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1
Reabilitação do paciente com Reabilitação do paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Doença Pulmonar Obstrutiva
CrônicaCrônica
Prof. Dr. Celso R F CarvalhoProf. Dr. Celso R F CarvalhoFMUSPFMUSP
Tópicos a serem abordadosTópicos a serem abordados
1. Fisiopatologia1. Fisiopatologia
2. Aspectos cl2. Aspectos clíínicosnicos
3. Reabilita3. Reabilitaççãoão
Fisiopatologia DPOCFisiopatologia DPOC
2
Definição DPOCDefinição DPOC
Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo
Não totalmente reversívelNão totalmente reversível
ProgressivaProgressiva
Associada a resposta inflamatória pulmonar Associada a resposta inflamatória pulmonar a substâncias tóxicas inaladas cronicamentea substâncias tóxicas inaladas cronicamente
Mecanismos de Mecanismos de defesa pulmonardefesa pulmonar
Divisão DicotômicaDivisão Dicotômica
4
Fluxo laminarSedimentação GravitacionalMovimentos Brownianos
Mu c u s
U l t r a st ru c t ure o f t r ac h e al , b ro nc h ia l , a nd b ro nc h io l a r e pi t h el i u m
Ba s e m e n tm e mb r a n e
G o b l e t( mu co u s ) c e ll
N e r v e
Ci li a te dc e ll s
Ba s a l c e ll
Br u s hc e ll
Ba s a l c e ll
G o b l e t c e ll( d i s ch a rg in g )
N e r v e
Un d i f fe r e n t ia t e dc e ll
Ku l ch it sk yc e ll
Se r o u sc e l l
Ba s e m e n tme m b r a n e
C la r ac e l l
Ba s a l c e ll
Ci li a te dc e ll s
N e rv e s
C la r ac e l l
Un d i ff e r e n t ia t e dc e ll
M a g n i f ie d d e t a i lo f ci li u m
Cr o s s s e c t io n
© N ov a rti s
Aparelho muco-ciliar
Muco:-Gel-Sol
Epitélio Respiratório
6
Definição ClínicaDefinição Clínica
““Condição pulmonar crônica, caracterizada pela Condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva, ou, presença de tosse produtiva, ou, dispnéia aos dispnéia aos esforçosesforços, geralmente , geralmente progressivaprogressiva, , determinada na maioria das vezes pela determinada na maioria das vezes pela exposição à exposição à fumaça do cigarrofumaça do cigarro, ou , ou eventualmente a eventualmente a outras substâncias inaladasoutras substâncias inaladas””
Definição clínica
Tosse persistente e produtiva – 3 mês
2 anos consecutivos
Atividade mucociliar diminuída
Hipersecreção brônquica
Espessamento parede brônquica
Bronquite crônicaBronquite crônica
8
Definição Definição anátomoanátomo--patológicapatológica
Distensão espaços aéreos distais ao bronquíolo Distensão espaços aéreos distais ao bronquíolo terminalterminal
Destruição dos septos alveolaresDestruição dos septos alveolares
Perda retração elástica pulmonarPerda retração elástica pulmonar
Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar
9
Centr ia c ina r(centr ilobu lar )em phy se ma
Mag ni f ie d sect i on .D ist en ded , i nt er-commu ni cat i ng ,sac- l i ke spac esin c ent ral areaof a ci ni
Mi crosc opi c sec ti on .D ist en t io n of ai rspac esw it h rup t ure ofal veo la r w al l s
Gro ss sp eci men .I n vol ve ment t end s t ob e most marke d inu ppe r p art o f l un g © No va rt is
11
Respiração NormalRespiração Normal
ExpiraçãoExpiraçãoExpiração ForçadaExpiração Forçada
InspiraçãoInspiração
12
Causas de mortalidade nosCausas de mortalidade nosEUA em 1998EUA em 1998
Causas de MorteCausas de Morte1. Doença cardíaca1. Doença cardíaca2. Câncer2. Câncer3. Doença 3. Doença cerebrovascularcerebrovascular4. Doenças respirató rias (DPO C)4. Doenças respirató rias (DPO C)5. Acident es5. Acident es6. Pneumonia e influenz a6. Pneumonia e influenz a7. Diabet es7. Diabet es8. Suicídio8. Suicídio9. Nefrit e9. Nefrit e
10. Do ença hepática crônica10. Do ença hepática crônica11. Outras cau sas11. Outras cau sas
NúmeroNúmero724.269724.269538.947538.947158.060158.060114.381114.38194.82894.82893.20793.20764.57464.57429.26429.26426.29526.29524.93624.936469.314469.314
Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1965 e 1998
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0Proporção da taxa de 1965
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
Doen çacoronarian a
AV C Outrasdoençascardio-
vasculares
Outrascau sasDPOC
13
Homens Branco s
M ulheres Brancas
Mu lher es Negras
Homens Negr os
60Mortes por 100. 000
1960 1965 1970 20001975 1980 1985 1990 1995
50
40
30
20
10
0
Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995
Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA
Fonte : Natio nal Ambulat ory Medica l Care Survey, NCHS
15Número (Milhões)
Ano1980
10
5
01985 1990 1995 1998
Prevalência DPOCPrevalência DPOC
Soria n oSoria n oe t al., e t al., T h oraxT h orax 5 5: 78 9, 20 005 5: 78 9, 20 00
14
Prevalência DPOCPrevalência DPOC
Conduta na DPOC de Conduta na DPOC de acordo com a gravidadeacordo com a gravidade
Estádio 0: Em riscoEstádio 0: Em risco
Estádio 1: DPOC leveEstádio 1: DPOC leve
Estádio 2: DPOC moderadaEstádio 2: DPOC moderada
Estádio 3: DPOC graveEstádio 3: DPOC grave
Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio 0: Em riscoEstádio 0: Em risco
Características Tratamento recomendado
•Sintomas crônicos- tosse- expectoração•Espirometria normal
15
Conduta na DPOC Estádio I: Leve
Conduta na DPOC Estádio I: Leve
• VEF1/CVF < 70 %• VEF1 > 80 % do previsto• Com ou sem sintomas
• Broncodilatador de curta duração, quando necessário
Características Tratamento Recomendado
•• VEF1/CVF < 70%• 50% < VEF1< 80% do previsto• Com ou sem sintomas
•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar
Características Tratamento recomendado
Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada
Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio II a: ModeradaEstádio II a: Moderada
Características Tratamento recomendado
•VEF1/CVF < 70%•30% < VEF1< 50% do previsto•Com ou sem sintomas
Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada
Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio II b: ModeradaEstádio II b: Moderada
•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas
16
•VEF1/CVF < 70%•VEF1 < 30% do prev isto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita
•Tratamento com 1 ou mais BDs•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas•Tratamento das complicações•Reabilitação•Oxigenoterapia domiciliar em caso de IRA•Considerar tratamento cirúrgico
Características Tratamento recomendado
Conduta na DPOC Estádio III: GraveConduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio III: GraveEstádio III: Grave
EstádioRi sco
Leve
Moderado
Grave
20 70
EstádioRisco
Leve
Moderado
Grave
20 70
idade
idade Idade
idadeEstádio
0
I
II
III
20 70
D
A
C
B
Exemplos de evolução de pacientes
Estádio
0
I
II
III
20 70
90% DPOC 90% DPOC tabagismotabagismo ( EUA)( EUA)
32% 32% populaçãopopulação tabagistastabagistas 15% DPOC15% DPOC((BrasilBrasil))
incidênciaincidência maiormaior entreentre 6ª e 7ª 6ª e 7ª décadadécada de de vidavida
DPOC 3ª DPOC 3ª causacausa mortemorte----> EUA> EUA
DPOC 5ª DPOC 5ª causacausa mortemorte em 1999em 1999----> > SãoSão PauloPaulo
estimaestima--se = DPOC 3ª se = DPOC 3ª causacausa mortemorte emem 20202020(OMS)(OMS)
EpidemiologiaEpidemiologia::
17
DPOC
DPOCDPOC
DOENÇA SISTÊMICADOENÇA SISTÊMICA
PsicoPsico--socialsocial
MusculaturaMusculatura esqueléticaesquelética
CardiovascularCardiovascular
PulmonarPulmonar
Função Pulmonar no DPOCFunção Pulmonar no DPOC
0
5
1
4
2
3
Litr
os
1 65432
CV F
C V F
VE F 1
VE F 1
N o rm al
D P O C
3 .9 0 05 .2 0 0
2 .3 5 04 .1 5 0 8 0 %
6 0 %No rm alDP O C
CV FV EF1 CV FV EF1/
S egundos
18
incapacidadeincapacidade físicafísica, , imobilidadeimobilidade
descondicionamentodescondicionamento cardiovascularcardiovascular
descondicionamentodescondicionamento muscularmuscular –– “fraqueza”“fraqueza”
infeçõesinfeções respiratóriasrespiratórias
corcor pulmonalepulmonale
TEPTEP
depressão/ansiedadedepressão/ansiedade
ManifestaçõesManifestações clínicasclínicas
Fatores de risco para a DPOCPessoal Genético (deficiência de alfa1-
antitripsina)HiperresponsividadeCrescimento pulmonar
Ambiental TabagismoPoeiras e produtos químicos ocupacionaisInfecçõesCondição sócio-econômica
DiagnósticoDiagnóstico
HistHistóóriariaTabagismo: muito variTabagismo: muito variáávelvelTosse produtiva Tosse produtiva mucmucóóideideDispnDispnééia inicialmente aos pequenos ia inicialmente aos pequenos esforesforççososFamiliar: deficiência Familiar: deficiência αα 11--antitripsinaantitripsina
EspirometriaEspirometriaObstruObstruçção (ão (VEF1VEF1 e e VEF1VEF1//CVF)CVF)
19
tosse crônica (intermitente/diariamente)tosse crônica (intermitente/diariamente)
sibilossibilos
hipersecreção brônquicahipersecreção brônquica
dispnéia (progressiva e persistente)dispnéia (progressiva e persistente)
Achados clínicosAchados clínicos
Possíveis tratamentosPossíveis tratamentos
Cessação do tabagismoCessação do tabagismo•• Reposição nicotinaReposição nicotina•• BrupopionaBrupopiona
Tratamento medicamentosoTratamento medicamentosoOxigenioterapiaOxigenioterapia
Suporte Suporte ventilatórioventilatório (VNI)(VNI)ReabilitaçãoReabilitação
Cirurgias: redutora e transplanteCirurgias: redutora e transplante
Infecção Pulmonar Infecção Pulmonar
Em geral Em geral -- bacterianabacteriana
HaemophilusHaemophilus, , StreptoStrepto PneumoniaePneumoniae, , MoxarrellaMoxarrella
AntibióticosAntibióticos
•• Amoxicilina/clavulanatoAmoxicilina/clavulanato
•• Azitromicina/KlaritroAzitromicina/Klaritro
•• CefalosporinasCefalosporinas VOVO
•• QuinolonasQuinolonas
20
Tratamento para DPOCTratamento para DPOC
MetasMetas
PrevençãoPrevenção
FarmacológicoFarmacológico Não farmacológicoNão farmacológico
prevenção e redução riscoprevenção e redução riscocontrole sintomascontrole sintomas
cirurgiascirurgiasreabilitaçãoreabilitação
oxigêniooxigêniosuporte suporte ventilatórioventilatório
parar de fumarparar de fumaridentificação da doençaidentificação da doença
IndicaçõesIndicações OO22 -- crônicocrônicoPaOPaO22 <55mm<55mmHHg g ouou SSppOO22 <88% <88% aoao repousorepouso
PaOPaO22<60mm<60mmHHg g associadoassociado a a policitemiapolicitemia
EvidênciasEvidências de de hipóxiahipóxia::•• HipertensãoHipertensão pulmonarpulmonar•• PolicitemiaPolicitemia compensatóriacompensatória•• CorCor pulmonalepulmonale
HipoxemiaHipoxemia arterial arterial severasevera aoao exercícioexercício
DessaturaçãoDessaturação durantedurante o o sonosono
anos 70 anos 70 melhorava qualidade vida melhorava qualidade vida prolongava a vida dos prolongava a vida dos hipoxêmicoshipoxêmicoscrônicoscrônicos
OO22= >15 horas dia = >15 horas dia aumento sobrevida aumento sobrevida (evidência A)(evidência A)
aumentoaumento de de qualidadequalidade de de vidavida -- tolerânciatolerânciaexercícioexercício
OxigenioterapiaOxigenioterapia Domiciliar (OD)Domiciliar (OD)
21
AlteraçAlteraçõesões fisiológicafisiológicass
•• policitemiapolicitemia, ,
•• o o estresseestresse do do miocárdiomiocárdio,,
•• arritmiasarritmias
•• revertereverte a a progressãoprogressão hipertensãohipertensão pulmonarpulmonar
OxigenioterapiaOxigenioterapia
Aspectos negativosAspectos negativos
Alto custo Alto custo
Limitação para o paciente realizar as Limitação para o paciente realizar as AVDsAVDs
Exposição do pacienteExposição do paciente
OxigenioterapiaOxigenioterapia
Oxigêniocontínuo
Oxigênionoturno
22
CirurgiasCirurgias
Reservada ao paciente com doença avançadaReservada ao paciente com doença avançada
As indicações são bastante restritasAs indicações são bastante restritas
•• Cirurgia Redutora do Volume PulmonarCirurgia Redutora do Volume Pulmonar
•• TransplanteTransplante
Pacientes que se beneficiam da Reabilitação Pulmonar
Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaAsmaFibrose CísticaBronquiectasiasTransplante PulmonarCirurgia Redutora de Volume Pulmonar
ReabilitaçãoReabilitação
ObjetivosObjetivos
maximizar a terapia medicamentosamaximizar a terapia medicamentosaeducação do pacienteeducação do pacientemelhorar força e melhorar força e enduranceendurancemodificar o estilo de vidamodificar o estilo de vida
23
Alterações não pulmonares da DPOC
Alteração da musculatura periférica
• Perda de massa muscular • Queda percentual de fibras tipo I• Perda de vascularização
Alterações não pulmonares da DPOC
Bernard et al. , Am J Resp Crit Care Med 158: 629-34, 1998
Alterações não pulmonares da DPOC
Bernard et al. , Am J Resp Crit Care Med 158: 629-34, 1998
24
Alterações não pulmonares da DPOC
Bernard et al. , Am J Resp Crit Care Med 158: 629-34, 1998
Alterações não pulmonares da DPOC
Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 153: 976-80, 1996
Dados demográficos
Alterações não pulmonares da DPOC
Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 153: 976-80, 1996
25
Causas para as alterações musculares periféricas
CorticóidesHipoxemia crônicaAlterações nutricionaisDescondicionamento físico
Causas para as alterações musculares periféricas
Decramer et al ., Am J Resp Cr it Care Med 150: 11-16, 1994
Alterações não pulmonares da doença pulmonar
Alteração nutricional
• caquexia
Alteração psicológica
• Elevados níveis de ansiedade• Elevados níveis de depressão
26
Repouso no DPOC
DPOCDPOC
dispndispnééiaia
Cap acidad eCap acidad eExercExercíí ciocio
Falta deFalta decondicionamentocondicionamento
necessidadenecessidadeventilatventilatóóriaria
Falta de atividade fFalta de atividade fíísicasica
Falta de condicionamento físico
Fisiologia do ExercícioFisiologia do Exercício
27
Fisiologia do ExercícioFisiologia do Exercício
Fisiologia do ExercícioFisiologia do Exercício
Fisiologia do ExercícioFisiologia do Exercício
28
Como orientar atividade físicaComo orientar atividade física
1)1) PopulacionalPopulacionalBaseado na FCBaseado na FC
2) Atletas2) AtletasErgoespirometriaErgoespirometria (VO(VO22máx)máx)
3) 3) PneumopatasPneumopatasDependeDepende
30
Reabilitação PulmonarReabilitação PulmonarSeleSeleçção do pacienteão do paciente??
funfunçção pulmonarão pulmonaridadeidadeforforçça e desempenho fa e desempenho fíísicosicococo--morbidadesmorbidadestabagismotabagismo
→→ A princA princíípio qualquer paciente RPpio qualquer paciente RP
31
Função PulmonarFunção Pulmonar
MaltaisMaltaiset al., 1997et al., 1997
VEF1≥40%(n=19)
VEF1≤40%(n=23)
Pré Pos % Pré Pos %
VO2max 1.06±0.27 1.17±0.29 10* 0.76±0.24 0.84±0.22 11*
Wmax 66.3±19.2 77.18.8 17* 39.6±16.7 48.3±17.5 22*
VE 41.5±11.4 38.3±10.8 7.7* 28.5±9.9 27.3±7.8 4.2*
FC 128±15 122±17 5 126±18 118±19 6
Lactato 4.14±1.16 3.33±1.09 19.6* 2.94±1.52 2.46±0.76 16.3*
n = 42n = 42
IdadeIdade
CouserCouseret al., 1995et al., 1995n = 84n = 84
Força e desempenho físicoForça e desempenho físico
TroostersTroosterset al., 2001et al., 2001n = 58n = 58VEF1 = 37VEF1 = 37±±1414%%
32
Força e desempenho físicoForça e desempenho físico
TroostersTroosterset al., 2001et al., 2001
Maiores benefíciosMaiores benefícios
sintomáticossintomáticosmenor capacidade fmenor capacidade fíísicasicamaior fraqueza muscular periféricamaior fraqueza muscular periférica
motivaçãomotivaçãonão tabagistanão tabagista
Componentes da RPComponentes da RP
Componente Evidência científica
MMII A
MMSS B
Ventilatório B
Educação C
Psicológico C
33
Ensaios científicosEnsaios científicos
Categoria da evidência Fontes da evidê ncia
A Ensaios cl ínicos aleatorizadosGrande número de dados
B Ensaios cl ínicos aleatorizadosDados e m número limitado
C Ensaios cl ínicos não aleatorizadosEstudos observacionais
D Consenso entre participantes do painel
Programa EducacionalPrograma Educacional
DPOC = DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
2 TIPOSBRONQUITE CRÔNIC A
ENFISEMA
A COMBINAÇ ÃO DOS 2 TIPOS
OU
34
BRÔNQUIONORMAL ALVÉOLO
BRONQUITECRÔNICA
ENFISEMA
NORMAL BRONQUITE CRÔNICA NORMAL ENFISEMA
2. MEDICAÇÃO
3. EXERCÍCIOS
1. PREVENÇÃO
35
BRONCODILATADORES
• BOMBINHA
• INALAÇÃO
• PÓ
COM ESPAÇADOR
SEM ESPAÇADOR
Uso correto medicação
Consenso Brasileiro, 1999
37
EM PÉ SENTADO
FALTA DE AR
ANSIEDADEE MEDO
ATRAPALH AO SONO
DIMINUIÇÃO DASATIVIDADE S
DIMINUIÇÃO DA ENERGIA
ReabilitaçãoReabilitação
Qual a melhor modalidade Qual a melhor modalidade ??
Qual a melhor intensidade Qual a melhor intensidade ??
Quais são os efeitosQuais são os efeitos ??
38
ModalidadeModalidade
enduranceendurance
intervalinterval trainingtraining
forçaforça
IntensidadeIntensidade
6565--80% da freqüência cardíaca80% da freqüência cardíaca
limiar anaeróbiolimiar anaeróbio
>70% >70% WmaxWmax
>60>60--85% 85% VOVO22maxmax
sintomassintomas ACSM, 2001ACSM, 2001
Intensidade no DPOCIntensidade no DPOC
FCFC
LALA
VOVO22maxmax
sintomassintomas
WmaxWmax
variabilidadevariabilidade
dificuldade detectar, acidosedificuldade detectar, acidose
ideal, onerosoideal, oneroso
instrução do paciente instrução do paciente
específicoespecífico
39
Importância
Estabelecer zona de treinamento Menor sintomatologiaMenor risco
inte
nsid
ade
tempo
sinto ma
ganho
DebigareDebigareet al., 2000et al., 2000
Teste incrementalTeste incremental
4.7 ± 3.24.8 ± 2.95.5 ± 3.1Fadiga perna
5.4 ± 2.85.9 ± 2.46.7 ± 1.1Dispnéia
125 ± 14128 ± 17128 ± 16F.C. (bpm)
37.3 ± 7.738 ± 7.334.8 ± 4.7VE (L/min)
1.03 ± .201.08 ± .180.96 ± .16VO2 (L/min)
66 ± 19c53 ± 14b40 ± 13aTrabalho (W)
20 W atts10 W atts5 W atts
Resultados obtidos em 3 protocolos de esforçoResultados obtidos em 3 protocolos de esforço
Moderada x alta intensidadeModerada x alta intensidade
MaltaisMaltaiset al., 1997et al., 1997
n = 42n = 42VEF1 = 38% preditoVEF1 = 38% predito
40
Adaptações ao treinamento de endurance muscular no DPOC
Importância da supervisãoImportância da supervisão
PuentePuente--MaestuMaestuet al., 2000et al., 2000
n = 41n = 41VEF1 = 40% preditoVEF1 = 40% predito
Trabal ho ( W) Freq üênc ia Tem po Tra bal ho tota l( dias se man a) min kJ
Grupo supervisionado
Grupo sem supervisão
Importância da supervisãoImportância da supervisão
PuentePuente--MaestuMaestuet al., 2000et al., 2000
41
Importância da supervisãoImportância da supervisão
PuentePuente--MaestuMaestuet al., 2000et al., 2000
Supervisionado (n=21) Sem supervisão (n=20)
Em resumo↑ VO2 máx↑ VO2 LAT↑ Capacidade ventilatória
RESUMORESUMO
intensidadeintensidade: moderada a alta: moderada a alta
modalidade: modalidade: enduranceendurance e forçae força
tipo de atividade: bicicleta x esteiratipo de atividade: bicicleta x esteira
MMII: >25 minutosMMII: >25 minutos
Treinamento de endurance x resistido em pacientes POC
42
Treinamento de endurance x resistido em pacientes POC
Treinamento de endurance x resistido em pacientes POC
Treinamento de endurance x resistido em pacientes POC
43
13 artigos mostram que o treinamento resistido aumenta a força dos pacientes
Entretanto, não existem evidências de que melhore outras variáveis
Há necessidade de outros estudos
Chest, 2004
Qual a intensidade de treinamento e as adaptações
Maltais et al., Am J Resp Crit Care M ed 1997; 155: 555
Dados demográficos e função pulmonar
Dados demográficos e de função pulmonar
Maltais et al., Am J Resp Crit Care M ed 1997; 155: 555
44
Em resumo
Não há melhora da função pulmonar
Há melhora do metabolismo muscular periférico
A melhora dos pacientes não estárelacionada com as variações da função pulmonar
Adaptações ventilatórias
Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A257
Adaptações ventilatórias
Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A257
45
Adaptações ventilatórias
Casaburiet al., Am J Resp Crit CareMed1997; 155: 1541
Treinamento de MMII
Intensidade Intensidade →→ moderada a altamoderada a alta
FreqFreqüüência ência →→ 3x/semana3x/semana
DuraDuraçção do treinamento ão do treinamento →→ 25 a 30 minutos25 a 30 minutos
DuraDuraçção do programa ão do programa →→ 8 a 12 semanas8 a 12 semanas
Efeito do treinamento
Ries et al., Ann Inter Med 1995; 122: 823
46
Sobrevivência
Ries et al., Ann Inter Med 1995; 122: 823
Em resumoAs maiores evidências sugerem que o As maiores evidências sugerem que o
treinamento aertreinamento aeróóbio bio éé importante para o importante para o pctepcte. . DPOC que obtDPOC que obtéém os seguintes benefm os seguintes benefíícios:cios:
melhora da capacidade exercmelhora da capacidade exercííciociomelhora da qualidade de vidamelhora da qualidade de vidadiminuidiminuiçção da dispnão da dispnééiaia
DDúúvidavida: h: háá melhora da sobrevida ????melhora da sobrevida ????
Em resumo
Esta melhora pode ser explicada pelos Esta melhora pode ser explicada pelos seguintes fatores:seguintes fatores:adaptaadaptaçções metabões metabóólicas licas adaptaadaptaçções ões ventilatventilatóóriasriasadaptaadaptaçções muscularesões musculares
47
Benefícios da RPBenefícios da RP
↑↑ Exercício máximoExercício máximo
↓↓ DispnéiaDispnéia
↑↑ Qualidade de vidaQualidade de vida
↑↑ Teste de 6 minutosTeste de 6 minutos
↑↑ Força muscular respiratóriaForça muscular respiratória
Capacidade de exercícioCapacidade de exercício
MaltaisMaltaiset al., 1996et al., 1996
InstrumentosInstrumentos
atividades vida diatividades vida diááriaria
esforesforççoo
Melhora da dispnéiaMelhora da dispnéia
BDIBDI/TDI /TDI ≥≥11domínio dispnéia CRQdomínio dispnéia CRQ
BorgBorgescala analógica visualescala analógica visual
48
Qualidade de vidaQualidade de vida
Específicos: Específicos: SaintSaint--GeorgeGeorge RespiratoryRespiratoryQuestionnaireQuestionnaire (SGRQ)(SGRQ)Total Total ≥≥4 4
Genéricos: Short Genéricos: Short FormForm--36 (SF36 (SF--36)36)
Dispnéia e Qualidade de vidaDispnéia e Qualidade de vida
n = 45n = 45VEF1 = 45VEF1 = 45±±1010% predito% predito
WijkstraWijkstraet al., 1994et al., 1994
Teste de 6 minutosTeste de 6 minutosPadronizaçãoPadronização
Corredor de 25 metrosCorredor de 25 metrosPouco tráfegoPouco tráfegoRepetir 2 vezesRepetir 2 vezesSpOSpO22>85>85%%
Melhora Melhora ““??””mais que mais que 50 metros50 metros
49
duração: 6 semanas, 3 x semanaduração: 6 semanas, 3 x semanasessão: 1 horasessão: 1 horatempo para MMII: tempo para MMII: ≥≥20 minutos20 minutosintensidade: FC > sintomasintensidade: FC > sintomasSpOSpO22: 85%: 85%MMSS e alongamentoMMSS e alongamentoeducação: individualeducação: individualatividades domiciliaresatividades domiciliares
ReabilitaçãoReabilitação
Reabilitação da caixa torácicaReabilitação da caixa torácica
Relação comprimento-tensão
FarkasFarkas, 1991., 1991.
50
Qualidade de vidaQualidade de vida
PaulinPaulin et al., J et al., J PneumologiaPneumologia29, 200329, 2003
Mobilidade torácicaMobilidade torácica
PaulinPaulin et al., J et al., J PneumologiaPneumologia29, 200329, 2003
Distância teste 6 minutosDistância teste 6 minutos
PaulinPaulin et al., J et al., J PneumologiaPneumologia29, 200329, 2003
51
Ansiedade e depressãoAnsiedade e depressão
PaulinPaulin et al., J et al., J PneumologiaPneumologia29, 200329, 2003
KakizakiKakizakie e colscols. . RespirRespir CareCare44:40944:409--414, 1999414, 1999
Prevalência MundialPrevalência Mundial
52
BroncodilatadoresBroncodilatadoresCurta duração:Curta duração:-- salbutamolsalbutamol: : aerolinaerolin, , aerojetaerojet, , aerof luxaerof lux-- berotecberotec: ação rápida (4 a 6 horas): ação rápida (4 a 6 horas)-- atroventatrovent: ação menos rápida (6: ação menos rápida (6--8horas) 8horas) –– tem tem
efeito efeito antisecretivoantisecretivo-- xantinas: xantinas: aminofilinaaminofilina, , teof ilinateof ilina –– última opção última opção no no asmático, aumenta a contratilidade asmático, aumenta a contratilidade diafragmáticadiafragmática-- bricanylbricanyl (e.v.): dose, em média, 1/3 a 1/2 (e.v.): dose, em média, 1/3 a 1/2 ampolaampola-- formoterolformoterol: : berotecberotec + + atroventatrovent
BroncodilatadoresBroncodilatadoresb) longa duração:b) longa duração:
ordem de ef iciência: ordem de ef iciência: formoterolformoterol >> salmeterolsalmeterol-- formoterolformoterol: : foradilforadil e fluire fluir-- salmeterolsalmeterol: : sereventserevent (cor verde)(cor verde)
CorticosteróidesCorticosteróidesordem de eficiência: ordem de eficiência:
-- flixotideflixotide >> budesonidabudesonida >> beclametasonabeclametasona
V.O. (ação + rápida): V.O. (ação + rápida): predinisonapredinisona, , calcortcalcort, , meticortenmeticorten
InalatórioInalatório: mais demorado: efeito 10: mais demorado: efeito 10--15 dias15 dias
Efeitos colaterais: Efeitos colaterais: osteoporoseosteoporosehipertensão hipertensão diabetesdiabetesretenção hídricaretenção hídricaestriasestriasmiopatiasmiopatiassurtismosurtismo (pelo face)(pelo face)
53
BD + BD + corticóidecorticóide
mistosmistos
seretideseretide: : f lixotidef lixotide + + sereventserevent ((salmeterolsalmeterol + + f luticazonaf luticazona))
foraseqforaseq: : foradilforadil + + mif lonidemif lonide ((formoterolformoterol + + budesonidabudesonida))
Condicionamento físico aeróbioCondicionamento físico aeróbioTipo de atividade física
Aquecimento físico adequado
aqueciment oaqueciment o
s/ s/ aquecimentoaquecimento
Tipos de treinamentoTipos de treinamento
jogging, futebol, jogging, futebol, volleyballvolleyball e e corridas rápidascorridas rápidas
10 a 14 anos 10 a 14 anos –– 3 meses3 mesesFitchFitch et al.,et al.,
nataçãonatação±± 11 anos 11 anos –– 1h 1h //sessã o sessã o VarrayVarray et al. ,et al. ,
natação de alta intensidadenatação de alta intensidade±± 11 anos 11 anos –– 1h1h//sem sem –– 3 meses3 mesesVarrayVarray et al. ,et al. ,
aeróbico e res istidosaeróbico e res istidos8 a 14 anos 8 a 14 anos –– 2h2h//se m se m –– 3 meses3 mesesSwa nnSwa nn et al. ,et al. ,
corrida, bic icl eta, aeróbicocorrida, bic icl eta, aeróbico>16 anos >16 anos –– 1,5h1,5h//sem sem –– 3 meses3 mesesCochra neCochra ne et al. ,et al. ,
corridacorrida12 a 17 anos 12 a 17 anos –– 3h3h// sem sem –– 4 meses4 mesesAhm aidiAhm aidi et al. ,et al. ,
natação, barras paralelas, natação, barras paralelas, abdominais, corridaabdominais, corrida
9 a 13 anos 9 a 13 anos –– 6h6h//se m se m –– 3 meses3 mesesSlySly et al. ,et al. ,
Tipo de treinament oTipo de treinament oIda de e duração do Ida de e duração do treriname ntotreriname nto
Ram et al., 2000Ram et al., 2000
54
Efeito do treinamento físicoEfeito do treinamento físico
Clark&CochraneClark&Cochrane, 1999, 1999
↑↑ VOVO22
↓↓ perceppercepçção esforão esforçço (o (BorgBorg))
Efeito do treinamento físicoEfeito do treinamento físico
Clark&CochraneClark&Cochrane, 1999, 1999
↓↓ NNííveis lactatoveis lactato
↓↓ VCOVCO22
↓↓ Ventilação minutoVentilação minuto
Que paciente teria maior benefício com a RP
Nederet al., Thorax1999; 54: 202
55
BenefíciosBenefícios
Redução hospitalizaçãoRedução hospitalizaçãoRedução procura ao PS Redução procura ao PS Redução uso Redução uso corticóidescorticóides
2(02(0--8)8)2(02(0--8)8)1,5(01,5(0--8)8)2(02(0--11)11)8(38(3--24)24)Visita médicoVisita médico
1(01(0--5)5)1(01(0--4)4)1(01(0--5)5)2(02(0--8)8)2(02(0--9)9)Uso Uso cortidóidecortidóide
0(00(0--2)2)0(00(0--2)2)0(00(0--5)5)0(00(0--5)5)4(14(1--11)11)Pronto SocorroPronto Socorro
0(00(0--4)4)0(00(0--4)4)0(00(0--4)4)0(00(0--6)6)7 (07 (0--25)25)DiasDias
hospitalizadoshospitalizados
4 anos depois4 anos depoisn=51n=51
3 anos depois3 anos depoisn=57n=57
2 anos depois2 anos depoisn=58n=58
1 ano depois1 ano depoisn=59n=59
1 ano antes1 ano antesn=59n=59
WeinsteinWeinsteinet al., 1996et al., 1996
BenefíciosBenefícios
8.9038.9032.9502.95011.50311.50344
8.5858.5852.9182.91811.50311.50333
8.1118.1113.3923.39211.50311.50322
6.3346.3344.9094.90911.50311.50311
EconomiaEconomia(US$)(US$)
Custo médioCusto médioapós RP (US$)após RP (US$)
Custo médioCusto médioa1ntes RP (US$)a1ntes RP (US$)Anos após RPAnos após RP
Redução de custosRedução de custos WeinsteinWeinsteinet al., 1996et al., 1996
Em resumoEm resumoPrograma educacionalPrograma educacional
•• melhora a qualidade de vidamelhora a qualidade de vida
Condicionamento físicoCondicionamento físico•• aumenta o condicionamento físicoaumenta o condicionamento físico•• reduz a percepção do esforçoreduz a percepção do esforço•• reduz a hospitalizaçãoreduz a hospitalização•• reduz o uso de medicamentosreduz o uso de medicamentos
DúvidasDúvidas: BIE, qualidade de vida e função : BIE, qualidade de vida e função pulmonarpulmonar
58
DiscussãoDiscussão
Ram, Thorax, 2000
Revisão sistemática: Revisão sistemática: Benefícios do condicionamento físico:Benefícios do condicionamento físico:
-- ↑↑ da capacidade de trabalho máximo (28 Watts) da capacidade de trabalho máximo (28 Watts)
-- ↑↑ consumo máximo de oxigênio (5,5 consumo máximo de oxigênio (5,5 mLOmLO22/kg/min/kg/min) )
Nossos resultadosVO2max 3.3ml O2/kg/minTrabalho max 17 watts
TREINAMENTO FÍSICO E CAPACIDADE FÍSICATREINAMENTO FÍSICO E CAPACIDADE FÍSICA
59
DiscussãoDiscussão
TREINAMENTO FÍSICO E BIE
NEDER, 1999
THIO , 1996
MATSUMOTO, 1999MATSUMOTO, 1999
HENRIKSENHENRIKSEN, 1983, 1983
SVENONIUSSVENONIUS, 1983, 1983
X
Resultados43 sujeitos3 desistências no Grupo Controle e 1 no Grupo Treinado
NS24,31 +3,2125 +1,91IMC (Kg/m2)
NS36,78 +9,7837,55 +7,15Idade (anos)
17/214/6Sexo (F/M)
p - valorGrupo Tre inado(n=19)
Grupo Contro le(n=20)
Tabela 1. Dados Antropométricos
NS432 +214410 +220Corticóide (mcg/dia)
NS71,89 + 2 1,0 471,5 +16, 25(% do predito)
NS4,19 +1,1 54,26 +0,4 6PEF (L /s)
NS51,73 +2 4,2549,4 +19, 73(% do predito)
NS1,75 +0,8 71,71 +0,7 1FEF 25-75% (L /s)
NS74,44 +1 7,4675,9 +12, 76(% do predito)
NS87,11 +2 2,583,05 +1 5,65VVM (L)
NS71,57 +9, 1367,78 +1 7,67VEF1/CVF
NS92 + 11,6 187,6 +12, 76(% do predito)
NS3,06 +0,53,07 + 0, 49CVF (L)
NS78,47 + 1 4,8 478,5 +11, 63(% do predito)
NS2,23 +0,52,25 +0,4 7VEF1 (L)
FUNÇÃO PULMONAR
p-valorGrupo Treinado(n=19)
Grupo Controle(n =20)
Tabela 2 – Função Pulmonar e Medicação antes da intervenção
60
<0,00123,35 +2,79* 18,86 +3,09 19,57 +1,9 20,37 +2,57 PCR
0,003 3,00 +1,05* 3,73 +0,65 3,10 +0,553,7 +0,73 Borg
<0,00125,35 +3,41* 19,88 +2,57 20,60 +2,1521,3 +2,87 PICO
0,04117,41 +3,19* 15,03 +2,07 15,45 +2,49 16,2 +2,29 LA
PósPréPósPréVO2(mL/Kg/min)
pGrupo Treinado (n=19)
Grupo Controle (n=20)
Tabela 3 - Parâmetro de capacidade física e percepção de esforço antes e após o período de t reinamento
Tabela 4- Par âmetros psicossociais e de qualidade de vida dos pacientes antes e depois do per íodo de tr einamento
<0,0016,63 + 4,42*11,05+4,80*9,05 + 5,1912,45 +5,38Depressão NS41,84+4,6045,42 +7,0245 + 6,4545,00 +6,45Estado
<0,00139,31+3,17*43,84+3,16*40,9 + 3,8444,30 +5,51TraçoAnsiedade
NS45,15+13,2949,63+13,2949,33+15,4950,90+15,94Psicossocial
NS51,68+14,8754,73+13,0658,14+18,4056,08+21,59Sócio Econômico0,0984,89+16,6675,94+18,8584,78+15,3971,00+19,09Adesão ao tratamento0,0237,36+18,78*52,05+22,1459,19+21,5859,19+21,58Freqüência e Gravidade
<0,00134,36+9,56*68,05+16,8958,42+16,4866,95+16,44Limitação Física
PósPréPósPréDomínios da QQV
pGrupo Treinado(n=19)
Grupo Controle(n=20)
0
4
8
12
16
20
1 2 3 4Avali ação
Scor
es d
e si
ntom
as
Controle
Aeróbio
***
Efeito do tr einamento aer óbio nos sintomas de pacientes com asma per sistente moder ada e gr ave
61
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4
Avaliação
NO
ex (p
pb)
Cont role
Aeróbio
***
Efeito do tr einamento aer óbio no NOexde pacientes com asma per sistente moder ada e gr ave
Asma em atletasAsma em atletasA incidência pode ser ainda maior que na A incidência pode ser ainda maior que na
população em geral, dependendo do esportepopulação em geral, dependendo do esporte
O efeito pode ser importante mesmo em O efeito pode ser importante mesmo em indivíduos com asma leveindivíduos com asma leve
Como detectar: Como detectar: históricohistóricosintomassintomasprova de função pulmonarprova de função pulmonar
Prova de função PulmonarProva de função Pulmonar
62
DPOC: http://www.goldcopd.com
Asma: http://www.ginasthma.com
MUITO OBRIGADOMUITO OBRIGADO