas três regiões, quando comparamos com o grupo de adultos. O terço médio é o que apresenta menor número de ondulações. Talvez isso também possa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem à partir da periferia, protegendo o terço médio do tendão patelar. No estudo realizado por Wood, comparam-se quatro grupos de ratos, sendo que em dois deles os ratos corriam em uma esteira e em dois outros, os ratos não faziam exercícios 11. Os ratos escolhidos para correr foram aqueles que ao ser colocados na esteira para serem testados, apresentaram melhor desempenho. Um grupo sedentário e um grupo que corria na esteira,

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eram submetidos à injeção com anabolizantes. Ao final de 6 semanas, após aumento progressivo do tempo de corrida dos animais até atingir 15 minutos por dia, 5 dias por semana, com velocidade de 1km/ hora, os animais foram sacrificados. O grupo 1, que fazia exercícios e tomava anabolizantes foi o que apresentou maior diferença quanto à morfologia das ondulações, seguido do grupo 2 que apenas exercitava, do grupo 3 que não fazia exercícios mas tomava anabolizantes e por fim, do grupo 4 que não se exercitava e não tomava anabolizantes. Esse trabalho mostra uma influência da atividade física sobre as ondulações, e consequentemente, uma influência em seu comportamento mecânico. Podemos supor que a carga sobre os tendões, influenciada pela marcha, pode ser fator de modificação na estrutura das ondulações. Podemos inferir também que dependendo da carga imposta ao tendão haverá uma reação proporcional das ondulações do colágeno. Esse talvez seja um fator que justifique que a atividade física deva ser aumentada lenta e progressivamente, permitindo uma adaptação da estrutura à carga que está lhe sendo imposta. Podemos também inferir desse trabalho, que o terço distal do tendão deva realmente sofrer maior tensão e que o maior número de ondulações nele encontrado sejam uma adaptação a essa solicitação 12. O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo a patela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão. Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação da patologia e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local. O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, a aplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-som apresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais, gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sobre o tendão. Condromalacia da patela Até os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria um fenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seria secundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesões meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos não apresenta uma causa evidente. A condromalácia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articular conseqüente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência da superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão, quanto da faceta lateral, com hiperpressão. A falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição da cartilagem tanto no que se refere ao osso subcondral como à nutrição por embebição pelo líquido sinovial e conseqüente fragmentação da mesma13. A dor é localizada na patela, e acompanhada de alterações em sua cartilagem. Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) e travamento (3%). A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ou quando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados. Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur, dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar

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(presente em 50% dos casos). Pode estar presente também atrofia do quadriceps, enquanto que raramente observamos aumento de volume do joelho. Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dos sintomas característicos, associado ao exame artroscópico. Existem duas explicações para a presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração a ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dor causada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston e col admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo inflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da dor. Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituído deverá ser o conservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva são fundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários de 15 minutos cada. Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem com movimentos repetidos de compressão sobre sua superfície. Como atribuímos a causa da condromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto medial no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e de eletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derrame articular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção do mesmo. Apenas em caso de falha do tratamento conservador deverá ser considerado o tratamento cirúrgico.

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Osgood-Schlatter Esta osteocondrose é uma causa comum de dor e edema na região anterior do joelho de adolescentes entre 11 e 15 anos de idade, na região da tuberosidade tibial, em geral esportistas, e prevalece no sexo masculino. Os sintomas aumentam com a atividade física e diminuem com o repouso. Tradicionalmente era descrito como uma avulsão de segmentos do centro de ossificação ou uma necrose avascular, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Isto seria conseqüente a uma tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade da tíbia. Atualmente, é considerada uma epifisite ou inflamação dessa parte do mecanismo extensor. Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar aumentada de volume. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento, para subir escadas e para correr. É muito freqüente a associação deste quadro com o encurtamento do quadriceps 14. O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntes analgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de alongamento do quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, nestes pacientes que ainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura precoce das epífises de crescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe também o encurtamento dos isquio-tibiais, e orientar seu alongamento. Os casos de falha do tratamento conservador são infreqüentes. Quando necessário, o paciente deve ser encaminhado para excisão do ossículo. Osteocondrite dissecante Osteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, de um fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral. Nos joelhos, as regiões mais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais freqüente. O fragmento pode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clinicamente assintomático, ou pode se destacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios. Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seria conseqüente à um trauma sobre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatam trauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sangüíneo levaria à necrose isquêmica, com eventual área de seqüestro do osso subcondral e da cartilagem articular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, alterações hereditárias e displasia epifisária multiplex. Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode se manifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com a condromalácia. Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos do que em meninas. A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca dor, derrames de repetição, bloqueios e falseios. A dor é em geral insidiosa, com referência a

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trauma em apenas 46% dos pacientes. Em algumas ocasiões, o paciente refere a presença de “tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre. Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bem demarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento. A grande maioria das lesões na criança cicatriza sem intercorrências maiores não predispondo a artrose. No adulto (após fechamento da fise) a incidência de artrose passa a ser bem mais significativa15. O tratamento é muito controverso havendo bom e mau resultado com tratamento conservador e cirúrgico. A grande maioria cicatriza sem intercorrências e a cirurgia acaba sendo realizada em uma porcentagem que varia entre 3,2 a 17%, em pacientes que irão liberar corpo livre. O tratamento conservador consiste em fisioterapia e interrupção da atividade esportiva. Pode ser recomendado o uso de muletas por períodos curtos, para retirada da carga. A imobilização gessada está contra-indicada pelo grau de atrofia que pode desencadear. O tratamento cirúrgico varia desde a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento com parafusos absorvíveis ou convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera. Deve sempre ser realizado quando houver falha do tratamento conservador, quando estiver na maturidade esquelética ou próxima dela, na presença de corpo livre15. É importante diferenciarmos a osteocondrite dissecante da fratura osteocondral. Nesta última, por ser uma lesão aguda, pode ter osso esponjoso tanto no fragmento quanto na base. Na osteocondrite dissecante, não existe exposição do osso esponjoso. Tanto o fragmento quanto a base tem osso cortical, por ser uma lesão crônica. Distrofia Simpático Reflexa A distrofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complexa, caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e distúrbios vaso-motores, mediados pelo sistema nervoso simpático. A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, algoneurodistrofia, atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-traumática, atrofia de Sudeck. Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervos periféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida radiológicamente por uma osteoporose regional do osso. Clinicamente, o paciente apresenta dor, que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociada em intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando a movimentação ativa. Estão presentes a hiper-sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada, atrofia ao redor do joelho, variações da temperatura. Esses distúrbios vaso-motores tem como conseqüência uma incapacidade funcional. O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, mapeamento ósseo, bloqueio simpático. O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos, associados a movimentação passiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de ação central, como os tricíclicos. Iniciar o tratamento com meios físicos nessa fase não tem sido eficaz. A dor é tão intensa, que dificulta de forma bastante significativa qualquer atividade física ou mesmo o contato com os eletrodos dos aparelhos de termoterapia ou de eletro-

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estimulação. Esses procedimentos devem ser iniciados assim que a dor diminui de intensidade.

Lesão Meniscal Não existem mais dúvidas de que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à sua remoção. A ausência do menisco leva à perda da biomecânica adequada do joelho e conseqüente artrose precoce. No entanto, ainda não se sabe qual o melhor programa de reabilitação após a sutura do menisco. Muitas reparações meniscais ocorrem concomitantes às reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA). Tem-se permitido um programa acelerado, com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem proibir rotações com apoio no membro operado, desde que haja uma melhora completa do derrame pós-operatório. Em um trabalho realizado por Barber e col., foram avaliados 63 pacientes, com 65 reparações meniscais. Após uma média de 38 meses, 11% apresentou mal resultado. Foram feitas revisões artroscópicas em 26%. Verificou-se que 92% dos que tinham associada a reconstrução do LCA estavam bem cicatrizados, enquanto que apenas 67% das reparações meniscais realizadas em pacientes que continuavam com lesão do LCA e 67% das reparações realizadas em pacientes sem lesão do LCA encontravam-se bem cicatrizadas. Segundo esse mesmo trabalho, não houve diferença entre lesões agudas e crônicas ou com a idade do paciente. Isso mostra uma evolução na reabilitação considerando-se que até há bem pouco tempo atrás, as duas operações não eram realizadas concomitantemente por se achar que os protocolos de atividade física eram antagônicos16. Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelho durante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada do menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor na interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica. Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia. Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor, bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração intra-articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa, deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquio-tibiais. Seu encurtamento está presente com bastante freqüência, levando a piora da dor. Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser realizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste caso, dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar exercícios para fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderá ser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. O que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades de vida diária e às atividades esportivas, será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o

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retorno mais precoce às atividades normais, já que o grau de "agressão" à articulação é bem menor. Vários autores admitem que o tratamento meniscal através de sutura por via artroscópica é mais eficiente do que a meniscectomia parcial. Quando analisamos a função do joelho e a osteoartrose após um período da operação, verificamos que os resultados da sutura são melhores principalmente em adultos jovens. Quando existe instabilidade associada, deve ser realizada cirurgia para sua correção, além de uma fisioterapia eficiente 17. O tratamento das lesões meniscais tem evoluído bastante nos últimos anos. Novas pesquisas quanto a sua participação na biomecânica do joelho tem dado cada vez mais ênfase à sua preservação. O transplante de menisco tem surgido com uma técnica cirúrgica, em alguns centros com tecnologia muito avançada, visando a preservação da função do joelho em indivíduos com grave comprometimento conseqüente a trauma ou a meniscectomia prévia. Ainda não pode ser considerada uma cirurgia de rotina mesmo com a indicação precisa, visto estar ainda em fase experimental. Imaginamos, no entanto, que esse deva ser o futuro das cirurgias em pacientes nos quais o menisco não pode ser preservado18. Alguns autores ainda preferem um tratamento mais protetor dependendo do tipo de tratamento. Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados serão maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da distribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isto que nestes casos, a marcha imediata só é permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga parcial é prescrita após a 4ª semana e liberada a carga total por volta da 6ª semana. Os movimentos de flexo-extensão do joelho deveriam ser bastante suaves, evitando-se a flexão completa. Isto seria importante se levássemos em conta que uma de suas funções é a de estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercícios isométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, o que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Ainda segundo esses autores mais conservadores, os exercícios de cadeia fechada para quadriceps e exercícios para fortalecimento de isquio-tibiais deveriam ser iniciados após 6 semanas. A corrida só deveria ser autorizada a partir do 5º mês; os esportes que não envolvem contato por volta de 6 meses, e os de contato por volta de 9 meses. A reparação meniscal como um procedimento isolado deve ser considerado para pacientes que apresentam sintomas clínicos e que tenham uma grande lesão ao exame de artroscopia. Uma reparação meniscal é considerada bem sucedida quando alivia os sintomas e permite ao paciente um retorno às suas funções. Shelbourne refere que seus pacientes que foram adequadamente tratados, submetiam-se após a cirurgia a um programa de reabilitação que permitia amplitude de movimentos completa e imediata, e a carga máxima tolerada pelo paciente. O resultado clínico desses pacientes foi semelhante ao daqueles que seguiram um programa mais restritivo, com limitação do arco de movimentos e sem carga imediata sobre o joelho operado. Essa aceleração, permitiu um retorno mais precoce dos pacientes a suas funções diária e inclusive esportivas, sem comprometimento do quadro clínico. O autor, no entanto, chama a atenção para o fato de ainda não haver um consenso quanto ao melhor protocolo de reabilitação após a cirurgia de reparação meniscal, que continua sendo estudado 19. Marianni e col., também investigaram a reabilitação acelerada após sutura do menisco e reparação do LCA. Os 22 pacientes operados, foram reavaliados clinicamente, e através de ressonância magnética, após uma média de 28 meses da reconstrução. Foi verificado que

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77,3% dos pacientes apresentaram quadro clínico considerado bom. Três dos 22 pacientes apresentaram sinais clínicos de nova lesão meniscal, sendo que 1 deles necessitou nova cirurgia. Através da ressonância, foi verificado um espessamento global da borda em 10 pacientes (45,5%), sem no entanto apresentar sintomas clínicos de nova ruptura. Os 3 pacientes que voltaram a apresentar sintomas, apresentavam à ressonância um espaço maior que 1mm entre a parede do menisco e o fragmento do corno posterior do menisco. Esses achados segundo os autores é o maior indicativo de uma re-lesão do menisco suturado. O baixo índice de falhas nessa série de pacientes, permitiu aos autores concluir que a reabilitação mais agressiva após sutura meniscal associada a reparação do LCA pode ser prescrita com segurança 20. Quando ocorrem lesões meniscais na zona avascular, em geral, o tratamento de escolha é a meniscectomia. O paciente deve ser submetido a um programa de reabilitação enfatizando a diminuição da inflamação, restauração da amplitude de movimentos, melhora da força e do trofismo e retorno seguro a suas atividades esportivas. Isso deve se iniciar ainda no pré- operatório, e se desenvolver através de um programa com dificuldades progressivas até o retorno ao esporte. Durante essa reabilitação, devem ser dadas orientações que permitam prevenção contra novas lesões21. Após a meniscectomia artroscópica, o médico orienta o paciente para um retorno precoce das atividades. Alguns autores procuraram analisar de forma objetiva, o músculo quadriceps e os isquiotibiais, quanto a força através de equipamento isocinético, e limitação funcional. Os testes realizados após 1, 3 e 8 semanas mostrava uma fraqueza persistente da musculatura em muitos dos pacientes, enquanto outros apresentavam uma melhora bastante significativa da força. A força de extensão do joelho após 8 semanas de operado, na velocidade de 60º por segundo só estava normal em 32% dos pacientes avaliados. Os isquiotibiais haviam recobrado a força em 71% dos indivíduos. A conclusão a que chegaram, mostra que os pacientes na maioria das vezes, não estão conscientes da limitação de força no pós-operatório 22. Lesão do LCA A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) leva a anteriorização da tíbia nos testes de gaveta ou Lachman, ou durante atividade física mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividade esportiva). Para minimizar este deslocamento, deveremos fortalecer principalmente os isquiotibiais, sem contudo deixar de exercitar o quadriceps, adutores e abdutores. Os alongamentos deverão também ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais e glúteos, flexores plantares e dorsais dos pés. A reabilitação correta é um dos fatores importantes no sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA. Investigações clínicas tem demonstrado que a imobilização do joelho ou a restrição da movimentação e da contração muscular levam a efeitos indesejados sobre as estruturas articulares, ligamentos e músculos envolvidos com a dinâmica do joelho. Ao contrário, a movimentação precoce é benéfica por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões da cartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Esse achados, associados a substitutos biológicos com propriedades biomecânicas similares ao LCA normal, e adequada força de fixação, fez com que vários autores passassem a recomendar programas mais agressivos de reabilitação envolvendo a contração do músculo quadriceps do lado afetado, o que antes era evitado. Programas de reabilitação com exercícios em cadeia cinética fechada (mantendo o pé fixo contra uma resistência) e cadeia cinética aberta (pé não fixo contra uma resistência ou seja, livre) passaram a ser preconizados

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dependendo da fase da reabilitação. Sabe-se que o enxerto de tendão utilizado na reparação do LCA, leva algum tempo para se revascularizar e cicatrizar, e que o comportamento biomecânico em geral não retorna ao normal23. Foi realizada uma comparação entre programas de reabilitação em clínica e domiciliar. Os pacientes tratados nas clínicas compareciam para seu programa de reabilitação 3 vezes por semana, durante 6 semanas. Aqueles tratados em casa eram orientados quanto ao que deveriam executar e tinham seus retornos agendados dependendo de sua evolução. Foram testados vários parâmetros, tais como amplitude de movimentos, Lysholm, escala analógica visual, KT-1000, no pré e pós operatório. Após uma média de 21,6 meses, todos os pacientes referiam estar satisfeitos com a função de seu joelho. Os pacientes tratados na clínica, compareceram 14,2 vezes , enquanto que os tratados em casa compareceram apenas 2,85 vezes. Os resultados com a satisfação do paciente e melhora da qualidade de vida foram semelhantes em ambos os grupos, mostrando que o paciente que necessita submeter-se à reconstrução ligamentar, quando bem orientado é capaz de melhorar dentro do padrão esperado, mesmo não estando sempre sob acompanhamento direto24. Os avanços na reabilitação na última década, tiveram um grande impacto na cirurgia de reconstrução do LCA, As principais preocupações em eliminar as complicações no pós-operatório englobam a estabilidade articular, permitindo um rápido retorno às atividades esportivas. Alguns protocolos dividem a reabilitação em 4 fases, sendo a primeira o pré-operatório, a segunda indo até a 2ª semana de pós-operatório, a 3ª indo da 2ª a 5ª e finalmente a última fase, à partir da 5ª semana, procurando um retorno seguro às atividades esportivas. Os cuidados intensos já no pré-operatório, com atenção voltada para a hiper-extensão, controle do inchaço, e o controle da movimentação do membro na primeira fase do pós-operatório são os pilares para a reabilitação inicial. O preparo antes da cirurgia, ao contrário de uma cirurgia realizada logo após a lesão, juntamente com os cuidados no pós-operatório evitando o flexo e o inchaço do joelho, além de enfatizar os exercícios em cadeia cinética fechada, tem permitido melhores resultados 19. Uma das dúvidas que sempre acompanham os médicos reabilitadores é quando iniciar um tratamento mais agressivo, ou quando permitir o retorno as atividades esportivas. Foi realizada uma pesquisa em 48 pacientes, que através de astroscopia foram biopsiados e divididos em 4 grupos. O primeiro grupo tinha sido operado entre 3 e 6 meses após a lesão, o segundo entre 7 e 12 meses, o terceiro após 12 meses e finalmente o quarto grupo, considerado controle, com tempos iguais aos dos 3 grupos anteriores. Os fragmentos biopsiados foram analisados em relação a vascularização, celularidade, padrão de fibras e metaplasia, comparando com o LCA normal. Aos 12 meses, verificou-se que o padrão celular, a vascularização e o grau de metaplasia se assemelhavam ao ligamento normal. Surpreendente foi a constatação de que aos 6 meses de pós-operatório não apresentavam diferença estatisticamente significante quanto a histologia, vascularização e padrão de fibra, mostrando que uma maturidade no ligamento autógeno ocorre antes do que se supunha. Isso permite um retorno a atividade completa e uma reabilitação bem mais acelerada após essa cirurgia 25. Após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), em geral, persiste uma hipotrofia do músculo quadriceps, apesar dos esforços de uma reabilitação adequada. Motivados por essa observação, Arangio e cols. pesquisaram a circunferência da coxa, comparando-a com um corte transversal através da ressonância magnética. Da mesma forma, a força original do quadriceps não se recupera após a cirurgia. Por essa razão, os autores procuraram comparar os dados acima, com uma avaliação em equipamento isocinético, da força do quadriceps do lado operado e do lado normal. Após avaliarem 33 pacientes, com um

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tempo médio de pós operatório de 48,7 meses, submetidos as diversas técnicas de reconstrução (banda iliotibial, semitendíneo ou osso-tendão-osso), verificaram que realmente havia uma diminuição dos valores em relação ao lado contralateral. Enquanto a medida da circunferência da coxa era apenas 1,8% menor do que do lado normal, o torque era 10% menor e a área transversal medida pela ressonância magnética era 8,6% menor. Concluíram com isso que o valor da cirtometria não expressa a verdadeira atrofia muscular e não corresponde à medida da área transversal pela ressonância, nem com a força. Do lado não operado, esses valores são positivamente correspondentes. A patofisiologia dessa diminuição da área muscular após a cirurgia, continua sendo um desafio para os reabilitadores e cirurgiões de joelho 26. A dor no pós-operatório parece ser um empecilho para o início ou execução de exercícios de fortalecimento. Alguns pacientes examinados nos primeiros 5 dias após cirurgia de reconstrução do LCA via artroscópica foram avaliados quanto a intensidade e duração da dor. A maior intensidade de dor ocorreu na segunda manhã do pós-operatório. Ao final de 5 dias, verificou-se que os pacientes com maior pontuação na escala analógica visual para graduação da dor, eram os que mais apresentavam dificuldade a elevação ativa do membro, sugerindo que a dor pode inibir a função e dessa forma, retardar uma reabilitação precoce 27. A propriocepção e o mecanismo de retroalimentação neuromuscular constituem um importante elemento de manutenção da estabilidade articular, mediados inicialmente pelo sistema nervoso central. A aferência sensorial, origina-se dos sistemas somato-sensoriais, visual e vestibular e é recebida e processada pelo cérebro e medula espinal. O processamento dessas informações resulta na consciência da posição e movimentação, na estabilização da articulação através de sinais reflexos mediados pela medula e na manutenção do equilíbrio e postura. A lesão cápsulo-ligamentar leva a alteração da propriocepção que é parcialmente recuperada após a reconstrução ligamentar especialmente quando complementada com a reabilitação 28. A reabilitação deve considerar de forma significativa, a propriocepção, como parte indispensável do tratamento após lesão do LCA. A propriocepção pode ser definida como uma variação especializada da sensibilidade ao tato que engloba a sensação de movimento articular (cinestesia) e de posição articular. Vários estudos tem observado que essa aferência para o cérebro e vias medulares é mediada pela pele, articulações e mecanoceptores musculares. Parece haver uma interrupção nesse mecanismo de feedback (retroalimentação) mecânico com as lesões do ligamento, que aparentemente se restabelecem parcialmente com a cirurgia e com a reabilitação. Os três níveis do controle motor, reflexo espinal, programação cognitiva e atividade cerebral, devem ser considerados visando a melhora da estabilidade funcional e dinâmica articular 29. Vários pesquisadores tem se empenhado em melhorar a propriocepção após cirurgia. Um dos parâmetros usados é a cinestesia, ou habilidade para detectar a movimentação passiva. Em trabalho realizado por Lephart, foi feita a compação entre a reação de ginastas treinadas com pessoas saudáveis e não treinadas, quanto a cinestesia do joelho. Os resultados mostraram que as ginastas além de apresentarem melhor tonus muscular, tinham também melhor reação neurosensorial quanto a detecção da movimentação passiva 30. A bicicleta estacionária é comumente prescrita na reabilitação da reconstrução do LCA. Fleming e cols., estudaram 8 pacientes que eram candidatos a meniscectomia artroscopica, com anestesia local, para saber se existe uma sobrecarga sobre os ligamentos operados. Chegaram à conclusão que os exercícios realizados na bicicleta são bastante seguros, deformando muito pouco o ligamento, além de permitirem um aumento da atividade

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muscular, através da maior resistência do equipamento, ou diminuindo a cadência (rotações por minuto) 31. O pós operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA, tem sido motivo de vários estudos. Até há alguns anos, achava-se por exemplo, que a manutenção de um flexo residual era benéfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte a ter não só a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena as atividades esportivas. Vários protocolos chamados de acelerados vem sendo desenvolvidos, visando o retorno rápido às atividades de vida diária, e mesmo às atividades esportivas. No Hospital das Clínicas desenvolvemos um protocolo baseados em vários trabalhos já publicados. Devemos ter em mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na reabilitação do paciente, criando parâmetros de comparação entre a evolução dos mesmos. Os médicos não deverão no entanto, se ater apenas à este protocolo, tendo em vista que existem diferentes graus de lesão, diferentes épocas para a correção cirúrgica, acarretando maiores ou menores graus de artrose ou de atrofia muscular, diferentes personalidades influenciando o empenho em se reabilitar, e diferentes graus de condicionamento físico prévios à lesão. Sugerimos portanto, utilizar este protocolo como um guia, tendo sempre em mente que cada paciente poderá reagir de forma diferente, impondo ritmos específicos ao trabalho de reabilitação. Na 1ª e 2ª semanas: Iniciamos movimento ativo livre de flexão e extensão e passivo ou auto-passivo de extensão dentro do arco de movimento que conseguir, caso não consiga fazer ativamente. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extensão, fazemos movimentação manual da patela látero-lateral (suave), alongamento manual de IQT e gastrocnemios e instituímos exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, (sendo 4 vezes mais para flexores que para extensores), flexão plantar e dorsal. Na 3ª semana, mantemos carga parcial com muletas; alongamento manual de isquiotibiais e gastrocnemios; isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, (sempre procurando fazer mais exercícios para flexores), flexão plantar e dorsal. Introduzimos o deslizamento da perna na parede (0º a 90º), alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão do joelho), exercícios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho em extensão. Fazemos também os exercícios com a perna em extensão (straight leg raising = SLR) em flexão do quadril, abdução, adução, extensão. Nesta fase introduzimos os exercícios de “cross-over” (pedalar a bicicleta com o lado contra lateral), visando a manutenção do tônus muscular do lado operado e se necessário, estimulação elétrica de quadriceps com corrente farádica. Na 4ª semana, já damos início à bicicleta estacionária sem carga, durante 20 minutos. Podemos dar carga total desde que sem dor e com o mínimo de 10º de extensão. Nesta fase, introduzimos o leg press entre 90º e 45º. Esta amplitude de movimentos é a mais recomendada, por evitar a anteriorização da tíbia, que ocorre de maneira mais intensa nos últimos graus de extensão e que procuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma lesão do LCA. Mantemos o alongamento de IQT e gastrocnemios, os exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal. Continuamos com o deslizamento na parede (0º a 90º) e com o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão do joelho). Devemos manter também os exercícios resistidos para IQT, extensores do quadril com o joelho em extensão; extensão do joelho entre 90º e 45º; straight leg raising em flexão do quadril, abdução, adução, extensão e se ainda for necessária, a estimulação elétrica do quadriceps com corrente farádica.

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Na 5ª semana, a carga será total, e iniciamos o treinamento para subir e descer escadas, subir e descer rampas. Mantemos bicicleta com carga progressiva durante no mínimo 20 minutos, aumentando progressivamente e lentamente a carga e o tempo de exercício. Intensificamos também o leg press de 90º a 10º de flexo-extensão porém ainda com pouca carga. Podemos começar com os exercícios de agachamentos até 60º. Estes exercícios são considerados de cadeia cinética fechada, e protegem a articulação do joelho, porque trabalhando várias articulações ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistas também concomitantemente, impede o deslocamento anterior da tíbia produzido pela contração do quadriceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentação dos exercícios ativos livres ou assistidos (S/N) para 0º a 140º. Iniciamos os exercícios de equilíbrio no solo com transferência de peso, e mantemos os alongamento de IQT e gastrocnemios, os isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal, assim como o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão exagerada do joelho). À partir do 2º mês (6ª, 7ª, 8ª semanas), esperamos que o paciente já apresente amplitude completa de movimentos, patela móvel e razoável padrão de marcha. Damos prosseguimento à nossa reabilitação com exercícios na bicicleta, com carga progressiva. Mantemos o treinamento para subir e descer escadas, marcha em terrenos de diferentes densidades, como espumas de diferentes espessuras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo. Iniciamos a marcha em "8", que visa o treinamento e o tensionamento dos ligamentos colaterais. Preconizamos os exercícios ativos progressivamente resistidos para flexores (0º a 90º), exercícios ativos resistidos para extensores, agachamentos em 1 perna e em duas pernas, leg press com maior pressão e amplitude completa e introduzimos a prancha de inversão e de eversão. Damos início à marcha na esteira com velocidade mínima (7ª e 14ª semanas), mantemos a marcha em "8", iniciamos marcha sobre obstáculos, leg press uni e bilateral (com aumento da carga), mantemos os agachamentos e o fortalecimento do quadriceps, IQT, abdutores e adutores, flexão plantar e dorsal, e de toda a musculatura de quadril. A bicicleta deverá ser pedalada com carga progressiva, sendo 20 min para frente e 20 minutos para trás. Introduzimos dentro dos exercícios de propriocepção, a marcha em ponte móvel. Alguns trabalhos chamam a atenção para a mais rápida reabilitação proprioceptiva em pacientes que moravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento específico. Damos início também, aos exercícios de marcha em pranchas de inversão e eversão e prancha de estabilidade e por fim o disco de estabilidade. Podemos também iniciar exercícios com “sport cord” em todas as direções, arremesso de bola com apoio em 1 e 2 pernas, em uma e em várias direções, assim como ao trote e à corrida. Do 4º mês (13ª, 14ª, 15ª, 16ª semanas) em diante, aumentamos a velocidade da corrida, mantemos os exercícios anteriores aumentando progressivamente a carga, e nos exercícios de propriocepção, mantemos todos os anteriores, acrescentando o disco de estabilidade. Iniciamos saltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstáculos mais baixos. No 5º mês (após 17ª semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral), passamos a treinar freadas bruscas em várias direções e iniciamos os exercícios pliométricos em uma direção. Podemos neste período liberar bicicleta normal e mantemos todos os exercícios de propriocepção . Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas pernas ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos os agachamento precedido de salto e após salto. Iniciamos chutar bola de plástico, saltar obstáculos mais altos.

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À partir do 6º mês, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamento específico para cada esporte como saltos, corridas em várias direções, freadas bruscas e agachamentos e introduzimos os exercícios pliométricos em todas as direções. Dependendo da evolução do tratamento podemos liberar nessa época os treinos com equipe sem participar de coletivos e finalmente, iniciamos os exercícios coletivos. Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), é considerado como o restritor da anteriorização do fêmur sobre a tíbia (ou posteriorização da tíbia), com o joelho fletido. Após a lesão do LCP, a queixa mais comum é a de dor, principalmente em flexões além de 90º, e não a instabilidade. Existem ainda muitas controvérsias quanto a se operar joelhos com lesão do LCP isolado. Vários pacientes mantém boa atividade física apesar da lesão do ligamento. A boa função no entanto, pode estar associada a alguns sintomas. A instabilidade crônica pode causar artrite degenerativa, envolvendo principalmente o compartimento medial da articulação femoro-patelar. Para reabilitarmos um joelho com lesão do LCP, devemos ter em mente alguns princípios. O primeiro deles é quanto ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao grau de flexão do joelho. Quanto maior a flexão do joelho, maior será o deslocamento posterior desta tíbia. Entre 0º e 40º, o deslocamento posterior é menor, fazendo com que seja esta uma das razões pela qual escolhemos este angulo para a reabilitação do LCP. Um segundo princípio é quanto a importância do músculo quadriceps na dinâmica do joelho diante da lesão do LCP. Ao pedirmos ao paciente com lesão do LCP, com o joelho fletido em 90º para que faça uma contração do quadriceps, verificamos que ocorre a anteriorização da tíbia. O quadriceps age como um anteriorizador da tíbia quando contraído. É portanto considerado como o restritor ativo da posteriorização da tíbia, devendo ser fortalecido quando da lesão do LCP, para que volte ou exceda a força anterior à lesão. Outro dado importante é quanto a articulação femoro-patelar. No momento em que ocorre a posteriorização da tíbia, ocorre também o aumento da pressão da patela contra o fêmur. A persistência desta hiper-pressão é a responsável pela artrose femoro-patelar que acompanha a lesão do LCP. Em condições normais, entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho, apenas o polo inferior da patela se articula com o fêmur. Por volta de 45º ocorre a articulação da região central da patela. É portanto neste arco do movimento que ocorre menor articulação da patela contra o fêmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento do quadriceps. Os isquiotibiais devem ser alongados, já que o seu encurtamento acaba levando a um aumento da pressão da femoro-patelar. O quadriceps precisaria aumentar sua força para conseguir a extensão completa contra a resistência passiva dos isquiotibiais. Não devemos nos preocupar em fortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qualquer flexão dos isquiotibiais tracionam a tíbia posteriormente Concluímos portanto que a reabilitação de um paciente com lesão do LCP deve ser a de fortalecer mais o quadriceps que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0º e 45º de flexo-extensão do joelho, não nos esquecendo de alongar os isquiotibiais. Os exercício para fortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exercícios de propriocepção assim como os exercícios para manutenção do condicionamento cárdio-respiratório não devem ser esquecidos.

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A lesão isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes é de tratamento não cirúrgico. Quando associadas a lesão do LCA, PCA ou do complexo lateral esta conduta já é mais controvertida. Estudos de laboratório mostram que quando não ocorre a lesão do LCA associada, este ligamento acaba dando proteção ao compartimento medial e consequentemente ao LCM , permitindo sua cicatrização. A movimentação precoce é benéfica e por isto, nossa conduta é a de colocar um órtese que impeça os movimentos rotacionais. O mesmo é retirado para fazer movimentos de flexo-extensão em todo o arco de movimentos, visando tanto a manutenção da amplitude, quanto a manutenção da força muscular. A carga sobre o membro pode ser dada desde que não haja dor importante e que haja a proteção contra os movimentos rotacionais.

Osteoartrose As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas. Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações, tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc. A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida32. 33 34 Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas microfraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório na fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente 35 36. Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsável pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidade funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas, traumáticas, mecânicas e inflamatórias33 34. O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses e adaptações34 37. Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos: primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provém principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculo-tendíneas 38. Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas

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livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas pressões na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas e prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autor conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associação de ambos 38. A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe (1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam sintomatologia dolorosa 39. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fator predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa 40. Acheson (1983) procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer uma correlação nítida 41. Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite em dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas com produção de cininas e prostaglandinas39. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento da pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelos osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; as capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articulares associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos, tendões e bursas. A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular 39, os fragmentos teciduais 42 43 a deposição de cristais 44 45 favorecem o desenvolvimento das reações inflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórios como: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica e clinicamente 46. Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose. A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração de dor 39. A dor óssea pode ser conseqüente ao aumento da pressão intra-óssea, causado por estase venosa local 47 A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas, principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendões e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimento durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular e amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares, principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor 39. As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimento direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. As pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alterações articulares do tipo osteoartrose. A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas

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e do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exames laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto 32 33 34 48 Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: a piora no final do dia, está relacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbação relacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora em alguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade 48 33. Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação, diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor à movimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular com pontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária 48 32. Pacientes que apresentam OA do joelho foram avaliados em sua força isométrica máxima, endurance, amplitude máxima de movimentos de flexão e de extensão. Esses pacientes apresentavam grande dificuldade de movimento, dor para as atividades de vida diária, grande diminuição da força de extensão e de flexão, diminuição da endurance de quadriceps e isquiotibiais e diminuição da velocidade dos músculos da coxa. Esses dados demonstram que a OA é realmente incapacitante, reduzindo progressivamente a função muscular e a capacidade funcional dos indivíduos 49. A OA é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. O fato de mulheres usarem saltos altos suscitou a hipótese de que seu uso poderia aumentar a prevalência de OA nessa população. Para essa avaliação, foram estudadas as forças sobre as articulações das pernas de 20 mulheres que usavam de forma confortável saltos altos. Os dados obtidos mostraram um aumento médio maior que 23% na articulação femuro-patelar assim como um aumento de forças compressivas no compartimento medial dos joelhos das mulheres durante o uso dos saltos altos. A conclusão a que chegaram é de que o uso de saltos altos pode predispor a alterações degenerativas dos joelhos 50.

TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatório ou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores algogênicos estão envolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da osteoartrose, levando posteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção progressiva 33 48. Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados e utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e a terapia contra-irritativa 34 37. O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos permite que se realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dos múltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose. Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização racional de algumas respostas fisiológicas obtidas. Os autores referem que o frio está indicado nas seguintes condições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e traumas menores agudos 51.

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O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo a velocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras amielínicas, agindo nos mecanismos de comporta de Melzack e Wall 48 51. Leek et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua ação vasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema 51. Harris e McCroskery (1974) referem que, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém as implicações clínicas não estão definidas. Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular, diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico 51. Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo da tolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e em pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas, aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves 51. As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de gelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 vezes por dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os efeitos são obtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares recomenda-se a aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metro de distância. Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseia nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico empregado 34 37. Os principais efeitos fisiológicos do calor são: 1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedades

viscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do tecido. O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e danos mecânicos, que à temperatura normal (Lehmann et al 1958). Vanharanta et al. (1982) referem que doses de 1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias produzem aumento na concentração de proteoglicanos em joelhos de ratos.

2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de rigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido

3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém algumas explicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos da região acometida e modifica as condições locais 37; mecanismo contra-irritativo agindo nos fechamentos das comportas da dor 48; aumenta a ação das endorfinas 51; diminui disparo dos receptores dolorosos; reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia relativa do local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) a média de disparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com o frio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade de disparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor, o que poderia ser uma das explicações da melhora do espasmo muscular. Fischer (1965) refere que a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama de músculos próximos, explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular.

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4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a indicação e contra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda 43 e pode ser catalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a colagenase 46. Castor e Yaron (1976) referem porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticas de calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitos paradoxais ainda não estão bem elucidadas.

Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nos processos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa ser utilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios 33 51 48. Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, o calor superficial e profundo, dependendo dos efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicos causados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos modula a intensidade das reações, dependendo das características da região tratada 51. O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinética em calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfaces teciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, ligamentares, tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som penetra de 2,5 a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é difícil sua utilização em áreas maiores que 15 cm de extensão 51 34 37. A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 e 27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. As ondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo utilizado. Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos efeitos terapêuticos observados 34 37. Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulações cobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações das mãos, utilizando-se a técnica de indução51. A diatermia por micro-ondas é uma radiação eletromagnética, com freqüência de 915 e 2450 MHz, com comprimento de onda variando entre 1 e 10 cm. Os tecidos mais aquosos absorvem mais energia que os tecidos secos. As radiações de maior freqüência aquecem mais a gordura subcutânea que o músculo, pelo fenômeno de reflexão que ocorre nas interfaces teciduais. Este fenômeno é menor nas radiações com baixa freqüência. Ambas freqüências, no entanto, podem produzir pontos de super aquecimento nos ossos, pelo fenômeno de reflexão 51. As micro-ondas podem penetrar até 3 cm de profundidade dependendo do tipo de tecido interposto37. As técnicas de aplicação são variáveis, porém o eletrodo que não mantém contato diretamente com a pele é o mais utilizado. Tem particular indicação para aquecimento muscular 34. As contra-indicações do uso das radiações eletromagnéticas ondas-curtas e micro-ondas são semelhantes: não devem ser utilizadas em paciente com implantes metálicos e marca-passo; pacientes grávidas e sobre os órgãos gonadais; processos infecciosos supurativos e tumores. Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois o calor pode ativar os sistemas enzimáticos das metaloproteases e piorar a sintomatologia dolorosa do paciente 34 37. O calor superficial pode aquecer os tecidos na superfície ou profundamente. O aquecimento mais profundo é produzido por atividade reflexa e vaso-dilatação51.

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As técnicas de aplicação são: bolsas quentes de gel de sílica, parafina, hidroterapia, infra-vermelho. Todas as aplicações devem ser usadas por 20 a 30 minutos e as indicações são semelhantes ao do calor profundo, também dependentes da região acometida. São excelentes meios analgésicos, em dores não inflamatórias, prévios a cinesioterapia. Nas osteartroses de mãos, pelas características das articulações comprometidas, a parafina é um bom agente de aquecimento. Nas síndromes mio-fasciais secundárias à artrose da coluna, com dores generalizadas a associação da hidroterapia e exercícios pode ser muito útil 37. O uso de radiação laser, feixe de luz monocromática, pode ser útil em alguns quadros de dor crônica, por efeito contra-irritativo, porém sua atuação na osteoartrose, ainda deve ser melhor analisada 51. A "teoria do portão", desenvolvida por Melzack e Wall (1965), mostra que estímulos que atingem os tractos posteriores da medula podem ser analgésicos (terapia contra-irritativa). Estes agentes agiriam pela chamada "hiperestimulação analgésica", proposto por Melzack (1975). Um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo ou distante da região dolorosa e produz alterações da intensidade de dor, por períodos de tempo variáveis. As bases neurofisiológicas deste evento são: uma estimulação repetida e intensa pode ativar poderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, que bloqueiam os estímulos nociceptivos no corno posterior da medula. Melzack (1965) refere-se a este efeito anti-nociceptivo como um sistema de retroalimentação inibidora. Melzack (1975) e Melzack e Wall (1982) referem que os estímulos dolorosos produzem traços de memória na medula espinal ou cérebro, que podem evocar a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente nociceptivo. O uso de agentes contra-irritativos no tratamento da dor na osteoartrose, associados a outras medidas terapêuticas, pode ser útil, principalmente pelos aspectos de "dor crônica", que se encontram nestes pacientes 51. Os agentes contra-irritativos mais utilizados na osteoartrose são a estimulação elétrica transcutânea e a acupuntura. A estimulação elétrica transcutânea é utilizada por 30 minutos na região comprometida, com 1 ou mais canais, dependendo do local e características da dor. A acupuntura tem sido utilizada nas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento seco" ou estimulação elétrica punctual nos pontos-gatilho. Os resultados conseguidos com os dois métodos para analgesia são semelhantes, porém como regra geral utiliza-se a estimulação transcutânea nas dores articulares e a acupuntura nas dores miofasciais secundárias, pois existe uma grande coincidência dos pontos-gatilho e os pontos da acupuntura clássica 34,51. A dor dos pacientes portadores de osteoartrose é multi-fatorial e sua abordagem terapêutica, para ter sucesso deve identificar os fatores algogênicos do processo. A abordagem fisiátrica da dor também deve respeitar esta multiplicidade dos fatores causais. O sucesso do tratamento fisiátrico depende do conhecimento dos efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos, da sua ação sobre o processo doloroso e da adequada prescrição e utilização destes agentes.

CINESIOTERAPIA Videman (1987) se refere à dor articular como uma das principais causas de incapacidade do ser humano e refere que a ação preventiva nesta área é deficiente, pois ainda não estão bem

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esclarecidos os mecanismos fisiopatológicos da doença: fator etiológico mecânico ou inflamatório; a cadeia de eventos patogênicos e as modificações teciduais; falha da metodologia de avaliação do grau destas modificações. Conclui, porém, que o estado dos tecidos periarticulares deve ter uma particular importância no grau de incapacidade residual de cada paciente. A prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, procurando minimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes. Pacientes com osteoartrite (OA) do joelho apresentam diminuição da capacidade funcional assim como da função muscular. Esses dois parâmetros melhoram bastante após um programa de reabilitação com exercícios progressivos. Para comprovar essa melhora, foram feitas análises em 7 mulheres, com OA, e idade média de 60,9 anos. Todas apresentavam limitação da capacidade funcional e déficit muscular além de alteração da marcha, quando comparadas com mulheres da mesma faixa etária. Após serem submetidas a exercícios durante dois meses, havia melhora significativa da força muscular (55%), da endurance (42%), da velocidade de contração (34%), da função (13%), tempo de marcha (21%) e dor (13%). Não havia no entanto, com esse tipo de treinamento, alteração no padrão de marcha 52.

Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e osso sub-condral, o quadro clínico de dor com sinais inflamatórios com ou sem efusão articular e as incapacidades funcionais resultantes destas alterações51. Videman (1987) refere que a imobilização do joelho em extensão (experimental) produz alterações cartilaginosas artrósicas, progressivas e irreversíveis e relaciona tais modificações com a compressão entre as superfícies articulares. Esta força de compressão aumenta progressivamente e pode ser três vezes maior após quatro semanas de imobilização. O autor prossegue relacionando este aumento das forças de compressão com o espessamento das partes moles periarticulares e o aumento de síntese colágena e de proteoglicanos. Este aumento é expressado histologicamente pelo aumento do conteúdo de tecido fibrótico. Booth (1987) e Leek et al. (1986) concordam com estas afirmações, relacionando o processo de imobilização relativo da osteoartrose e as alterações secundárias das estruturas articulares e periarticulares. Algumas alterações bioquímicas da matriz do tecido conectivo decorrentes da imobilização encontradas são: diminuição do conteúdo aquoso, diminuição da quantidade total de proteoglicanos, aumento da síntese e degradação do colágeno, com diminuição da massa total e aumento de alguns tipos de ligação cruzada do tecido colágeno. A falta de atividade causa proliferação de tecido fibro-gorduroso dentro do espaço articular, adesão entre as superfícies sinoviais, aderência de tecido fibro-gorduroso à cartilagem articular, atrofia e "ulceração" da cartilagem, desorganização celular e fibrilar ligamentares com enfraquecimento no local de inserção dos ligamentos. Ocorre diminuição da capacidade de absorção de energia no complexo osso-ligamento-osso . Videman (1987) refere que durante um processo de imobilização o tecido conectivo reage se adaptando às modificações geradas, encurtando a distância funcional entre sua origem e inserção. Este fenômeno ocorre na cápsula articular, nos ligamentos e mesmo nos tendões e músculos.

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As alterações cartilaginosas relacionadas com o processo degenerativo e a imobilização são bastante semelhantes, deduzindo-se assim que a imobilização relativa de uma articulação pode também agravar um quadro preexistente. Não é incomum, a piora funcional de pacientes portadores de osteoartrose, após um período de imobilização, não relacionado com a doença ou mesmo a imobilização servindo como mecanismo desencadeante da doença. As alterações musculares relacionadas com a osteoartrose podem ocorrer em variadas intensidades, porém a correlação entre as alterações articulares e hipotrofia são muito evidentes. Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a associação entre disfunções articulares e inibição da atividade muscular, que consideravam de origem reflexa. Andrade et al. (1965) em trabalho clínico demonstram o enfraquecimento do quadríceps com a distensão progressiva da cápsula articular. O mesmo autor também sugere que a dor, a atrofia e as deformidades articulares podem servir como fatores inibidores da atividade reflexa. Wilson Jr e Mayer (24) (1986) referem que a presença de efusão articular, mesmo em pequena quantidade, é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular reflexa daquela articulação. A diminuição da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza precocemente, com os conseqüentes prejuízos mecânicos associados. A dor também inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular. A maioria dos autores concorda que o processo doloroso é prévio ao quadro de fraqueza muscular 33. Booth (1987) refere que a força muscular declina rapidamente durante a imobilização de um membro por diminuição do tamanho do músculo e da tensão por unidade de área transversa do músculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no início do processo de hipotrofia. O mesmo autor conclui que os músculos apresentam baixos níveis de glicogênio e ATP, com uma rápida depleção destas substâncias durante a atividade. Ocorre aumento de lactatos e diminuição da capacidade oxidativa de ácidos graxos, durante a atividade. Perry (1986) refere que as contraturas decorrentes das imobilizações, referidas historicamente desde Hipócrates, são causas de graves incapacidades funcionais secundárias, pelo excessivo tempo de inatividade e incorreto posicionamento das articulações neste período. A tendência das articulações de assumir uma posição de deformidade é uma reação fisiológica, principalmente quando ocorre um aumento da pressão intra-articular. Algumas posições articulares propiciam uma diminuição da pressão intra-articular, como por exemplo: flexão de 30-45 graus no joelho e quadril e flexão plantar de 15 graus, diminuindo a sensação dolorosa

Bases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na Osteoartrose As alterações clínicas da osteoartrose, principalmente pelas suas múltiplas alterações devem ser cuidadosamente avaliadas antes da prescrição dos exercícios. Wilson Jr. e Mayer (1986) referem que o uso adequado dos recursos cinesioterápicos nas osteartroses, requer o perfeito conhecimento dos diferentes tipos de exercícios e seus efeitos fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulação envolvida. Os exercícios terapêuticos prescritos na osteoartrose podem ser divididos em dois grupos: não resistidos e resistidos, de acordo com a maneira de realização.

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Os exercícios sem resistência são exercícios para manter ou aumentar a amplitude de movimento articular. Podem ser realizados passivamente, através do fisioterapeuta ou ativamente, com ou sem ajuda do terapeuta. Os exercícios resistidos podem ser isotônicos, isométricos ou isocinéticos (Basmajian 1980, Leek et al 1986). Algumas considerações sobre as variações anatômicas, funcionais e bioquímicas dos músculos devem ser avaliadas no momento da prescrição do tipo de exercício de fortalecimento. Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da vida cotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. O treinamento genérico, que não busca esta especificidade, é potencialmente lesivo, pois sobrecargas podem agravar as patologias existentes. Um dos clássicos exemplos ocorre no joelho, nas artroses femuro-patelares, quando se realiza exercícios de extensão em toda amplitude, gerando fortes forças compressivas sobre a articulação, que podem agravar a lesão existente. O aprendizado motor também é um importante fator na prescrição dos exercícios terapêuticos. Consiste na comparação de uma atividade motora realizada com padrões sensitivos pré-existentes, armanezados corticalmente em forma de engramas sensitivos. No estabelecimento de um novo padrão de atividade motora, o primeiro passo é criar ou trazer para o uso um engrama sensitivo. A entrada dos dados para a nova atividade motora é sensitiva: visual, auditiva, táctil. A passagem da fase "engrama sensitivo" para atividade motora utiliza áreas corticais, sub-corticais e vias motoras existentes previamente, adaptadas às novas exigências. A comparação com o modelo sensitivo pré-existente se torna progressivamente menor, com o aperfeiçoamento da atividade. Assim se cria o engrama motor áreas e vias estabelecidas (Joynt 1990). A propriocepção, ou a sensação de posição articular, também está comprometida em pacientes com OA do joelho. Dois testes realizados em dias diferentes, e entre 15º e 45º de flexão do joelho foram fotografados em cada ocasião. Os resultados mostraram que o grupo com OA posicionou o membro testado de forma muito menos precisa do que o grupo controle, principalmente nos graus de maior flexão. É provável que pacientes com OA necessitem de um trabalho mais intenso sensorio-motor no qual dor, derrame e fadiga fossem minimizados 53.

Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados são importantes: grau e tipo de incapacidade, local de comprometimento, tempo de evolução, nível de atividade e capacidade de compreensão e colaboração no desenvolvimento do programa Nos quadros iniciais dos pacientes com osteoartrose, a incapacidade funcional pode ser passageira e está relacionada com os episódios dolorosos inflamatórios. Nesta fase, muitas vezes os aspectos funcionais e reabilitativos não são valorizados e é comum a orientação para a realização de atividades esportivas, que sempre envolvem riscos para o paciente, pela não adequação do nível de atividade e a doença. A orientação correta nesta fase da doença previne o aparecimento de algumas das alterações secundárias e pode melhorar o prognóstico funcional51.

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Na fase aguda, a preocupação é com o adequado posicionamento das articulações comprometidas. O repouso articular é obrigatório, além da instituição da terapêutica adequada: medicamentosa e física. Esta fase é relativamente curta na maioria dos pacientes e precocemente pode-se instituir os exercícios passivos e ativos para manutenção da amplitude articular(Basmajian 1980). Orienta-se o paciente neste período para evitar atividades musculares de força e resistência muscular que causam sobrecarga mecânica na articulação e não tem efeito terapêutico pela presença de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular 51. Na fase de reabilitação, o paciente será considerado apto para iniciar um programa de reabilitação quando suas condições articulares forem satisfatórias ou seja, não deve apresentar sinais inflamatórios, ausência de efusões ou derrames articulares e amplitude articular preservada. O paciente pode ainda referir dor, porém de origem mecânica, não inflamatória. O programa básico de cinesioterapia consiste de exercícios de fortalecimento e resistência muscular e atividade aeróbica geral de condicionamento cárdio-respiratório. O exercício de fortalecimento mais adequado para se iniciar o programa é o isométrico, com contrações progressivamente mais fortes. Não iniciar o programa com exercícios de contração máxima. Aumentar progressivamente o grau de contração e o tempo de manutenção desta contração e distribuir ao longo do dia. Os exercícios isométricos são muito úteis para as osteoartroses de joelhos, quadris e tornozelos. São também úteis para a musculatura cervical, abdominal, glútea e paravertebral nas osteartroses da coluna. Não são indicados nas osteoartroses de mãos. Os riscos de sobrecarga mecânica na articulação é mínimo, quando corretamente realizados. São descritos potenciais riscos cardíacos em pacientes coronariopatas, porém a isometria localizada com rítmo respiratório adequado reduz ao mínimo este risco. Os exercícios isométricos são realizados domiciliarmente. Com a evolução do paciente são introduzidos os exercícios isotônicos e isocinéticos com carga progressiva. Esta programação deve ser realizada no centro de reabilitação, com adequada supervisão. A realização destes exercícios envolve maiores risos de sobrecargas mecânicas articulares e piora da lesão cartilaginosa. Os princípios que regem a prescrição destes exercícios são respeito à mecânica articular e evitar fadiga muscular. A terceira fase do programa de reabilitação são os exercícios de resistência muscular com atividades repetidas de baixa carga. Não são todos os pacientes que conseguem atingir esta fase do programa. A escolha do tipo de atividade aeróbica a ser realizada pelo paciente dependerá do local e grau de comprometimento articular. As atividades de alto impacto e performance como a corrida, ciclismo e ginástica aeróbica devem ser evitadas. A natação e marcha são as melhores atividades para estes pacientes. A reeducação motora com a criação de novos engramas sensitivos, procurando-se atuar sobre o esquema corporal, através de técnicas específicas de reeducação postural, podem complementar o programa de reabilitação do paciente com osteoartrose. Embora a osteoartrose esteja relacionada com fatores mecânicos de sobrecarga articular levando à lesão cartilaginosa, a atividade física regular e dosada pode melhorar algumas das alterações secundárias relacionadas com a doença. No equilíbrio entre a atividade física benéfica e saudável e os necessários cuidados com a articulação comprometida, evitando-se a sobrecarga e agravamento da doença reside o sucesso de um programa de reabilitação funcional.

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