REAÇÕES A INSETOS - asbairj.org.br e Vídeos/Alergia a Insetos.pdf · ENZIMAS E PROTEÍNAS PRESENTES NA SALIVA DOS MOSQUITOS. K. A. Mendes. Hipersensbdiiliade Tpi o I (IgE) Reação

ALERGIA A INSETOS

Kleiser Aparecida P. Mendes

XI CURSO DE ATUALIZAÇÃO E RECICLAGEM EM ALERGIA E IMUNOLOGIA - ASBAIRJ

Inst. Dermatologia Prof. Azulay - Santa Casa da Misericórdia – RJ

Serviço de Alergia do HCE – FASE - FMP

ALERGIA A INSETOS

K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS

FILO ARTHOPODAClasses◦ Aracnida◦ Hexapoda◦ Crustacea◦ Ciclopoda◦ Diplopoda◦ Insecta

http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview

K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOSARACNIDA◦ Carrapato

HEXAPODA◦ DIPTERA Mosquito

Culex Anopheles Aedes

◦ SIMULÍDEOS (borrachudo)◦ SIPHONAPTERA◦ Pulga◦ Bicho de pé

INSECTA◦ HYMENOPTERA◦ Abelha◦ Vespa/Marimbondo◦ Formiga

INSETOS SUGADORES OU HEMATÓFAGOS

INSETOS QUE FERROAM

K. A. Mendes

K. A. Mendes

K. A. Mendes

REAÇÕES A INSETOS HEMATÓFAGOS

K. A. Mendes

REAÇÃO A INSETOS HEMATÓFAGOS

CURIOSIDADES SOBRE MOSQUITOSSó as fêmeas são hematófagas

Cerca de 300 compostos químicos na pele humana –alguns atraem, outros repelem

Calor (37°C), dióxido de carbono, umidade (suor), compostos químicos

Algumas espécies só sugam sangue humano – A aegypti

www.rense.com/general30/mos.htm

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

Reação alérgica a picada de insetos hematófagos

Prurigo Estrófulo – criança Prurigo Simplex – adulto = Urticária Papular Sd de Skeeter – febre + reação local intensa Urticária generalizada / anafilaxia

Kulthanan. J Dermatol 2010Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

FATORES DE RISCO

Alta exposição

Baixa imunidade natural – crianças

Ausência de exposição prévia – imigrantes / visitantes

Imunodeficiência primária ou secundária –SIDA, malignidades, dçs linfoproliferativas associadas ao EBV

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

Incidência desconhecida – 2 a 5%Climas temperado e tropicalPrimavera e verão / ano todoCrianças – 6 meses a 10 anos – tende a

desaparecer com a idade Sem predileção por sexo ou raçaAtopia ?Áreas de baixa renda

http://emedicine.medscape.com/article/769067-overviewK. A. Mendes

Peng. Protein & Peptide Letters,2007Tatsuno. J Dermatol Sci, 2016

Reação inflamatória inespecífica

Reação imediata Tipo I

Reação acelerada Tipo III

Reação tardia Tipo IV

Aglutinina Alfa-amilase Alfa-glucosidase Anticoagulante Anti-TNF Apyrase (Aed a 1) D7(Aed a 2) Estearase

Histamina Vasodilatador

ENZIMAS E PROTEÍNAS PRESENTES NA SALIVA DOS MOSQUITOS

K. A. Mendes

Hipersensibilidade Tipo I (IgE) Reação imediata

• Lesões eritematopapulares 15 a 30 minutos após picada

• Podem durar 1 hora• Fase tardia – pico entre 4 e 8

horas• Lesões pustulares,

hemorrágicas ou necróticas –pico entre 3 e 8 horasHipersensibilidade Tipo III

(IgG + complemento)

Reação tardia• Lesões papulares, ulcerações,

crostas - 48 a 72 horas após a picada

Hipersensibilidade Tipo IV (células T)

PRURIGO ESTRÓFULO

Crisp. Ann Allergy 2013Kulthanan. J Dermatol 2010

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULOHistória natural de sensibilização e dessensibilização

Manuyakorn. Asian Pac J Allergy Immunol 2017Kulthanan. J Dermatol 2010

Crisp. Ann Allergy 2013K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO QUADRO CLÍNICO◦ Pápulas eritematosas, pruriginosas ◦ Número e forma de lesões variáveis◦ Papulovesiculas (seropápula de Tomazoli)◦ Recobertas ou não de crostas hemáticas◦ Prurigo◦ Persistem de 2 a 10 dias e reativam após novas

picadas◦ Escoriações◦ Máculas hipo / hipercrômicas pós inflamatórias◦ Infecção bacteriana secundária

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

QUADRO CLÍNICO (cont.)◦ Extremidades – lesões vesiculares e bolhosas◦ Regiões extensoras de MsSs e MsIs –

“voadores” – mosquitos◦ Tronco – “andadores” – grupos de 2 a 3

lesões = “café, almoço, jantar” Pulga de gato e cão Percevejo nos colchões (bedbugs) e móveis

◦ Face, palmas, plantas e axilas – raras◦ Região genital e perianal - nunca

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

DIAGNÓSTICOAnamnese◦ Agente etiológico, exposição a locais com

insetos, animais de estimação

Exame Físico◦ Morfologia das lesões, locais acometidos,

infecção secundária

Testes in vivo (prick / ID) – inconclusivosTestes in vitro (IgE específica) - inconclusivo

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULOTRATAMENTO 3 “P” – prevenção, prurido, paciênciaEvitar as picadasMedidas ambientais – telas nas janelas,

fechar janelas ao pôr do sol, mosquiteiros, DDT, limpeza de áreas, animais de estimação, colchões

Barreira física – roupas, repelentesVit B1 (tiamina) - ?

Crisp. Ann Allergy 2013Hernandes RG. Pediatrics 2006

K. A. Mendes

PRURIGO ESTRÓFULO

TRATAMENTO (cont)Tratamento sintomático◦ Corticoides tópicos◦ Anti-histamínicos orais◦ Corticoide oral – muitas lesões◦ Antibióticos –infecção secundária

Imunoterapia específica ◦ Ag salivares◦ Acelera a dessensibilização natural

Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016Hernandes RG. Pediatrics 2006 K. A. Mendes

REAÇÕES A INSETOS HYMENOPTERA

K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERACURIOSIDADES SOBRE HYMENOPTERA

Rei Menes - 2641ac - morte por vespaSó ferroam para defesa Perfume floral e cor escuraSolitários ou sociaisNo Brasil, vespa = marimbondoAbelha = deixa o ferrãoVespa/marimbondo = várias ferroadasFormiga morde e ferroa

http://www.abelhas.noradar.com/ataques.htmK. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERA

Abelhas, vespas/marimbondos, formigas Qualquer idade Sexo masculino 2:1 Prevalência de reações alérgicas: 0,5 a 4% 30% dos pacientes com alergia a

Hymenoptera são atópicos 30% das causas de anafilaxia em PS

• 0,15 a 0,8% em crianças• 0,3 a 8,9% em adultos

Alfaya Arias. JIACI 2017German DF, Allergy and Asthma 2016

K. A. Mendes

TAXONOMIA DOS HYMENOPTERA

Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013 K. A. Mendes


FATORES DE RISCOAdulto > criança; idoso tem comorbidadesProfissões e hobbies com elevado risco de exposiçãoGravidade da reação anterior(reação sistêmica >75%)Comorbidades – dçs cardiovasculares, atopiaAbelha > riscoMastocitose◦ triptase sérica elevada◦ Reação mais grave◦ Recaída após suspensão da IT

K. A. Mendes

COMPOSIÇÃO DOS VENENOS

ABELHASApamina

HistaminaDopamina

FosfolipídeosFeromônios

Fosfolipase A2Hialuronidase

MelitinaPeptídeos

degranuladores do mastócito

Vitelogenina

VESPASMastoparanos

PeptídeosBradicinina


Antígeno 5Vitelogenina

FORMIGASÁcido fórmico

HistaminaHemolisina

NeurotoxinasMetil-n-alquipiperidina

HialuronidaseFosfolipase A1Antigeno 5 like

K. A. Mendes

REAÇÃO A HYMENOPTERA

LOCAIS

TÓXICAS

SISTÊMICAS

ALÉRGICAS

LOCAIS

SISTÊMICAS

CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES

K. A. Mendes

REAÇÃO TÓXICANão imunológica

Liberação de mediadores inflamatóriosAção local do veneno

Ação farmacológicaAção sistêmica do veneno

Reação inflamatória no local da ferroada

Cefaleia, vertigens, calafrios, alterações renais, hepáticas, neurológicas, coma e óbito

K. A. Mendes

REAÇÕES ALÉRGICASImunológicas

Local extensaIgG?IgE?

Reação inflamatória intensa (dor e edema) que dura vários dias

AnafiláticaHipersensibilidade Tipo I (IgE)

Outras reaçõessistêmicas

Manif diversas: anemia hemolítica, nefropatia, dç do soro like,...

Urticária, angioedema, broncoespasmo, choque

K. A. Mendes

REAÇÕES ALÉRGICAS SISTÊMICAS

Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016K. A. Mendes


DIAGNÓSTICOCaracterizar a reação◦ Reação tóxica ou alérgica◦ Número e localização das ferroadas◦ Sintomas apresentados◦ Tratamento inicial◦ História anterior de ferroada – reação?

Identificar o inseto Difícil; local do acidente

Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAAVALIAR A SENSIBILIZAÇÃO

TESTES IN VIVO3 a 6 semanas após a reaçãoHistória de reação sistêmicaPuntura (prick test) e Intradérmico

Abelha e vespa = veneno Formiga = corpo total Negativo + história positiva = repetir 3 a 6 semanas

Diagnóstico e “end point” para IT Ambiente adequado

K. A. Mendes


TESTES IN VITRODosagem de IgE específica - todosTeste de Atividade de Basófilo (BAT)◦ Seguro, mais sensível e específico

Dosagem de triptase sérica◦ Reações graves

Alérgenos recombinantes◦ Alérgenos sub representados nos venenos comerciais

– mais específicosAllergy 2015

J Investig Allergol Clin Immunol 1998J Investig Allergol Clin Immunol 2007

Curr Allergy Asthma Rep 2015

K. A. Mendes

COMPOSIÇÃO DOS VENENOS

ABELHASApamina

HistaminaDopamina

FosfolipídeosFeromônios


MelitinaPeptídeos

degranuladores do mastócito

Vitelogenina

VESPASMastoparanos

PeptídeosBradicinina


Antígeno 5Vitelogenina

FORMIGASÁcido fórmico

HistaminaHemolisina

NeurotoxinasMetil-n-alquipiperidina

HialuronidaseFosfolipase A1Antigeno 5 like

K. A. Mendes


DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Múltipla sensibilização x reatividade cruzada 50% dos pacientes alérgicos a abelha e vespa e entre diferentes vespas

ABELHA REATIVIDADE CRUZADA VESPA

Api m1 (fofolipase A1) Api m2 + Ves v2 (hialuronidade)

Ves v 1 (fosfolipase A1

Api m3 (fosfatase alcalina)

Api m5 + Ves v 3 (dispeptidilpeptidase)

Ves v 5 (antígeno 5)

Api m4 (melitina) Api m 12 + Ves v 6 (vitelogenina)

Pol d 5 (antígeno 5)

Api m10 (icarapina)

ABELHA ABELHA + VESPA VESPAAllergy,2009

Allergy School Proceedings, 2010Clin Exp Allergy 2018

Allergy, 2019K. A. Mendes


ABELHA REATIVIDADE CRUZADA VESPA

Api m1 (fofolipase A1) Api m2 + Ves v2 (hialuronidade)

Ves v 1 (fosfolipase A1)

Api m3 (fosfatase alcalina)

Api m5 + Ves v 3 (dispeptidilpeptidase)

Ves v 5 (antígeno 5)

Api m4 (melitina) Api m 12 + Ves v 6 (vitelogenina)

Pol d 5 (antígeno 5)

Api m10 (icarapina)

ABELHA ABELHA + VESPA VESPAAllergy,2009

Allergy School Proceedings, 2010Clin Exp Allergy 2018

Allergy, 2019= BRASIL

DIAGNÓSTICO MOLECULAR

Múltipla sensibilização x reatividade cruzada 50% dos pacientes alérgicos a abelha e vespa e entre diferentes vespas

K. A. Mendes


4 a 6% de indivíduos com reação sistêmica tem testes negativos Período refratário (2 a 4 semanas após ferroada) Reação não é recente – dessensibilização

espontânea com o passar do tempo Teste feito com o veneno inapropriado Reação vasovagal ou tóxica Paciente sensibilizado por alérgeno não

representado no extrato analisado (extrato padronizado importado)

Mastocitose sistêmica – 15% dos resultados negativos

K. A. Mendes


TRATAMENTONão medicamentoso◦ Orientação e cuidados

Medicamentoso◦ De acordo com o tipo de reação

Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013

Alfaia Arias. JIACI 2017K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAUse roupas de cor clara e lisa.

Evite sabonetes perfumados, xampus e desodorantes, colônia ou perfume.

Evite bananas e essência de banana.

Use roupas limpas e tome banho diariamente. (O suor pode irritar as abelhas.)

Use roupas para cobrir o máximo possível do corpo.

Evite plantas com flores quando possível.

Mantenha as áreas de trabalho limpas. As vespas sociais prosperam em lugares onde os seres humanos descartam alimentos.

Permaneça calmo, ainda se um inseto único está voando ao redor. (Golpear um inseto pode fazer com que ele ferroe)

Se você é ferroado por vários insetos ao mesmo tempo, corra para fugir deles. (As abelhas liberam um produto químico quando ferroam, o que pode atrair outras abelhas.)

Uma área sombreada é melhor do que uma área aberta para se afastar dos insetos.

Se você é capaz de se mover fisicamente para fora da área, não tente pular na água. Alguns insetos (particularmente abelhas de mel africanizadas) pairam acima da água, continuando a atacar uma vez que você subir à superfície para o ar.

Se uma abelha vem dentro de seu veículo, pare o carro lentamente, e abra todas as janelas.

Trabalhadores com história de reações alérgicas graves a ferroada de insetos devem considerar transportar um injetor de epinefrina auto (EpiPen) e deve usar uma pulseira de identificação médica ou colar afirmando a sua alergia.

(http://www.cdc.gov/niosh/topics/insects

K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOS HYMENOPTERAUse roupas de cor clara e lisa.

Evite sabonetes perfumados, xampus e desodorantes, colônia ou perfume.

Evite bananas e essência de banana.

Use roupas limpas e tome banho diariamente. (O suor pode irritar as abelhas.)

Use roupas para cobrir o máximo possível do corpo.

Evite plantas com flores quando possível.

Mantenha as áreas de trabalho limpas. As vespas sociais prosperam em lugares onde os seres humanos descartam alimentos.

Permaneça calmo, ainda se um inseto único está voando ao redor. (Golpear um inseto pode fazer com que ele ferroe)

Se você é ferroado por vários insetos ao mesmo tempo, corra para fugir deles. (As abelhas liberam um produto químico quando ferroam, o que pode atrair outras abelhas.)

Uma área sombreada é melhor do que uma área aberta para se afastar dos insetos.

Se você é capaz de se mover fisicamente para fora da área, não tente pular na água. Alguns insetos (particularmente abelhas de mel africanizadas) pairam acima da água, continuando a atacar uma vez que você subir à superfície para o ar.

Se uma abelha vem dentro de seu veículo, pare o carro lentamente, e abra todas as janelas.

Trabalhadores com história de reações alérgicas graves a ferroada de insetos devem considerar transportar um injetor de epinefrina auto (EpiPen) e deve usar uma pulseira de identificação médica ou colar afirmando a sua alergia.

(http://www.cdc.gov/niosh/topics/insects

K. A. Mendes


TRATAMENTO MEDICAMENTOSO◦ De acordo com o tipo de reação

Reação local /sistêmica leve e moderada◦ Gelo local◦ Corticoide tópico / sistêmico◦ Anti-histamínico oral

Reação sistêmica grave = anafilaxia◦ Adrenalina◦ Suporte◦ Corticoide injetável / Anti-histamínico injetável

Imunoterapia específica

Lee. Prim Care Clin Office Pract 2016

K. A. Mendes

PACIENTE REAÇÃO TESTE CUTÂNEO IMUNOTERAPIA

LOCAL EXTENSA POSITIVO / NEGATIVO NÃO

CRIANÇA GRAU I OU II POSITIVO / NEGATIVO NÃO

GRAU III OU IV POSITIVO SIM

NEGATIVO NÂO

LOCAL EXTENSA POSITIVO / NEGATIVO NÃO

ADULTO GRAU I OU II POSITIVO SIM

NEGATIVO NÂO

GRAU III OU IV POSITIVO SIM

NEGATIVO NÂO


Pesek. Allergy Asthma Immunol Res. 2013Allergy, 2019K. A. Mendes

Reação sistêmica

Prick testE /OU

Teste IntradérmicoE /OU

IgE sérica específica

Único positivo

IT VENENO POSITIVO

Duplo positivo

Diagnóstico molecular

Api m1

IT VENENO ABELHA

IT VENENO ABELHA + VESPA/MARIMBONDO

Negativo

Reação não alérgica

Ves v1Ves v5Pol d5

IT VENENO VESPA/MARIMBONDO

Allergy, 2019K. A. Mendes

ALERGIA A CARNE VERMELHA• =Anafilaxia tardia = alergia a alfa

gal• Carrapato - Amblioma americanus

(EUA). Ixodus ricinus (Europa), A scultor (Brasil)

• IgE especifica galactose-α-1,3-galactose (alfa-gal) - carnes e vísceras não primatas

• Urticária, angioedema, sintomas GI, anafilaxia - 3 a 6 horas após ingestão de carne vermelha

• Dieta de carne vermelha e leite e derivados

K. A. Mendes

ALERGIA A INSETOSREFERÊNCIAS• Crisp HC. Mosquito allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;

110: 65-69• Lee et al. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 2016;43:

417–431• http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview• German DF. Insect Allergy. DOI 10.1007/978-3-319-30835-7_25• Alfaya AT et al. Key Issues in Hymenoptera Venom Allergy:An

Update. J Investig Allergol Clin Immunol 2017; 27(1): 19-31• Sturm et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy:

Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2017;1–21.• Ferreira MD, et al.Alergia a alfa-gal: uma revisão sistemática. Braz J

Allergy Immunol. 2015;3(6):241-50.• Sturm, G. J Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom

allergy. Allergy 2019. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/all.13817

K. A. Mendes

http://emedicine.medscape.com/article/769067-overview

INSTITUTO DE DERMATOLOGIA PROF. RUBEM DAVID AZULAYSetor de Alergia e Imunologia Dermatológica

Chefe : • Claudia Soïdo Falcão do AmaralEquipe:Maria Luiza O. AlonsoSuzana A. OdebrechtMônica R. de OliveiraMaria Teresa G. SeilerAssunção M. G. F. CastroElizabeth Jorge da Silva

[email protected]

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